FUNDAMENTO: A cirurgia cardíaca favorece o prognóstico materno em casos refratários à terapêutica clínica, contudo associa-se a riscos ao concepto quando realizada durante a gravidez. OBJETIVO: Analisar a evolução e o prognóstico materno-fetal de gestantes submetidas à cirurgia cardíaca no ciclo gravídico-puerperal. MÉTODOS: Estudou-se a evolução de 41 gestações de mulheres que tiveram indicação de cirurgia cardíaca no ciclo gravídico puerperal. A cardiotocografia fetal foi mantida durante o procedimento nas pacientes com idade gestacional acima de 20 semanas. RESULTADOS: A média da idade materna foi de 27,8 ± 7,6 anos, houve predomínio da valvopatia reumática (87,8%), e 15 dessas (41,6%) foram submetidas à reoperação, devido à disfunção de prótese valvar. A média do tempo de circulação extracorpórea foi de 87,4 ± 43,6 min, e a hipotermia foi utilizada em 27 casos (67,5%). Treze mães (31,7%) não apresentaram intercorrências e tiveram seus recém-nascidos vivos e saudáveis. A evolução pós-operatória das demais 28 gestações (68,3%) mostrou: 17 complicações maternas (41,5%); três óbitos (7,3%); 12 perdas fetais (29,2%) e quatro casos de malformação neurológica (10%), dois dos quais evoluíram para óbito tardio. Houve uma perda de seguimento após a cirurgia. Nove pacientes (21,9%) foram operadas em caráter de emergência, situação que influenciou (p < 0.001) o prognóstico materno. CONCLUSÃO: A cirurgia cardíaca durante a gravidez permitiu sobrevida materna em 92,7% e nascimento de crianças saudáveis em 56,0% das pacientes que apresentaram complicações cardíacas refratárias à terapêutica clínica. O pior prognóstico materno teve correlação com a cirurgia em caráter de emergência.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOPATIA E GRAVIDEZ
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Estima-se que a doença cardíaca ocorra entre 0,5 e 1,0% das gestações, contribuindo para elevar a taxa de morbimortalidade materno-fetal1. No Brasil, entre os demais tipos de cardiopatia, a reumática continua a ser prevalente nas mulheres durante a gravidez e associa-se a altas taxas de complicações2-4.
A deterioração funcional consequente à sobrecarga circulatória fisiológica no período gestacional5,6 em pacientes com reserva funcional reduzida é, muitas vezes, refratária à terapêutica clínica.
A cirurgia cardíaca tem proporcionado prognóstico materno benéfico7,8 nesses casos; contudo o procedimento associa-se a riscos obstétricos e fetais elevados, com destaque para o impacto da circulação extracorpórea (CEC) e dos agentes anestésicos. Desse modo, o tratamento cirúrgico de cardiopatia durante o ciclo gravídico-puerperal é realizado em situações restritas.
Apresentamos nossa experiência com a cirurgia cardíaca, realizada depois de ter sido considerada o único método terapêutico passível de reverter o mau prognóstico em dada circunstância clínica específica.
No período de 1986 a 2007, 41 pacientes acompanhadas pelo Setor de Cardiopatia e Gravidez da Equipe de Cardiopatias Valvares do Instituto do Coração (InCor) foram operadas durante o ciclo gravídico-puerperal.
Quando do procedimento cirúrgico, a cardiotocografia registrou, de modo contínuo, a dinâmica uterina e os batimentos fetais nas pacientes com idade gestacional acima de 20 semanas. As técnicas cirúrgica e anestésica obedeceram às diretrizes estabelecidas para a cirurgia cardíaca. Cuidados adicionais em relação à cirurgia convencional foram considerados no que diz respeito à posição da paciente, à heparinização, ao conteúdo do
Foram estudadas as seguintes variáveis maternas: (a) pré-operatórias, as que incluíram idade, cardiopatia, idade gestacional na ocasião da cirurgia e causa da indicação cirúrgica; (b) intra-operatórias, quando foram considerados o tipo de procedimento, a duração (minutos) e a temperatura da CEC; e (c) pós-operatórias; que corresponderam a complicações cardíacas, hemorragia, infecção e óbito.
Analisaram ainda: ocorrência de perdas fetais, que incluiu aborto espontâneo (até 20 semanas de gestação), natimorto e neomorto (até 28 dias após o nascimento) e prematuridade (nascimento até 37 semanas de gestação); peso ao nascer; incidência de malformação congênita e óbito tardio, considerado após o primeiro ano de vida.
