FUNDAMENTO: A obesidade associa-se, com grande frequência, a condições como dislipidemias e diabete. OBJETIVO: Verificar valor diagnóstico dos pontos de corte propostos pela International Obesity Task Force (IOTF) e Conde & Monteiro (C&M) para a triagem e identificação de dislipidemias em crianças entre 10 e 12 anos de idade. MÉTODOS: Determinou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) de 374 crianças da rede de ensino da cidade de Santa Maria-RS, selecionadas de forma estratificada, de uma população de 4.083 crianças. Os níveis lipídicos (padrão de referência) foram determinados por meio da análise do colesterol total (CT), LDL-C, HDL-C e triglicerídeos (TG). Para classificação do IMC utilizaram-se os pontos de corte da IOTF e de C&M. Utilizou-se a estatística descritiva e análise de sensibilidade e especificidade. RESULTADOS: As prevalências de excesso de peso diferiram estatisticamente entre ambas as propostas (24,7% e 28,6% para IOTF e C&M, respectivamente). Observou-se variada sensibilidade (33% a 83%) e especificidade (62% a 80%) entre os pontos de corte utilizados para detecção de dislipidemias. O porcentual de falso-negativos foi inferior aos de falso-positivos. CONCLUSÃO: As propostas podem ser utilizadas para triagem de CT e LDL-C elevados no sexo masculino. Na identificação de sujeitos sem dislipidemia, tanto a classificação da IOTF como a de C&M podem ser utilizadas, uma vez que apresentaram elevada especificidade.
ARTIGO ORIGINAL
DISLIPIDEMIAS
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC - Brasil
A obesidade tem grande impacto sobre as doenças cardiovasculares por associar-se com grande frequência a condições tais como: dislipidemia, hipertensão arterial, resistência a insulina e diabete1,2. O aumento em níveis epidêmicos do excesso de peso infantil parece ser o fenômeno que apresenta maior influência sobre mudanças negativas no perfil lipídico (níveis elevados de colesterol total - CT, triglicerídeos - TG,
Estudos epidemiológicos têm avaliado, tradicionalmente, o excesso de peso5 por meio do índice de massa corporal (IMC)6,7. Curvas de IMC para crianças e adolescentes foram propostas pela
Recentemente, Conde e Monteiro9 (C&M) delimitaram valores de IMC para crianças e adolescentes brasileiros. Os dados foram extraídos da Pesquisa Nacional de Nutrição e Saúde de 1989, cujo objetivo principal foi a verificação do estado de saúde e nutrição da população. Da mesma forma que a IOTF, C&M utilizaram os valores críticos de 25 e 30 kg/m² para sobrepeso e obesidade, respectivamente, da idade adulta.
A preocupação em estabelecer a sensibilidade e a especificidade do IMC, em relação às dislipidemias, é justificada pelo fato de que, na teoria, os pontos de corte do IMC deveriam identificar o momento no qual o risco à saúde aumenta em razão do início da obesidade8. O conhecimento desses valores de referência é particularmente útil na detecção do risco de desenvolvimento de doenças, tanto na vigilância nutricional quanto em estudos de diagnóstico populacional10, com vantagem de não necessitar de medidas invasivas.
Assim, este estudo teve por objetivo verificar se os pontos de corte propostos pela IOTF e C&M podem ser utilizados para triagem na identificação de dislipidemias em crianças com idade entre 10 e 12 anos.
Foram avaliados 374 sujeitos, selecionados aleatoriamente, estratificados por idade, sexo (208 meninas e 166 meninos) e rede de ensino (pública e particular) do município de Santa Maria - RS, nascidos no ano de 1994 (11,25±0,28 anos). As coletas foram realizadas de agosto a dezembro de 2005.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) (CAAE 0018.0.243.000-05). O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi assinado pelos pais ou responsáveis.
A coleta sanguínea foi realizada por uma técnica do Laboratório de Análises Clínicas da UFSM, entre 7h30min e 10h da manhã. Coletaram-se 4 ml de sangue por punção venosa a vácuo, após jejum de 12 horas, em frascos secos para dosagens bioquímicas. As análises foram feitas pelo método colorimétrico-enzimático para as dosagens (CT, HDL-C e TG), utilizando o aparelho 917
As medidas de massa corporal (MC) e estatura (EST) foram realizadas por apenas um avaliador11. Uma balança, marca Plena, com resolução de 100 g e um estadiômetro de metal, marca Cardiomed, com resolução de 1 cm, foram utilizados.
A partir dos escores de MC e da EST, o IMC foi calculado: IMC (kg/m-2) = MC (kg)/EST2 (m).
Para analisar a sensibilidade e a especificidade, adotaram-se os pontos de corte da IOTF e de C&M (
Como as classificações da IOTF e C&M usam nomenclaturas diferentes para sobrepeso, utilizar-se-á neste estudo a terminologia "excesso de peso" com referência a "sobrepeso+obesidade".
