FUNDAMENTO: As técnicas de substituição mitral com preservação do aparelho subvalvar têm reafirmado sua superioridade, sendo a papilopexia cruzada uma nova opção técnica que além de permitir preservação de estruturas anatômicas, oferece suporte na contração e protege o miocárdio na diástole ventricular, necessitando de estudos que documentem seus resultados. OBJETIVO: Avaliar as funções atrial e ventricular esquerdas, através de ecodopplercardiografia, em pacientes submetidos à substituição da valva mitral com papilopexia cruzada. MÉTODOS: Foram submetidos à substituição valvar mitral 15 pacientes, sendo nove (60%) do sexo masculino, com idade média de 45,7 anos. Quanto à etiologia, nove (60%) casos eram degenerativos, três (20%) reumáticos, dois (13,3%) isquêmicos e um (6,7%) com endocardite infecciosa. Após atriotomia e avaliação anatômica do aparelho valvar o folheto anterior foi desinserido do anel e centralmente dividido, sendo cada metade com seu complexo de cordas tendíneas fixada à comissura oposta por sua extremidade medial. Foi Implantada a prótese valvar biológica (em 13 casos) ou mecânica, fixada por pontos separados, com redução do anel valvar nos casos com miocardiopatia dilatada. Foram tomadas avaliações clinicas e ecodopplercardiográficas no pré-operatório, e sexto mês de pós-operatório. RESULTADOS: Todos os pacientes receberam alta em condições clínicas estáveis. Foi demonstrada redução significativa dos diâmetros ventriculares e dos diâmetros atriais (p< 0,001) sem comprometimento das vias de entrada e saída do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: As substituições da valva mitral realizadas com a técnica de papilopexia cruzada apresentaram resultados favoráveis, com efeito positivo na recuperação morfológica atrial e ventricular esquerdas.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOGERIATRIA
Avaliação ecocardiográfica de pacientes submetidos à cirurgia mitral com papilopexia cruzada
Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, Goiânia, GO - Brasil
No tratamento da insuficiência valvar mitral já existem evidências definindo as vantagens da valvoplastia sobre a troca por válvulas artificiais1. Contudo, ainda são relativamente frequentes as indicações de cirurgia em pacientes apresentando degeneração valvar mitral avançada, exigindo a troca por válvulas artificiais. Estabelecido e divulgado o conceito da não excisão de todas as cordas e papilares, as novas discussões concentram-se em definir opções técnicas que melhor aproveitem as vantagens da continuidade anulopapilar. Publicações mais recentes acordam na manutenção de ambos folhetos2,3, de modo que não interfira com o funcionamento da prótese, sendo a ecocardiografia um método eficiente para esta avaliação4.
Também se difundem as evidências dos benefícios da troca valvar com recursos de remodelamento ventricular, no tratamento de casos de insuficiência cardíaca avançada com insuficiência mitral funcional significante5,6, já que as atuações exclusivas sobre o anel sujeitam-se à recorrência da insuficiência mitral secundária à progressão da degeneração miocárdica.
Gomes e cols.7, baseados em procedimentos previamente descritos de abordagem do plano subvalvar, introduziram o método de papilopexia cruzada8 procurando otimizar o desempenho ventricular após troca valvar mitral, além de restabelecer a geometria ventricular mesmo em corações com dilatação significante. O objetivo do presente estudo é descrever a evolução das funções atrial e ventricular esquerdas, segundo parâmetros ecocardiográficos em pacientes no sexto mês de pós-operatório da troca valvar mitral com técnica de papilopexia cruzada.
Foi estudada prospectivamente uma série de 15 pacientes, submetidos à substituição da valva mitral com papilopexia cruzada, no Serviço de Cirurgia Cardiovascular da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, de forma consecutiva.
Este estudo foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa (Registro no CONEP nº 12507) e realizado sob consentimento formal esclarecido dos participantes.
Nove (60%) pacientes eram do sexo masculino e seis do sexo feminino (40%). A idade variou entre 17 e 69 anos (49,9 ± 10,2).
O critério de inclusão foi a presença de insuficiência mitral grave (definida como jato regurgitante maior que 40%) com repercussão atrial e ventricular. A causa mais frequente da disfunção valvar foi degeneração fibroelástica em nove (60,0%) casos, seguida de lesão valvar reumática em três(20,0%), insuficiência mitral isquêmica em dois (13,3%) e destruição valvar secundária a endocardite em um caso (6,7%) (
Todos os pacientes estavam em tratamento clínico, porém sem resposta adequada, sendo operados pela mesma equipe.
A avaliação clínica e ecodopplercardiográfica foi realizada no pré-operatório e no primeiro, terceiro e sexto meses de pós-operatório, sendo objeto deste estudo a comparação das avaliações pré-operatória e pós-operatória de seis meses.
O grau funcional de insuficiência cardíaca foi determinado de acordo com o
Os ecodopplercardiogramas foram realizados pelo mesmo profissional com aparelho HDI 5000 com transdutor P4-2 MHz (Philips- Einthoven- Holanda). O cálculo da fração de ejeção baseou-se nos volumes obtidos pela fórmula de Teichholz. Foi demonstrada ruptura das cordas tendíneas do folheto posterior em sete casos (46,7%) e do folheto anterior em um caso (6,7 %). A função ventricular pré-operatória estava preservada em dez casos (66,6%) e comprometida em cinco casos (33,4%). Na avaliação pós-operatória foram verificados os gradientes transprótese e aórtico no sentido de detectar possível obstrução.
