FUNDAMENTO: O Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) é uma importante ferramenta de avaliação da qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca. Apesar de amplamente usado em nosso meio, não contávamos com a sua tradução e validação em língua portuguesa. OBJETIVO: Este estudo pretendeu traduzir e validar a versão em português do MLHFQ em pacientes com insuficiência cardíaca. MÉTODOS: Quarenta pacientes com insuficiência cardíaca (30 homens, FEVE 30±6%, 55% de etiologia isquêmica, NYHA I a III) com estabilidade clínica e terapia medicamentosa otimizada realizaram teste cardiopulmonar máximo para avaliação da capacidade física. Logo após, o MLHFQ, devidamente traduzido, foi aplicado por um mesmo pesquisador. A classe funcional NYHA foi encaminhada pela equipe medica. RESULTADOS: A versão em português do MLHFQ apresentou-se com a mesma estrutura e métrica da versão original. Não houve dificuldade na aplicação e compreensão do questionário por parte dos pacientes. A versão em português do MLHFQ mostrou-se concordante com o pico de VO2, o tempo de exercício do teste cardiopulmonar e com a classificação funcional da NYHA. Não houve diferença da média do escore do questionário entre os grupos de etiologia isquêmica e não-isquêmica. CONCLUSÃO: A versão em língua portuguesa da MLHFQ, proposta no presente estudo, demonstrou ser válida em pacientes com insuficiência cardíaca, constituindo uma nova e importante ferramenta para avaliar a qualidade de
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Laboratório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca é a via final comum de toda cardiopatia e é caracterizada por atividade neuro-hormonal exacerbada, baixa tolerância ao exercício, baixa sobrevida e qualidade de vida deteriorada1-3.
Qualidade de vida é uma discrepância entre satisfação ou descontentamento com determinadas áreas da vida, de acordo com a percepção do próprio indivíduo, sendo essa percepção considerada o melhor indicador de qualidade de vida4. Na linguagem convencional, satisfação com a vida refere-se ao cumprimento de necessidades, expectativas, anseios e desejos5.
Ao trabalharmos com qualidade de vida estaremos avaliando o paciente nas dimensões íntima, interativa, social e física, ou seja, como a pessoa se comporta perante si mesma e o mundo que a cerca, levando em consideração as relações interpessoais e como o mundo em que ela vive interfere em seu estado íntimo, físico e social6.
Existe o esforço da comunidade científica em quantificar o impacto da insuficiência cardíaca na vida dos pacientes. Apesar de haver a classificação funcional da
O objetivo deste estudo foi traduzir e validar a versão brasileira do MLHFQ em pacientes com insuficiência cardíaca.
Quarenta pacientes com insuficiência cardíaca (30 homens, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 30±6%) foram recrutados de um ambulatório especializado em insuficiência cardíaca de um hospital de alta complexidade em cardiologia, entre março de 2007 e março de 2008 (
Todos os pacientes apresentavam estabilidade clínica sem alterações nas medicações e sem períodos de internação por três meses. Foram excluídos do estudo pacientes com outras limitações funcionais além da insuficiência cardíaca, como osteoartrose importante, acidente vascular encefálico e doença pulmonar obstrutiva crônica.
Previamente, os pacientes foram informados quanto à finalidade do estudo e foi solicitada a aquiescência com a assinatura do termo de consentimento aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.
Neste estudo transversal, todos os pacientes compareceram em nosso laboratório, onde realizaram um teste cardiopulmonar máximo para avaliação da capacidade física. Logo após, a versão em português do MLHFQ, devidamente traduzida, foi aplicada duas vezes com intervalo de uma semana por um mesmo pesquisador a fim de preservar a homogeneidade do padrão e interpretação das respostas alcançadas e permitir melhor qualidade na exatidão dos dados obtidos. As classificações funcionais pela NYHA foram encaminhadas pela equipe médica do ambulatório responsável pelo paciente9.
