FUNDAMENTO: A transição repouso-exercício-repouso é acompanhada por variações rápidas e lentas da frequência cardíaca (FC), moduladas pelos ramos do sistema nervoso autônomo. A participação vagal parece ser distinta nesses diversos transientes. Em adendo, há uma dificuldade metodológica em determinar qual é o melhor momento e modo de medir a FC de repouso. OBJETIVO: Determinar a associação entre os transientes iniciais (rápido e lento) e final da FC no exercício, considerando diferentes formas de medir a FC de repouso. MÉTODOS: Foram estudados, retrospectivamente, 103 indivíduos adultos não-atletas (76 homens) que realizaram o teste de exercício de 4 segundos para a obtenção do transiente rápido de FC medido pelo índice vagal cardíaco (IVC), e que finalizaram um teste cardiopulmonar de exercício máximo em exatamente 10 minutos, sendo medidas as variações da FC nos primeiros minutos do exercício (ΔFC) e da recuperação (dFC). RESULTADO: Há associações modestas entre o IVC e as três formas de medir o ΔFC, r entre 0,27 e 0,31 (p<0,05), e uma mais expressiva, r=0,53 (p<0,05), entre o dFC e o IVC. As médias das três medidas de FC de repouso diferem (p<0,05) e mostram correlações apenas razoáveis entre si (r entre 0,64 e 0,76; p<0,05). CONCLUSÃO: É importante padronizar a medida da FC de repouso para a análise de transientes; a pequena ou moderada associação entre os resultados dos diversos transientes sugere que mecanismos autônomos parcialmente distintos estejam envolvidos e que as suas medidas podem fornecer subsídios clínicos diferentes e potencialmente complementares.
ARTIGOS ORIGINAIS
ERGOMETRIA
Associação entre transientes inicial e final de frequência cardíaca no teste de exercício
IUniversidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIClínica de Medicina do Exercício (CLINIMEX), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Com o início e o fim do exercício físico, ocorrem transientes de frequência cardíaca (FC). Denominam-se de transientes rápidos as respostas obtidas nos primeiros segundos do exercício, enquanto aquelas ocorridas em um ou dois minutos podem ser denominadas de transientes lentos. Uma resposta inadequada da FC tem sido frequentemente associada a um aumento no risco de mortalidade1-3 e valores anormais têm sido hipoteticamente associados a um distúrbio autonômico4,5. Em tese, a identificação desse distúrbio poderia indicar um grupo de indivíduos com um risco aumentado de morte súbita2,6,7.
Inúmeros modelos de avaliação da função autonômica têm sido propostos. A sensibilidade barorreflexa8-10, a variabilidade da FC11 e o transiente final da FC no teste de exercício (dFC)12 - diferença entre o valor máximo e o obtido ao final do primeiro minuto da recuperação -, têm se mostrado como marcadores prognósticos. Por exemplo, em 2005, Falcone e cols.13 sugeriram que, em coronariopatas, uma elevação da FC superior a 12 bpm no primeiro minuto do exercício estaria associada a um pior prognóstico. Contudo, esses dados não foram confirmados em estudo publicado por Leeper e cols.14, que, utilizando um protocolo de avaliação algo distinto, obtiveram resultados diametralmente opostos.
É possível que a discordância entre o estudo italiano e o americano seja devido a questões metodológicas, contudo, a possibilidade de um significado clínico na medida da variação da FC entre a condição de repouso e o primeiro minuto de exercício, passa, fundamentalmente, pela eventual associação entre essa medida e a atividade vagal cardíaca.
Desde o final dos anos 1980, o teste de exercício de 4 segundos (T4s)15 vem sendo utilizado para estudar a atividade vagal cardíaca (AVC). Esse teste, validado farmacologicamente16 e altamente fidedigno17, já demonstrou ser bastante útil, não só como instrumento diagnóstico18, mas também no acompanhamento longitudinal da AVC19, mostrando-se moderadamente associado ao dFC.
Nesse contexto, nosso objetivo foi o de determinar a associação entre os transientes inicial (rápido e lento) e final da FC. Nossa hipótese era de que o envolvimento de mecanismos autonômicos parcialmente distintos geraria uma associação significativa, porém modesta, entre essas variáveis.
Foram analisados, retrospectivamente, os dados de 103 indivíduos avaliados (76 homens), com idades entre 18 e 89 anos, atendidos em uma clínica especializada em medicina do exercício, entre 2003 e 2006. Dentre os indivíduos analisados, 44 (43%) faziam uso de medicação de ação cronotrópica negativa. Do ponto de vista clínico, 36 (35%) possuíam doença arterial coronariana - definida como infarto do miocárdio e/ou procedimento de revascularização miocárdica prévia -, 15 (14%) foram classificados pela anamnese como assintomáticos cardiorrespiratórios, e os demais 51% incluíam portadores de outras doenças cardiopulmonares ou metabólicas relevantes. O perfil clínico e demográfico dos indivíduos bastante variado reflete o cotidiano típico de um serviço que realiza testes de exercício. Todos os indivíduos foram submetidos a uma avaliação composta por consulta médica, com história clínica detalhada e exame físico, eletrocardiograma convencional de repouso, medidas cineantropométricas, espirometria de repouso, T4s e teste cardiopulmonar de esforço (TCPE), todos realizados em uma mesma visita e sempre nessa ordem. Dados referentes ao uso de medicação, presença de fatores de risco coronariano ou sintomas, foram coletados durante a anamnese realizada imediatamente antes do início dos testes. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: 1) indivíduos não-atletas; 2) idade superior a 18 anos; 3) duração exata de 10 minutos para o TCPE máximo. Foram ainda excluídos do estudo, pacientes em uso de marca-passo cardíaco ou portadores de fibrilação atrial permanente.
Em adendo, todos os indivíduos submeteram-se ao procedimento voluntariamente e por encaminhamento dos seus médicos assistentes, tendo lido e assinado um termo de consentimento livre e esclarecido antes da realização do mesmo, o qual havia sido previamente aprovado pelo comitê institucional.