Para categorização da proposta da IOTF, consideraram-se as crianças com idade de 10 a 10,25 anos como tendo 10 anos; 10,26 a 10,75 anos como 10,5 anos; 10,76 a 11,25 anos como 11 anos; 11,26 a 11,75 anos como 11,5 anos e 11,76 a 12 anos como 12 anos. Já para C&M, na qual a classificação é dada em meses, seguiu-se a seguinte disposição: 10 a 10,25 anos com 120,5 meses; 10,26 a 10,75 anos com 126,5 meses; 10,76 a 11,25 anos com 132,5 meses; 11,26 a 11,75 anos com 138,5 meses e 11,76 a 12 anos com 144,5 meses.
Para classificação dos níveis lipídicos, foram considerados os valores de referência sugeridos pela III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias12, para crianças e adolescentes (2 a 19 anos). Os valores desejáveis são: para CT <170 mg/dl, HDL -C >35 mg/dl, LDL -C <110 mg/dl e TG <130 mg/dl; valores limítrofes (classificados como normais neste estudo) para CT entre 170 e 199 mg/dl, LDL-C entre 110 e 129 mg/dl; valores aumentados para CT > 200 mg/dL , LDL-C > 130 mg/l e TG > 130 mg/dl.
Para a análise da sensibilidade e da especificidade dos indicadores de excesso de gordura (IMC) em relação aos níveis lipídicos alterados, foram considerados os casos falso-positivo, falso-negativo, negativo verdadeiro e positivo verdadeiro (
Os dados foram submetidos à análise do teste Kolgomorov-Smirnov para testar a normalidade. Utilizou-se a estatística descritiva (média, desvio-padrão, valores mínimos e máximos) e frequência dos dados. As possíveis diferenças entre sexos foram avaliadas pelo teste "t" para amostras independentes, em razão da normalidade dos dados. O teste Qui-quadrado foi utilizado para verificar possíveis diferenças entre as prevalências de excesso de peso. Os pontos de corte para o IMC, na triagem de alterações lipídicas, foram propostos por meio da análise da curva ROC (
Esta pesquisa foi financiada pelo Fundo de Incentivo à Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (GAP nº 017574).
Foram avaliadas 374 crianças, sendo 208 meninas (56%) e 166 meninos (44%). A fim de visibilizar as características descritivas da amostra estudada, a
Ao analisar as prevalências de sobrepeso e obesidade em relação aos autores, verificou-se, segundo IOTF, que 14,7% e 5,1% dos avaliados indicaram sobrepeso e obesidade, respectivamente. Porcentuais esses que diferiram estatisticamente (p<0,05) da proposta de C&M, na qual 21,4% dos sujeitos apresentaram sobrepeso e 7,2% obesidade. Encontrou-se maior ocorrência de excesso de peso ao se utilizar os pontos de corte de C&M (28,6%) comparados a IOTF (19,8%). Nenhum caso de baixo peso foi observado em ambas as classificações.
A sensibilidade e a especificidade do IMC foram testadas em relação aos escores dos níveis lipídicos, conforme apresentado na
Conforme a curva ROC, os pontos de corte ideais (melhor associação entre sensibilidade e especificidade) para identificação de alterações lipídicas para o sexo feminino e masculino, respectivamente, na faixa etária em questão, são: CT (16,7 e 19,3 kg/m²), HDL-C (19,9 e 14,0 kg/m²), LDL-C (18,7 e 19,3 kg/m²) e TG (19,3 e 19,3 kg/m²). No sexo feminino, os pontos de corte sugeridos para LDL-C e CT são bastante inferiores aos propostos para HDL-C e TG, mesmo aos valores normativos da IOTF e C&M. No sexo masculino, é observada maior variabilidade, com destaque para o HDL-C que se apresenta bastante inferior aos outros indicadores séricos.
As consequências do colesterol elevado, somadas a outros fatores de risco constituem problema mundial de saúde pública. Do ponto de vista clínico, a vigilância e a detecção precoce dos fatores de risco associados a dislipidemias são fatores primordiais nas ações preventivas com destaque para o excesso de peso em crianças, cujo controle por meio da obtenção e manutenção do peso adequado para altura, sexo e idade é factível em ações primárias de atenção à saúde6.
Este estudo utilizou as propostas da IOTF e C&M para avaliação do estado nutricional de crianças. Encontrou-se diferença estatística significante (p<0,05) nas prevalências de sobrepeso e obesidade entre as classificações. Conforme a IOTF, 14,7% e 5,1% dos sujeitos foram classificados como sobrepeso e obesos, respectivamente, e segundo C&M essas prevalências aumentam para 21,4% e 7,2%.
A prevalência de excesso de peso encontrada no presente estudo (19,8% e 28,6%, segundo IOTF e C&M, respectivamente) corrobora estudos envolvendo crianças e adolescentes, realizados em São Paulo14 (29,55% - 11 a 17 anos) e em Pelotas15 - RS (26,3% - 10 a 19 anos). Essas prevalências são superiores às encontradas no Rio de Janeiro16 (4 a 18 anos) e Brasília7 (6 a 10 anos) (11,72% e 11,05%, respectivamente). Todavia, os estudos realizados em São Paulo e Rio de Janeiro utilizaram diferentes protocolos que os do presente estudo; Pelotas e Brasília utilizaram a classificação da IOTF.
