FUNDAMENTO: Na Insuficiência Cardíaca (IC), a atenção especial é necessária não somente em relação à aspectos objetivos ou isolados, mas também às percepções de saúde do paciente. Os aspectos subjetivos podem ajudar os profissionais da saúde a entender e a melhor tratar a IC. OBJETIVO: O objetivo desse estudo foi avaliar simultaneamente os efeitos dos indicadores clínicos da IC na qualidade de vida (QDV). MÉTODOS: Investigamos, através de análise multivariada, a QDV de 101 pacientes ambulatoriais brasileiros, utilizando o questionário de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), incluindo suas sub-escalas, e sua correlação com as variáveis clínicas e psicológicas, tais como idade, etnia, gênero, parâmetros ecocardiográficos, índice de massa corporal, pressão arterial média de repouso, tempo de diagnóstico, Classificação Funcional de acordo com a NYHA, capacidade funcional através de uma Escala de Atividade Específica, comorbidades, Escore de Risco de Framingham (ERF), teste de função pulmonar (espirometria) e composição corporal. RESULTADOS: A QDV mostrou correlações univariadas significantes com o ecocardiograma: fração de ejeção (p=0,0415), diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) (p=0,004), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) (p=0,0001); comorbidades (p=0,002) e teste de função pulmonar: Capacidade Vital Forçada (CVF) (p<0,0001), Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (FEV1) (p<0,0001) e Ventilação Voluntária Máxima (VVM) (p=0,001). Na análise multivariada, o protocolo Backward Stepwise detectou importantes variáveis influentes simultâneas (r²=0.60): gênero (0,000178), etnia (p<0,00001), DSVE (p<0,00001), ERF (p=0,000002), CVF (p=0,002027), FEV1 (p<0,00001) e VVM (p=0,00001). CONCLUSÃO: Gênero, etnia, DSVE, ERF, CVF, FEV1 e VVM são preditores independentes de QDV em pacientes com IC. Simultaneamente, eles são responsáveis por cerca de 60% da variância da QDV. Os aspectos biopsicossociais podem contribuir para as expectativas dos pacientes e profissionais de saúde e resultado do tratamento.
ARTIGOS ORIGINAIS
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
IUniversidade Paranaense (UNIPAR), Toledo, PR
IIInstituto de Cardiologia de Toledo, Toledo, PR
IIIPrograma de Doutorado em Ciências da Saúde (PUCPR), Curitiba, PR, Brasil
A avaliação da qualidade de vida (QDV) tem se tornado indispensável ao avaliar-se um paciente na prática clínica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define QDV como "a percepção do indivíduo em relação à sua posição na vida de acordo com o contexto cultural e os sistemas de valores nos quais vive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações"1.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica resultante de um distúrbio cardíaco funcional ou estrutural que prejudica a capacidade do ventrículo de encher-se com ou ejetar sangue suficiente de acordo com a demanda do corpo, ou permite fazê-lo apenas com pressões de enchimento aumentadas. Sua prevalência é estimada em aproximadamente 2,3% na população geral2 e 0,4% a 2% na população européia3; cerca de 5 milhões de pessoas nos EUA têm IC e a condição resulta em cerca de 300.000 mortes todo ano. No Brasil, o maior país da América do Sul, a IC é a terceira causa de todas as hospitalizações4. A IC não é apenas uma doença de população específica, mas também uma epidemia mundial. Pacientes com IC têm suas vidas prejudicadas pela doença, e mesmo o tratamento otimizado parece ter diferentes impactos em sua QDV. Seu manejo envolve uma equipe multiprofissional que precisa cuidar da condição clínica do paciente, hábitos nutricionais, controle do peso, cuidados não-farmacológicos (exercício, educação, etc.)3 Considerando esses pontos, a literatura mostra um espaço vazio significante entre o que os profissionais de saúde e os pacientes consideram objetivos importantes5, especialmente quando aspectos simultâneos da doença estão envolvidos. Assim, mais estudos são necessários para entender as relações entre a patologia da IC e os sintomas e efeitos da IC na QDV dos pacientes6. Muitos esforços têm sido feitos pela comunidade científica para relacionar aspectos subjetivos e objetivos da IC5,7. Essas considerações podem ajudar os profissionais da saúde a planejar estratégias para tratar essa disfunção, não apenas com foco nos fins objetivos, mas também nas expectativas dos pacientes.
O presente estudo foi desenvolvido para investigar a relação dos aspectos mais comumente avaliados da IC e a QDV desses pacientes e como esses aspectos se comportam quando são analisados na presença de outros.
Um total de 137 pacientes ambulatoriais com IC (classe funcional I-III), usuários do Sistema Publico de Saúde Brasileiro (SUS), foram recrutados; desses, 101 foram considerados na análise final, pois retornaram os relatórios completamente preenchidos.
Os critérios de inclusão foram: os pacientes devem estar estáveis, e ter um diagnóstico clínico de IC feito por especialista associado com FE
Os dados de caracterização baseados em relatórios científicos e prática clínica, que levam em consideração o manejo da IC tais como gênero, etnia, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial média de repouso (PAMR), tempo de diagnóstico (TD) (há 2 anos ou mais de 2 anos), Classificação Funcional de acordo da New York Heart Association (CF-NYHA), Escala de Atividade Específica (EAE) de Goldman8 para medir a capacidade funcional, comorbidades relacionadas à idade (Índice de Charlson)9 e o escore de risco de Framingham (ER) de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia10,11 foram avaliadas.
Um teste espirométrico foi realizado de acordo com os padrões da Sociedade Torácica Americana e Sociedade Respiratória Européia12 (Espirômetro Pony Graphics, Cosmed, Itália). Dados como Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (FEV 1), razão FEV 1/FVC% e Ventilação Voluntária Máxima (VVM) foram obtidos. Todos os valores foram expressos em porcentagens do total previsto para a população brasileira13.
A porcentagem de gordura corporal (Gordura%), Massa livre de gordura (MLG) e Água Corporal Total (ACT) foram medidos por impedância bioelétrica (BF 907, Maltron International, Reino Unido). A resistência foi medida na posição supina no lado direito como descrito por Lukaski e cols.14.
A QDV foi medida com a versão brasileira do questionário de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), uma medida doença-específica que avalia as percepções dos pacientes sobre a influência da IC nos aspectos físicos, socioeconômicos e psicológicos da vida15.Outra importante consideração sobre esse instrumento é seu formato abrangente, fácil de aplicar e o fato de ter sido validado para a população brasileira16. Os participantes responderam os 21 itens usando uma escala de resposta de seis pontos (0-5). O resumo do escore total (escore global) pode variar de 0 a 105; um escore mais baixo reflete melhor QDV. Os escores nas 3 sub-escalas (dimensões) refletem dificuldades físicas (questões no. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 e 13), emocionais (questões no. 17, 18, 19, 20 e 21) e os outros itens estão relacionados à considerações financeiras, efeitos colaterais de medicamentos e estilo de vida (dimensões gerais). Esse instrumento também é adequado para pacientes idosos17.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Católica do Paraná e todos os pacientes deram seu consentimento formal para sua participação.
