FUNDAMENTO: A estimulação de ventrículo direito pode ser deletéria em pacientes com disfunção ventricular, entretanto há poucas evidências sobre o impacto dessa estimulação em pacientes com função normal. OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica e laboratorial de pacientes com função ventricular normal submetidos a implante de marcapasso cardíaco artificial. MÉTODOS: Foram estudados de forma prospectiva 16 pacientes com os seguintes critérios de inclusão: função ventricular normal definida pelo ecocardiograma e presença de estimulação ventricular superior 90% (avaliação por telemetria do gerador). Parâmetros analisados: classe funcional (CF), teste de caminhada, dosagem de BNP, ecocardiograma (convencional e parâmetros de dessincronia intraventricular e teste de qualidade de vida (SF36). Essas medidas fora feitas com 10 dias(d) (t1), 120d(t2) e 240 d(t3). Os dados foram comparados ao longo do tempo segundo método ANOVA. Comparações múltiplas de médias foram efetuadas utilizando-se o método de Tukey. RESULTADOS: Dos dados avaliados os seguintes não apresentaram variação estatística significante (p>0,05): classe funcional, dosagem de BNP, parâmetros ecocardiográficos convencionais, dessincronia intraventricular (Doppler tecidual). Apresentaram piora (p<0,05) o teste de caminhada (entre t2 e t3) e o tempo entre a contração septal e a parede posterior do ventrículo esquerdo, porém sem preencher critérios de dessincronia. Avaliação de qualidade de vida (SF36) mostrou melhora na capacidade funcional, nos aspectos sociais e estado geral de saúde. CONCLUSÃO: Após oito meses, em pacientes com função normal não foram evidenciadas alterações clínicas (CF e SF 36) e laboratoriais (ecocardiografia convencional, parâmetros de dessincronia e dosagem de BNP); entretanto, houve piora no teste de caminhada.
ARTIGOS ORIGINAIS
MARCAPASSO
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
Após sua introdução no final da década de 19501, a estimulação cardíaca artificial teve enormes transformações até os dias atuais. A evolução dos dispositivos associada a novas evidências clínicas ampliaram as indicações de forma significativa, não somente na área de bradiarritmias2, como na de taquiarritmias (cardioversores desfibriladores implantáveis)3-5 e, mais recentemente, insuficiência cardíaca (terapia de ressincronização cardíaca). Esta última incorporou os novos conceitos sobre os mecanismos da insuficiência cardíaca (IC) como um fenômeno não puramente muscular, mas também com o envolvimento do sistema elétrico do coração6-8.
Aproximadamente 15% do total de pacientes com IC apresentam distúrbio da condução intraventricular, e pacientes com sintomas mais severos atingem 30%9. A duração prolongada dos complexos QRS é fator prognóstico negativo sobre a mortalidade e está associada à presença do dessincronismo ventricular que gera uma contração descoordenada acarretando redução do volume de ejeção, do débito cardíaco, da pressão arterial média, da dP/dt, ineficiência mecano-energética e disfunção valvar mitral10,11.
O implante do eletrodo do marcapasso cardíaco convencional é realizado em ventrículo direito, e como a estimulação é feita diretamente sobre o endocárdio, o resultado eletrocardiográfico produzido é um complexo QRS alargado. Existem evidências clínicas e laboratoriais dos efeitos deletérios da estimulação ventricular em pacientes com disfunção ventricular12,13, porém em pacientes com função normal o impacto dessa estimulação como fator de dessincronia e desencadeando disfunção ventricular clinicamente relevante não é completamente estabelecido.
O papel da estimulação ventricular direita provocando dessincronismo iniciou-se com a reavaliação dos estudos de comparação da estimulação unicameral (VVI) x bicameral (DDD). A estimulação DDD preserva o sincronismo atrioventricular e apresenta melhores dados hemodinâmicos14. Entretanto, os estudos prospectivos desenhados com finalidade de analisar seu impacto sobre a mortalidade foram desapontadores. Os estudos PASE15, CTOPP16, MOST17 e UKPACE18 demonstraram apenas benefícios secundários, como a diminuição da incidência de fibrilação atrial e melhora da qualidade de vida e nenhum efeito sobre a mortalidade. Tem sido proposto que os prováveis efeitos deletérios da estimulação ventricular direita levando a dessincronia possam anular os benefícios obtidos com o sincronismo atrioventricular19. Entretanto, essa análise tem limitações, pois esses estudos não foram desenhados para testar essa hipótese.
O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da estimulação cardíaca convencional em pacientes com indicação de marcapasso e função ventricular normal.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás sob o registro n.062/06. Todos os pacientes participantes deste estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
No período de março de 2006 a julho de 2007, entre os 142 pacientes encaminhados para implante de marcapasso, foram selecionados 19 pacientes que preencheram os seguintes critérios:
Os critérios de exclusão foram:
Os pacientes após implante foram seguidos por um período de oito meses, assim definidos: avaliação pós implante - 10 dias(t1), 4 meses(t2) e 8 meses(t3). Foram analisados os seguintes parâmetros:
a. Diâmetros e volumes cavitários
b. Fração de ejeção
c. Parâmetros de dessincronia intraventricular
Os exames de ecocardiograma foram realizados em equipamento da marca Toshiba modelo Xario com modo bidimensional harmônica e transdutor setorial de 2.5 MHz. Todos os exames foram realizados por um único observador. Os pacientes foram colocados em decúbito lateral esquerdo e monitorados com eletrocardiograma. Todas as medidas foram adquiridas com paciente em apneia expiratória. As medidas dos ventrículo esquerdo, ventrículo direito, diâmetros de aorta e átrio esquerdo foram feitas pelo modo unidimensional de acordo com as recomendações da
As médias de variáveis de distribuição normal (ou aproximadamente normal) foram comparadas ao longo do tempo segundo método ANOVA medidas repetidas (rmANOVA). O teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e o teste de esfericidade de Mauchly foram aplicados para verificar suposições do modelo rmANOVA. Quando a suposição de esfericidade não foi satisfeita, determinou-se valor-p segundo correção de Huyn-Feldt nas análises rmANOVA. Comparações múltiplas de médias foram efetuadas pelo método de Tukey, quando se observou diferença significativa no teste rmANOVA.
