FUNDAMENTO: Fatores relacionados ao nível sócio-econômico, à qualidade e à gestão assistencial podem influenciar na letalidade e morbidade por infarto agudo do miocárdio (IAM). OBJETIVO: Comparar letalidade e morbidade por IAM entre hospital público e privado. MÉTODOS: Estudo observacional, com grupos de comparação. Avaliação clínica na admissão e registro de dados diagnósticos, terapêuticos e evolutivos até a alta ou o óbito. Comparação das características clínicas por análise univariada seguida de análise bivariada, avaliando a associação de preditores com óbito e morbidade (Killip >I), SPSS, versão 13,0. RESULTADOS: Avaliados 150 pacientes, 63 (42,0%) privados e 87 (58,0%) públicos, com 63,1% e 62,1% de homens e idades de 61,1±13,8 e 60,0±11,6 anos, respectivamente. A letalidade por IAM foi de 19,5% nos públicos vs 4,8% nos privados (p=0,001) e a morbidade (Killip classe >1) de 34,3% nos públicos vs 15,0% nos privados (p=0,012). Houve diferença significativa nos públicos devido à menor renda familiar e escolaridade (70,1% com um a dois salários vs 19,0%, p<0,001, e 49,4% de analfabetos vs 6,3%, p<0,001, respectivamente), maior tempo de chegada ao hospital (TDH>1 hora: 76,9% vs 48,6%; p=0,003) e maior tempo para ser medicado (THM>15 minutos: 47,1% vs 8,0%, p<0,001), UTI para 8% vs 94% nos privados e trombólise para 20,6% vs 54,0%, respectivamente (p<0,001). CONCLUSÃO: Letalidade e morbidade maior no paciente público, que se apresentou mais grave, mais tardiamente e recebeu tratamento de menor qualidade.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
Maior letalidade e morbidade por infarto agudo do miocárdio em hospital público, em Feira de Santana - Bahia
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) - Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências (FBDC), Salvador, BA, Brasil
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a principal complicação da DAC1(doença arterial coronariana). A letalidade e morbidade por IAM dependem de fatores relacionados à gravidade da doença e da presteza e qualidade da assistência hospitalar. Uma vez que o paciente receba o cuidado hospitalar adequado nas primeiras horas, a letalidade mundial fica em torno de 10%2, próxima à observada em hospitais dos Municípios do Rio de Janeiro (10,8%) e Niterói (12,3%)3,4. Todavia, esse percentual pode não refletir a realidade, no momento em que estejam presentes fatores como retardo entre o início da dor e a chegada ao hospital, retardo no início do tratamento intra-hospitalar, limitações no emprego de medidas de proteção miocárdica, como o uso de trombolíticos e de angioplastia primária, e acesso à unidade de cuidado intensivo2,5. Além disso, os estratos sociais de menor renda e escolaridade apresentam história natural da DAC mais grave, com possibilidade de maior letalidade e morbidade nos primeiros 28 dias pós-IAM6,7. Embora as razões para tal não estejam bem definidas, é importante registrar que as unidades assistenciais de saúde pública, sejam hospitais sejam postos de saúde, nem sempre contam com pessoal especializado para atendimentos de urgência e emergência cardiovascular, bem como ocorre "falta" de determinados medicamentos, a exemplo de trombolíticos, e número insuficiente de leitos de UTI para atender à demanda local, condições que têm importante influência sobre o prognóstico da doença. Outros fatores, como dificuldades de acesso a uma assistência ambulatorial e hospitalar especializada de melhor qualidade e limitações para a manutenção de medidas preventivas adequadas, de tipo primário ou secundário, têm sido consideradas5-7.
Na Bahia, a rede pública de atendimento cardiovascular de alta complexidade apresenta sérias restrições, merecendo um estudo nesse sentido com vistas a uma reformulação do sistema. A cidade de Feira de Santana - 600 mil habitantes, maior cidade do interior do Estado da Bahia -, dispõe de um hospital público e três hospitais privados. Únicos a possuírem estrutura para cuidados intensivos, é nessses hospitais onde se concentra o atendimento cardiológico, criando condições favoráveis ao estudo dessa questão. Assim, tanto o conhecimento sobre letalidade e morbidade na fase hospitalar do IAM e o perfil de risco coronariano de pacientes públicos e privados, quanto a qualidade da assistência, podem criar nessa cidade, um subsídio importante para a correção dessas graves distorções assistenciais.
Este estudo tem por objetivo comparar a letalidade e a morbidade por IAM no hospital público em relação à rede privada, identificando os principais fatores relacionados às suas diversidades.
Estudo observacional, com grupos de comparação. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, com diagnóstico confirmado de IAM, com base no tipo e duração da dor e alterações eletrocardiográficas e enzimáticas, segundo os critérios da III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio8, e que assinaram o TCLE. Foram excluídos pacientes que não tiveram condições de responder ao questionário nem de serem examinados e observados adequadamente ou que não aceitaram participar do estudo.
Os pacientes da rede pública foram representados pelos admitidos no Hospital Geral Clériston Andrade, com 200 leitos, sendo 60 na Emergência e 10 na UTI; e os pacientes da rede privada pelos admitidos nos hospitais EMEC, com 67 leitos, seis na UTI, São Matheus, com 53 leitos, seis na UTI, e UNIMED, com 64 leitos, oito na UTI.
Os pacientes foram submetidos a exame clínico na admissão e responderam também a um questionário sobre dados demográficos, fatores de risco, bem como tempo entre o início da dor e a chegada ao hospital (tempo dor-hospital [TDH]) e entre a chegada ao hospital e o uso de qualquer medicação específica (tempo hospital-medicação [THM]). O peso e altura foram auto-referidos9,10 e utilizados para o cálculo do IMC11. A circunferência abdominal (CA) foi medida com o paciente em ortostase12, tão logo esta posição pôde ser assumida.
Os parâmetros laboratoriais avaliados foram os seguintes: glicemia, colesterol total e frações e CKMB, todos realizados por métodos enzimáticos, sendo os valores de referência da CKMB diferentes entre a rede privada e pública. A dosagem de troponina foi excluída por não estar disponível na rede pública. A interpretação eletrocardiográfica do IAM, segundo as Diretrizes da SBC8, coube ao pesquisador e colaboradores.