Todas as operações foram realizadas convencionalmente por esternotomia mediana, com canulação da aorta ascendente e de ambas as cavas separadamente, após heparinização sistêmica e hipotermia moderada a 32º C. Como método de proteção miocárdica foi utilizada cardioplegia sanguínea anterógrada.
A valva mitral foi abordada por atriotomia esquerda com incisão paralela no sulco interatrial. A necessidade de troca da valva foi confirmada após inspeção direta e análise quanto à presença de calcificação, fusão, fibrose ou prolapso dos folhetos, ruptura, fibrose ou alongamento de cordas e dilatação anular.
O folheto anterior foi tracionado com a colocação de dois pontos de reparo em sua borda livre e seu subvalvar minuciosamente inspecionado. O folheto posterior, de acordo com as variações anatômicas, foi preservado e ajustado no anel posterior, em todos os casos. Uma incisão circular foi realizada na zona basal do folheto anterior, à aproximadamente 2 mm do anel, estendendo-se até pouco abaixo dos pontos comissurais. O folheto anterior foi centralmente dividido e cada uma de suas metades, com seu complexo de cordas, fixada à comissura oposta por sua extremidade medial (
A utilização de próteses valvares de diâmetro menor que o anel nativo, ajudou a reduzir o tamanho da base do coração. Os pontos foram então passados no anel da prótese e fixados ao anel valvar. Foram utilizadas próteses biológicas (Labcor - Belo Horizonte - MG) e próteses mecânicas (CarboMedics - Austin - Texas - USA), de acordo com a indicação particular de cada caso. Com o coração batendo, a prótese foi devidamente inspecionada, sendo verificado o seu perfeito funcionamento. Em sete pacientes foram indicados procedimentos associados (
Após o termino da operação, os pacientes em estabilidade hemodinâmica foram transferidos para o centro de terapia intensiva, onde permaneceram monitorados continuamente.
Todos os pacientes foram acompanhados durante a evolução hospitalar e ambulatorial de acordo com o protocolo de obtenção e comparação de dados. O estudo estatístico dos dados obtidos foi realizado pela aplicação do teste t-Student, por tratar-se da análise de dados pareados envolvendo variáveis de distribuição normal.
Não ocorreram óbitos hospitalares ou durante o seguimento proposto de seis meses. Quatro pacientes (26,6%) apresentavam diagnóstico de insuficiência aórtica leve que se manteve no seguimento. Não houve complicações hemorrágicas ou infecciosas.
A média dos diâmetros ventriculares diastólicos reduziu de 65,3 ± 8,7 mm para 51,5 ± 8,9 mm (p<0,001) e dos diâmetros sistólicos de 44,3 ± 9,1 mm para 35,2 ± 11,1 mm (p<0,001). Os diâmetros atriais variaram favoravelmente de 55,1 ± 8,6 mm para 45,3 ± 8,9 mm (p< 0,001). A redução do volume diastólico final foi de 229,7 ± 85,0 ml para 130,5 ± 51,7 ml (p<0,001) e do volume sistólico final de 91,6 ± 64,2 ml para 58,7 ± 50,3 ml (p = 0,001). O volume sistólico reduziu de 138,0 ± 41,0 ml para 78,5 ± 30,8 ml (p= 0,002). O percentual de encurtamento sistólico variou de 32,1± 9,4 % para 32,2 ± 8,7 % (p=0,917), e o comportamento da fração de ejeção apresentou discreta queda em relação aos níveis pré-operatórios de 62,9 ± 14,0 % para 61,9 ± 11,7 % (p=0,684) (
Constatou-se que a massa cardíaca diminuiu de 294,9 ± 115,5 g para 214,9 ± 64,4 g (p= 0,001). A melhora da pressão na artéria pulmonar foi significativa, com declínio de 53,4 ± 13,1 mmHg para 32,9 ± 7,9 mmHg (p< 0,001). (
O gradiente transprótese médio foi de 3,9 ± 1,3 mmHg, não se constando comprometimento das vias de entrada e subvalvar aórtico do ventrículo esquerdo. Todos os pacientes evoluíram com importante melhora clínica. Segundo a classificação da NYHA, seis pacientes (40,0%) estavam em classe funcional IV, oito (53,3%) em classe funcional III e um (6,7%) em classe funcional II. Após seis meses de observação, dois pacientes (13,3 %) estão em classe funcional II e 13 (86,7%) em classe funcional I.
Diversas técnicas têm sido publicadas com preservação do subvalvar confirmando a melhora do desempenho ventricular, inclusive nos corações com importante comprometimento da função sistólica10-12. Poucos são os trabalhos onde não se verificaram benefícios com a preservação das cordas tendíneas 13,14.
A avaliação ecocardiográfica é considerada um método adequado para fornecer informações sobre a geometria e o estado funcional do coração após a substituição da valva mitral, destacando-se ainda o caráter não invasivo deste método na aferição do comportamento do coração15.
