FUNDAMENTO: O escore de risco TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) é derivado de ensaio clínico envolvendo pacientes elegíveis para fibrinólise. Como o perfil de risco desses casos difere do encontrado em populações não selecionadas, é importante que se analise a aplicabilidade do escore em condições clínicas habituais. OBJETIVO: Avaliar o manejo e a evolução hospitalar de pacientes internados com infarto agudo do miocárdio conforme estratificação de risco pelo escore TIMI. MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, 103 casos de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, admitidos no Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Tubarão, nos anos de 2004 e 2005. Os casos foram analisados em três grupos de risco de acordo com o escore TIMI. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar pós-infarto foi de 17,5%. No grupo de baixo risco não houve óbito. A mortalidade foi de 8,1% no grupo de médio risco e de 55,6% no de alto risco. O risco de morte para casos de alto risco foi 14,1 vezes maior em relação aos casos de médio e baixo risco (IC95% = 4,4 a 44,1 e p<0,001). A chance de receber fibrinolítico foi 50% menor no grupo de alto risco em relação ao de baixo risco (IC95%= 0,27 - 0,85; p=0,004). CONCLUSÃO: Houve um aumento progressivo na mortalidade e na ocorrência de complicações hospitalares conforme estratificação pelo escore TIMI. Pacientes de alto risco receberam trombolítico menos frequentemente que pacientes de baixo risco.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
Escore TIMI no infarto agudo do miocárdio conforme níveis de estratificação de prognóstico
IUniversidade do Sul de Santa Catarina
IIHospital Nossa Senhora da Conceição Florianópolis SC - Brasil
O infarto agudo do miocárdio (IAM) constitui um dos maiores problemas de saúde pública nos países industrializados1. Nos Estados Unidos, a doença coronariana é responsável por 53% das mortes por doença cardiovascular, ocorrendo cerca de 780 mil casos de infarto por ano em americanos com idade acima de 65 anos2. Embora não se saiba o número de infartos que ocorrem anualmente no Brasil, estima-se em 300 a 400 mil, tornando o IAM a principal causa isolada de morte no país1,3.
Nas últimas décadas, o surgimento das unidades coronarianas, o uso disseminado de fibrinolítico, betabloqueadores, ácido acetilsalicílico e o desenvolvimento da angioplastia transluminal coronariana, contribuíram para a redução da taxa de mortalidade hospitalar pós-IAM de 30% na década de 50, para os atuais 6% a 10%3-5. Entretanto, a variabilidade na mortalidade hospitalar é considerável e está relacionada a diferenças nos perfis de gravidade e na qualidade da assistência médica prestada3-6.
Nesse contexto, a utilização de escores prognósticos para estratificação de risco pós-infarto torna-se uma ferramenta importante no manejo desses pacientes3. A determinação do prognóstico do paciente possibilita a indicação precoce de procedimentos complexos como cinecoronariografia, angioplastia e revascularização cirúrgica para casos de alto risco e tempo menor de internação para indivíduos de baixo risco7,8.
O escore TIMI9, para infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, foi descrito originalmente baseado em oito variáveis9. Esse escore tem sido apontado como um método simples, facilmente aplicável à beira do leito e com bom poder discriminatório em relação às complicações clínicas e mortalidade precoce9,10.
Pesquisadores têm enfatizado a necessidade de se testar a aplicabilidade clínica de escores de risco em populações diferentes do estudo original11. Isso porque os critérios de inclusão e exclusão de cada estudo podem selecionar perfis de risco diferentes, que exercem influência nos fatores prognósticos retidos no escore final e na validade clínica em populações diferentes da original11,12.
Considerando todos esses aspectos, a aplicação do escore TIMI permite avaliar o desempenho do mesmo em predizer o risco de morte e de complicações pós-infarto em condições clínicas habituais. Além disso, possibilita identificar diferenças no manejo dos pacientes conforme o prognóstico determinado pelo escore.
Um estudo observacional longitudinal, retrospectivo, de 103 pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Tubarão, SC; no período de 01/01/2004 a 31/12/2005, com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. A coleta de dados foi realizada através de consulta ao prontuário médico e preenchimento de protocolo elaborado pelos pesquisadores.Os critérios utilizados para o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento de ST foram os seguintes: presença de dor torácica ou outra sintomatologia sugestiva de IAM; elevação do segmento ST na admissão ou durante evolução hospitalar em duas ou mais derivações contíguas - sendo maior que 0,2 mV nas derivações V1, V2 ou V3 e maior que 0,1mV nas outras derivações; bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo; e curva típica da enzima creatinofosfoquinase total e sua fração MB3.
Os pacientes foram divididos em grupos de risco conforme a pontuação no escore TIMI (
As variáveis estudadas foram: idade, gênero, procedência, tempo de internação, frequência cardíaca, pressão arterial sistêmica, parada cardiorrespiratória à admissão, tempo entre dor e primeiro atendimento, classe de Killip-Kimball à admissão, localização eletrocardiográfica do infarto, valor máximo atingido pelas enzimas cardíacas e complicações e uso de trombolítico.
Foram classificados como diabéticos aqueles que, em exames prévios ou durante a internação, apresentaram níveis de glicemia de jejum compatíveis com o diagnóstico. Hipertensão arterial e angina foram consideradas naqueles com diagnóstico prévio ao IAM.
O principal desfecho analisado foi a mortalidade hospitalar pós-infarto. Em relação às complicações durante a internação hospitalar, considerou-se: taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ventricular, assistolia, e bloqueio atrioventricular de alto grau, os quais foram considerados positivos quando registrados em prontuário ou quando presentes em algum dos eletrocardiogramas realizados durante a hospitalização. O diagnóstico de choque cardiogênico levou em consideração a necessidade de drogas vasoativas e/ou registro do mesmo em prontuário. A dor precordial recorrente foi levada em conta apenas se anotada em prontuário médico. Foram considerados Killip II os casos com estertores basais ou 3
A análise dos dados foi feita através do programa SPSS® 8.0, e os resultados apresentados como frequências ou médias com o desvio padrão associado. Os testes do qui-quadrado, ou exato de Fisher, quando apropriado, foram usados para testar a significância estatística de diferenças observadas nas proporções das variáveis categóricas estudadas, considerando-se estatisticamente significativo um valor de p<0,05 bi-caudal. Foram calculados intervalos de confiança de 95% (IC95%) para os riscos relativos (RR) estimados na amostra.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL.
A média de idade encontrada foi de 60 ±12 anos, sendo de 58,3 ± 10,9 anos para o sexo masculino e 63,6 ± 13,5 anos para o sexo feminino. Quanto à procedência, o município de origem foi Tubarão, em 39,8% dos casos.
O tempo médio entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento médico foi de 6,7 ± 8,6 horas. Para os pacientes de Tubarão, esse tempo foi de 4,5 ± 4,6 horas, enquanto para os de municípios vizinhos foi de 8,2 ± 10,2 horas. O tempo médio entre o início do quadro e a procura por assistência médica foi de 6,8 ± 10 horas para o sexo masculino e de 6,5 ± 4,8 horas para o feminino.
A localização do infarto apontou para um acometimento mais frequente da parede inferior (51,5% dos casos) e para uma maior mortalidade quando o infarto afetou a parede anterior extensa (33,3% dos casos). Não houve nenhum caso de bloqueio de ramo esquerdo (
A mortalidade hospitalar pós-IAM foi de 17,5%. Do total de óbitos, 66,7% ocorreram nas primeiras 48 horas. Houve um aumento progressivo na mortalidade conforme aumentou o risco determinado pelo escore TIMI. O risco de morte no grupo de alto risco, comparado ao de médio e baixo risco, foi quase 14,1 vezes maior (IC95%: 4,4 - 44,9; p<0,001) (
Na amostra, 58,3% dos pacientes receberam trombolítico, e nesse grupo, a mortalidade foi de 10%. Entre os pacientes com 75 anos ou mais, apenas 2,9% foram tratados com estreptoquinase. Empregou-se o uso de fibrinolítico em 45,7% dos casos do sexo feminino e em 64,7% dos casos do sexo masculino. O uso de fibrinolítico foi quase 50% menor no grupo de alto risco em comparação ao de baixo risco (RR=0,48; IC95%:0,27-0,85; p=0,004).
Os valores máximos alcançados pelos marcadores cardíacos relacionaram-se à mortalidade hospitalar. O pico de creatinofosfoquinase (CK) foi inferior a dez vezes o valor normal em 52,9% dos casos, com mortalidade hospitalar de 6,5%. Dentre os 32,2% de pacientes com valores intermediários de CK (pico de CK de 10 a 20 vezes o valor normal), 14,3% foram a óbito. A mortalidade no grupo com pico de CK superior a 20 vezes o valor normal foi de 30,8%. Quanto à isoforma cardíaca CKMB, 33,3% dos pacientes apresentaram pico inferior a cinco vezes o valor normal, com mortalidade de 6,9%. Já no grupo que atingiu pico de CKMB igual ou superior a cinco vezes o valor normal, 18,2% dos casos foram a óbito.