Após a inclusão, os pacientes foram observados até a alta hospitalar ou o óbito. Os dados referentes à evolução, inclusive a classificação clínica de Killip-Kimbal13 e as medicações usadas, foram obtidos da ficha clínica, com eventuais esclarecimentos pelo médico assistente.
A amostra foi constituída pelo universo de pacientes com IAM confirmado, internados consecutivamente na rede privada e no hospital público de referência de Feira de Santana, no período de março de 2006 a janeiro de 2007. Não houve recusa entre os pacientes da rede privada e no hospital público houve uma recusa.
A análise estatística baseou-se em um banco de dados construído com o auxílio do programa SPSS, versão 13.0. Os dados foram apresentados de modo comparativo entre os pacientes da rede privada e pública. Inicialmente foi feita uma análise univariada, comparando o perfil demográfico e clínico inicial, bem como os principais dados assistenciais e evolutivos. Posteriormente, compararam-se os desfechos primários, letalidade e morbidade, esta última expressa pelo percentual de pacientes com classe Killip >I. A comparação foi feita entre os dois tipos de hospital, usando os desfechos isolados e combinados. A significância da associação entre preditores e os desfechos óbito e Killip classe >I, isolados e combinados, respectivamente, foi posteriormente avaliada, por análise bivariada, usando as variáveis que mostraram diferença estatisticamente significante entre os pacientes privados e públicos. Em seguida, a independência das associações foi avaliada por análise de regressão logística multivariada, usando o algoritmo "backward".
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências (FBDC).
Foram avaliados 150 pacientes entre a rede hospitalar privada e pública. Do total de 63 (42,0%) da rede privada, 40 indivíduos (63,1%) eram do sexo masculino, com idade de 61,1±13,8 anos. Na rede pública, dos 87 pacientes (58,0%), 54 (62,1%) eram do sexo masculino, com idade de 60,0±11,6 anos. Os dados demográficos (
As características clínicas dos pacientes das redes privada e pública foram semelhantes em relação a uma elevada prevalência de informação positiva sobre fatores de risco, como hipertensão arterial (HA): mais prevalente nos homens (53/98 [ 54,1%]
A evolução clínica dos pacientes com IAM (
No caso específico dos trombolíticos, 101 pacientes (67,3%) eram elegíveis para o tratamento (IAM com supradesnível do ST,
A letalidade por IAM foi 5,7 vezes mais elevada na rede pública do que na rede privada (17 [ 19,5%]
A morbidade por IAM, avaliada com base no percentual de IAM não fatal em classe Killip >I, foi também 2,7 vezes mais elevada no hospital público (24/70 [ 34,3%]
Definidas as diferenças no perfil demográfico, clínico e evolutivo entre pacientes privados e públicos procurou-se verificar, por análise bivariada, a influência dessas variáveis na letalidade e morbidade. Na
A análise de regressão logística multivariada foi concluída com três variáveis no modelo: duas independentes, o tempo hospital medicamento (THM)
Neste estudo comparativo da letalidade e morbidade por IAM de pacientes privados e públicos, em Feira de Santana, o grande predomínio de pacientes públicos exige análise e reflexão. Enquanto na rede privada a letalidade intra-hospitalar foi acentuadamente baixa (4,8%), comparável à de países com renda per capita acima de US$ 9000.0012, a letalidade no hospital público (19,5%) mostrou-se bem acima dos 12,1% dos países com baixa renda per capita (US$ < 2,900.00)12 e dos 12,6% observado na rede pública do Município de Niterói4, Rio de Janeiro, e dos 14,5% encontrado em um estudo em Salvador5, o qual incluiu os seis principais hospitais das redes privada e pública, respectivamente.
Além das características biológicas individuais, que condicionam o grau de gravidade da cardiopatia coronariana, vários outros fatores concorrem para a gravidade do IAM, com reflexo direto na letalidade e morbidade intra-hospitalar. Dentre estes estão os clássicos fatores de risco causal, HA, diabete, sobrepeso/obesidade, dislipidemia e tabagismo, e também condições sócio-econômicas desfavoráveis, retardo na chegada ao hospital e qualidade inferior da assistência hospitalar6,7,12-15. Neste estudo, o binômio baixa renda familiar e baixa escolaridade influiu na maior letalidade e morbidade por IAM dos pacientes públicos6,7,13. Ambos estes fatores restringem o acesso e a adesão ao tratamento dos fatores de risco causais, possibilitando um evento coronariano de maior gravidade. Esta afirmação está de acordo com a distribuição equitativa dos principais fatores de risco para IAM entre os pacientes privados e públicos13,14, mais agressivos nos pacientes públicos, tendo na menor possibilidade de controle adequado um dos seus principais condicionantes.
A maior gravidade clínica dos pacientes públicos se caracterizou pela elevada prevalência de pacientes em classe Killip > I, 3,4 vezes maior do que na rede privada, e pela maior elevação do valor da CKMB nos pacientes públicos. Estes indícios da ocorrência de grandes perdas de miocárdio viável estão de acordo com a expressiva maior letalidade observada nos pacientes públicos, com 70% deles morrendo em choque cardiogênico ou insuficiência ventricular esquerda refratária.
Diante deste cenário de maior gravidade do IAM em pacientes públicos, é importante considerar possíveis preditores dentre as variáveis demográficas, clínicas, laboratoriais, evolutivas e terapêuticas que revelaram diferença significativa entre pacientes privados e públicos e associação significativa com letalidade e morbidade (
Resta analisar, também, a maior gravidade do quadro clínico dos pacientes públicos frente a condicionantes decorrentes do desempenho assistencial. Assim, houve associação significativa de letalidade e morbidade com o tempo entre chegada ao hospital e atenção médica (THM)
No caso do emprego de trombolíticos ficaram evidentes os problemas assistenciais na rede pública, com apenas 38,1% (16/42) dos elegíveis com janela satisfatória sendo devidamente tratados, em oposição a 81,0% (34/42) dos privados. A ausência do uso de trombolíticos em 26 pacientes elegíveis merece reflexão, devendo-se considerar como causas mais prováveis a falta de treinamento adequado para a administração do medicamento ou a sua indisponibilidade, ambas injustificáveis. No particular, vale salientar que 14 dos 17 óbitos em pacientes públicos ocorreram em pacientes elegíveis que não receberam trombolíticos. A restrição de leitos na UTI, impedindo o acesso de 70% de pacientes com IAM a este tipo de tratamento que mudou a história natural intra-hospitalar do IAM, mostra outro grave problema de gestão assistencial na rede pública, a exigir solução imediata.