Estatística descritiva foi computada para caracterizar a amostra através de médias ± desvios-padrão (
Dos 101 pacientes considerados para essa análise, 74% eram do sexo masculino (n=76) e 26%, do feminino. A caracterização da amostra é mostrada na
Nenhuma diferença foi encontrada na QDV em relação ao gênero em todos os escores nas dimensões, bem como no escore geral. Pacientes não-Caucasianos (n=39) parecem ter uma QDV mais afetada no Escore Global (42,54±20,47), quando comparados aos Caucasianos (n=62) (34,34±16,38) para p=0,02863. Eles também mostraram um escore maior na dimensão Geral: não-Caucasianos (10,12±6,2)
A fim de diferenciar variáveis importantes que têm uma correlação com a QDV, inicialmente foi feito um teste bivariado com cada variável contínua e os escores do questionário de Minnesota. Esses resultados de correlação® são mostrados na
Os parâmetros ecocardiográficos, espirométricos e de comorbidades apresentaram índices de correlação significantes e repetidos na maioria das dimensões da QDV. Em um caso isolado, a dimensão emocional apresentou uma correlação significante com idade e EAE, mostrando um pior estado emocional de acordo com o envelhecimento e a diminuição da capacidade de exercício. Após a identificação dessas importantes correlações bivariadas, a análise de regressão múltipla foi realizada, excluindo aquelas que não eram significantes. A literatura científica explica a importância da união entre o critério de significância estatística e prática21, então foi decidido adicionar algumas variáveis que não fossem significantes em uma análise univariada dessa amostra no modelo multivariado, respeitando a experiência clínica, como o ERF e a EAE. Após vários testes de regressão, as variáveis comuns selecionadas para as análises multivariadas foram: GÊNERO, ETNIA, CF-NYHA, FE, DDVE, DSVE, CHARLSON, CVF, FEV1, VVM, ERF E EAE. Todas as variáveis foram simultaneamente correlacionadas às dimensões do questionário de Minnesota, neste caso considerado uma variável dependente. A
Variáveis categóricas foram consideradas "mudas" como explicado em métodos. A fim de verificar a necessidade de deletar qualquer observação de valor discrepante, uma análise de resíduos foi realizada e todos os casos foram distribuídos em ±3,5 resíduos padronizados, de forma que não foi necessário excluir nenhum dado. Finalmente, uma análise de regressão backward stepwise foi realizada para identificar a variável mais influente que contribui com o modelo multivariável. A
Sob cada dimensão é possível visualizar os valores de R e R2, onde R representa a correlação das variáveis (dependente
Uma análise de variância após o modelo inicial multivariado e após a regressão backward stepwise mostrou que as variáveis independentes podiam explicar os escores das dimensões do questionário de Minnesota (p<0,05). Também realizamos o F-teste para cada regressão a fim de testar a significância de R, o que é o mesmo que testar a significância de R2. Todas as análises mostraram valores significantes para R e R2. Especificamente para Escores Globais, a regressão stepwise é utilizada na fase exploratória de pesquisa ou com propósito de pura predição; esta relação é mostrada em forma de gráfico na
IC é uma disfunção multifatorial que diminui o estado funcional; ela requer hospitalizações frequentes e afeta a expectativa de vida do paciente. Quase 5 milhões de pessoas vivem com IC, e 550.000 novos casos são diagnosticados a cada ano22. Especificamente no Brasil, a doença resulta em altos gastos para o paciente e para o sistema público de saúde4,23. Ao analisar as causas clínicas responsáveis pelo alto número de hospitalizações em 2002 sob a responsabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, a IC ficou em terceiro lugar (372.604), após pneumonia (794.260) e asma (376.447)4. Estratégias para melhorar resultados enfocando não apenas desfechos objetivos e fisiológicos são primordiais para o seu manejo, objetivando resultados mais amplos24,25. A QDV na IC ainda é um complexo objeto de estudo e mesmo no presente, ainda não está bem estabelecido. Muitos aspectos podem influenciar sua avaliação (aspectos biopsicossociais), e estes pontos estimulam sua investigação. O presente estudo sugere que a QDV na IC deve ser analisada através de uma visão multiangular. Isso pode ser observado nas associações dos escores Globais, onde sete variáveis distintas independentes podem explicar cerca de 60% dos resultados de QDV da amostra quando analisadas simultaneamente. A etnia é um dos fatores a ser considerado em nosso estudo. Pacientes não-Caucasianos apresentam uma QDV pior quando comparados aos Caucasianos. A literatura explica que há diferenças entre as etnias na prevalência, etiologia e desfechos da IC26. Como mencionado por Taylor e cols.27, quando comparados aos Caucasianos, os Afro-americanos apresentam taxas acentuadamente mais altas de diagnóstico de IC, têm maior probabilidade de hipertensão do que doença arterial coronariana, morrem mais rapidamente e são hospitalizados mais frequentemente devido à IC. Mesmo com os avanços da terapia cardíaca nos Estados Unidos, eles não se beneficiam de forma equivalente; por exemplo, pacientes afro-descendentes não respondem tão bem à ação do inibidor de enzima conversora da angiotensina (IECA)28. Não há estudos com a população afro-descendente brasileira, mas o mesmo mecanismo parece estar envolvido. Adicionalmente, diferenças étnicas podem estar relacionadas não somente ao manejo da IC ou sua fisiopatologia, mas concomitantemente aos sistemas de saúde e social brasileiros, onde o negro tem menos condições de acesso para prevenção e tratamento de várias doenças29,30. A Classificação Funcional da NYHA é um esquema de classificação geral derivada do fornecedor amplamente utilizado para categorizar pacientes em termos de sintomas associados com as atividades diárias. Nosso estudo, bem como outros, mostrou diferenças significantes nas classes funcionais da NYHA quando QDV foi comparada entre elas. Bennet e cols.31, encontraram diferenças na QDV, com exceção das classes III e IV. O presente estudo não levou em consideração a classe IV devido às dificuldades técnicas na realização de alguns testes, tais como espirometria, que causa extrema dispnéia em pacientes de classe IV. Foi observado que assim como nas classes NYHA, pacientes de classe I apresentavam menos impacto evidente na sua QDV. A análise multivariada mostrou que a Classificação Funcional da NYHA é uma variável de influência importante na QDV dos pacientes, especificamente nos Escores Global e Dimensão Emocional. A Classificação Funcional da NYHA mostrou uma relação significante com vitalidade e saúde mental em um estudo usando SF-365, sugerindo que as Classes NYHA devem ser avaliadas levando-se em consideração não apenas os aspectos físicos, mas também os subjetivos. As correlações bivariadas demonstraram uma associação baixa, porém significante, entre os parâmetros ecocardiográficos tais como FE, DDVE e DSVE, mostrando que a capacidade de débito cardíaco deficiente e diâmetro sistólico e diastólico aumentado do ventrículo esquerdo causado por sobrecarga poderiam prejudicar a QDV. Myers e cols.32, usando outro instrumento de avaliação de QDV demonstraram uma fraca, mas significante correlação entre FE e QDV32. Mitani e cols.5, usando um instrumento genérico de avaliação (SF-36)33, não observaram nenhuma associação entre esses parâmetros. Em um estudo importante para essa área, Grigioni e cols.24, usando o questionário de Minnesota, também não encontraram nenhuma associação entre o ecocardiograma e os parâmetros de QDV; entretanto, eles levaram em consideração as classes NYHA I a IV. É interessante o fato de que, quando realizamos a análise multivariada, apenas o DSVE permaneceu como um fator de influência geral na QDV. Estudos adicionais seriam importantes para esclarecer esses pontos.
