FUNDAMENTO: Documentos institucionais recomendam que variáveis hemodinâmicas - frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) - sejam rotineiramente controladas na parte aeróbica de sessões de exercício supervisionado para cardiopatas. OBJETIVO: a) Determinar o comportamento e a reprodutibilidade da PA ao longo de 15 minutos de exercício de intensidade constante e moderada; b) comparar a medida de PA obtida com equipamentos digital e convencional no exercício. MÉTODOS: Trinta adultos de ambos os sexos (de 65 ± 11 anos) foram avaliados em 15 minutos no cicloergômetro de membros inferiores. A PA foi medida a cada dois minutos: entre o 3º e o 13º minutos, pelo esfigmomanômetro digital Tango (Suntech, Estados Unidos da América) e, no 14º minuto, pelo esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Sete dias depois e em horário similar, seis indivíduos repetiram o protocolo para avaliar a reprodutibilidade. RESULTADOS: Enquanto a PAD não variou ao longo do exercício (p > 0,05), a PAS aumentou do 3º para o 7º minuto (146±4,1 versus 158±4,5 mmHg, p < 0,05) e depois se manteve praticamente constante. As medidas digital e convencional correlacionaram-se fortemente - r = 0,83 para PAS e 0,84 para PAD -, sem diferenças para PAS (163±4,5 versus 162±4,3 mmHg; p > 0,05) e uma pequena diferença para a PAD (72±2,4 versus 78±2,3 mmHg; p < 0,05). CONCLUSÃO: Para exercícios de intensidade moderada e constante no cicloergômetro com 15 minutos de duração, a medida da PA deverá ser feita a partir do sétimo minuto. As medidas digitais com o Tango e convencionais de PA foram, para efeitos clínicos, muito similares e reprodutíveis.
ARTIGO ORIGINAL
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
IIClínica de Medicina do Exercício - CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Há consenso de que o exercício físico regular é um componente importante para prevenções primária e secundária da doença coronariana1. Documentos institucionais2,3 sugerem que o componente aeróbico do exercício físico deve ser prescrito em termos de frequência semanal e de duração e intensidade da sessão. Ainda que a taxa de eventos cardiovasculares desfavoráveis seja relativamente baixa durante sessões de exercício supervisionado4, parece apropriado que, em cardiopatas de maior gravidade, haja um controle mais preciso e individualizado da prescrição aeróbica5.
Sabe-se que a frequência cardíaca (FC) aumenta rapidamente nos primeiros segundos de um exercício dinâmico, primariamente por retirada da ação vagal cardíaca6, e que continua a aumentar gradativamente com o tempo, especialmente quando a intensidade do esforço é igual a ou maior do que 80% da carga em que foi detectado o limiar anaeróbico7. Contudo, ainda que a medida da pressão arterial (PA) seja recomendada e frequentemente realizada em sessões de exercício supervisionado, pouco se conhece do seu comportamento em um esforço de 10 a 20 minutos em intensidade constante.
Enquanto a medida da FC é obtida facilmente por frequencímetros ou em registros eletrocardiográficos, a medida da PA apresenta mais dificuldades e limitações técnicas, começando por sua natureza descontínua. Se, por um lado, a variabilidade intra-avaliador pode ser limitada pelo uso de equipamentos digitais durante o exercício físico, especialmente em função dos ruídos inerentes à atividade, o uso é mais problemático.
Recentemente, um esfigmomanômetro digital que associa os sons captados pelo microfone com o sinal do eletrocardiograma para identificar o momento da despolarização ventricular foi desenvolvido e validado para uso durante o exercício físico8. Com esse equipamento, tornou-se possível quantificar a resposta da PA em diversos momentos de um exercício de intensidade constante feito em cicloergômetro de membros inferiores, procurando controlar vieses e outras causas de variabilidade intra-avaliador.
Os objetivos desse estudo foram: (a) determinar o comportamento da PA ao longo de 15 minutos de exercício de intensidade constante e moderada e (b) comparar e determinar a fidedignidade das medidas da PA no exercício em cicloergômetro de membros inferiores obtidas com equipamento digital específico e convencional.
Foram selecionados, por conveniência, 30 adultos (28 homens) que atendiam aos seguintes critérios de inclusão: (a) frequentar, regularmente, um Programa de Exercício Supervisionado (PES) há, pelo menos, três meses; (b) ter completado um mínimo de 30 sessões; (c) realizar, na parte aeróbica da sessão, exercício constante por 15 minutos ininterruptos, com carga previamente estabelecida com base nos resultados do teste cardiopulmonar de exercício máximo e periodicamente ajustada para manter o indivíduo dentro da zona alvo de FC em cicloergômetro de membros inferiores; (d) estar em ritmo cardíaco sinusal e com até três extrassístoles por minuto. As principais condições clínicas e de uso de medicações são apresentadas na
Primeiramente, os procedimentos eram explicados, e um termo de consentimento livre e esclarecido era obtido. Todos os indivíduos tinham sido previamente submetidos a um teste de exercício cardiopulmonar máximo em cicloergômetro de membros inferiores, com medida e análise de gases expirados, no qual foram obtidos os dados necessários para a prescrição individualizada do exercício aeróbico.
Em seguida à colocação de um frequencímetro (Polar®, Finlândia) no punho esquerdo e à aferição do peso, eram obtidas a PA e a FC pré-esforço, medidas por esfigmomanômetro digital profissional Omron modelo XML-907 (Omron, Estados Unidos da América)9, sob a supervisão direta do médico. Após esse procedimento, se os valores obtidos não excedessem os limites de variação dentro do habitualmente observado, o indivíduo era posicionado no cicloergômetro de membros inferiores Cateye modelo EC-1600 (Cateye, Japão). Então eram colocados, no braço direito, o manguito do esfigmomanômetro digital Suntech modelo Tango (Suntech™, Estados Unidos da América) e três eletrodos torácicos, para obter a derivação CC5.
Configurou-se, então, o esfigmomanômetro digital para aferir automaticamente a PA no 3º, 5º, 9º, 11º e 13º minuto do exercício, inflando automaticamente o manguito até 30 mmHg acima da pressão arterial sistólica máxima que foi alcançada em sessões anteriores nas mesmas condições de exercício. A taxa de desinsuflação foi fixada em 8 mmHg/s, correspondendo a, aproximadamente, 35 segundos para insuflar e desinsuflar o manguito a cada medida.
Após a última medida realizada pelo aparelho no 13º minuto, o manguito era removido, e, no mesmo membro, um manguito de esfigmomanômetro convencional de coluna de mercúrio foi posicionado. Nesse ínterim, outro avaliador, que até esse momento não havia participado do procedimento, obtinha uma medida de PA. O braço do indivíduo era posicionado na altura do coração e apoiado pelo avaliador. O protocolo experimental pode ser visualizado na
No intuito de padronizar a técnica da medida, os indivíduos avaliados foram orientados a colocar o braço direito em posição supina, com a mão apoiada no guidão do cicloergômetro, sempre que o TangoTM começava a insuflar. A medida realizada com o esfigmomanômetro convencional é padronizada em nosso grupo de pesquisa, de modo a ser realizada inflando-se o manguito até cerca de 30 mmHg acima da PAS previamente conhecida do indivíduo e, a partir daí, desinsuflando-se o manguito a uma taxa de 2 a 4 mmHg/s.
