Os dois Brasis e o tratamento do infarto agudo do miocárdio
Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da UFMG – Departamento de Atenção Especializada, SAS/Ministério da Saúde
O estabelecimento de tratamento eficaz para o infarto agudo do miocárdio (IAM) foi uma das conquistas médicas mais importantes da segunda metade do século XX1. A mortalidade hospitalar caiu de alarmantes 30% a 40% nas décadas de 1950 e 19602 para menos de 5% em 20063, em decorrência da introdução de várias estratégias terapêuticas, entre as quais se destacam a instalação das unidades de tratamento intensivo (UTI) cardiovascular, as unidades coronarianas, e a introdução da terapia de reperfusão (química ou percutânea)1. O artigo publicado neste volume dos Arquivos demonstra, porém, que os benefícios do tratamento moderno do IAM não estão acessíveis a todos os brasileiros4.
Nesse estudo de desenho singelo e condução competente, os autores observaram uma letalidade do infarto do miocárdio de 19,5% em pacientes com IAM, internados em um hospital público de Feira de Santana, quatro vezes maior do que a encontrada naqueles internados nos três hospitais privados da mesma cidade, na Bahia (4,8%, p=0,001)4. Entre aqueles pacientes atendidos no hospital público, predominavam os pobres e os analfabetos, que demoraram mais tempo para chegar ao hospital e para serem medicados, evoluindo com maior gravidade, manifesta pela frequência elevada de pacientes com Killip classe II ou superior. O tratamento também foi radicalmente distinto: enquanto 94% daqueles indivíduos atendidos na rede privada receberam tratamento na UTI, com uso de trombolítico em 79% dos casos, apenas 8% dos pacientes do hospital público foram admitidos na UTI e 21% foram submetidos à terapia de reperfusão4. Os betabloqueadores, preditores independentes de prognóstico nesta amostra, também foram mais frequentemente usados nos hospitais privados. Em outros termos, os pacientes atendidos no hospital público, além de desfavorecidos do ponto de vista sócio-econômico e clínico, não receberam o tratamento formalmente preconizado para o IAM, o que parece ter sido essencial para o elevado némero de óbitos.
Tais resultados não chegam a ser completamente novos, já que estudos prévios sugeriram que pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) efetivamente não têm acesso à UTI para tratamento do IAM, apresentando mortalidade aumentada quando comparados aos da rede suplementar. Assim, Evangelista e cols.5, estudando os pacientes do SUS com diagnóstico de IAM na cidade de Belo Horizonte em 2002-2003, encontraram que apenas 33% dos indivíduos haviam sido admitidos em UTI durante sua internação; adicionalmente, ter sido internado em um hospital público (em oposição a hospitais conveniados da rede privada) foi fator independente de prognóstico adverso5.
O que mais chama a atenção nos resultados de Ferreira e cols.4 é a magnitude da diferença de letalidade entre os hospitais privados e o público, associada diretamente à diferenças no uso de medidas sabidamente eficazes no tratamento do infarto. A descrição dos óbitos documentados na rede pública revela que muitos poderiam ter sido evitados pela monitorização contínua em UTI: cinco dos 17 casos fatais no hospital público ocorreram por morte súbita e arritmia ventricular. Se apenas dois pacientes no grupo tratado nos hospitais privados (3%) faleceram por falência de bomba, 12 dos 87 pacientes falecidos no hospital público (14%) apresentaram esta complicação, cuja frequência se reduz com a terapia de reperfusão. Como ressaltam os autores, é o desempenho institucional o principal responsável pela maior gravidade e letalidade no hospital público, já que apenas 38% dos pacientes elegíveis com janela de tempo satisfatória foram tratados com trombolíticos, ubiquamente disponíveis e cobertos pelo financiamento do SUS.
Essa brutal desigualdade no direito ao atendimento de qualidade evidencia a continuidade de dois Brasis distintos, um pobre e atrasado, outro abastado e desenvolvido, como escreveu o sociólogo francês Jacques Lambert há mais de meio século6. Enquanto os resultados do tratamento do infarto nos hospitais privados são comparáveis aos observados no registro internacional GRACE3
A diferença entre a letalidade do IAM tratado nos hospitais públicos e privados é particularmente larga em Feira de Santana, excedendo em muito os dados do Brasil como um todo. Assim, dos 56.275 pacientes internados com IAM pelo SUS em 2007, 45% se internaram na rede pública, com letalidade de 15,6%, enquanto 55% se internaram na rede privada, com letalidade de 14,5% (p=0,0002)7. Nos 7.550 pacientes que receberam o tratamento por angioplastia primária pelo SUS em 2007, a letalidade é bem menor: 7,2% na rede privada contra 7,8% na pública (p=0,37). Ou seja, no Brasil como um todo, para a rede pública ou privada credenciada pelo SUS, a diferença de letalidade entre o hospital público e o privado é muito menor que a observada em Feira de Santana. É necessário verificar quais fatores locais e regionais explicam tal disparidade em Feira de Santana, que, embora seja a cidade pólo de uma macro-região de saúde com mais que dois milhões de habitantes, inexplicavelmente não dispõe de Unidade de Assistência Cardiovascular de Alta Complexidade credenciada pelo SUS. Portanto, as recomendações dos autores são pertinentes: primeiro que seja organizada adequadamente a rede assistencial regional em todos os níveis de atenção e, segundo, que os gestores monitorem sistematicamente os resultados do tratamento hospitalar das doenças cardiovasculares.