A mortalidade no sexo feminino foi mais que o triplo quando comparada ao masculino. Além disso, o sexo feminino esteve associado a um risco 2,1 vezes maior de pertencer ao grupo de alto risco (IC95%: 1,23 - 3,75; p= 0,008). O risco de apresentar Killip de II a IV à admissão também foi 2,1 vezes maior no sexo feminino (IC95%= 1,17 - 3,68; p= 0,013). Do total de mulheres, 25,7% apresentaram idade de 75 anos ou mais, enquanto apenas 7,4% dos homens tinham essa idade (
Entre os pacientes Killip IV à admissão, 100% pertenceram ao grupo de alto risco pelo escore TIMI. Além disso, 70% dos pacientes que evoluíram para choque cardiogênico durante a evolução foram enquadrados na categoria de alto risco (
A parada cardiorrespiratória foi associada a 66,7% de mortalidade, sendo 58,3% quando o ritmo de parada foi fibrilação ventricular e 75% quando assistolia. Pacientes com choque cardiogênico foram a óbito em 90% dos casos e não houve nenhum caso de taquicardia ventricular sustentada (
O tempo médio de hospitalização foi de 9,1 ± 8,8 dias. Pacientes com baixo risco permaneceram em média 7,9 ± 3,0 dias internados. Para os pacientes com médio risco esse tempo foi de 10,7 ± 9,6 dias, enquanto para os de alto risco foi de 8,5 ± 12,4 dias.
Na presente amostra, a distribuição por sexo e faixas etárias foi análoga a outros estudos4-6,9,14. A média de tempo de 6,7 horas entre o início dos sintomas e a primeira avaliação na sala de emergência foi inferior à descrita por Zornoff e cols.14 (10,6 horas). Por se tratar de um hospital referência na região, houve discrepância significativa no tempo entre o início dos sintomas e o atendimento médico conforme a procedência. Para os casos residentes em Tubarão, o tempo médio entre dor e atendimento foi de 4,5 horas, já nos pacientes de municípios vizinhos, foi de 8,2 horas. Outro dado que chama atenção é que 70,4% dos pacientes de alto risco aguardaram mais de quatro horas até o atendimento inicial.
A prevalência de hipertensão (61,2%) foi próxima a de estudos brasileiros4-6,15 e superior a de estudos internacionais (21,6%9 e 54%10).
Dois trabalhos recentes relataram a prevalência de angina antecedendo o infarto de 46%6 e 65%16 dos pacientes, cifras bastante altas se comparadas aos 17,5% encontrados em nossa amostra. Outros estudos internacionais relatam 11,5%10 e 21,6%9 de pacientes com angina antecedendo o infarto.
O estado hemodinâmico dos pacientes à admissão foi mais grave em comparação ao mencionado na literatura. Nessa amostra, a frequência de Killip II-IV foi de 30,1%, superior aos 25,1%10, 17,3%16 e 12,2%9 encontrados em outros estudos. A pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg à admissão esteve presente em 24,3% dos casos. Em outros estudos, essa frequência foi de 2,5%9 a 8,7%10.
Refutando a literatura4, neste estudo a parede mais acometida por IAM foi a inferior, ao invés da anterior. Entretanto, no grupo classificado como alto risco essa parede foi comprometida em 25,9% dos casos.
Independentemente da técnica utilizada, a terapia de reperfusão miocárdica consiste na intervenção mais importante no manejo de pacientes infartados3. Um estudo nacional estimou que o percentual de indicação de trombólise no Brasil é de 40%17. Estudos nacionais e internacionais relataram 36,8%17, 39%14, 48%10 e 35,1%4 de uso de terapia de reperfusão. Neste estudo, 58,3% dos pacientes usaram estreptoquinase, entretanto, no grupo estratificado como alto risco, lançou-se mão dessa terapia em apenas 33,3% dos casos.Um estudo internacional também destaca que pacientes não submetidos à terapia de reperfusão apresentam maior frequência de características de alto risco e escores TIMI mais altos10.
O tempo médio de internação foi semelhante ao relatado em outro estudo (9 dias)6. Nenhum paciente de baixo risco permaneceu menos de 48 horas no hospital, entretanto, 44,4% dos pacientes de alto risco receberam alta nesse período. Aproximadamente 67% dos pacientes que ficaram menos de 48 horas internados foram a óbito.
No estudo
A mortalidade hospitalar em pacientes não selecionados com IAM tem variado entre 10% e 20%18. A mortalidade de 17,5% encontrada na presente amostra é semelhante à de outros trabalhos brasileiros4-6,19 e internacionais (12,6%)10. Esses valores se distanciam dos 6,1% encontrados em um ensaio clínico randomizado como o
A identificação de variáveis preditoras de maior mortalidade hospitalar pós-IAM têm sido descrita por muitos autores4,6,14,19. Vários estudos têm proposto escores prognósticos baseados nas variáveis com maior impacto na mortalidade em análise multivariada. Nesse sentido, o escore TIMI manteve uma forte associação com a mortalidade, sendo que o risco de morte para pacientes com escore maior ou igual a oito foi 40 vezes maior em relação aos com escore zero9. Além disso, escores maiores que cinco identificaram no estudo
Bassam e cols.19 consideraram baixo risco grupos com mortalidade abaixo de 10%, e alto risco grupos com mortalidade acima de 40%19. Ketzer e cols.13, para analisar a mortalidade por infarto seis meses após o evento agudo, dividiram os pacientes em grupos de risco conforme a pontuação no escore TIMI13. Os resultados encontrados foram: 4,1% de mortalidade no grupo de baixo risco, 10% no de médio risco e 52% no de alto risco. No presente estudo, a mortalidade foi de 55,6% no grupo de alto risco, 8,1% no de médio risco e 0% no de baixo risco.
A mortalidade pós-IAM aumenta dramaticamente com a idade, subindo de 2,1% em pacientes com menos de 55 anos para 26,3% em pacientes com 85 anos ou mais20. Idosos possuem reserva coronária e miocárdica reduzidas19,21, uma vez que têm maior incidência de diabete, hipertensão, infarto prévio e insuficiência cardíaca22. Neste estudo, a mortalidade aumentou de 8,1% em pacientes com menos de 65 para 71,4% em pacientes com 75 anos ou mais. Parte desse aumento pode ser atribuído ao perfil de risco mais grave dos idosos. Nessa amostra, 48,1% dos pacientes do grupo de alto risco tinham mais de 75 anos, contra nenhum caso acima de 64 anos no grupo de baixo risco. Não houve diferenças significativas quanto ao tempo decorrido entre o início dos sintomas e o atendimento médico pela idade.
Em análise multivariada, a classe de Killip-Kimball é o preditor mais poderoso de prognóstico, com aumento de duas vezes no risco de morte a cada piora de classe16. Outros autores também destacam a classe de Killip como a variável independente mais relacionada à mortalidade4,9,19,22. Neste estudo, 54,8% dos pacientes com Killip de II a IV foram a óbito.
Embora não haja unanimidade na literatura atribuindo o sexo feminino como variável independente associada à mortalidade por IAM, vários autores4,22-24 verificaram essa associação. Esse fato está ligado à severidade intrínseca da doença coronariana em mulheres, à faixa etária maior acometida, ao maior número de comorbidades22 e à subutilização de intervenções terapêuticas eficazes25.
Nessa amostra, o sexo feminino conferiu um risco de óbito 3,1 vezes maior. Parte da maior mortalidade no sexo feminino pode ser atribuída à idade mais elevada. Entretanto, o perfil de risco mais grave dessas pacientes também contribui para alta taxa de óbito. Neste estudo, o risco de apresentar Killip não I à admissão e pertencer à categoria de alto risco foi maior nas mulheres. Vaccarino e cols.26 chamam atenção para a maior probabilidade de mulheres apresentarem quadro clínico mais severo, no entanto, ressaltam que isso é válido apenas para mulheres jovens26. Não houve diferença significativa no tempo médio entre dor e atendimento para ambos os sexos.
O diabete manteve-se como uma variável independente associada à mortalidade em análises multivariadas de vários estudos4,9,16,22. Ribeiro e cols.22 descreveram uma chance de óbito 2,3 vezes maior em diabéticos22. O risco de óbito foi 3,7 vezes maior em diabéticos neste estudo. Além disso, na amostra em tela, o grupo de alto risco apresentou uma frequência maior de diabete (60%) em comparação ao de baixo risco (20%).
Em conformidade ao encontrado na literatura3, houve associação entre o tempo decorrido do início dos sintomas e o primeiro atendimento à maior mortalidade. Pacientes que levaram mais que quatro horas para procurar assistência médica, tiveram mortalidade de 25%. Aqueles que demoraram quatro horas ou menos, apresentaram 9,8% de óbito. História prévia de hipertensão e angina também foram observadas, aumentando o risco de morte pós-infarto no presente estudo9,10.
No estudo
Ribeiro e cols.22 relatam mortalidade de 16,7% no grupo de pacientes em que se usou trombolítico e de 28,7% no grupo em que não se lançou mão dessa terapia. No presente estudo, o não uso de estreptoquinase conferiu risco de óbito 2,8 vezes maior. Grupos com maior risco de morte são menos submetidos à terapia de reperfusão3,10,16. Nessa amostra, o risco de receber fibrinolítico foi 50% menor entre os casos de alto risco. Um estudo recente mostra que 46,2% dos casos abaixo de 55 anos são tratados com trombolítico, enquanto apenas 9,5% daqueles com 85 anos ou mais recebem o mesmo tratamento19. Em nossa população, apenas 2,9% dos casos acima de 75 anos receberam fibrinolítico. A prevalência de uso de estreptoquinase foi menor nas mulheres (45,7%) quando comparadas aos homens (64,7%).
