FUNDAMENTO: Desde o advento da AIDS, a terapia antiretroviral desenvolveu-se significantemente, incluindo a terapia antiretroviral altamente ativa (HAART) e a doença adquiriu uma característica crônica. Entretanto, após a introdução da HAART, várias alterações metabólicas foram observadas, principalmente relacionadas ao perfil lipídico. OBJETIVO: Avaliar e comparar os perfis lipídicos, analisar o risco cardiovascular, e descrever a prevalência da síndrome metabólica em pacientes com AIDS tratados ou não com HAART. MÉTODOS: Durante um período de 18 meses, 319 pacientes tratados em ambulatórios na cidade de São Paulo, Brasil, foram selecionados. RESULTADOS: A amostra final incluiu 215 pacientes tratados com HAART e 69 pacientes virgens de tratamento com HAART. A idade média era 39,5 anos, e 60,9% eram do sexo masculino. Os principais fatores de risco cardiovascular eram o fumo (27%), hipertensão (18%) e histórico familiar de aterosclerose (40%). Os valores médios de colesterol total, HDL-colesterol, triglicérides e glicose foram mais altos no grupo HAART do que no grupo não-HAART (205 vs 180 mg/dl, 51 vs 43 mg/dl, 219 vs 164 mg/dl e 101 vs 93 mg/dl respectivamente; p < 0,001 para todos). De acordo com o escore de risco de Framingham, o risco cardiovascular era moderado a alto em 11% dos pacientes tratados com HAART e 4% dos pacientes não-HAART. De acordo com a definição do Adult Treatment Panel III, a síndrome metabólica foi observada em 13% e 12% dos pacientes, respectivamente, com e sem HAART. CONCLUSÃO: Embora os valores médios do colesterol total, HDL-c e triglicérides tenham sido mais altos no grupo HAART, um maior risco cardiovascular não foi identificado no primeiro grupo. A prevalência de síndrome metabólica foi comparável em ambos os grupos.
ARTIGO ORIGINAL
DISLIPIDEMIAS
Perfil lipídico, fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica em um grupo de pacientes com AIDS
IUniversidade Federal de São Paulo
IISecretaria Municipal de Saúde de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
O aparecimento da terapia antiretroviral altamente ativa (highly active antiretroviral therapy) - HAART - mudou o curso da infecção pelo HIV, aumentando a sobrevida e melhorando a qualidade de vida dos indivíduos infectados pelo HIV1. Entretanto, tem sido demonstrado que uma alta proporção de pacientes tratados com regimes HAART, especialmente aqueles que incluem inibidores de protease (IP), apresentam distúrbios metabólicos (dislipidemia, resistência à insulina) e alterações fisiológicas (lipodistrofia e lipoatrofia), bem como aumento do risco de doença cardiovascular (doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral - AVC)2-10. Essas descobertas mudaram o cenário da infecção pelo HIV e seu tratamento.
Em 1998, Carr e cols.11 descreveram a lipodistrofia associada ao HIV, caracterizada por hipertrofia do tecido adiposo dorsocervical (também conhecida como
Dados na literatura mostram que a prevalência de hiperlipidemia varia de 28% a 80% em pacientes que recebem HAART, incluindo hipertrigliceridemia (40-80%) e colesterol total elevado (10-50%)4-7,12-14. Essas alterações lipídicas estão especialmente relacionadas ao uso de IP2,4-9.
Há dados conflitantes em relação à HAART e a incidência de doença coronariana (angina ou infarto do miocárdio) em pacientes com AIDS12-17. Embora diferenças no desenho do estudo, seleção de pacientes e análise estatística possam explicar essa disparidade, uma exposição mais longa à HAART, principalmente aos IP, parecem aumentar o risco de infarto do miocárdio. O estudo
Vários estudos têm demonstrado que a prevalência da síndrome metabólica é mais alta em pacientes com AIDS tratados com HAART do que em indivíduos HIV-negativos18-20.
Até hoje, nenhum estudo avaliou as alterações metabólicas em pacientes com AIDS tratados com HAART no Brasil, que tem uma população estimada de 600.000 indivíduos infectados pelo HIV, dos quais 180.000 são tratados com HAART, a maioria em clínicas ambulatoriais do sistema público de saúde.
O objetivo desse estudo foi avaliar e comparar os perfis lipídicos, analisar o risco cardiovascular e descrever a prevalência da síndrome metabólica em pacientes com AIDS tratados e não-tratados com HAART.