Na presente investigação evidenciou-se que a morfologia ventricular esquerda foi transformada, o que se reflete na redução significativa dos diâmetros ventriculares. A tração exercida pelos músculos papilares impede a dilatação diastólica passiva e a perda desta força de contenção repercute na parede ventricular, pois a continuidade ânulopapilar regula a pré-carga ventricular, determinando a força de contração16. Foi observada redução do encurtamento da parede ventricular e discinesia tanto na zona adjacente à base dos papilares, quanto no pós-operatório de substituição valvar pela técnica convencional, refletindo diretamente o prejuízo que a falta de tensão exercida pelos papilares causa à parede ventricular17.
Tem sido descrita a recuperação do percentual de encurtamento nos corações em que foi preservado o subvalvar18, que associada ao desempenho da deformação torsional, reflete a contratilidade do cardiomiócito19. Na presente investigação, a avaliação do percentual de encurtamento sistólico apresentou discreta melhora. Apesar de não significativos, estes resultados podem ser admitidos como satisfatórios, visto o tempo de seguimento de apenas seis meses.
A redução da massa cardíaca expressa o remodelamento ventricular positivo, tendo-se observado, regressão da hipertrofia em 27,1% (p= 0,001), pela análise de variação de massa do ventrículo esquerdo. Por outro lado, a disfunção miocárdica nos pacientes com insuficiência mitral é geralmente mascarada porque parte da ejeção ventricular é descarregada em uma câmara de baixa pressão e resistência, o átrio esquerdo. Desta forma, a fração de ejeção dos pacientes com insuficiência mitral no pré-operatório pode estar superestimada20. Este detalhe explica a constatação da diminuição da fração de ejeção, neste estudo, de 1,6% (p=0,684) após seis meses de seguimento, a despeito da melhora das condições clínicas e do volume ejetivo, resultados comuns a outros trabalhos16. Além disso, com a eliminação do fluxo regurgitante, o aumento da pós-carga é imediato, e o ventrículo esquerdo não adaptado passa a ejetar o sangue contra a resistência sistêmica. Isto tem sido considerado importante causa de deteriorização da função ventricular no pós-operatório dos pacientes com insuficiência mitral. Por outro lado, o prejuízo ventricular é menos pronunciado nas plastias mitrais, o que mostra que o aumento da pós-carga não traz explicação suficiente. Acredita-se, portanto, que a preservação do subvalvar no reparo mitral seja crucial para os melhores resultados.
Tais evidências justificam os esforços de pesquisa para aperfeiçoamento das técnicas operatórias correlatas. A viabilidade da papilopexia cruzada pode ser também confirmada, por não haver gerado restrição dos folhetos das próteses implantadas, e não causando obstrução na via de entrada do ventrículo esquerdo, o que também se reflete na recuperação da pressão sistólica da artéria pulmonar e no remodelamento atrial esquerdo. Observou-se redução significativa dos diâmetros atriais esquerdos (p< 0,001) e da pressão sistólica da artéria pulmonar em 38,5%. O remodelamento atrial esquerdo pode ser considerado fator prognóstico de melhora clínica e sobrevida após a substituição valvar21.
Na presença de regurgitação valvar aórtica, o que se aplica a 26,6% desta casuística, confirmou-se o benefício da técnica empregada. Nesses casos observa-se que não houve progressão da disfunção ventricular, condição patológica na qual é muito maior o potencial de dilatação e remodelamento diastólico nocivo.
Nos corações muito dilatados, com o aumento da distância interpapilar e seu reposicionamento mais acima na cavidade ventricular, o apoio dos papilares ao encurtamento longitudinal é restrito.
Na técnica de substituição valvar, originalmente descrita por Miki e cols.22, os papilares tornam-se perfeitamente paralelos à parede ventricular, favorecendo o deslocamento mais amplo da parede e a esfericidade indesejável. A papilopexia cruzada, com a implantação de cada metade do folheto na comissura oposta tem por objetivo aumentar a tensão dos papilares agindo mais intensamente no remodelamento reverso do ventrículo esquerdo. Talvez os benefícios possam ser ainda mais acentuados nos casos de miocardiopatia dilatada, pretendendo que os papilares voltem a participar da contração ventricular.
A técnica empregada no presente estudo, ao mesmo tempo em que corrige a insuficiência mitral, tende à remodelação interna da cavidade ventricular e reduz o diâmetro da base do coração. Tal procedimento diminui a circunferência do anel mitral, através do implante de uma prótese um ou dois tamanhos menores que o anel atrioventricular esquerdo.
Respeitadas as limitações por se tratar de estudo não randomizado, não comparativo, com amostra pequena e com seguimento de apenas seis meses, a papilopexia cruzada é uma alternativa técnica viável que possibilitou recuperação geométrica das câmaras cardíacas esquerdas.
Ao Departamento de Cardiologia da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia: Ana Claudia Nogueira, Delzirene Pinheiro Botelho, Rômulo Sales, Luiz Rassi Júnior, e Antônio Calzada Machado, pelo apoio constante e competente.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Geraldo Paulino Santana Filhopelo Núcleo de pós-graduação e pesquisa da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - Servcor.
Correspondência: Geraldo Paulino Santana Filho Rua 1, 110 - Apto 600 - Setor Oeste 74115-040, Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/02/08; revisado recebido em 08/05/08; aceito em 18/06/08.