Os pacientes foram orientados a não realizar nenhuma atividade física cansativa e a não ingerir café ou álcool nas 24 horas que antecediam o exame. A última refeição foi feita, ao menos, duas horas antes do exame. Todos os pacientes realizaram o teste cardiopulmonar máximo (protocolo de Naughton) em uma esteira rolante (Series 2000;
Realizou-se a tradução de acordo com algumas etapas propostas pelos coordenadores do IQOLA e, também, com base em trabalhos da literatura que abordam a metodologia para a tradução de questionários de avaliação de qualidade de vida para outras línguas que não a original.
Os itens da versão original do MLHFQ inicialmente foram traduzidos para a língua portuguesa por dois professores de inglês independentes, brasileiros, que estavam cientes dos objetivos desse trabalho. Nesse momento foi enfatizada, especialmente, a tradução conceitual e não a estritamente literária. As duas traduções foram então comparadas pelos tradutores e o pesquisador e, em caso de divergências, foram feitas modificações para se obter um consenso quanto à tradução inicial (versão nº 1 em português).
A tradução inicial foi vertida para o inglês por dois professores de inglês, um de nacionalidade inglesa e outro, americana, que não participaram da etapa anterior. Posteriormente, compararam-se essas duas versões com o instrumento original em inglês e as discrepâncias existentes foram documentadas e analisadas por um grupo composto de dois cardiologistas, um enfermeiro, um psicólogo e um dos professores de inglês. Quando necessário, as sentenças em português foram reescritas até a obtenção de um consenso, gerando-se a versão nº 2 em português.
Os dados foram analisados com o programa estatístico SPSS versão 11,5 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). A análise descritiva foi apresentada em média e desvio padrão. O coeficiente de correlação intraclasse (ri) com 95% de intervalo de confiança foi usado para testar a concordância da aplicação e reaplicação do QQVM (Questionário de Qualidade de vida de Minnesota). Adicionalmente, foi realizada uma avaliação visual por meio do gráfico de Bland & Altman com o limite de 95% de concordância. A consistência interna da escala foi avaliada por meio do coeficiente alfa de Cronbach. A validade da QQVM em comparação ao pico VO2, tempo de exercício no teste cardiopulmonar e a classificação funcional da NYHA foi avaliada por meio do coeficiente de correlação de Spearman. O teste "t" de Student não-pareado foi usado para comparar as médias do escore do QQVM entre os grupos de etiologia isquêmica e não-isquêmica.
Os pacientes incluídos neste estudo apresentaram uma capacidade física deteriorada (pico de VO2 menor que 20 mL.Kg.min), um comprometimento funcional da NYHA considerável e um escore da versão em português do MLHFQ (isto é, Questionário de Qualidade de vida de Minnesota - QQVM) elevado (
A versão em português do MLHFQ apresentou-se com a mesma estrutura e métrica da versão original (
Foram observadas correlações significativas do escore total do QQVM com o pico de VO2, o tempo de exercício do teste cardiopulmonar e com a classificação funcional da NYHA (
O presente estudo efetuou a tradução do MLHFQ para a língua portuguesa. Além disso, essa versão foi concordante com a classificação funcional da NYHA, pico de VO2 e tempo de exercício durante o teste cardiopulmonar de pacientes com insuficiência cardíaca. Não Houve dificuldade na aplicação da versão em português do MLHFQ por parte do pesquisador, nem no entendimento do mesmo pelos pacientes envolvidos neste estudo.
O MLHFQ é composto por 21 questões relativas a limitações que frequentemente estão associadas com o quanto a insuficiência cardíaca impede os pacientes de viverem como gostariam. Deve-se considerar o último mês para responder aos questionamentos. A escala de respostas para cada questão varia de 0 (não) a 5 (demais), onde o 0 representa sem limitações e o 5, limitação máxima. Essas questões envolvem uma dimensão física (de 1 a 7, 12 e 13) que estão altamente inter-relacionadas com dispnéia e fadiga, uma dimensão emocional (de 17 a 21) e outras questões (de número 8, 9, 10, 11, 14, 15 e 16) que, somadas às dimensões anteriores, formam o escore total. Esse subgrupo de questões, por não possuir um padrão usual de respostas, não foi agrupado como uma dimensão separada no questionário10.