Digno de nota é, também, o fato de que medicamentos como beta-bloqueador, estatina e clopidogrel, com impacto positivo sobre a letalidade e morbidade do IAM, terem sido usados em 100% dos pacientes privados e em percentual significativamente menor na rede pública, embora na faixa dos 87, 88 e 85%, respectivamente15. No contexto desses sérios problemas assistenciais, é importante assinalar que não houve diferença significativa nas restrições entre homens e mulheres, não justificando inteiramente a maior letalidade feminina.
Neste estudo, fatores como renda inferior a dois salários mínimos e tempo para receber medicação cardiovascular específica
Estes achados são preocupantes e afirmam, no cenário deste estudo, o baixo estrato social como o maior fator de risco para a letalidade e morbidade do IAM, desde o condicionamento de uma doença arterial coronariana mais grave até uma assistência precária, contrariando as normas básicas para o tratamento desta condição2. O fato da rede pública ter sido representada por um único hospital, na segunda cidade do Estado da Bahia, com 600.000 habitantes, expõe mais ainda a gravidade da situação e a necessidade de reformulação urgente e competente na assistência ao cardíaco no Estado. Com uma demanda crescente de pacientes, face à perspectiva da expansão das doenças cardiovasculares no mundo em desenvolvimento1 é necessário um plano estratégico, com a implantação de uma rede assistencial que se inicia no cuidado primário e culmina na rede terciária, distribuída de modo apropriado. A diversidade de condições básicas, em infra-estrutura e recursos humanos, para o cuidado eficiente ao portador de DCV, impõe o uso de tecnologia de informática capaz de levar às unidades de saúde, na sua decrescente hierarquia de cuidados, a solução ágil aos mais variados problemas diagnósticos, terapêuticos e preventivos. A infra-estrutura já existente, do SAMU e do PSF, pode ser muito útil se devidamente organizada na sua operacionalidade e disponibilidade de recursos humanos especializados. Contudo, é imprescindível a figura central de um Serviço Público de Cardiologia, no comando dessa rede.
Este estudo revela a importância da pesquisa na avaliação da eficiência institucional no cumprimento das suas metas, expondo, na frieza dos dados científicos, quais os principais problemas operacionais a serem solucionados. O estudo teve o mérito de confirmar a hipótese de que a letalidade e morbidade por IAM, na cidade de Feira de Santana, é comprovadamente mais elevada em pacientes admitidos no hospital público em comparação ao privado, apontando os principais preditores dessa ocorrência. Não foi planejado para identificar as causas operacionais, as quais devem ser buscadas com outro tipo de desenho, o que, contudo, representa uma etapa fundamental a ser executada. Finalmente, vale chamar a atenção de que os achados no cenário de Feira de Santana, certamente se aplicam a inúmeras instituições públicas assistenciais no Brasil, embora não devam ser generalizados. Exemplo disto são os resultados apresentados em estudo semelhante no município de Niterói, RJ15. Foram estudados 241 pacientes com IAM, selecionados de três hospitais públicos (159) e dois privados (82), com letalidade de 12,6 e 12,3%, respectivamente. Em Feira de Santana, a letalidade pública foi 35,4% maior e a letalidade privada 64,3% menor, fato que, também merece registro. Na comparação da letalidade na rede privada vale ressaltar a diferença na estratégia terapêutica, com 68,3% dos pacientes em Niterói submetidos a procedimentos invasivos (angioplastia em 46,3% e CRM em 23,2%), o que não ocorreu em nenhum dos pacientes de Feira de Santana. Enquanto isto, na rede privada de Feira de Santana, 87,2% dos pacientes elegíveis recebeu trombolítico, em oposição a 10% dos elegíveis na rede privada de Niterói. Na rede pública, os percentuais correspondentes foram 31,0% para Feira de Santana e 38,8% para Niterói, baixos em ambas18-20.
Do exposto, fica evidente a necessidade premente de que medidas sejam tomadas pelas autoridades sanitárias para que o monitoramento da letalidade e morbidade das doenças cardiovasculares em hospitais públicos da rede SUS seja rotina periódica, a fim de garantir que o seu funcionamento atenda às recomendações básicas das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, com o objetivo de que as taxas de letalidade e morbidade não sejam influenciadas, de modo significativo, por falhas na operacionalidade institucional. Por outro lado é necessária a estruturação, a nível nacional, do sistema público de assistência cardiovascular, com a integração dos níveis de cuidado primário, secundário e terciário, meta indispensável para reduzir a prevalência e incidência dessas doenças e melhorar a eficiência da sua prevenção e tratamento.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Mestrado de Graça Maria Tavares de Melo Ferreira pela Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz/FIOCRUZ.
Correspondência: Armênio Costa Guimarães Rua Guadalajara, 841 / 101, Morro do Gato - Ondina 40140-460, Salvador, BA, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/04/08; revisado recebido em 28/07/08; aceito em 26/09/08.