A presença de complicações hospitalares pós-infarto confere um pior prognóstico aos pacientes3,4,8. Nessa população, o risco de morte para os casos com uma ou mais complicações pós-infarto foi 4,5 vezes maior. Escores TIMI mais altos estiveram associados, como esperado, a frequências maiores de complicações. Entre os casos que evoluíram com choque cardiogênico, 70% foram caracterizados como alto risco na admissão, e 90% dos pacientes com choque cardiogênico foram a óbito.
Na amostra estudada, oito variáveis - idade acima de 75 anos; diabete; classe Killip; frequência cardíaca acima de 100 bpm; pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg; não uso de trombolíticos; e complicações - estiveram significativamente associadas ao maior risco de óbito hospitalar pós-infarto, sendo as maiores: idade superior a 75 anos, presença de complicações e frequência cardíaca acima de 100 bpm.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de conclusão de curso Jaqueline Locks Pereira pela Universidade do Sul de Santa Catarina.
1. Timerman A, Santos RD, Sousa MFM, Serrano Jr CV. Aspectos epidemiológicos das doenças cardiovasculares em nosso meio: tendência da mortalidade por doença isquêmica do coração no Brasil de 1979 a 1996. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2002; 11 (4): 715-23.
2. Hom T, Haase N, Rosamend W, Howard VJ, Rumsfeld J, Manolio T, et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006; 113 (6): 85-151.
3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2004; 83 (4): 8-86.
4. Escosteguy CC, Portela MC, Medronho RA, Vasconcellos MTL. Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico e fatores associados ao óbito hospitalar no município do Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2003; 80 (6): 593-9.
5. Mattos MA, Toledo DG, Mattos CE, Tura BR, Gadelha DNB, Siqueira Fº AG. Tendência temporal de letalidade hospitalar por infarto agudo do miocárdio: 1994-2003. Arq Bras Cardiol. 2005; 84 (5): 416-21.
6. Berwnger O, Avezum A, Guimarães HP. Epidemiologia da síndrome isquêmica aguda com supradesnivelamento do segmento ST- ênfase nas características brasileiras. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004; 6: 833-9.
7. Peterson ED, Shaw LJ, Califf RM. Clinical Guideline (Part II): Risk stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med. 1997; 126: 561-82.
8. Mark DB, Sigmon K, Topol EJ, Kereiakes DJ, Pryos DB, Candela RJ, et al. Identification of acute myocardial infarction patients suitable for early hospital discharge after aggressive interventional therapy: results from the thrombolysis and angioplasty in acute myocardial infarction Registry. Circulation. 1991; 83: 1186-93.
9. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, Lemos JA, et al. TIMI risk score for ST-elevation Myocardial Infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II Trial Substudy. Circulation. 2000; 102: 2031-7.
10. Morrow DA, Antman EM, Parsons L, Lemos JA, Cannon CP, Giugliano RP, et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA. 2001; 286 (11): 1356-9.
11. Singh M, Reeder GS, Jacobsen SJ, Weston S, Killian J, Roger VL. Scores for post-myocardial infarction risk stratification in the community. Circulation. 2002; 106: 2309-14.
12. Marx BF, Feinstein AR. Methodologic sources of inconsistent prognoses for post-acute myocardial infarction. Am J Med. 1995; 98 (6): 537-50.
13. Ketzer BM, Gil E, Rodrigues GR, Kawata MF, Gun C, De Luca FA. Análise do TIMI Risk Score em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST após 6 meses. Rev Med (São Paulo). 2003; 82 (1-4): 58-66.
14. Zornoff LAM, Paiva SA, Assalin VM, Pola PM, Becker LE, Okoshi MP, et al. Perfil clínico, preditores de mortalidade e tratamento de pacientes após infarto agudo do miocárdio, em hospital terciário universitário. Arq Bras Cardiol. 2002; 78 (4): 396-405.
15. Passos LC, Lopes AA, de Souza CA, Souza JA, de Souza Neto JP, Souza Fº J, et al. Preditores da mortalidade hospitalar na era trombolítica para o infarto agudo do miocárdio em Salvador (BA). Arq Bras Cardiol. 1997; 68 (4): 249-55.
16. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events.Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Arch Intern Med. 2003; 163 (19): 2345-53.
17. Krauss Silva L, Escosteguy CC, Machado CV. Metodologia para a estimativa de padrões de qualidade: o caso do infarto agudo do miocárdio. Cad Saúde Pública. 1996; 125 (supl. 2): 71-83.
18. Gunnar RM, Bourdillon PD, Dixon DW, Fuster V, Karp RB, Kennedy JW, et al. ACC/AHA guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction: a report of the ACC/AHA Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Circulation. 1990; 82 (2): 664-707.
19. Bassan R, Potsch A, Pimenta L, Tachibana V, Souza A, Migon H, et al. Mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio: é possível prever utilizando dados de admissão?. Arq Bras Cardiol. 1996; 67 (3): 149-58.
20. Boucher JM, Racine N, Thanh TH, Rahma E, Brophy J, Le Lorier J, et al. Age - related differences in in-hospital mortality and the use of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. CMAJ. 2001; 164 (9): 1285-90.
21. Leal MF, Stadler NF, Souza Filho NFS, Haggi Filho H, Klsoviski ER, Munhoz EC. Acute myocardial infarction in elderly patients: comparative analysis of the predictors of mortality: the elderly versus young. Arq Bras Cardiol. 2002; 79 (4): 369-74.
22. Ribeiro DGL, Andrade PJN, Paes Júnior NJ, Saraiva LR. Infarto agudo do miocárdio: preditores de mortalidade em hospital público em Fortaleza, Ceará. Arq Bras Cardiol. 2003; 80 (6): 607-13.
23. Pimenta L, Bassam R, Potsch A, Soares JF, Albanesi Filho FM. É o sexo feminino um preditor independente de mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio? Arq Bras Cardiol. 2001; 77: 37-43.
24. Greenland P, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, Behar S. In-hospital and 1-year mortality in 1524 women after myocardial infarction: comparison women with 4315 men. Circulation. 1991; 83 (2): 484-91.
25. Passos LCS, Lopes AA, Lessa I, Sanches A, Santos JR. Tendência da mortalidade por infarto agudo do miocárdio (1981 a 1996) na cidade de Salvador, Brasil. Arq Bras Cardiol. 2000; 74: 329-31.
26. Vaccarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholz HM. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Participants.
Correspondência: Jaqueline Locks Pereira Rua Idalino Rosso, 105 - Vila Nova 88820-000 - Içara, SC - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/05/08; revisado recebido em 21/10/08; aceito em 21/10/08.
Anexo 1 - clique para ampliar
BACKGROUND: The TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) risk score is derived from clinical trial involving patients who are eligible for fibrinolysis. As the risk profiles of these cases differ from those found in non-selected populations, it is important to review the applicability of the score in usual clinical conditions. OBJECTIVES: To evaluate the management and clinical evolution of hospital inpatients with acute myocardial infarction, according to risk stratification by the TIMI score. METHODS: We evaluated, retrospectively, 103 cases of acute myocardial infarction with ST-segment elevation admitted to the Hospital Nossa Senhora da Conceição - Tubarão, in 2004 and 2005. The cases were analyzed in three risk groups according to the TIMI score. RESULTS: The hospital mortality after infarction was 17.5%. In the low-risk group there was no death. The mortality was 8.1% in the medium risk group and 55.6% in the high-risk group. The risk of death in cases of high risk was 14.1 times higher than in the cases of medium and low risk (95% CI = 4.4 to 44.1 and p <0.001). The chance of receiving fibrinolytic was 50% lower in the high-risk group in relation to the low risk group (95% CI = 0.27 to 0.85, p = 0.004). CONCLUSION: There was a progressive increase in mortality and incidence of in-hospital complications according to the stratification by the TIMI score. High risk patients received thrombolytic less frequently than the patients at low risk.
TIMI risk score for acute myocardial infarction according to prognostic stratification
IUniversidade do Sul de Santa Catarina, SC - Brasil
IIHospital Nossa Senhora da Conceição Florianópolis, SC - Brasil
Acute myocardial infarction (AMI) is a major public health problem in industrialized countries1. In the United States, coronary heart disease is responsible for 53% of deaths from cardiovascular disease, and approximately 782 thousand cases of myocardial infarction occur each year, in Americans aged over 652. Although the number of heart attacks that occur each year in Brazil is unknown, it is estimated to be around 300 to 400 thousand; therefore, IAM is the leading isolated cause of death in the country1,3.
In recent decades, the establishment of coronary units, the widespread use of fibrinolytic, beta blockers, aspirin and the development of transluminal coronary angioplasty contributed to reduce the rate of hospital mortality after AMI, from 30% in the 50's to the current 6 to 10%3-5. However, the variability in mortality is considerable and it is related to differences in the seriousness of the conditions and the quality of medical care3-6.
In this context, the use of prognostic scores for risk stratification of post-infarction becomes an important tool in the management of these patients3. The determination of the patient's prognosis allows an early indication of complex procedures such as coronary angiography, angioplasty and surgical revascularization for high risk cases and less in-hospital time for low-risk individuals7,8.
The TIMI score9 for acute myocardial infarction with ST-segment elevation was originally described based on eight variables9. This score has been described as simple, easily applicable at the bedside and with good discriminatory power for clinical complications and early mortality9,10.
Some researchers have emphasized the need to test the applicability of the clinical risk scores in other populations, different from that of the original study11, arguing that the inclusion and exclusion criteria of each study can select different risk profiles that may influence the prognostic factors retained in the final score and the clinical validity of the study in different populations11,12.