Observou-se variada sensibilidade (33% a 83%) e especificidade (62% a 80%) nas duas propostas analisadas (
Em relação à especificidade, a classificação da IOTF apresentou maior valor diagnóstico para o sexo feminino e C&M para o sexo masculino na detecção de indivíduos não doentes.
Os valores FN foram baixos, para IOTF e C&M, permitindo verificar que há incidência de sujeitos dislipidêmicos (doentes) considerados como eutróficos. Já os casos de FP foram elevados, sugerindo uma disposição de ocorrência de dislipidemias em sujeitos não-doentes. A possibilidade de classificar sujeitos como doentes quando na verdade não o são (FP) é uma limitação tanto na proposta da IOTF como na de C&M. No entanto, não seria um grande problema, visto que crianças saudáveis poderiam participar, juntamente com as doentes, de programas educacionais preventivos.
Este estudo verificou o valor diagnóstico dos pontos de corte propostos pela IOTF e C&M, na identificação de dislipidemias em crianças com idade entre 10 e 12 anos. O diagnóstico precoce é importante, visto que fatores de risco cardiovasculares são características que tendem a se manter até a fase adulta17. Os testes para triagem devem ser de baixo custo, de fácil aplicação, não-invasivos e de alta sensibilidade (para minimizar o número de falso-negativos), já os testes para diagnóstico necessitam apresentar maior especificidade18
No presente estudo, a classificação da IOTF, como método de triagem para CT e LDL-C masculino, classificou erroneamente apenas uma criança (FN) dentre 100, e como método diagnóstico de dislipidemias no sexo feminino classificou 20 crianças como doentes quando na verdade não o são (FP). C&M, por sua vez, classificaram apenas dois indivíduos errados em relação à CT e LDL-C masculino e quatro crianças do sexo feminino em relação à TG alterado (poder de triagem - FN).
Em vista do exposto e seguindo recomendações propostas por Tomkins19, sugere-se a utilização dos valores recomendados por C&M para o planejamento e monitoramento nacional, uma vez que os pontos de corte são oriundos de um conjunto de dados brasileiro e mostraram-se mais sensíveis e específicos do que a proposta da IOTF, para detecção das dislipidemias.
Ainda há lacunas na literatura no tocante a estudos envolvendo obesidade, doenças cardiovasculares e dislipidemias em populações mais jovens, especialmente em relação a métodos de triagem e diagnóstico. Este estudo é ainda preliminar no uso do IMC como marcador para dislipidemia infantil; no entanto, as pesquisas focalizando esse assunto certamente aumentarão, uma vez que alterações metabólicas e consequências oriundas da obesidade, antes evidentes apenas em adultos, são cada vez mais observadas na infância e adolescência20. A detecção de dislipidemias nessa faixa etária é essencial, visto que o nível de colesterol infantil é um preditor do nível de colesterol na vida adulta21.
Verificou-se no presente estudo que ambas as propostas podem ser utilizadas para triagem de CT e LDL-C elevado no sexo masculino, haja vista que apresentaram sensibilidade elevada (67% - 97%) e baixo porcentual de FN (0,6% - 1,2%), indicando que a cada 100 crianças apenas uma pode ser classificada como não doente quando realmente é dislipidêmica. Em relação ao sexo feminino, somente C&M mostraram bom poder de triagem, sendo esse apenas para TG elevado.
No diagnóstico de sujeitos sem dislipidemia, tanto a classificação da IOTF como a de C&M podem ser utilizadas, uma vez que apresentaram elevada especificidade.
Os autores agradecem a Cleci Menezes Moreira, responsável pela análise bioquímica no Laboratório de Análises Clínicas da Universidade Federal de Santa Maria, e Daniela Lopes dos Santos, co-orientadora, o auxílio e dedicação disponibilizados para a realização deste trabalho.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Fundo de Incentivo a Pesquisa da Universidade de Santa Maria.
Este artigo é parte de dissertação Mestrado de Cláudia Cruz Lunardi pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Cláudia Cruz Lunardi SCRN 704/705 BL D Ent 26 / 401, Asa Norte 70.730-640, Brasília, DF - Brasil E-mails:
Artigo enviado em 09/10/2007; revisado enviado em 07/11/2007; aceito em 26/02/2008.
BACKGROUND: Obesity is very frequently associated with conditions such as dyslipidemia e diabetes. OBJECTIVE: To verify the diagnostic value of the cut-off points proposed by the International Obesity Task Force (IOTF) and Conde & Monteiro (C&M) for the screening and identification of dyslipidemia in children between 10 and 12 years of age. METHODS: The Body Mass Index (BMI) of 374 children of the school network of the city of Santa Maria-RS was ascertained. The children were selected in a stratified manner from a population of 4,083 children. Lipid levels (reference standard) were determined by means of analysis of total cholesterol (TC), LDL-C, HDL-C and triglycerides (TG). The cut-off points of the IOTF and C&M were used to classify the BMI. Descriptive statistics and analysis of sensitivity and specificity were employed. RESULTS: There was a statistical difference in excess weight prevalence between both proposals (24.7% and 28.6% for IOTF and C&M, respectively). A variation was observed in sensitivity (33% to 83%) and specificity (62% to 80%) between the cut-off points as to the detection of dyslipidemia. The percentage of false negatives was lower than the percentage of false positives. CONCLUSION: The proposals may be used to screen elevated TC and LDL-C in male individuals. Either the IOTF or the C&M classification may be used to identify subjects without dyslipidemia, as these proposals presented high specificity.