O MLHFQ foi desenvolvido especificamente para insuficiência cardíaca, o que o torna mais próximo à realidade desse tipo de paciente. Por isso, esse questionário pode divergir em algumas questões quando comparado com outros genéricos, como o 36-item
É sabido que a classificação funcional da NYHA é delimitada pela gravidade dos sintomas da insuficiência cardíaca e, por esse motivo, esperava-se que o MLHFQ fosse útil na discriminação de pacientes com diversos níveis de gravidade. Apesar disso, essa hipótese não foi confirmada12. Em nosso estudo, a classificação funcional da NYHA fornecido pela equipe médica, assim como o VO2 de pico e o tempo do teste cardiopulmonar mostraram-se concordante com o escore do QQVM. Um estudo espanhol obteve uma forte correlação entre classe funcional da NYHA com o escore da versão espanhola do MLHFQ, o que levou os autores a concluírem que o MLHFQ pode refletir a gravidade da insuficiência cardíaca13. Nosso estudo obteve o mesmo resultado. Esse dado nos leva a imaginar que a versão em português do MLHFQ também possa refletir a gravidade da insuficiência cardíaca. Apesar de a etiologia apresentar um caráter prognóstico na insuficiência cardíaca14, não encontramos diferença no QQVM entre os grupos de etiologia isquêmica e não-isquêmica.
O MLHFQ pode ser usado de forma única para acessar a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca ou para avaliar o efeito de uma intervenção. Pela grande importância do MLHFQ, vários estudos realizados no Brasil usaram o MLHFQ mesmo sem a sua devida tradução, validação e publicação. Bocchi e cols.15 estudaram a qualidade de vida pelo escore de Minnesota em pacientes com Insuficiência cardíaca em uso de levosimendana. Issa e cols.16 estudaram o efeito do Bisoprolol na qualidade de vida, e Vilas-Boas e cols.17, o transplante de células de medula óssea para o miocárdio de pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia chagásica.
Este estudo foi limitado pela não-aplicação de um questionário de qualidade de vida validado no Brasil, como o SF-36. Essa comparação, no entanto, já foi realizada previamente12.
A versão em língua portuguesa da MLHFQ, proposta no presente estudo, demonstrou ser válida em pacientes com insuficiência cardíaca, constituindo uma nova e importante ferramenta para avaliar a qualidade de vida e a limitação na capacidade de realizar atividades da vida diária nessa população.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pela CAPES.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Vitor Oliveira Carvalho Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Laboratório de Insuficiência Cardíaca e Transplante - Bloco 1, 10 Andar 05403-900 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: :
Artigo recebido em 04/06/2008; revisado recebido em 08/07/2008; aceito em 09/07/2008.
FUNDAMENTO: El Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) es un importante instrumento de evaluación de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca. A pesar de su amplio empleo en nuestro medio, no contábamos con su traducción y validación en lengua portuguesa. OBJETIVO: Este estudio tuvo por objeto traducir y validar la versión en portugués del MLHFQ en pacientes con insuficiencia cardiaca. MÉTODOS: Se realizó la prueba de ejercicio cardiopulmonar máximo en 40 pacientes con insuficiencia cardiaca (30 varones, FEVE 30±6%, el 55% de etiología isquémica, NYHA I a III) con estabilidad clínica y terapia medicamentosa optimizada, para evaluarse la capacidad física. Acto seguido, un investigador aplicó el MLHFQ debidamente traducido. La clase funcional NYHA fue referida por el equipo médico. RESULTADOS: La versión en portugués del MLHFQ se presentó con la misma estructura y estándares de medición de la versión original. No hubo dificultad en la aplicación y compensación del cuestionario por parte de los pacientes. La versión en portugués del MLHFQ resultó concordante con el pico de VO2, el tiempo de ejercicio de la prueba de ejercicio cardiopulmonar y con la clasificación funcional de la NYHA. No hubo diferencia del promedio del score del cuestionario entre los grupos de etiología isquémica y no isquémica. CONCLUSIÓN: La versión en lengua portuguesa de la MLHFQ, propuesta en el presente estudio, resultó válida en pacientes con insuficiencia cardiaca, constituyendo un nuevo e importante instrumento para evaluar la calidad de vida.