A prevenção do trabalho de parto prematuro com a progesterona natural (óvulos de 50 mg a cada 12h nos períodos intra- e pós-operatório) teve preferência ao uso da indometacina, pelo risco que esse fármaco oferece ao fechamento do canal arterial intra-útero.
O estudo estatístico descritivo dos resultados maternos e dos recém-nascidos foi obtido utilizando média e desvio-padrão após a aplicação do teste de normalidade de Shapiro-Wilk. A análise dos efeitos independentes das características maternas sobre a chance de complicações utilizou o método de Wolf para a obtenção do intervalo de confiança.
A idade materna variou entre 15 e 44 anos (média de 27,8 ± 7,6 anos), e, entre as lesões cardíacas de base, houve predomínio da valvopatia reumática, que correspondeu a 36 casos (90,0%). Desses, 17 (42,5%) apresentavam disfunção de prótese valvar (15 biológicas e duas mecânicas) (
Entre as situações clínicas que indicaram a cirurgia, a insuficiência cardíaca e a congestão pulmonar foram principais causas, correspondendo a 25 casos (62,5%): cinco de choque cardiogênico (12,5%), três dissecções de aorta (7,3%), que ocorreram em coarctação de aorta, síndrome de Marfan e coração estruturalmente normal (
Trinta e sete das 41 cirurgias realizadas aconteceram com idade gestacional de 4 a 34 semanas (média de 21,3 ± 9,3), e quatro ocorreram no puerpério (média de 10,2 ± 8 dias após o parto). A reoperação foi indicada em 15 casos (37,5%) devido à disfunção de prótese valvar, seguida de 14 casos de implante de prótese valvar (34,1%), sete comissurotomias da mitral (17,07%), três correções de aneurisma de aorta (7,31%), um caso de revascularização miocárdica (2,43%) e um procedimento de Blalock-Taussig (2,43%), a única intervenção da série realizada sem CEC. Nove pacientes (21,9%) foram operadas em caráter de emergência.
O tempo de CEC variou entre 16 e 203 min (média de 87,4 ± 43,6). A hipotermia durante a CEC foi utilizada em 27 casos e variou entre 13,0 e 32,2°C (30,1°C ± 4,3), consideradas leve (11 casos), moderada (11 casos) e profunda (cinco casos). Durante a CEC, houve registro de bradicardia fetal com média de 60 batimentos por minuto (b/min), que reverteu espontaneamente à frequência cardíaca normal, média de 140 b/min após a CEC (
Treze gestações (31,7%) transcorreram e evoluíram sem complicação materno-fetal (
O peso de 27 recém-nascidos vivos (63,4%) foi, em média, 2.118,1 ± 875,1 g; houve 14 partos prematuros (35%), entre os quais ocorreram oito óbitos e quatro complicações neurológicas (10%) - anoxia cerebral associada a quadriparesia, atrofia cortical, hidrocefalia e retardo mental. Essas quatro malformações foram verificadas em dois casos de implante de prótese valvar biológica (um em posição aórtica e outro em mitro-aórtica) e em dois casos de reoperação para substituição de prótese valvar biológica em posições aórtica e mitral, respectivamente.
O caráter emergencial da indicação cirúrgica foi a única variável que teve significância na correlação entre as características maternas e as complicações pós-operatórias (
A experiência mundial em cirurgia cardíaca durante a gravidez apresenta resultados controversos10-13. Predominam o caráter retrospectivo e a heterogeneidade dos procedimentos associados às dificuldades de padronização das técnicas cirúrgicas, fatos que dificultam a análise judiciosa das variáveis de prognóstico e seus reflexos na conduta durante a gestação.
O presente estudo incluiu 41 pacientes acompanhadas pela mesma equipe multidisciplinar durante a gravidez e permitiu o cumprimento de uma padronização de condutas clínica, cirúrgica e obstétrica.
O predomínio da valvopatia mitral, 27 casos (65,8%), especialmente das lesões estenóticas (24,3% em valva natural e 26,8% em prótese biológica), é uma das consequências da doença reumática que, ainda não erradicada em nosso país, acomete, preferencialmente, a valva mitral no sexo feminino e apresenta manifestação clínica na idade reprodutiva.