FUNDAMENTO: Factores relacionados al nivel socioeconómico, a la calidad y a la gestión asistencial pueden influir en la letalidad y la morbilidad por infarto agudo de miocardio (IAM). OBJETIVO: Comparar letalidad y morbilidad por IAM entre hospital público y privado. MÉTODOS: Estudio observacional, con grupos de comparación. Evaluación clínica al ingreso y registro de datos diagnósticos, terapéuticos y evolutivos hasta el alta u óbito. Comparación de las características clínicas por análisis univariado, seguida de análisis bivariado, evaluando la asociación de predictores con óbito y morbilidad (Killip >I), SPSS, versión 13,0. RESULTADOS: Se evaluaron a 150 pacientes, 63 pacientes privados (42,0%) y 87 públicos (58,0%), con un 63,1% y un 62,1% de varones y edades variando de 61,1±13,8 a 60,0±11,6 años, respectivamente. La letalidad por IAM fue de un 19,5% en los pacientes públicos vs. un 4,8% en los privados (P=0,001), y la morbilidad (Killip classe >1) de un 34,3% en los públicos vs. el 15% en los pacientes privados (P=0,012). Hubo diferencia significativa en los pacientes públicos por culpa de la menor renta familiar y de la baja escolaridad (un 70,1% con uno a dos salarios vs. el 19%, P<0,001, y un 49,4% de analfabetos vs. un 6,3%, P<0,001, respectivamente), mayor tiempo transcurrido hasta la llegada al hospital (TDH>1 hora: un 76,9% vs. un 48,6%; P=0,003) y un mayor tiempo transcurrido hasta la administración de los medicamentos (THM>15 minutos: 47,1% vs. 8,0%, P<0,001), UCI para el 8% vs. el 94% en los pacientes privados y trombólisis para un 20,6% vs. el 54%, respectivamente (P<0,001). CONCLUSIÓN: Letalidad y morbilidad mayor en el paciente público, que se presentó más severa más tardíamente, y recibió tratamiento de menor calidad.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) - Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências (FBDC), Salvador, BA, Brasil
Correspondencia
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la principal complicación de la EAC1 (enfermedad arterial coronaria). La letalidad y morbilidad por IAM dependen de factores relacionados a la severidad de la enfermedad y de la prontitud y calidad de la asistencia hospitalaria. Una vez que el paciente reciba el cuidado hospitalario adecuado en las primeras horas, la letalidad mundial quedará alrededor del 10%2, acercándose al porcentaje observado en los hospitales de las ciudades de Río de Janeiro (10,8%) y Niterói (12,3%)3,4. Sin embargo, ese porcentaje puede no reflejar la realidad, en el momento en que concurren factores como retraso entre el inicio del dolor y la llegada al hospital, retraso al inicio del tratamiento intrahospitalario, limitaciones en el empleo de medidas de protecciones miocárdica, como el uso de trombolíticos y de angioplastia primaria, y acceso a la unidad de cuidado intensivo2,5. Además de eso, las capas sociales de menor renta y escolaridad presentan historia natural de la EAC más severa, con posibilidad de mayor letalidad y morbilidad en los primeros 28 días post IAM6,7. Aunque las razones para ello no están bien definidas, es importante registrar que las unidades asistenciales de salud pública, ya sean hospitales ya sean puestos de salud, ni siempre cuentan con personal especializado para atenciones de urgencia y emergencia cardiovascular, así como ocurre "falta" de determinados medicamentos -a ejemplo, los trombolíticos- y número insuficiente de camas de UCI para atender a la demanda local, condiciones que tienen importante influencia sobre el pronóstico de la enfermedad. Otros factores, como las dificultades en el acceso a una asistencia ambulatoria y hospitalaria especializada de mejor calidad, y limitaciones en el mantenimiento de medidas preventivas adecuadas, de tipo primario o secundario, se han tenido en cuenta5-7.
En Bahía, el sistema público de atención cardiovascular de alta complejidad presenta serias restricciones, mereciendo un estudio que busque la reformulación del sistema. La ciudad de Feira de Santana -con 600 mil habitantes, mayor ciudad del interior del Estado de Bahía-, dispone de un hospital público y tres hospitales privados. Los únicos a poseer estructura para cuidados intensivos, en esos hospitales es dónde se concentra la atención cardiológica, creando condiciones favorables al estudio de esa cuestión. Así, tanto el conocimiento sobre la letalidad y la morbilidad en la fase hospitalaria del IAM y el perfil de riesgo coronario de pacientes públicos y privados, como la calidad de la asistencia, pueden crear en esa ciudad un importante argumento para la corrección de esas graves distorsiones asistenciales.
Este estudio tiene por objeto comparar la letalidad y la morbilidad por IAM en el hospital público con relación al sistema privado, identificando los principales factores relacionados a sus diversidades.
Estudio observacional, con grupos de comparación. Se incluyeron a pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico confirmado de IAM, con base en el tipo y duración del dolor y alteraciones electrocardiográficas y enzimáticas, según los criterios de la III Directriz sobre Tratamiento del Infarto Agudo de Miocárdio8, y que firmaron el TCLE. Se excluyeron a pacientes que no tuvieron condiciones de responder al cuestionario ni de examinarse y observarse adecuadamente o que no aceptaron participar del estudio.
Los pacientes del sistema público estaban representados por los admitidos en el Hospital General Clériston Andrade, con 200 camas, siendo 60 en la Emergencia y 10 en la UCI; y los pacientes del sistema privado, por los admitidos en los hospitales EMEC, con 67 camas, seis en la UCI, São Matheus, con 53 camas, seis en la UCI, y UNIMED, con 64 camas, ocho en la UCI.
Los pacientes se sometieron al examen clínico al ingreso, y respondieron también a un cuestionario sobre los datos demográficos y los factores de riesgo, así como el tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y la llegada al hospital (tiempo dolor-hospital [TDH]) y entre la llegada al hospital y el uso de cualquier medicación específica (tiempo hospital-medicación [THM]). Se utilizaron peso y altura auto-referidos9,10 para el cálculo del IMC11. Se midió la cintura abdominal (CA) con el paciente en ortostatismo12, tan pronto como esta posición se pudo asumir.
Los parámetros laboratoriales evaluados fueron los siguientes: glucemia, colesterol total y fracciones y CKMB, todos realizados por métodos enzimáticos, siendo los valores de referencia de la CKMB diferentes entre el sistema privado el público. La dosificación de troponina se excluyó por no ser disponible en el sistema público. El investigador y los colaboradores llevaron a cabo la interpretación electrocardiográfica del IAM, según las Directrices de la SBC8.
Tras la inclusión, se observaron a los pacientes hasta el alta hospitalaria o el óbito. Los datos referentes a la evolución, incluso la clasificación clínica de Killip-Kimbal13, y las medicaciones empleadas, se obtuvieron de la ficha clínica, con eventuales aclaraciones del médico asistente.
La muestra estaba conformada por el universo de pacientes con IAM confirmado, internados consecutivamente en el sistema privado y en el hospital público de referencia de Feira de Santana, en el período de marzo de 2006 a enero de 2007. No hubo recusa entre los pacientes del sistema privado y en el hospital público hubo una recusa.