O Índice de Comorbidade de Chalson9,34 mostra um prognóstico baseado na idade e condições de comorbidade; com cada nível aumentado do índice de comorbidade, a mortalidade cumulativa atribuível à doença comórbida aumenta de forma gradual. Em nosso estudo, as comorbidades tiveram uma correlação bivariada significante com a QDV e embora o modelo multivariado não tenha mostrado significância estatística, pudemos observar uma tendência (p=0,082518). A comorbidade em pacientes com IC pode contribuir para as dificuldades diagnósticas em pacientes mais velhos35 e está diretamente associada ao prognóstico quando se considera a mortalidade36. Há falta de estudos específicos que relacionem a QDV na IC e as comorbidades. O ERF demonstrou ser um importante aspecto a ser considerado ao avaliar a QDV na IC, já que seus múltiplos escores levam em consideração não apenas o impacto das variáveis específicas como idade, colesterol, pressão arterial e fumo, mas também o sinergismo entre elas11. Sua presença no modelo backward stepwise mostrou a importância da experiência clínica na avaliação de pacientes com IC.
O presente estudo mostrou que a função pulmonar estava diminuída e que isso tinha uma relação importante com a QDV dos pacientes. A correlação bivariada mostrou que escores mais altos no questionário de Minnesota apresentavam resultados piores na espirometria. CVF e FEV1 diminuídos e razão FEV 1/CVF normal foram observados na amostra e isto é corroborado por Johnson e cols.18 e Forgiarini e cols.19; entretanto, outros estudos não relacionaram disfunção pulmonar e QDV na IC. Outro aspecto importante a ser evidenciado é que pelo menos um parâmetro de função pulmonar estava associado à QDV (dimensões). Os valores respiratórios anormais poderiam ser atribuídos à fatores musculares19,37-39, o que pode explicar os sintomas de falta de ar e a redução na capacidade de exercício além da posição do diafragma que está alterada na IC e que causa uma desvantagem mecânica na eficácia respiratória como resultado de uma resposta adaptativa à alteração na razão cardiotorácica pelo deslocamento mecânico direto do diafragma devido ao aumento do coração40.
O achado mais importante desse estudo está relacionado aos efeitos simultâneos das variáveis e da QDV dos pacientes na análise multivariada. Considerando todas as correlações bivariadas relacionadas às variáveis da QDV mais as variáveis baseadas em experiência prática, foi demonstrado um R2= 0,64 e após a aplicação do modelo backward stepwise, obtivemos um R2= 0,60. O modelo backward stepwise é um método de busca sequencial que começa com todas as variáveis e elimina aquelas que são independentes uma de cada vez, até que a eliminação de uma resulta em uma diferença significante no R ao quadrado. Em nosso caso, selecionamos variáveis explicativas que proviam bons preditores de QDV, tais como gênero, etnia, DSVE, ERF, CVF, FEV1, VVM (
Em relação às limitações do estudo, pode ser observado que as variáveis estudadas ainda falham em detectar cerca de 40% da variância da QDV e isso pode estar relacionado não apenas às variáveis objetivas, mas à outros aspectos da doença que não puderam ser encontrados no presente estudo; ainda assim, este estudo é o primeiro passo na tentativa de correlacionar um aspecto tão importante e pouco entendido da avaliação da IC e acreditamos que estudos futuros com amostras maiores e a inclusão de outras variáveis independentes, como por exemplo fumo, prática de exercícios e lazer, apoio psicológico e outras possam explicar as grandes variações na QDV.
Em conclusão, gênero, etnia, DSVE, ERF, CVF, FEV1 e VVM podem ser considerados preditores independentes da QDV em pacientes cm IC; juntas, elas representam cerca de 60% da variância da QDV. Este estudo demonstra que a QDV está afetada em pacientes com IC e que é importante levá-la em consideração no manejo da doença. Outros aspectos além dos objetivos também são fundamentais na vida diária do paciente com IC. O presente estudo aconselha os profissionais da saúde a não enfatizarem apenas os resultados fisiológicos, mas também levar em conta os aspectos holísticos tais como influências psicológicas e funcionalidade, as quais podem afetar o estado geral do paciente.
O estudo foi conduzido com o apoio da Universidade do Paraná (Brasil) e do Programa de Doutorado em Ciências da Saúde da Universidade Católica do Paraná (Brasil).
Agradecemos ao Prof. Dr. Roberto Pecoits Filho e à Drª. Fabiane Nascimento por suas sugestões úteis ao pré-projeto do estudo.
Os autores agradecem à Profª. Marcia Olandoski pela ajuda com a análise estatística.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Programa de Capacitação Docente da Universidade Paranaense - UNIPAR.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Jefferson J. Amaral dos Santos pela Pontífica Universidade Católica do Paraná.
Correspondência: Jefferson Jovelino Amaral dos Santos Av. Tiradentes, 1001 / 12 85900-230 - Toledo, PR, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/03/08; revisado recebido em 06/10/08; aceito em 24/10/08
FUNDAMENTO: En la insuficiencia cardiaca (IC), la atención especial es necesaria no solamente en cuanto a aspectos objetivos o aislados, sino también a las percepciones de la salud del paciente. Los aspectos subjetivos pueden ayudar a los profesionales de la salud a comprender a tratar mejor la IC. OBJETIVO: El objetivo de ese estudio fue evaluar simultáneamente los efectos de los indicadores clínicos de la IC en la calidad de vida (CDV). MÉTODOS: Investigamos, por medio de análisis multivariado, la CDV de 101 pacientes ambulatorios brasileños, con la utilización del cuestionario de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), incluyendo sus subescalas y su correlación con las variables clínicas y psicológicas, tales como edad, etnia, género, parámetros ecocardiográficos, índice de masa corporal, presión arterial promedio de reposo, tiempo de diagnóstico, Clasificación Funcional de acuerdo con la NYHA, capacidad funcional a través de una Escala de Actividad Específica, comorbilidades, Score de Riesgo de Framingham (ERF), prueba de función pulmonar (espirometría) y composición corporal. RESULTADOS: La CDV presentó correlaciones univariadas significantes con el ecocardiograma: fracción de eyección (p=0,0415), diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) (p=0,004), diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSVI) (p=0,0001); comorbilidades (p=0,002) y prueba de función pulmonar: Capacidad Vital Forzada (CVF) (p<0,0001), Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo (FEV1) (p<0,0001) y Ventilación Voluntaria Máxima (VVM) (p=0,001). En el análisis multivariado, el protocolo Backward Stepwise detectó importantes variables influyentes simultáneas (r²=0.60): género (0,000178), etnia (p<0,00001), DSVI (P<0.00001), ERF (p=0,000002), CVF (p=0,002027), FEV1 (p<0,00001) y VVM (p=0,00001). CONCLUSIÓN: Género, etnia, DSVI, ERF, CVF, FEV1 y VVM son predictores independientes de CDV en pacientes con IC. Simultáneamente, ellos son responsables por cerca del 60% de la variancia de la CDV. Los aspectos biopsicosociales pueden contribuir a las expectativas de los pacientes y profesionales de salud y resultado del tratamiento.