Considering all these aspects, the application of the TIMI score allows us to assess the performance of the score in predicting the risk of death and post-infarction complications in usual clinical conditions. Also, it allows us to identify possible differences in the management of patients as determined by the prognosis score.
This was a cross-sectional, observational and retrospective study, conducted at the Hospital Nossa Senhora da Conceição - Tubarão - SC, from January 1st, 2004 to December 31st, 2005, of 103 patients with a diagnosis of acute myocardial infarction with ST-segment elevation. Data collection was performed by consulting the medical records and completing a protocol developed by the researchers.
The criteria for the diagnosis of acute myocardial infarction with ST-segment elevation were: presence of chest pain or other symptoms suggestive of AMI, ST-segment elevation on admission or during hospital evolution in two or more contiguous leads (greater than 0.2 mV in V1, V2 and V3 leads or greater than 0.1 mV in other leads), new or presumably new left bundle branch block and typical curve of creatine kinase enzyme and its MB fraction3. The patients were divided into groups according to TIMI risk scores (
The study variables included age, gender, origin, time of admission, heart rate, blood pressure, cardiorespiratory arrest on admission, elapsed time between pain and first care, Killip-Kimball class on admission, electrocardiographic location of the infarction, maximum values of cardiac enzymes, complications, and use of thrombolytic.
Patients who had fasting blood glucose levels compatible with the diagnosis in previous exams or during hospitalization were considered diabetic. Hypertension and angina were diagnosed prior to the AMI.
The primary outcome analyzed was post-infarction mortality. The following complications during hospitalization were taken into consideration: sustained ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, asystolia and high degree atrioventricular block were considered positive when documented in medical records or when present in any electrocardiograms performed during hospitalization. The diagnosis of cardiogenic shock took into account the need for vasoactive drugs and/or its documentation in the medical records. Recurrent chest pain was taken into account only if documented in medical records. Patients with Killip class II were those with crackles at lung bases or S3 gallop, and patients with Killip class III were those with audible crackles up to the middle lung fields3.
Data analysis was done by the SPSSTM 8.0 software. The data were presented as frequencies or averages with the associated standard deviation. The chi-square, or the Fisher exact test, when appropriate, was used to test the statistical significance of the difference in proportions for the study categorical variables. A two-tailed p-value <0.05 was considered statistically significant. Confidence intervals were calculated at 95% (95% CI) for the estimated relative risk (RR) in the sample.
The study was approved by the Research Ethics Committee of the University of Southern Santa Catarina - UNISUL.
The average age was 60 ± 12 years, 58.3 ± 10.9 years for males and 63.6 ± 13.5 years for females. The city of origin was Tubarão in 39.8% of cases.
The average elapsed time between the onset of symptoms and first medical care was 6.7 ± 8.6 hours. For patients from Tubarão the average time was 4.5 ± 4.6 hours, while for those coming from neighboring municipalities it was 8.2 ± 10.2 hours. The average time between the onset of the symptoms and the demand for medical care was 6.8 ± 10 hours for males and 6.5 ± 4.8 hours for females.
The location of the infarction pointed to a more frequent involvement of the inferior wall (51.5% of cases) and a higher mortality when the infarction affected the extensive anterior wall (33.3%). There was no case of left bundle branch block (
Hospital mortality after AMI was 17.5%. Of the total deaths, 66.7% occurred within 48 hours.
There was a progressive increase in mortality as the TIMI risk score increased. The risk of death in the high-risk group, when compared to that of the medium and the low risk groups, was almost 14.1 times higher (95% CI: 4.4 to 44.9, p <0.001) (
In the sample, 58.3% of the patients received thrombolytic, and the mortality rate in this group was 10%. Among patients aged 75 years or over, only 2.9% were treated with streptokinase. Fibrinolytic was used in 45.7% of the female patients, and in 64.7% of the male patients. The use of fibrinolytic was almost 50% lower in the high-risk group in comparison to the low risk group (RR = 0.48, 95%CI :0.27 to 0.85, p = 0.004).
The maximum values of cardiac markers were related to in-hospital mortality. The peak creatine kinase (CK) level was less than ten times the normal value in 52.9% of cases, with a mortality rate of 6.5%. Among the 32.2% of patients with intermediate values of CK (peak CK levels of 10 to 20 times the normal value), 14.3% of them died. The mortality rate in the group with a peak CK level of more than 20 times the normal value was 30.8%. As to the CK-MB isoforms, 33.3% of the patients had peak levels of less than 5 times the normal value, with a mortality rate of 6.9%. In the group that reached peak CK-MB levels of less than 5 times the normal value, 18.2% of the patients died.
The mortality rate for women was more than triple the rate for men. The female group was associated with a 2.1 times greater risk of belonging to the group at high risk (95% CI: 1.23 to 3.75, p = 0.008). The risk of presenting Killip class II to IV on admission was 2.1 times higher among women (95% CI = 1.17 to 3.68, p = 0.013). Moreover, 25.7% of women were aged 75 years or over, compared to only 7.4% of men (
Among patients with Killip class IV on admission, 100% of them belonged to the group at high risk by the TIMI score. Moreover, 70% of the patients who developed cardiogenic shock during hospitalization were in the category of high risk (
Among high risk patients who were hospitalized for 48 hours or less, 8.3% were transferred and the remaining died.
Cardiorespiratory arrest was associated with a mortality rate of 66.7% (58.3% when associated with ventricular fibrillation, and 75% when associated with asystolia). Patients with cardiogenic shock died in 90% of cases. There were no cases of sustained ventricular tachycardia (
The average length of hospitalization was 9.1 ± 8.8 days. Low-risk patients remained in hospital for 7.9 ± 3.0 days, on average. For patients with medium risk, the hospitalization time was 10.7 ± 9.6 days, while for those with high-risk it was 8.5 ± 12.4 days.
In this sample, the distribution by gender and age groups was similar to that observed in other studies4-6, 9,14.
The average elapsed time of 6.7 hours between the onset of symptoms and the first evaluation in the emergency room was less than that described by Zornoff et al14 (10.6 hours).
As this is a reference hospital in the region, there were significant discrepancies in the elapsed time between the onset of symptoms and the medical care, depending on where the patient came from. For patients living in Tubarão, the average time between pain and medical care was 4.5 hours, and for patients from neighboring municipalities, it was 8.2 hours. Another fact that stands out is that 70.4% of high risk patients had to wait more than 4 hours before receiving initial care.
The prevalence of elevated blood pressure (61.2%) was similar to that found in Brazilian studies4-6,15 and higher than that found in international studies (21.6%9 and 54%10).
Two recent studies reported a prevalence of angina before the infarction of 46%6 and 65%16, which are quite high values when compared to the rate of 17.5% found in this sample. Other international studies have reported a prevalence of angina before the infarction of 11.5%10 and 21.6%9.
The hemodynamic status of patients on admission was more severe compared to that described in the literature. In this sample, the frequency of Killip classes II-IV was 30.1%, compared to 25.1%10, 17.3%16 and 12.2%9 found in other studies. A systolic blood pressure of less than 100mmHg on admission was present in 24.3% of the cases. In other studies this frequency was 2.5%9 to 8.7%10.
Refuting the literature4, in this study the most affected wall in AMI was the inferior wall, instead of the anterior wall. However, in the group classified as high risk, the anterior wall was affected in 25.9% of the cases.
Whatever the technique, myocardial reperfusion is the most important intervention in the management of AMI patients3. A Brazilian study estimated that the percentage of indicated thrombolysis in Brazil is 40%17. National and international studies reported that in 36.8%17, 39%14, 48%10 and 35.1%4 of cases, reperfusion therapy was used. In this study, 58.3% of patients used Streptokinase. However, in the group stratified as high risk, this therapy was used in only 33.3% of the cases. An international study also stressed that patients who were not submited to reperfusion therapy had a higher prevalence of high-risk characteristics and higher TIMI scores10.
The average length of hospitalization was similar to that reported in another study (9 days)6. No patients at low risk remained less than 48 hours in hospital however, 44.4% of high risk patients were discharged during that period. Approximately 67% of patients who were hospitalized for less than 48 hours died.
In the
In this sample, recurrent chest pain, ventricular fibrillation, a high-degree atrioventricular block and cardiogenic shock occurred in a frequency similar to that described by other authors3,4,14,15.
The in-hospital mortality rate among unselected patients with AMI ranged from 10 to 20%18. The mortality rate of 17.5% found in this sample was similar to that found in other Brazilian4-6,19 and international studies (12.6%)10. These values are quite different from the value of 6.1% found in randomized clinical trials, such as the TIMI study9.
The identification of predictors of higher mortality after AMI has been described by many authors4,6,14,19. Several studies have proposed prognostic scores based on the variables with the greatest impact on mortality in multivariate analysis.
In this sense, the TIMI score was strongly associated with mortality, and the risk of death for patients with a score greater than or equal to 8 was 40 times higher when compared with the score 09. In addition, scores higher than 5 identified, in the
Bassam et al19 considered as low-risk the groups with mortality rates below 10%, and as high-risk the groups with mortality rates above 40%19. In order to evaluate the infarction mortality rate six months after the acute event, Ketzer et al13 divided the patients into risk groups by TIMI scores13 with the following results: a mortality rate of 4.1% in the low-risk group, 10% in the medium risk group, and 52% in the high-risk group. (13) In this study, the mortality rate was 55.6% in the high-risk group, 8.1% in the medium risk group and 0% in the low risk group.