O aumento progressivo do débito cardíaco no início do segundo trimestre da gestação propicia a progressão da classe funcional (CF) de I/II para III/IV, da classificação da
Arnoni e cols.14 mostraram que a maior causa de indicação cirúrgica na gravidez em 49 casos de valvopatia (84,4%) foi a progressiva deterioração hemodinâmica, o edema agudo dos pulmões e a persistência da CF III/IV, a despeito do tratamento clínico.
Outro aspecto de importância é a idade gestacional em que é realizada a cirurgia cardíaca. Quanto mais precoce é o aparecimento de complicações em pacientes com lesões graves, maior é a tendência para se indicar a cirurgia, mesmo nos casos em que a boa resposta ao tratamento clínico é imediata, porque o potencial de deterioração hemodinâmica com o progredir da gravidez e durante o parto e o puerpério é muito alto, favorecendo a recorrência de complicação e o óbito materno. Essa linha de pensamento justifica a média da idade gestacional de 20 semanas, encontrada em nosso estudo.
A necessidade de reoperação em 17 casos de valvopatia (41,4%) que cursaram com insuficiência cardíaca e choque cardiogênico alerta para a má evolução clínica da disfunção de prótese valvar na gravidez, seja por calcificação na biológica seja por trombose na mecânica.
Esses dados estão de acordo com Salazar e cols.15, os quais mostraram que, entre 15 casos de cirurgia cardíaca no período gravídico, 13 (86,6%) eram portadoras de valvopatia reumática, porém oito (61,5%) apresentavam disfunção de prótese valvar. Deve-se, portanto, considerar que a disfunção de prótese valvar representa risco materno no transcurso da gestação e alto potencial da necessidade de reoperação devido à deterioração hemodinâmica, às vezes irreversível.
No que diz respeito à dissecção de aorta, situação que exigiu cirurgia de emergência em três casos, este é evento menos frequente e de alto risco no período gestacional16. As dificuldades do diagnóstico, a valorização dos sintomas (que se confundem com os da gravidez normal) e a limitação da investigação invasiva (devido ao potencial risco ao concepto) resultam na demora do tratamento e aumentam a taxa de morte pela doença.
A ocorrência da dissecção de aorta em uma mulher com síndrome de Marfan e outra com coarctação de aorta, em nosso estudo, é uma situação já documentada e reconhecida como relacionada à gravidez13. Entretanto surpreende a sua incidência em gestante saudável, como descrito no terceiro caso de nossa série, suscitando a hipótese da forte correlação entre gravidez e dissecção da aorta, decorrente das modificações estruturais vasculares da gestação17.
A indicação de cirurgia na dissecção considerou as chances de sobrevida da mãe e do feto, o tipo de dissecção, o quadro clínico materno e a idade gestacional. Nos dois casos em que a dissecção ocorreu com feto viável (32 e 33 semanas de gestação), a cesariana que precedeu à cirurgia de correção do aneurisma visou à preservação da vida fetal e evitou o risco do trabalho de parto espontâneo no pós-operatório18.
Admite-se que o risco de morte materna pela cirurgia cardíaca não é modificado pela gravidez. Contudo verifica-se que a taxa de 7,5% de óbito materno verificada em nosso estudo, a de 8,6% registrada por Arnoni e cols.14 e a de 13,3% descrita por Salazar e cols.15 são relativamente elevadas quando comparadas àquela do tratamento cirúrgico em valvopatia para essa faixa etária.
Esses percentuais deveram-se, segundo os autores, ao caráter emergencial da indicação cirúrgica que, no presente estudo, foi a única variável a se correlacionar com a complicação e o óbito materno no pós-operatório.
No que diz respeito aos resultados da gravidez, os percentuais de 25% de perdas fetais e 35% de prematuridade registrados em nosso estudo, acima da população de gestantes cardiopatas, estimados em 12% e 15%, respectivamente, são prováveis consequências das variações de fluxo sanguíneo e de saturação arterial de oxigênio decorrentes da anestesia e da CEC.
A hiperventilação durante a anestesia resulta em redução do fluxo uterino em 25% e queda do retorno venoso e do débito cardíaco maternos pelos efeitos mecânicos da pressão positiva19. A hiperventilação materna e a alcalose respiratória também diminuem a tensão arterial de oxigênio fetal e favorecem o desvio da curva de dissociação da hemoglobina materna20.