IUniversidade Paranaense (UNIPAR), Toledo, PR
IIInstituto de Cardiologia de Toledo, Toledo, PR
IIIPrograma de Doutorado em Ciências da Saúde (PUCPR), Curitiba, PR - Brasil
Correspondencia
La evaluación de la calidad de vida (CDV) ha se convertido en indispensable al evaluarse un paciente en la práctica clínica. La Organización Mundial de Salud (OMS) define la CDV como "la percepción del individuo con relación a su posición en la vida según el contexto cultural y los sistemas de valores en los que él vive y en cuanto a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones"1.
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico resultante de un disturbio cardíaco funcional o estructural que perjudica la capacidad del ventrículo de llenarse con sangre o de eyectarse de sangre suficiente conforme la demanda del cuerpo, o permite hacerlo sólo con presiones de relleno aumentadas. Se estima su prevalencia en aproximadamente un 2,3% en la población general2 y del 0,4% al 2% en la población europea3; aproximadamente de 5 millones de personas en los EUA tienen IC y la condición resulta en cerca de 300 mil muertes todos los años. En el Brasil, el mayor país de Sudamérica, la IC es la tercera causa de todas las hospitalizaciones4. La IC no es solamente una enfermedad de población específica, sino también una epidemia mundial. Pacientes con IC tienen sus vidas perjudicadas por la enfermedad, e incluso el tratamiento optimizado parece tener diferentes impactos en su CDV. Su manejo implica un equipo multiprofesional que necesita cuidar la condición clínica del paciente, hábitos nutricionales, control del peso, cuidados no-farmacológicos (ejercicio, educación, etc.)3 Al tener en cuenta esos puntos, la literatura evidencia un espacio vacío significante entre lo que los profesionales de salud y los pacientes consideran como objetivos importantes5, sobretodo cuando aspectos simultáneos de la enfermedad están involucrados. Así, más estudios son necesarios para entender las relaciones entre la patología de la IC y los síntomas y efectos de la IC en la CDV de los pacientes6. La comunidad científica hizo muchos esfuerzos para relacionar aspectos subjetivos y objetivos de la IC5,7. Esas consideraciones pueden ayudar a los profesionales de la salud a planificar estrategias para tratar esa disfunción, no solamente con enfoque en los fines objetivos, sino también en las expectativas de los pacientes.
El presente estudio se desarrolló para investigar la relación de los aspectos más comúnmente evaluados de la IC y la CDV de esos pacientes y como esos aspectos se comportan cuando se analizan ante otros.
Se reclutaron a 137 pacientes ambulatorios con IC (clase funcional I-III), usuarios del Sistema Público de Salud Brasileño (SUS). De ese total, se consideraron a 101 en el análisis final, ya que éstos retornaron los informes completamente rellenados.
Los criterios de inclusión fueron: los pacientes deben estar estables y tener un diagnóstico clínico de IC llevado a cabo por experto asociado con FE
Se evaluaron los datos de caracterización basados en informes científicos y práctica clínica, que toman en consideración el manejo de la IC tales como género, etnia, índice de masa corporal (IMC), presión arterial promedio de reposo (PAPR), tiempo de diagnóstico (TD) (desde hace 2 años o más de 2 anos), Clasificación Funcional según la New York Heart Association (CF-NYHA), Escala de Actividad Específica (EAE) de Goldman8 para medir la capacidad funcional, comorbidades relacionadas a la edad (Índice de Charlson)9 y el escore de riesgo de Framingham (ER) de acuerdo con las directrices de la Sociedad Brasileña de Cardiología10,11.
Una prueba espirométrica fue realizada siguiendo la normativa de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Européia12 (Espirómetro Pony Graphics, Cosmed, Italia). Se obtuvieron datos como Capacidad Vital Forzada (CVF), Volumen Espiratorio Forzado en el 1er Segundo (FEV1), Razón FEV1/FVC% y Ventilación Voluntaria Máxima (VVM). Todos los valores se expresaron en porcentajes del total previsto para la población brasileña13.
El porcentaje de grasa corporal (Grasa%), masa libre de gras (MLG) y agua corporal total (ACT) se calcularon por impedancia bioeléctrica (BF 907, Maltron International, Reino Unido). La resistencia se midió en la posición supina en el lado derecho como descrito por Lukaski et al.14.
La CDV se midió con la versión brasileña del cuestionario de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), una medida enfermedad-específica que evalúa las percepciones de los pacientes sobre la influencia de la IC en los aspectos físicos, socioeconómicos y psicológicos de la vida15. Otra importante consideración sobre ese instrumento es su amplio formato, de fácil aplicación y el hecho de haber sido validado para la población brasileña16. Los participantes respondieron los 21 ítems usando una escala de respuesta de seis puntos (0-5). El resumen del score total (score global) puede variar de 0 a 105; un score más bajo refleja mejor CDV. Los scores en las 3 subescalas (dimensiones) reflejan dificultades físicas (cuestiones no. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 y 13), emocionales (cuestiones no. 17, 18, 19, 20 y 21) y los otros ítems están relacionados a consideraciones financieras, efectos colaterales de medicamentos y estilo de vida (dimensiones generales). Ese instrumento también es adecuado para pacientes adultos mayores17.
El Comité de Ética de la Universidad Católica de Paraná aprobó este estudio, así como todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para su participación.