De acordo com as características do cicloergômetro utilizado no estudo, nos três primeiros minutos, a carga vai aumentando progressivamente até alcançar a carga estabelecida, que é, então, mantida ate o 15º minuto do exercício. A carga no cicloergômetro era individualmente estabelecida em função do teste cardiopulmonar de exercício máximo e das sessões anteriores do PES, de modo que fosse alcançada a zona-alvo proposta de FC para treinamento aeróbico.
Posteriormente, seis indivíduos (20% da amostra selecionada para o estudo) foram reavaliados, com um intervalo de uma semana entre as duas avaliações, em horários semelhantes e nas mesmas condições de uso de medicação regular.
Para a descrição dos dados da amostra, foram utilizados média, desvio-padrão e valores mínimos e máximos ou percentuais. Nos procedimentos inferenciais, a variabilidade dos resultados é expressa pelo erro padrão da média. Para a comparação das médias dos valores de FC e de PA em cada um dos intervalos de tempo escolhidos, foi utilizada a ANOVA para medidas repetidas, seguida do teste de Bonferroni para localizar as diferenças. Para a comparação das medidas da PA entre os dois equipamentos e também nas comparações entre os resultados de PA nas duas avaliações, foram utilizados teste-
A média de idade dos 30 indivíduos avaliados foi de 65 ± 11 anos, variando entre 46 e 86 anos de idade, com estatura de 170 ± 6,5 cm e peso de 79 ± 6,5 kg. Setenta por cento da amostra apresentavam doença arterial coronariana, destes, dez indivíduos haviam sido submetidos à revascularização miocárdica, e a metade dos indivíduos da amostra possuía diagnóstico e era tratada para hipertensão arterial.
Quanto ao uso de medicações anti-hipertensivas, observou-se que os ß-bloqueadores eram os mais utilizados, seguidos pelos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), em 57 e 43% da amostra, respectivamente.
A PA sistólica (PAS), a PA diastólica (PAD) e a FC em repouso eram, respectivamente, 125 ± 14, 68 ± 8 mmHg e 65 ± 10 bpm.
A parte superior da
Ainda na
Outra observação obtida nos instantes finais do exercício permitiu comparar as medidas digital e convencional da PA, verificando-se valores similares para a PAS - 163 ± 4,5
Os diagramas de dispersão nas duas medidas para PAS e PAD são apresentados nas
A repetição do protocolo em seis indivíduos mostrou valores muito similares nas várias medidas obtidas ao longo dos 15 minutos de exercício. Os valores no 13º minuto para PAS (p = 0,31) e para PAD (p = 0,53) não somente não diferiam como também apresentaram correlações expressivas - r de 0,99 para PAS (p < 0,05) e r de 0,65 para PAD (p > 0,05). A similaridade dos resultados pode ser mais bem visualizada pelos respectivos diagramas de Bland-Altman (
O posicionamento do
Enquanto medidas de FC são recomendadas e obtidas regularmente, surpreendentemente, não há, nesses documentos nem naquele em que a Sociedade Brasileira de Cardiologia normatiza os procedimentos para sessões de exercício supervisionado e programas de reabilitação cardíaca12, qualquer menção sobre uma sistematização da medida de PA durante um exercício aeróbico - intensidade moderada e constante com duração igual ou superior a dez minutos -, tanto quanto a valores-limite como o momento em que essa medida deve ser aferida.
Diversos autores13-15 estudaram o comportamento das variáveis cardiovasculares durante exercícios prolongados de intensidade moderada, destacando-se o conceito de
Segundo Araújo7, em exercício realizado em cicloergômetro com intensidade de 80% do limiar anaeróbico individual por adultos jovens e saudáveis, haveria um incremento de, aproximadamente, 0,6 bpm para cada minuto de exercício a partir do décimo minuto. O resultado obtido no presente estudo, uma variação média de três batimentos entre o 9º e o 13º minutos de exercício, é bastante semelhante ao encontrado por Araújo7.
Esse aumento da FC seria resultado de uma queda do volume sistólico, objetivaria minimizar uma redução do débito cardíaco e seria influenciado pela atividade simpática, pela temperatura corporal e pela redistribuição do fluxo sanguíneo periférico, podendo resultar em uma discreta redução da PAS após 15 minutos de exercício. Interessantemente, ainda que na grande maioria das situações de exercício supervisionado para cardiopatas o exercício constante tenha uma duração mais típica de 10 a 30 minutos, o comportamento da PA nessa situação é virtualmente desconhecido.
Se por um lado a quantificação da FC no exercício é muito mais simples, sendo possível obtê-la de modo não invasivo, continuamente, com alta fidedignidade e custo bastante baixo, o mesmo não ocorre com a PA. A medida invasiva e sofisticada de alta qualidade não se aplica, contudo, às situações cotidianas dos programas de exercício supervisionado ou de reabilitação cardíaca. Equipamentos que permitem a medida contínua e não invasiva da PA - batimento-a-batimento - são pouco práticos, de custo elevado e sujeitos a interferências e dificuldades técnicas que inviabilizam o seu uso rotineiro em situações de exercício mais prolongado.
Dessa forma, na prática clínica, a medida da PA durante o exercício é aferida de forma descontínua (em geral, apenas uma única medida para um exercício de intensidade constante e moderada com duração entre 10 e 30 minutos), utilizando-se esfigmomanômetros convencionais e técnica auscultatória em condições de exercício realizada por um profissional especificamente treinado nessa medida. Considerando-se ainda as dificuldades específicas dos esfigmomanômetros aneróides mecânicos para situações de exercício, a grande maioria dos serviços que medem a PA durante o exercício utiliza os esfigmomanômetros de coluna de mercúrio.
Nos últimos anos, o uso de esfigmomanômetros de mercúrio tem sido alvo de críticas pelas suas possíveis implicações ambientais, notadamente em países europeus17, mesmo que, no Brasil, a temática ainda não tenha sido mais amplamente discutida. Equipamentos com tecnologia digital vêm sendo lançados no mercado há algumas décadas, objetivando, primariamente, a população leiga, mas, mais recentemente, propondo-se a atender a padrões de qualidade mais alta com nível de fidedignidade compatível com o uso clínico pleno18. Não obstante, essa questão ainda é aberta a debates e longe de ser consensual, com muitos considerando esse método centenário e clássico de medida, como o "padrão-ouro" na medida de PA19-21.
Uma questão que tem sido pouco discutida no uso da tecnologia digital para aferição da PA é a validade da medição realizada durante condições de exercício. Realizar essa medida apresenta alguns desafios adicionais, mesmo para profissionais experientes, decorrentes de FC mais alta, movimentação e posição do braço, ruídos ambientais, inclusive aqueles associados ao equipamento em que o exercício está sendo realizado.