The mortality after AMI increases dramatically with age, rising from 2.1% in patients under 55 years to 26.3% in patients aged 85 years or over20. The elderly have reduced myocardial and coronary reserve19,21, because they have higher incidence of diabetes, elevated blood pressure, prior heart attack and heart failure22. In this study, the mortality increased from 8.1% in patients younger than 65 to 71.4% in patients aged 75 or over. Part of this increase can be attributed to the more serious risk profile of the elderly. In this sample, 48.1% of patients in the high-risk group had more than 75 years, compared to no patients over 64 years in the group of low risk. There were no significant differences in age as to the elapsed time between the onset of symptoms and medical care.
In multivariate analysis, the Killip-Kimball class is the most powerful predictor of prognosis, with an increase of twice the risk of death for each worsening of class16. Other authors also emphasize the Killip class as the independent variable which is most related to mortality4,9,19,22. In this study, 54.8% of patients with Killip classes II to IV died.
Although there is no unanimity in the literature in considering female gender as an independent variable associated with mortality from AMI, several authors4,22-24 observed this association, which is intrinsically linked to the severity of coronary disease in women, the age range involved, the greater number of comorbidities22 and underuse of effective therapeutic interventions25.
In this sample, female gender corresponded to 3.1 times greater risk of death. Part of the higher mortality in women could be attributed to older age. However, the higher risk profile of these patients also contributed to the higher mortality rate. In this study, the risk of not belonging to Killip class I on admission and of being included in the category of high risk was higher for women. Vacarino et al26 pointed out that women are more likely to present a more severe clinical condition; however, they emphasized that this applies only to young women26. There was no significant difference in the mean elapsed time between pain and medical care for both genders.
Diabetes has remained an independent variable associated with mortality in multivariate analysis of several studies4,9,16,22. Ribeiro et al22 described a chance of death 2.3 times greater in diabetics22. In this study, the risk of death was 3.7 times higher in diabetic patients. Moreover, in this sample, the high risk group had a higher frequency of diabetes (60%) when compared to the low risk group (20%).
In conformity to what is found in the literature3, the elapsed time between the onset of symptoms and the first medical care is associated with higher mortality. Patients who took more than 4 hours to seek medical assistance had a mortality rate of 25%. Those who took 4 hours or less had a mortality rate of 9.8%.
A history of elevated blood pressure and angina also increased the risk of post-infarction death in this study9,10.
In the GRACE study16, for each increase of 30 beats in the heart rate, the risk of death increased by 20%. Similarly, a 20 mmHg reduction in the systolic blood pressure increased by 1.3 times the mortality in that study. In the
Ribeiro et al22 reported a mortality rate of 16.7% in the group of patients in which thrombolytic was used, and of 28.7% in the group in which this therapy was not used. In this study, the non-use of Streptokinase corresponded to a risk of death 2.8 times greater. Groups with higher risk of death were less subjected to reperfusion therapy3,10,16. In this sample, the risk of receiving fibrinolytic was 50% lower in high risk cases. A recent study shows that 46.2% of patients aged under 55 years are treated with thrombolytic, as opposed to only 9.5% of those with 85 years or over19. In this population, only 2.9% of cases over 75 years received fibrinolytic. Prevalence of the use of Streptokinase was lower among women (45.7%) when compared to men (64.7%).
The presence of in-hospital post-infarction complications corresponds to a poorer prognosis for the patients3,4,8. In this population, the risk of death for cases with one or more post-infarction complications was 4.5 times greater. Higher TIMI scores were associated, as expected, to higher rates of complications. Among the cases that have evolved with cardiogenic shock, 70% of them were characterized as high risk on admission, and 90% of the patients with cardiogenic shock died.
In the study sample, eight variables (age over 75 years; diabetes; Killip class; heart rate above 100 bpm; systolic blood pressure below 100 mmHg; no use of thrombolytic; and complications) were significantly associated with higher risk of in-hospital post-infarction death, and the most important were: age over 75 years, complications and heart rate above 100 bpm.
1. Timerman A, Santos RD, Sousa MFM, Serrano Jr CV. Aspectos epidemiológicos das doenças cardiovasculares em nosso meio: tendência da mortalidade por doença isquêmica do coração no Brasil de 1979 a 1996. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2002; 11 (4): 715-23.
2. Hom T, Haase N, Rosamend W, Howard VJ, Rumsfeld J, Manolio T, et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006; 113 (6): 85-151.
3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2004; 83 (4): 8-86.
4. Escosteguy CC, Portela MC, Medronho RA, Vasconcellos MTL. Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico e fatores associados ao óbito hospitalar no município do Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2003; 80 (6): 593-9.
5. Mattos MA, Toledo DG, Mattos CE, Tura BR, Gadelha DNB, Siqueira Fº AG. Tendência temporal de letalidade hospitalar por infarto agudo do miocárdio: 1994-2003. Arq Bras Cardiol. 2005; 84 (5): 416-21.
6. Berwnger O, Avezum A, Guimarães HP. Epidemiologia da síndrome isquêmica aguda com supradesnivelamento do segmento ST- ênfase nas características brasileiras. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004; 6: 833-9.
7. Peterson ED, Shaw LJ, Califf RM. Clinical Guideline (Part II): Risk stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med. 1997; 126: 561-82.
8. Mark DB, Sigmon K, Topol EJ, Kereiakes DJ, Pryos DB, Candela RJ, et al. Identification of acute myocardial infarction patients suitable for early hospital discharge after aggressive interventional therapy: results from the thrombolysis and angioplasty in acute myocardial infarction Registry. Circulation. 1991; 83: 1186-93.
9. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, Lemos JA, et al. TIMI risk score for ST-elevation Myocardial Infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II Trial Substudy. Circulation. 2000; 102: 2031-7.
10. Morrow DA, Antman EM, Parsons L, Lemos JA, Cannon CP, Giugliano RP, et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA. 2001; 286 (11): 1356-9.
11. Singh M, Reeder GS, Jacobsen SJ, Weston S, Killian J, Roger VL. Scores for post-myocardial infarction risk stratification in the community. Circulation. 2002; 106: 2309-14.
12. Marx BF, Feinstein AR. Methodologic sources of inconsistent prognoses for post-acute myocardial infarction. Am J Med. 1995; 98 (6): 537-50.
13. Ketzer BM, Gil E, Rodrigues GR, Kawata MF, Gun C, De Luca FA. Análise do TIMI Risk Score em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST após 6 meses. Rev Med (São Paulo). 2003; 82 (1-4): 58-66.
14. Zornoff LAM, Paiva SA, Assalin VM, Pola PM, Becker LE, Okoshi MP, et al. Perfil clínico, preditores de mortalidade e tratamento de pacientes após infarto agudo do miocárdio, em hospital terciário universitário. Arq Bras Cardiol. 2002; 78 (4): 396-405.
15. Passos LC, Lopes AA, de Souza CA, Souza JA, de Souza Neto JP, Souza Fº J, et al. Preditores da mortalidade hospitalar na era trombolítica para o infarto agudo do miocárdio em Salvador (BA). Arq Bras Cardiol. 1997; 68 (4): 249-55.
16. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events.Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Arch Intern Med. 2003; 163 (19): 2345-53.
17. Krauss Silva L, Escosteguy CC, Machado CV. Metodologia para a estimativa de padrões de qualidade: o caso do infarto agudo do miocárdio. Cad Saúde Pública. 1996; 125 (supl. 2): 71-83.
18. Gunnar RM, Bourdillon PD, Dixon DW, Fuster V, Karp RB, Kennedy JW, et al. ACC/AHA guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction: a report of the ACC/AHA Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Circulation. 1990; 82 (2): 664-707.
19. Bassan R, Potsch A, Pimenta L, Tachibana V, Souza A, Migon H, et al. Mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio: é possível prever utilizando dados de admissão?. Arq Bras Cardiol. 1996; 67 (3): 149-58.
20. Boucher JM, Racine N, Thanh TH, Rahma E, Brophy J, Le Lorier J, et al. Age - related differences in in-hospital mortality and the use of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. CMAJ. 2001; 164 (9): 1285-90.
21. Leal MF, Stadler NF, Souza Filho NFS, Haggi Filho H, Klsoviski ER, Munhoz EC. Acute myocardial infarction in elderly patients: comparative analysis of the predictors of mortality: the elderly versus young. Arq Bras Cardiol. 2002; 79 (4): 369-74.
22. Ribeiro DGL, Andrade PJN, Paes Júnior NJ, Saraiva LR. Infarto agudo do miocárdio: preditores de mortalidade em hospital público em Fortaleza, Ceará. Arq Bras Cardiol. 2003; 80 (6): 607-13.
23. Pimenta L, Bassam R, Potsch A, Soares JF, Albanesi Filho FM. É o sexo feminino um preditor independente de mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio? Arq Bras Cardiol. 2001; 77: 37-43.
24. Greenland P, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, Behar S. In-hospital and 1-year mortality in 1524 women after myocardial infarction: comparison women with 4315 men. Circulation. 1991; 83 (2): 484-91.
25. Passos LCS, Lopes AA, Lessa I, Sanches A, Santos JR. Tendência da mortalidade por infarto agudo do miocárdio (1981 a 1996) na cidade de Salvador, Brasil. Arq Bras Cardiol. 2000; 74: 329-31.
26. Vaccarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholz HM. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Participants.
Mailing address: Jaqueline Locks Pereira Rua Idalino Rosso, 105 - Vila Nova 88820-000 - Içara, SC - Brazil E-mail:
Manuscript received May 22, 2008; revised manuscript received October 21, 2008; accepted October 21, 2008.