Se calculó la estadística descriptiva para caracterizar la muestra a través de promedios ± desviaciones estándar (
De los 101 pacientes elegidos para ese análisis, el 74% eran del sexo masculino (n=76) y el 26%, del femenino. La caracterización de la muestra está detallada en la
No se encontró ninguna diferencia en la CDV con relación al género en todos los scores en las dimensiones, así como en el score general. Pacientes no-Caucasianos (n=39) parecen tener una CDV más afectada en el score Global (42,54±20,47), cuando comparados a los Caucasianos (n=62) (34,34±16,38) para p=0,02863. Ellos también presentaron un score mayor en la dimensión General: no-Caucasianos (10,12±6,2)
A fin de diferenciar variables importantes que tienen una correlación con la CDV, inicialmente se hizo una prueba bivariada con cada variable continua y los scores del cuestionario de Minnesota. Esos resultados de correlación ® están presentados en la
Los parámetros ecocardiográficos, espirométricos y de comorbilidades presentaron índices de correlación significantes y repetidos en la mayoría de las dimensiones de la CDV. En un caso aislado, la dimensión emocional presentó una correlación significante con edad y EAE, revelando un peor estado emocional de acuerdo con el envejecimiento y la disminución de la capacidad de ejercicio. Tras la identificación de esas importantes correlaciones bivariadas, se realizó el análisis de regresión múltiple, excluyendo aquellas que no eran significantes. La literatura científica explica la importancia de la unión entre el criterio de significancia estadística y práctica21, así que se decidió añadir algunas variables que no fueran significantes en un análisis univariado de esa muestra en el modelo multivariado, respectando la experiencia clínica, como el ERF y la EAE. Tras diversas pruebas de regresión, las variables comunes seleccionadas para los análisis multivariados fueron: GÉNERO, ETNIA, CF-NYHA, FE, DDVI, DSVI, CHARLSON, CVF, FEV1, VVM, ERF Y EAE. Todas las variables se correlacionaron simultáneamente a las dimensiones del cuestionario de Minnesota, en este caso considerado una variable dependiente. La
Variables categóricas se consideraron como mudas como se explicó anteriormente en métodos. A fin de verificar la necesidad de eliminar cualquier observación de valor discrepante, se efectuó un análisis de residuos y todos los casos se distribuyeron en ± 3,5 residuos estandarizados, de forma que no fue necesario excluir ningún dato. Finalmente, un análisis de regresión backward stepwise se realizó para identificar la variable más influyente que contribuye al modelo multivariable. La
Bajo cada dimensión es posible visualizar los valores de R y R2, donde R representa la correlación de las variables (dependiente
Un análisis de varianza tras el modelo inicial multivariado y luego de la regresión backward stepwise reveló que las variables independientes podían explicar los scores de las dimensiones del cuestionario de Minnesota (p<0,05). También realizamos la Prueba F para cada regresión, con la intención de probar la significancia de R, lo que es el mismo que probar la significancia de R2 . Todos los análisis evidenciaron valores significantes para R y R2. Específicamente para scores Globales, se utiliza la regresión stepwise en la fase exploratoria de la investigación o con propósito de pura predicción. Esta relación está detallada en forma de gráfico en la
La IC es una disfunción multifactorial que disminuye el estado funcional. Ella requiere hospitalizaciones frecuentes y afecta la expectativa de vida del paciente. Casi 5 millones de personas viven con IC, y 550 mil nuevos casos son diagnosticados cada año22. Específicamente en el Brasil, la enfermedad resulta en altos gastos para el paciente y para el sistema público de salud4,23. Al analizar las causas clínicas responsables del alto número de hospitalizaciones en el 2002, bajo la responsabilidad del Sistema Único de Salud (SUS) brasileño, la IC quedó en tercer lugar (372.604), tras neumonía (794.260) y asma (376.447)4. Estrategias para mejorar resultados enfocando no solamente desenlaces objetivos y fisiológicos son primordiales para su manejo, objetivando resultados más amplios24,25. La CDV en la IC es todavía un complejo objeto de investigación e incluso en el presente estudio, y no está aún bien establecido. Muchos aspectos pueden influir en su evaluación (aspectos biopsicosociales), y estos puntos estimulan su investigación. El presente estudio sugiere que la CDV en la IC se debe analizar a través de una visión multiangular. Eso puede observarse en las asociaciones de los scores Globales, donde siete variables distintas independientes pueden explicar aproximadamente el 60% de los resultados de CDV de la muestra cuando analizadas simultáneamente. La etnia es uno de los factores a tener en cuenta en nuestro estudio. Pacientes no-caucasianos presentan una CDV peor cuando comparados a los caucasianos. La literatura explica que hay diferencias entre las etnias en la prevalencia, la etiología y los desenlaces de la IC26. Como mencionado por Taylor et al.27, cuando comparados a los caucasianos, los afro-americanos presentan tasas acentuadamente más altas de diagnóstico de IC, tienen mayor probabilidad de hipertensión que enfermedad arterial coronaria, mueren más rápidamente y son hospitalizados más frecuentemente debido a la IC. Aun con los avances de la terapia cardiaca en los Estados Unidos, ellos no se benefician de forma equivalente. Por ejemplo, pacientes afrodescendientes no responden tan bien a la acción del inhibidor de enzima conversora de la angiotensina (IECA)28. No hay estudios con la población afrodescendiente brasileña, pero el mismo mecanismo parece estar implicado. Adicionalmente, diferencias étnicas pueden estar relacionadas no solamente al manejo de la IC o su fisiopatología, sino concomitantemente a los sistemas de salud y social brasileños, donde el negro tiene menos condiciones de acceso para prevención y tratamiento de diversas enfermedades29,30. La Clasificación Funcional de la NYHA es un esquema de clasificación general derivada del proveedor ampliamente utilizado para categorizar pacientes en cuanto a los síntomas asociados con las actividades diarias. Nuestro estudio, así como otros, evidenció diferencias significantes en las clases funcionales de la NYHA cuando se comparó la CDV entre ellas. Bennet et al.31 encontraron diferencias en la CDV, a excepción de las clases III e IV. El presente estudio no tuvo en cuenta la clase IV debido a las dificultades técnicas en la realización de algunas pruebas, tales como espirometría, que causa extrema disnea en pacientes de clase IV. Se observó que así como en las clases NYHA, pacientes de clase I presentaban menos impacto evidente en su CDV. El análisis multivariado mostró que la Clasificación Funcional de la NYHA es una variable de influencia importante en la CDV de los pacientes, específicamente en los scores Global y Dimensión Emocional. La Clasificación Funcional de la NYHA presentó una relación significante con vitalidad y salud mental en un estudio usando SF-365, al sugerir que las Clases NYHA deben evaluarse teniendo en cuenta no solamente los aspectos físicos, sino también los subjetivos. Las correlaciones bivariadas demostraron una asociación baja, aunque significante, entre los parámetros ecocardiográficos tales como FE, DDVI y DSVI, evidenciando que la capacidad de gasto cardiaco deficiente y diámetro sistólico y diastólico aumentado del ventrículo izquierdo causado por sobrecarga podrían perjudicar la CDV. Myers et al.32, usando otro instrumento de evaluación de CDV revelaron una débil, aunque significante correlación entre FE y CDV32. Mitani et al.5, usando un instrumento genérico de evaluación (SF-36)33, no observaron ninguna asociación entre esos parámetros. En un estudio importante para esa área, Grigioni et al.24, al utilizar el cuestionario de Minnesota, también no encontraron ninguna asociación entre el ecocardiograma y los parámetros de CDV. Sin embargo, ellos tuvieron en cuenta las clases NYHA I a IV. Es interesante el hecho de que, cuando realizamos el análisis multivariado, sólo el DSVI permaneció como un factor de influencia general en la CDV. Estudios adicionales serían importantes para aclarar esos puntos.