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC - Brazil
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Obesity has great impact on cardiovascular diseases because it is very frequently associated with conditions such as dyslipidemia, arterial hypertension, insulin resistance and diabetes1,2. Excess weight in children has been rising to epidemic levels and seems to be the phenomenon that presents the greatest influence on negative changes in the lipid profile (elevated levels of total cholesterol - TC, triglycerides - TG, low density cholesterol - LDL-C and low levels of high density cholesterol - HDL-C) in children and adolescents3,4.
Epidemiologic studies have traditionally assessed excess weight5 by means of the body mass index (BMI)6,7. BMI curves for children and adolescents have been proposed by the International Obesity Task Force (IOTF), and were modeled based on a population aggregate from different countries, including Brazil8. Based on these curves, the identification of children and adolescents at risk for overweight and obesity would have as cut-off points BMIs of 25 and 30 kg/m2 respectively, both adapted for each age group and gender.
Conde & Monteiro9 (C&M) have recently established BMI values for Brazilian children e adolescents. The data was extracted from the National Survey on Nutrition and Health of 1989 which was designed to verify the population's health and nutritional conditions. Just like IOTF, C&M used the critical values of 25 and 30 kg/m2 for overweight and obesity respectively in adulthood.
The concern about establishing the sensitivity and specificity of BMI relative to dyslipidemia is justified because in theory BMI cut-off points should identify the moment when the risk to health increases as obesity begins8. Knowledge of these reference values is particularly useful to detect the risk of developing diseases, both relative to nutritional surveillance and population-based studies of diagnosis10, with the advantage that it does not require invasive measures.
Therefore this study was designed to verify if the cut-off points proposed by IOTF and C&M can be used to screen and identify dyslipidemia in children aged between 10 and 12 years.
We assessed 374 subjects who were randomly selected, and stratified by age, gender (208 girls and 166 boys) and school network (public or private) of the municipality of Santa Maria - RS, born in 1994 (11.25±0.28 years). Sample collections were carried out between August and December 2005.
The study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Santa Maria (UFSM) (CAAE 0018.0.243.000-05). The free and informed consent term (TCLE) was signed by the children's parents or guardian.
The blood collection was carried out using a technique of the Clinical Analysis Laboratory of UFSM between 7:30 and 10 a.m. Four milliliters of blood were collected by venous puncture with vacuum tubes after 12 hours fast and placed in dry tubes for biochemical tests. The tests were conducted using the enzymatic colorimetric dosing method (TC, HDL-C and TG), using Hitachi's 917 Automatic Analyzer (Boehringer Mannhein). LDL-C was calculated using the following formula: [(TCl - HDL-C)-(TG/5)].
Body mass (BM) and height (H) measurements were taken by one single evaluatork. A scale, of the Plena brand, with a resolution of 100 g and a metal stadiometer, of the Cardiomed brand, with a resolution of 1 cm were used.
Based on BM and H scores, the BMI was calculated as follows: BMI (kg/m-2) = BM (kg) / H2 (m).
To analyze sensitivity and specificity the IOTF and C&M cut-off points were adopted (
Because the IOTF and C&M use different nomenclatures for overweight, the term excess weight will be used in this study to refer to "overweight+obesity".
In order to categorize IOTF's proposal, children from 10 to 10.25 years were considered as being 10 years old; 10.26 to 10.75 years as 10.5 years old; 10.76 to 11.25 years as 11 years old; 11.26 to 11.75 years as 11.5 years old and 11.76 to 12 years as 12 years old. As for C&M, in which classification is done in months, we adopted the same criterion: 10 to 10.25 years as 120.5 months; 10.26 to 10.75 years as 126.5 months; 10.76 to 11.25 years as 132.5 months; 11.26 to 11.75 years as 138.5 months and 11.76 to 12 years as 144.5 months.
In order to classify lipid levels, the reference values suggested by the 3rd Brazilian Guidelines on Dyslipidemia12 for children and adolescents (2 to 19 years of age) were considered. The desirable values are: TC <170 mg/dl, HDL -C >35 mg/dl, LDL -C <110 mg/dl and TG <130 mg/dl; borderline values (classified as normal in this study) for TC between 170 and 199 mg/dl; LDL-C between 110 and 129 mg/dl; elevated values for TC > 200 mg/dl; LDL-C > 130 mg/l; and TG > 130 mg/dl.
To analyze the sensitivity and specificity of indicators of excess fat (BMI) relative to altered lipid levels, cases of false positive, false negative, true negative and true positive have been considered (
The data were submitted to the Kolgomorov-Smirnov test to test normality. Descriptive statistics (mean, standard deviation, minimum and maximum values) and data frequency were used. Possible differences between the genders were assessed using the "t" test for independent samples in view of the normality of data. The chi-square test was used to verify possible differences between the prevalences of excess weight. BMI cut-off points in the screening for lipid alterations were proposed using the ROC (
This study was funded by the Research Support Fund of the Federal University of Santa Maria (GAP nº 017574).