Laboratório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardiaca es la vía final común de toda cardiopatía y es caracterizada por actividad neurohormonal aumentada, baja tolerancia al ejercicio, baja sobrevida y calidad de vida deteriorada1-3.
La calidad de vida es una discrepancia entre satisfacción o descontentamiento con determinadas áreas de la vida, de acuerdo a la percepción del propio individuo, y dicha percepción es considerada como el mejor indicador de calidad de vida4. En el lenguaje convencional, la satisfacción con la vida se refiere al cumplimento de necesidades, expectativas, anhelos y deseos5.
Al trabajarse con calidad de vida evaluamos el paciente en las dimensiones íntima, interactiva, social y física, es decir, como la persona se comporta ante si misma y ante el mundo que la circunda, teniendo en cuenta las relaciones interpersonales y cómo el mundo en el cual ella vive interfiere en su estado íntimo, físico y social6.
Hay el esfuerzo de la comunidad científica en cuantificar el impacto de la insuficiencia cardiaca en la vida de los pacientes. No obstante la existencia de la clasificación funcional de la
Este estudio tuvo por objeto traducir y validar la versión brasileña del MLHFQ en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Se reclutaron a 40 pacientes de un ambulatorio especializado en insuficiencia cardiaca de un hospital de alta complejidad en cardiología, entre marzo de 2007 y marzo de 2008 (
Todos los pacientes presentaban estabilidad clínica sin alteraciones en las medicaciones y sin períodos de internación por tres meses. Se excluyeron del estudio a pacientes con otras limitaciones funcionales además de la insuficiencia cardiaca, como osteoartrosis importante, accidente vascular encefálico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Previamente, informamos a los pacientes en cuanto a la finalidad del estudio y se les solicitó la aquiescencia con la firma del formulario de consentimiento informado, aprobado por el Comité de Ética de la Institución.
En este estudio transversal, todos los pacientes concurrieron en nuestro laboratorio, donde realizaron una prueba de ejercicio cardiopulmonar máximo para evaluarse la capacidad física. Seguidamente, un mismo investigador aplicó la versión brasileña del MLHFQ, debidamente traducida, por dos veces, con intervalo de una semana, a fin de preservar la homogeneidad del estándar e interpretación de las respuestas alcanzadas y permitir mejor la calidad en la exactitud de los datos obtenidos. El equipo médico del ambulatorio responsable del paciente refirió las clasificaciones funcionales por la NYHA 9.
Los pacientes fueron orientados a no realizar ninguna actividad física que exija mucho esfuerzo y a no ingerir café o alcohol en las 24 horas que antecedieron el examen. La última refección se hizo dos horas antes del examen, como mínimo. Todos los pacientes realizaron la prueba de ejercicio cardiopulmonar máximo (protocolo de Naughton) en una cinta rodante (Series 2000;
Se llevó a cabo la traducción de acuerdo a algunas etapas propuestas por los coordinadores del IQOLA, y también con base en trabajos de la literatura que abordan la metodología para la traducción de cuestionarios de evaluación de calidad de vida para otras lenguas que no sean la original.