Em caso de variáveis de distribuição assimétrica, medianas foram comparadas ao longo do tempo segundo método de Friedman, alternativa não-paramétrica ao método paramétrico rmANOVA. O teste de Conover-Inman foi utilizado em comparações múltiplas de medianas ao longo do tempo.
Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0,05 considerados estatisticamente significantes. O software SAS 9.1 (
Na amostra inicial de 19 pacientes, três foram excluídos por apresentarem estimulação ventricular menor que 90%. Dos 16 pacientes analisados, 56% foram do sexo masculino, a idade média foi de 60 anos (DP+/- 11). A etiologia mais frequente foi a chagásica (75%). Bloqueio AV total ou Bloqueio AV do segundo Mobitz 2 corresponderam a 62,5% da amostra. O eletrodo foi implantado na região septal em 75%. As características clínicas estão dispostas na
Todos os pacientes iniciaram o protocolo em classe funcional I, durante a evolução apenas um paciente evoluiu para classe funcional II aos oito meses (p>0,05). Por meio do sistema de telemetria foi possível obter o porcentual de estimulação ventricular em cada paciente. O porcentual médio de estimulação foi de 99%%. Não se observou diferença estatisticamente significante entre as medianas ao longo dos tempos t1, t2 e t3 (p>0,05) (
A largura dos complexos QRS estimulados manteve uma média de 134 ms durante todo estudo, não apresentando diferença estatística durante os oito meses (p>0,05).
No teste de caminhada observou-se diferença significativa entre as médias ao longo do tempo (p=0,0021), sendo observada diferença entre as médias nos valores entre quatro e oito meses ( p=0,0014), não sendo observada entre o tempo inicial e quatro meses (p>0,05) e entre 10 dias e oito meses (p>0,05) (
Nas dosagens de BNP não foi observada diferença significativa entre as médias de dosagem ao longo do tempo (p>0,05). A média das dosagens foi de 29,75 no t1, de 28,26 no t2, e de 51,34 no t3 (
Na
Na
Na
Este estudo aborda um subgrupo especifico de pacientes: aqueles com função ventricular preservada e que apresentam alto grau de estimulação ventricular em razão do tipo de bloqueio.
Observamos que, no prazo de oito meses, a estimulação ventricular direita não foi capaz de produzir efeitos deletérios significativos avaliados do ponto de vista clínico e laboratorial.
A doença de Chagas foi a principal etiologia neste estudo. A definição de se a etiologia do bloqueio pode determinar evolução diferente é incerta e necessita ser pesquisada. A complexidade do paciente chagásico pode dificultar essa análise, pois o bloqueio pode ser um marcador de reação inflamatória e o paciente evoluir para IC independentemente do marcapasso, além de outros marcadores de risco23.
Foi observada mudança estatisticamente significante no teste de caminhada. Esse é um método que avalia objetivamente o grau de limitação funcional e tem valor prognóstico na insuficiência cardíaca24. Neste estudo os pacientes não desenvolveram insuficiência cardíaca e ao final dos oito meses ocorreu uma diminuição em 17 metros no teste de caminhada. Apesar de ter ocorrido diferença estatisticamente significativa, esse dado, do ponto de vista clínico, parece apresentar pouca importância, pois não ocorreram modificações significativas na classe funcional.
Fração de ejeção, volumes e diâmetros ventriculares não apresentaram alterações significativas ao longo dos oito meses correlacionando com a classe funcional: dos 16 pacientes, apenas um evoluiu para classe funcional II ao final dos oito meses. A fração de ejeção é reconhecida como um fator independente de mortalidade e seu uso tem ampla aplicação no manejo de pacientes com insuficiência cardíaca25. A estabilidade da fração de ejeção, neste estudo, indica que a estimulação ventricular em oito meses não foi capaz de deteriorar a função ventricular.
Dentre os parâmetros ecocardiográficos para avaliação do dessincronismo, os principais são os que avaliam a dessincronia intraventricular. Dos três parâmetros avaliados neste estudo, apenas o que mede a dessincronia intraventricular pelo Doppler pulsado apresentou alteração estatística ao longo do tempo, com piora do parâmetro, de 106 ms no inicio para 117 ms ao final do estudo. Entretanto, esses dados devem ser analisados com cautela, visto que o valor aceito para diagnóstico de dessincronismo é de 140 ms. Assim, não se pode afirmar que ocorreu dessincronia na população estudada. A avaliação de dessincronia intraventricular através do Doppler tecidual tem sido considerada um importante parâmetro no estudo do dessincronismo26,27. Em nossa amostra não foi observada diferença estatística. No estudo de Thambo e cols.28 foram selecionados 23 pacientes com bloqueio atrioventricular total congênito e função ventricular esquerda previamente normal, com pelo menos cinco anos de estimulação cardíaca. Analisaram-se os seguintes parâmetros: tempo de enchimento ventricular, débito cardíaco, severidade da insuficiência mitral, dessincronia interventricular, dessincronia intraventricular e teste ergométrico. Os resultados indicam que a estimulação ventricular prolongada foi associada com remodelamento ventricular, dilatação de ventrículo esquerdo, hipertrofia assimétrica de VE e baixa capacidade física, porém o impacto dessas alterações do ponto de vista clínico não foi avaliado.