FUNDAMENTO: El score de riesgo TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) se derivó de ensayo clínico que implicó a pacientes elegibles para fibrinólisis. Como el perfil de riesgo de esos casos difiere del encontrado en poblaciones no seleccionadas, es importante que se analice la aplicabilidad del score en condiciones clínicas habituales. OBJETIVO: Evaluar el manejo y la evolución hospitalaria de pacientes internados con infarto agudo de miocardio de acuerdo con la estratificación de riesgo mediante la puntuación TIMI. MÉTODOS: Se evaluaron, retrospectivamente, 103 casos de infarto agudo de miocardio con supradesnivelamiento del segmento ST, ingresados en el Hospital Nossa Senhora da Conceição, en Tubarão, en los años de 2004 y 2005. Se analizaron los casos en tres grupos de riesgo según el score TIMI. RESULTADOS: La mortalidad hospitalaria postinfarto fue de un 17,5%. En el grupo de bajo riesgo no hubo óbito. La mortalidad fue del 8,1% en el grupo de medio riesgo y de un 55,6% en el de alto riesgo. El riesgo de muerte para casos de alto riesgo fue 14,1 veces mayor con relación a los casos de medio y bajo riesgo (IC95% = 4,4 a 44,1 y p<0,001). La probabilidad de recibir fibrinolítico fue el 50% menor en el grupo de alto riesgo con relación al de bajo riesgo (IC95%= 0,27 - 0,85; p=0,004). CONCLUSIÓN: Hubo un aumento progresivo en la mortalidad y en la ocurrencia de complicaciones hospitalarias según la estratificación mediante el score TIMI. Pacientes de alto riesgo recibieron trombolítico menos frecuentemente que pacientes de bajo riesgo.
Score TIMI en el infarto agudo de miocardio según niveles de estratificación de pronóstico
IUniversidade do Sul de Santa Catarina, SC - Brasil
IIHospital Nossa Senhora da Conceição Florianópolis, SC - Brasil
El infarto agudo de miocardio (IAM) constituye uno de los mayores problemas de salud pública en los países industrializados1. En los Estados Unidos, la enfermedad coronaria es responsable del 53% de las muertes por enfermedad cardiovascular, ocurriendo cerca de 780 mil casos de infarto por año en estadounidenses con edad superior a 65 años2. Aunque no se sepa el número exacto de infartos que ocurre anualmente en Brasil, se puede estimarlo de 300 a 400 mil, lo que convierte el IAM en la principal causa aislada de muerte en el país1,3.
En las últimas décadas, el surgimiento de las unidades coronarias, el amplio empleo de fibrinolítico, betabloqueantes, ácido acetilsalicílico y el desarrollo de la angioplastia transluminal coronaria, todo ello contribuyó a la reducción de la tasa de mortalidad hospitalaria post IAM del 30% en la década de 1950, para el promedio que varía desde el 6% al 10%3-5. Sin embargo, la variabilidad en la mortalidad hospitalaria es considerable y está relacionada a diferencias en los perfiles de severidad y en la calidad de la asistencia médica prestada3-6.
En ese contexto, la utilización de scores pronósticos para estratificación de riesgo postinfarto se vuelve un importante instrumento en el manejo de esos pacientes3. La determinación del pronóstico del paciente posibilita la indicación precoz de procedimientos complejos como cinecoronariografía, angioplastia y revascularización quirúrgica para casos de alto riesgo y tiempo menor de internación para individuos de bajo riesgo7,8.
El score TIMI9, para infarto agudo de miocardio con supradesnivelamiento del segmento ST, se describió originalmente basado en ocho variables9. Ese score ha sido señalado como un método simple, fácilmente aplicable a la cabecera del paciente y con un buen poder discriminatorio con relación a las complicaciones clínicas y mortalidad precoz9,10.
Investigadores han enfatizado la necesidad de se probar la aplicabilidad clínica de scores de riesgo en poblaciones diferentes del estudio original11. Eso porque los criterios de inclusión y exclusión de cada estudio pueden seleccionar perfiles de riesgo diferentes, que ejercen influencia en los factores pronósticos retenidos en el score final y en la validez clínica en poblaciones diferentes de la original11,12.
Al tener en cuenta todos esos aspectos, la aplicación del score TIMI permite evaluar el desempeño de ésta puntuación en predecir el riesgo de muerte y de complicaciones postinfarto en condiciones clínicas habituales. Además de eso, posibilita identificar diferencias en el manejo de los pacientes de acuerdo con el pronóstico determinado por el score.
Un estudio observacional longitudinal, retrospectivo, de 103 pacientes internados en el Hospital Nossa Senhora da Conceição, en Tubarão, SC; en el período del 01/01/2004 hasta el 31/12/2005, con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con supradesnivelamiento del segmento ST. La recolección de datos se llevó a cabo mediante consulta al prontuario médico y el llenado del protocolo elaborado por los investigadores.Los criterios utilizados para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con supradesnivelamiento de ST fueron los siguientes: presencia de dolor torácico u otra sintomatología sugestiva de IAM; elevación del segmento ST al ingreso o durante evolución hospitalaria en dos o más derivaciones contiguas, siendo mayor que 0,2mV en las derivaciones V1, V2 ó V3 y mayor que 0,1mV en las otras derivaciones; bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo; y curva típica de la enzima creatinfosfoquinasa total y su fracción MB3.
Se dividieron a los pacientes en grupos de riesgo de acuerdo al score TIMI (
Las variables estudiadas fueron las que siguen a continuación: edad; género; procedencia; tiempo de internación; frecuencia cardiaca; presión arterial sistémica; parada cardiorrespiratoria al ingreso; tiempo entre dolor y primer atención; clase de Killip-Kimball al ingreso; localización electrocardiográfica del infarto; valor máximo alcanzado por las enzimas cardíacas; y complicaciones y uso de trombolítico.
Se clasificaron como diabéticos aquellos que, en exámenes previos o durante la internación, presentaron niveles de glucemia de ayuno compatibles con el diagnóstico. Hipertensión arterial y angina se tuvieron en cuenta en aquellos con diagnóstico previo al IAM.
El principal desenlace analizado fue la mortalidad hospitalaria postinfarto. En cuanto a las complicaciones durante la internación hospitalaria, se tuvo en cuenta: taquicardia ventricular sostenida; fibrilación ventricular; asistolia; y bloqueo atrioventricular de alto grado, los que se consideraron como positivos cuando registrados en prontuario o cuando presentes en alguno de los electrocardiogramas realizados durante la hospitalización. El diagnóstico de shock cardiogénico tomó en consideración la necesidad de drogas vasoactivas y/o registro del mismo en prontuario. El dolor precordial recurrente se tuvo en cuenta sólo si anotada en prontuario médico. Se consideraron como Killip II los casos con estertores basales o 3er ruido, y como Killip III los casos con estertores audibles hasta el campo medio3.
El análisis de los datos se hizo mediante el programa SPSS® 8.0, y los resultados presentados como frecuencias o promedios con la desviación estándar asociada. Las pruebas chi-cuadrado, o exacta de Fisher, cuando apropiadas, se utilizaron para probar la significancia estadística de diferencias observadas en las proporciones de las variables categóricas estudiadas, considerando como estadísticamente significativo un valor de p<0,05 a dos colas. Se calcularon intervalos de confianza del 95% (IC95%) para los riesgos relativos (RR) estimados en la muestra.
El Comité de Ética e Investigación de la Universidad del Sur de Santa Catarina - UNISUL aprobó el estudio.
El promedio de edad encontrado fue de 60 ±12 años, siendo de 58,3 ± 10,9 años para el sexo masculino y 63,6 ± 13,5 años para el sexo femenino. En cuanto a la procedencia, el municipio de origen fue Tubarão, en el 39,8% de los casos.
El tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y la primera atención médica fue de 6,7 ± 8,6 horas. Para los pacientes de Tubarão, ese tiempo fue de 4,5 ± 4,6 horas, mientras que para los de municipios vecinos fue de 8,2 ± 10,2 horas. El tiempo promedio entre el inicio del cuadro y la búsqueda por atención médica fue de 6,8 ± 10 horas para el sexo masculino y de 6,5 ± 4,8 horas para el femenino.
La localización del infarto indicó un compromiso más frecuente de la pared inferior (51,5% de los casos) y para una mayor mortalidad cuando el infarto afectó la pared anterior extensa (33,3% de los casos). No hubo ningún caso de bloqueo de rama izquierda (
La mortalidad hospitalaria post IAM fue de un 17,5%. Del total de óbitos, el 66,7% ocurrieron en las primeras 48 horas. Hubo un aumento progresivo en la mortalidad según aumentó el riesgo determinado por el score TIMI. El riesgo de muerte en el grupo de alto riesgo, comparado al de medio y bajo riesgo, fue casi 14,1 veces mayor (IC95%: 4,4 - 44,9; p<0,001) (
En la muestra, se administró trombolítico al 58,3% de los pacientes, y en ese grupo, la mortalidad fue del 10%. Entre los pacientes con 75 años o más, solamente un 2,9% se trató con estreptocinasa. Se empleó el uso de fibrinolítico en un 45,7% de los casos del sexo femenino y en un 64,7% de los casos del sexo masculino. El uso de fibrinolítico fue casi el 50% menor en el grupo de alto riesgo en comparación al de bajo riesgo (RR=0,48; IC95%:0,27-0,85; p=0,004).