A publicação desses resultados coloca na pauta do dia o tratamento do IAM na rede pública, forte candidato à prioridade nacional de saúde. É grande o número de mortes que poderiam ser evitadas com procedimentos e medicamentos já disponíveis no Sistema Único de Saúde. Experiências internacionais de organização do cuidado no infarto podem ser adaptadas à nossa realidade, permitindo o direcionamento dos pacientes para os centros capazes de realizar a reperfusão com rapidez e segurança8. Para dar suporte a essa estratégia, há uma estrutura de cuidado pré-hospitalar (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU) e outra hospitalar (UTIs, Unidades de Atenção Cardiovascular) já organizadas em quase todo país, apesar das necessidades de melhorias e de investimentos. E quem sabe se, com a mobilização das sociedades médico-científicas e a ação dos gestores de saúde nos diferentes níveis de governo, não poderíamos diminuir a enorme desigualdade no tratamento dos pacientes infartados em nosso meio, contribuindo, assim, para construir um Brasil mais justo e igualitário.
O autor agradece à Profa. Regina Horta Duarte, à Profa. Graziela Chequer e ao Dr. José Luiz Nogueira pela leitura crítica deste texto e pelas sugestões incorporadas em sua versão final. O autor é bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) e participante do programa pesquisador mineiro da FAPEMIG (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais).
Correspondência: Antonio Luiz Pinho Ribeiro Rua Campanha, 98/101 30310-770 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da UFMG - Departamento de Atenção Especializada, SAS/Ministério da Saúde
Correspondencia
El establecimiento de un tratamiento eficaz para el infarto agudo de miocardio (IAM) fue una de las conquistas médicas más importantes de la segunda mitad del siglo XX1. La mortalidad hospitalaria cayó del alarmante 30% al 40% en las décadas de 1950 y 19602 para menos del 5% en el 20063, en consecuencia de la introducción de varias estrategias terapéuticas, entre las que se destacan la instalación de las unidades de tratamiento intensivo (UCI) cardiovascular, las unidades coronarias, y la introducción de la terapia de reperfusión (química o percutánea)1. El artículo publicado en este volumen de
En ese estudio de dibujo sencillo y conducción competente, los autores observaron una letalidad del infarto de miocardio de un 19,5% en pacientes con IAM, internados en un hospital público de Feira de Santana, cuatro veces mayor que la encontrada en aquellos internados en los tres hospitales privados de la misma ciudad, Bahía (4,8%, p=0,001)4. Entre los pacientes atendidos en el hospital público, predominaban los pobres y los analfabetos, -que tardaron más tiempo para llegar al hospital, tardando también para administrarles los medicamentos- evolucionando con mayor severidad, manifestada por la frecuencia elevada de pacientes con Killip Clase II o superior. El tratamiento también fue radicalmente distinto: mientras que el 94% de los individuos atendidos en el sistema privado recibieron tratamiento en el UCI, con el uso de trombolítico en el 79% de los casos, solamente el 8% de los pacientes del hospital público ingresaron en el UCI y el 21% ingresaron en la terapia de reperfusión4. Los betabloqueantes, predictores independientes de pronóstico en esta muestra, también fueron más frecuentemente usados en los hospitales privados. En otras palabras, los pacientes atendidos en el hospital público, además de ser desfavorecidos bajo el punto de vista socioeconómico y clínico, no recibieron el tratamiento formalmente preconizado para el IAM, lo que parece haber sido esencial para el elevado número de óbitos.
Tales resultados no llegan a ser completamente nuevos, ya que estudios previos sugirieron que pacientes del Sistema Único de Salud (SUS) efectivamente no tienen acceso a la UCI para tratamiento del IAM, presentando mortalidad aumentada cuando comparados a los del sistema suplementario. Así, Evangelista et al.5, estudiando a los pacientes SUS con diagnóstico de IAM en la ciudad de Belo Horizonte, entre el 2002 y el 2003, encontraron que solamente el 33% de los individuos habían ingresado en UCI durante su internación; adicionalmente, haber sido internado en un hospital público (en oposición a hospitales asociados del sistema privado) fue un factor independiente de pronóstico adverso5.