O presente estudo é descritivo, transversal, conduzido em sete clínicas ambulatoriais na cidade de São Paulo, Brasil: a Universidade de São Paulo e seis clínicas ambulatoriais da Secretaria Municipal de Saúde da cidade de São Paulo.
Os pacientes foram recrutados durante visitas ambulatoriais programadas regularmente, entre Dezembro de 2004 e Maio de 2006. Os pacientes foram considerados elegíveis para inclusão no estudo se, à época da coleta de dados, estivessem recebendo HAART por pelo menos dois meses e não tivessem tomando qualquer medicamento que pudesse afetar o perfil lipídico (diuréticos, estatinas, fibratos, hormônios, etc.) ou não estivessem recebendo terapia antiretroviral.
No total, 319 pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram avaliados através de um questionário de perguntas relacionadas ao uso de HAART, histórico familiar de doença cardíaca coronariana,
O tamanho da amostra foi calculado a partir de uma análise preliminar das variáveis de interesse. Foram considerados médias e desvios-padrão. Todos os dados foram padronizados e colocados em um banco de dados. O nível de significância estatística foi definido como 0,05 (α = 5%), e o software Estatístico para Ciências Sociais, versão 12.0 para Windows, foi utilizado em todas as análises. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e informado, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo e da Secretaria Municipal de Saúde da Cidade de São Paulo.
Dos 319 pacientes com AIDS avaliados, 243 eram tratados com HAART (Grupo 1), e 76 eram virgens de tratamento com HAART (Grupo 2). A média da idade era 39,5 anos e 60,9% dos pacientes eram do sexo masculino. Os principais fatores de risco cardiovascular dos pacientes eram fumo (27%), hipertensão (18%), histórico familiar de aterosclerose (40%) e
Alguns pacientes foram excluídos da estimativa de risco de doença arterial coronariana pelo escore de risco de Framingham: 41 por terem menos de 30 anos; 31 porque o perfil lipídico estava incompleto; e 5, porque os dados sobre a PA não estavam disponíveis. Dessa forma, 242 pacientes foram avaliados (193 pacientes no Grupo 1 e 49 no Grupo 2). De acordo com o escore de risco de Framingham, o risco cardiovascular era moderado a alto em 11% (22) dos pacientes tratados com HAART e em 4% (2) dos pacientes virgens de tratamento com HAART. Como mostrado na
Como mostrado na
As concentrações médias de colesterol total, HDL-c, triglicérides e glicose eram estatisticamente mais altas entre os pacientes tratados com HAART quando comparados com os não-tratados, com exceção do LDL-c (p = 0,073). Esses dados estão de acordo com os encontrados na literatura, que mostram que pacientes com AIDS tratados com HAART apresentam mais alterações metabólicas, principalmente altos níveis de triglicérides e colesterol, quando comparados com os pacientes virgens de tratamento com HAART2. Dos pacientes tratados com HAART no presente estudo, 41,4% (89) e 20,5% (44) apresentavam altos níveis de triglicérides e colesterol total, respectivamente. Os dados da literatura mostram que a prevalência de hiperlipidemia varia de 28% a 80%, incluindo hipertrigliceridemia (40-80%) e altos níveis de colesterol total (10-50%)4-7,13,14. No estudo brasileiro de Caramelli e cols.23, a hipercolesterolemia estava presente em 43% e a hipertrigliceridemia em 53% dos pacientes tratados com IP23.
Em nossa casuística como um todo, os principais fatores de risco cardiovascular observados foram o fumo (27%), a hipertensão (18%) e um histórico familiar de aterosclerose (40%). Entretanto, 88% dos pacientes apresentavam pelo menos um fator de risco cardiovascular. No estudo Swiss HIV Cohort Study, 57% dos pacientes eram fumantes, 35,7% apresentavam altos níveis de triglicérides e 26,1% tinham pressão arterial alta24. Nossa amostra era jovem para o desenvolvimento de doença cardiovascular. Contudo, nossos achados relacionados a outros fatores de risco cardiovascular (tabagista atual, hipertensão e hipertrigliceridemia) estão de acordo com os da literatura. Currier e cols.6 e Carr e cols.25 mostraram que 60% dos pacientes com AIDS têm hiperglicemia, dislipidemia e obesidade central, uma combinação observada em 88,3% dos indivíduos avaliados no presente estudo.