Em 1992, o T4s foi validado farmacologicamente para a avaliação da AVC por meio da análise do transiente inicial rápido (transição repouso-exercício) da FC20. De forma sucinta, o T4s consiste em pedalar, o mais rápido possível, em um ciclo-ergômetro de membros inferiores (Cateye EC-1600, CatEye, Japão) sem carga, do 4ª ao 8º segundos de uma apnéia inspiratória de 12 segundos. São dados quatro comandos consecutivos a cada 4 segundos: 1º - inspirar pela boca, o mais profundo e rápido possível, e manter-se em apnéia; 2º - pedalar o mais rápido possível; 3º - parar bruscamente de pedalar, e 4º - expirar naturalmente. Sob monitoramento eletrocardiográfico (Elite Ergo PC 3.1.2.5 ou 3.3.4.3, Micromed, Brasil), de uma única derivação, geralmente CM5 ou CC5, foram visualmente identificados e posteriormente medidos (com o auxílio dos recursos do software), com resolução de 10 milissegundos, os intervalos RR durante a manobra. O T4s quantificou a AVC por meio do índice vagal cardíaco (IVC) adimensional, que é expresso pela razão entre o intervalo imediatamente antes ou depois do primeiro do exercício, aquele que for mais longo (RRB), e o mais curto durante o exercício (RRC). Habitualmente, foram realizadas duas manobras, escolhendo-se aquela que proporciona o maior IVC. Uma descrição mais detalhada sobre o procedimento pode ser encontrado em outro artigo21.
Os indivíduos foram submetidos a um teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) com análise direta dos gases expirados (VO 2000; Medgraphics, Estados Unidos), imediatamente após a realização do T4s, utilizando o mesmo ciclo-ergômetro de membros inferiores e um protocolo de rampa individualizado, visando uma duração ao redor de 10 minutos, tempo considerado ideal para a obtenção de um
Medida da variação de FC - Transiente inicial lento (ΔFC)
As medidas do transiente inicial lento, expressas em bpm, foram obtidas através da análise dos traçados do ECG de repouso e do TCPE utilizando-se a subtração entre os valores de FC no primeiro minuto do teste e os de FC de repouso. Para a análise da FC de repouso foram realizadas três formas distintas de mensuração: a) a primeira, delta de repouso (ΔFCREP), baseada no traçado de ECG de repouso na derivação DII (Schiller Cardiovit AT 10, Suíça) de 10 segundos, na posição supina, sem controle respiratório; b) a segunda, delta efetivo (ΔFCEF), - assim denominada por acreditarmos que essa medida pudesse expressar o valor real da FC no momento em que o exercício é efetivamente iniciado -, baseada na média móvel dos últimos 8 segundos com o indivíduo já sentado no ciclo-ergômetro e com o bocal posicionado; c) a terceira, delta do TCPE (ΔFCTCPE), obtida a partir da quantificação da duração média dos dois primeiros intervalos RR do registro contínuo obtido no exercício (o registro era iniciado simultaneamente ao comando oral do avaliador para que o indivíduo começasse o exercício). Essas últimas duas formas foram obtidas através do uso do software (Elite Ergo PC 3.1.2.5 ou 3.3.4.3, Micromed, Brasil) utilizando uma derivação, normalmente CM5 ou CC5.
As medidas da frequência cardíaca máxima (FCM), em bpm, foram obtidas a partir da leitura feita pelo mesmo software, através da média dos últimos 7,33 segundos no décimo minuto do TCPE. Essa medida efetiva era posteriormente comparada com a FCM prevista calculada a partir da seguinte equação: 210-0,65 x idade (anos)23.
Determinou-se ainda o dFC após o exercício, com o indivíduo deitado na posição supina, novamente a partir da leitura do registro feito pelo software, de modo a avaliar o transiente final lento, calculado pela subtração da FCM pela FC, no primeiro minuto da recuperação, também expresso em bpm.
Inicialmente foi testada a normalidade e a homocedasticidade da distribuição, validando a utilização da estatística paramétrica.
Para a avaliação da associação entre as diversas variáveis analisadas (ex.: ΔFCREP, ΔFCEF,ΔFCTCPE, IVC) foi utilizada a correlação momento-produto de Pearson. Para a comparação das médias das três diferentes formas de medir a variação da FC de repouso para o 1º minuto de exercício, utilizou-se a ANOVA de medidas repetidas, seguidas do teste t de Bonferroni, quando apropriado. Essas análises foram realizadas para a amostra como um todo e repetidas, separando-se os indivíduos em dois grupos, com e sem uso de medicações de ação cronotrópica negativa. Admitiu-se 5% como nível de significância estatística e intervalo de confiança de 95%. Foi utilizado o software SPSS
Foram analisados 103 indivíduos (76 homens), com idades entre 18 e 89 anos. Os dados descritivos das três diferentes formas de medida da FC de repouso, da FCM, do dFC e do IVC são apresentados na
A ANOVA para medidas repetidas mostrou diferenças entre as três formas de medir a variação da FC de repouso (p < 0,001), com valores mais baixos para a medida da Δ FCREP; depois pela Δ FCTCPE; e finalmente pela Δ FCEF, essa última com um valor cerca de 3 bpm em média maior do que a colhida alguns instantes antes do início do exercício, com o indivíduo já sentado no ciclo-ergômetro (
A
A análise das associações quando os indivíduos foram separados entre os que faziam ou não uso de medicações de ação cronotrópica negativa não acrescentou à análise global, já que não houve diferenças expressivas em relação aos dados que consideraram a amostra como um todo. Especificamente, a maior associação permaneceu entre o IVC e a medida do descenso da FC no primeiro minuto, com coeficientes de correlação de, respectivamente, 0,32 e 0,53 (p < 0,001), mantendo níveis mais modestos para a associação entre a variação do primeiro minuto de exercício e o IVC, com valores de r de, respectivamente, 0,29 (p = 0,05) e 0,20 (p = 0,12).
O presente estudo foi delineado para investigar a associação entre o transiente inicial rápido da FC no exercício, expresso através do IVC, e os transientes inicial e final lentos quantificados em um minuto e determinados por medidas específicas de variação da FC. Os resultados demonstram uma associação significativa, porém relativamente modesta, entre essas medidas. Esse resultado nos permite inferir que, apesar de moduladas pelo sistema nervoso autônomo, essas variáveis apresentam mecanismos fisiológicos parcialmente distintos. Portanto, as informações obtidas por esses transientes parecem ser complementares, tendo em vista que, no máximo, 10% a 25% da variabilidade de uma medida é explicada pela outra.