The study assessed 374 children, of which 208 were girls (56%) and 166 were boys (44%).
Upon analyzing the prevalences of overweight and obesity relative to these authors, we verified that, according to IOTF, 14.7% and 5.1% of the subjects assessed were overweight or obese, respectively. These percentages differed statistically (p<0.05) from C&M's proposal, in which 21.4% of the subjects presented overweight and 7.2% presented obesity. A greater occurrence of excess weight was found when the C&M cut-off points (28.6%) were compared with the IOTF (19.8%) cut-off points. No case of low weight was observed in either one of the classifications.
BMI sensitivity and specificity were tested relative to scores of lipid levels as presented in
According to the ROC curve, the ideal cut-off points (best association between sensitivity and specificity) to identify lipid alterations for females and males respectively in the age group at hand are: TC (16.7 and 19.3 kg/m2); HDL-C (19.9 and 14.0 kg/m2); LDL-C (18.7 and 19.3 kg/m2); and TG (19.3 and 19.3 kg/m2). For females, the cut-off points suggested for LDL-C and TC are substantially lower than those proposed for HDL-C and TG, as well as than the normal values of IOTF and C&M. In males, there was greater variability, especially for HDL-C which is lower than other serum indicators.
The consequences of elevated cholesterol in addition to other risk factors constitute a public health problem worldwide. From a clinical point of view, early surveillance and detection of risk factors associated with dyslipidemia are key factors for preventive actions especially those relative to excess weight in children. Excess weight in children can be controlled by helping children achieve and maintain adequate weight for height, gender and age through primary care actions6.
This study used the IOTF and C&M proposals to assess the nutritional condition of children. Among the classifications there was a statistically significant difference (p<0.05) between the prevalences of overweight and obesity . According to IOTF, 14.7% and 5.1% of the subjects were classified as overweight and obese respectively; according to C&M these prevalences increase to 21.4% and 7.2%.
The prevalence of excess weight found in this study (19.8% and 28.6% according to IOTF and C&M respectively) endorses studies involving children and adolescents that were conducted in São Paulon (29.55% - 11 to 17 years) and in Pelotasº - RS (26.3% - 10 to 19 years). These prevalences are greater than those found in Rio de Janeirop (4 to 18 years) and Brasília7 (6 to 10 years) (11.72% and 11.05% respectively). However, the studies conducted in São Paulo and Rio de Janeiro used different protocols as compared with those used in this study; Pelotas and Brasília used the IOTF classification.
Varied sensitivity (33% to 83%) and specificity (62% to 80%) was observed in both proposals analyzed (
As for specificity, the IOTF classification presented greater diagnostic value for females while C&M worked better for males as to the detection of non-ill subjects.
FN values were low for IOTF and C&M, thus allowing for the verification that there is incidence of dyslipidemic subjects (ill) who are considered eutrophic. There was a high number of FP, thus suggesting a trend towards the occurrence of dyslipidemia in non-ill subjects. The possibility of classifying subjects as ill when they are actually not so (FP) is a limitation of both the IOTF and C&M proposals. However, this wouldn't present a great problem, since healthy children could participate, together with ill ones in preventive educational programs.
This study verified the diagnostic value of the cut-off points proposed by IOTF and C&M as to the identification of dyslipidemia in children aged between 10 and 12 years. Early diagnosis is important since cardiovascular risk factors are characteristics that tend to persist until adulthood17. Screening tests should be of low cost, easy to apply, non-invasive and with high sensitivity (to minimize the number of false negatives). Diagnostic tests, however, should present higher specificity18.
In this study, according to the IOTF classification, when used as a screening method for TC and LDL-C in males, only one child out of 100 was wrongly classified (FN). As a dyslipidemia diagnostic method in females, it classified 20 children as ill when they are actually not ill (FP). C&M, in turn, classified just two individuals wrongly relative to TC and LDL-C for males and four female children relative to altered TG (screening power - FN).
In view of the above, and following recommendations proposed by Tomkins19, the values recommended by C&M are recommended to implement planning and monitoring nationwide since the cut-off points are based on a Brazilian set of data and proved to be more sensitive and specific than the IOTF proposal as regards the detection of dyslipidemia.
There are still gaps in the literature relative to studies involving obesity, cardiovascular diseases and dyslipidemia in younger populations, especially as concerns screening and diagnostic methods. This study is a preliminary one as concerns the use of BMI as a dyslipidemia marker in children; however, the number of studies focusing on this will certainly increase because metabolic alterations and the consequences of obesity, which used to be evident only in adults, are increasingly seen in childhood and adolescence20. The detection of dyslipidemia in this age group is essential since the cholesterol level in children is a predictor of the cholesterol level in adults21.
This study also verified that both proposals can be used to screen elevated TC and LDL-C in males, since these proposals presented high sensitivity (67% to 97%) and low percentage of FN (0.6% to 1.2%), thus indicating that only one out of 100 children may be classified as non-ill when they are actually dyslipidemic. As concerns females, only C&M proved to have a good screening power, and this only for elevated TG.
In the diagnosis of subjects without dyslipidemia, both the IOTF and the C&M classification can be used since both present high specificity.