De acordo com o escore de risco de Framingham, o risco cardiovascular era moderado a alto em 11% dos pacientes tratados com HAART e em 4% dos pacientes não-tratados com HAART. As médias de colesterol total (199 mg/dL) e HDL-c (49 mg/dL), a baixa frequência de diabete (4%) e a faixa etária mais jovem dos pacientes (39 anos) na amostra como um todo poderia explicar o escore de risco de Framingham levemente mais alto no grupo tratado com HAART. Essas características são similares às relatadas em um estudo conduzido na Noruega, no qual os pacientes tratados com HAART apresentavam um risco quase duas vezes maior do que aqueles no grupo controle (11,9%
De acordo com os critérios do APT III 22, a síndrome metabólica estava presente em 13% dos pacientes do grupo 1 e em 12% dos pacientes do grupo 2. Esses achados diferem daqueles de Estrada e cols.20, que observaram que 15,8% dos pacientes tratados com HAART apresentavam síndrome metabólica, quando comparados com apenas 3,2% dos pacientes-controle.
Todos os regimes HAART causaram alterações no perfil lipídico quando comparados com o perfil dos pacientes não-tratados com HAART. As diferenças observadas entre os grupos avaliados não foram estatisticamente significantes em termos de perfil lipídico. Consequentemente, não foi possível determinar qual o melhor regime em termos de perfil metabólico. O grupo C, tratado com atazanavir, apresentou os níveis mais baixos de colesterol total e LDL-c, embora nenhum benefício tenha sido observado em termos de níveis de triglicérides. Inesperadamente, níveis mais altos de HDL-c foram observados no grupo tratado com HAART. Não há uma explicação razoável para tal fato, embora possa-se especular que tenha sido pelo fato que o HIV estava sob controle (85% dos pacientes nesse grupo atingiram uma carga viral indetectável), o que diminui a resposta inflamatória.
Embora tenha sido observado que os valores médios para colesterol total, HDL-c e triglicérides eram mais altos no grupo tratado com HAART do que no grupo não-tratado com HAART, não identificamos um maior risco cardiovascular no primeiro grupo. A prevalência da síndrome metabólica foi comparável nos dois grupos, apesar das alterações metabólicas induzidas pela HAART.
Gostaríamos de agradecer o Ministério da Saúde do Brasil, UNESCO, a Prefeitura da cidade de São Paulo e o Instituto de Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo apoio dado a este trabalho. Também gostaríamos de agradecer ao PGS Medical Statistics e todos que nos ajudaram nesta pesquisa: Denise S. M. Oskata, Edina Aparecida T. Trovões, Elenice M Morales Campos, Gabriela M. Vedovato, Helga Fuchs Piloto, Janice Chencinski, Iara Lobo Macedo, Marisia Nagamini, Marta C. Pereira, Nivania F. Zauith, Vânia Regina S. Garcia e Simone Tenore.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde e UNESCO processo CSV 067/06 contrato número: SA - 2223/2006 e controle UNESCO: 16270.
Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Érika Ferrari Rafael da Silva pela Universidade Federal de São Paulo.
Correspondência: Érika Ferrari Rafael da Silva Rua Loefgren, 1588, Vila Clementino 04040-002, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/03/08; revisado recebido em 24/04/08; aceito 08/05/08.
FUNDAMENTO: Desde el surgimiento del SIDA, la terapia antiretroviral se desarrolló significantemente. Al incluir la terapia antiretroviral altamente activa (HAART), la enfermedad adquirió una característica crónica. Sin embargo, tras la introducción de HAART, diversas alteraciones metabólicas se observaron, principalmente relacionadas al perfil lipídico. OBJETIVO: Evaluar y comparar los perfiles lipídicos, analizar el riesgo cardiovascular, y describir la prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con SIDA tratados o no con HAART. MÉTODOS: Durante un período de 18 meses, se seleccionaron a 319 pacientes tratados en ambulatorios en la ciudad de São Paulo, Brasil. RESULTADOS: La muestra final incluyó a 215 pacientes tratados con HAART y a 69 pacientes vírgenes de tratamiento con HAART. La edad promedio era de 39,5 años, y el 60,9% eran del sexo masculino. Los principales factores de riesgo cardiovascular eran el fumo (27%), hipertensión (18%) e histórico familiar de aterosclerosis (40%). Los valores promedios de colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos y glucosa fueron más altos en el Grupo HAART que en el Grupo no-HAART (205 vs. 180 mg/dL, 51 vs. 43 mg/dL, 219 vs. 164 mg/dL, 101 vs. 93 mg/dL respectivamente; p < 0,001 para todos). De conformidad con el score de riesgo de Framingham, el riesgo cardiovascular era moderado y alto en el 11% de los pacientes tratados con HAART y el 4% de los pacientes no-HAART. Según la definición del Adult Treatment Panel III, el síndrome metabólico se observó en el 13% y el 12% de los pacientes, respectivamente, con y sin HAART. CONCLUSIÓN: Aunque los valores promedios del colesterol total, HDL-c y triglicéridos fueron más altos en el Grupo HAART, un mayor riesgo cardiovascular no se identificó en el primer grupo. La prevalencia de síndrome metabólico fue comparable en ambos grupos.
IUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IISecretaria Municipal de Saúde de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Objetivos: Evaluar y comparar los perfiles lipídicos, analizar el riesgo cardiovascular, y describir la prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con SIDA tratados o no con HAART.
El surgimiento de la terapia antiretroviral altamente activa (highly active antiretroviral therapy) - HAART - ha cambiado el curso de la infección por el VIH, aumentando la sobrevida y mejorando la calidad de vida de los individuos infectados por el VIH1. Sin embargo, se ha evidenciado que una gran proporción de pacientes tratados con regimenes HAART, especialmente aquellos que incluyen inhibidores de proteasas (IP), presentan disturbios metabólicos (dislipidemia, resistencia a la insulina) y alteraciones fisiológicas (lipodistrofia y lipoatrofia), así como aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (enfermedad arterial coronaria y accidente cerebrovascular - ACV)2-10. Esas descubiertas cambiaron el escenario de la infección por el VIH y su tratamiento.
En 1998, Carr et al.11 describieron la lipodistrofia asociada al VIH, caracterizada por hipertrofia del tejido adiposo dorsocervical (también conocida como
Datos en la literatura muestran que la prevalencia de hiperlipidemía varía de un 28% a un 80% en pacientes que reciben HAART, incluyendo hipertrigliceridemia (40%-80%) y colesterol total elevado (10%-50%)4-7,12-14. Esas alteraciones lipídicas están especialmente relacionadas al uso de IP2,4-9.
Hay datos contradictorios con respecto al HAART y a la incidencia de enfermedad coronaria (angina o infarto de miocardio) en pacientes con SIDA12-17. Aunque diferencias en el dibujo del estudio, selección de pacientes y análisis estadístico puedan explicar esa disparidad, una exposición más larga al HAART, principalmente a los IP, parecen aumentar el riesgo de infarto del miocardio. El estudio
Diversos estudios han demostrado que la prevalencia del síndrome metabólico es más alta en pacientes con SIDA tratados con HAART que en individuos VIH-negativos18-20.
Hasta hoy, ninguno estudio evaluó las alteraciones metabólicas en pacientes con SIDA tratados con HAART en Brasil, que tiene una población estimada de 600 mil individuos infectados por el VIH, de los que 180 mil se tratan con HAART, la mayoría en clínicas ambulatorias del sistema público de salud.
Este estudio tuvo por objeto evaluar y comparar los perfiles lipídicos, analizar el riesgo cardiovascular, y describir la prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con SIDA tratados y no tratados con HAART.
El presente estudio es descriptivo, transversal, conducido en siete clínicas ambulatorias en la ciudad de São Paulo, Brasil: la Universidad de São Paulo y seis clínicas ambulatorias de la Secretaría Municipal de Salud de la ciudad de São Paulo.
Los pacientes se reclutaron durante visitas ambulatorias programadas regularmente, entre diciembre de 2004 y mayo de 2006. Los pacientes se consideraron elegibles para inclusión en el estudio si, a la época de la recolección de datos, hubieran recibido HAART por dos meses como mínimo y no hubieran tomado cualquier medicamento que pudiera afectar el perfil lipídico (diuréticos, estatinas, fibratos, hormonas, etc.) o no estuvieran recibido terapia antiretroviral.
