FUNDAMENTO: A reserva contrátil diminuída pode já estar presente em pacientes portadores de regurgitação aórtica, assintomáticos com fração de ejeção (FE) normal, indicando a necessidade de avaliações frequentes e acuradas da função ventricular esquerda para detectar disfunção sistólica incipiente. OBJETIVO: Analisar se incrementos na FE em doses baixas de dobutamina podem predizer cirugia e/ou morte em pacientes com regurgitação aórtica. MÉTODOS: Eco de estresse com dobutamina foi realizado em 24 pacientes portadores de regurgitação aórtica para verificar se incrementos da FE em doses baixas de dobutamina seriam capazes de predizer a necessidade de cirurgia e/ou morte nesse grupo de pacientes. RESULTADOS: A idade média foi de 37,8±16,8 anos, e 16 (66%) eram homens. A FE aumentou de um valor basal médio de 62,3±7,9% para 71,5±10,5%, na dose de 20 µg/kg/min de dobutamina (p < 0,001). Os pacientes foram acompanhados por 36,6±20,1 meses: dois pacientes morreram (um de morte cardiovascular) e cinco foram submetidos à cirurgia cardíaca. A FE basal se correlacionou com cirurgia e morte no seguimento de pacientes. CONCLUSÃO: A FE basal se correlacionou com cirurgia ou morte no seguimento de pacientes jovens com regurgitação aórtica. Porém, o incremento percentual na FE com dose baixa de dobutamina não foi capaz de predizer eventos nesses pacientes.
ARTIGO ORIGINAL
VALVOPATIAS
IIEcocenter, Hospital Socor, Belo Horizonte, MG - Brasil
O momento cirúrgico da troca valvar aórtica em pacientes com regurgitação aórtica importante é difícil de definir na ausência de sintomas. Estudos prévios sugerem que pacientes assintomáticos têm um bom prognóstico1,2. Contudo, a evolução dos pacientes pouco sintomáticos ou do subgrupo assintomático, mas que podem estar expostos a um risco elevado de disfunção ventricular, não está estabelecida. É necessário que a troca valvar precoce seja bem avaliada, já que a história natural da regurgitação aórtica é, em geral, benigna e a taxa de mortalidade cirúrgica da troca valvar é pequena, mas não desprezível. Além disso, existe incerteza quanto à função em longo prazo das próteses valvares.
Vários estudos têm demonstrado que mesmo pacientes assintomáticos com regurgitação aórtica e função ventricular esquerda normal podem demonstrar uma resposta anormal da função ventricular ao esforço. Disfunção ventricular esquerda durante o esforço é um preditor importante do prognóstico da regurgitação aórtica crônica. Contudo, esta não é fácil de definir, nem o seu mecanismo está completamente estabelecido, parecendo ser multifatorial, não indicando necessariamente disfunção de ventrículo esquerdo (VE). A ventriculografia radionucléica é frequentemente realizada em pacientes assintomáticos para detectar disfunção ventricular esquerda precoce, embora essa modalidade de exame seja classe IIB nas diretrizes americanas3. A ecocardiografia de estresse tem sido intensamente utilizada no diagnóstico da doença coronariana e ocasionalmente na evolução de casos selecionados de doenças valvares, como estenose aórtica4-6, estenose mitral7,8 e regurgitação aórtica9-11.
Como a ecocardiografia de estresse com dobutamina (EED) é uma técnica confiável, mais barata e geralmente mais acessível do que a ventriculografia radionucléica, o objetivo do presente estudo foi avaliar as mudanças na função ventricular esquerda durante a dobutamina em pacientes com regurgitação aórtica e analisar se essas mudanças se correlacionam com eventos no seguimento dos pacientes.
Estudaram-se 24 pacientes portadores de regurgitação aórtica de grau moderado em sua maioria. Critérios de exclusão foram: estenose aórtica associada, pacientes com estenose ou regurgitação mitral de grau > leve e cirurgia aórtica prévia. História clínica e eletrocardiograma (ECG) foram obtidos em todos pacientes. O comitê de ética aprovou o protocolo, e consentimento escrito foi obtido de todos os pacientes.
Regurgitação aórtica foi diagnosticada e graduada ao Doppler e Doppler em cores, conforme descrição prévia12. As dimensões cardíacas foram medidas pelo modo-M guiado pelo bidimensional, de acordo com critérios estabelecidos13. A fração de ejeção (FE) foi calculada tanto pelo método de Teichholz quanto pelo método de área-comprimento. Realizaram-se os exames em aparelhos HP 2000 ou 5500 (Hewlett Packard, Andover MA, USA), com transdutores de 3,5 e 2,5 MHz.
O protocolo de baixa dose de dobutamina foi realizado em todos os pacientes, inicialmente com a dose de 5 µg/kg/min e depois com incrementos de 5 µg/kg/min a cada três minutos, até a dose máxima de 20 µg/kg/min, já que o objetivo era avaliar a reserva contrátil e isquemia não era esperada neste grupo de pacientes. Tanto o ECG como a pressão arterial foram monitorados durante o exame. As dimensões sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo (VE), a FE e os gradientes máximo e médio aórticos foram obtidos em todos os estágios. Um índice expressando o percentual de aumento da FE com a dose baixa de dobutamina foi calculado da seguinte forma:
O mesmo índice foi obtido também com a utilização de FE nas doses de 10 µg/kg/min e 15 µg/kg/min. Pacientes foram acompanhados e a história clínica e Doppler ecocardiograma em repouso repetidos no acompanhamento.