Los valores máximos alcanzados por los marcadores cardiacos se relacionaron a la mortalidad hospitalaria. El pico de creatinfosfoquinasa (CK) fue inferior a diez veces el valor normal en el 52,9% de los casos, con mortalidad hospitalaria de un 6,5%. Entre el 32,2% de pacientes con valores intermediarios de CK (pico de CK de 10 a 20 veces el valor normal), un 14,3% falleció. La mortalidad en el grupo con pico de CK superior a 20 veces el valor normal fue de un 30,8%. En cuanto a la isoforma cardiaca CKMB, un 33,3% de los pacientes presentaron pico inferior a cinco veces el valor normal, con mortalidad del 6,9%. Sin embargo, en el grupo que alcanzó pico de CKMB igual o superior a cinco veces el valor normal, el 18,2% de los casos falleció.
La mortalidad en el sexo femenino fue más que el triple cuando comparada al masculino. Además de eso, el sexo femenino estuvo asociado a un riesgo 2,1 veces mayor de pertenecer al grupo de alto riesgo (IC95%: 1,23 - 3,75; p= 0,008). El riesgo de presentar Killip de II a IV al ingreso también fue 2,1 veces mayor en el sexo femenino (IC95%= 1,17 - 3,68; p= 0,013). Del total de mujeres, un 25,7% presentó edad de 75 años o más, mientras que solamente un 7,4% de los hombres tenían esa edad (
Entre los pacientes Killip IV al ingreso, 100% pertenecieron al grupo de alto riesgo por el score TIMI. Además de eso, el 70% de los pacientes que evolucionaron para shock cardiogénico durante la evolución se encuadraron en la categoría de alto riesgo (
La parada cardiorrespiratoria se asoció a un 66,7% de mortalidad, siendo el 58,3% cuando el ritmo de parada fue fibrilación ventricular y el 75% cuando asistolia. Pacientes con shock cardiogénico fallecieron en el 90% de los casos y no hubo ningún caso de taquicardia ventricular sostenida (
El tiempo promedio de hospitalización fue de 9,1 ± 8,8 días. Pacientes con bajo riesgo permanecieron con un promedio de 7,9 ± 3,0 días internados. Para los pacientes con promedio de riesgo ese tiempo fue de 10,7 ± 9,6 días, mientras que para los de alto riesgo fue de 8,5 ± 12,4 días.
En la presente muestra, la distribución por sexo y grupos de edad fue análoga a otros estudios4-6,9,14. El promedio de tiempo de 6,7 horas entre el inicio de los síntomas y la primera evaluación en la sala de emergencia fue inferior a la descrita por Zornoff et al.14 (10,6 horas). Por tratarse de un hospital de referencia en la región, hubo discrepancia significativa en el tiempo entre el inicio de los síntomas y la atención médica según la procedencia. Para los casos residentes en Tubarão, el tiempo promedio entre dolor y atención fue de 4,5 horas, no obstante, en los pacientes de municipios vecinos, fue de 8,2 horas. Otro dato que llama la atención es que el 70,4% de los pacientes de alto riesgo aguardaron más de cuatro horas hasta la atención inicial.
La prevalencia de hipertensión (61,2%) resultó próxima a la de estudios brasileños4-6,15 y superior a de estudios internacionales (un 21,6%9 y el 54%10).
Dos trabajos recientes relataron la prevalencia de angina antecediendo el infarto del 46%6 y el 65%16 de los pacientes, valores bastante altos si comparados a los 17,5% encontrados en nuestra muestra. Otros estudios internacionales relatan un 11,5%10 y un 21,6%9 de pacientes con angina antecediendo el infarto.
El estado hemodinámico de los pacientes al ingreso fue más severo en comparación al mencionado en la literatura. En esa muestra, la frecuencia de Killip II-IV fue de un 30,1%, superior a los 25,1%10, 17,3%16 y 12,2%9 encontrados en otros estudios. La presión arterial sistólica menor que 100 mmHg al ingreso estuvo presente en un 24,3% de los casos. En otros estudios, esa frecuencia fue de un 2,5%9 al 8,7%10.
A diferencia de lo que dice la literatura4, en este estudio la pared más comprometida por IAM fue la inferior, en lugar de la anterior. Sin embargo, en el grupo clasificado como alto riesgo, se comprometió esa pared en un 25,9% de los casos.
Independientemente de la técnica utilizada, la terapia de reperfusión miocárdica consiste en la intervención más importante en el manejo de pacientes infartados3. Un estudio nacional estimó que el porcentaje de indicación de trombólisis en el Brasil es del 40%17. Estudios nacionales e internacionales relataron un 36,8%17, el 39%14, el 48%10 y el 35,1%4 de uso de terapia de reperfusión. En este estudio, un 58,3% de los pacientes usaron estreptocinasa. No obstante, en el grupo estratificado como alto riesgo, se echó mano de esa terapia en sólo el 33,3% de los casos. Asimismo, un estudio internacional destaca que pacientes no sometidos a la terapia de reperfusión presentan mayor frecuencia de características de alto riesgo y scores TIMI más altos10.
El tiempo promedio de internación fue semejante al relatado en otro estudio (9 días)6. Ningún paciente de bajo riesgo permaneció menos de 48 horas en el hospital, sin embargo, dieron de alta al 44,4% de los pacientes de alto riesgo en ese período. Aproximadamente el 67% de los pacientes que permanecieron menos de 48 horas internados fallecieron.
En el estudio In TIMI9, el 50% de los pacientes se encuadraron como bajo riesgo y solamente un 12% como alto riesgo9. En este trabajo, un 26,2% de los casos eran de alto riesgo y un 37,9% bajo riesgo. En esa muestra, dolor precordial recurrente, fibrilación ventricular, bloqueo atrioventricular de alto grado y shock cardiogénico ocurrieron en frecuencia semejante a la descrita por otros autores3,4,14,15.
La mortalidad hospitalaria en pacientes no seleccionados con IAM ha variado entre el 10% y el 20%18. La mortalidad de un 17,5% encontrada en la presente muestra es semejante a la de otros trabajos brasileños4-6,19 e internacionales (12,6%)10. Esos valores están alejados del 6,1% encontrado en un ensayo clínico randomizado como el In TIMI9.
La identificación de variables predictoras de mayor mortalidad hospitalaria post IAM ha sido descrita por muchos autores4,6,14,19. Diversos estudios han propuesto scores pronósticos basados en las variables con mayor impacto en la mortalidad en análisis multivariado. En ese sentido, el score TIMI mantuvo una fuerte asociación con la mortalidad, siendo que el riesgo de muerte para pacientes con score mayor o igual a 8 fue 40 veces mayor con relación a los con score cero9. Además de eso, scores mayores que cinco identificaron en el estudio In TIMI9 el 12% de los pacientes con riesgo de mortalidad mayor que el doble del promedio de la población.
Bassam et al.19 consideraron como bajo riesgo a grupos con mortalidad abajo del 10%, y como alto riesgo a grupos con mortalidad superior a un 40%19. Ketzer et al.13, para analizar la mortalidad por infarto seis meses después del evento agudo, dividieron a los pacientes en grupos de riesgo según el score TIMI13. Los resultados encontrados fueron: El 4,1% de mortalidad en el grupo de bajo riesgo, un 10% en el de promedio riesgo y el 52% en el de alto riesgo. En el presente estudio, la mortalidad fue de 55,6% en el grupo de bajo riesgo, un 8,1% en el de promedio riesgo y el 0% en el de bajo riesgo.
La mortalidad post IAM aumenta dramáticamente con la edad, subiendo del 2,1% en pacientes con menos de 55 años para el 26,3% en pacientes con 85 años o más20. Adultos mayores tienen reserva coronaria y miocárdica reducidas19,21, una vez que presentan mayor incidencia de diabetes, hipertensión, infarto previo e insuficiencia cardiaca22. En este estudio, la mortalidad aumentó de un 8,1% en pacientes con menos de 65 para el 71,4% en pacientes con 75 años o más. Parte de ese aumento se puede atribuir al perfil de riesgo más severo de los adultos mayores. En esa muestra, el 48,1% de los pacientes del grupo de alto riesgo tenían más de 75 años, contra ningún caso superior a 64 años en el grupo de bajo riesgo. No hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la atención médica por la edad.
En el análisis multivariado, la clase de Killip-Kimball es el predictor más poderoso de pronóstico, con aumento de dos veces en el riesgo de muerte a cada empeoramiento de clase16. Otros autores también destacan la clase de Killip como la variable independiente más relacionada a la mortalidad4,9,19,22. En este estudio, el 54,8% de los pacientes con Killip de II a IV fallecieron.
Aunque no hay unanimidad en la literatura que atribuya el sexo femenino como variable independiente asociada a la mortalidad por IAM, diversos autores4,22-24 verificaron esa asociación. Ese hecho está relacionado a la severidad intrínseca de la enfermedad coronaria en mujeres, al grupo de edad mayor comprometido, al mayor número de comorbilidades22 y a la subutilización de intervenciones terapéuticas eficaces25.
En esa muestra, el sexo femenino otorgó un riesgo de óbito 3,1 veces mayor. Parte de la mayor mortalidad en el sexo femenino puede atribuirse a la edad más elevada. Sin embargo, el perfil de riesgo más severo de esas pacientes también contribuye a la alta tasa de óbito. En este estudio, el riesgo de presentar Killip no I al ingreso y pertenecer a la categoría de alto riesgo fue mayor en las mujeres. Vaccarino et al.26 llaman la atención para la mayor probabilidad de mujeres presentar un cuadro clínico más severo. Sin embargo, resaltan que eso es válido solamente para mujeres jovenes26. No hubo diferencia significativa en el tiempo promedio entre dolor y atención para ambos sexos.