BACKGROUND: Techniques for mitral valve replacement with preservation of the subvalvular apparatus have proven their superiority, and crossed papillopexy is a new technical option which, besides allowing Preservation of the anatomical structures, provides contractility support and protection to the myocardium during ventricular diastole. The technique requires further studies that document its results. OBJECTIVE: To evaluate the left atrial and ventricular function by Doppler echocardiography in patients who have undergone mitral valve replacement with crossed papillopexy. METHODS: Fifteen patients underwent mitral valve replacement, 9 (60%) of them male, and the mean age was 45.7 years. As to the etiology of aortic valve disease, nine (60%) cases were degenerative, three (20%) were rheumatic, two (13.3%) were ischemic, and one patient (6.7%) had infectious endocarditis. After closure of the atriotomy and anatomical evaluation of the valvar apparatus, the anterior leaflet was detached from the annulus and centrally split in halves, each one with its complex tendinous chords attached to the opposing commissure by its medial extremity. Biological (13 cases) or mechanical prosthetic valves were implanted and secured with separate stitches. Reduction of the valvar annulus was performed in patients with dilated cardiomyopathy. Patients underwent clinical and Doppler echocardiographic examinations before surgery and six months after the procedure. RESULTS: All patients were clinically stable at discharge. A significant reduction in ventricular and atrial diameters was demonstrated (p< 0.001) without impairment of the entry and exit points of the left ventricle. CONCLUSION: Mitral valve replacements performed with the crossed papillopexy technique showed favorable results with a positive effect on the recovery of left atrial and ventricular morphology.
Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, Goiânia, GO - Brazil
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There is evidence of the advantages of valvoplasty over prosthetic valve replacement for the treatment of mitral valve insufficiency1. However, indications for surgery in patients with advanced mitral valve degeneration, requiring replacement with artificial valves, are still relatively frequent. The concept of not excising all chordal and papillary muscles has been established and divulged; now, new discussions focus on defining technical options for better use of the advantages of maintaining papillary muscle-annular continuity. Recent publications have agreed on the preservation of both leaflets2,3, so as to not interfere with the function of the prosthesis; echocardiography is an efficient method for performing this evaluation4.
Moreover, evidence has also accumulated of the benefits of valve replacement using ventricular remodeling techniques in treating advanced heart failure with significant mitral functional insufficiency5,6, since exclusive interventions on the annulus are subjected to the recurrence of mitral insufficiency secondary to the progression of myocardial degeneration.
Based on previously described procedures of the subvalvar approach, Gomes et al.7 introduced the crossed papillopexy8 method in an attempt to optimize ventricular performance following mitral valve replacement, reestablishing ventricular geometry even in hearts with significant dilation. The aim of this study is to describe the progression of left atrial and ventricular function according to echocardiographic parameters in the sixth postoperative month of patients who underwent mitral valve replacement with the crossed papillopexy technique.
This is a prospective study of 15 patients who consecutively underwent mitral valve replacement with crossed papillopexy at the
The study was approved by the institution's Research Ethics Committee (CONEP register number 12507), and was conducted after the formal informed consent of the patients.
Nine (60%) patients were men and 6 (40%) were women. Patients' ages ranged from 17 to 69 years (49.9 ± 10.2).
Inclusion criterion was the presence of severe mitral insufficiency (defined as a regurgitation flow >40%) with atrial e ventricular repercussions. The most frequent cause of valvar dysfunction was fibroelastic degeneration in nine cases (60.0%), rheumatic valvar lesion in three (20.0%), ischemic mitral insufficiency in two (13.3%), and valvar degeneration secondary to endocarditis in one case (6.7%) (
All patients were receiving clinical treatment, although without an adequate response, and all were operated on by the same surgical team.
Clinical and Doppler echocardiographic evaluation was performed before surgery and in the first, third, and sixth months after surgery; the aim of this study was the comparison between pre- and postoperative evaluations (at sixth months).
The functional grade of heart failure was determined according to the Criteria Committee of The New York Heart Association9.
Doppler echocardiograms were performed by the same professional using the HDI 5000 device with P4-2 MHz transducer (Philips, Einthoven - Holland). The left ventricular ejection fraction was calculated as per the volumes obtained using the Teichholz formula. There were seven cases (46.7%) of ruptured tendinous chordae in the posterior mitral leaflet and one case in the anterior leaflet (6.7%). The preoperative left ventricular function was preserved in ten cases (66.6%) and impaired in five cases (33.4%). In the postoperative evaluation, transprosthetic and aortic gradients were assessed to detect potential obstructions.
All surgeries were performed by standard median sternotomy with cannulation of the ascending aorta and of both caval veins separately, after systemic heparinization and mild hypothermia (32ºC). Antegrade blood cardioplegia was used to protect the myocardium from damage.
The mitral valve was exposed through left atriotomy with an incision parallel to the interatrial sulcus. The need for valve replacement was confirmed after direct inspection and analysis as to the presence of leaflet calcification, fusion, fibrosis, or prolapse, chordal rupture, fibrosis, or elongation, and annular dilation.