El análisis estadístico se basó en un banco de datos construido con el auxilio del programa SPSS, versión 13.0. Los datos se presentaron de modo comparativo entre los pacientes del sistema privado y público. Inicialmente se hizo un análisis univariado, comparando el perfil demográfico y clínico inicial, así como los principales datos asistenciales y evolutivos. Posteriormente, se compararon los desenlaces primarios, letalidad y morbilidad, esta última expresada por el porcentaje de pacientes con clase Killip >I. La comparación se hizo entre los dos tipos de hospital, usando los desenlaces aislados y combinados. La significancia de la asociación entre predictores y los desenlaces óbito y Killip clase >I, aislados y combinados, respectivamente, se evaluó posteriormente, por análisis bivariado, con empleo de variables que mostraron diferencia estadísticamente significante entre los pacientes privados y públicos. Acto seguido, la independencia de las asociaciones se evaluó por análisis de regresión logística multivariada, con uso del algoritmo "backward".
El Comité de Ética en Investigación de la Fundación Bahiana para el Desarrollo de las Ciencias (FBDC) aprobó este proyecto.
Se evaluaron a 150 pacientes entre el sistema hospitalario privado y público. Del total de 63 (42%) del sistema privado, 40 individuos (63,1%) eran del sexo masculino, con edad de 61,1±13,8 años. En el sistema público, de los 87 pacientes (58,0%), 54 (62,1%) eran del sexo masculino, con edad de 60,0±11,6 años. Los datos demográficos (
Las características clínicas de los pacientes de los sistemas privados y público fueron semejantes con respecto a la elevada prevalencia de información positiva sobre factores de riesgo, como hipertensión arterial (HA): más prevalente en los varones (53/98 [54,1%] vs. 45/98 [45,9%], P=0,003); diabetes: más prevalente en las mujeres (24/41 [58,5%] vs. 17/41 [41,5%], P=0,001); tabaquismo, sobrepeso/obesidad, inactividad física, antecedentes personales e historia familiar de EAC. A excepción de la dislipidemia, referida por un 63,5% de los pacientes privados, contra el 38% de los públicos (P=0,002) (
La evolución clínica de los pacientes con IAM (
En el caso específico de los trombolíticos, 101 pacientes (67,3%) eran elegibles para el tratamiento (IAM con supradesnible del ST,
La letalidad por IAM fue 5,7 veces más elevada en el sistema público que en el sistema privado (17 [19,5%] vs. 3 [4,8%], P=0,001,
La morbilidad por IAM, evaluada con base en el porcentaje de IAM no fatal en clase Killip >I, fue también 2,7 veces más elevada en el hospital público (24/70 [34,3%] vs. 9/60 [15,0%], P=0,012,
Definidas las diferencias en el perfil demográfico, clínico y evolutivo entre pacientes privados y públicos se buscó verificar, por análisis bivariado, la influencia de esas variables en la letalidad y morbilidad. En la
El análisis de regresión logística multivariada se concluyó con tres variables en el modelo: dos independientes, el tiempo hospital-medicación (THM)
En este estudio comparativo de la letalidad y morbilidad por IAM de pacientes privados y públicos, en Feira de Santana, el gran predominio de pacientes públicos exige análisis y reflexión. Mientras que en el sistema privado la letalidad intrahospitalaria fue acentuadamente baja (4,8%), comparable a la de países con renta per cápita superior a U$S 9.000,0012, la letalidad en el hospital público (19,5%) se presentó bastante superior a un 12,1% de los países con baja renta per cápita (U$S < 2.900,00)12 y a un 12,6% observado en el sistema público de los municipios de Niterói4, Río de Janeiro, y un 14,5% encontrado en un estudio en Salvador5, lo que incluyó sus principales hospitales de los sistemas privado y público, respectivamente.
Además de las características biológicas individuales, que condicionan el grado de severidad de la cardiopatía coronaria, diversos otros factores compiten para la severidad del IAM, con reflejo directo en la letalidad y morbilidad intrahospitalaria. Entre ellos están los clásicos factores de riesgo causal, HA, diabetes, sobrepeso/obesidad, dislipidemia y tabaquismo, y también condiciones socioeconómicas desfavorables, retraso en la llegada al hospital y calidad inferior a la asistencia hospitalaria6,7,12-15. En este estudio, la baja renta familiar y la baja escolaridad influyeron en la mayor letalidad y morbidad por IAM de los pacientes públicos6,7,13. Ambos factores restringen el acceso y la adhesión al tratamiento de los factores de riesgos causales, posibilitando un evento coronario de mayor severidad. Esta afirmación está de acuerdo con la distribución equitativa de los principales factores de riesgo para IAM entre los pacientes privados y públicos13,14, más agresivos en los pacientes públicos, teniendo en la menor posibilidad de control adecuado uno de sus principales condicionantes.
La mayor severidad clínica de los pacientes públicos se caracterizó por la elevada prevalencia de pacientes en clase Killip > I, 3,4 veces mayor que en el sistema privado, y por la mayor elevación del valor de la CK MB en los pacientes públicos. Estos indicios de la ocurrencia de grandes pérdidas de miocardio viable están de acuerdo con la expresiva mayor letalidad observada en los pacientes públicos. De ellos, el 70% murió de shock cardiogénico o insuficiencia ventricular izquierda refractaria.
Ante este escenario de mayor severidad del IAM en pacientes públicos, es importante considerar posibles predictores entre las variables demográficas, clínicas, laboratoriales, evolutivas y terapéuticas que revelaron diferencia significativa entre pacientes privados y públicos y asociación significativa con letalidad y morbilidad (
Sólo nos resta analizar, también, la mayor severidad del cuadro clínico de los pacientes públicos ante condicionantes consecuentes del desempeño asistencial. Así, hubo asociación significativa de letalidad y morbilidad con el tiempo entre llegada al hospital y atención médica (THM)
En el caso del empleo de trombolíticos quedaron evidentes los problemas asistenciales en el sistema público, con solamente un 38,1% (16/42) de los elegibles con ventana satisfactoria siendo debidamente tratados, en oposición al 81% (34/42) de los privados. La ausencia del uso de trombolíticos en 26 pacientes elegibles merece una reflexión. Y se deben considerar como causas más probables la falta de entrenamiento adecuado para la administración del medicamento o su indisponibilidad, ambas injustificables. En el particular, vale resaltar que 14 de los 17 óbitos en pacientes públicos ocurrieron en pacientes elegibles que no recibieron trombolíticos. La restricción de camas en la UCI, impidiendo el acceso del 70% de pacientes con IAM a este tipo de tratamiento que cambió la historia natural intrahospitalaria del IAM, evidencia otro grave problema de gestión asistencial en el sistema público, la exigencia de solución inmediata.