O exercício provoca uma elevação na FC ao final do 1º minuto, tanto por um aumento da atividade adrenérgica quanto por uma redução da ativação parassimpática. Enquanto Araújo e cols.20 demonstraram, através de bloqueio farmacológico, que o transiente inicial rápido da FC (primeiros 4 segundos) é mediado exclusivamente por uma inibição vagal, a contribuição específica de cada ramo do sistema nervoso autônomo no primeiro minuto do exercício ainda é incerta, pois muito embora exista um componente vagal, parece que há uma predominância da participação adrenérgica nos transientes lentos de um minuto.
Outra lacuna científica a ser preenchida envolveu a análise da medida de FC de repouso. Considerando as distintas formas de medida de ΔFC (Δ FCREP, Δ FCTCPE, ΔFCEF), a análise de variância demonstrou uma diferença significativa entre as medidas. Portanto, a forma pela qual a medida da FC de repouso é obtida demonstrou ser capaz de influenciar os resultados encontrados de quantificação do transiente inicial lento.
Apesar das diferenças nas três formas de quantificação da FC de repouso, e assim da determinação do transiente lento da FC no início do exercício, isso não afetou de modo importante a magnitude da modesta associação com o IVC. Interpretando essa associação positiva, temos que, indivíduos com maior ΔFC tenderiam a apresentar uma maior AVC medida através do IVC. Dentro dessa perspectiva, nossos resultados corroboram, ao menos em parte, os achados descritos por Leeper e cols.14, que recentemente demonstraram um melhor prognóstico em indivíduos com um ΔFC
De forma semelhante ao encontrado no presente estudo, Ricardo e cols.24 demonstraram algum grau de associação entre o IVC e o dFC, um outro importante e independente marcador prognóstico, sugerindo novamente a presença de diferentes mecanismos autonômicos associados à obtenção dessas duas medidas.
Em nosso estudo, a análise dos dados envolvendo a utilização do protocolo de rampa reduziu as chances de que a magnitude da resposta da FC sofresse a interferência de alterações bruscas, relacionadas à variação da carga entre os diferentes estágios, já que, com a linearidade do incremento da carga e conforme demonstrado na literatura, esse protocolo propicia uma melhor relação entre a taxa de trabalho e a medida do consumo de oxigênio no exercício25,26.
Uma das potenciais limitações desteestudo foi a heterogeneidade da amostra, composta por indivíduos de diferentes idades, com condições clínicas e em situações distintas associadas ao uso de medicação de ação cronotrópica negativa, dados que poderiam alterar a medida do ΔFC. Contudo, em uma análise preliminar, a separação da amostra em subgrupos com e sem uso de medicação de ação cronotrópica negativa até diminuiu a magnitude da associação entre os transientes lentos e o rápido, compatível, mais uma vez, com a existência de mecanismos fisiológicos distintos e sensíveis ao β-bloqueio adrenérgico.
Os resultados encontrados têm implicações para a avaliação da função autonômica cardiovascular. Nas últimas décadas, a avaliação autonômica não-invasiva tem sido foco de inúmeros estudos, devido à forte associação entre sua disfunção e o risco de morte cardiovascular. Embora se encontre na literatura muitos procedimentos para a avaliação autonômica, o T4s destaca-se pela sua praticidade, baixo custo, validação e fidedignidade, além de sua especificidade para o componente vagal. Considerando ainda as limitações metodológicas associadas à análise da variação da FC no primeiro minuto das transições repouso-exercício-repouso, parece que a análise simultânea das três medidas de transientes pode ser complementar, aumentando assim o valor diagnóstico e prognóstico da avaliação da modulação autonômica no exercício. Estudos prospectivos e de longo seguimento devem testar, em uma mesma população, o valor prognóstico da medida dos transientes inicial (lento e rápido) e final de FC ao exercício para desfechos objetivos, tais como mortalidade por todas as causas ou a ocorrência de eventos cardiovasculares desfavoráveis.
A partir dos resultados encontrados conclui-se que: Para a quantificação do transiente inicial lento, é apropriado padronizar a forma de determinação da medida da FC em repouso, já que valores distintos podem ser obtidos em função da posição corporal e da escolha do momento exato para a medida;
Considerando a dificuldade operacional e prática de medir a FC de repouso exatamente no início do exercício, uma das opções do presente estudo, não parece justificável propor o uso rotineiro dessa medida, ainda que ela difira estatisticamente daquela obtida alguns instantes antes do início do exercício propriamente dito, pois a magnitude da diferença é, em geral, pequena e de pouca relevância clínica ou fisiológica (3 bpm).
É possível que a quantificação simultânea dos diferentes transientes de FC no exercício, determinados por mecanismos fisiológicos autonômicos apenas parcialmente similares, possa contribuir de modo complementar para a avaliação clínica prognóstica.
Dr. Claudio Gil Soares de Araújo é bolsista de produtividade em pesquisa nível 1 do CNPq.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Gisele Messias Mattioli pela Universidade Gama Filho.
Correspondência: Claudio Gil Soares de Araújo Rua Siqueira Campos, 93/101 - Copacabana 22071-030 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/07/08; revisado recebido em 12/11/08; aceito em 18/11/08.
BACKGROUND: The rest-exercise-rest transition is accompanied by rapid and slow heart rate (HR) changes modulated by the branches of the autonomic nervous system. Vagal participation seems to be distinct in these different transitions. Additionally, it is methodologically difficult to determine the best moment and how to measure resting HR. OBJECTIVE: To determine the association between initial (rapid and slow) and final transient HR responses during exercise, considering different forms of measuring resting HR. METHODS: We retrospectively studied 103 non-athlete adults (76 males) who underwent 4-second exercise test to obtain the rapid transient HR response as measured by the cardiac vagal index (CVI), and completed a maximal cardiopulmonary exercise test in exactly 10 minutes. HR changes were measured in the first few minutes of exercise (ΔHR) and recovery (dHR). RESULTS: Modest associations were found between CVI and the three forms of measuring ΔHR, r between 0.27 and 0.31 (p<0.05), and a more significant association between dHR and CVI, r=0.53 (p<0.05). The means of the three measurements of resting HR were different (p<0.05) and showed only reasonable correlations between them (r between 0.64 and 0.76; p<0.05). CONCLUSION: It is important to standardize the measurement of resting HR for the analysis of transient HR responses; small or moderate association between the results of the different transients suggests that partially distinct autonomic mechanisms are involved and that their measurements may provide different and potentially complementary clinical information.
IUniversidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIClínica de Medicina do Exercício (CLINIMEX), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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At the onset and end of physical exercise, transient heart rate (HR) responses are observed. Responses obtained at the first few seconds of exercise are known as rapid transient responses, whereas those occurring within one or two minutes are called slow transient responses. Inadequate HR response has been frequently associated with increased mortality risk1-3, and abnormal values have been hypothetically associated with autonomic disorders4,5. Theoretically, the identification of this disorder would identify a group of individuals at a higher risk of sudden death2,6,7.
Innumerous models for the assessment of the autonomic function have been proposed. Baroreflex sensitivity8-10, HR variability11 and final transient exercise test HR response (dHR)12 - the difference between the maximum value and that obtained at the end of the first minute of recovery - have proven to be prognostic markers. In 2005, for instance, Falcone et al13 suggested that a HR increase greater than 12 bpm in the first minute of exercise would be associated with a worse prognosis in patients with coronary artery disease. However, these findings were not confirmed by Leeper et al14 study which used a rather different assessment protocol and obtained diametrically opposed results.
The discordance between the Italian and American studies may have been due to methodological issues. However, the possibility of a clinical meaning for the measurement of the HR variation between rest and the first minute of exercise is fundamentally related to an occasional association between this measurement and the cardiac vagal activity.
Since the late 1980's, the 4-second exercise test (T4s)15 has been used to study the cardiac vagal activity (CVA). This test is pharmacologically validated16 and highly reliable17, and has already proven very useful not only as a diagnostic tool18, but also in the longitudinal follow-up of CVA19, in addition to being moderately correlated with dHR.
In this context, the objective of this study was to determine the association between the initial (rapid and slow) and final transient HR responses. We hypothesized that the involvement of partially distinct autonomic mechanisms would generate a significant, albeit modest, association between these variables.
Data from 103 individuals (76 men) aged between 18 and 89 years who had been seen in a clinic specialized in exercise medicine between 2003 and 2006 were retrospectively analyzed. Among the individuals studied, 44 (43%) were on negative chronotropic medication. From the clinical point of view, 36 (35%) individuals had coronary artery disease - defined as previous myocardial infarction and/or myocardial revascularization - 15 (14%) had no history of cardiorespiratory symptoms, and the remaining 51% had other relevant cardiopulmonary or metabolic diseases. The widely diverse clinical and demographic profile of the individuals reflects the typical routine of clinics providing exercise testing. The assessment of all individuals included a medical visit with thorough history taking and physical examination, conventional resting electrocardiography, kinanthropometric assessment, resting spirometry, T4s, and cardiopulmonary exercise test (CPET), all performed in a single visit and always following this sequence. Data regarding the use of medication, and presence of coronary risk factors or symptoms were included in the clinical history taken immediately before the tests. The following inclusion criteria were adopted: 1) non-athlete individuals; 2) age above 18 years; 3) maximal CPET duration of exactly 10 minutes. Patients with cardiac pacemaker or permanent atrial fibrillation were excluded from the study.
Also, all individuals participated voluntarily in the protocol and were referred by their physicians. All gave an informed consent before the study was started. The study was approved by the Institutional committee.
In 1992, T4s was pharmacologically validated for the assessment of CVA, by means of analysis of the initial rapid transient HR response (rest-exercise transition)20. In short, T4s consists of pedaling an unloaded leg cycle ergometer (CatEye EC-1600, CatEye, Japan) as fast as possible, from the 4th to the 8th second of a 12-second inspiratory breath-hold. Four consecutive commands are given every four seconds: 1st - inspire through the mouth as deep and fast as possible and hold the breath; 2nd - pedal as fast as possible; 3rd - stop pedaling suddenly; and 4th - expire naturally. Using one-lead - usually CM5 or CC5, electrocardiographic monitoring (Elite Ergo PC 3.1.2.5 or 3.3.4.3, Micromed, Brazil), the RR intervals with 10-milisecond resolution recorded during the maneuver were visually identified and later measured (with the help of software features). T4s quantified CVA using the adimensional cardiac vagal index (CVI), which is expressed by the ratio between the RR interval immediately before or after the first exercise, whichever is the longest (RRB), and the shortest RR interval during exercise (RRC). Generally, two maneuvers were performed, and the one giving the highest CVI was chosen. The procedure has been described in details in another paper21.
The individuals underwent a cardiopulmonary exercise test (CPET) with direct analysis of the expired gases (VO2000; Medgraphics, USA), immediately after T4s. They used the same leg cycle ergometer and a customized ramp protocol, aiming to achieve a test duration of approximately 10 minutes, which is considered the ideal time to obtain a real o2max and a better ratio between predicted o2 and workload22. No cardiovascular medication was modified or discontinued before CPET. The feet were fixed in pedals both for T4s and CPET, in order to achieve a better motor performance and higher mechanical efficiency. A single lead (CM5 or CC5) was used for electrocardiographic monitoring from the pre-test resting period until at least five minutes after the exercise. Immediately after the test, the individuals were helped off the bicycle ergometer and were then taken to a litter positioned next to the ergometer, where they were rapidly put in the supine position.
Measurement of HR variation - Slow initial transient (ΔHR)
Slow initial transient measurements, expressed in bpm, were obtained from the analysis of resting ECG tracings and CPET, by subtracting the HR values in the first minute of the test from the HR values at rest. For the analysis of resting HR, three different measurement methods were used: a) the first one, resting delta (ΔHRREST), was based on the 10-second resting ECG tracing in lead DII (Schiller Cardiovit AT 10, Switzerland), with the patient on the supine position, and no respiration control; b) the second one, effective delta (ΔHREF) - thus called because we believe this measurement could express the real HR value at the moment in which the exercise is effectively started - is based on the changeable mean of the last 8 seconds with the individual already sitting on the bicycle ergometer and the mouthpiece in position; c) the third one, CPET delta (ΔHRCPET), was obtained from the quantification of the mean duration of the first two RR intervals of the continuous record obtained during exercise (recording was started simultaneously with the oral command of the observer for the individual to start the test). These last two methods were obtained using the Elite Ergo PC 3.1.2.5 or 3.3.4.3 software (Micromed, Brazil), with a single lead - usually CM5 or CC5.