The anterior leaflet was lifted with two repair stitches on its free edge, and its subvalvar apparatus was carefully inspected. Depending on A circular incision was made at the base of the anterior leaflet approximately two millimeters away from the mitral annulus and extending slightly below the commissural points. The anterior leaflet was centrally divided and each half, with its chordae tendineae complex, was attached to the opposite commissure by its medial extremity (
The use of valvar prostheses with diameters smaller than the native annulus helped reduce the size of the base of the heart. The sutures were then passed through the prosthetic ring and sutured to the valvar annulus. Biological prostheses (Labcor - Belo Horizonte - MG) and mechanical prostheses (CarboMedics - Austin -Texas - USA) were used, as per the indication for each case. With the patient's heart beating, the prosthesis was carefully examined to check for perfect function. Associated procedures were indicated for seven patients (
After the end of the surgery, patients who were hemodynamically stable were transferred to the intensive care unit where they remained under continuous monitoring.
All patients were followed during hospitalization and as outpatients according to the protocol for obtaining and comparing data.
Statistical analysis of the paired data obtained involving normal distribution variables was performed with Student's
No deaths occurred in hospital or during the six-month follow-up. Four patients (26.6%) had a diagnosis of mild aortic insufficiency, which persisted during the follow-up period. There were no hemorrhagic or infectious complications.
Mean end-diastolic ventricular diameters were reduced from 65.3 ± 8.7 mm to 51.5 ± 8.9 mm (
Cardiac mass was reduced from 294.9 ± 115.5 g to 214.9 ± 64.4 g (
The mean transprosthetic gradient was 3.9 ± 1.3 mmHg, and no impairment was observed in the entry pathways and the aortic subvalvar region of the left ventricle. All patients experienced significant clinical improvement. Six (40.0%) patients were in NYHA IV functional class, eight (53.3%) in functional class III, and one (6.7%) in class II. After the six-month follow-up, two patients (13.3 %) are in functional class II and 13 (86.7%) are in functional class I.
Several techniques for subvalvar preservation have been published confirming improvement in ventricular performance, including cases of severely impaired systolic function10-12.
Only a few studies do not report benefits from preservation of the tendinous chordae13,14.
Echocardiographic evaluation is considered an adequate method to provide information about the geometry and functional status of the heart after mitral valve replacement; moreover, the noninvasive nature of the method in assessing myocardial performance is a favorable aspect15.
In this study, changes in left ventricular morphology translated into a significant reduction of ventricular diameters. Papillary muscle traction prevents passive diastolic dilation, and the loss of this restraining force is reflected in the ventricular wall, since annulus-papillary muscle continuity regulates ventricular preload, thus determining the contraction force16. A reduction in ventricular wall shortening and dyskinesia was observed in the zone underlying the base of the papillary muscles during the postoperative period of valve replacement by standard technique; this directly reflects the impairment caused by the lack of tension of the papillary muscle to the ventricular wall17.
Recovery of the shortening percentage has been described for hearts with a preserved subvalvar apparatus18, which, associated with the behavior of the torsional deformation, reflects cardiomyocyte contractility19. In this study, the evaluation of the systolic shortening percentage showed a slight improvement. Although not significant, these results can be considered satisfactory in face of the short six-month follow-up.
Reduction of cardiac mass reflects positive left ventricular remodeling, and a 27.1% (
On the other hand, myocardial dysfunction in patients with mitral insufficiency is generally disguised because part of the ventricular ejection is discharged into a low-pressure and low-resistance chamber, the left atrium. Therefore, the ejection fraction of patients with mitral insufficiency in the preoperative phase can be overestimated20. This detail accounts for a 1.6% (
Such evidence thus justifies the efforts in research to enhance the correlated operative techniques.
The feasibility of crossed papillopexy can also be confirmed for not having generated restriction of the implanted prosthetic leaflets and for not having caused obstruction in the left ventricular entry pathway, which is also reflected in the recovery of the pulmonary artery systolic pressure and in left atrial remodeling. A significant reduction was observed in the left atrial diameters (
In the presence of aortic valve regurgitation, which was the case in 26.6% of this group of patients, the benefit of employing the technique has been confirmed. In these cases, there was no progression of ventricular dysfunction, a pathological condition in which the potential of dilation and harmful diastolic remodeling is much greater.
In excessively dilated hearts, with increased interpapillary distance and its higher repositioning in ventricular cavity, the support provided by papillary muscles to longitudinal shortening is limited.
In the valve replacement technique originally described by MIKI et al22, the papillary muscles become parallel to the ventricular wall, thus favoring wider displacement of the wall and undesirable sphericity. Crossed papillopexy, with the implantation of each half of the leaflet in the opposing commissure, has the objective of increasing the tension of the papillary muscles acting more intensely in reverse left ventricular remodeling. Perhaps the benefits may be even more marked in cases of dilated myocardiopathy, aimed at making the papillary muscles participate in ventricular contraction again. The technique employed in this study, which corrects mitral insufficiency, tends to promote internal remodeling of the ventricular cavity and reduce the diameter at the base of the heart, thus reducing mitral annulus circumference through the implantation of a prosthesis one or two sizes smaller than the left atrioventricular annulus.
Taking into consideration that this is non-randomized, non-comparative, small-sized sample study with only six months of follow-up, crossed papillopexy is a feasible technical alternative for promoting geometric recovery of the left cardiac chambers.
We wish to thank the Department of Cardiology of the
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Geraldo Paulino Santana Filho, from Núcleo de pós-graduação e pesquisa da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - Servcor.