El Índice de Comorbilidad de Chalson9,34 revela un pronóstico basado en la edad y condiciones de comorbilidad; con cada nivel aumentado del índice de comorbilidad, la mortalidad acumulativa atribuible a la enfermedad comórbida aumenta de forma gradual. En nuestro estudio, las comorbilidades tuvieron una correlación bivariada significante con la CDV y aunque el modelo multivariado no ha evidenciado significancia estadística, hemos podido observar una tendencia (p=0,082518). La comorbilidad en pacientes con IC puede contribuir a las dificultades diagnósticas en pacientes mayores35 y está directamente asociada al pronóstico cuando se tiene en cuenta la mortalidad36. Hace falta estudios específicos que relacionen la CDV en la IC y las comorbilidades. El ERF se reveló un importante aspecto a tener en cuenta al evaluar la CDV en la IC, ya que sus múltiples scores consideran no solamente el impacto de las variables específicas como edad, colesterol, presión arterial y fumo, sino también el sinergismo entre ellas11. Su presencia en el modelo backward stepwise evidenció la importancia de la experiencia clínica en la evaluación de pacientes con IC.
El presente estudio evidenció que la función pulmonar estaba disminuida y que eso tenía una relación importante con la CDV de los pacientes. La correlación bivariada evidenció que scores más altos en el cuestionario de Minnesota presentaban resultados peores en la espirometria. La Capacidad Vital Forzada y FEV1 disminuidos y razón FEV1/CVF normal se observaron en la muestra y corroborado por Johnson et al.18 y Forgiarini et al.19. Sin embargo, otros estudios no relacionaron disfunción pulmonar y CDV en la IC. Otro aspecto importante a evidenciar es que, como mínimo, un parámetro de función pulmonar estaba asociado a la CDV (dimensiones). Los valores respiratorios anormales podrían atribuirse a factores musculares19,37-39, lo que puede explicar los síntomas de falta de aire y la reducción en la capacidad de ejercicio además de la posición del diafragma que está alterada en la IC y que provoca una desventaja mecánica en la eficacia respiratoria como resultado de una respuesta adaptativa a la alteración en la razón cardiotorácica por el desplazamiento mecánico directo del diafragma debido al aumento del corazón40.
El hallazgo más importante de ese estudio está relacionado a los efectos simultáneos de las variables y de la CDV de los pacientes en los análisis multivariado. Al contar con todas las correlaciones bivariadas relacionadas a las variables de la CDV sumadas a las variables basadas en experiencia práctica, se evidenció un R2= 0,64 y tras la aplicación del modelo backward stepwise, conseguimos un R2= 0,60. El modelo backward stepwise es un método de búsqueda secuencial que empieza con todas las variables y elimina aquellas que son independientes una de cada vez, hasta que la eliminación de una resulte en una diferencia significante en R2. En nuestro caso, elegimos variables explicativas que proveían buenos predictores de CDV, tales como género, etnia, DSVI, ERF, CVF, FEV1, VVM (
Respecto a las limitaciones del estudio, se puede observar que las variables estudiadas todavía fallan en detectar alrededor del 40% de la variancia de la CDV y eso puede estar relacionado no solamente a las variables objetivas, sino a otros aspectos de la enfermedad que no pudieron encontrarse en el presente estudio. Aún así, este estudio es el primer paso en la tentativa de correlacionar un aspecto tan importante y poco comprendido de la evaluación de la IC y nos parece que estudios futuros con muestras mayores además de la inclusión de otras variables independientes -como por ejemplo fumo, práctica de ejercicios y ocio, apoyo psicológico y otras- pueden explicar las grandes variaciones en la CDV.
En conclusión, género, etnia, DSVI, ERF, CVF, FEV1 y VVM se pueden considerar como predictores independientes de la CDV en pacientes con IC; juntas, ellos representan alrededor del 60% de la varianza de la CDV. Este estudio evidencia que la CDV está afectada en pacientes con IC y que es importante tenerla en cuenta en el manejo de la enfermedad. Otros aspectos además de los objetivos también son fundamentales en la vida diaria del paciente con IC. El presente estudio aconseja a los profesionales de la salud a no enfatizar solamente los resultados fisiológicos, sino también a tener en cuenta los aspectos holísticos tales como influencias psicológicas y funcionalidad, las que pueden afectar el estado general del paciente.
El estudio se condujo con el apoyo de la Universidad del Paraná (Brasil) y el Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad Católica de Paraná (Brasil).
Agradecemos al Prof. Dr. Roberto Pecoits Filho y a la Drª. Fabiane Nascimento por sus sugerencias útiles al pre proyecto del estudio.
Los autores agradecen a la Profª. Marcia Olandoski por su ayuda con el análisis estadístico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El Programa de Capacitación Docente de la Universidad Paranaense - UNIPAR financió parte del presente estudio.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Jefferson J. Amaral dos Santos, por la Pontificia Universidad Católica de Paraná.
BACKGROUND: In Heart Failure (HF), special attention must be given not only to objective or isolated aspects, but also to the patient's health self-perceptions. Subjective aspects can help healthcare providers understand and better treat HF. OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the simultaneous effects of clinical indicators of HF on the Quality-of-Life (QOL). METHODS: We investigated, through a multivariate analysis, the QOL of 101 Brazilian HF outpatients using the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (including subscales) and its correlation to clinical and physiological variables such as age, ethnicity, gender, echocardiogram parameters, body mass index, mean blood pressure at rest, time since diagnosis, Functional Classification according to the NYHA, functional capacity by a Specific Activity Scale, comorbidities, Framingham Score of Cardiac Risk (CR), Lung Function Test (spirometry) and Body Composition. RESULTS: QOL showed significant univariate correlations to the echocardiogram: ejection fraction (p=0.0415), left ventricular diastolic diameter (LVDD) (p=0.004), left ventricular systolic diameter (LVSD) (p=0.0001); comorbidities (p=0.002) and Lung Function Test: Forced Vital Capacity (FVC) (p<0.0001), Forced Expiratory Volume in the 1st second (FEV1) (p<0.0001) and Maximal Voluntary Ventilation (MVV) (p=0.001). In the multivariate analysis, the backward stepwise protocol detected important simultaneous influent variables (r²=0.60): gender (0.000178), ethnicity (p<0.00001), LVSD (P<0.00001), CR (p=0.000002), FVC (p=0.002027), FEV1 (p<0.00001) and MVV (p=0.00001). CONCLUSION: Gender, ethnicity, LVSD, CR, FVC, FEV1 and MVV are independent predictors of HF patients' QOL. Simultaneously, they are responsible for about 60% of the QOL variance. Biopsychosocial aspects could contribute to patient and health professional expectations and treatment results.