Os dados foram expressos como média ± desvio padrão para variáveis contínuas e frequências para variáveis categóricas. A comparação entre grupos de pacientes vivos sem cirurgia e pacientes com eventos para variáveis contínuas e normalmente distribuídas foi feita com o teste
Os dados clínicos de todos os pacientes à entrada do estudo estão descritos na
A doença reumática foi a causa mais prevalente (14 pacientes, 58%); em dois (8%) a causa foi degenerativa, um (4%) apresentava ectasia ânulo-aórtica, em um a regurgitação aórtica era secundária a uma valva aórtica bicúspide e em outro se desenvolveu após uma cirurgia para correção de comunicação interventricular. Em cinco pacientes, a etiologia precisa não pôde ser estabelecida.
Cinco pacientes (21%) abaixo de 40 anos usavam penicilina para profilaxia de doença reumática. Oito pacientes (33%) não usavam nenhum medicamento; seis (25%) usavam inibidores da enzima conversora, quatro (17%) antagonistas do cálcio, quatro (17%) betabloqueadores, oito (33%) digoxina e sete (29%) diuréticos.
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A FE com a dobutamina se correlacionou com a FE basal (
Cinco pacientes foram submetidos à cirurgia (dois estavam em classe funcional I e três em classe funcional III no momento em que o ecocardiograma de estresse foi realizado, com indicação da cirurgia feita pelo médico assistente). O tempo médio para a cirurgia após o estresse com dobutamina foi de 11,5 ± 5,9 meses. A idade não foi estatisticamente diferente entre pacientes operados ou não (46,6 ± 15,5 x 33,8 ± 16,5 anos, p = 0,149) As FE basais dos pacientes que foram operados estavam entre as mais baixas do grupo. Três pacientes melhoraram a classe funcional após a cirurgia, e dois que estavam em classe I permaneceram assintomáticos no seguimento. Embora tanto os diâmetros diastólicos (67,2 ± 1,9 → 50,8 ± 1,1; p = 0,043) quanto os sistólicos (45,6 ± 1,5 → 35,2 ± 2,7; p = 0,042) tenham diminuído com a cirurgia, as FE no seguimento dos pacientes operados não foram estatisticamente diferentes de suas FE ao início do estudo (59,3 ± 3,3% x 59,4 ± 9,5%, p = 0,786).
O diâmetro diastólico inicial e ao seguimento nos pacientes que sobreviveram sem cirurgia (63,6 ± 9,5 e 63,4 ± 10,8, respectivamente) não diferiu (p = 0,636). O mesmo ocorreu com os diâmetros sistólicos (40,3 ± 8,1 e 41,1 ± 8,8, respectivamente; p = 0,329) e com a FE (67,0 ± 7,3% e 63,9 ± 8,1%, respectivamente; p = 0,151).
Nos 20 pacientes em que se obtiveram dados ecocardiográficos ao seguimento, a FE inicial era mais baixa naqueles que tiveram eventos do que nos que sobreviveram sem cirurgia (59,3 ± 3,3 x 66,0 ± 7,9; p = 0,016), como demonstra a
O presente estudo mostrou correlação da FE basal com a evolução dos pacientes com regurgitação aórtica. Contudo, a resposta da FE à ecocardiografia de estresse com dobutamina nesse grupo de pacientes não foi eficaz em prever eventos.
Por causa da prevalência ainda alta de doença reumática em países em desenvolvimento, o grupo de pacientes com regurgitação aórtica é relativamente jovem, comparado aos pacientes com essa patologia em paises desenvolvidos. Portanto, os resultados deste estudo podem não se aplicar a um grupo mais idoso, com regurgitação aórtica degenerativa.
Tem sido demonstrado na regurgitação aórtica que mesmo pacientes com FE reduzida podem permanecer assintomáticos, refletindo o desenvolvimento insidioso da disfunção ventricular esquerda e a necessidade de frequentes avaliações ventriculares para detectar deterioração adicional antes que uma redução importante ocorra, pois esta pode ter consequências graves, mesmo após uma troca valvar com sucesso14. Estudos da história natural da regurgitação aórtica têm focalizado principalmente pacientes assintomáticos com função sistólica normal, mas estudos mais recentes mostram que os resultados sem cirurgia em pacientes mesmo com disfunção leve (FE < 55% ou VEs
O aumento da FE após a troca valvar na regurgitação aórtica está em contraste com a situação vista na regurgitação mitral, na qual a FE frequentemente diminui após a cirurgia, mesmo se o reparo da valva é realizado com grande sucesso16,17. No presente estudo, não ocorreu aumento na FE dos pacientes que foram operados, o que pode sugerir que, embora estivessem em classe funcional I (dois pacientes) e II (três pacientes), e suas FE estivessem normais ou discretamente diminuídas ao estudo inicial, eles provavelmente já tinham uma diminuição da reserva contrátil.