Maximum heart rate (MHR) measurements, in bpm, were obtained from the readings made by the same software, using the mean of the last 7.33 seconds in the tenth minute of CPET. This effective measurement was later compared with the predicted MHR as calculated using the following equation: 210 - 0.65 x age (years)23.
The final transient HR response (dHR) was determined from the readings of the software recordings after the exercise, with the individual lying in the supine position, so as to evaluate the slow final transient HR response, as calculated by subtracting MHR from HR in the first minute of recovery, also expressed in bpm.
Initially, normality and homoscedasticity of the distribution were tested, thus validating the use of the parametric statistics.
The Pearson product-moment correlation coefficient was used for the assessment of the association between the different variables analyzed (ex.: ΔHRREST, ΔHREF,ΔHRCPET, CVI). Repeated measures ANOVA was used for the comparison of the means of the three different methods of measuring resting HR variation in the 1st minute of exercise, followed by Bonferroni t-test, when appropriate. These analyses were carried out for the sample as a whole and repeated for the individuals divided into two groups, one with and the other without negative chronotropic medications. The level of statistical significance was set at 5%, 95% confidence interval. The SPSS software (SPSS version 13, USA) was used for all calculations. Figures were prepared in GraphPad Prism 5 (GraphPad, USA).
A total of 103 individuals (76 males) aged between 18 and 89 years were analyzed. Descriptive data of the three different methods for measuring resting HR, MHR, dHR, and CVI are shown in
Repeated measures ANOVA showed differences between the three methods for measuring resting HR variation (p < 0.001), with lower values for Δ HRREST, followed by Δ HRCPET, and then by Δ HREF, the latter being approximately 3bpm higher, on average, than the measurement taken a few instants prior to the beginning of the exercise, with the individual already sitting on the bicycle ergometer (
Results of the correlations between CVI and the other variables studied are shown in
The analysis of the associations when the individuals were divided into two groups - those using and those not using negative chronotropic medication - did not add to the overall analysis, since no significant differences were found in relation to the data regarding the sample as a whole. Specifically, the highest association was observed between CVI and the HR descent value in the first minute, with correlation coefficients of 0.32 and 0.53 (p < 0.001), respectively. Lower levels were observed for the association between the variation in the first minute of exercise and CVI, with r values of 0.29 (p = 0.05) and 0.20 (p = 0.12), respectively.
The present study was designed to investigate the association between the fast initial transient HR response during exercise, expressed by CVI, and the slow initial and final transient HR responses quantified in one minute and determined by specific HR variation measurements. The results showed a significant, albeit relatively modest, association between these measurements. Based on this result, we can presume that, despite being modulated by the autonomic nervous system, these variables have partially distinct physiological mechanisms. Therefore, the information obtained from these transient responses seems to be complementary, considering that, at most, 10% to 25% of a measurement variability is explained by another measurement.
Exercise evokes HR elevation at the end of the 1st minute, both through increased adrenergic activity and through reduced parasympathetic activation. Although Araújo et al20 have demonstrated that, through pharmacological blockade, the initial fast transient HR response (first 4 seconds) is exclusively mediated by vagal inhibition, the specific contribution of each branch of the autonomic nervous system in the first minute of exercise remains uncertain because, even though a vagal component does exist, there seems to be a predominance of the adrenergic participation in the one-minute slow transient HR responses.
Another scientific gap to be filled is related to the analysis of resting HR measurement. Considering the different methods of ΔHR measurement (Δ HRREST, Δ HRCPET, ΔHREF), analysis of variance demonstrated a significant difference between the measurements. Therefore, the method used for the resting HR measurement proved able to influence the results found for the slow initial transient HR response.
Despite the differences in the three methods of resting HR quantification, and thus of determination of slow transient HR response at the beginning of exercise, this did not significantly affect the modest association with CVI. The interpretation of this positive association shows that individuals with higher ΔHR tend to have a higher CVA as measured by CVI. Within this perspective, our findings corroborated, at least in part, those described by Leeper et al14, who recently demonstrated a better prognosis in individuals with ΔHR
Corroborating our findings, Ricardo et al24 demonstrated some degree of association between CVI and dHR, another important and independent prognostic marker, thus also suggesting the presence of different autonomic mechanisms associated with the measurement of these variables.
In our study, the analysis of data involving the ramp protocol reduced the likelihood of the magnitude of the HR response being affected by sudden changes related to load variation between the different stages. This is because with the linear load increment, and as demonstrated in the literature, this protocol provides a better relationship between the work rate and the measurement of oxygen uptake during exercise25,26.
One of the potential limitations of this study was the heterogeneity of the sample, which was comprised of individuals of different ages, with different clinical conditions and situations associated with the use of negative chronotropic medication that could interfere with the ΔHR measurement. However, in a preliminary analysis, the division of our sample into subgroups - those with or without negative chronotropic medication - led to a decreased magnitude of the association between the slow and fast transient HR responses. This is, again, consistent with the existence of distinct physiological mechanisms sensitive to adrenergic β-blockade.
These findings have implications on the assessment of the cardiovascular autonomic function. In the past decades, noninvasive autonomic assessment has been focused by several studies because of the strong association between autonomic dysfunction and the risk of cardiovascular death. Although several procedures for autonomic assessment are available in the literature, T4s stands out for its practicality, low cost, validation and reliability, in addition to its specificity for the vagal component. Also considering the methodological limitations associated with the analysis of HR variation in the first minute of the rest-exercise-rest transitions, it seems that the simultaneous analysis of the three transient HR response measurements can be complementary, thus increasing the diagnostic and prognostic value of the assessment of the autonomic modulation during exercise. Prospective studies with long follow-up periods should test, in the same population, the prognostic value of initial (slow and fast) and final transient HR responses to exercise for objective end points, such as all-cause mortality or the occurrence of adverse cardiovascular events.
Based on the results found, we concluded that for the quantification of the slow initial transient HR response, it is appropriate to standardize the method of resting HR measurement, since different values may be obtained according to body position and choice of the exact moment at which the measurement is taken.
Considering the operational and practical difficulty to measure the resting HR exactly at the beginning of exercise, which was one of the options of the present study, it does not seem reasonable to recommend the routine use of this measurement, even though it is statistically different from that obtained some moments prior to the beginning of the exercise itself, because this difference is usually small and bears little clinical or physiological relevance (3bpm).
Simultaneous quantification of the different transient HR responses during exercise determined by only partially similar autonomic physiological mechanisms may be a complementary contribution to the prognostic clinical assessment.