Un total de 319 pacientes atendieron a los criterios de inclusión y fueron evaluados mediante un cuestionario de preguntas relacionadas al uso de HAART, histórico familiar de enfermedad cardiaca coronaria,
El tamaño de la muestra se calculó a partir de un análisis preliminar de las variables de interés. Se consideraron promedios y desviación estándar. Se estandarizaron los datos que se incluyeron en un banco de datos. El nivel de significancia estadística se definió como 0,05 (α = 5%), y el software estadístico para Ciencias Sociales, versión 12.0 para Windows, se utilizó en todos los análisis. Todos los participantes firmaron el formulario de consentimiento libre e informado, previamente aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Federal de São Paulo y de la Secretaría Municipal de Salud de la Ciudad de São Paulo.
De los 319 pacientes con SIDA evaluados, 243 estaban bajo tratamiento con HAART (Grupo 1), y 76 eran vírgenes de tratamiento con HAART (Grupo 2). El promedio de edad era de 39,5 años y el 60,9% de los pacientes eran del sexo masculino. Los principales factores de riesgo cardiovascular de los pacientes eran el fumo (27%), la hipertensión (18%), histórico familiar de aterosclerosis (40%) y
Algunos pacientes se excluyeron de la estimativa de riesgo de enfermedad arterial coronaria por el score de riesgo de Framingham: 41 por tener menos de 30 años; 31 porque el perfil lipídico estaba incompleto; y 5, porque los datos sobre la PA no estaban disponibles. De esa forma, 242 pacientes se evaluaron (193 pacientes en el Grupo 1 y 49 en el Grupo 2). Según el score de riesgo de Framingham, el riesgo cardiovascular era de moderado a alto en el 11% (22) de los os pacientes tratados con HAART y en el 4% (2) de los pacientes vírgenes de tratamiento con HAART. Como mostrado en la
Como detallado en la
Las concentraciones promedios de colesterol total, HDL-c, triglicéridos y glucosa eran estadísticamente más altas entre los pacientes tratados con HAART cuando comparados a los no tratados, a excepción del LDL-c (p = 0,073). Esos datos están de acuerdo con los encontrados en la literatura, que muestran que pacientes con SIDA tratados con HAART presentan más alteraciones metabólicas, principalmente altos niveles de triglicéridos y colesterol, cuando comparados con los pacientes vírgenes de tratamiento con HAART2. De los pacientes tratados con HAART en el presente estudio, el 41,4% (89) y el 20,5% (44) presentaban altos niveles de triglicéridos y colesterol total, respectivamente. Los datos de la literatura evidenciaron que la prevalencia de hiperlipidemia varía del 28% al 80%, incluyendo hipertrigliceridemia (40%-80%) y altos niveles de colesterol total (10%-50%) 4-7,13,14. En el estudio brasileño de Caramelli et al.23, la hipercolesterolemia estaba presente en el 43% y la hipertrigliceridemia en el 53% de los pacientes tratados con IP23.
En nuestra casuística como un todo, los principales factores de riesgo cardiovascular observados fueron el fumo (27%), la hipertensión (18%) y un histórico familiar de aterosclerosis (40%). Sin embargo, el 88% de los pacientes presentaban un factor de riesgo cardiovascular como mínimo. En el estudio Swiss HIV Cohort Study, el 57% de los pacientes eran fumadores, el 35,7% presentaba altos niveles de triglicéridos y el 26,1% tenía presión arterial alta24. Nuestra muestra era joven para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. No obstante, nuestros hallazgos relacionados a otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquista actual, hipertensión e hipertrigliceridemia) están de conformidad con los de la literatura. Currier et al.6 y Carr et al.25 evidenciaron que el 60% de los pacientes con SIDA tiene hiperglucemia, dislipidemia y obesidad central, una combinación observada en el 88,3% de los individuos evaluados en el presente estudio.
De acuerdo con el score de riesgo de Framingham, el riesgo cardiovascular era moderado y alto en el 11% de los pacientes tratados con HAART y el 4% de los pacientes no tratados con HAART. Los promedios de colesterol total (199 mg/dL) y HDL-c (49 mg/dL), la baja frecuencia de diabetes (4%) y el grupo de edad más joven de los pacientes (39 años) en la muestra como un todo podría explicar el score de riesgo de Framingham levemente más alto en el grupo tratado con HAART. Esas características son similares a las relatadas en un estudio conducido en Noruega, en el que los pacientes tratados con HAART presentaban un riesgo casi dos veces mayor que aquellos en el grupo control (11,9% vs. 6,3%)26. El score de riesgo de Framingham ha sido ampliamente utilizado con ese propósito por el hecho de haber sido validado en la literatura.