Em nosso estudo houve predomínio da estimulação septal. Isso pode ter contribuído para um melhor resultado, visto que a estimulação apical parecer mais deletéria29, porém o melhor local dentro do VD ainda tem sido investigado30,31. Atualmente o objetivo tem sido minimizar a estimulação ventricular por meio de novos algoritmos de estimulação. Estudos em andamento (SAVEPACe, DAVID II, INTRINSIC, MVPtrial) investigam o papel da estimulação ventricular mínima. Entretanto, os pacientes que necessitam da estimulação ventricular de forma permanente não se beneficiam dessa estratégia, assim novos locais de estimulação têm sido pesquisados32.
No grupo analisado não foi observado aumento significativo da dosagem de BNP ao longo dos oito meses de avaliação, indicando função ventricular preservada33. Resultados similares foram obtidos no estudo de Albertsen e cols.34 que comparou a estimulação DDD
Por meio do questionário SF 36 foi observada uma melhora nos subitens: capacidade funcional, aspectos sociais e estado geral de saúde. Essa melhora pode ser atribuída aos efeitos da terapia de estimulação cardíaca artificial no grupo de pacientes severamente limitados anteriormente pela bradicardia. Dados semelhantes foram obtidos no estudo MOST35 que avaliou 2.015 pacientes, comparando estimulação unicameral
As limitações deste estudo referem-se ao tempo analisado, não podendo afastar efeitos clínicos significativos a longo prazo.
Após oito meses, a estimulação ventricular direita em pacientes com função normal não alterou de forma significativa a função ventricular avaliada clinicamente (classe funcional e teste de qualidade de vida) e laboratorialmente (ecocardiograma convencional, parâmetros de dessincronia e dosagem de BNP), porém os pacientes apresentaram piora do teste de caminhada. Novos estudos com seguimento em longo prazo e maior número de pacientes serão necessários para descobrir eventuais marcadores de risco, ajudando a identificar aqueles pacientes que terão evolução desfavorável com o marcapasso cardíaco artificial.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Luiz Antonio Batista de Sá pela Universidade Federal de Goiás.
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Correspondência: Luiz Antonio Batista de Sá Ambulatório de Marcapasso do Hospital das Clínicas, Primeira Avenida s/n 76.610-030, Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/06/08; revisado recebido em 03/10/08; aceito em 24/10/08.
BACKGROUND: The stimulation of the right ventricle (RV) may be deleterious in patients with ventricular dysfunction; however there is little evidence about the impact of this stimulation in patients with normal ventricular function. OBJECTIVES: To assess the clinical and laboratory evolution of patients with normal ventricular function submitted to implant of artificial cardiac pacemaker (PM). METHODS: 16 patients enrolled according to the following inclusion criteria: normal ventricular function defined by echocardiogram and presence of upper ventricular stimulation > 90% (generator telemetry assessment) submitted to a PM implant were prospectively studied. The following parameters were assessed: Functional Class (FC), walk test, BNP levels, echocardiography evaluation (conventional and intraventricular dyssynchrony) and quality of life test (SF36). The patients were assessed after 10 (t1), 120 (t2) and 240 days (t3). Data was compared throughout time according to ANOVA. Multiple comparisons of means were performed through Tukey's test. RESULTS: Among the assessed data, the following did not present significant statistic variation (p> 0.05): functional class, BNP levels, conventional echocardiographic parameters, intraventricular dyssynchrony (tissue Doppler). The walk test (between t2 and t3) and the time between septal contraction and LV posterior wall showed worsening (p<0.05), although they did not meet the dyssynchrony criteria. The quality of life assessment (SF36) showed improvement in the functional capacity, social aspects, and general status sub-items. CONCLUSION: After 8 months, patients with normal ventricular function did not show clinical (FC and SF36) or laboratory alterations (conventional echocardiography, dyssynchrony parameters and BNP levels); however, there was a worsening in the walk test.
Conventional ventricular stimulation effects on patients with normal ventricular function
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brazil
After its introduction at the end of the 50s1, the artificial cardiac stimulation went through great transformations up to the current days. The development of devices associated to new clinical evidence increased the indications significantly, not only in the area of bradyarrhythmias2, as well as tachyarrhythmias (implantable cardioverter defibrillator)3-5 and more recently, heart failure (cardiac resynchronization therapy). The latter has incorporated the new concepts on the mechanisms of heart failure (HF) as a phenomenon that is not purely muscular, but also with the involvement of the electrical system of the heart6-8.
Approximately 15% of patients com IC present intraventricular conduction disorder and patients with more severe symptoms comprise 30%9. The prolonged duration of the QRS complexes is a negative prognostic factor of mortality and is associated to the presence of ventricular dyssynchrony that generates an uncoordinated contraction leading to the decrease in ejection volume, cardiac output, mean arterial pressure, dP/dt, mechanical-energetic impairment and mitral valve dysfunction10,11.