Dos profesores de inglés independientes, brasileños, que conocían los objetivos de ese trabajo, tradujeron inicialmente los ítems de la versión original del MLHFQ a la lengua portuguesa. En ese momento se enfatizó sobretodo la traducción conceptual y no la estrictamente literaria. Se compararon a las dos traducciones por los propios traductores junto al investigador y, en caso de divergencias, se hicieron los cambios necesarios a fin de obtenerse un consenso en cuanto a la traducción inicial (versión nº 1 en portugués).
Se hizo una traducción inversa al inglés de la traducción inicial por dos profesores de inglés, uno de nacionalidad inglesa y el otro, estadounidense, que no participaron de la etapa anterior. Seguidamente, se compararon esas dos versiones con el instrumento original en inglés y se documentaron las discrepancias existentes. Un grupo conformado por dos cardiólogos, un enfermero, un psicólogo y uno de los profesores de inglés analizó las versiones. Cuando necesario, las frases en portugués fueron reescritas hasta la obtención de un consenso, originando la versión nº 2 en portugués.
Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS versión 11,5 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). El análisis descriptivo se presentó en promedio y desviación estándar. Se empleó el coeficiente de correlación intraclase (ri) con el 95% de intervalo de confianza para testar la concordancia de la aplicación y reaplicación del CCVM (Cuestionario sobre Calidad de Vida de Minnesota). Adicionalmente, se llevó a cabo una evaluación visual por medio del gráfico de Bland & Altman con el límite del 95% de concordancia. Se evaluó la consistencia interna de la escala por medio del coeficiente alfa de Cronbach. Se evaluaron por coeficiente de correlación de Spearman la validad del CCVM en comparación al pico VO2, tiempo de ejercicio en la prueba de ejercicio cardiopulmonar y la clasificación funcional de la NYHA. La prueba t de Student no pareado se empleó para comparar los promedios del score del CCVM entre los grupos de etiología isquémica y no isquémica.
Los pacientes incluidos en este estudio presentaron una capacidad física deteriorada (pico de VO2 menor que 20 mL.Kg.min), un compromiso funcional de la NYHA considerable y un score de la versión en portugués del MLHFQ (es decir, "Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota-QQVM" en portugués, y en español, Cuestionario sobre Calidad de Vida de Minnesota-CCVM) elevado (
La versión en portugués del MLHFQ se presentó con la misma estructura y dimensión de la versión original (
Se observaron correlaciones significativas del score total del CCVM con el pico de VO2, el tiempo de ejercicio de la prueba de ejercicio cardiopulmonar y con la clasificación funcional de la NYHA (
El presente estudio efectuó la traducción del MLHFQ a la lengua portuguesa. Además de ello, esa versión fue concordante con la clasificación funcional de la NYHA, pico de VO2 y tiempo de ejercicio durante la prueba de ejercicio cardiopulmonar de pacientes con insuficiencia cardiaca. No hubo dificultad en la aplicación de la versión en portugués del MLHFQ por parte del investigador, ni en el entendimiento del mismo por los pacientes implicados en este estudio.
El MLHFQ está conformado por 21 cuestiones relativas a limitaciones que frecuentemente están asociadas a la insuficiencia cardiaca como una molestia que impide que los pacientes vivan como les gustaría. Se debe tener en cuenta el último mes para responder los cuestionamientos. La escala de respuestas para cada cuestión varía de 0 (no) a 5 (demasiado), donde el 0 representa sin limitaciones y el 5, limitación máxima. Esas cuestiones implican una dimensión física (de 1 a 7, 12 y 13) que están altamente interrelacionadas con disnea y fatiga, una dimensión emocional (de 17 a 21) y otras cuestiones (de número 8, 9, 10, 11, 14, 15 y 16) que, añadidas a las dimensiones anteriores, forman el score total. Ese subgrupo de cuestiones, por no presentar un estándar usual de respuestas, no fue agrupado como una dimensión apartada en el cuestionário10.