Admite-se que a CEC proporcione a formação de microêmbolos placentários, por empilhamento de hemácias e de microbolhas que, em conjunto com as variações de pressão arterial e a hipotermia materna, agravam a hipoxia na circulação útero-placentária e desencadeiam a dinâmica uterina e o trabalho de parto21.
Os mesmos efeitos explicam a bradicardia fetal que pode ser atribuída a modificações de fluxo placentário, o qual, durante a CEC, passa de pulsátil para não pulsátil e laminar, além da hemodiluição e da hipotermia22,23.
Os admitidos riscos teratogênicos consequentes à anestesia e à CEC na fase de embriogênese não foram verificados nos três casos de cirurgia eletiva acontecida no primeiro trimestre da gravidez. Contudo houve quatro casos de malformação neurológica (11,4%) ocorridos em fetos de pacientes operadas após 20 semanas de gestação, provavelmente em decorrência da hipoxia intra-útero.
A redução do fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais causam hipoxemia e vasoconstrição na circulação fetal, o que, quando persistente e prolongada, esgota o mecanismo compensatório de vasodilatação e o aumento de fluxo sanguíneo diastólico na artéria cerebral média, resultando em isquemia cerebral24,25.
Daí se justifica o emprego da dopplerfluxometria para a monitorização do fluxo das artérias uterinas e das artérias umbilicais como guia para o técnico da perfusão controlar o padrão hemodinâmico durante a CEC26,27.
Conclui-se que a cirurgia cardíaca realizada no ciclo gravídico-puerperal permitiu a sobrevida materna em 92,7% e o nascimento de crianças saudáveis em 56,0% das gestantes que apresentaram complicações cardíacas refratárias a outras terapêuticas. O caráter de emergência na indicação da cirurgia teve correlação significativa com o pior prognóstico materno no pós-operatório.
À Dra. Maeve de Barros Correia pela revisão ortográfica.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Walkiria Samuel Ávila Rua Martiniano de Carvalho 864 cj 1107/1108 - Bela Vista 01321-000- São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/07/2008; revisado recebido 23/09/08; aceito 23/09/08.
BACKGROUND: Cardiac surgery improves the maternal prognosis in cases refractory to medical therapy. However, it is associated with risks to the fetus when performed during pregnancy. OBJECTIVE: To analyze maternal-fetal outcome and prognosis related to cardiac surgery performed during pregnancy and puerperium. METHODS: The outcome of 41 gestations of women undergoing cardiac surgery during pregnancy and puerperium was studied. Fetal cardiotocography was performed throughout the procedure in patients with gestational age above 20 weeks. RESULTS: Mean maternal age was 27.8 ± 7.6 years; there was a predominance of patients with rheumatic valve disease (87.8%), of whom 15 (41.6%) underwent reoperation due to prosthetic valve dysfunction. Mean extracorporeal circulation time was 87.4± 43.6min and hypothermia was used in 27 (67.5%) cases. Thirteen (31.7%) mothers experienced no events and gave birth to live healthy newborns. Postoperative outcome of the remaining 28 (68.3%) pregnancies showed: 17 (41.5%) maternal complications and three (7.3%) deaths; 12 (29.2%) fetal losses, and four (10%) cases of neurological malformation, two of which progressed to late death. One patient was lost to follow-up after surgery. Nine (21.9%) patients underwent emergency surgery, and this variable was correlated with maternal prognosis (p<0.001) CONCLUSION: Cardiac surgery during pregnancy allowed survival of 92.7% of the mothers, and 56.0% of the patients who presented cardiac complications refractory to medical therapy gave birth to healthy children. Worse maternal prognosis was correlated with emergency surgery.
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
IIDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Methods: The outcome of 41 gestations of women undergoing cardiac surgery during pregnancy and puerperium was studied. Fetal cardiotocography was performed throughout the procedure in patients with gestational age above 20 weeks.
RESULTS: Mean maternal age was 27.8 ± 7.6 years; there was a predominance of patients with rheumatic valve disease (87.8%), of whom 15 (41.6%) underwent reoperation due to prosthetic valve dysfunction. Mean extracorporeal circulation time was 87.4± 43.6min and hypothermia was used in 27 (67.5%) cases. Thirteen (31.7%) mothers experienced no events and gave birth to live healthy newborns. Postoperative outcome of the remaining 28 (68.3%) pregnancies showed: 17 (41.5%) maternal complications and three (7.3%) deaths; 12 (29.2%) fetal losses, and four (10%) cases of neurological malformation, two of which progressed to late death. One patient was lost to follow-up after surgery. Nine (21.9%) patients underwent emergency surgery, and this variable was correlated with maternal prognosis (p<0.001).