Digno de nota es, también, el hecho de que medicamentos como betabloqueante, estatina y clopidogrel, con impacto positivo sobre la letalidad y morbilidad do IAM, haber sido empleados en el 100% de los pacientes privados y en el porcentaje significativamente menor en el sistema público, aunque en la franja del 87%, el 88% y el 85%, respectivamente15. En el contexto de esos serios problemas asistenciales, es importante señalar que no hubo diferencia significativa en las restricciones entre varones y mujeres, sin justificar completamente la mayor letalidad femenina.
En este estudio, factores como salario inferior a dos salarios mínimos y tiempo para la toma de medicamento cardiovascular específico
Estos hallazgos son preocupantes y afirman, en el escenario de este estudio, la baja capa social como el mayor factor de riesgo para la letalidad y morbilidad del IAM, desde el condicionamiento de una enfermedad arterial coronaria más severa hasta una asistencia precaria, contrariando las normas básicas para el tratamiento de esta condición2. El hecho del sistema público haber sido representado por un único hospital, en la segunda ciudad del estado de Bahía, con 600 mil habitantes, expone más aún la severidad de la situación y la necesidad de reformulación urgente y competente en la asistencia al cardiaco en la región. Con una demanda creciente de pacientes, ante la perspectiva de la expansión de las enfermedades cardiovasculares en el mundo en desarrollo1 es necesario un plan estratégico, con la implantación de una red asistencial que se inicia en el cuidado primario y culmina en la red terciaria, distribuida de modo apropiado. La diversidad de condiciones básicas, en infraestructura y recursos humanos, para el cuidado eficiente al portador de DCV, impone el uso de tecnología de informática capaz de llevar a las unidades de salud, en su decreciente jerarquía de cuidados, la solución ágil a los más variados problemas diagnósticos, terapéuticos y preventivos. La infraestructura ya existente, del SAMU (
Este estudio revela la importancia de la investigación en la evaluación de la eficiencia institucional en el cumplimiento de sus metas, exponiendo, en la frialdad de los datos científicos, los principales problemas operacionales a solucionar. El estudio tuvo el mérito de confirmar la hipótesis de que la letalidad y morbilidad por IAM, en la ciudad de Feira de Santana, es comprobadamente más elevada en pacientes ingresados en el hospital público en comparación al privado, señalando los principales predictores de esa ocurrencia. No se planificó identificar las causas operacionales, las que se deben buscar con otro tipo de dibujo. Sin embargo, lo que representa una etapa fundamental a ejecutar. Por fin, vale resaltar que los hallazgos en el escenario de Feira de Santana, ciertamente se aplican a innumeras instituciones públicas asistenciales en el Brasil, aunque no se debe generalizar. Un ejemplo de esto son los resultados presentados en estudio semejante en el municipio de Niterói, RJ15. Se estudiaron a 241 pacientes con IAM, seleccionados de tres hospitales públicos (159) y de dos privados (82), con letalidad de un 12,6% y un 12,3%, respectivamente. En Feira de Santana, la letalidad pública fue un 35,4% mayor y la letalidad privada un 64,3% menor, hecho que también merece registro. En la comparación de la letalidad en el sistema privado vale resaltar la diferencia en la estrategia terapéutica, con un 68,3% de los pacientes en Niterói sometidos a procedimientos invasivos (angioplastia en un 46,3% y CRM en un 23,2%), lo que no ocurrió en ninguno de los pacientes de Feira de Santana. Mientras ello, en el sistema privado de Feira de Santana, un 87,2% de los pacientes elegibles recibió trombolítico, en oposición al 10% de los elegibles en el sistema privado de Niterói. En el sistema público, los porcentajes correspondientes fueron el 31% para Feira de Santana y un 38,8% para Niterói, bajos en ambas18-20.
De todo el expuesto, queda evidente la necesidad apremiante de que las autoridades sanitarias tomen medidas para que el monitoreo de la letalidad y morbilidad de las enfermedades cardiovasculares en hospitales públicos del sistema SUS (Sistema Único de Salud) sea una rutina periódica, a fin de garantizar que su funcionamiento atienda las recomendaciones básicas de las directrices de la Sociedad Brasileña de Cardiología, con el objetivo de que las fallas en la operacionalidad institucional no influencien las tasas de letalidad y morbidad de modo significativo. Por otro lado es necesaria la estructuración, a nivel nacional, del sistema público de asistencia cardiovascular, con la integración de los niveles de cuidado primario, secundario y terciario, meta indispensable para reducir la prevalencia e incidencia de esas enfermedades y mejorar la eficiencia de su prevención y tratamiento.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Graça Maria Tavares de Melo Ferreira, por la Fundación Bahiana para el Desarrollo de las Ciencias, Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública, Fundación Oswaldo Cruz/FIOCRUZ.