Según los criterios del APT III 22, el síndrome metabólico estaba presente en el 13% de los pacientes del Grupo 1 y en el 12% de los pacientes del Grupo 2. Esos hallazgos difieren de aquellos de Estrada et al.20, que observaron que el 15,8% de los pacientes tratados con HAART presentaban síndrome metabólico, cuando comparados con solamente el 3,2% de los pacientes-control.
Todos los regimenes HAART provocaron alteraciones en el perfil lipídico cuando comparados al perfil de los pacientes no tratados con HAART. Las diferencias observadas entre los grupos evaluados no fueron estadísticamente significantes en cuanto al perfil lipídico. Consecuentemente, no fue posible determinar cuál régimen es mejor en cuanto al perfil metabólico. El Grupo C, tratado con atazanavir, presentó los niveles más bajos de colesterol total y LDL-c, aunque ningún beneficio se observó en cuanto a niveles de triglicéridos. Inesperadamente, niveles más altos de HDL-c se observaron en el grupo tratado con HAART. No hay una explicación razonable para dicho hecho, sin embargo, aunque sea una hipótesis, una justificación para ello sería: el VIH estaba bajo control (el 85% de los pacientes en ese grupo alcanzaron una carga viral indetectable), lo que redujo la respuesta inflamatoria.
Aunque observó que los valores promedios para colesterol total, HDL-c y triglicéridos eran más altos en el grupo tratado con HAART que en el grupo no tratado con HAART, no identificamos un mayor riesgo cardiovascular en el primer grupo. La prevalencia del síndrome metabólico fue comparable en los dos grupos, pese a las alteraciones metabólicas inducidas por HAART.
Nos gustaría agradecer al Ministerio de Salud de Brasil, UNESCO, al Ayuntamiento de la ciudad de São Paulo y al Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias, por haber dado apoyo a este trabajo. Asimismo, nos gustaría agradecer al PGS Medical Statistics y a todos aquellos que nos ayudaron en esta investigación: Denise S. M. Oskata, Edina Aparecida T. Trovões, Elenice M Morales Campos, Gabriela M. Vedovato, Helga Fuchs Piloto, Janice Chencinski, Iara Lobo Macedo, Marisia Nagamini, Marta C. Pereira, Nivania F. Zauith, Vânia Regina S. Garcia y Simone Tenore.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El Ministerio de Salud en conjunto con UNESCO financiaron el presente estudio bajo el proceso de protocolo CSV 067/06, contrato número: SA - 2223/2006 y control UNESCO: 16270.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Érika Ferrari Rafael da Silva, por la Universidad Federal de São Paulo.
BACKGROUND: Since the advent of AIDS, the anti-HIV therapy has developed significantly, including the highly active antiretroviral therapy (HAART) and the disease acquired a chronic characteristic. However, after the introduction of HAART, several metabolic alterations were observed, mainly related to the lipid profile. OBJECTIVES: to evaluate and compare lipid profiles, analyze cardiovascular risk, describe the prevalence of metabolic syndrome in AIDS patients with or without HAART. METHODS: Over an 18-month period, 319 patients treated at outpatient clinics in the city of São Paulo, Brazil were selected. RESULTS: The final sample included 215 patients receiving HAART and 69 HAART-naive patients. The mean age was 39.5 years, and 60.9% were males. The main cardiovascular risk factors were smoking (27%), hypertension (18%) and family history of atherosclerosis (40%). Mean total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides and glucose were higher in the HAART group than in the non-HAART group (205 vs 180 mg/dl, 51 vs 43 mg/dl, 219 vs 164 mg/dl and 101 vs 93 mg/dl respectively; p < 0.001 for all). According to the Framingham risk score, the cardiovascular risk was moderate to high in 11% of the patients receiving HAART and 4% of the HAART-naïve patients. According to the Adult Treatment Panel III definition, the metabolic syndrome was observed in 13% and 12% of the patients with or without HAART, respectively. CONCLUSIONS: Although the mean values for total cholesterol, HDL-c and triglycerides were higher in the HAART group, a higher cardiovascular risk was not identified in the former. The prevalence of metabolic syndrome was comparable in both groups.
IUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IISecretaria Municipal de Saúde de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
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The introduction of the highly active antiretroviral therapy (HAART) has changed the course of HIV infection, increasing survival and improving quality of life in HIV-infected individuals1. However, it has been shown that a high proportion of patients treated with HAART regimens, especially those including protease inhibitors (PIs), present metabolic disorders (dyslipidemia, insulin resistance) and physiological alterations (lipodystrophy and lipoatrophy), as well as being at greater risk for cardiovascular disease (coronary artery disease and stroke)2-10. These findings have changed the scenario of HIV infection and treatment.