The implant of the conventional cardiac pacemaker is performed in the right ventricle and, as the simulation is carried out directly on the endocardium, the electrocardiographic result is an enlarged QRS complex.
There is clinical and laboratory evidence of the deleterious effects of the ventricular stimulation in patients with ventricular dysfunction12,13 ; however, in patients with normal function, the impact of this stimulation as a factor of dyssynchrony and the triggering of clinically relevant ventricular dysfunction has not been completely established.
The role of the right ventricular stimulation as a cause of dyssynchrony started to be outlined with the reassessment of comparison studies of unichamber (VVI) x bi-chamber (DDD) stimulation. The DDD stimulation preserves the atrioventricular synchronism and presents better hemodynamic data14. However, the prospective studies designed with the objective of analyzing its impact on mortality were disappointing. The PASE15, CTOPP16, MOST17 and UKPACE18 studies demonstrated only secondary benefits, such as the decrease in the incidence of atrial fibrillation and improved quality of life, but without any effect on mortality. It has been proposed that the probable deleterious effects of right ventricular stimulation leading to dyssynchrony can annul the benefits obtained with the atrioventricular synchronism19. However, this analysis has limitations, as these studies were not designed to test this hypothesis.
The objective of the present study is to evaluate the effects of conventional cardiac stimulation in patients with pacemaker indication and normal ventricular function.
This study was approved by the Ethics and Research Committee of
From March 2006 to July 2007, 19 of the 142 patients referred to pacemaker implant were selected according to the following criteria:
1) Age > 18 years and < 75 years
2) The indications for conventional cardiac pacemaker followed the Directives of the Brazilian Society of Cardiology20 and those with high probability of right ventricular stimulation were accepted:
2.1) Total atrioventricular block.
2.2) Second-degree atrioventricular block type II.
2.3) Sinus node disease with first-degree AV block with PR interval > 200ms.
2.4) Normal ventricular function, defined by the echocardiogram, performed after the implant of the artificial cardiac pacemaker (normal ventricular diameters and normal ejection fraction by the Teicholz's method).
The exclusion criteria were:
1) Severe disease with reduced life expectancy;
2) Incapacity to perform the tests proposed by the study;
3) After the implant, a regular verification was carried out (10 days (d), 120d and 240d) of the percentage of right ventricular stimulation through the analysis of the generator data and the patients that presented values < 90% were excluded.
The patients were followed for a period of 8 months after the implant, defined as: post-implant assessment - 10 days (t1), 4 months (t2) and 8 months (t3). The following parameters were analyzed:
1) Clinical
1.1) New York Heart Association Functional Class
1.2) Quality of Life Questionnaire (Brazilian version) - SF36
1.3) 6-minute walk test
2) Laboratory Parameters
2.1) Evaluation by generator telemetry
2.2) Electrocardiogram - Stimulated QRS complex width
2.3) Brain natriuretic peptide (BNP) levels
2.4) Echocardiogram
a. Cavity diameters and volumes
b. Ejection fraction
c. Intraventricular parameters of dyssynchrony
The echocardiogram assessments were performed in a Toshiba equipment model Xario with two-dimensional harmonic mode and sector transducer of 2.5 MHz. All assessments were carried out by a single observer. The patients were placed in left lateral decubitus and monitored through electrocardiogram. All the measurements were acquired with the patient in expiratory apnea. The measurements of the left ventricle, right ventricle, aorta diameter and left atrium were carried out by the one-dimensional mode, according to the recommendations of the American Society of Echocardiography. The assessment of intraventricular dyssynchrony was carried out according to the following criteria: M Mode: difference between the start of the QRS up to the peak of contraction of the septal wall and then the measurement of the time between the start of the QRS complex up to the peak of contraction of the posterior wall; dyssynchrony was considered when the value was > 130 ms. Pulsed Doppler: measurement from the start of the QRS complex to the start of the aortic flow; dyssynchrony was considered when the value was > 140 ms. Tissue Doppler: difference between the start of the QRS complex and the S-wave peak of the basal region of the lateral, anterior, septal and inferior walls; dyssynchrony was considered when the value was > 65 ms21,22.
The means of the normal (or approximately normal) distribution variables were compared along time using the ANOVA method for repeated measures (rmANOVA). The Kolmogorov-Smirnov normality test and the Mauchly's Test of Sphericity were applied to verify suppositions of the rmANOVA model. When the supposition of sphericity was not satisfied, the p-value was determined according to Huyn-Feldt correction in the rmANOVA analyses. Multiple comparisons of means were performed using Tukey's method, when a significant difference was observed in the rmANOVA test.
In case of variables with asymmetric distribution, medians were compared throughout time according to Friedman's method, a non-parametric alternative to the parametric rmANOVA method. Conover-Inman test was used in multiple comparisons of medians throughout time.
All probabilities of significance (p values) presented are the bilateral type and values < 0.05 are considered statistically significant. The software SAS 9.1 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA) was used in the statistical analysis of data.