Heart diseases are estimated to occur in 0.5 to 1.0% of pregnancies, and they contribute to increase the maternal-fetal morbidity and mortality rate1. In Brazil, among other types of heart diseases, rheumatic heart disease is still the most frequent in women during pregnancy and is associated with high complication rates2-4.
The functional deterioration that results from the physiological circulatory overload observed in the gestational period5,6 in patients with a reduced functional reserve is frequently refractory to medical therapy.
Cardiac surgery has provided a favorable maternal prognosis7,8 in these cases. However, this procedure is associated with high obstetric and fetal risks, with emphasis on the impact of extracorporeal circulation (ECC) and anesthetic agents. Thus, surgical treatment of heart diseases during pregnancy and puerperium is performed only in selected cases.
We present our experience with cardiac surgery performed after it was considered the only therapeutic method able to revert the poor prognosis in a specific clinical circumstance.
From 1986 to 2007, 41 patients followed up by the Department of Heart Disease and Pregnancy of the Heart Valve Diseases Team of
During surgery, cardiotocography continuously recorded the uterine contractions and fetal heart beats in patients with gestational age above 20 weeks. Surgical and anesthetic techniques followed the recommendations established for cardiac surgery. Additional care in relation to conventional operations was taken regarding the patient's position, heparinization, ECC priming content, degree of hypothermia, and myocardial protection9.
The following maternal variables were studied: a) preoperative variables, including age, heart disease, gestational age at the time of operation, and reason for surgical indication; b) intraoperative variables, including type of procedure, ECC duration (in minutes) and temperature; and c) postoperative variables, including cardiac complications, hemorrhage, infection and death.
We also analyzed the occurrence of fetal losses, which included spontaneous abortion (up to 20 weeks of gestation), stillbirth or neonatal death (up to 28 days after birth), and prematurity (birth up to 37 weeks of gestation); birth weight; incidence of congenital malformation; and late death, defined as those occurring after the first year of life.
Prevention of premature labor was made using natural progesterone (50-mg capsules every 12 hours in the intra and postoperative periods) in place of indometacin due to the risk of the latter causing intrauterine ductus arteriosus closure.
Descriptive statistical analysis of maternal and newborn results was performed using the mean and standard deviation after performing the Shapiro-Wilk normality test. The analysis of the independent effects of maternal characteristics on the chance of complications was carried out using the Wolf method to obtain the confidence interval.
Maternal age ranged between 15 and 44 years (mean of 27.8 ± 7.6 years) and, among the underlying cardiac lesions, there was a predominance of rheumatic heart valve disease, corresponding to 36 (90%) cases. Of these, 17 (42.5%) presented prosthetic valve dysfunction (15 biological and two mechanical valves) (
Among the clinical conditions accounting for surgical indication, heart failure and/or pulmonary congestion were the major causes, present in 25 (62.5%) cases; cardiogenic shock in five (12.5%) cases; and aortic dissection in three (7.3%) patients, of whom one had coarctation of the aorta, another had Marfan syndrome, and the third had a structurally normal heart (
Thirty seven of the 41 operations were performed within four and 34 (mean of 21.3 ± 9.3) weeks of gestation, and four were performed during puerperium (mean 10.2±8 days after delivery). Reoperation was indicated in 15 (37.5%) cases due to prosthetic valve dysfunction, followed by 14 (34.1%) cases of heart valve prosthesis implantation, seven (17.07%) mitral commissurotomies, three (7.31%) cases of correction of aortic aneurysm, one (2.43%) case of coronary artery bypass grafting, and one (2.43%) case of Blalock-Taussig procedure, which was the only intervention performed off-pump in this case series. Emergency surgery was performed in nine (21.9%) patients.