Dr. Claudio Gil Soares de Araújo holds a CNPq level 1 research productivity scholarship.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by Cnpq.
This article is part of the thesis of Master submitted by Gisele Messias Mattioli, from Universidade Gama Filho.
FUNDAMENTO: La transición reposo-ejercicio-reposo se sigue por variaciones rápidas y lentas de la frecuencia cardiaca (FC), moduladas por las ramas del sistema nervioso autónomo. La participación vagal parece ser distinta en esos diversos transientes. Además, hay una dificultad metodológica en determinar cual es el mejor momento y modo de medir la FC de reposo. OBJETIVO: Determinar la asociación entre los transientes iniciales (rápido y lento) y final de la FC en el ejercicio, considerando como diferentes formas de medir la FC de reposo. MÉTODOS: Se estudiaron, retrospectivamente, a 103 individuos adultos no-atletas (76 varones) que realizaron la prueba de ejercicio de 4 segundos para la obtención del transiente rápido de FC medido por el tono vagal cardíaco (TVC), y que finalizaron una prueba cardiopulmonar de ejercicio máximo en exactamente 10 minutos, siendo medidas las variaciones de la FC en los primeros minutos del ejercicio (ΔFC) y de la recuperación (dFC). RESULTADO: Hay simples asociaciones entre el TVC y las tres formas de medir el ΔFC, r entre 0,27 y 0,31 (p<0,05), y una más expresiva, r=0,53 (p<0,05), entre el dFC y el IVC. Los promedios de las tres mediciones de FC de reposo se distinguen (p<0,05) y revelan correlaciones razonables sólo entre si (r entre 0,64 y 0,76; p<0,05). CONCLUSIÓN: Es importante estandarizar la medición de la FC de reposo para el análisis de transientes. La pequeña o moderada asociación entre los resultados de los diversos transientes sugiere que mecanismos autónomos parcialmente distintos estén involucrados y que sus medidas pueden proveer argumentos clínicos diferentes y potencialmente complementarios.
IUniversidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIClínica de Medicina do Exercício (CLINIMEX), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
Con el inicio y el final del ejercicio físico, ocurren transientes de frecuencia cardiaca (FC). Se denominan transientes rápidos las respuestas obtenidas en los primeros segundos del ejercicio, mientras que aquellas ocurridas en uno o dos minutos después se pueden denominar transientes lentos. Una respuesta inadecuada de la FC ha sido frecuentemente asociada a un aumento en el riesgo de mortalidad1-3 y valores anormales han sido hipotéticamente asociados a un disturbio autonómico4,5. En tesis, la identificación de ese disturbio podría indicar un grupo de individuos con un riesgo aumentado de muerte súbita2,6,7.
Innúmeros modelos de evaluación de la función autonómica han sido propuestos. La sensibilidad barorrefleja8-10, la variabilidad de la FC11 y el transiente final de la FC en la prueba de ejercicio (dFC)12 -diferencia entre el valor máximo y el obtenido al final del primer minuto de la recuperación-, han se presentado como marcadores pronósticos. Por ejemplo, en el 2005, Falcone et al.13 sugirieron que, en pacientes coronarios, una elevación de la FC superior a 12 lpm en el primer minuto del ejercicio estaría asociada a un peor pronóstico. Sin embargo, esos datos no se confirmaron en estudio publicado por Leeper et al.14, que, utilizando un protocolo de evaluación un poco distinto, lograron resultados diametralmente opuestos.
Es posible que la discordancia entre el estudio italiano y el americano se deba a cuestiones metodológicas. No obstante, la posibilidad de un significado clínico en la medición de la variación de la FC entre la condición de reposo y el primer minuto de ejercicio, pasa, fundamentalmente, por la eventual asociación entre esa medición y la actividad vagal cardiaca.
Desde el final de los años 1980, la prueba de ejercicio de 4 segundos (P4s)15 viene siendo utilizada para estudiar la actividad vagal cardiaca (AVC). Esa prueba, validada farmacológicamente16 y altamente fidedigna17, ya demostró ser bastante útil, no sólo como instrumento diagnóstico18, sino también en el seguimiento longitudinal de la AVC19, presentándose moderadamente asociada al dFC.
En ese contexto, nuestro objetivo fue el de determinar la asociación entre los transientes inicial (rápido y lento) y final de la FC. Nuestra hipótesis era que la implicación de mecanismos autonómicos parcialmente distintos generaría una asociación significativa, aunque sencilla, entre esas variables.
Se analizaron, retrospectivamente, los datos de 103 individuos evaluados (76 varones), con edades entre 18 y 89 años, atendidos en una clínica especializada en medicina del ejercicio, entre el 2003 y el 2006. Entre los individuos analizados, 44 (43%) estaban bajo medicación de acción cronotrópica negativa. Desde el punto de vista clínico, 36 (35%) tenían enfermedad arterial coronaria -definida como infarto de miocardio y/o procedimiento de revascularización miocárdica previa-, 15 (14%) se clasificaron por la anamnesis como asintomáticos cardiorrespiratorios, y los demás el 51% incluían portadores de otras enfermedades cardiopulmonares o metabólicas relevantes. El perfil clínico y demográfico de los individuos, bastante variado, refleja el cotidiano típico de un servicio que realiza pruebas de ejercicio. Todos los individuos se sometieron a una evaluación compuesta por consulta médica, con historia clínica detallada y examen físico, electrocardiograma convencional de reposo, mediciones cineantropométricas, espirometría de reposo, P4s y prueba cardiopulmonar de esfuerzo (PCPE), todos realizados en una misma visita y siempre en esta orden. Datos referentes al uso de medicación, presencia de factores de riesgo coronario o síntomas, se recolectaron durante la anamnesis realizada inmediatamente antes del inicio de las pruebas. Se adoptaron los siguientes criterios de inclusión:
1) individuos no-atletas;
2) edad superior a 18 años;
3) duración exacta de 10 minutos para la PCPE máxima. Se excluyeron aún del estudio a pacientes que usaban marcapaso cardiaco o portadores de fibrilación atrial permanente.
Además, todos los individuos se sometieron al procedimiento voluntariamente y fueron referidos por sus médicos asistentes, habiendo leído y firmado un formulario de consentimiento informado antes de la realización del mismo, el que había sido previamente aprobado por el comité institucional.