In 1998, Carr et al. described HIV-associated lipodystrophy11, characterized by a dorsocervical fat pad (also known as a "buffalo hump"), larger abdominal girth, increased breast size, as well as by lipoatrophy of the face, buttocks and limbs, together with prominence of the superficial veins in the extremities. In AIDS patients receiving HAART, the overall prevalence of at least one physical abnormality is thought to be approximately 50%, although reported rates range from 18 to 83%10. Differences in prevalence rates might be attributable to age, gender or the type/duration of antiretroviral therapy, as well as to the lack of an objective and validated case definition10.
Data in the literature show that the prevalence of hyperlipidemia ranges from 28% to 80% in patients receiving HAART, including hypertriglyceridemia (40-80%) and high total cholesterol (10-50%)4-7,12-14. These lipidic alterations are mainly related to the use of PIs2,4-9.
There are conflicting data regarding the association between HAART and the incidence of coronary disease (angina or myocardial infarction) in AIDS patients12-17. Although differences in study design, sample selection and statistical analyses might explain this disparity, longer exposure to HAART, mainly to PIs, appears to increase the risk of myocardial infarction. The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs study showed that the relative risk increase of myocardial infarction increases by 26% per year of HAART exposure14.
Several studies have demonstrated that the prevalence of metabolic syndrome is higher in AIDS patients receiving HAART than in HIV-negative individuals18-20.
To date, there have been no studies evaluating metabolic alterations in AIDS patients receiving HAART in Brazil, which has an estimated 600,000 HIV-infected population, of whom 180,000 receive HAART, mostly in public outpatient health care facilities.
The aim of this study was to evaluate and compare lipid profiles, analyze cardiovascular risk, describe the prevalence of metabolic syndrome in AIDS patients receiving and not receiving HAART.
This was a descriptive, transversal study conducted at seven outpatient facilities in the city of São Paulo, Brazil: the Federal University of São Paulo and six outpatient clinics operated by the São Paulo Municipal Department of Health.
Consecutive patients were recruited during regularly-scheduled outpatient visits between December 2004 and May 2006. Patients were considered eligible for inclusion in the study if, at the time of data collection, they were undergoing active follow-up treatment, had been receiving HAART for at least two months, were not taking any medications that might affect the lipid profile (diuretics, statins, fibrats, hormones, etc.) or were not receiving antiretroviral therapy. A total of 319 patients met the inclusion criteria and were enrolled in the study.
Upon enrollment, a questionnaire was applied. The questionnaire consisted of questions concerning the use of HAART, family history of coronary heart disease, diabetes mellitus, cigarette smoking, blood pressure and the use of medications that might affect the lipid profile. Total cholesterol, low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-c), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) and triglycerides, as well as CD4+ cell counts and HIV viral load, were also determined. When the levels of the triglycerides were above 400 mg/dL the Friedewald equation was used to determine the levels of the LDL-c. Cardiovascular risk was calculated using the Framingham risk score21 and the metabolic syndrome was evaluated based on the Adult Treatment Panel III (APT III) criteria22. These rules are: triglycerides
The sample size was calculated base on a initial analysis of the variables of interest. Mean values and standard deviations were considered. All data were transformed into a standardized format and merged into a central data set. The level of statistical significance was set at 0.05 (α = 5%), and the Statistical Package for the Social Sciences program, version 12.0 for Windows, was used in all analyses. All participating patients gave the written informed consent using a form that had been previously approved by the Federal University of São Paulo Ethics Committee and the São Paulo Municipal Department of Health.