Of the initial sample of 19 patients, 3 were excluded as they presented ventricular stimulation < 90%. Of the 16 analyzed patients, 56% were males; mean age was 60 years (SD+/- 11). The most frequent etiology was the Chagasic one (75%). Total AV block or Mobitz type II second-degree atrioventricular block corresponded to 62.5% of the sample. The electrode was implanted in the septal region in 75% of the cases. The clinical characteristics are shown in
All patients started the protocol as Functional Class (FC) I; during the evolution, only one patient became FC II after 8 months (p>0.05). The percentage of ventricular stimulation in each patient was obtained through the telemetry system. The mean stimulation percentage was 99%. No statistically significant difference was obtained among the medians during the times t1, t2 and t3 (p>0.05) (
The width of the stimulated QRS complexes maintained a mean of 134 ms throughout the entire study, with no statistical difference during the 8 months (p>0.05).
The walk test showed a statistically significant difference among the means throughout time (p=0.0021), with a difference being observed between the means of the values between 4 and 8 months (p=0.0014), whereas no difference was observed between the initial time and 4 months (p>0,05) and between 10 days and 8 months (p>0.05) (
The BNP measurements did not show a significant difference between the means throughout time (p>0.05). The mean measurements were 29.75 at t1, 28.26 at t2 and 51.34 at t3 (
The present study assesses a specific subgroup of patients: those with preserved ventricular function and those who present a high degree of ventricular stimulation in view of the type of block.
We observed that, during a period of 8 months, the right ventricular stimulation was not capable of producing significant deleterious effects, evaluated from a clinical and laboratory point of view.
Chagas' disease was the main etiology of the present study. The conclusion whether the etiology of the block can determine a different evolution is uncertain and needs to be further analyzed. The complexity of the Chagasic patient can make it difficult to perform this analysis, as the block can be a marker of inflammatory reaction and the patient can develop HF regardless of the pacemaker, in addition to other risk markers23.
A statistically significant change was observed in the walk test. This is a method that objectively evaluates the degree of functional limitation and has a prognostic value in heart failure24. In the present study, the patients did not develop HF and at the end of the 8 months, there was a 17-meter decrease in the walk test. Although there was a statistically significant difference, this information, from a clinical point of view, seems to have little importance, as there were no significant modifications in FC.
The ejection fraction (EF), ventricular volumes and diameters did not present significant alterations during the 8-month period, correlating with the FC: of the 16 patients, only one developed FC II at the end of the eight-month period. The EF is acknowledged as an independent factor of mortality and it is widely applied in the management of patients with HF25. The stability of the EF, in the present study, indicates that the ventricular stimulation during 8 months was not able to deteriorate the ventricular function.
Among the echocardiographic parameters used to evaluate the dyssynchrony, the main ones are those that evaluate intraventricular dyssynchrony. Of the three parameters assessed in the present study, only the one that measures intraventricular dyssynchrony by pulsed Doppler presented statistical alteration throughout time, with worsening of the parameter, from 106 ms at the start to 117 at the end of the study. However, these data must be analyzed with care, considering that the accepted value for the diagnosis of dyssynchrony is 140 ms; thus, one cannot affirm that the studied population presented dyssynchrony. The assessment of the intraventricular dyssynchrony through tissue Doppler has been considered an important parameter in the study of dyssynchrony26,27. Our sample did not show a statistical difference. The study by Thambo et al28 assessed 23 patients with total congenital atrioventricular block and a previously normal left ventricular function, with at least five years of cardiac stimulation. They analyzed the following parameters: time of ventricular filling, cardiac output, mitral failure severity, interventricular dyssynchrony and ergometric test. The results indicate that the prolonged ventricular stimulation was associated with ventricular remodeling, LV dilation, LV asymmetric hypertrophy and low physical capacity; however, the impact of these alterations from a clinical point of view has not been evaluated.
Our study showed a predominance of septal stimulation. This might have contributed to a better result, considering that the apical stimulation seems to be more deleterious29; however, the best location inside the right ventricle has yet to be investigated30,31. Currently, the objective has been to minimize the ventricular stimulation through new algorithms of stimulation. Ongoing studies (SAVEPACe, DAVID II, INTRINSIC, MVPtrial) investigate the role of the minimum ventricular stimulation. Nevertheless, the patients that need permanent ventricular stimulation do not benefit from this strategy, and therefore, new sites of stimulation have been researched32.
We did not observe a significant increase in BNP levels during the 8-month assessment, indicating preserved ventricular function33. Similar results were obtained by Albertsen et al34 in their study, which compared the DDD x biventricular stimulation and did not show a worsening of the pro-BNP levels with DDD stimulation. The DDD group showed only a decrease in EF of 2%, with no effects on the FC or walk test results. This study, however, included patients with and without ventricular dysfunction.
The analysis of the SF36 questionnaire showed an improvement in the following sub-items: functional capacity, social aspects and general health status. This improvement can be attributed to the effects of the artificial cardiac stimulation therapy, in the group of patients that were previously severely limited by bradycardia. Similar data were obtained in the MOST35 study, which evaluated 2015 patients, comparing unichamber x bi-chamber stimulation. The authors observed a significant improvement in quality of life after the pacemaker implant in both groups; however, patients older than 75 years benefited less than younger ones.
The limitations of the present study refer to the assessed length of time; significant long-term clinical effects cannot be ruled out.
After 8 months, patients with normal ventricular function did not show significant clinical (functional class and quality of life function) or laboratory alterations (conventional echocardiography, dyssynchrony parameters and BNP levels); however, the patients presented a worsening in the walk test. New studies with long-term follow-up and a larger sample size will be necessary to discover risk markers that will help identify patients who will have an unfavorable evolution with an artificial cardiac pacemaker.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Luiz Antonio Batista de Sá, from Universidade Federal de Goiás.