FUNDAMENTO: Las técnicas de sustitución mitral con preservación del aparato subvalvular han estado reafirmando su superioridad, siendo la resuspensión de los músculos papilares una nueva opción técnica que además de permitir la preservación de estructuras anatómicas, ofrecer soporte en la contracción y protege el miocardio en la diástole ventricular, necesitando estudios que documenten sus resultados. OBJETIVO: Evaluar las funciones atrial y ventricular izquierdas, mediante ecocardiografía Doppler, en pacientes sometidos a sustitución de la válvula mitral con resuspensión de los músculos papilares. MÉTODOS: Se sometieron a sustitución valvular mitral 15 pacientes, siendo nueve (60%) del sexo masculino, con una edad promedio de 45,7 años. En cuanto a la etiología, nueve (60%) casos eran degenerativos, tres (20%) reumáticos, dos (13,3%) isquémicos y uno (6,7%) con endocarditis infecciosa. Después de la atriotomía y evaluación anatómica del aparato valvular, el velo anterior se retiró del anillo y se dividió centralmente, siendo cada mitad con su complejo de cuerdas tendinosas fijadas a la comisura opuesta por su extremidad medial. Se implantó prótesis valvular biológica (en 13 casos) o mecánica, fijada por puntos separados, con reducción del anillo valvular en los casos con miocardiopatía dilatada. Se realizaron evaluaciones clínicas y por ecocardiografía Doppler en el preoperatorio, y sexto mes de postoperatorio. RESULTADOS: Todos los pacientes recibieron alta en condiciones clínicas estables. Se demostró reducción significativa de los diámetros ventriculares y de los diámetros atriales (p< 0,001) sin compromiso de las vías de entrada y salida del ventrículo izquierdo. CONCLUSIÓN: Las sustituciones de la válvula mitral realizadas con la técnica de resuspensión de los músculos papilares presentaron resultados favorables, con efecto positivo en la recuperación morfológica atrial y ventricular izquierdas.
Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, Goiânia, GO - Brasil
Correspondencia
En el tratamiento de la insuficiencia valvular mitral ya existen evidencias definiendo las ventajas de la valvuloplastia sobre el cambio por válvulas artificiales1. Con todo, todavía son relativamente frecuentes las indicaciones de cirugía en pacientes presentando degeneración valvular mitral avanzada, exigiendo el cambio por válvulas artificiales. Establecido y divulgado el concepto de la no escisión de todas las cuerdas y papilares, las nuevas discusiones se concentran en definir opciones técnicas que aprovechen mejor las ventajas de la continuidad anulopapilar. Publicaciones más recientes concuerda con el mantenimiento de ambos velos2,3, de modo que no interfiera con el funcionamiento de la prótesis, siendo la ecocardiografía un método eficiente para esta evaluación4.
También se difunden las evidencias de los beneficios del cambio valvular con recursos de remodelado ventricular, en el tratamiento de casos de insuficiencia cardíaca avanzada con insuficiencia mitral funcional significativa5,6, ya que las actuaciones exclusivas sobre el anillos se sujetan a la recurrencia de la insuficiencia mitral secundaria a la progresión de la degeneración miocárdica.
Gomes et al.7, basados en procedimientos previamente descritos de abordaje del plano subvalvular, introdujeron el método de papilopexia cruzada8 buscando optimizar el desempeño ventricular después del cambio valvular mitral, además de reestablecer la geometría ventricular aun en corazones con dilatación significativa. El objetivo del presente estudio es describir la evolución de las funciones atrial y ventricular izquierdas, según parámetros ecocardiográficos en pacientes en el sexto mes de postoperatorio del cambio valvular mitral con técnica de resuspensión de los músculos papilares.
Se realizó estudio prospectivo de una serie de 15 pacientes, sometidos a sustitución de la válvula mitral con resuspensión de los músculos papilares, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular de Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, de forma consecutiva.
Este estudio fue aprobado por la comisión de ética en investigación (Registro en el CONEP nº 12507) y realizado con consentimiento formal e informado por parte de los participantes.
Nueve (60%) pacientes eran del sexo masculino y seis del sexo femenino (40%). La edad variaba entre 17 y 69 años (49,9 ± 10,2).
El criterio de inclusión fue la presencia de insuficiencia mitral grave (definida como chorro regurgitante mayor que el 40%) con repercusión atrial y ventricular. La causa más frecuente de la disfunción valvular fue degeneración fibroelástica en nueve (60,0%) casos, seguida de lesión valvular reumática en tres (20,0%), insuficiencia mitral isquémica en dos (13,3%) y destrucción valvular secundaria a endocarditis en un caso (6,7%) (
Todos los pacientes estaban en tratamiento clínico, aunque sin respuesta adecuada, siendo operados por el mismo equipo.
La evaluación clínica y por ecocardiografía Doppler se realizó en el preoperatorio y en el primero, tercero y sexto meses de postoperatorio, siendo objeto de este estudio la comparación de las evaluaciones preoperatoria y postoperatoria de seis meses.
El grado funcional de insuficiencia cardíaca se determinó de acuerdo con el
Las ecocardiografías Doppler fueron realizadas por el mismo profesional con aparato HDI 5000 con transductor P4-2 MHz (Philips- Einthoven- Holanda). El cálculo de la fracción de eyección se basó en los volúmenes obtenidos por la fórmula de Teichholz. Se observó ruptura de las cuerdas tendinosas del velo posterior en siete casos (46,7%) y del velo anterior en un caso (6,7 %). La función ventricular preoperatoria estaba preservada en diez casos (66,6%) y comprometida en cinco casos (33,4%). En la evaluación postoperatoria se verificaron los gradientes transprótesis y aórtico con el objetivo de detectar posible obstrucción.