The authors are thankful to Cleci Menezes Moreira who is responsible for biochemical tests in the Clinical Analysis Laboratory of the Federal University of Santa Maria and Daniela Lopes dos Santos, co-advisor, for their assistance and dedication during the development of this study.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by Fundo de Incentivo a Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria.
This article is part of the thesis of master submitted by Cláudia Cruz Lunardi, from Universidade Federal de Santa Catarina.
FUNDAMENTO: La obesidad está asociada, con gran frecuencia, a condiciones como dislipidemias y diabetes. OBJETIVO: Verificar el valor diagnóstico de los puntos de corte propuestos por la International Obesity Task Force (IOTF) y por Conde y Monteiro (C&M) para el triage e identificación de dislipidemias en niños entre 10 y 12 años de edad. MÉTODOS: Se determinó el índice de masa corporal (IMC) de 374 niños del sistema de enseñanza de la ciudad de Santa Maria-RS, seleccionadas de forma estratificada, de una población de 4.083 niños. Los niveles lipídicos (estándar de referencia) se determinaron mediante análisis de colesterol total (CT), LDL-C, HDL-C y de triglicéridos (TG). Para la clasificación del IMC se utilizaron los puntos de corte de la IOTF y de C&M. Se empleó el método de estadística descriptiva y el análisis de sensibilidad y especificidad. RESULTADOS: Las prevalencias de exceso de peso difirieron estadísticamente entre ambas propuestas (un 24,7% y un 28,6% para la IOTF y C&M, respectivamente). Se observó que los puntos de corte utilizados para detectar las dislipidemias experimentaron una variación de la sensibilidad (del 33% al 83%) y de la especificidad (del 62% al 80%). El porcentaje de falsos negativos fue inferior al de falsos positivos. CONCLUSIÓN: Las propuestas se pueden emplear para triage de CT y LDL-C elevados en el sexo masculino. Una vez que presentaron elevada especificidad, en la identificación de los sujetos sin dislipidemia se pueden emplear tanto la clasificación de la IOTF como la de C&M.
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC - Brasil
Correspondencia
La obesidad tiene un gran impacto sobre las enfermedades cardiovasculares por asociarse frecuentemente a condiciones como las que siguen: dislipidemia, hipertensión arterial, resistencia a insulina y diabetes1,2. El aumento en niveles epidémicos del exceso de peso infantil parece ser el fenómeno que presenta mayor influencia sobre cambios negativos en el perfil lipídico (niveles elevados de colesterol total - C T, triglicéridos-TG,
Estudios epidemiológicos han evaluado, tradicionalmente, el exceso de peso5 por medio del índice de masa corporal (IMC)6,7. Se tuvo en cuenta las curvas de IMC para niños y adolescentes propuestas por la
Recientemente, Conde y Monteiro9 delimitaron valores de IMC para niños y adolescentes brasileños. Los datos se extrajeron de la Investigación Nacional de Nutrición y Salud de 1989, cuyo objetivo principal fue verificar el estado de salud y nutrición de la población. Así como la IOTF, C&M utilizaron los valores críticos de 25 y 30 kg/m² para sobrepeso y obesidad, respectivamente, de la edad adulta.
La preocupación en establecer la sensibilidad y la especificidad del IMC, con relación a las dislipidemias, se justifica por el hecho de que, en teoría, los puntos de corte del IMC deberían identificar el momento en el cual el riesgo a la salud aumenta en razón del inicio de la obesidad8. El conocimiento de esos valores de referencia es particularmente útil en la detección del riesgo de desarrollo de enfermedades, tanto en la vigilancia nutricional como en los estudios de diagnóstico poblacional10, con la ventaja de no requerir medidas invasivas.
Así, este estudio tuvo por objeto verificar si los puntos de corte propuestos por la IOTF y C&M se pueden utilizar para triage en la identificación de dislipidemias en niños con edad entre 10 y 12 años.
Se evaluaron a 374 sujetos, seleccionados de modo aleatorio, y estratificados por edad, sexo (208 niñas y 166 niños) y sistema de enseñanza (público y privado) del municipio de Santa Maria - RS, nacidos en el año de 1994 (11,25±0,28 años). Las recolecciones de muestras se llevaron a cabo desde agosto a diciembre de 2005.
El Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Santa Maria (UFSM) (CAAE 0018.0.243.000-05) aprobó este estudio. Los padres o responsables de los niños firmaron el formulario de consentimiento informado (FCI).
Una profesional técnica del Laboratorio de Análisis Clínicas de la UFSM realizó la extracción de sangre entre 7h30min y 10h de la mañana. Se recolectaron 4 ml de sangre por punción venosa mediante extracción al vacío, tras ayuno de 12 horas, en envases secos para dosificaciones bioquímicas. Los análisis se realizaron según el método colorimétrico-enzimático para las dosificaciones (CT, HDL-C y TG), utilizando el aparato 917
Un mismo evaluador calculó los valores de masa corporal (MC) y estatura (EST)11. Se utilizaron una balanza, marca Plena, con resolución de 100 g y un estadiómetro de metal, marca Cardiomed, con resolución de 1 cm.