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Mailing address: Luiz Antonio Batista de Sá Ambulatório de Marcapasso do Hospital das Clínicas, Primeira Avenida s/n 76.610-030, Goiânia, GO - Brazil E-mail:
Manuscript received June 15, 2008; revised manuscript received October 03, 2008; accepted October 24, 2008.
FUNDAMENTO: La estimulación del ventrículo derecho puede ser dañosa a pacientes con disfunción ventricular. Sin embargo, hay pocas evidencias sobre el impacto de esa estimulación en pacientes con función normal. OBJETIVO: Evaluar la evolución clínica y laboratorial de pacientes con función ventricular normal sometidos a implante de marcapaso cardíaco artificial. MÉTODOS: Se estudiaron de forma prospectiva a 16 pacientes con los siguientes criterios de inclusión: función ventricular normal definida por el ecocardiograma y presencia de estimulación ventricular superior a 90% (evaluación por telemetría del generador). Parámetros analizados: clase funcional (CF), test de marcha, dosificación de BNP, ecocardiograma (convencional y parámetros de desincronía intraventricular y prueba de calidad de vida (SF36). Esas mediciones se hicieron con 10 días(d) (t1), 120d(t2) y 240 d(t3). Los datos se compararon a lo largo del tiempo según el método ANOVA. Comparaciones múltiples de promedios se efectuaron utilizándose el método de Tukey. RESULTADOS: Desde los datos evaluados, los siguientes no presentaron variación estadística significante (p>0,05): clase funcional, dosificación de BNP, parámetros ecocardiográficos convencionales, desincronía intraventricular (Doppler tisular). Presentaron empeoramiento (p<0,05) el test de marcha (entre t2 y t3) tiempo entre la contratación septal y la pared posterior del ventrículo izquierdo, pero sin atender a criterios de desincronía. La evaluación de calidad de vida (SF36) evidenció mejora en la capacidad funcional, en los aspectos sociales y en el estado general de salud. CONCLUSIÓN: Tras ocho meses en pacientes con función normal no se evidenciaron alteraciones clínicas (CF y SF 36) y laboratoriales (ecocardiografía convencional, parámetros de desincronía y dosificación de BNP); no obstante, hubo empeoramiento en el test de marcha.
Efectos de la estimulación ventricular convencional en pacientes con función ventricular normal
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
Tras su introducción en el final de la década de 19501, la estimulación cardiaca artificial ha tenido grandes transformaciones hasta los días actuales. La evolución de los dispositivos asociada a nuevas evidencias clínicas ampliaron las indicaciones de forma significativa, no solamente en el área de bradiarritmias2, sino también de taquiarritmias (cardioversores desfibriladores implantables)3-5 y, más recientemente, insuficiencia cardiaca (terapia de resincronización cardiaca). Ésta última incorporó los nuevos conceptos sobre los mecanismos de la insuficiencia cardiaca (IC) como un fenómeno no puramente muscular, sino también con la implicación del sistema eléctrico del corazón6-8.
Aproximadamente un 15% del total de pacientes con IC presentan disturbio de la conducción intraventricular, y pacientes con síntomas más severos alcanzan el 30%9. La duración prolongada de los complejos QRS es factor pronóstico negativo sobre la mortalidad y está asociada a la presencia del desincronismo ventricular que genera una contracción descoordinada ocasionando una reducción del volumen de eyección, del gasto cardiaco, de la presión arterial promedio, de la dP/dt, ineficiencia mecano-energética y disfunción valvular mitral10,11.
El implante del electrodo del marcapaso cardiaco convencional se efectúa en ventrículo derecho, y como la estimulación se lleva a cabo directamente sobre el endocardio, el resultado electrocardiográfico producido es un complejo QRS alargado. Hay evidencias clínicas y laboratoriales de los efectos dañosos de la estimulación ventricular en pacientes con disfunción ventricular12,13, aunque en pacientes con función normal el impacto de esa estimulación como factor de desincronía y como desencadenante de disfunción ventricular clínicamente relevante no es completamente establecido.
El rol de la estimulación ventricular derecha al provocar el desincronismo tuvo inicio con la reevaluación de los estudios de comparación de la estimulación unicameral (VVI) x bicameral (DDD). La estimulación DDD preserva el sincronismo atrioventricular y presenta mejores datos hemodinámicos14. Sin embargo, los estudios prospectivos dibujados con la finalidad de analizar su impacto sobre la mortalidad resultaron decepcionantes. Los estudios PASE15, CTOPP16, MOST17 y UKPACE18 demostraron sólo beneficios secundarios, como la disminución de la incidencia de fibrilación atrial y mejora de la calidad de vida y ningún efecto sobre la mortalidad. Se ha propuesto que probables efectos dañosos de la estimulación ventricular derecha, que conllevan la desincronía, puedan anular los beneficios obtenidos con el sincronismo atrioventricular19. Sin embargo, ese análisis tiene limitaciones, ya que esos estudios no se dibujaron para probar esa hipótesis.
El objetivo de este estudio es evaluar los efectos de la estimulación cardiaca convencional en pacientes con indicación de marcapaso y función ventricular normal.