Quality of life and clinical indicators in heart failure: a multivariate analysis
IUniversidade Paranaense (UNIPAR), Toledo, PR
IIInstituto de Cardiologia de Toledo, Toledo, PR
IIIPrograma de Doutorado em Ciências da Saúde (PUCPR), Curitiba, PR, Brasil
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Assessing Quality of Life (QOL) has become indispensable when evaluating a patient in clinical practice. The World Health Organization defines QOL as "an individual's perception of their position in life, in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns"1.
Heart Failure (HF) is a clinical syndrome resulting from a structural or functional cardiac disorder that impairs the capacity of the ventricle to fill with or eject enough blood according to the body demands, or when it does it with increased filling pressures. Its prevalence is estimated approximately as being 2.3% in general population2 and 0.4% to 2.0% in the European population3; Approximately 5 million people in the United States have HF and it results in about 300,000 deaths each year. In Brazil, the largest country in South America, HF is the third cause of all hospitalizations4. HF is not just a specific population disease, but also a world epidemic.
Patients with HF have their lives impaired by the disease, and even with optimal treatment, the disease seems to have different degrees of impact on their QOL. Its management involves a multi-professional staff that must take care of the patient's clinical condition, dietary habits, weight management and non-pharmacological care (exercise, education, etc)3.
Considering these points, the literature shows a significant gap between what health professionals consider to be important goals and what patients do5, especially when simultaneous aspects of the disease are involved. Therefore, more studies are needed to understand the associations between the pathology of HF and symptoms and the effects of HF on patients' QOL6. Many efforts have been made by the scientific community to correlate the subjective and objective aspects of HF5,7. These considerations could help health professionals to outline strategies to manage this dysfunction, not only focused on objective goals, but also on the patients' expectations.
The present study was developed to investigate the association between the most commonly assessed clinical aspects of HF and the QOL of these patients, and how these aspects behave when they are analyzed in the presence of others.
One hundred-thirty seven ambulatory HF patients (functional class I-III), users of the Brazilian Public Health Care System were recruited, although only 101 were considered in the final analysis because the fully completed reports were returned.
The inclusion criteria were: stable patients with a clinical diagnosis of HF made by an experienced specialist associated with an ejection fraction
Characterization data based on scientific reports and clinical practice, which take into account HF management such as gender, ethnicity, body mass index (BMI), mean blood pressure at rest (MBPR), Time since Diagnosis (TD) (up to 2 years or more than two years), Functional Classification according to the New York Heart Association (NYHA), Goldman's Specific Activities Scale (SAS)8 for measuring functional capacity, comorbidities related to age (Charlson's Index)9 and Framingham Score of Cardiac Risk (CR) according to the Brazilian Cardiology Society Guidelines10,11 were assessed.
A spirometric test was performed according to the American Thoracic Society and European Respiratory Society Standardization12 (Pony Graphics Spirometer, Cosmed, Italy). Data such as Forced Vital Capacity (FVC), Forced Expiratory Volume in the first second (FEV1), FEV1/FVC% ratio and Maximal Voluntary Ventilation (MVV) were recorded. All values were expressed as percentages of the total values predicted for the Brazilian population13.
Fat percent (Fat%), Fat-free mass (FFM) and Total Body Water (TBW) were measured by bioelectrical impedance (BF 907, Maltron International, UK). Resistance was measured in the supine position on the right side as described by Lukaski et al14.
QOL was measured using the Brazilian version of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHF), a disease-specific measure that assesses patients' perceptions of the influence of HF on physical, socioeconomic, and psychological aspects of life15. Other important considerations about this instrument is the fact that it is a comprehensive, easy to apply tool and it has been validated for the Brazilian population16. Participants answered the 21 items using a 6-point response scale (0-5). The total summary score (Global Score) can vary from 0 to 105; a lower score reflects better QOL. Three subscale scores (dimensions) reflect physical (questions. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 and 13) and emotional (questions. 17, 18, 19, 20 and 21) impairment and the other items are related to financial, medication side-effects, and lifestyle considerations (overall dimensions). This instrument is also suitable for older patients17.
This study was approved by the Catholic University of Paraná Ethics Committee and all patients gave their formal consent for participation.
Descriptive statistics were computed to characterize the sample through means ± standard deviations (
Gender (Female=0 and Male=1), ethnicity (White=0 and non-white=1), TD (0-2 years=0 and 2+ years=1), functional class (Class I = 0 and Class II / III= 1) were considered dummy variables to make the multiple regression possible.
Of the 101 patients considered for this analysis, 74% were males (n=76) and 26% were females. Characterization of the sample is provided in
No differences were found in the QOL in relation to gender in all dimension scores as well as in the global score.
Non-Caucasian (n=39) patients seem to present a more affected QOL in Global Score (42.54±20.47) than Caucasian ones (n=62) (34.34±16.38) for p=0.02863. They also presented higher scores in the Overall dimension: non-Caucasian (10.12±6.2)
In relation to TD, the sample was divided in two groups (a 0 to 2 year group and a 2+ year group). Significant differences were found only in the Emotional dimension, where the 2+ year group had worse score values (16.07±5) when compared to the 0 to 2 year group (13.2±8.2). This shows a decrease in the psychological aspects of HF patients. In
In order to identify important variables that presented a correlation with QOL, a bivariate test was initially performed with each continuous variable and the MLHF scores.
Those correlation results (r) are shown in
Echocardiographic, spirometric and comorbidity parameters showed significant and repeated correlation indexes in most of QOL dimensions. In an isolate case, the emotional dimension had a significant correlation with age and SAS, showing a worse emotional status according to aging and the decrease of exercise capability. After identification of those important bivariate correlations, we proceeded with the multiple regression analysis, excluding those what were not significant. The scientific literature explains the importance of the union between the criterion of statistical and practical significance21, so it has been decided to add some variables that were not significant in the univariate analysis of this sample to the multivariate design, respecting clinical experience, such as CR and the SAS. After several regression tests, the common selected variables for multivariate analyses were: GENDER, ETHNICITY, NYHA, EF, LVDD, LVSD, CHARLSON, FVC, FEV1, MVV, CR and SAS. All of those variables were simultaneously correlated to the MLHF dimensions, in this case considered as a dependent variable.
Categorical variables were considered as dummy variables as explained in Methods. In order to verify the necessity of deleting any outlier observation, an analysis of residuals was performed and all cases were distributed in ±3.5 standards residuals so, there was no need for data exclusion.
Finally, a backward stepwise regression was carried out in order to identify the most influent variables that contributed with the multivariable model.
It is possible to visualize R and R2 values under each of the dimensions where R represents the correlation of variables (dependent
An analysis of variance after the initial multivariate model and after the backward stepwise method was employed showed that the independent variables could explain the MLHF dimension scores (p<0.05). We also performed the F-test for each regression in order to test the significance of R, which is the same as testing the significance of R2. All analyses showed significant values for R and R2.