ECC time ranged from 16 to 203 minutes (mean of 87.4± 43.6). Hypothermia was used during ECC in 27 cases and ranged from 13.00 C to 32.20C (30.10 C ± 4.30 C), being classified as mild (11), moderate (11) and deep (five cases). During ECC, fetal bradycardia was recorded with a mean of 60 beats/minute (bpm), which reverted spontaneously to normal heart rate, mean of 140 bpm, after ECC (
Thirteen gestations (31.7%) progressed with no maternal or fetal complications (
The mean weight of 27 (63.4%) live births was 2118.1 ± 875.1g; there were 14 (35%) premature deliveries, among which eight deaths occurred and four (10%) had neurological complications (cerebral anoxia associated with tetraparesis, cortical atrophy, hydrocephalus and mental retardation). These four malformations were verified in two cases of biological valve prosthesis implantation (one in the aortic position and the other in the mitral aortic position), and in two cases of reoperation for replacement of a biological valve prosthesis in the aortic and mitral positions, respectively.
The emergency nature of surgical indication was the only variable that significantly correlated maternal characteristics with postoperative complications (
Results of the worldwide experience on cardiac surgery during pregnancy are controversial10-13. Studies are predominantly retrospective and the procedures used are heterogeneous; additionally, it is difficult to standardize the surgical techniques. Thus, judicious analysis of prognostic variables and their effects on the management of these patients during pregnancy is impaired.
The present study included 41 patients followed up by the same multidisciplinary team during pregnancy, according to a standardized clinical, surgical and obstetric management.
The predominance of mitral valve disease, 27 (65.8%) cases, particularly stenotic lesions (24.3% in native valves and 26.8% in biological prostheses), is one of the consequences of rheumatic disease which has not yet been eradicated in our country and affects mainly the mitral valve of female individuals, with clinical manifestations during childbearing age.
The progressive increase of cardiac output in the beginning of the second trimester of pregnancy facilitates New York Heart Association (NYHA) functional class (FC) progression from I/II to III/IV, which is common in patients with heart valve diseases and demands constant clinical reassessment and treatment of occasional complications including surgical intervention in refractory cases.
In Arnoni et al14 study, the major cause for indication of surgery during pregnancy in 49 (84.4%) cases of heart valve disease was progressive hemodynamic deterioration, acute pulmonary edema, and persistence of FC III/IV, despite medical treatment.
Another relevant aspect is the gestational age at which cardiac surgery is performed. The earlier the onset of complications in patients with severe lesions, the greater the tendency to indicate surgery, even in the cases in which there is immediate favorable response to medical treatment, because the likelihood of progression to hemodynamic deterioration throughout pregnancy and during delivery and puerperium is potentially very high, thus favoring recurrence of complications and maternal death. This reasoning justifies the mean gestational age of 20 weeks found in our study.
The need for reoperation in 17 (41.4%) cases of heart valve disease that progressed to heart failure and cardiogenic shock illustrates the poor clinical outcome of prosthetic valve dysfunction during pregnancy, whether due to calcification in biological prostheses or to thrombosis in mechanical prostheses.
These findings are consistent with those of Salazar et al15, who showed that among 15 cases of cardiac surgery during pregnancy, 13 (86.6%) had rheumatic heart valve disease, of which eight (61.5%) presented prosthetic valve dysfunction. Therefore, prosthetic valve dysfunction should be regarded as a maternal risk during pregnancy with a potentially high need for reoperation due to hemodynamic deterioration which is sometimes irreversible.
In turn, aortic dissection, which was the reason for emergency surgery in three cases, is a less common but a high risk event during pregnancy16. Difficulties in the diagnosis, misinterpretation of symptoms (which may be mistaken for normal pregnancy) and limitations to invasive investigation (due to the potential risk for the concept) result in delayed treatment and increased mortality rate for the disease.
In our study, aortic dissection occurred in a woman with Marfan syndrome and in another with coarctation of the aorta; this condition has been already documented and is known to be related to pregnancy13. However, its occurrence in healthy pregnant women is unexpected, as was described in the third patient of our case series, thus leading to the hypothesis of a strong correlation between pregnancy and aortic dissection as a result of structural vascular changes of gestation17.
Surgical indication for dissection was based on the chances of maternal and fetal survival, type of dissection, maternal clinical conditions and gestational age. In the two cases in which dissection occurred with a viable fetus (32 and 33 weeks of gestation), the cesarean section that preceded the surgical repair of the aneurysm was aimed at preserving the life of the fetus, and prevented the risk of spontaneous labor in the postoperative period18.
It is assumed thatthe risk of maternal death due to cardiac surgery is not modified by pregnancy. However, the 7.5% maternal death rate found in our study, along with that of 8.6% reported by Arnoni et al14, and of 13.3% described by Salazar et al15 are relatively high when compared to those found for surgical treatment of heart valve disease in this age range.