A partir de los scores de MC y de la EST, se calculó el IMC: IMC (kg/m-2) = MC (kg) / EST2 (m).
Para analizar la sensibilidad y la especificidad, se adoptaron los puntos de corte de la IOTF y de C&M (
Como las clasificaciones de la IOTF y C&M usan nomenclaturas diferentes para sobrepeso, utilizaremos en este estudio la terminología "exceso de peso" con referencia a "sobrepeso + obesidad".
Para la categorización de la propuesta de la IOTF, se tuvieron en cuenta a los niños con edad de 10 a 10,25 años como si tuvieran 10 años; de 10,26 a 10,75 años como si tuvieran 10,5 años; de 10,76 a 11,25 años como si tuvieran 11 años; de 11,26 a 11,75 años como si tuvieran 11,5 años; y de 11,76 a 12 años como si tuvieran 12 años. Ya para C&M, en cuyo estudio la clasificación se la dispone en meses, se siguió la siguiente disposición: de 10 a 10,25 años con 120,5 meses; de 10,26 a 10,75 años con 126,5 meses; de 10,76 a 11,25 años con 132,5 meses; de 11,26 a 11,75 años con 138,5 meses; y de 11,76 a 12 años con 144,5 meses.
Para la clasificación de los niveles lipídicos, se tuvieron en cuenta los valores de referencia sugeridos por las III Directrices Brasileñas sobre Dislipidemias12, para niños y adolescentes (2 a 19 años). Los valores deseables son: para CT <170 mg/dl, HDL -C >35 mg/dl, LDL -C <110 mg/dl y TG <130 mg/dl; valores limítrofes (clasificados como normales en este estudio) para CT entre 170 y 199 mg/dl, LDL-C entre 110 y 129 mg/dl; valores aumentados para CT > 200 mg/dl , LDL-C > 130 mg/l y TG > 130 mg/dl.
Para el análisis de la sensibilidad y de la especificidad de los indicadores de exceso de grasa (IMC) con relación a los niveles lipídicos alterados, se tuvieron en cuenta los casos falso positivo, falso negativo, negativo verdadero y positivo verdadero (
Los datos se sometieron a la prueba Kolmogorov-Smirnov para comprobarse la normalidad. Se empleó el método de estadística descriptiva (promedio, desviación-estándar, valores mínimos y máximos) y frecuencia de los datos. Las posibles diferencias entre sexos se evaluaron por la prueba "t" para muestras independientes, en razón de la normalidad de los dados. Se empleó la prueba chi-cuadrado para verificar posibles diferencias entre las prevalencias de exceso de peso. Los puntos de corte para el IMC, en la triage de alteraciones lipídicas, se los propusieron según análisis de la curva ROC (
El Fundo de Incentivo a la Investigación de la Universidad Federal de Santa Maria (GAP nº 017574) financió esta investigación.
Se evaluaron a 374 niños, con 208 de ellos del sexo femenino (56%) y 166 del sexo masculino (44%). Para hacer visible las características descriptivas de la muestra estudiada, la
Al analizar las prevalencias de sobrepeso y obesidad en relación a los autores, se verificó, según la IOTF, que un 14,7% y un 5,1% de los evaluados indicó sobrepeso y obesidad, respectivamente. Esos porcentajes difirieron estadísticamente (p<0,05) de la propuesta de C&M, en la que un 21,4% de los sujetos presentó sobrepeso y un 7,2% obesidad. Se encontró una mayor ocurrencia de exceso de peso cuando se utilizó los puntos de corte de C&M (28,6%) y se los comparó a la IOTF (19,8%). Ningún caso de bajo peso se ha observado en ambas clasificaciones.
La sensibilidad y la especificidad del IMC se probaron con relación a los scores de los niveles lipídicos, de acuerdo con lo detallado en la
En conformidad con la curva ROC, los puntos de corte ideales (mejor asociación entre sensibilidad y especificidad) para identificación de alteraciones lipídicas para el sexo femenino y masculino, respectivamente, en el grupo de edad en cuestión, son: CT (16,7 y 19,3 kg/m²), HDL-C (19,9 y 14,0 kg/m²), LDL-C (18,7 y 19,3 kg/m²) y TG (19,3 y 19,3 kg/m²). En el sexo femenino, los puntos de corte sugeridos para LDL-C y CT son bastante inferiores a los propuestos para HDL-C y TG, aun los valores normativos de la IOTF y C&M. En el sexo masculino, se puede observar una mayor variabilidad, con destaque para el HDL-C que se presenta bastante inferior a los otros indicadores séricos.
Las consecuencias del colesterol elevado, añadidas a otros factores de riesgo constituyen problema mundial de salud pública. Desde el punto de vista clínico, la vigilancia y la detección precoz de los factores de riesgo asociados a dislipidemias son factores primordiales en las acciones preventivas con destaque para el exceso de peso en niños, cuyo control mediante obtención y mantenimiento del peso adecuado para altura, sexo y edad es factible en acciones primarias de cuidados a la salud6.