Em um estudo de 35 pacientes assintomáticos com graus 3 e 4 de regurgitação aórtica que foram submetidos à ecocardiografia de esforço, 21 tiveram aumento da FE de 7 unidades percentuais comparado à FE basal, indicando reserva contrátil. Os outros 14 não apresentavam reserva contrátil. O seguimento médio foi de 15 meses; 13 dos 21 com reserva contrátil mantiveram função sistólica normal, enquanto 13 dos 14 sem reserva contrátil apresentaram uma diminuição da FE de 60% para 54%. Neste estudo, a FE basal e a reserva contrátil com o exercício foram os únicos preditores independentes de uma diminuição da função sistólica ao seguimento18, sugerindo que o exercício seja uma forma melhor de investigar esses pacientes do que o ecocardiograma de estresse com dobutamina. Contudo, este é um dado controverso, pois há também evidências de que mesmo pacientes que apresentam diminuição da FE ao exercício podem evoluir bem no pós-operatório19,20, sugerindo que a queda da FE ao exercício seja multifatorial e deva ser analisada com ressalvas, pois pode não se dever necessariamente à disfunção ventricular. Existem poucos estudos na literatura usando ecocardiograma de estresse com dobutamina na regurgitação aórtica, geralmente envolvendo um número pequeno de pacientes. Em um deles, com 11 pacientes com regurgitação aórtica e função sistólica diminuída, a dobutamina provocou um aumento da FE basal de 37 ± 9 para 43 ± 12%, enquanto o estresse sistólico parietal e pressão sistólica pulmonar não se alteraram. Três pacientes foram submetidos à cirurgia e se tornaram assintomáticos. Um paciente que não aumentou a FE com a dobutamina morreu. Os autores concluem que, em pacientes com regurgitação aórtica e FE reduzida, um aumento da FE e uma redução dos diâmetros e volumes ventriculares com a dobutamina são variáveis que indicam reserva contrátil11. Contudo, os números foram muito pequenos para permitir qualquer análise estatística.
De Rito e cols.10, em outro estudo comparando a ecocardiografia de estresse com dobutamina e a ventriculografia de esforço em 26 pacientes com regurgitação aórtica moderada ou grave, constataram concordância entre essas duas modalidades na avaliação de pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos.
Tam e cols.9 estudaram 16 pacientes que se submeteram à cirurgia eletiva para regurgitação aórtica e que tinham um ecocardiograma obtido em condições basais e aos 7,5 µg/kg/min de dobutamina. Esses autores compararam os pacientes que tiveram recuperação total (normalização do tamanho e função ventricular na ausência de sintomas aos seis meses de seguimento) - grupo I - com aqueles que não se recuperaram completamente - grupo II. A idade, a classe funcional e os diâmetros diastólicos finais foram semelhantes entre os grupos. Contudo, os pacientes do grupo I tinham um índice ventricular sistólico final menor e uma FE maior pré-operatórios do que os do grupo II. A dobutamina foi útil em aumentar a diferença no tamanho e na função ventricular dos pacientes dos grupos I e II. Os autores concluíram então que a FE durante a infusão de dobutamina é altamente preditiva da FE pós-operatória e que essa modalidade de ecocardiografia de estresse pode ter um papel na previsão da resposta clínica de pacientes com regurgitação aórtica que vão ser submetidos à troca valvar aórtica. Diferentemente desse estudo, os incrementos percentuais da FE aos 10 µg/kg/min, 15 µg/kg/min ou 20 µg/kg/min no nosso estudo não foram capazes de predizer cirurgia ou morte no seguimento dos pacientes. Todos os pacientes do estudo de Tam e cols.9 eram candidatos à cirurgia de troca valvar aórtica, situação diferente da observada em nossos pacientes, que, na maioria, não tinham indicação cirúrgica. A ecocardiografia de estresse com dobutamina pode ter tido uma
Este é um grupo pequeno de pacientes, especialmente para analisar eventos no seguimento. Estudos envolvendo um número maior de pacientes são necessários para confirmar os achados do presente estudo. Além disso, nosso grupo de pacientes era bastante heterogêneo no que se refere à idade, etiologia da doença reumática e duração do seguimento, o que pode ter influenciado os resultados.
Três pacientes foram perdidos para o seguimento, e um faleceu em um acidente de carro. Os resultados poderiam ser diferentes se tivessem sido obtidos dados do seguimento desses quatro pacientes.
Nossos achados mostram que, em pacientes jovens com regurgitação aórtica, a FE basal se correlacionou com cirurgia ou morte no seguimento. Contudo, o incremento da FE com infusão de baixa dose de dobutamina não foi capaz de predizer eventos nesses pacientes. Então, com base nesses resultados, a ecocardiografia de estresse com dobutamina não parece ser uma ferramenta útil na estratificação de risco de pacientes jovens com regurgitação aórtica. Contudo, novos estudos com número maior de pacientes e de eventos podem apresentar resultados diferentes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
19 Gee DS, Juni JE, Santinga JT, Buda AJ. Prognostic significance of exercise induced left ventricular dysfunction in chronic aortic regurgitation. Am J Cardiol. 1985; 56: 605-9.
20 Tarasoutchi F, Grinberg M, Spina GS, Sampaio RO, Cardoso LF, Rossi EG, et al. Ten-year clinical laboratory follow-up after application of a symptom-based therapeutic strategy to patients with severe chronic aortic regurgitation of predominant rheumatic etiology. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1316-24.
Marcia M. Barbosa Rua Conde do Rio Pardo, 288 34000-000 - Nova Lima, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/01/08; revisado recebido em 07/04/08; aceito em 10/04/08.
BACKGROUND: Decreased contractile reserve may already be present in asymptomatic patients with aortic regurgitation and normal ejection fraction (EF), thus indicating the need for frequent and accurate assessments of the left ventricular function for the early detection of systolic dysfunction. OBJECTIVE: To analyze if increments in EF with low dose dobutamine could predict surgery and/or death in patients with aortic regurgitation. METHDOS: Dobutamine-stress echocardiography was performed in 24 patients with aortic regurgitation in order to analyze whether EF increments at low dobutamine doses could predict the need for surgery and/or death in this group of patients. RESULTS: Mean age was 37.8±16.8 years and 16 patients (66%) were male. EF increased from a mean baseline value of 62.3±7.9% to 71.5±10.5% at a dobutamine dose of 20 µg/kg/min (p<0.001). The patients were followed-up for 36.6±20.1 months; two patients died (one of cardiovascular death) and five underwent cardiac surgery. Baseline EF was correlated with surgery and death in the follow-up of patients. CONCLUSION: Baseline EF was correlated with surgery or death in the follow-up of young patients with aortic regurgitation. However, the percentage increase in EF at low dobutamine doses did not allow us to predict events in these patients.
IUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil
IIEcocenter, Hospital Socor, Belo Horizonte, MG - Brazil
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It is difficult to define the surgical time for aortic valve replacement in patients with significant aortic regurgitation in the absence of symptoms. Previous studies suggest that asymptomatic patients have a good prognosis1,2. However, the outcome of patients with mild symptoms or of asymptomatic patients that could nevertheless be exposed to a high risk of ventricular dysfunction is not established. It is necessary to assess early valve replacement accurately, since the natural history of aortic regurgitation is usually benign and the surgical mortality rate of valve replacement is low, but not negligible. Additionally, the long-term performance of valve prostheses is uncertain.
Several studies have demonstrated that even asymptomatic patients with aortic regurgitation and normal left ventricular function can show an abnormal response of ventricular function to exercise. Left ventricular dysfunction during exercise is an important predictor of prognosis in chronic aortic regurgitation; however, this is not easy to define and its mechanism is not fully understood. It seems to be multifactorial, not necessarily indicating LV dysfunction. Radionuclide ventriculography is frequently performed in asymptomatic patients for the detection of early left ventricular dysfunction, although this study modality is a class IIb in the American guidelines3. Stress echocardiography has been often used for the diagnosis of coronary artery disease, and occasionally in the course of selected cases of heart valve diseases, such as aortic stenosis4-6, mitral stenosis7,8, and aortic regurgitation9-11.
Since dobutamine-stress echocardiography (DSE) is a reliable technique that is less expensive and usually more easily available than radionuclide ventriculography, the objective of the present study was to assess the changes in left ventricular function during dobutamine stress in patients with aortic regurgitation and to analyze whether these changes are correlated with events in the follow-up of the patients.
A total of 24 patients with aortic regurgitation, most of which moderate, were studied. Exclusion criteria were: associated aortic stenosis, patients with > mild mitral stenosis or regurgitation, and previous aortic surgery. Clinical history and electrocardiogram (ECG) were obtained from all patients. The protocol was approved by the ethics committee and a written informed consent was obtained from all patients.
Aortic regurgitation was diagnosed and graded by Doppler and color Doppler as described elsewhere12. Cardiac dimensions were measured by the two-dimensional guided M-mode, according to established criteria13. Ejection fraction (EF) was calculated using both the Teichholz and the area-length methods. The studies were performed in HP 2000 or 5500 (Hewlett Packard, Andover MA, USA) instruments, with 3.5 and 2.5 MHz transducers.
The low-dose dobutamine protocol was performed in all patients, with an initial dose of 5 µg/kg/min followed by incremental doses of 5 µg/kg/min every three minutes, up to the maximum dose of 20 µg/kg/min, since the objective was to assess the contractile reserve, and ischemia was not expected among this group of patients. Both ECG and blood pressure were monitored during the test. Left ventricular (LV) systolic and diastolic diameters, EF, and maximum and mean aortic gradients were obtained in all stages. The index expressing the percentage of EF elevation with the low dobutamine dose was calculated using the formula:
The same index was obtained using EF at the 10µg/kg/min and 15µg/kg/min doses. The patients were followed-up and clinical history as well as resting Doppler echocardiography were repeated during the follow-up.
Data were expressed as mean ± standard deviation for continuous variables and as frequencies for categorical variables. The Student's t test and analysis of variance were used, as appropriate, for comparison between groups of living patients not undergoing surgery and patients with events for continuous variables normally distributed (events were defined as valve replacement or cardiac death). Continuous non-parametric data were analyzed using the Wilcoxon or Kruskall-Wallis test, as appropriate. The differences between categorical variables were analyzed using the chi-square test. In all cases, the statistical significance was set at p<0.05.
Clinical data of all patients at enrollment are shown in
Rheumatic disease was the most prevalent cause (14 patients, 58%); in two patients (8%) the etiology was degenerative disease, one (4%) had annuloaortic ectasia, in one patient the aortic regurgitation was secondary to bicuspid aortic valve, and in another it developed after surgery for correction of ventricular septal defect. In five patients the exact etiology could not be established.
Five patients (21%) less than 40 years old were taking penicillin for prophylaxis of rheumatic disease. Eight patients (33%) were not taking any type of medication; six (25%) were taking converting-enzyme inhibitors, four (17%) were taking calcium antagonists, four (17%) beta-blockers, eight (33%) digoxin and seven (29%) diuretics.
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EF with dobutamine was correlated with baseline EF (
Five patients underwent surgery (two were in functional class I and three in functional class III at the moment the stress echocardiography was performed, and surgery was indicated by the attending physician). Mean time for surgery after the dobutamine stress test was 11.5±5.9 months. Age was not statistically different between patients undergoing surgery and those not undergoing surgery (46.6±15.5 vs. 33.8±16.5 years, p=0.149). Baseline EF values of patients undergoing surgery were among the lowest in the group. There was improvement of the functional class in three patients after surgery, and two patients who were in class I remained asymptomatic during the follow-up. Although both diastolic (67.2±1.9 → 50.8±1.1; p=0.043) and systolic (45.6±1.5 → 35.2±2.7; p=0.042) diameters had decreased with surgery, the EF measured in the follow-up of the patients undergoing surgery were not statistically different from the EF at the beginning of the study (59.3±3.3%
The initial diastolic diameter and at follow-up of the patients who survived without undergoing surgery (63.6±9.5 and 63.4±10.8, respectively) were not statistically different (p=0.636). The same occurred with the systolic diameters (40.3±8.1 and 41.1±8.8, respectively; p=0.329) and with EF (67.0±7.3% and 63.9±8.1%, respectively; p=0.151).