El Comité de Ética y Investigación del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Goiás aprobó este estudio, bajo el registro n.062/06. Todos los pacientes participantes de este estudio firmaron el formulario de consentimiento informado
En el período de marzo del 2006 a julio del 2007, entre los 142 pacientes referidos al implante de marcapaso, se seleccionaron a 19 pacientes que atendieron a los siguientes criterios:
Los criterios de exclusión fueron:
Los pacientes luego del implante se siguieron por un período de 8 meses, así definidos: evaluación post implante - 10 días(t1), 4 meses(t2) y 8 meses(t3). Se analizaron los siguientes parámetros:
Los exámenes de ecocardiograma se efectuaron en equipos de Toshiba, modelo Xario, con modo bidimensional armónica y transductor sectorial de 2.5 MHz. Un único observador realizó todos los exámenes. A los pacientes se les colocaron en decúbito lateral izquierdo y se empleó el electrocardiograma como monitoreo. Todas las mediciones se adquirieron con paciente en apnea espiratoria. Las mediciones del ventrículo izquierdo, el ventrículo derecho, los diámetros de aorta y el atrio izquierdo se efectuaron por el modo unidimensional de acuerdo con las recomendaciones de la American Society of Echocardiography. En la evaluación de la desincronía intraventricular se utilizaron los criterios que siguen a continuación: Modo M: diferencia en el inicio del QRS hasta el pico de contracción de la pared septal y, seguidamente, la medición del tiempo entre el inicio del complejo QRS hasta el pico de la contracción de la pared posterior, considerado como desincronía el valor mayor de 130 ms. Doppler pulsado: medición del inicio del complejo QRS al inicio del flujo aórtico, considerado como desincronía el valor mayor de 140 ms. Doppler tisular: diferencia entre el inicio del complejo QRS y el pico de la onda S de la región basal de las paredes lateral, anterior, septal e inferior, considerado como desincronía el valor mayor de 65 ms21,22.
Los promedios de variables de distribución normal (o aproximadamente normal) se compararon a lo largo del tiempo según método ANOVA medidas repetidas (rmANOVA). La prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y el test de esfericidad de Mauchly se aplicaron para verificar suposiciones del modelo rmANOVA. Cuando la suposición de esfericidad no fue satisfecha, se determinó el valor-p según corrección de Huyn-Feldt en los análisis rmANOVA. Comparaciones múltiples de promedios se llevaron a cabo por el método de Tukey, cuando se observó diferencia significativa en la prueba rmANOVA.
En caso de variables de distribución asimétrica, medianas se compararon a lo largo del tiempo según método de Friedman, alternativa no-paramétrica al método paramétrico rmANOVA. Se realizó el procedimiento Conover-Inman en comparaciones múltiples de medianas al paso del tiempo.
Todas las probabilidades de significancia (valores de p) presentadas son del tipo bilateral y valores menores que 0,05 considerados como estadísticamente significantes. El software SAS 9.1 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA) se utilizó en el análisis estadístico de datos.
En la muestra inicial de 19 pacientes, se excluyeron a tres por presentar estimulación ventricular menor que el 90%. De los 16 pacientes analizados, el 56% eran del sexo masculino, la edad promedio fue de 60 años (DE+/- 11). La etiología más frecuente fue la chagásica (75%). Bloqueo AV total o Bloqueo AV del segundo Mobitz 2 correspondieron al 62,5% de la muestra. El electrodo se implantó en la región septal en el 75%. Las características clínicas están detalladas en la
Todos los pacientes iniciaron el protocolo en clase funcional I, durante la evolución solamente un paciente evolucionó para clase funcional II a los 8 meses (p>0,05). Por medio del sistema de telemetría fue posible obtener el porcentaje de estimulación ventricular en cada paciente. El porcentaje promedio de estimulación fue del 99%. No se observó diferencia estadísticamente significante entre las medianas durante los tiempos t1, t2 y t3 (p>0,05) (
La anchura de los complejos QRS estimulados mantuvo un promedio de 134 ms durante todo el estudio, sin presentar diferencia estadística durante los 8 meses (p>0,05).
En el test de marcha se observó diferencia significativa entre los promedios con el paso del tiempo (p=0,0021). También se pudo observar diferencia entre los promedios en los valores entre 4 y 8 meses (p=0,0014), mientras que dicha diferencia no se pudo observar entre el tiempo inicial y 4 meses (p>0,05) y entre 10 días y 8 meses (p>0,05) (
En las dosificaciones de BNP no se observó diferencia significativa entre los promedios de dosificación con el paso del tiempo (p>0,05). El promedio de las dosificaciones fue de 29,75 en el t1, de 28,26 en el t2, y de 51,34 en el t3 (
En la
En la
En la
Este estudio aborda un subgrupo específico de pacientes: aquellos con función ventricular preservada y que presentan alto grado de estimulación ventricular en razón del tipo de bloqueo.
Observamos que, en el plazo de 8 meses, la estimulación ventricular derecha no fue capaz de producir efectos dañosos significativos evaluados del punto de vista clínico y laboratorial.
La enfermedad de Chagas fue la principal etiología en este estudio. Saber definitivamente si la etiología del bloqueo puede determinar evolución diferente es todavía incierto y se necesita investigación. La complejidad del paciente chagásico puede dificultar ese análisis, ya que el bloqueo puede ser un marcador de reacción inflamatoria y el paciente puede evolucionar para IC independientemente del marcapaso, además de otros marcadores de riesgo23.