Uma alternativa para essa questão foi apresentada por Cameron e cols.8, que utilizaram um esfigmomanômetro digital, denominado comercialmente Tango, previamente validado pelo
Esse equipamento utiliza um recurso adicional para reduzir ou eliminar os artefatos e ruídos que dificultam ou inviabilizam a medida da PA em condições de exercício. A obtenção de medidas válidas de PA por esse esfigmomanômetro digital durante o exercício tornou-se possível por um engenhoso processo de seleção dos sons obtidos pela amplificação dos sons de Korotkoff por microfone embutido no manguito por meio da obtenção simultânea de um sinal de eletrocardiograma através de eletrodos posicionados no tórax dos indivíduos. Dessa forma, permite-se ao equipamento selecionar quais sons seriam verdadeiros ou resultantes de artefatos e ruídos externos irrelevantes, resultando em medidas válidas e fidedignas.
Pelo menos no contexto do presente estudo, cicloergometria de membros inferiores, as médias das medidas de PA com esfigmomanômetros digital e convencional não diferiram e mostraram-se fortemente associadas. Em um percentual muito pequeno de casos (< 20%), as diferenças suplantaram 10 mmHg, sem que tenha sido definido um padrão uniforme de sub ou superestimativa de um dos esfigmomanômetros, e poderiam ter alguma relevância clínica.
Em adendo, as medidas digitais também se mostraram bastante reprodutíveis quando foram repetidas com um intervalo de uma semana. Vale, contudo, ressaltar que em alguns raros casos (< 5% de indivíduos) não foi possível obter medidas da PA com esse equipamento digital. Isso ocorreu em um indivíduo em uso de marcapasso e em outro extremamente obeso, provavelmente por dificuldades na identificação da onda R do eletrocardiograma.
Por outro lado, raras extrassístoles isoladas não parecem influir de modo importante na obtenção das medidas digitais de PA. A medida digital parece ser ainda extremamente reprodutível em medidas repetidas e sequenciais no mesmo indivíduo, e as pequenas diferenças individuais não parecem ser clinicamente relevantes.
O presente estudo não objetivou avaliar ou comparar vantagens operacionais e viabilidade econômica na incorporação rotineira do equipamento digital utilizado em PES ou em situações de teste de exercício.
Os resultados comparativos entre as medidas digital e convencional de PAD foram distintos daqueles observados na PAS. A PAD medida pelo esfigmomanômetro digital foi cerca de 6 mmHg mais baixa que o valor medido por avaliador experiente, utilizando um esfigmomanômetro convencional de coluna de mercúrio.
Sabe-se que o critério preciso para a medida da PAD sempre foi um desafio, pois, ao contrário do início de um som claro e repetitivo que caracteriza a primeira fase dos sons de Korotkoff quando é medida a PAS, não há um consenso se a PAD corresponde melhor ao abafamento e à mudança do padrão do som ou ao seu completo desaparecimento22, esse eventualmente ausente em condições de exercício.
Considerando esse último aspecto, a padronização da medida da PAD no esforço pelo nosso grupo é feita pelo abafamento ou pela mudança de tonalidade, o que talvez justifique a diferença significativa, porém clinicamente pouco relevante, de 6 mmHg na medida da PAD, que, inclusive, não varia ao longo do exercício de intensidade moderada e constante com 15 minutos de duração. Consoante com essa discussão, a reprodutibilidade da medida de PAD mostrou-se mais baixa do que a de PAS.
Considerando o protocolo e a amostra do presente estudo, há algumas limitações que devem ser consideradas: (a) não é possível assegurar que, em exercícios de intensidade moderada e constante com duração superior a 15 minutos, a PAS e a PAD se manterão indefinidamente constantes a partir do sétimo minuto de exercício; (b) é possível que, em ambientes climaticamente desfavoráveis, com níveis mais altos de temperatura e de umidade ambiente, capazes de induzir algum grau de desidratação, o comportamento da PA possa ser diferente; (c) as medidas com o esfigmomanômetro digital foram obtidas em exercícios feitos em cicloergômetros, sem que tenha sido estudado o comportamento da PA durante esforço em esteira rolante ou em outros equipamentos e (d) em pacientes hipertensos sem controle clínico adequado, é possível que respostas distintas possam ser obtidas.
Conforme apontado anteriormente, a literatura é muito limitada na descrição do comportamento da PA durante exercícios constantes de duração de 10 a 20 minutos, forma mais frequente em sessões de exercício, em comparação à exaustiva descrição da resposta pressórica ao exercício submáximo.
O uso de um esfigmomanômetro digital de alta tecnologia e previamente validado para condições de exercício no presente estudo possibilitou controlar, de modo eficaz, a possibilidade de variações intra-avaliador nas medidas de PAS e PAD, condição fundamental para a obtenção dos resultados do estudo. Essa abordagem é original e permite considerar que as eventuais variações obtidas nas leituras de PAS e PAD durante o esforço deviam-se unicamente às respostas fisiológicas, sem qualquer influência do médico-avaliador.
Em vista disso, o presente estudo traz uma contribuição importante para o corpo de conhecimento, sobretudo na área de reabilitação cardíaca e de programas de exercícios supervisionados, subsidiando que a medida da PA, em exercício em cicloergômetros de membros inferiores e com carga constante, possa ser aferida, sem qualquer prejuízo, a partir do sétimo minuto de exercício, visto que não sofrerá mudança significativa até o fim do exercício.
Com base nessa informação, pretende-se contribuir para a melhora da qualidade da informação e para a maior segurança clínica, especialmente para aqueles indivíduos que necessitam de um acompanhamento mais estreito de suas variáveis hemodinâmicas durante a sessão de exercício.
Conclui-se que, em exercícios realizados em cicloergômetro de membros inferiores e com intensidade moderada e constante por 15 minutos de duração, a PA tende a subir inicialmente, alcançando um patamar ao redor do sétimo minuto, com a obtenção de valores clinica e estatisticamente similares de PAS daí por diante.
As medidas realizadas com o esfigmomanômetro digital mostraram-se fidedignas e reprodutíveis, conforme foi demonstrado durante a reavaliação dos indivíduos realizada uma semana mais tarde.
Suporte financeiro parcial do CNPq: Dr. Claudio Gil Soares de Araújo é bolsista de produtividade em pesquisa nível 1A, e Emanuel Couto e Plínio Ramos são bolsistas de mestrado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Emanuel Couto Furtado pelo Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Gama Filho.
Claudio Gil S. de Araújo Rua Siqueira Campos, 93/101, Copacabana, 22031-070 Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/07/2008; revisado recebido em 02/09/2008; aceito em 15/09/2008.
BACKGROUND: Institutional documents recommend that hemodynamic variables - heart rate (HR) and systolic (SAP) and diastolic arterial pressure (DAP) - be routinely controlled at the aerobic part of supervised exercise sessions for coronary disease patients. OBJECTIVE: a) to determine the pattern and reproducibility of the blood pressure (BP) throughout 15 minutes of physical exercise at constant and moderate intensity; and b) to compare the BP measurement obtained with digital and conventional device during the exercise. METHODS: Thirty adult individuals of both sexes (65±11 yrs) were assessed for 15 minutes during lower-limb cycle ergometry and the BP was measured every 2 minutes, between the 3rd and the 13th minutes, using a Tango digital sphygmomanometer (Suntech, USA) and in the 14th minute, using a mercury column sphygmomanometer. Seven days later, at similar time of the day, six individuals had the test repeated to evaluate reproducibility. RESULTS: Whereas the DAP did not vary throughout the exercise (p > 0.05), SAP increased from the 3rd to 7th minute (146±4.1 versus 158±4.5 mmHg, p<0.05) and thereafter remained practically constant. The digital and conventional measurements showed a strong correlation - r = 0.83 for SAP and 0.84 for DAP - with no differences for SAP (163±4.5 versus 162±4.3 mmHg; p >0.05) and a small difference for DAP (72±2.4 versus 78±2.3 mmHg; p<0.05). CONCLUSION: For exercises of moderate and constant intensity in a cycle ergometer with a 15-minute duration, BP measurements must be carried out from the 7th minute on. The digital measurements with the Tango equipment and those obtained with the conventional mercury-column sphygmomanometer were, for clinical purposes, very similar and reproducible.