According to the authors, these percentages were due to the emergency nature of the surgical indication which, in the present study, was the only variable that correlated with complications and maternal death in the postoperative period.
As regards the pregnancy outcomes, the percentages of 25% of fetal losses and 35% of prematurity recorded in our study are higher than those found in the population of pregnant women with heart diseases, estimated at 12% and 15%, respectively - and probably result from variations in blood flow and in arterial oxygen saturation consequent to anesthesia and ECC.
Hyperventilation during anesthesia results in a reduction of the uterine flow by 25% and reduction of maternal venous return and cardiac output due to the mechanical effects of the positive pressure19. Maternal hyperventilation and respiratory alkalosis also lead to decreased fetal arterial oxygen tension and facilitate shift of the maternal oxyhemoglobin dissociation curve20.
It is assumed that ECC leads to the formation of placental microemboli due to piling up of red cells and of microbubbles which, together with maternal blood pressure variations and hypothermia, aggravate hypoxia in the uteroplacental circulation and trigger uterine contractions and labor21.
These effects also explain the fetal bradycardia that may be attributed to placental flow changes which, during ECC, turn from pulsatile to nonpulsatile and laminar, and also to hemodilution and hypothermia22,23.
Teratogenic risks that could result from anesthesia and ECC in the embryogenic phase were not observed in the three cases of elective surgery performed in the first trimester of pregnancy. However, there were four (11.4%) cases of neurologic malformation in fetuses of patients who underwent surgery after 20 weeks of gestation, probably as a consequence of intrauterine hypoxia.
Blood flow reduction in the umbilical arteries causes hypoxemia and vasoconstriction in the fetal circulation which, when persistent and prolonged, exhaust the compensatory mechanism of vasodilatation and of diastolic blood flow increase in the middle cerebral artery, thus resulting in cerebral ischemia24,25.
This justifies the use of Doppler-flowmetry for monitoring flow in the uterine and umbilical arteries as a guide for the perfusionist to control the hemodynamic pattern during ECC26,27.
In conclusion, cardiac surgery performed during pregnancy and puerperium permitted maternal survival in 92.7% of the patients, and birth of healthy infants in 56% of the pregnant women who presented cardiac complications refractory to other therapies. The emergency nature of the indication of surgery was significantly correlated with a worse postoperative maternal prognosis.
To Dr. Maeve de Barros Correia for the orthographic review.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La cirugía cardiaca favorece el pronóstico materno en casos refractarios a la terapéutica clínica, sin embargo está asociada a riesgos cuando realizada durante el embarazo. OBJETIVO: Analizar la evolución y el pronóstico materno-fetal de gestantes sometidas a la cirugía cardiaca en el ciclo grávido puerperal. MÉTODOS: Se estudió la evolución de 41 gestaciones de mujeres que tuvieron indicación de cirugía cardiaca en el ciclo grávido puerperal. La cardiotocografía fetal se mantuvo durante el procedimiento en las pacientes con edad gestacional superior a 20 semanas. RESULTADOS: El promedio de edad materna fue de 27,8 ± 7,6 años, con predominio de valvulopatía reumática (87,8%), y 15 de ellas (41,6%) se sometieron a reoperación, debido a disfunción de prótesis valvular. El promedio del tiempo de circulación extracorpórea fue de 87,4 ± 43,6 min, y se utilizó la hipotermia en 27 casos (67,5%). Trece madres (31,7%) no presentaron intercurrencias y tuvieron sus recién nacidos vivos y sanos. La evolución postoperatoria de las demás 28 gestaciones (68,3%) reveló: 17 complicaciones maternas (41,5%); tres óbitos (7,3%); 12 pérdidas fetales (29,2%) y 4 casos de malformación neurológica (10%), dos de los cuales evolucionaron para óbito tardío. Hubo una pérdida de seguimiento tras la cirugía. Se operaron a nueve pacientes (21,9%) en carácter de emergencia, situación que influenció (p < 0.001) el pronóstico materno. CONCLUSIÓN: LA CIrugía cardiaca durante el embarazo permitió sobrevida materna en un 92,7% y nacimiento de niños sanos en 56,0% de las pacientes que presentaron complicaciones cardíacas refractarias a la terapéutica clínica. El peor pronóstico materno tuvo correlación con la cirugía en carácter de emergencia.