El MLHFQ se desarrolló específicamente para insuficiencia cardiaca, lo que lo convierte en más próximo a la realidad de ese tipo de paciente. Por ello, ese cuestionario puede divergir en algunas cuestiones cuando comparado con otros más generales, como el 36-ítem
Se sabe que la clasificación funcional de la NYHA es delimitada por la severidad de los síntomas de la insuficiencia cardiaca y, por ese motivo, se esperaba que el MLHFQ fuera útil en el detalle de pacientes con diversos niveles de severidad. No obstante, no se confirmó esa hipótesis12. En nuestro estudio, la clasificación funcional de la NYHA suministrado por el equipo médico, así como el VO2 de pico y el tiempo de la prueba de ejercicio cardiopulmonar resultaron concordantes con el score del CCVM. Un estudio español obtuvo una fuerte correlación entre clase funcional de la NYHA con el score de la versión española del MLHFQ, lo que llevó a los autores concluir que el MLHFQ puede reflejar la severidad de la insuficiencia cardiaca13. Nuestro estudio obtuvo el mismo resultado. Ese dato nos lleva a imaginar que la versión brasileña del MLHFQ también puede reflejar la severidad de la insuficiencia cardiaca. A pesar de la etiología presentar un carácter pronóstico en la insuficiencia cardiaca14, no encontramos diferencia en el CCVM entre los grupos de etiología isquémica y no isquémica.
Se puede emplear el MLHFQ de forma única para acceder la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca o para evaluar el efecto de una intervención. Por la gran importancia del MLHFQ, varios estudios realizados en el Brasil utilizaron el MLHFQ aun sin su debida traducción, validación y publicación. Bocchi et al.15 estudiaron la calidad de vida por el score de Minnesota en pacientes con insuficiencia cardiaca en tratamiento con levosimendán. Issa et al.16 estudiaron el efecto del Bisoprolol en la calidad de vida, y Vilas-Boas et al.17, el transplante de células de medula ósea para el miocardio de pacientes con insuficiencia cardiaca de etiología chagásica.
Este estudio fue limitado debido a la no aplicación de un cuestionario sobre calidad de vida validado en el Brasil, como el SF-36. Esa comparación, sin embargo, ya se llevó a cabo previamente12.
La versión en lengua portuguesa del MLHFQ, propuesta en el presente estudio, resultó válida en pacientes con insuficiencia cardiaca, constituyendo un nuevo e importante instrumento para evaluar la calidad de vida y la limitación en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria en esa población.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por la CAPES.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) is an important measurement instrument for assessing the quality of life of heart failure patients. Despite being largely used within our context, the questionnaire had not yet been translated and validated into the Portuguese language. OBJECTIVE: Of this study was to translate and validate the Portuguese version of the MLHFQ for use in heart failure patients. METHODS: Forty patients with heart failure (30 men, LVEF 30±6%, 55% ischemic etiology, classified as NYHA I to III), clinically stable and on optimized drug therapy underwent maximal cardiopulmonary stress testing to assess their physical capacity. Right after the test, the MLHFQ duly translated into Portuguese was administered by the same investigator. The NYHA functional classification was provided by the medical team. RESULTS: The Portuguese version of the MLHFQ had the same structure and metrics of the original version. There was no difficulty in the administration of the questionnaire or in the patient's understanding of the questions. The Portuguese version of the MLHFQ was consistent with peak VO2, duration of the cardiopulmonary test, and NYHA functional classification. There was no difference in the score mean for the questionnaire between the group of patients with ischemic etiology and the group with non-ischemic etiology. CONCLUSION: The Portuguese version of the MLHFQ proposed in this study proved to be valid for heart failure patients, and constitutes a new and important instrument for assessing quality of life.
Laboratório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure, the final common pathway of every heart disease, is characterized by exacerbated neurohormonal activity, low tolerance to exercise, short survival time, and poor quality of life1-3.