Todas las operaciones se realizaron convencionalmente por esternotomía media, con canulación de la aorta ascendente y de ambas cavas separadamente, tras heparinización sistémica e hipotermia moderada a 32ºC. Como método de protección miocárdica se utilizó cardioplegia sanguínea por vía anterógrada.
La válvula mitral se abordó por atriotomía izquierda con incisión paralela en el surco interatrial. La necesidad de cambio de la válvula fue confirmada tras inspección directa y análisis en cuanto a la presencia de calcificación, fusión o prolapso de los velos, ruptura, fibrosis o alargamiento de cuerdas y dilatación anular.
El velo anterior se traccionó con la colocación de dos puntos de reparación en su borde libre y su subvalvular se inspeccionó minuciosamente. El velo posterior, de acuerdo con las variaciones anatómicas, fue preservado y ajustado en el anillo posterior, en todos los casos. Se realizó una incisión en la zona basal del velo anterior, a aproximadamente 2 mm del anillo, extendiéndose hasta un poco por debajo de los puntos comisurales. El velo anterior se dividió centralmente y cada una de sus mitades, con su complejo de cuerdas, se fijó a la comisura opuesta por su extremidad medial (
La utilización de prótesis valvulares de diámetro inferior al del anillo nativo ayudó a reducir el tamaño de la base del corazón. Los puntos se pasaron entonces en el anillo de la prótesis y se fijaron al anillo valvular. Se utilizaron prótesis biológicas (Labcor - Belo Horizonte - MG) y prótesis mecánicas (CarboMedics - Austin - Texas - USA), de acuerdo con la indicación particular de cada caso. Con el corazón latiendo, se inspeccionó debidamente la prótesis, verificándose su perfecto funcionamiento. En siete pacientes se indicaron procedimientos asociados (
Tras el término de la operación, los pacientes en estabilidad hemodinámica fueron transferidos para el centro de terapia intensiva, donde permanecieron monitoreados continuamente.
Todos los pacientes tuvieron seguimiento durante la evolución hospitalaria y ambulatoria de acuerdo con el protocolo de obtención y comparación de datos. El estudio estadístico de los datos obtenidos se realizó por aplicación del test t-Student, por tratarse del análisis de pares de datos involucrando variables de distribución normal.
No ocurrieron óbitos hospitalarios o durante el seguimiento propuesto de seis meses. Cuatro pacientes (26,6%) presentaban diagnóstico de insuficiencia aórtica leve que se mantuvo en el seguimiento. No hubo complicaciones hemorrágicas o infecciosas.
El promedio de los diámetros ventriculares diastólicos se redujo de 65,3 ± 8,7 mm para 51,5 ± 8,9 mm (p<0,001) y el de los diámetros sistólicos de 44,3 ± 9,1 mm para 35,2 ± 11,1 mm (p<0,001). Los diámetros atriales variaron favorablemente de 55,1 ± 8,6 mm para 45,3 ± 8,9 mm (p< 0,001). La reducción del volumen diastólico final fue de 229,7 ± 85,0 ml para 130,5 ± 51,7 ml (p<0,001) y del volumen sistólico final de 91,6 ± 64,2 ml para 58,7 ± 50,3 ml (p = 0,001). El volumen sistólico se redujo de 138,0 ± 41,0 ml para 78,5 ± 30,8 ml (p= 0,002). El porcentaje de acortamiento sistólico varió de 32,1± 9,4 % para 32,2 ± 8,7 % (p=0,917), y el comportamiento de la fracción de eyección presentó discreta disminución con relación a los niveles preoperatorios de 62,9 ± 14,0 % para 61,9 ± 11,7 % (p=0,684) (
Se constató que la masa cardíaca disminuyó de 294,9 ± 115,5 g para 214,9 ± 64,4 g (p= 0,001). La mejora de la presión en la arteria pulmonar fue significativa, con declinio de 53,4 ± 13,1 mmHg para 32,9 ± 7,9 mmHg (p< 0,001). (Tabla 2).
El gradiente transprótesis promedio fue de 3,9 ± 1,3 mmHg, no constatándose compromiso de las vías de entrada y subvalvular aórtico del ventrículo izquierdo. Todos los pacientes evolucionaron con importante mejora clínica. Según la clasificación de la NYHA, seis pacientes (40,0%) estaban en clase funcional IV, ocho (53,3%) en clase funcional III y uno (6,7%) en clase funcional II. Después de seis meses de observación, dos pacientes (13,3 %) están en clase funcional II y 13 (86,7%) en clase funcional I.
Se publicaron diversas técnicas con preservación subvalvular confirmando la mejora del desempeño ventricular, inclusive en corazones con importante compromiso de la función sistólica10-12. Pocos son los trabajos en que no se verificaron beneficios con la preservación de las cuerdas tendinosas13,14.
La evaluación ecocardiográfica se considera un método adecuado para proporcionar informaciones sobre la geometría y el estado funcional del corazón después de la sustitución de la válvula mitral, destacándose además el carácter no invasivo de este método en la evaluación del comportamiento de corazón15.