En 1992, la P4s se validó farmacológicamente para la evaluación de la AVC por medio del análisis del transiente inicial rápido (transición reposo-ejercicio) de la FC20. De forma sucinta, la P4s consiste en pedalear, lo más rápido posible, en un cicloergómetro de miembros inferiores (Cateye EC-1600, CatEye, Japón) sin carga, desde el 4º al 8º segundo de una apnea inspiratoria de 12 segundos. Se dan cuatro comandos consecutivos a cada 4 segundos: 1er - inspire por la boca, lo más profundo y rápido posible, y mantenerse en apnea; 2º - pedalee lo más rápido posible; 3er - deje bruscamente de pedalear, y 4º - espire naturalmente. Bajo monitoreo electrocardiográfico (Elite Ergo PC 3.1.2.5 ó 3.3.4.3, Micromed, Brasil), de única derivación, generalmente CM5 ó CC5, se reconocieron visualmente identificados y posteriormente medidos (con ayuda de los recursos del software), con resolución de 10 milisegundos, los intervalos RR durante la maniobra. La P4s cuantificó la AVC por medio del tono vagal cardiaco (TVC) adimensional, que se expresa por la razón entre el intervalo inmediatamente antes o luego del primer ejercicio, aquel que es más largo (RRB), y el más corto durante el ejercicio (RRC). Habitualmente, se llevaron a cabo dos maniobras, se eligió la que proporciona el mayor TVC. Una descripción más detallada sobre el procedimiento se puede encontrar en otro artículo21.
Los individuos se sometieron a una prueba cardiopulmonar de ejercicio (TCPE) con análisis directa de los gases espirados (VO2000; Medgraphics, Estados Unidos), inmediatamente tras la realización de la P4s, utilizando el mismo cicloergómetro de miembros inferiores y un protocolo de rampa individualizado, buscando una duración alrededor de 10 minutos, tiempo considerado ideal para la obtención de un o2max verdadero y de una mejor relación entre el o2 predicho y la carga de trabajo22. Ninguna medicación de acción cardiovascular se alteró o se suspendió antes de la realización de la PCPE. Para se llevar a cabo tanto la P4s como la PCPE, los pies se fijaron en calapies, objetivando un mejor desempeño motor y así una mayor eficiencia mecánica. El registro electrocardiográfico se monitoreó utilizando una única derivación (CM5 o CC5) desde el período de reposo pre prueba hasta, como mínimo, cinco minutos post ejercicio. Inmediatamente tras la prueba, se ayudaba a los individuos a salir del cicloergómetro, y se les refería a una camilla, posicionada próxima al ergómetro, donde se posicionaban rápidamente en decúbito dorsal.
Las mediciones del transiente inicial lento, expresadas en lpm, se obtuvieron a través del análisis de los trazados del ECG de reposo y de la PCPE con empleo y la sustracción entre los valores de FC en el primer minuto de la prueba y los de FC de reposo. Para el análisis de la FC de reposo se llevaron a cabo tres formas distintas de medición: a) la primera, delta de reposo (ΔFCREP), basada en el trazado de ECG de reposo en la derivación DII (Schiller Cardiovit AT 10, Suiza) de 10 segundos, en la posición supina, sin control respiratorio; b) la segunda, delta efectivo (ΔFCEF), -así denominada porque creemos que esa medida pudiera expresar el valor real de la FC en el momento en que el ejercicio es efectivamente iniciado -, basada en el promedio móvil de los últimos 8 segundos con el individuo ya sentado en el cicloergómetro y con el bocal posicionado; c) la tercera, delta del TCPE (ΔFCTCPE), obtenida a partir de la cuantificación de la duración promedio de los dos primeros intervalos RR del registro continuo obtenido en el ejercicio (el registro era iniciado simultáneamente al comando oral del evaluador para que el individuo empezara el ejercicio). Esas últimas dos formas se obtuvieron a través del uso del software (Elite Ergo PC 3.1.2.5 ó 3.3.4.3, Micromed, Brasil) utilizando una derivación, normalmente CM5 ó CC5.
Las mediciones de la frecuencia cardiaca máxima (FCM), en lpm, se consiguieron con la lectura del mismo software, a través del promedio de los últimos 7,33 segundos en el décimo minuto de la PCPE. Esa medición efectiva era posteriormente comparada con la FCM prevista calculada a partir de la siguiente ecuación: 210-0,65 x edad (años)23.
Se determinó aún el dFC después del ejercicio, con el individuo acostado en la posición supina, nuevamente desde la lectura del registro realizado por el software, de modo que evalúe el transiente final lento, calculado por la sustracción de la FCM por la FC, en el primer minuto de la recuperación, también expreso en lpm.
Inicialmente se probó la normalidad y la homocedasticidad de la distribución, validando la utilización de la estadística paramétrica.
Para la evaluación de la asociación entre las diversas variables analizadas (ex.: ΔFCREP, ΔFCEF,ΔFCPCPE, TVC) se utilizó la correlación producto-momento de Pearson. Para la comparación de los promedios de las tres diferentes formas de medir la variación de la FC de reposo para el 1er minuto de ejercicio, se utilizó la ANOVA de mediciones repetidas, seguidas de la prueba t de Bonferroni, cuando apropiada. Esos análisis se realizaron para la muestra como un todo y se los repitieron, con la separación de los individuos en dos grupos, con y sin uso de medicaciones de acción cronotrópica negativa. Se admitió el 5% como nivel de significancia estadística e intervalo de confianza del 95%. Se empleó el software SPSS
Se analizaron a 103 individuos (76 varones), con edades entre 18 y 89 años. Los datos descriptivos de las tres diferentes formas de medición de la FC de reposo, de la FCM, del dFC y del TVC están detallados en la
La ANOVA para mediciones repetidas mostró diferencias entre las tres formas de medir la variación de la FC de reposo (p < 0,001), con valores más bajos para la medición del Δ FCREP; luego de el Δ FCPCPE; y finalmente por el Δ FCEF, ese último con un valor alrededor de 3 lpm en promedio mayor que la recolectada algunos instantes antes del inicio del ejercicio, con el individuo ya sentado en el cicloergómetro (
La
El análisis de las asociaciones cuando los individuos se separaron, entre los que estaban o no bajo medicación de acción cronotrópica negativa, no añadió al análisis global, ya que no hubo diferencias expresivas con relación a los datos que consideraron la muestra como un todo. Específicamente, la mayor asociación permaneció entre el TVC y la medición del descenso de la FC en el primer minuto, con coeficientes de correlación de, respectivamente, 0,32 y 0,53 (p < 0,001), manteniendo niveles más sencillos para la asociación entre la variación del primer minuto de ejercicio y el TVC, con valores de r de, respectivamente, 0,29 (p = 0,05) y 0,20 (p = 0,12).