IPrograma de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
IIClínica de Medicina do Exercício - CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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There is a consensus that regular physical exercises are an important component in the primary and secondary prevention of coronary disease1. Institutional documents2,3, have suggested that the aerobic component of the physical exercise must be prescribed regarding the weekly frequency and the duration and intensity of the exercise session. Although the rate of adverse cardiovascular events is relatively low during the supervised exercise sessions4, it seems appropriate to maintain a more accurate and individualized control of the aerobic prescription in patients with more severe cardiopathies5.
It is known that the heart rate (HR) increases rapidly within the first seconds of a dynamic exercise, primarily due to the inhibition of the cardiac vagal action6, which progressively increases with time, especially when the effort intensity is
While the HR measurement is easily obtained by heart rate monitors or through electrocardiographic recordings, the BP measurement is more difficult to obtain and has technical limitations, starting with its discontinuous nature. If, on the one hand, the intra-examiner variability can be limited by the use of digital equipment during physical exercise, especially regarding the noise that is inherent to the activity, its use is more troublesome. Recently, a digital sphygmomanometer, which associates the sounds captured by the microphone with the electrocardiogram signal to identify the moment of ventricular depolarization, was developed and validated for use during physical exercise8. This equipment has allowed the quantification of the BP response at several moments of a constant-intensity exercise carried out in a lower-limb cycle ergometer, trying to control biases and other causes of intra-examiner variability.
The objectives of this study were: a) to determine the BP behavior throughout 15 minutes of constant and moderate intensity physical exercise; and b) to compare and determine the reliability of the BP measurements during exercise in a lower-limb cycle ergometer obtained with a precise digital device as well as with a conventional one.
A total of 30 adult individuals (28 men) were selected by convenience, according to the following inclusion criteria: a) to have regularly attended a Supervised Exercise Program (SEP) for at least three months; b) to have completed a minimum of 30 sessions; c) to perform, during the aerobic part of the session, uninterrupted 15-minute constant exercising, with a previously established load based on the results of the maximum cardiopulmonary exercise testing, sporadically adjusted to maintain the individual within the target heart rate zone in a lower-limb cycle ergometer; d) to exhibit sinus rhythm with no more than three extrasystoles per minute. The main clinical conditions and medication use are shown in
Initially, the procedures were explained and a free and informed consent form was obtained from all participants. All the individuals had been previously submitted to a maximum cardiopulmonary exercise testing in a lower-limb cycle ergometer, along with the measurement and analysis of the expired gases, in which the data necessary for the individualized prescription of aerobic exercise was obtained.
After the heart rate monitor (Polar®, Finland) was placed on the left wrist and weight was measured, the pre-exercise BP and HR were obtained through an Omron professional digital sphygmomanometer, model XML-907 (Omron, USA)9, under the direct supervision of the physician. After this procedure, if the values obtained did not exceed the limits of variation that were usually observed, the individual was positioned on a Cateye lower-limb cycle ergometer, model EC-1600 (Cateye, Japan) and then, the cuff of the Suntech digital sphygmomanometer, model Tango (Suntech, USA) was placed on the participant's right arm and three thoracic electrodes were used to obtain the CC5 position. The digital sphygmomanometer was then configured to automatically measure BP in the 3rd, 5th, 9th, 11th and 13th minutes of the exercise, automatically inflating the cuff up to 30 mmHg above the maximum systolic arterial pressure reached in previous sessions under the same exercise conditions. The deflation rate was set at 8 mmHg/s, corresponding to approximately 35 seconds to inflate and deflate the cuff at each measurement. After the last measurement performed by the equipment, in the 13th minute, the cuff was removed and a conventional mercury-column sphygmomanometer was positioned on the same limb, and another examiner, who had not participated in the procedure so far, obtained the BP measurement.
The individual's arm was positioned at the level of the heart and supported by the examiner. The experimental protocol is shown in
Means, standard deviations, minimum and maximum values and/or percentages were used to describe the sample data. For the inference procedures, the variability of the results was expressed by standard error of mean. ANOVA was used to compare the means of the HR and BP values for repeated measurements at each one of time intervals chosen for the study, followed by Bonferroni's test, which was used to locate the differences. To compare the BP measurements between the two types of equipment and also for the comparisons between the BP results at the two assessments, paired
The age of the 30 assessed individuals was 65 ± 11 years, ranging from 46 to 86 years; height was 170 ± 6.5 cm and weight was 79 ± 6.5 kg. A total of 70% of the sample presented coronary artery disease; 10 individuals had been submitted to myocardial revascularization and 50% of the individuals had been diagnosed with and received treatment for systemic arterial hypertension. As for the use of anti-hypertensive drugs, it was observed that ß-blockers were the most often used ones, followed by angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), respectively, in 57 and 43% of the sample. The systolic (SAP) and diastolic (DAP) arterial pressure at rest were, respectively: 125 ± 14, 68 ± 8 mm Hg and HR was 65 ± 10 bpm.
The upper part of
The other measurement obtained at the end of the exercise session allowed the comparison between the digital and the conventional BP measurements: similar values were observed for SAP - 163 ± 4.5
The protocol repetition in six individuals showed very similar values regarding the several measurements obtained throughout the 15-minute exercise session. The SAP (p = 0.31) and DAP (p = 0.53) values in the 13th minute not only did not differ, but also showed significant correlations - r = 0.99 - (p < 0.05) for SAP and 0.65 for DAP (p > 0.05). The similarity of the results can be better observed in the respective Bland-Altman diagrams (
The view of the American College of Sports Medicine10 on exercise and hypertension and the Brazilian Directive on Hypertension11 encourage the practice of regular physical exercises for individuals with SAH and other cardiovascular diseases. This recommendation proposes the performance of aerobic exercises, on most days, for at least 30 minutes at moderate intensity. While HR measurements are recommended and regularly obtained, it is noteworthy that there is no mention about a systematization of BP measurement during an aerobic exercise - of constant and moderate intensity, with a duration
Several authors13-15 have studied the behavior of cardiovascular variables during prolonged, moderate-intensity exercise and, in particular, the concept of cardiovascular drift is worth mentioning, originally described by Saltin et al16 in 1964, which corresponds to the slight, but systematic HR increase with the exercise. According to Araújo7, during an exercise carried out in a cycle ergometer with an intensity of 80% of the individual anaerobic threshold by young and healthy adults, there would be an increase of approximately 0.6 bpm for each minute of exercise from the 10th minute on. The result obtained in the present study, a mean variation of 3 beats between the 9th and the 13th minutes of exercise, is quite similar to that obtained by Araújo7. This HR increase would be the result of a decrease in the systolic volume and would aim at minimizing a reduction in the cardiac output and would be influenced by the sympathetic activity, by the body temperature and by the redistribution of the peripheral blood flow, which could result in a slight SAP decrease after 15 minutes of exercise.