Of the 319 evaluated AIDS patients, 243 were receiving HAART (group 1), and 76 were HAART-naïve (group 2). The mean age was 39.5 years and 60.9% of the patients were male. The main cardiovascular risk factors observed in the sample were smoking (27%), hypertension (18%), family history of atherosclerosis (40%) and diabetes mellitus (4%). Baseline characteristics of the individuals are described in
Some patients were excluded from the estimation through the Framingham risk score of the risk of coronary artery disease: 41 for being younger than 30 years; 31 because the lipid profile was incomplete; and 5 because blood pressure data were unavailable. Therefore, 242 patients were evaluated (193 patients in group 1 and 49 patients in group 2). According to the Framingham risk score, the cardiovascular risk was moderate to high in 11% (22) of the patients receiving HAART and in 4% (2) of the HAART-naïve patients. As shown in
As shown in
Average values for total cholesterol, HDL-c, triglycerides and glucose were statistically higher in the patients receiving HAART than in the HAART-naïve patients with the exception of LDL-c (p = 0.073). These data are in agreement with those in the literature showing that AIDS patients receiving HAART present more metabolic alterations, mainly high triglycerides and cholesterol, than do those not receiving HAART2. Of the patients receiving HAART in the present study, 41.4% (89) and 20.5% (44) presented high levels of triglycerides and total cholesterol, respectively. Data in the literature show that the prevalence of hyperlipidemia ranges from 28% to 80%, including hypertriglyceridemia (40-80%) and high total cholesterol (10-50%)4-7,13,14. In the Brazilian study by Caramelli et al23, the hypercholesterolemia was present in 43% and hypertriglyceridemia in 53% of the patients using PIs23.
In our study sample as a whole, the main cardiovascular risk factors observed were smoking (27%), hypertension (18%) and a family history of atherosclerosis (40%). However, 88% of the patients had at least one cardiovascular risk factor. In the Swiss HIV Cohort Study, 57% of the patients were smokers, 35.7% had high triglyceride levels and 26.1% had high blood pressure24. Our study sample was young for the development of cardiovascular disease (CVD). Nevertheless, our findings related to other cardiovascular risk factors (current smoking, high blood pressure and hypertriglyceridemia) are in agreement with those in the literature. Currier et al6 and Carr et al25 showed that 60% of AIDS patients have hyperglycemia, dyslipidemia and central obesity, a combination seen in 88.3% of the subjects evaluated in the present study.
According to the Framingham risk score, the cardiovascular risk was moderate to high in 11% of the patients receiving HAART and in 4% of the HAART-naïve patients. The averages of total cholesterol (199 mg/dL) and HDL-c (49 mg/dL), the low frequency of diabetes (4%) and the younger age of the patients (39 years) in the sample as a whole could explain the slightly higher Framingham risk score in the HAART group. These characteristics are similar to those reported in a study conducted in Norway, in which patients receiving HAART were found to have an almost two-fold higher risk for CVD than those in the control group (11.9% vs. 6.3%)26. The Framingham risk score has been broadly used for this purpose, as it has been validated in the literature.
According to the APT III criteria22, metabolic syndrome was present in 13% of patients in group 1 and 12% of patients in group 2. These findings differ from those by Estrada et al20, who found that 15.8% of patients receiving HAART presented metabolic syndrome, compared with only 3.2% of the control patients.
All the HAART regimens caused alterations in the lipid profile when compared to the patients without HAART. The differences observed among the groups evaluated in terms of the lipid profile were not statistically significant. Consequently, it was not possible to determine the best regimen regarding the metabolic profile. Group C, treated with atazanavir, presented the lowest levels of total cholesterol and LDL-c, although no benefit was observed in terms of triglyceride levels. Unexpectedly, higher HDL-c levels were observed in the HAART group. There is no reasonable explanation for this fact, although it could be speculated that it was due to the fact that the HIV was controlled (85% of the patients in this group achieved an undetectable viral load), which decrease the inflammatory response.
Although it was observed that the mean values of total cholesterol, HDL-c and triglycerides were higher in the HAART group than in the non-HAART group, a higher cardiovascular risk was not identified in the former. The prevalence of metabolic syndrome was comparable in the two groups, despite the metabolic alterations induced by HAART.
We would like to thank the Ministry of Health of Brazil, UNESCO, the City Hall of the City of São Paulo and the Institute of Infectious and Parasitic Diseases for their support in this research. We would also like to thank the PGS Medical Statistics and all the people that helped us in this research: Denise S.M.Oskata, Edina Aparecida T. Trovões, Elenice M Morales Campos, Gabriela M. Vedovato, Helga Fuchs Piloto, Janice Chencinski, Iara Lobo Macedo, Marisia Nagamini, Marta C. Pereira, Nivania F. Zauith, Vânia Regina S. Garcia and Simone Tenore.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by Ministério da Saúde e UNESCO processo CSV 067/06 contrato número: SA - 2223/2006 e controle UNESCO: 16270..
This article is part of the thesis of Master submitted by Érika Ferrari Rafael da Silva, from Universidade Federal de São Paulo.