BACKGROUND: Factors related to socioeconomic status and health care quality and management may influence mortality and morbidity rates due to acute myocardial infarction (AMI). OBJECTIVE: To compare mortality and morbidity in patients with AMI hospitalized in public and private hospitals. METHODS: An observational study, with comparison groups. Clinical evaluation on admission, and recording of diagnostic, therapeutic and evolution data until discharge or death. Comparison of clinical characteristics by univariate analysis followed by bivariate analysis, evaluating the combination of predictors with death and morbidity (Killip> I), SPSS, version 13.0. RESULTS: 150 patients were evaluated, 63 (42.0%) of private hospitals and 87 (58.0%) of public hospitals, with 63.1% and 62.1% of males, aged 61.1 ± 13.8 and 60.0 ± 11.6 years, respectively. The mortality from AMI was 19.5% in public hospitals vs 4.8% in private hospitals (p = 0.001), and morbidity (Killip class> I) was 34.3% in public hospitals vs 15.0% in private hospitals (p = 0.012). There was a significant difference between public and private patients, due to lower family income and education (70.1% with one to two salaries vs 19.0%, p <0.001, and 49.4% of illiterates vs 6.3%, p <0.001, respectively ); late arrival at the hospital (HAT> 1 hour: 76.9% vs 48.6%, p = 0.003); and a longer period of time before being medicated (AMT > 15 minutes: 47.1% vs 8.0%; p <0.001); ICU for 8% of the patients in public hospitals vs 94% in private hospitals; and thrombolysis for 20.6% vs 54.0%, respectively (p <0.001). CONCLUSION: Mortality and morbidity were greater among public patients, which presented more serious conditions, arrived later at the hospital and received lower quality treatment.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) - Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências (FBDC), Salvador, BA, Brazil
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Acute myocardial infarction (AMI) is the main complication of CAD1. The mortality and morbidity from AMI depends on factors related to the severity of the disease and the speed and quality of hospital care. If the patient receives appropriate hospital care within few hours after onset of the symptoms, the mortality worldwide is around 10%2, similar to that observed in the hospitals of the cities of Rio de Janeiro (10.8%) and Niterói (12.3%)3,4. However, this percentage may not reflect the reality when there are factors such as delay between the onset of pain and arrival at the hospital, delay in the start of in-hospital treatment, restrictions on the use of myocardial protection measures, such as primary angioplasty and thrombolytics, and on access to intensive care unit2,5. In addition, the social strata of lower income and education show a more serious natural history of CAD, with the possibility of higher mortality and morbidity in the first 28 days post-AMI6,7. Although the reasons for this are not well defined, it is noteworthy that public health care units, such as hospitals and health care centers, do not always have a specialized staff for emergency cardiovascular care, there is scarcity of certain drugs, such as thrombolytics, and there are insufficient number of beds in ICU to meet local demand, and these are issues that have an important influence on the prognosis of the disease. Other factors like limited access to a specialized hospital or outpatient care unit of better quality, and limitations on the maintenance of appropriate preventive measures of primary or secondary type have also been considered5-7.
In Bahia, there are serious limitations on high complexity cardiovascular care in the public system, which needs to be reviewed, aiming at a recasting of the system. The city of Feira de Santana, with 600,000 inhabitants, the largest city of inland Bahia State, has only one public hospital and three private hospitals with intensive care units, where all the cardiological care of the region takes place, creating favorable conditions for the study of these issues. Therefore, the assessment of the mortality and morbidity in the hospital phase of AMI, the coronary risk profile of public and private patients, and the quality of health care in that city can provide relevant data to help correct these serious distortions in the health care system.
The objective of this study is to compare the mortality and morbidity from AMI in public and private hospitals, identifying key factors associated with the differences in their rates.
This was an observational study, with groups of comparison. We included patients over 18 years of age, with confirmed diagnosis of AMI, based on the type and duration of pain and electrocardiographic and enzyme changes, according to the criteria of the III Guideline on the Treatment of Acute Myocardial Infarction8, all of whom had signed the informed consent form. We excluded patients who were not able to answer the questionnaire and to be properly examined and observed, or those who had not accepted to participate in the study.
Public patients were those admitted to the General Hospital Clériston Andrade, which has 200 beds, 60 in the Emergency Room, and 10 in the ICU; private patients were those admitted to the following hospitals: EMEC, with 67 beds, 6 in the ICU; São Matheus, with 53 beds, 6 in the ICU; and UNIMED, with 64 beds, 8 in the ICU. The patients underwent a clinical examination on admission, and also answered a questionnaire about demographics, risk factors and the time span between the onset of pain and arrival at the hospital (hospital arrival time - HAT) and the time span between arrival at hospital and the use of any specific medication (arrival medication time [AMT]). Self-reported weight and height9,10 were used to calculate the BMI11. Abdominal waist was measured with the patient in upright posture12, as soon as this position could be taken.
The laboratory parameters were the following: blood glucose, total cholesterol and fractions, and CK-MB, all performed by enzymatic methods; the reference values of CKMB were different for private and for public hospitals. Plasma troponin measurement was excluded because it is not available in public hospitals. The electrocardiographic interpretation of AMI, according to the guidelines of the Brazilian Society of Cardiology (SBC)8, was done by the researcher and collaborators.
After inclusion, the patients were followed up until hospital discharge or death. Data on evolution, including the clinical classification of Killip-Kimbal13, and the use of medications were obtained from the clinical file, with additional clarification from the attending physician. The sample consisted of patients with confirmed AMI, who were consecutively admitted to the private hospitals and the reference public hospital of Feira de Santana, from March 2006 to January 2007. There was no refusal among private patients in participating in the study, but among public patients there was one refusal.
The statistical analysis was based on a database created with the aid of the program SPSS, version 13.0. The data were presented comparatively between private and public patients. Initially an univariate analysis was conducted, comparing the demographic and the initial clinical profiles, as well as health care and evolution main data. Later, we conducted a comparison of primary outcomes, mortality and morbidity, the latter expressed by the percentage of patients in Killip class > I. The comparison was made between the two types of hospital, using the combined and the isolated outcomes. The significance of the association between predictors and outcomes (death and Killip class > I), isolated and combined, respectively, was subsequently assessed by bivariate analysis, using the variables that showed a statistically significant difference between private and public patients. Then, the independence of associations was assessed by multivariate logistic regression analysis, using the algorithm "backward". This project was approved by the Research Ethics Committee of the Bahia Foundation for the Development of Sciences (FBDC).
150 patients were evaluated, 63 (42.0%) private, 40 (63.1%) male, aged 61.1 ± 13.8 years; and 87 (58.0%) public, 54 (62.1%) male, aged 60.0 ± 11.6 years. The demographics (
The clinical characteristics of private and public patients were similar with respect to high prevalence of positive information on risk factors such as high blood pressure (hypertension), which was more prevalent among men (53/98 [54.1%]
The clinical course of patients with AMI (
As to the use thrombolytics, 101 (67.3%) patients were eligible for treatment (AMI with elevation of ST segment,
The mortality rate from AMI was 5.7 times higher among public patients than among private patients (17 [19.5%]
The morbidity of AMI, with a rating based on the percentage of non-fatal AMI in Killip class> I was also 2.7 times higher among public patients (24/70 [34.3%]
After determining the differences in demographic, clinical and evolution profiles between private and public patients, we sought to verify, by bivariate analysis, the influence of these variables in mortality and morbidity. In
The multivariate logistic regression analysis was completed with three variables in the model: two independent ones, arrival medication time span (AMT)
In this comparative study of mortality and morbidity of patients with AMI in private and public hospitals, in Feira de Santana, the great preponderance of public patients require review and reflection. While the mortality in private hospitals was markedly low (4.8%), comparable to that of countries with per capita income exceeding $ 9,000.0012, mortality in the public hospital (19.5%) was well above the rate of 12.1% observed in countries with low per capita income (US$ <2,900.00)12, the rate of 12.6% observed in public hospitals of the city of Niterói4, Rio de Janeiro State, and the rate of 14.5% observed in a study conducted in Salvador5, which included the six main private and public hospitals, respectively.