Specifically for Global Scores, the stepwise regression method is used in the exploratory phase of research or for purposes of pure prediction; we demonstrate this association in
HF is a multifactorial dysfunction that decreases functional status; it requires frequent hospitalizations and affects patients' life expectancy. Nearly 5 million Americans are currently living with HF, and 550,000 new cases are diagnosed each year22. Specifically in Brazil, it results in a large amount of expenses for the patients and the public health system4,23. When analyzing the clinical causes that have resulted in the highest numbers of hospital admissions in 2002, under the Brazilian Public health System responsibility, HF was ranked third (372,604), after pneumonia (794,260) and asthma (376,447)4. Strategies to improve outcomes that focus not only on objective and physiological outcomes are primordial for its management, aiming at wider results24,25.
QOL in HF is still a complex object of study and it has not been well established to date. Many aspects can influence its assessment (biopsychosocial aspects), and these point stimulate its investigation.
The present study suggests that QOL in HF has to be analyzed in a multiple-angle view. That was observed in Global Score associations, where seven distinct independent variables explained about 60% percent of the sample QOL results when analyzed simultaneously.
Ethnicity is one of the factors to be considered in our study. Non-Caucasian patients have a poorer QOL when compared to Caucasian ones. Literature explains that there are differences among ethnicities regarding the prevalence, etiology, and outcomes of HF26. As cited by Taylor et al27, compared to Caucasians, African-Americans are diagnosed with HF at a markedly higher rate, are more likely to have hypertension than coronary artery disease, die more quickly, and are more often hospitalized due to HF. Even with the advances of cardiac therapy in the United States, they do not benefit equally; for instance, African-American patients do not respond as well as Caucasians to the angiotensin-converting enzyme inhibitor28. There have been no studies carried out with the African-Brazilian population, but the same mechanism seems to be involved. Moreover, ethnic differences might be related not only to HF management or physiopathology, but also to the Brazilian health and social systems, where African descendants have less access to prevention and treatment of several diseases29,30.
The NYHA Functional Classification is a widely used general (4 categories), provider-derived classification scheme to categorize patients in terms of symptoms associated with daily activities.
Our study, similarly to others, showed significant differences in NYHA functional classes when their QOL were compared. Bennet et al31, found differences in QOL except in classes III and IV. The present report did not take into consideration class IV because of the technical difficulties in the performance of some tests such as spirometry, which causes extreme dyspnea to class IV patients. It was observed that as in NYHA classes, class I patients have less evident impairment of their QOL. The multivariate analysis showed NYHA Functional Classification as an important influence variable in the patients' QOL, specifically in Global Scores and Emotional Dimension. NYHA Functional Classification showed a significant association with vitality and mental health in a study using SF-365, suggesting that NYHA Classes must be assessed taking into consideration not only the physical aspects, but also the subjective ones.
Bivariate correlations demonstrated weak but significant associations between echocardiogram parameters such as EF, LVDD and LVSD, showing that a poor output capacity and an enlarged systolic and diastolic diameter of the left ventricle caused by overload can impair QOL. Myers et al32, using another QOL instrument, demonstrated weak but significant correlations between EF and QOL32. Mitani et al5, using a generic instrument (SF-36)33, found no associations among these parameters. In an important study for this area, Grigioni et al24, using the MLHF questionnaire, also found no association between echocardiogram and QOL parameters; however, they considered NYHA classes I to IV. Interestingly, when we performed the multivariate analysis, only LVSD remained as an overall influential factor for QOL. Additional studies would be important to clarify these points.
The Chalson Comorbidity Index9,34 shows the prognosis based on age and comorbid conditions and with each increased level of the comorbidity index, the cumulative mortality attributable to comorbid diseases increases in a step-wise fashion. In our study, comorbidities had a significant bivariate correlation with QOL and although the multivariate model did not show statistically important significance, we could observe a tendency (p=0.082518) in it. Comorbidity in HF patients can contribute to diagnosis difficulties in older patients35 and is directly associated with prognosis when considering mortality36. There is a scarcity of previous specific studies correlating QOL in HF with comorbidities.
CR showed to be an important aspect to be considered when assessing QOL in HF, as its multiple score takes into consideration not only the impact of specific variables as age, cholesterol levels, blood pressure and smoking, but also their synergism11. Its presence in the backward stepwise model showed the importance of clinical experience when evaluating HF patients.
This research showed that pulmonary function is impaired and had a significant association with the patients' QOL. The bivariate correlation showed that higher MLHF scores had worse results at the spirometry. Decreased FVC and FEV1 and a normal FEV1/CVF were observed in the sample and this is corroborated by Johnson et al18 and Forgiarini et al19; however, other studies did not correlate pulmonary dysfunction and QOL in HF. Another important aspect to consider is that at least one pulmonary function parameter was associated with QOL (dimensions). Abnormal respiratory values could be attributed to muscular factors19,37-39, which explains breathlessness and reduced exercise capacity beyond the diaphragm position; this is altered in HF, causing a mechanical disadvantage in respiratory efficacy as a result of an adaptive response to a change in the cardio-thoracic ratio by the direct mechanical displacement of the diaphragm due to an increase in heart size40.
The most important finding of this work is related to the simultaneous effects of the variables and the patient's QOL in the multivariate analysis. Considering all bivariate correlations related to QOL variables plus practical experience-based variables, it was demonstrated that R2= 0.64 and after the backward stepwise method, R2= 0.60. The backward stepwise model is a sequential search method that starts with all variables and eliminating independents one at a time until the elimination of one makes a significant difference in R-squared. In our case, we selected explanatory variables that provided good predictors of QOL such as gender, ethnicity, LVSD, CR, FVC, FEV1, MVV (
The limitations of this study include the fact that the studied variables still failed in determining about forty percent of QOL variance and this could be related not only to the objective variables, but to other disease aspects that were not found in the present study; yet, this work is a first step in an attempt to correlate a very important and misunderstood aspect of HF assessment and we believe that further studies with larger sample sizes and the inclusion of other independent variables such as smoking exercise practice and leisure, psychological support and others might explain larger variations of QOL.
In conclusion, gender, ethnicity, LVSD, CR. FVC, FEV1 and MVV can be considered independent predictors of HF patients' QOL; together, they represent about 60% of the QOL variance. This study showed that QOL is affected in HF patients and it is important to be considered in the disease management. Other aspects in addition to the objective ones are also fundamental in the HF patient daily living. This reminds health care professionals to emphasize not only the physiological results, but also to be aware of holistic aspects such as cultural and social life, psychological influences and functionality that could affect the patient's global status.
The study was carried out with the support of University of Paraná (Brazil) and Health Sciences Doctoral Program of the Catholic University of Paraná (Brazil).
Special thanks to Prof. Dr. Roberto Pecoits Filho and Dr. Fabiane Nascimento for their helpful suggestions during this study pre-design.
The authors are indebted to Prof. Marcia Olandoski for statistical help.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by UNIPAR.
This article is part of the doctoral thesis submitted by Jefferson J. Amaral dos Santos, from Pontífica Universidade Católica do Paraná.