Lo que más llama la atención en los resultados de Ferreira et al.4 es la magnitud de la diferencia de letalidad entre los hospitales privados y el público, asociada directamente a las diferencias en el uso de medidas sabidamente eficaces en el tratamiento del infarto. La descripción de los óbitos documentados en el sistema público revela que muchos podrían haber sido evitados por la monitorización continua en UCI: 5 de los 17 casos fatales en el hospital público ocurrieron por muerte súbita y arritmia ventricular. Si solamente dos pacientes en el grupo tratado en los hospitales privados (3%) fallecieron por falla de bomba, 12 de los 87 pacientes fallecidos en el hospital público (14%) presentaron esta complicación, cuya frecuencia se reduce con la terapia de reperfusión. Como resaltan los autores, es el desempeño institucional el principal responsable de la mayor severidad y letalidad en el hospital público, ya que sólo el 38% de los pacientes elegibles con ventana de tiempo satisfactoria fueron tratados con trombolíticos, universalmente disponibles y respaldados por la financiación del SUS.
Esa desigualdad desmedida en el derecho a la atención de calidad evidencia la persistencia de dos Brasiles distintos, uno pobre y retrasado, otro acaudalado y desarrollado, como escribió el sociólogo francés Jacques Lambert, hace más de medio siglo6. Mientras que los resultados del tratamiento del infarto en los hospitales privados son comparables con los observados en el registro internacional GRACE3 (
La diferencia entre la letalidad del IAM tratado en los hospitales públicos y privados es particularmente amplia en Feira de Santana, excediendo en mucho los datos de Brasil como un todo. Así, de los 56.275 pacientes internados con IAM por el SUS en el 2007, el 45% se internó en el sistema público, con letalidad de un 15,6%, mientras que el 55% se internó en el sistema privado, con letalidad de un 14,5% (p=0,0002)7. En los 7.550 pacientes que recibieron el tratamiento por angioplastia primaria por el SUS en el 2007, la letalidad es bien menor: un 7,2% en el sistema privado contra un 7,8% en el sistema público (p=0,37). Es decir, en el Brasil como un todo, para el sistema público o privado asociado al SUS, la diferencia de letalidad entre el hospital público y el privado es bastante inferior que la observada en Feira de Santana. Es necesario verificar cuales factores locales y regionales explican dicha disparidad en Feira de Santana, que, aunque es la ciudad centro de una macro región de salud con más que 2 millones de habitantes, inexplicablemente no dispone de Unidad de Asistencia Cardiovascular de Alta Complejidad asociada al SUS. Por lo tanto, las recomendaciones de los autores son pertinentes: en primer lugar, que se organice adecuadamente la red asistencial regional en todos los niveles de atención y, en segundo, que los gestores monitoricen sistemáticamente los resultados del tratamiento hospitalario de las enfermedades cardiovasculares.
La publicación de esos resultados pone en el orden del día el tratamiento del IAM en el sistema público, fuerte candidato a la prioridad nacional de salud. Es grande el número de muertes que se podrían evitar con procedimientos y medicamentos ya disponibles en el Sistema Único de Salud. Experiencias internacionales de organización del cuidado en el infarto se pueden adaptar a nuestra realidad, permitiendo referir los pacientes para los centros capaces de realizar la reperfusión con rapidez y seguridad8. Para dar soporte a esa estrategia, hay una estructura de cuidado pre hospitalario (Servicio de Atención Móvil de Urgencia - SAMU) y otra hospitalaria (UTIs, Unidades de Atención Cardiovascular) ya organizadas en casi todo país, a pesar de las necesidades de mejoras e inversiones. Y quien sabe, si, con la movilización de las sociedades médico-científicas y la acción de los gestores de salud en los diferentes niveles de gobierno, no podemos disminuir la desmedida desigualdad en el tratamiento de los pacientes infartados en nuestro medio, contribuyendo, así, para construir un Brasil más justo e igualitario.
El autor agradece a las Profesoras Regina Horta Duarte y Graziela Chequer y al Dr. José Luiz Nogueira por la lectura crítica de este texto y por las sugerencias incorporadas en su versión final. El autor es becario de productividad en investigación del CNPq (Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico) y participante del programa investigador de Minas Gerais, FAPEMIG (Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Minas Gerais).
Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da UFMG - Departamento de Atenção Especializada, SAS/Ministério da Saúde
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The establishment of effective treatment for acute myocardial infarction (AMI) was one of the most important medical achievements of the second half of the 20th century1. In-hospital mortality fell from an alarming rate of 30-40%, in the 50s and 60s2, to less than 5%, in 20063, thanks to the introduction of several therapeutic strategies, among which we highlight the opening of cardiovascular intensive care units (ICU), the coronary units, and the introduction of chemical or percutaneous reperfusion therapy1. The article published in this volume of the
In this study of simple design and effective implementation, the authors observed a mortality rate of 19.5% in patients with AMI who were hospitalized in a public hospital in Feira de Santana, Bahia. This rate was four times higher than that found among those who were hospitalized in the three private hospitals in the same city (4.8%, p = 0001)4. The patients who were hospitalized in the public hospital were predominantly poor and illiterate, they took more time to get to the hospital and to be medicated, and evolved with greater severity, which resulted in a high frequency of patients in Killip class II or higher. The treatment was also radically different: while 94% of those seen in the private hospitals received treatment in the ICU, with the use of thrombolytics in 79% of them, only 8% of the public hospital patients were admitted to the ICU, and 21% of them were submitted to reperfusion therapy4. Beta blockers, independent predictors of prognosis in this sample, were more often used in private hospitals. In other words, the patients hospitalized in public hospitals, besides their disadvantaged socioeconomic and clinical conditions, did not formally receive the recommended treatment for AMI, and this apparently was a critical factor in the explanation of the high number of deaths.
These results are not entirely new, since previous studies suggested that the patients of the Unified Health System (SUS) have limited access to ICU for treatment of AMI and show increased mortality when compared to those of private hospitals. Thus, Evangelista et al5, studying SUS patients diagnosed with AMI in the city of Belo Horizonte, in 2002-2003, found that only 33% had been admitted to ICUs during hospitalization. Additionally, hospitalization in a public hospital (in comparison to private hospitals accredited by SUS) was an independent factor for adverse prognosis5.
One of the most conspicuous results of the study conducted by Ferreira et al4 was the magnitude of the difference in mortality between private and public hospitals, which is directly linked to differences in the use of acknowledgedly effective measures for the treatment of myocardial infarction. The descriptions of the deaths documented at public hospitals reveal that many could have been avoided by continuous monitoring in the ICU: five of the 17 fatal cases in the public hospital occurred due to sudden death and ventricular arrhythmia. While only two patients in the group treated at private hospitals (3%) died from pump failure, 12 of the 87 deceased patients in public hospitals (14%) had this complication whose frequency could have been lowered by reperfusion therapy. As the authors point out, the main responsibility for the increased severity and lethality at public hospitals falls on the performance of the institution, as only 38% of the eligible patients that were seen within the appropriate window of time were treated with thrombolytics, a treatment that is ubiquitously available and funded by SUS.
This brutal inequality in the right of access to good quality health care shows that there still exist two different Brazils, one poor and backward, and the other wealthy and developed, as the French sociologist Jacques Lambert described more than half a century ago6. While the results of the treatment of myocardial infarction at private hospitals are comparable to those seen in the Global Registry of Acute Coronary Events (
The difference between the mortality of AMI patients treated at public and private hospitals is particularly large in Feira de Santana, greatly exceeding the figures of Brazil as a whole. Of the 56,275 patients hospitalized with AMI by the SUS in 2007, 45% were treated at public hospitals, with a mortality rate of 15.6%, while 55% were treated at private hospitals, with a mortality rate of 14.5% (p = 0, 0002)7. Among the 7,550 patients who were treated with primary angioplasty by SUS in 2007, the fatality rate is much lower: 7.2% in private hospitals and 7.8% in public hospitals (p = 0.37). Therefore, in Brazil as a whole, for public or private hospitals accredited by SUS, the difference in mortality between public and private hospitals is much lower than that observed in Feira de Santana. It is necessary to determine which local and regional factors explain this disparity in Feira de Santana, which, in spite of being a hub city of a macro-region of the health care system, with more than 2 million inhabitants, inexplicably has not a SUS accredited high-complexity cardiovascular care unit. Therefore, the recommendations of the authors of the study are relevant - namely the appropriate organization of the regional health care system, on all pertinent levels, and the systematic monitoring, by administrators, of the results of hospital treatment of cardiovascular diseases.
The publication of these findings stresses the importance of the treatment of AMI at public hospitals, which might be considered a priority of the national health care system. A great number of deaths could be prevented with medications and procedures that are already available in the Unified Health System. International experiences in organizing health care for the treatment of acute myocardial infarction can be adapted to our reality, allowing a fast and safe routing of patients to centers that are capable of reperfusion8. To support this strategy, there is a structured system of pre-hospital care (SAMU) and hospital care (ICUs, Cardiovascular Care Units) already covering most of the country, though it needs improvement and investments. And hopefully, through the mobilization of medical-scientific societies and the actions of health care managers at different levels of the government, we could reduce the huge inequality in the treatment of myocardial infarction patients in our country, helping to build a more just and egalitarian Brazil.
The author wishes to thank Professor Regina Horta Duarte, Professor Graziela Chequer and Dr. Jose Luiz Nogueira, for their critical reading of this text and for the suggestions that were incorporated into the final version. The author is supported by grants of the