In the 20 patients from whom echocardiographic data were obtained during follow-up, the initial EF was lower in patients who had events than in those who survived without surgery (59.3±3.3 vs. 66.0±7.9; p=0.016), as shown in
The present study showed a correlation of baseline EF with the outcome of patients with aortic regurgitation. However, the EF response to dobutamine-stress echocardiography in this group of patients did not show efficiency at predicting events.
Due to the still high prevalence of rheumatic disease in developing countries, our group of patients with aortic regurgitation is relatively young in comparison with patients with this disease in developed countries. However, the results of this study may not apply to a group of older patients with degenerative aortic regurgitation.
In aortic regurgitation, it has been demonstrated that even patients with decreased EF may remain asymptomatic, thus reflecting the insidious development of left ventricular dysfunction and the need for frequent ventricular assessments in order to detect additional deterioration before a marked reduction occurs, because this may have severe consequences even after a successful valve replacement14. Studies on the natural history of aortic regurgitation have focused mainly on asymptomatic patients with normal systolic function; however, more recent studies demonstrated that the outcomes without surgery in patients even with mild dysfunction (EF < 55% or LVs
The increased EF following valve replacement in aortic regurgitation contrasts with the situation observed in mitral regurgitation, in which the EF commonly decreases after surgery, even when the valve repair is very successfully performed16,17. In the present study, EF did not increase in patients undergoing surgery, which may suggest that, although they were in functional class I (two patients) and II (three patients) and their EF were normal or slightly decreased at the initial study, they probably already had a decreased contractile reserve.
In a study of 35 asymptomatic patients with grades 3 and 4 aortic regurgitation who underwent exercise echocardiography, 21 had EF increased by 7 units percent in comparison with baseline EF, thus indicating contractile reserve. The other 14 patients did not present contractile reserve. The mean follow-up period was 15 months; the systolic function of 13 out of the 21 patients with contractile reserve remained normal, whereas the EF of 13 out of the 14 patients without contractile reserve decreased from 60% to 54%. In this study, the baseline EF and contractile reserve with exercise were the only independent predictors of decreased systolic function during follow-up18, thus suggesting that exercise is a better tool for investigating these patients than dobutamine-stress echocardiography. However, this is a controversial finding, because there is evidence that even patients who present decreased EF at exercise may have a good outcome in the postoperative period19,20, thus suggesting that the reduction in EF at exercise is multifactorial and should be analyzed with reservation, because it may not necessarily be due to ventricular dysfunction. Few studies using dobutamine-stress echocardiography in aortic regurgitation are available in the literature, and they usually analyze a small number of patients. In one of them which analyzed 11 patients with aortic regurgitation and decreased systolic function, dobutamine led to an elevation of baseline EF from 37±9 to 43±12%, whereas the systolic wall stress and systolic pulmonary pressure did not change. Three patients underwent surgery and became asymptomatic. One patient whose EF did not increase with dobutamine died. The authors conclude that in patients with aortic regurgitation and decreased EF, dobutamine-induced elevation of EF and reduction of ventricular diameters and volumes are variables that indicate contractile reserve11. However, the samples were very small to enable any statistical analysis.
In another study comparing dobutamine-stress echocardiography and exercise ventriculography in 26 patients with moderate to severe aortic regurgitation, De Rito et al10 showed concordance between these two modalities in the assessment of asymptomatic or minimally symptomatic patients.
Tam et al9 studied 16 patients who underwent elective surgery for aortic regurgitation and had echocardiograms obtained at baseline and at 7.5µg/kg/min dobutamine. They compared patients with full recovery (normalization of ventricular size and function in the absence of symptoms at six months of follow-up) - Group I, to those without full recovery - Group II. Age, functional class and end-diastolic diameters were similar between the groups. However, patients in Group I had a lower preoperative end-systolic ventricular index and higher EF than patients in Group II. Dobutamine was useful in increasing the difference in ventricular size and function of patients of Groups I and II. The authors then concluded that EF during dobutamine infusion is highly predictive of postoperative EF, and that this modality of stress-echocardiography may play a role in the prediction of the clinical response of patients with aortic regurgitation who are undergoing aortic valve replacement. Differently from that study, the percentage increases of EF at 10µg/kg/min, 15µg/kg/min or 20µg/kg/min in our study did not permit prediction of surgery or death in the follow-up of the patients. All patients in Tam et al9 study were eligible for aortic valve replacement, a situation different from that of our patients, for most of whom surgery was not indicated. Dobutamine-stress echocardiography may have had a better performance to discriminate patients with contractile reserve among those who already required surgery than among those asymptomatic or minimally symptomatic. In the latter, the knowledge of the natural progression of the disease, a well-performed history taking, and results of tests such as ECG, chest radiography, and transthoracic echocardiography with color flow mapping seem to be enough, provided that there is no dissociation between the clinical manifestations and the ancillary tests.
This is a small group of patients, especially for the analysis of follow-up events. Further studies including a larger number of patients are required to confirm the findings of the present study. Additionally, our group of patients was quite heterogeneous in terms of age, etiology of rheumatic disease, and follow-up duration, and these may have influenced the results.