El diabetes se mantuvo como una variable independiente asociada a la mortalidad en análisis multivariados de diversos estudios4,9,16,22. Ribeiro et al.22 describieron una probabilidad de óbito 2,3 veces mayor en diabéticos22. El riesgo de óbito fue 3,7 veces mayor en diabéticos en este estudio. Además de eso, en la muestra en pantalla, el grupo de alto riesgo presentó una frecuencia mayor de diabetes (60%) en comparación al de bajo riesgo (20%).
Según lo que dice la literatura3, hubo asociación entre el tiempo transcurrido del inicio de los síntomas y la primera atención a la mayor mortalidad. Pacientes que llevaron más que cuatro horas para buscar atención médica, tuvieron mortalidad del 25%. Aquellos que tardaron cuatro horas o menos, presentaron un 9,8% de óbito. Historia previa de hipertensión y angina también se observaron, aumentando el riesgo de muerte postinfarto en el presente estudio9,10.
En el estudio GRACE16, para cada aumento de 30 latidos en la frecuencia cardiaca, el riesgo de muerte aumentó el 20%. Del mismo modo, la reducción de 20 mmHg en la presión arterial sistólica aumentó 1,3 veces la mortalidad en aquel estudio. En el estudio In TIMI9, la presión arterial sistólica menor que 100 mmHg otorgó una probabilidad 2,7 veces mayor de muerte. En el mismo estudio, la frecuencia cardiaca mayor que 100lpm se asoció a un riesgo de óbito 2,3 veces mayor. En nuestra muestra, pacientes con hipotensión y taquicardia también tendieron a una mayor mortalidad.
Ribeiro et al.22 relatan mortalidad de un 16,7% en el grupo de pacientes en que se empleó trombolítico y del 28,7% en el grupo en que no se echó mano de esa terapia. En el presente estudio, el no empleo de estreptocinasa otorgó riesgo de óbito 2,8 veces mayor. Grupos con mayor riesgo de muerte son menos sometidos a la terapia de reperfusión3,10,16. En esa muestra, el riesgo de recibir fibrinolítico fue el 50% menor entre los casos de alto riesgo. Un estudio reciente muestra que un 46,2% de los casos abajo de 55 años se tratan con trombolítico, mientras que solamente el 9,5% de aquellos con 85 años o más reciben igual tratamiento19. En nuestra población, tratamos con fibrinolítico a solamente el 2,9% de los casos superiores a 75 años. La prevalencia de uso de estreptocinasa fue menor en las mujeres (45,7%) cuando comparadas a los varones (64,7%).
La presencia de complicaciones hospitalarias postinfarto otorga un peor pronóstico a los pacientes3,4,8. En esa población, el riesgo de muerte para los casos con una o más complicaciones post infarto fue 4,5 veces mayor. Scores TIMI más altos estuvieron asociados, como esperado, a frecuencias mayores de complicaciones. Entre los casos que evolucionaron con shock cardiogénico, el 70% se caracterizaron como alto riesgo al ingreso, y el 90% de los pacientes con shock cardiogénico fallecieron.
En la muestra estudiada, ocho variables -edad superior a 75 años; diabetes; clase Killip; frecuencia cardiaca superior a 100 lpm; presión arterial sistólica inferior a 100mmHg; no uso de trombolíticos; y complicaciones- estuvieron significativamente asociadas al mayor riesgo de óbito hospitalario post-infarto, siendo las mayores: edad superior a 75 años, presencia de complicaciones y frecuencia cardiaca superior a 100 lpm.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de memoria de conclusión de curso Jaqueline Locks Pereira, por la Universidad del Sur de Santa Catarina.
1. Timerman A, Santos RD, Sousa MFM, Serrano Jr CV. Aspectos epidemiológicos das doenças cardiovasculares em nosso meio: tendência da mortalidade por doença isquêmica do coração no Brasil de 1979 a 1996. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2002; 11 (4): 715-23.
2. Hom T, Haase N, Rosamend W, Howard VJ, Rumsfeld J, Manolio T, et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006; 113 (6): 85-151.
3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2004; 83 (4): 8-86.
4. Escosteguy CC, Portela MC, Medronho RA, Vasconcellos MTL. Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico e fatores associados ao óbito hospitalar no município do Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2003; 80 (6): 593-9.
5. Mattos MA, Toledo DG, Mattos CE, Tura BR, Gadelha DNB, Siqueira Fº AG. Tendência temporal de letalidade hospitalar por infarto agudo do miocárdio: 1994-2003. Arq Bras Cardiol. 2005; 84 (5): 416-21.
6. Berwnger O, Avezum A, Guimarães HP. Epidemiologia da síndrome isquêmica aguda com supradesnivelamento do segmento ST- ênfase nas características brasileiras. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004; 6: 833-9.
7. Peterson ED, Shaw LJ, Califf RM. Clinical Guideline (Part II): Risk stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med. 1997; 126: 561-82.
8. Mark DB, Sigmon K, Topol EJ, Kereiakes DJ, Pryos DB, Candela RJ, et al. Identification of acute myocardial infarction patients suitable for early hospital discharge after aggressive interventional therapy: results from the thrombolysis and angioplasty in acute myocardial infarction Registry. Circulation. 1991; 83: 1186-93.
9. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, Lemos JA, et al. TIMI risk score for ST-elevation Myocardial Infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II Trial Substudy. Circulation. 2000; 102: 2031-7.
10. Morrow DA, Antman EM, Parsons L, Lemos JA, Cannon CP, Giugliano RP, et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA. 2001; 286 (11): 1356-9.
11. Singh M, Reeder GS, Jacobsen SJ, Weston S, Killian J, Roger VL. Scores for post-myocardial infarction risk stratification in the community. Circulation. 2002; 106: 2309-14.
12. Marx BF, Feinstein AR. Methodologic sources of inconsistent prognoses for post-acute myocardial infarction. Am J Med. 1995; 98 (6): 537-50.
13. Ketzer BM, Gil E, Rodrigues GR, Kawata MF, Gun C, De Luca FA. Análise do TIMI Risk Score em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST após 6 meses. Rev Med (São Paulo). 2003; 82 (1-4): 58-66.
14. Zornoff LAM, Paiva SA, Assalin VM, Pola PM, Becker LE, Okoshi MP, et al. Perfil clínico, preditores de mortalidade e tratamento de pacientes após infarto agudo do miocárdio, em hospital terciário universitário. Arq Bras Cardiol. 2002; 78 (4): 396-405.
15. Passos LC, Lopes AA, de Souza CA, Souza JA, de Souza Neto JP, Souza Fº J, et al. Preditores da mortalidade hospitalar na era trombolítica para o infarto agudo do miocárdio em Salvador (BA). Arq Bras Cardiol. 1997; 68 (4): 249-55.
16. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events.Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Arch Intern Med. 2003; 163 (19): 2345-53.
17. Krauss Silva L, Escosteguy CC, Machado CV. Metodologia para a estimativa de padrões de qualidade: o caso do infarto agudo do miocárdio. Cad Saúde Pública. 1996; 125 (supl. 2): 71-83.
18. Gunnar RM, Bourdillon PD, Dixon DW, Fuster V, Karp RB, Kennedy JW, et al. ACC/AHA guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction: a report of the ACC/AHA Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Circulation. 1990; 82 (2): 664-707.
19. Bassan R, Potsch A, Pimenta L, Tachibana V, Souza A, Migon H, et al. Mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio: é possível prever utilizando dados de admissão?. Arq Bras Cardiol. 1996; 67 (3): 149-58.
20. Boucher JM, Racine N, Thanh TH, Rahma E, Brophy J, Le Lorier J, et al. Age - related differences in in-hospital mortality and the use of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. CMAJ. 2001; 164 (9): 1285-90.
21. Leal MF, Stadler NF, Souza Filho NFS, Haggi Filho H, Klsoviski ER, Munhoz EC. Acute myocardial infarction in elderly patients: comparative analysis of the predictors of mortality: the elderly versus young. Arq Bras Cardiol. 2002; 79 (4): 369-74.
22. Ribeiro DGL, Andrade PJN, Paes Júnior NJ, Saraiva LR. Infarto agudo do miocárdio: preditores de mortalidade em hospital público em Fortaleza, Ceará. Arq Bras Cardiol. 2003; 80 (6): 607-13.
23. Pimenta L, Bassam R, Potsch A, Soares JF, Albanesi Filho FM. É o sexo feminino um preditor independente de mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio? Arq Bras Cardiol. 2001; 77: 37-43.
24. Greenland P, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, Behar S. In-hospital and 1-year mortality in 1524 women after myocardial infarction: comparison women with 4315 men. Circulation. 1991; 83 (2): 484-91.
25. Passos LCS, Lopes AA, Lessa I, Sanches A, Santos JR. Tendência da mortalidade por infarto agudo do miocárdio (1981 a 1996) na cidade de Salvador, Brasil. Arq Bras Cardiol. 2000; 74: 329-31.
26. Vaccarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholz HM. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Participants.
Correspondencia: Jaqueline Locks Pereira Rua Idalino Rosso, 105 - Vila Nova 88820-000 - Içara, SC - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 22/05/08; revisado recibido el 21/10/08; aceptado el 21/10/08.