Este estudio utilizó las propuestas de la IOTF y de C&M para evaluación del estado nutricional de niños. Se detectó diferencia estadística significante (p<0,05) en las prevalencias de sobrepeso y obesidad entre las clasificaciones. De acuerdo con la IOTF, un 14,7% y un 5,1% de los sujetos se les clasificaron como sobrepeso y obesos, respectivamente, y según C&M esas prevalencias aumentan para un 21,4% y un 7,2%.
La prevalencia de exceso de peso encontrada en el presente estudio (un 19,8% y un 28,6%, según la IOTF y C&M, respectivamente) corrobora estudios implicando niños y adolescentes, realizados en São Paulo14 (29,55% - 11 a 17 años) y en Pelotas15 - RS (26,3% - 10 a 19 años). Esas prevalencias son superiores a las encontradas en el Río de Janeiro16 (4 a 18 años) y Brasília7 (6 a 10 años) (un 11,72% y un 11,05%, respectivamente). Sin embargo, los estudios realizados en São Paulo y Río de Janeiro utilizaron protocolos distintos de los del presente estudio; Pelotas y Brasília utilizaron la clasificación de la IOTF.
Se observó variada sensibilidad (del 33% al 83%) y especificidad (del 62% al 80%) en las dos propuestas analizadas (
Respecto a la especificidad, la clasificación de la IOTF presentó mayor valor diagnóstico para el sexo femenino, y C&M para el sexo masculino en la detección de individuos no enfermos.
Los valores FN fueron bajos, para la IOTF y C&M, permitiendo verificar que hay incidencia de sujetos dislipidémicos (enfermos) considerados como eutróficos. Ya los casos de FP fueron elevados, sugiriendo una disposición de ocurrencia de dislipidemias en sujetos no-enfermos. La posibilidad de clasificar a sujetos como enfermos cuando en verdad no lo son (FP) es una limitación tanto en la propuesta de la IOTF como en la de C&M. No obstante, no sería un gran problema, visto que niños sanos podrían participar, juntamente a los enfermos, de programas educacionales preventivos.
Este estudio verificó el valor diagnóstico de los puntos de corte propuestos por la IOTF y C&M, en la identificación de dislipidemias en niños con edad entre 10 y 12 años. El diagnóstico precoz es importante, visto que factores de riesgo cardiovasculares son características que tienden mantenerse hasta la fase adulta17. Las pruebas para triage deben ser de bajo costo, de fácil aplicación, no-invasivos y de alta sensibilidad (para minimizar el número de falsos negativos), ya las pruebas para diagnóstico necesitan presentar mayor especificidad18.
En el presente estudio, la clasificación de la IOTF, como método de triage para CT y LDL-C masculino, clasificó erróneamente sólo a un niño (FN) entre 100, y como método diagnóstico de dislipidemias en el sexo femenino clasificó a 20 niños como enfermos cuando en la verdad no lo son (FP). Conde y Monteiro a su vez, clasificaron de modo equivocado a solamente dos individuos con relación a CT y LDL-C masculino y a 4 niños del sexo femenino con relación a TG alterado (poder de triage - FN).
Teniendo en cuenta el expuesto y siguiendo las recomendaciones propuestas por Tomkins19, se sugiere la utilización de los valores recomendados por C&M para la planificación y monitoreo nacional, una vez que los puntos de corte se originan de un conjunto de datos brasileño y resultaron más sensibles y específicos que la propuesta de la IOTF, para detección de las dislipidemias.
Todavía hay lagunas en la literatura respecto a los estudios sobre obesidad, enfermedades cardiovasculares y dislipidemias en poblaciones más jóvenes, específicamente con relación a métodos de triage y diagnóstico. Este estudio es aún preliminar en el uso del IMC como marcador para dislipidemia infantil; sin embargo, las investigaciones que enfocan ese asunto ciertamente aumentarán, una vez que alteraciones metabólicas y consecuencias oriundas de la obesidad, antes evidentes solamente en adultos, son cada vez más observadas en la niñez y adolescencia20. La detección de dislipidemias en ese grupo de edad es esencial, visto que el nivel de colesterol infantil es un predictor del nivel de colesterol en la vida adulta21.
Se verificó aún en el presente estudio que ambas propuestas se pueden utilizar para triage de CT y LDL-C elevado en el sexo masculino, teniendo en cuenta que presentaron sensibilidad elevada (67% - 97%) y bajo porcentaje de FN (0,6% - 1,2%), indicando que a cada 100 niños, se puede clasificar solamente a uno como no enfermo cuando en realidad es dislipidémico. En cuanto al sexo femenino, solamente C&M mostraron buen poder de triage, pero sólo para TG elevado.
Una vez que presentaron elevada especificidad, en el diagnóstico de los sujetos sin dislipidemia se pueden emplear tanto la clasificación de la IOTF como la de C&M.
Los autores les agradecen a Cleci Menezes Moreira, responsable del análisis bioquímica en el Laboratorio de Análisis Clínicas de la Universidad Federal de Santa Maria, y a Daniela Lopes dos Santos, coorientadora, la ayuda y dedicación ofrecidas a la realización de este trabajo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por el Fondo de Incentivo a Investigación de la Universidad de Santa Maria.
Este artículo forma parte de disertación de Maestría de Cláudia Cruz Lunardi, por la Universidad Federal de Santa Catarina.