Three patients were lost to follow-up and one patient died in a car accident. The results could be different if data on the follow-up of these four patients had been obtained.
Our findings showed that in young patients with aortic regurgitation baseline EF was correlated to surgery or death in the follow-up. However, EF elevation induced by dobutamine infusion at low-doses did notpermit the prediction of events in these patients. Thus, based on these results, dobutamine-stress echocardiography does not seem to be a useful tool in risk stratification of young patients with aortic regurgitation. However, further studies with larger number of patients and events may show different results.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La reserva contráctil disminuida puede ya estar presente en pacientes portadores de regurgitación aórtica, asintomáticos con fracción de eyección (FE) normal, indicando la necesidad de evaluaciones frecuentes y cuidadosas de la función ventricular izquierda para detectar disfunción sistólica incipiente. OBJETIVO: Analizar se incrementos en la FE en dosis bajas de dobutamina pueden predecir cirugía y/o muerte en pacientes con regurgitación aórtica. MÉTODOS: Eco de estrés con dobutamina se realizó en 24 pacientes portadores de regurgitación aórtica para verificar se incrementos de la FE en dosis bajas de dobutamina serían capaces de predecir la necesidad de cirugía y/o muerte en ese grupo de pacientes. RESULTADOS: La edad promedio fue de 37,8±16,8, y 16 (66%) eran varones. La FE aumentó de un valor basal promedio de 62,3±7,9% para 71,5±10,5%, en la dosis de 20 µg/kg/min de dobutamina (p < 0,001). Los pacientes se siguieron por 36,6±20,1 meses: dos pacientes murieron (uno de muerte cardiovascular) y cinco se sometieron a cirugía cardiaca. La FE basal se correlacionó con cirugía y muerte en el seguimiento de pacientes. CONCLUSIÓN: La fe basal se correlacionó con cirugía o muerte en el seguimiento de pacientes jóvenes con regurgitación aórtica. Sin embargo, el incremento porcentual en la FE con dosis baja de dobutamina no fue capaz de predecir eventos en esos pacientes.
IUniversidade Federal de Minas Gerais
IIEcocenter, Hospital Socor, Belo Horizonte, MG - Brasil
Correspondencia
El momento quirúrgico del cambio valvular aórtico en pacientes con regurgitación aórtica importante es difícil de definir ante la ausencia de síntomas. Estudios previos sugieren que pacientes asintomáticos tienen un bueno pronóstico1,2. Sin embargo, la evolución de los pacientes poco sintomáticos o del subgrupo asintomático, pero que pueden estar expuestos a un riesgo elevado de disfunción ventricular, no está establecida. Es necesario que se evalúe bien el cambio valvular precoz, ya que la historia natural de la regurgitación aórtica es, en general, benigna y la tasa de mortalidad quirúrgica del cambio valvular es pequeña, pero no despreciable. Además de ello, existe incertidumbre en cuanto a la función a largo plazo de las prótesis valvulares.
Diversos estudios han evidenciado que incluso pacientes asintomáticos con regurgitación aórtica y función ventricular izquierda normal pueden presentar una respuesta anormal de la función ventricular al esfuerzo. Disfunción ventricular izquierda durante el esfuerzo es un predictor importante del pronóstico de la regurgitación aórtica crónica. No obstante, ésta no es fácil de definir, ni su mecanismo está completamente establecido, pareciendo ser multifactorial, no indicando necesariamente disfunción de ventrículo izquierdo (VI). La ventriculografía con radionúclidos es frecuentemente realizada en pacientes asintomáticos para detectar disfunción ventricular izquierda precoz, aunque esa modalidad de examen sea clase IIB en las directrices americanas3. La ecocardiografía de estrés ha sido intensamente utilizada en el diagnóstico de la enfermedad coronaria y ocasionalmente en la evolución de casos seleccionados de enfermedades valvulares, como estenosis aórtica4-6, estenosis mitral7,8 y regurgitación aórtica9-11.
Como la ecocardiografía de estrés con dobutamina (EED) es una técnica confiable, más barata y generalmente más accesible que la ventriculografía con radionúclidos, el objetivo del presente estudio fue evaluar los cambios en la función ventricular izquierda durante la dobutamina en pacientes con regurgitación aórtica y analizar si esos cambios se correlacionan con eventos en el seguimiento de los pacientes.
Se estudiaron a 24 pacientes portadores de regurgitación aórtica de grado moderado en su mayoría. Los criterios de exclusión fueron: estenosis aórtica asociada, pacientes con estenosis o regurgitación mitral de grado > leve y cirugía aórtica previa. Se obtuvieron la historia clínica y el electrocardiograma (ECG) en todos los pacientes. El comité de ética aprobó el protocolo, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.
Se diagnosticó y graduó la regurgitación aórtica con empleo de Doppler y Doppler color, de acuerdo con descripción previa12. Las dimensiones cardiacas se midieron por el modo-M, guiado por el bidimensional, de acuerdo con criterios establecidos13. La fracción de eyección (FE) se calculó tanto con el método de Teichholz como por el método de área-longitud. Se llevaron a cabo exámenes en aparatos HP 2000 ó 5500 (Hewlett Packard, Andover MA, USA), con transductores de 3,5 y 2,5 MHz.