El presente estudio se delineó para investigar la asociación entre el transiente inicial rápido de la FC en el ejercicio, expresado a través del TVC, y los transientes inicial y final lentos cuantificados en un minuto y determinados por mediciones específicas de variación de la FC. Los resultados demostraron una asociación significativa, aunque relativamente sencilla, entre esas mediciones. Ese resultado nos permite inferir que, a pesar de moduladas por el sistema nervoso autónomo, esas variables presentan mecanismos fisiológicos parcialmente distintos. Por lo tanto, las informaciones obtenidas por esos transientes parecen ser complementarios, teniendo en vista que, como máximo, del 10% al 25% de la variabilidad de una medición se explica por la otra.
El ejercicio provoca una elevación en la FC al final del 1er minuto, tanto por un aumento de la actividad adrenérgica como por una reducción de la activación parasimpática. Mientras Araújo et al.20 demostraron, a través de bloqueo farmacológico, que el transiente inicial rápido de la FC (primeros 4 segundos) es mediado exclusivamente por una inhibición vagal, la contribución específica de cada ramo del sistema nervioso autónomo en el primer minuto del ejercicio es aún incierta, pues aunque existe un componente vagal, parece que hay una predominancia de la participación adrenérgica en los transientes lentos de un minuto.
Otra laguna científica para cubrir implicó el análisis de la medición de FC de reposo. Al considerar las distintas formas de medición de ΔFC (Δ FCREP, Δ FCPCPE, ΔFCEF), el análisis de varianza demostró una diferencia significativa entre las mediciones. Por lo tanto, la forma por la que se consigue la medición de la FC de reposo demostró ser capaz de influenciar los resultados encontrados de cuantificación del transiente inicial lento.
Apesar de las diferencias en las tres formas de cuantificación de la FC de reposo, y así de la determinación del transiente lento de la FC en el inicio del ejercicio, eso no afectó de modo importante la magnitud de la simple asociación al TVC. Al interpretar esa asociación, concluimos que individuos con mayor ΔFC tenderían a presentar una mayor AVC medida a través del TVC. Dentro de esa perspectiva, nuestros resultados corroboran, por lo menos en parte, los hallazgos descritos por Leeper et al.14, que recientemente evidenciaron un mejor pronóstico en individuos con un ΔFC
De forma semejante al encontrado en el presente estudio, Ricardo et al.24 demostraron cierto grado de asociación entre el TVC y el dFC, un otro importante e independiente marcador pronóstico, sugiriendo nuevamente la presencia de diferentes mecanismos autonómicos asociados a la obtención de esas dos mediciones.
En nuestro estudio, el análisis de los datos implicando la utilización del protocolo de rampa redujo las probabilidades de que la magnitud de la respuesta de la FC sofriera la interferencia de alteraciones bruscas, relacionadas a la variación de la carga entre los diferentes estadios, ya que, con la linealidad del incremento de la carga y conforme evidenciado en la literatura, ese protocolo propicia una mejor relación entre la tasa de trabajo y la medida del consumo de oxígeno en el ejercicio25,26.
Una de las potenciales limitaciones de este estudio fue la heterogeneidad de la muestra, conformada por individuos de diferentes edades, con condiciones clínicas y en situaciones distintas asociadas al uso de medicación de acción cronotrópica negativa, datos que podrían alterar la medición del ΔFC. Sin embargo, en un análisis preliminar, la separación de la muestra en subgrupos con y sin uso de medicación de acción cronotrópica negativa hasta disminuyó la magnitud de la asociación entre los transientes lentos y el rápido, compatible, más una vez, con la existencia de mecanismos fisiológicos distintos y sensibles al β-bloqueo adrenérgico.
Los resultados encontrados tienen implicaciones para la evaluación de la función autonómica cardiovascular. En las últimas décadas, la evaluación autonómica no-invasiva ha sido el enfoque de innúmeros estudios, debido a la fuerte asociación entre su disfunción y el riesgo de muerte cardiovascular. Aunque hay en la literatura muchos procedimientos para la evaluación autonómica, la P4s se destaca por su practicidad, bajo costo, validación y fiabilidad, además de su especificidad para el componente vagal. Considerando aún las limitaciones metodológicas asociadas al análisis de la variación de la FC en el primer minuto de las transiciones reposo-ejercicio-reposo, parece que el análisis simultáneo de las tres mediciones de transientes puede ser complementar, aumentando así el valor diagnóstico y pronóstico de la evaluación de la modulación autonómica en el ejercicio. Estudios prospectivos y de largo seguimiento deben probar, en una misma población, el valor pronóstico de la medición de los transientes inicial (lento y rápido) y final de FC al ejercicio para desenlaces objetivos, tales como mortalidad por todas las causas o la ocurrencia de eventos cardiovasculares desfavorables.
A partir de los resultados encontrados se puede concluir que: para la cuantificación del transiente inicial lento, es apropiado estandarizar la forma de determinación de la medición de la FC en reposo, ya que valores distintos se pueden obtener en función de la posición corporal y de la elección del momento exacto para la medición.
Al tener en cuenta la dificultad operacional y práctica de medir la FC de reposo exactamente en el inicio del ejercicio -una de las opciones del presente estudio-, no parece justificable proponer el uso rutinario de esa medición, aunque ella sea estadísticamente diferente de aquella lograda algunos instantes antes del inicio del ejercicio propiamente dicho, ya que la magnitud de la diferencia es, en general, pequeña y de poca relevancia clínica o fisiológica (3 lpm).
Es posible que la cuantificación simultánea de los diferentes transientes de FC en el ejercicio, determinados por mecanismos fisiológicos autonómicos sólo parcialmente similares, pueda contribuir de modo complementario a la evaluación clínica pronóstica.
Al Dr. Claudio Gil Soares de Araújo que es becario de productividad en investigación nivel 1 del CNPq.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El CNPq financió parcialmente el presente estudio.
Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Gisele Messias Mattioli, por la Universidad Gama Filho.