Interestingly, although in most situations of supervised exercise for patients with cardiopathies, the constant exercise has a more typical duration of 10 to 30 minutes, the behavior of the BP in this situation is virtually unknown.
If, on the one hand, the measurement of the HR during the exercise is much more simple, as it can be obtained non-invasively and continuously, with high reliability and low cost, the same is not true for the BP. The invasive and complex high-quality measurement does not apply, however, to the daily situations of supervised exercise or cardiac rehabilitation programs. Equipment that allows the continuous and noninvasive measurement of the BP - beat by beat - are not practical, in addition to being high-cost and subject to interference and technical difficulties that prevent their routine use in situations of prolonged exercise. Therefore, in clinical practice the measurement of BP during the exercise is carried out discontinuously (in general, only a single measurement for a constant and moderate-intensity exercise, with a duration between 10 and 30 minutes), using conventional sphygmomanometers and the auscultation technique carried out by a professional specifically trained for this measurement under exercise conditions. Considering the specific difficulties of the mechanical aneroid sphygmomanometer for exercise situations, most services that measure BP during exercise use the mercury-column sphygmomanometers.
In the last years, the use of the mercury-column sphygmomanometer has been the object of criticism due to its possible environmental implications, notably in European countries17, although in Brazil, this matter has not been more broadly discussed. Equipment with digital technology has been launched in the market for some decades, primarily intended for the nonmedical population; however, more recently, the manufacturers have proposed to meet higher quality standards, with a degree of reliability that is compatible with the full clinical use18. Nevertheless, this is still a debatable question and far from being consensual, with many considering the century-old and classic measurement method as the "gold-standard" of BP measurement19-21.
A question that has been little discussed regarding the use of digital technology to measure BP is the validity of the measurement performed during exercise conditions. The performance of this measurement presents some additional challenges, even for experienced professionals, caused by higher HR, arm movement and positioning, background noise, including those associated with the equipment where the exercise is being performed. An alternative to this question was presented by Cameron et al8, who used a digital sphygmomanometer, commercially called Tango, previously validated by the Food and Drug Administration (FDA), and compared their BP measures with those obtained invasively, attaining quite favorable results in individuals submitted to a treadmill exercise test with modified Bruce protocol. This piece of equipment uses an additional resource to reduce or eliminate artifacts or background noise that impair or prevent the BP measurement in exercise conditions. Obtaining valid BP measurements through this digital sphygmomanometer during exercise became possible due to an ingenious process of sound selection obtained by the amplification of Korotkoff sounds by a built-in microphone in the cuff, through the simultaneous obtaining of an electrocardiogram (ECG) through electrodes positioned on the individual's chest, allowing the equipment to select which sounds would be true or caused by artifacts and irrelevant background noise, resulting in valid and reliable measurements.
At least in the context of the present study, lower-limb cycle ergometry, the BP measurements obtained with the digital and conventional sphygmomanometers did not differ and showed to be strongly associated.
In a small percentage of cases (< 20%), the differences were > 10 mmHg, without defining a uniform pattern of under or overestimation of one of the sphygmomanometers that could have some clinical relevance. Additionally, the digital measurements also showed to be quite reproducible when they were repeated after a one-week interval. However, it is worth mentioning that, in some rare cases (< 5% of the individuals), it was not possible to obtain BP measurements with this digital equipment. That occurred with an individual that used a pace-maker and another that was extremely obese, probably due to difficulties in the identification of the R-wave of the ECG. On the other hand, rare isolated extrasystoles did not seem to significantly influence the obtaining of the digital BP measurements. The digital measurement seems to be also extremely reproducible in repeated and sequential measurements of the same individual and the small individual differences do not seem to be clinically relevant.
The present study did not aim at evaluating or comparing operational advantages and the economical viability of routinely incorporating the digital equipment used in SEP or in exercise test situations.
The comparative results between the digital and the conventional measurements of DAP were somewhat different from those observed for SAP. The DAP measurement by the digital sphygmomanometer was around 6 mm Hg lower than the value obtained by an experienced examiner using a conventional mercury-column sphygmomanometer. It is known that the accurate criterion for the DAP measurement has always been a challenge, as, in opposition to the start of a clear and repetitive sound that characterizes the first phase of Korotkoff sounds when SAP is measured, there is no consensus if the DAP better corresponds to the muffling and change in the sound pattern or to its complete disappearance22, the latter occasionally absent in exercise conditions.
Considering this last aspect, the standardization of the DAP measurement during exercise by our group is carried out by the muffling or change in the sound pattern, perhaps justifying the significant difference, although of little clinical relevance, of 6 mmHg in the DAP measurement, which does not vary throughout the moderate and constant intensity exercise with a 15-minute duration. In accordance with this discussion, the reproducibility of the DAP measurement was lower than that of the SAP.
Considering the protocol and the present study sample, some limitations must be considered: a) it is not possible to guarantee that in situations of moderate and constant intensity exercise with a duration > 15 minutes, the DAP and SAP will remain indefinitely constant from the 7th minute of exercise on; b) it is possible that in some environments with unfavorable climate conditions, with higher levels of temperatures and humidity, capable of inducing some degree of dehydration, the BP behavior can be different; c) the digital sphygmomanometer measurements were obtained in exercises performed on a cycle ergometer and the BP behavior during exercise on a treadmill or other types of equipment were not studied; and d) it is possible that distinct clinical responses be obtained in hypertensive patients without adequate clinical control.
As previously mentioned, the literature is very limited in the description of the BP behavior during constant exercises with a duration of 10-20 minutes, a more frequent form of exercise session, in comparison with the extensive description of the pressure response to submaximal exercise.
The use of a high-technology digital sphygmomanometer, which was previously validated for exercise conditions, in the present study allowed us to effectively control the possibility of intra-examiner variations in the measurements of SAP and DAP, an essential condition to obtain the study results.
This is an original approach and allows us to consider that the occasional variations obtained in the SAP and DAP measurements during exercise would be solely due to the physiological responses, without any influence of the physician-examiner. Considering that, the present study brings an important combination for the body of knowledge, mainly in the cardiac rehabilitation area and that of supervised exercise programs, supporting the fact that the BP measurements during exercise in a lower-limb cycle ergometer with constant load, can be performed, without any impairment, from the 7th minute of exercise on, considering that the measurement will not undergo significant alterations until the end of the exercise.
Based on this information, we intend to contribute to the improvement of the quality of information and a better clinical safety, especially for those individuals that need a more stringent follow-up of their hemodynamic variables during the exercise session.
We conclude that, in exercises performed in a lower-limb cycle ergometer with moderate and constant intensity and with a 15-minute duration, the BP tends to increase, initially, reaching a plateau around the 7th minute; the SAP values will be clinically and statistically similar from then on. The measurements carried out with the digital sphygmomanometer showed to be accurate and reproducible, as demonstrated during the reassessment of the individuals performed a week later.
Partial financial support from CNPq: Dr. Claudio Gil Soares de Araújo is a level-1A research productivity fellow and Emanuel Couto and Plínio Ramos are Master's Degree fellows.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CNPq.