El protocolo de baja dosis de dobutamina se realizó en todos los pacientes, inicialmente con la dosis de 5 µg/kg/min y, seguidamente, con incrementos de 5 µg/kg/min a cada tres minutos, hasta la dosis máxima de 20 µg/kg/min, ya que el objetivo era evaluar la reserva contráctil e isquemia no era esperada en este grupo de pacientes. Hubo el monitoreo tanto del ECG como de la presión arterial durante el examen. Las dimensiones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (VI), la FE y los gradientes máximo y promedio aórticos se obtuvieron en todos los estadios. Un índice expresando el porcentual de aumento de la FE con la dosis baja de dobutamina se calculó de la siguiente forma:
El mismo índice se obtuvo también con la utilización de FE en las dosis de 10 µg/kg/min y 15 µg/kg/min. A los pacientes se les siguieron y se repitió la historia clínica y la ecocardiografía Doppler en reposo en el seguimiento.
Los datos se expresaron como promedio ± desviación estándar para variables continuas y frecuencias para variables categóricas. La comparación entre grupos de pacientes vivos sin cirugía y pacientes con eventos para variables continuas y normalmente distribuidas se hizo con la prueba
Los datos clínicos de todos los pacientes a la entrada del estudio están descriptos en la
La enfermedad reumática fue la causa más prevalente (14 pacientes, el 58%); en dos de ellos (8%) la causa fue degenerativa, en uno (4%) presentaba ectasia anulo aórtica, en uno otro la regurgitación aórtica era secundaria a una válvula aórtica bicúspide, y en otro se desarrolló tras una cirugía para corrección de comunicación interventricular. En cinco pacientes no se pudo establecer la etiología exacta.
Cinco pacientes (21%) abajo de los 40 años recibían tratamiento con penicilina para profilaxis de enfermedad reumática. Ocho pacientes (33%) no tomaban ningún tipo de medicación; 6 (25%) estaban en tratamiento con inhibidores de la enzima conversora, 4 (17%) con antagonistas del calcio, 4 (17%) con betabloqueantes, 8 (33%) con digoxina y 7 (29%) con diuréticos.
La FE con la dobutamina se correlacionó con la FE basal (
Cinco pacientes se sometieron a cirugía (dos estaban en clase funcional I y tres en clase funcional III al momento en que la ecocardiografía de estrés se realizó, con la indicación de la cirugía realizada por el médico asistente). El tiempo promedio para la cirugía tras el estrés con dobutamina fue de 11,5 ± 5,9 meses. La edad no fue estadísticamente diferente entre pacientes operados o no (46,6 ± 15,5 x 33,8 ± 16,5 años, p = 0,149). Las FE basales de los pacientes que se operaron estaban entre las más bajas del grupo. Tres pacientes mejoraron la clase funcional tras la cirugía, y dos de los que estaban en clase I permanecieron asintomáticos en el seguimiento. Aunque tanto los diámetros diastólicos (67,2 ± 1,9 → 50,8 ± 1,1; p = 0,043) como los sistólicos (45,6 ± 1,5 → 35,2 ± 2,7; p = 0,042) disminuyen con la cirugía, las FE en el seguimiento de los pacientes operados no fueron estadísticamente diferentes de sus FE al inicio del estudio (59,3 ± 3,3% x 59,4 ± 9,5%, p = 0,786).
El diámetro diastólico inicial y al seguimiento, en los pacientes que supervivieron sin cirugía (63,6 ± 9,5 y 63,4 ± 10,8, respectivamente) no se distinguió (p = 0,636). El mismo ocurrió con los diámetros sistólicos (40,3 ± 8,1 y 41,1 ± 8,8, respectivamente; p = 0,329) y con la FE (67,0 ± 7,3% y 63,9 ± 8,1%, respectivamente; p = 0,151).
En los 20 pacientes en que se obtuvieron los datos ecocardiográficos al seguimiento, la FE inicial era más baja en aquellos que tuvieron eventos que en los que supervivieron sin cirugía (59,3 ± 3,3 x 66,0 ± 7,9; p = 0,016), como está detallado en la
El presente estudio reveló correlación de la FE basal con la evolución de los pacientes con regurgitación aórtica. Sin embargo, la respuesta de la FE a la ecocardiografía de estrés con dobutamina en ese grupo de pacientes no fue eficaz en prever eventos. A causa de la prevalencia aún alta de enfermedad reumática en países en desarrollo, el grupo de pacientes con regurgitación aórtica es relativamente joven, comparado a los pacientes con esa patología en países desarrollados. Por lo tanto, los resultados de este estudio no se pueden aplicar a un grupo con edad más avanzada, con regurgitación aórtica degenerativa.
Se ha evidenciado en la regurgitación aórtica que hasta pacientes con FE reducida pueden permanecer asintomáticos, reflejando el desarrollo insidioso de la disfunción ventricular izquierda y la necesidad de frecuentes evaluaciones ventriculares para detectar deterioro adicional antes que una reducción importante ocurra, ya que ésta puede tener consecuencias severas, aun tras un reemplazo valvular exitoso14. Estudios de la historia natural de la regurgitación aórtica han enfocado principalmente a pacientes asintomáticos con función sistólica normal. Sin embargo, estudios más recientes revelan que los resultados sin cirugía en pacientes, aun con disfunción leve (FE < 55% o VIs
El aumento de la FE tras el reemplazo valvular en la regurgitación aórtica está en contraste con la situación vista en la regurgitación mitral, en la que la FE frecuentemente disminuye después de la cirugía, incluso si la reparación de la válvula se realiza con gran éxito16,17. En el presente estudio, no ocurrió aumento en la FE de los pacientes operados, lo que puede sugerir que, aunque estuvieran en clase funcional I (dos pacientes) e II (tres pacientes), y sus FE estuvieran normales o discretamente disminuidas al estudio inicial, ellos probablemente ya tenían una disminución de la reserva contráctil.