Quality of life is a discrepancy between the satisfaction or discontent of an individual regarding certain areas of his/her own life according to his/her own perception, and is considered the best indicator of quality of life4. In conventional terms, satisfaction with life refers to the fulfillment of needs, expectations, longings, and desires5.
In dealing with quality of life, we evaluate the aspects of a patient's intimacy, interactions, and social and physical dimensions, i.e., how that person behaves before himself/herself and the world around him/her, taking into consideration interpersonal relationships and how the world interferes in his/her intimate, physical, and social status6.
The scientific community has attempted to quantify the impact of heart failure on patients' lives. Despite the existence of the New York Heart Association (NYHA) functional classification and the Six-minute Walk Test7,8, the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), was created and is today largely used within our context and worldwide. Nevertheless, the questionnaire had not yet been translated and validated in Brazil.
This study sought to translate and validate the Portuguese version of the MLHFQ for use in patients with heart failure.
Forty patients with heart failure (30 men, left ventricular ejection fraction 30±6%) were recruited from an outpatient clinic specialized in heart failure of a high-complexity cardiology hospital, between March 2007 and March 2008 (
All patients were clinically stable, with no changes in their drug regimen, and had not been hospitalized in the previous three months. Patients with additional functional limitations other than heart failure, such as important osteoarthrosis, cerebrovascular accident, and chronic obstructive pulmonary disease, were excluded from the study.
All patients were previously informed about the aims of the study and were asked to give their informed consent by signing the appropriate form, approved by the institution's Research in Ethics Committee.
In this cross-sectional study, all patients came to our laboratory to undergo a maximal cardiopulmonary stress test in order to evaluate their physical capacity. Right after the test, the Portuguese version of the MLHFQ, duly translated, was applied twice with a one-week interval by the same investigator so as to preserve homogeneity of standards and interpretation of the responses, thus allowing higher accuracy of the data obtained. NYHA functional classifications were provided by the medical team of the outpatient clinic responsible for the patient's care9.
Patients were instructed not to perform any tiring physical activity and not to have coffee or alcohol during the 24 hours preceding the test. The last meal had to be made at least two hours before the test. All patients underwent maximal cardiopulmonary stress testing (Naughton protocol) on a treadmill (Series 2000, Marquette Electronics, Milwaukee, WI, USA) in a room with controlled temperature (21ºC to 23ºC) between 10:00 a.m. and 3:00 p.m., with a 12-lead electrocardiographic recording (Max 1, Marquette Electronics, Milwaukee, WI, USA) and arterial blood pressure measured by the auscultatory method. Ventilation (LV, BTPS), oxygen consumption (VO2, STPD), carbon dioxide (VCO2, STPD), and the other cardiopulmonary variables were obtained by breath-by-breath analysis using a computerized system (Vmax 229 model, SensorMedics, Yorba Linda, CA, USA). Peak VO2 was considered as the mean of the last 30-second values before exhaustion. A test was considered satisfactory when a respiratory quotient (R/Q) >1.05 was associated with symptoms of maximal effort.
Translation was performed according to a few stages proposed by coordinators of the IQOLA - International Quality of Life Assessment Project,20 and also based on literature addressing the methodology used for the translation of quality of life evaluation questionnaires into other languages. 20
The items in the original version of the MLHFQ were initially translated into Portuguese by two independent Brazilian English teachers who were familiar with the goals of the study. At that time, the main focus was on the concepts underlying the document and not on the strictly literary translation. The two translations were then compared by the translators and the investigator; in case of any disagreement, changes were made in order to reach a consensus as to the initial translation (Portuguese Version Number 1).
The Portuguese Version Number 1 was back-translated into English by two English teachers, one from England and the other one from the United States, who had not participated in the previous phase. Later on, these two versions were compared to the original questionnaire in English, and the existing discrepancies were documented and analyzed by a group consisting of two cardiologists, a nurse, a psychologist, and one of the English teachers. When necessary, the sentences in Portuguese were rewritten until a consensus was reached, thus generating Version Number 2 in Portuguese.