This article is part of the thesis of Master submitted by Emanuel Couto Furtado, from Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Gama Filho.
FUNDAMENTO: Documentos institucionales recomiendan que las variables hemodinámicas - frecuencia cardiaca (FC) y presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) - se mantengan bajo control en la parte aeróbica de sesiones de ejercicio bajo supervisión para cardiópatas. OBJETIVO: : a) Determinar el comportamiento y la reproductibilidad de la PA a lo largo de 15 minutos de ejercicio de intensidad constante y moderada; b) Comparar la medición de PA obtenida con aparatos digital y convencional en el ejercicio. MÉTODOS: Se Evaluaron a 30 adultos de ambos sexos (de 65 ± 11 años) en 15 minutos en el cicloergómetro de miembros inferiores. La PA se midió a cada 2 minutos: entre el 3º y el 13º minutos, por esfigmomanómetro digital Tango (Suntech, Estados Unidos de América) y, en el 14º minuto, por esfigmomanómetro de columna de mercurio. Luego de 7 días y en horario similar, 6 individuos repitieron el protocolo para evaluar la reproductibilidad. RESULTADOS: La PAD no varió a lo largo del ejercicio (p > 0,05), mientras que la PAS aumentó del 3º al 7º minuto (146±4,1 versus 158±4,5 mm Hg, p < 0,05) y después se mantuvo prácticamente constante. Las mediciones digital y convencional se correlacionaron fuertemente - r = 0,83 para PAS y 0,84 para PAD -, sin diferencias para PAS (163±4,5 versus 162±4,3 mm Hg; p > 0,05) y una pequeña diferencia para la PAD (72±2,4 versus 78±2,3 mm Hg; p < 0,05). CONCLUSIÓN: Para ejercicios de intensidad moderada y constante en el cicloergómetro con 15 minutos de duración, la medición de la PA se deberá llevar a cabo a partir del 7º minuto. Las mediciones digitales con el aparato Tango y las convencionales de PA resultaron, para efectos clínicos, muy semejantes y reproductibles.
IPrograma de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIClínica de Medicina do Exercício - CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
OBJETIVO: a) Determinar el comportamiento y la reproductibilidad de la PA a lo largo de 15 minutos de ejercicio de intensidad constante y moderada; b) Comparar la medición de PA obtenida con aparatos digital y convencional en el ejercicio.
Hay consenso de que ejercicio físico regular es un componente importante para prevenciones primaria y secundaria de la enfermedad coronaria1. Documentos institucionales2,3 sugieren que el componente aeróbico del ejercicio físico debe prescribirse en términos de frecuencia semanal y de duración e intensidad de la sesión. Aunque la tasa de eventos cardiovasculares desfavorables sea relativamente baja durante las sesiones de ejercicio bajo supervisión4, parece apropiado que, en cardiópatas con condición de mayor severidad, haya un control más preciso e individualizado de la prescripción aeróbica5.
Se sabe que la frecuencia cardiaca (FC) aumenta rápidamente en los primeros segundos de un ejercicio dinámico, primariamente por retirada de la acción vagal cardiaca6, y que sigue aumentando gradualmente con el tiempo, sobretodo cuando la intensidad del esfuerzo es igual o mayor que el 80% de la carga en que se detectó el umbral anaeróbico7. Sin embargo, aunque se recomienda medir la presión arterial (PA) con frecuencia en sesiones de ejercicio bajo supervisión, poco se conoce sobre su comportamiento en un esfuerzo de 10 a 20 minutos en intensidad constante.
Los valores de la FC se los obtienen fácilmente por frecuencímetros o en registros electrocardiográficos, mientras que la medición de la PA presenta más dificultades y limitaciones técnicas, a empezar por su naturaleza discontinua. Si, por un lado, la variabilidad intraevaluador puede limitarse por el empleo de aparatos digitales durante el ejercicio físico, sobretodo en función de los ruidos inherentes a la actividad, el uso es más problemático.
Recientemente, se ha desarrollado y validado un esfigmomanómetro digital que asocia los sonidos captados por el micrófono a la señal del electrocardiograma para identificar el momento de la despolarización ventricular para su empleo durante el ejercicio físico8. Con ese aparato, fue posible cuantificar la respuesta de la PA en diversos momentos de un ejercicio de intensidad constante hecho en cicloergómetro de miembros inferiores, procurando controlar sesgos y otras causas de variabilidad intraevaluador.
Los objetivos de ese estudio fueron: a) determinar el comportamiento de la PA a lo largo de 15 minutos de ejercicio de intensidad constante y moderada y b) comparar y determinar la fiabilidad de las mediciones de la PA en el ejercicio en cicloergómetro de miembros inferiores obtenidas con aparato digital específico y convencional.
Se seleccionaron por conveniencia a 30 adultos (28 varones) que atendían a los siguientes criterios de inclusión: a) frecuentar, regularmente, a un Programa de Ejercicio bajo Supervisión (PES) desde hace tres meses como mínimo; b) haber completado un mínimo de 30 sesiones; c) realizar, en la parte aeróbica de la sesión, ejercicio constante y sin interrupciones por 15 minutos, con carga previamente establecida con base en los resultados de la prueba cardiopulmonar de ejercicio máximo y periódicamente ajustada para mantener el individuo dentro del área de objetivo de FC en cicloergómetro de miembros inferiores; d) estar en ritmo cardiaco sinusal y con hasta 3 extrasístoles por minuto. Las principales condiciones clínicas y de uso de medicaciones están presentadas en la
Primeramente, se les explicaban los procedimientos a los pacientes y se les suministraba un formulario de consentimiento informado. Todos los individuos habían sido previamente sometidos a una prueba de ejercicio cardiopulmonar máximo en cicloergómetro de miembros inferiores, con medición y análisis de gases expirados, en el cual se obtuvieron los datos necesarios para la prescripción individualizada del ejercicio aeróbico.
Tras poner un frecuencímetro (Polar®, Finlandia) en la muñeca izquierda y después de averiguar el peso, se obtenían la PA y la FC preesfuerzo, medidas por esfigmomanómetro digital profesional Omron modelo XML-907 (Omron, Estados Unidos de América)9, bajo supervisión directa del médico. Después de ese procedimiento, si los valores obtenidos no excedieran los límites de variación dentro del habitualmente observado, se posicionaba al individuo en el cicloergómetro de miembros inferiores Cateye modelo EC-1600 (Cateye, Japón). Así que se ponían, en el brazo derecho, el manguito del esfigmomanómetro digital Suntech modelo Tango (Suntech™, Estados Unidos de América) y tres electrodos torácicos, para obtener la derivación CC5.
Se configuró, entonces, el esfigmomanómetro digital para averiguar automáticamente la PA en el 3º, 5º, 9º, 11º y 13º minuto del ejercicio, inflando automáticamente el manguito hasta 30 mm Hg arriba de la presión arterial sistólica máxima que se alcanzó en sesiones anteriores en las mismas condiciones de ejercicio. La tasa de desinsuflación se fijó en 8 mm Hg/s, correspondiendo a aproximadamente 35 segundos para inflar y desinflar el manguito a cada medición.