En un estudio de 35 pacientes asintomáticos con grados 3 y 4 de regurgitación aórtica que se sometieron a la ecocardiografía de esfuerzo, 21 tuvieron aumento de la FE de 7 unidades porcentuales comparado a la FE basal, indicando reserva contráctil. Los otros 14 no presentaban reserva contráctil. El seguimiento promedio fue de 15 meses; 13 de los 21 con reserva contráctil mantuvieron función sistólica normal, mientras 13 de los 14 sin reserva contráctil presentaron una disminución de la FE del 60% para el 54%. En este estudio, la FE basal y la reserva contráctil con el ejercicio fueron los únicos predictores independientes de una disminución de la función sistólica al seguimento18, sugiriendo que el ejercicio sea una forma mejor de investigar esos pacientes de que la ecocardiografía de estrés con dobutamina. No obstante, este es un dato controvertido, ya que hay también evidencias de que incluso pacientes que presentan disminución de la FE al ejercicio pueden evolucionar bien en el postoperatorio19,20, sugiriendo que el descenso de la FE al ejercicio sea multifactorial y se deba analizar con excepciones, ya que puede no deberse necesariamente a la disfunción ventricular. Existen pocos estudios en la literatura usando ecocardiograma de estrés con dobutamina en la regurgitación aórtica, generalmente implicando un número pequeño de pacientes. En uno de ellos, con 11 pacientes con regurgitación aórtica y función sistólica disminuida, la dobutamina provocó un aumento de la FE basal de 37 ± 9 para 43 ± 12%, mientras el estrés sistólico parietal y la presión sistólica pulmonar no se alteraron. Tres pacientes se sometieron a la cirugía y se convirtieron asintomáticos. Un paciente que no aumentó la FE con la dobutamina murió. Los autores concluyen que, en pacientes con regurgitación aórtica y FE reducida, un aumento de la FE y una reducción de los diámetros y volúmenes ventriculares con la dobutamina son variables que indican reserva contráctil11. Sin embargo, los números fueron muy pequeños para permitir cualquier análisis estadístico.
De Rito et al.10, en otro estudio comparando la ecocardiografía de estrés con dobutamina y la ventriculografía de esfuerzo en 26 pacientes con regurgitación aórtica moderada o severa, constataron concordancia entre esas dos modalidades en la evaluación de pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos.
Tam et al.9 estudiaron a 16 pacientes que se sometieron a la cirugía electiva para regurgitación aórtica y que tenían un ecocardiograma obtenido en condiciones basales y a los 7,5 µg/kg/ min de dobutamina. Esos autores compararon los pacientes que tuvieron recuperación total (normalización del tamaño y función ventricular en la ausencia de síntomas a los seis meses de seguimiento) -grupo I- con aquellos que no se recuperaron completamente -grupo II. La edad, la clase funcional y los diámetros diastólicos finales fueron semejantes entre los grupos. Sin embargo, los pacientes del Grupo I tenían un índice ventricular sistólico final menor y una FE mayor preoperatorios que los del Grupo II. La dobutamina fue útil en aumentar la diferencia en el tamaño y en la función ventricular de los pacientes de los Grupos I e II. Los autores concluyeron entonces que la FE durante la infusión de dobutamina es altamente predictiva de la FE post-operatoria y que esa modalidad de ecocardiografía de estrés puede tener un rol previsión de la respuesta clínica de pacientes con regurgitación aórtica que se someterán al reemplazo aórtico. Diferentemente de ese estudio, los incrementos porcentuales de la FE a los 10 µg/kg/min, 15 µg/kg/min o 20 µg/kg/ min en el nuestro estudio no fueron capaces de predecir cirugía o muerte en el seguimiento de los pacientes. Todos los pacientes del estudio de Tam et al.9 eran candidatos a la cirugía de reemplazo valvular aórtico, situación diferente de la observada en nuestros pacientes, que, en la mayoría, no tenían indicación quirúrgica. La ecocardiografía de estrés con dobutamina puede haber tenido un desempeño mejor en la discriminación de pacientes con reserva contráctil entre aquellos que ya necesitaban de cirugía que entre los pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos. En éstos, el conocimiento de la evolución natural de la enfermedad, la anamnesis bien conducida y los datos de exámenes como ECG, radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico con mapeo de flujo en colores parecen ser suficientes, desde que no haya disociación entre exámenes clínicos y complementarios.
Este es un grupo pequeño de pacientes, sobretodo para analizar eventos en el seguimiento. Estudios implicando un número mayor de pacientes son necesarios para confirmar los hallazgos del presente estudio. Además de ello, nuestro grupo de pacientes era bastante heterogéneo en el que se refiere a la edad, etiología de la enfermedad reumática y duración del seguimiento, lo que puede haber influenciado los resultados.
Tres pacientes fueron perdidos para el seguimiento, y uno falleció en un accidente de automóvil. Los resultados podrían ser diferentes si tuvieran sido obtenidos datos del seguimiento de esos cuatro pacientes.
Nuestros hallazgos evidenciaron que, en pacientes jóvenes con regurgitación aórtica, la FE basal se correlacionó con cirugía o muerte en el seguimiento. Sin embargo, el incremento de la FE con infusión de baja de dobutamina no fue capaz de predecir eventos en esos pacientes. Así que, con base en esos resultados, la ecocardiografía de estrés con dobutamina no parece ser una herramienta útil en la estratificación de riesgo de pacientes jóvenes con regurgitación aórtica. No obstante, nuevos estudios con número mayor de pacientes y de eventos pueden presentar resultados diferentes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.