Data were analyzed using the 11.5 version of the SPSS statistical software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The Intraclass Correlation Coefficient (ri) with 95% confidence interval was used to test the concordance between the MQLQ utilization and re-utilization. Additionally, a visual analysis was carried out through the Bland & Altman plot with a 95% limit of concordance. The internal consistency of the scale was evaluated through Cronbach's alpha coefficient. The validity of the MQLQ in comparison to peak VO2, time of exercise at the cardiopulmonary test and the NYHA functional classification was assessed by Spearman's coefficient of correlation. The non-paired Student's
Patients included in this study displayed a deteriorated physical capacity (peak VO2 less than 20 mL/Kg/min), significant functional impairment as measured by the NYHA, and a high score for the Portuguese version of the MLHFQ (i.e.,
The Portuguese version of the MLHFQ had the same structure and metrics of the original version (Appendix 1). The MQLQ demonstrated concordance between its utilization and re-utilization (ri=0.97; p<0.0001) (
This study did the translation of the MLHFQ into the Portuguese language. Moreover, this version was consistent with the NYHA functional classification, peak VO2 and duration of physical exercise during the cardiopulmonary stress test in heart failure patients. The investigator had no difficulty in applying the Portuguese version, and the patients had no difficulty understanding it.
Patients should answer the questions considering the preceding month. The scale of answers to each question ranges from 0 (None) to 5 (Very much), where 0 represents no limitation and 5 represents maximal limitation. These questions involve a physical dimension (from 1 to 7, 12, and 13) which is highly interrelated with dyspnea and fatigue, an emotional dimension (from 17 to 21), and other questions (8, 9, 10, 11, 14, 15, and 16) which added to the previous dimensions, make up the total score. Because this subset of questions does not have a pattern of answers, it was not grouped as a separate dimension in the questionnaire10.
MLHFQ was developed specifically for heart failure, which makes it an instrument much more suited to the reality of this type of patient. For this reason, this questionnaire may differ in some questions when compared to other generic questionnaires such as the 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) which was developed for chronic diseases11,12. In spite of this, in a prior study good consistency was found between the QQVM and the SF-36, although no one datum for physical capacity was investigated12.
It is known that the NYHA functional classification is characterized by the severity of the heart failure symptoms and, for this reason, MLHFQ was expected to be useful for patients with different degrees of severity. Nevertheless, this hypothesis was not confirmed12. In our study, the NYHA classification provided by the medical team, as well as the value of peak VO2 and the duration of the cardiopulmonary stress test, were consistent with the QQVM score. In a Spanish study, a strong correlation was reported between the NYHA functional classification and the score for the Spanish version of MLHFQ, a fact which led the authors to conclude that MLHFQ may reflect the severity of heart failure13. In our study, the result was the same. This finding leads us to think that the Portuguese version of the MLHFQ may also reflect the severity of heart failure. Despite the prognostic nature of the etiology in heart failure14, we found no difference in the QQVM between the ischemic and non-ischemic groups.
MLHFQ can be used in a unique way to assess the quality of life of heart failure patients or to evaluate the outcome of an intervention. Due to its great importance, several studies conducted in Brazil used MLHFQ even before it had been translated, validated, and published. Bocchi et al15 studied the quality of life of heart failure patients under treatment with Levosimendan using the Minnesota score. Issa et al16 studied the effect of Bisoprolol on the quality of life, and Vilas-Boas et al17 analyzed the transplantation of spinal cord cells to the myocardium of patients with chagasic heart failure.
This study was limited by the non application of a quality of life questionnaire validated in Brazil, such as the SF-36. Nevertheless, this comparison had been made before12.
The Portuguese version of the MLHFQ proposed in this study proved to be a new valid and important instrument for assessing quality of life and limitations in the capacity of heart failure patients to perform daily activities.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CAPES.
This study is not associated with any post-graduation program.