Se observó cambio estadísticamente significante en el test de marcha. Ese es un método que evalúa objetivamente el grado de limitación funcional y tiene valor pronóstico en la insuficiencia cardiaca24. En este estudio, los pacientes no desarrollaron insuficiencia cardiaca y al final de los 8 meses ocurrió una disminución en 17 metros en el test de marcha. A pesar de tener ocurrido diferencia estadísticamente significativa, ese dato, desde el punto de vista clínico, parece presentar poca importancia, ya que no ocurrieron cambios significativos en la clase funcional.
Fracción de eyección, volúmenes y diámetros ventriculares no presentaron alteraciones significativas con el paso de los 8 meses correlacionando con la clase funcional: de los 16 pacientes, sólo uno evolucionó para clase funcional II al final de los 8 meses. La fracción de eyección es reconocida como un factor independiente de mortalidad y su uso tiene amplia aplicación en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca25. La estabilidad de la fracción de eyección, en este estudio, indica que la estimulación ventricular en 8 meses no fue capaz de ocasionar deterioro de la función ventricular.
Entre los parámetros ecocardiográficos para evaluación del desincronismo, los principales son los que evalúan la desincronía intraventricular. De los tres parámetros evaluados en este estudio, sólo el que mide la desincronía intraventricular por el Doppler pulsado presentó alteración estadística con el paso del tiempo, con empeoramiento del parámetro, de 106 ms al inicio para 117 ms al final del estudio. Sin embargo, esos datos se deben analizarse con cautela, teniendo en cuenta que el valor aceptado para diagnóstico de desincronismo es de 140 ms. Así, no se puede afirmar que ocurrió desincronía en la población estudiada. La evaluación de desincronía intraventricular a través del Doppler tisular ha sido considerada como un importante parámetro en el estudio del desincronismo26,27. En nuestra muestra no se observó diferencia estadística. En el estudio de Thambo et al.28 se seleccionaron a 23 pacientes con bloqueo atrioventricular total congénito y función ventricular izquierda previamente normal, con al menos cinco años de estimulación cardiaca. Se analizaron los siguientes parámetros: tiempo de llenado ventricular, gasto cardiaco, severidad de la insuficiencia mitral, desincronía interventricular, desincronía intraventricular y prueba ergométrica. Los resultados indican que la estimulación ventricular prolongada se asoció a la remodelación ventricular, la dilatación de ventrículo izquierdo, la hipertrofia asimétrica de VI y la baja capacidad física, aunque el impacto de esas alteraciones desde el punto de vista clínico no se evaluó.
En nuestro estudio hubo predominio de la estimulación septal. Eso puede haber contribuido a un mejor resultado, visto que la estimulación apical parece más dañosa29, aunque el mejor local dentro del VD viene siendo investigado30,31. Actualmente el objetivo ha sido minimizar la estimulación ventricular por medio de nuevos algoritmos de estimulación. Hay estudios en marcha (SAVEPACe, DAVID II, INTRINSIC, MVPtrial) que investigan el rol de la estimulación ventricular mínima. Sin embargo, los pacientes que necesitan la estimulación ventricular de forma permanente no se benefician de esa estrategia, así se han investigado nuevos locales de estimulación32.
En el grupo analizado no se observó aumento significativo de la dosificación de BNP a lo largo de los 8 meses de evaluación, indicando función ventricular preservada33. Resultados similares se obtuvieron en el estudio de Albertsen et al.34 el que comparó la estimulación DDD vs. biventricular y también no evidenció empeoramiento de los niveles proBNP con estimulación DDD. Se observó solamente un descenso de la fracción de eyección del 2% en el grupo DDD, sin repercusión sobre clase funcional o test de marcha. Ese estudio, sin embargo, incluyó a pacientes con y sin disfunción ventricular.
Por medio del cuestionario SF 36 se observó una mejora en los subítems: capacidad funcional, aspectos sociales y estado general de salud. Esa mejora puede atribuirse a los efectos de la terapia de estimulación cardiaca artificial en el grupo de pacientes severamente limitados anteriormente por la bradicardia. Datos semejantes se obtuvieron en el estudio MOST35 que evaluó a 2.015 pacientes, comparando estimulación unicameral vs. bicameral. Los autores observaron mejora expresiva de la calidad de vida tras implante del marcapaso en los dos grupos, aunque con menor beneficio en los pacientes con edad superior a 75 años.
Las limitaciones de este estudio se refieren al tiempo analizado, lo que impide la exclusión de efectos clínicos significativos a largo plazo.
Tras 8 meses, la estimulación ventricular derecha en pacientes con función normal no alteró de forma significativa la función ventricular evaluada clínicamente (clase funcional y prueba de calidad de vida) y laboratorialmente (ecocardiograma convencional, parámetros de desincronía y dosificación de BNP). No obstante, los pacientes presentaron empeoramiento de la prueba de marcha. Nuevos estudios con seguimiento a largo plazo y en mayor número de pacientes se necesitarán para descubrirse eventuales marcadores de riesgo, lo que ayuda a identificar a los pacientes que tendrán evolución desfavorable con el marcapaso cardiaco artificial.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo Fuentes de Financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de maestría de Luiz Antonio Batista de Sá, por la Universidad Federal de Goiás.
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Luiz Antonio Batista de Sá Ambulatório de Marcapasso do Hospital das Clínicas Primeira Avenida s/n 76.610-030, Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 15/06/08; revisado recibido el 03/10/08; aceptado el 24/10/08.