Luego de la última medición realizada por el aparato en el 13º minuto, se removía el manguito, y, en el mismo miembro, se posicionaba un manguito de esfigmomanómetro convencional de columna de mercurio. Mientras tanto, otro evaluador, que hasta ese momento no había participado del procedimiento, obtenía un valor de la PA. El evaluador posicionó el brazo del individuo en la altura del corazón apoyándolo. El protocolo experimental se puede visualizar en la
En el intento de estandarizar la técnica de medición, los individuos evaluados fueron orientados a poner el brazo derecho en posición supina, con la mano apoyada en el manillar del cicloergómetro, siempre que el aparato Tango™ empezaba a insuflar. La medición realizada con el esfigmomanómetro convencional es estandarizada en nuestro grupo de investigación, de modo a realizarse inflando el manguito hasta aproximadamente 30 mm Hg arriba de la PAS previamente conocida del individuo y, desde ahí, desinflando el manguito a una tasa de 2 a 4 mm Hg/s.
Según las características del cicloergómetro utilizado en el estudio, en los tres primeros minutos, la carga aumenta progresivamente hasta alcanzar la carga establecida, que es entonces mantenida hasta el 15º minuto del ejercicio. La carga en el cicloergómetro era individualmente establecida en función de la prueba de ejercicio cardiopulmonar máximo y de las sesiones anteriores del PES, de modo que se alcanzara el área de objetivo propuesta de FC para entrenamiento aeróbico.
Posteriormente, 6 individuos (el 20% de la muestra seleccionada para el estudio) se reevaluaron, con un intervalo de una semana entre las dos evaluaciones, en horarios semejantes y en las mismas condiciones de uso de medicación regular.
Para la descripción de los datos de la muestra, se utilizaron promedio, desviación-estándar y valores mínimos y máximos o porcentajes. En los procedimientos inferenciales, la variabilidad de los resultados se expresa mediante el error estándar del promedio. Para la comparación de los promedios de los valores de FC y de PA en cada uno de los intervalos de tiempo elegidos, se utilizó la ANOVA para mediciones repetidas, seguida de la prueba de Bonferroni para localizar las diferencias. Para la comparación de las mediciones de la PA entre los dos aparatos y también en las comparaciones entre los resultados de PA en las dos evaluaciones, se utilizaron la prueba-
El promedio de edad de los 30 individuos evaluados fue de 65 ± 11 años, variando entre 46 y 86 años de edad, con estatura de 170 ± 6,5 cm y peso de 79 ± 6,5 kg. El 70% de la muestra presentaba enfermedad arterial coronaria, de estos, diez individuos habían sido sometidos a revascularización miocárdica, y la mitad de los individuos de la muestra poseía diagnóstico y se trataba para hipertensión arterial.
En cuanto al empleo de medicaciones antihipertensivas, se observó que los ß-bloqueantes eran los más utilizados, seguidos por los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), en el 57% y el 43% de la muestra, respectivamente.
La PA sistólica (PAS), la PA diastólica (PAD) y la FC en reposo eran, respectivamente, 125 ± 14, 68 ± 8 mm Hg y 65 ± 10 lpm.
La parte superior de la
En la
Otra observación obtenida en los instantes finales del ejercicio permitió comparar las mediciones digital y convencional de la PA, verificándose valores semejantes para la PAS - 163 ± 4,5
Los diagramas de dispersión en las dos mediciones para PAS y PAD están presentados en las
La repetición del protocolo en 6 individuos mostró valores muy similares en las diversas mediciones obtenidas a lo largo de los 15 minutos de ejercicio. Los valores en el 13º minuto para PAS (p = 0,31) y para PAD (p = 0,53) no diferían, sino como también presentaron correlaciones expresivas - r de 0,99 para PAS (p < 0,05) y r de 0,65 para PAD (p > 0,05). La semejanza entre los resultados puede ser más bien visualizada por los respectivos diagramas de Bland-Altman (
El posicionamiento del
Aunque se recomiendan medir con regularidad la FC, sorprendentemente, no hay - ni en esos documentos anteriormente mencionados, ni en aquel en que la Sociedad Brasileña de Cardiología normaliza los procedimientos para sesiones de ejercicio bajo supervisión y programas de rehabilitación cardiaca12 - cualquier mención sobre una sistematización de la medición de PA durante un ejercicio aeróbico (intensidad moderada y constante con duración igual o superior a diez minutos), tanto a valores-límite como el momento en que se debe averiguar esa medición.
Diversos autores13-15 estudiaron el comportamiento de las variables cardiovasculares durante ejercicios prolongados de intensidad moderada, destacándose el concepto de
Según Araújo7, en ejercicio realizado en cicloergómetro con intensidad del 80% del umbral anaeróbico individual por adultos jóvenes y sanos, habría un incremento de, aproximadamente, 0,6 lpm para cada minuto de ejercicio a partir del 10º minuto. El resultado obtenido en el presente estudio, una variación promedio de tres latidos entre el 9º y el 13º minutos de ejercicio, es bastante semejante al encontrado por Araújo7.
Ese aumento de la FC sería resultado de un descenso del volumen sistólico, objetivaría minimizar una reducción del gasto cardiaco y sería influenciado por la actividad simpática, por la temperatura corporal y por la redistribución del flujo sanguíneo periférico, pudiendo resultar en una discreta reducción de la PAS tras 15 minutos de ejercicio. Interesantemente, aunque en la gran mayoría de las situaciones de ejercicio bajo supervisión para cardiópatas el ejercicio constante tiene una duración más típica de 10 a 30 minutos, el comportamiento de la PA en esa situación es virtualmente desconocido.
Si por una parte la cuantificación de la FC en el ejercicio es mucho más sencilla, siendo posible efectuarla de modo no invasivo, continuamente, con alta fiabilidad y coste bastante bajo, el mismo no ocurre con la PA. La medición invasiva y sofisticada de alta calidad no se aplica, sin embargo, a las situaciones cotidianas de los programas de ejercicio bajo supervisión o de rehabilitación cardiaca. Aparatos que permiten la medición continua y no invasiva de la PA - latido-a-latido - son poco prácticos, de coste elevado y sujetos a interferencias y dificultades técnicas que hacen inviable su uso frecuente en situaciones de ejercicio más prolongado.
De esa forma, en la práctica clínica, se averigua la medición de la PA durante el ejercicio de forma discontinua (en general, solamente una única medición para un ejercicio de intensidad constante y moderada con duración entre 10 y 30 minutos), utilizándose esfigmomanómetros convencionales y técnica auscultatoria en condiciones de ejercicio realizada por un profesional específicamente entrenado en esa medición. Aún teniendo en cuenta las dificultades específicas de los esfigmomanómetros aneroides mecánicos para situaciones de ejercicio, la gran mayoría de los servicios que controlan la PA durante el ejercicio utiliza los esfigmomanómetros de columna de mercurio.
En los últimos años, el empleo de esfigmomanómetros de mercurio ha sido objeto de críticas debido a sus posibles implicaciones ambientales, notadamente en países europeus17, aunque, en el Brasil, la temática no ha sido más ampliamente discutida todavía. Aparatos con tecnología digital han sido lanzados al mercado desde hace algunas décadas, objetivando, primariamente, la población lega, sin embargo, más recientemente, proponiéndose a atender a los estándares de calidad más alta con nivel de fiabilidad compatible con el empleo clínico pleno18. No obstante, esa cuestión sigue abierta a discusión y está lejos de ser consensual, con muchos considerándola ese método centenario y clásico de medición, como el "patrón-oro" en el control de la PA19-21.