In addition to the individual biological characteristics, which determine the degree of severity of coronary heart disease, there are several other factors contributing to the severity of AMI, with direct reflection on in-hospital mortality and morbidity. Among these are the classic risk factors: hypertension, diabetes, overweight/obesity, dyslipidemia and smoking habit, and also adverse socioeconomic conditions, delay in arrival at the hospital and lower quality of hospital care6 ,7,12-15. In this study, the binomial low family income and low education influenced the higher mortality and morbidity in public patients with AMI6,7,13. Both these factors restrict the access and adherence to treatment of causal risk factors, allowing the occurrence of a coronary event of greater severity. This statement is consistent with the equitable distribution of the major risk factors for AMI among private and public patients13,14, although more aggressively in public patients, in whom the limited possibility of appropriate control is one of the main constraints. The greater clinical severity of public patients is characterized by a high prevalence of patients in Killip class > I, which is 3 or 4 times higher than that found in private patients, and a higher value of CK in public patients. These indications of major losses of viable myocardium are in line with the significant higher mortality observed in public patients, with 70% of them dying from cardiogenic shock or refractory left ventricular failure.
In this scenario of greater severity of AMI in public patients, it is important to consider possible predictors among the demographic, clinical, laboratory, evolution, and therapeutical variables that showed significant differences between private and public patients and a significant association with morbidity and mortality (
The more severe clinical conditions of public patients due to constraints arising from the health care performance remain to be assessed. Thus, there was a significant association of mortality and morbidity with the time span between arrival at the hospital and medical care (AMT)
As to the use of thrombolytics, there were obvious problems in the public health care system, as only 38.1% (16/42) of the eligible patients with a satisfactory time window were properly treated, as opposed to 81.0% (34/42) in private hospitals. The non-use of thrombolytics in 26 eligible patients deserves consideration, and the most likely reasons were the lack of proper training in the use of the drug or its unavailability, both unjustifiable. It is noteworthy that 14 of the 17 deaths occurred among eligible public patients who did not receive thrombolytics. The limited number of beds in the ICU, which curbed the access to this type of treatment for 70% of AMI patients and changed the natural history of in-hospital AMI, shows another serious problem of health care management in the public network, which demands an immediate solution.
Also noteworthy is the fact that drugs such as beta-blockers, statins and clopidogrel, which have positive impact on morbidity and mortality from AMI, were used in 100% of the private patients and in a significantly lower percentage of the public patients, although in the range of 87, 88 and 85%, respectively15. In the context of these serious health care problems, it is important to note that there was no significant difference in the restrictions between men and women, which does not explain the higher female mortality.
In this study, factors such as a salary of less than two minimum wages and a time span to receive specific cardiovascular medication
These findings are disturbing and indicate, in the scenario of this study, that low socioeconomic status is the greatest risk factor for AMI morbidity and mortality, from the conditioning of a more severe coronary artery disease to a precarious assistance, which is contrary to the basic standards in the treatment of the disease2. The fact that public patients were represented by a sole hospital in the second largest city in the state of Bahia, with 600,000 inhabitants, exposes even more clearly, the seriousness of the situation and the need for an urgent and efficient recasting of the health care for heart patients, in the state. Since the number of cardiovascular disease patients is growing in developing countries1, a strategic plan is needed, with the deployment of a health care network that begins in primary care and culminates in the tertiary network, distributed in an appropriate manner. The diversity of basic conditions, in infrastructure and human resources, requires, for an efficient assessment of CAD patients, the use of computer technology capable of bringing to health care units a flexible and rapid solution to a variety of problems in diagnosis, treatment and prevention. The existing infrastructure, the SAMU and the PSF, can be very useful, if properly organized in its operation and availability of skilled human resources. However, the central figure of a Public Service of Cardiology in charge of that network is essential.
This study shows the importance of research in the evaluation of institutional performance in the fulfillment of their goals, indicating with scientific data which are the major operational problems to be solved. The study had the merit of confirming the hypothesis that the mortality and morbidity from AMI in the city of Feira de Santana were demonstrably higher in patients admitted to public hospitals, when compared to those admitted to private hospitals, indicating the main predictors of this fact. This study was not designed to identify the operational causes involved, which should be sought with other types of research, which, however, represent a fundamental step to be taken.
It is also noteworthy that the results found in Feira de Santana certainly apply to many public welfare institutions in Brazil, although they should not be generalized. As an example, there were similar results in a study conducted in the city of Niteroi, Rio de Janeiro15. The study involved 241 patients with AMI, selected from three public hospitals (159) and two private hospitals (82), with mortality rates of 12.6% and 12.3% respectively. In Feira de Santana, the mortality rate in public hospitals was 35.4% higher, and the mortality rate in private hospitals was 64.3% lower, and these findings are also relevant. In the comparison of mortality in the private network, emphasizing the difference in the treatment strategy is important: 68.3% of the patients in Niterói underwent invasive procedures (angioplasty in 46.3% and bypass graft surgery in 23.2%), compared to none of the patients in Feira de Santana. However, in the private hospital network of Feira de Santana, 87.2% of the eligible patients receive thrombolytics, as opposed to 10% of the eligible patients in the private hospital network of Niteroi. In public hospitals, the corresponding percentages were 31.0% in Feira de Santana and 38.8% in Niterói, both low18-20.
From the aforementioned, it is evident that urgent measures need to be taken by health authorities to monitor the mortality and morbidity of cardiovascular diseases in public hospitals of the SUS, in a regular basis; this would ensure that their operation meets the basic guideline recommendations of the Brazilian Society of Cardiology, with the purpose of making sure that the rates of mortality and morbidity are not influenced, in any significant way, by operational institutional failures. Furthermore, a recasting of the cardiovascular public health care system is needed at national level, with the integration of primary, secondary and tertiary health care levels, in order to lower the prevalence and incidence of these diseases and to improve the efficiency of prevention and treatment procedures.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Master submitted by Graça Maria Tavares de Melo Ferreira, from