En la presente investigación se evidenció que la morfología ventricular izquierda fue transformada, lo que se refleja en la reducción significativa de los diámetros ventriculares. La tracción ejercida por los músculos papilares impide la dilatación diastólica pasiva y la pérdida de esta fuerza de contención repercute en la pared ventricular, pues la continuidad anulopapilar regular la precarga ventricular, determinando la fuerza de contracción16. Se observó reducción del acortamiento de la pared ventricular y discinesia tanto en la zona adyacente a la base de los papilares, como en el postoperatorio de sustitución valvular por la técnica convencional, reflejando directamente el perjuicio que la falta de tensión ejercida por los papilares causa a la pared ventricular17.
Se ha descrito la recuperación del porcentaje de acortamiento en los corazones en que se preservó el subvalvular18, que asociada al desempeño de la deformación torsional, refleja la contractilidad del cardiomiocito19. En la presente investigación, la evaluación del porcentaje de acortamiento sistólico presentó una discreta mejora. A pesar de no significativos, estos resultados pueden ser admitidos como satisfactorios, visto el tiempo de seguimiento de apenas seis meses.
La reducción de la masa cardíaca expresa el remodelado ventricular positivo, habiéndose observado, regresión de la hipertrofia en el 27,1% (p= 0,001), por análisis de variación de masa del ventrículo izquierdo. Por otro lado, la disfunción miocárdica en los pacientes con insuficiencia mitral es generalmente enmascarada porque parte de la eyección ventricular se descarga en una cámara de baja presión y resistencia, el atrio izquierdo. De esta forma, la fracción de eyección de los pacientes con insuficiencia mitral en el preoperatorio puede estar superestimada20. Este detalle explica la constatación de la disminución de la fracción de eyección, en este estudio, del 1,6% (p=0,684) después de seis meses de seguimiento, a pesar de la mejora de las condiciones clínicas y del volumen eyectivo, resultados comunes a otros trabajos16. Además de ello, con la eliminación del flujo regurgitante, el aumento de la postcarga es inmediato, y el ventrículo izquierdo no adaptado pasa a eyectar la sangre contra la resistencia sistémica. Esto fue considerado causa importante de deterioro de la función ventricular en el postoperatorio de los pacientes con insuficiencia mitral. Por otro lado, el perjuicio ventricular es menos pronunciado en las plastias mitrales, lo que muestra que el aumento de la postcarga no ofrece explicación suficiente. Se cree, por lo tanto, que la preservación subvalvular en la reparación mitral sea crucial para los mejores resultados.
Tales evidencias justifican los esfuerzos de investigación para perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas correlacionadas. La viabilidad de la resuspensión de los músculos papilares puede también ser confirmada, por no haber generado restricción de los velos de las prótesis implantadas, y no causando obstrucción en la vía de entrada del ventrículo izquierdo, lo que también se refleja en la recuperación de la presión sistólica de la arteria pulmonar y en el remodelado atrial izquierdo. Se observó reducción significativa de los diámetros atriales izquierdos (p< 0,001) y de la presión sistólica de la arteria pulmonar en 38,5%. El remodelado atrial izquierdo puede ser considerado factor pronóstico de mejora clínica y sobrevida después de la sustitución valvular21.
En presencia de regurgitación valvular aórtica, lo que se aplica al 26,6% de esta casuística, se confirmó el beneficio de la técnica empleada. En estos casos se observa que no hubo progresión de la disfunción ventricular, condición patológica en la cual es mucho mayor el potencial de dilatación y remodelado diastólico nocivo.
En corazones muy dilatados, con el aumento de la distancia interpapilar y su reposicionamiento más arriba en la cavidad ventricular, el apoyo de los papilares al acortamiento longitudinal es restringido.
En la técnica de sustitución valvular, originalmente descrita por Miki et al.22, los papilares se vuelven perfectamente paralelos a la pared ventricular, favoreciendo el desplazamiento más amplio de la pared y la esfericidad indeseable. La resuspensión de los músculos papilares, con la implantación de cada mitad del velo en la comisura opuesta tiene por objetivo aumentar la tensión de los papilares actuando más intensamente en el remodelado reverso del ventrículo izquierdo. Tal vez los beneficios puedan ser todavía más acentuados en los casos de miocardiopatía dilatada, asumiendo que los papilares vuelvan a participar en la contracción ventricular.
La técnica empleada en el presente estudio, al mismo tiempo que corrige la insuficiencia mitral, tiende al remodelado interno de la cavidad ventricular y reduce el diámetro de la base del corazón. Tal procedimiento disminuye la circunferencia del anillo mitral, a través del implante de una prótesis uno o dos tamaños menor que el anillo atrioventricular izquierdo.
Respetando las limitaciones por tratarse de estudio no aleatorio, no comparativo, con muestra pequeña y con seguimiento de apenas seis meses, la resuspensión de los músculos papilares es una alternativa técnica viable que posibilitó la recuperación geométrica de las cámaras cardíacas izquierdas.
Al Departamento de Cardiología de Santa Casa de Misericórdia de Goiânia: Ana Claudia Nogueira, Delzirene Pinheiro Botelho, Rômulo Sales, Luiz Rassi Júnior, y Antônio Calzada Machado, por el apoyo constante y competente.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Esteartículo forma parte de Disertación de Maestría de Geraldo Paulino Santana Filho, por la Núcleo de pós-graduação e pesquisa da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - Servcor.