Una cuestión que ha sido poco discutida en la utilización de la tecnología digital para la averiguación de la PA es la validez de la medición realizada durante condiciones de ejercicio. Llevar a cabo esta medición representa algunos desafíos adicionales - aun para profesionales expertos - que resultan de FC más alta, movimiento y posición del brazo, ruidos ambientales, inclusive aquellos asociados al aparato en el que se está utilizando en el ejercicio.
Cameron et al8 presentaron una cuestión en la que emplearon un esfigmomanómetro digital (Tango), previamente validado por el
Ese aparato utiliza un recurso adicional para reducir o eliminar los artefactos y ruidos que dificultan o no hacen viable la medición de la PA en condiciones de ejercicio. La obtención de mediciones válidas de PA por ese esfigmomanómetro digital durante el ejercicio se volvió posible por un ingenioso proceso de selección de los sonidos obtenidos por la amplificación de los sonidos de Korotkoff por micrófono embutido en el manguito por medio de la obtención simultánea de una señal de electrocardiograma a través de electrodos posicionados en el tórax de los individuos. De esa forma, se permite al aparato seleccionar cuales sonidos son verdaderos o resultantes de artefactos y ruidos externos irrelevantes, resultando en mediciones válidas y fiables.
Al menos en el contexto del presente estudio, la cicloergometría de miembros inferiores, los promedios de las mediciones de PA con esfigmomanómetros digital y convencional no difirieron y resultaron fuertemente asociadas. En un porcentaje muy pequeño de casos (< 20%), las diferencias suplantaron 10 mm Hg, sin que se haya definido un estándar uniforme de sub o súper estimación de uno de los esfigmomanómetros, y podrían tener alguna relevancia clínica.
Además, las mediciones digitales también resultaron bastante reproductibles cuando se las repitieron con un intervalo de una semana. Vale, sin embargo, resaltar que en algunos raros casos (< 5% de individuos) no fue posible obtenerse mediciones de la PA con el aparato digital. Eso ocurrió en un individuo en uso de marcapaso y en un otro extremamente obeso, probablemente por dificultades en la identificación de la onda R del electrocardiograma.
Por otro lado, raras extrasístoles aisladas no parecen influir de modo importante en la obtención de las mediciones digitales de PA. La medición digital parece ser todavía extremamente reproductible en mediciones repetidas y secuenciales en un mismo individuo, y las pequeñas diferencias individuales no parecen ser clínicamente relevantes.
El presente estudio no tuvo por objeto evaluar o comparar ventajas operacionales y viabilidad económica en la incorporación rutinaria del aparato digital utilizado en PES o en situaciones de prueba de ejercicio.
Los resultados comparativos entre las mediciones digital y convencional de PAD fueron distintos de aquellos observados en la PAS. La PAD medida por el esfigmomanómetro digital fue cerca de 6 mm Hg más baja que el valor medido por evaluador experto, utilizando un esfigmomanómetro convencional de columna de mercurio.
Se sabe que el criterio preciso para la medición de la PAD siempre fue un desafío, ya que, al contrario del inicio de un sonido claro y repetitivo que caracteriza la primera fase de los sonidos de Korotkoff cuando se mide la PAS, no hay un consenso si la PAD corresponde mejor al amortiguamiento del sonido y al cambio del estándar del sonido o a su completo desaparecimiento22, ese eventualmente ausente en condiciones de ejercicio.
Teniendo en cuenta ese último aspecto, la estandarización de la medición de la PAD en el esfuerzo por nuestro grupo se hace con el amortiguamiento o por el cambio de tonalidad, lo que quizá justifique la diferencia significativa, sin embargo clínicamente poco relevante, de 6 mm Hg en la medición de la PAD, que, inclusive, no varía a lo largo del ejercicio de intensidad moderada y constante con 15 minutos de duración. De acuerdo con esa discusión, la reproductibilidad de la medición de PAD resultó más baja que la de PAS.
Según el protocolo y la muestra del presente estudio, hay algunas limitaciones que se deben considerar: a) no es posible asegurar que, en ejercicios de intensidad moderada y constante con duración superior a 15 minutos, la PAS y la PAD se mantendrán indefinidamente constantes a partir del 7º minuto de ejercicio; b) es posible que, en ambientes climáticamente desfavorables, con niveles más altos de temperatura y de humedad ambiente, capaces de inducir algún grado de deshidratación, el comportamiento de la PA pueda ser diferente; c) las mediciones con esfigmomanómetro digital se obtuvieron en ejercicios hechos en cicloergómetros, sin que se haya estudiado el comportamiento de la PA durante esfuerzo en estera rodante o en otros aparatos y d) en pacientes hipertensos sin control clínico adecuado, es posibles que respuestas distintas puedan obtenerse.
Conforme señalado anteriormente, la literatura es muy limitada en la descripción del comportamiento de la PA durante ejercicios constantes de duración de 10 a 20 minutos, forma más frecuente en sesiones de ejercicio, en comparación a exhaustiva descripción de la respuesta de la presión arterial al ejercicio sub máximo.
El empleo de un esfigmomanómetro digital de alta tecnología y previamente validado para condiciones de ejercicio en el presente estudio posibilitó controlar, de modo eficaz, la posibilidad de variaciones intraevaluador en las mediciones de PAS y PAD, condición fundamental para la obtención de los resultados del estudio. Ese abordaje es original y permite considerar que las eventuales variaciones obtenidas en las lecturas de PAS y PAD durante el esfuerzo eran debidas únicamente a las respuestas fisiológicas, sin cualquier influencia del médico-evaluador.
Teniendo todo ello en cuenta, el presente estudio trae un aporte importante para el corpus de conocimiento, sobretodo en el área de rehabilitación cardiaca y de programas de ejercicios bajo supervisión: en ejercicio en cicloergómetros de miembros inferiores y con carga constante, se puede averiguar la medición de la PA, sin cualquier daño, a partir del 7º minuto de ejercicio, visto que no sufrirá cambio significativo hasta el final del ejercicio.
Con base en esa información, se pretende contribuir a la mejora de la calidad de la información y la mayor seguridad clínica, específicamente para aquellos individuos que necesitan un seguimiento más estrecho de sus variables hemodinámicas durante la sesión de ejercicio.
Por fin, se concluye que en ejercicios realizados en cicloergómetro de miembros inferiores y con intensidad moderada y constante por 15 minutos de duración, la PA tiende a subir inicialmente, alcanzando un nivel alrededor del 7º minuto, obteniendo en adelante valores clínica y estadísticamente semejantes de PAS.
Las mediciones realizadas con esfigmomanómetro digital resultaron fiables y reproductibles, conforme evidenciado durante la reevaluación de los individuos realizada una semana más tarde.
Soporte financiero parcial del CNPq: Dr. Claudio Gil Soares de Araújo es becario de productividad en investigación nivel 1A, y Emanuel Couto y Plínio Ramos son becarios de maestría.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por el CNPq.
Este artículo forma parte de disertación de Maestría de Emanuel Couto Furtado por el Programa de Postgrado en Educación Física de la Universidad Gama Filho.