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Se estima que la enfermedad cardiaca ocurre entre un 0,5% y 1,0% de las gestaciones, contribuyendo a elevar la tasa de morbimortalidad materno-fetal1. En el Brasil, entre las otras clases de cardiopatía, la reumática sigue siendo prevalente en las mujeres durante el embarazo y está asociada a altas tasas de complicaciones2-4.
El deterioro funcional consecuente a la sobrecarga circulatoria fisiológica en el período gestacional5,6 en pacientes con reserva funcional reducida es, muchas veces, refractaria a la terapéutica clínica.
La cirugía cardiaca ha proporcionado un pronóstico materno benéfico7,8 en esos casos; sin embargo, el procedimiento está asociado a riesgos obstétricos y fetales elevados, con destaque para el impacto de la circulación extracorpórea (CEC) y de los agentes anestésicos. De ese modo, el tratamiento quirúrgico de cardiopatía durante el ciclo grávido puerperal se lleva a cabo en situaciones restrictas.
Presentamos nuestra experiencia con la cirugía cardiaca, realizada después de haber sido considerada el único método terapéutico pasible de reverter el mal pronóstico en una circunstancia clínica específica.
En el período de 1986 a 2007, se operaron a 41 pacientes durante el ciclo grávido puerperal, seguidas por el Sector de Cardiopatía y Embarazo del Equipo de Cardiopatías Valvulares del Instituto do Coração (InCor).
Cuando del procedimiento quirúrgico, la cardiotocografía registró, de modo continuo, la dinámica uterina y los latidos fetales en las pacientes con edad gestacional superior a 20 semanas. Las técnicas quirúrgica y anestésica obedecieron a las directrices establecidas para la cirugía cardiaca. Cuidados adicionales respecto a la cirugía convencional se los tuvieron en cuenta con relación a la posición de la paciente, la heparinización, al contenido del
Se estudiaron las siguientes variables maternas: (a) preoperatorias, las que incluyeron edad, cardiopatía, edad gestacional en la ocasión de la cirugía y causa de la indicación quirúrgica; (b) intraoperatorias, cuando se tuvieron en cuenta el tipo de procedimiento, la duración (minutos) y la temperatura de la CEC; y (c) postoperatorias; que correspondieron a complicaciones cardiacas, hemorragia, infección y óbito.
Todavía se analizaron: la incidencia de pérdidas fetales, que incluyó aborto espontáneo (hasta 20 semanas de gestación), mortinato y muerto hasta 28 días luego del nacimiento y prematuridad (nacimiento hasta 37 semanas de gestación); peso al nacer; incidencia de malformación congénita y óbito tardío, considerado tras el primer año de vida.
La prevención del trabajo de parto prematuro con la progesterona natural (óvulos de 50 mg a cada 12h en los períodos intra y postoperatorio) prefirió el empleo de la indometacina, por el riesgo que ese fármaco ofrece al cierre del canal arterial intrauterino.
El estudio estadístico descriptivo de los resultados maternos y de los recién nacidos se obtuvo utilizando el promedio y la desviación estándar tras la aplicación de la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk. El análisis de los efectos independientes de las características maternas sobre la probabilidad de complicaciones utilizó el método de Wolf para obtener el intervalo de confianza.
La edad materna varió de 15 a 44 años (promedio de 27,8 ± 7,6 años), y entre las lesiones cardiacas de base, hubo predominio de la valvulopatía reumática, que correspondió a 36 casos (90%). De ellos, 17 (42,5%) presentaban disfunción de prótesis valvular (15 biológicas y dos mecánicas) (
Entre las situaciones clínicas que indicaron la cirugía, la insuficiencia cardiaca y la congestión pulmonar fueron las principales causas, correspondiendo a 25 casos (62,5%): cinco de shock cardiogénico (12,5%), tres disecciones de aorta (7,3%), que ocurrieron en coartación de aorta, síndrome de Marfan y corazón estructuralmente normal (
Treinta y siete de las 41 cirugías realizadas ocurrieron con edad gestacional de 4 a 34 semanas (promedio de 21,3 ± 9,3), y cuatro ocurrieron en el puerperio (promedio de 10,2 ± 8 días tras el parto). La reoperación fue indicada en 15 casos (37,5%) debido a la disfunción de prótesis valvular, seguida de 14 casos de implante de prótesis valvular (34.1%), siete comisurotomías de la mitral (17,07%), tres correcciones de aneurisma de aorta (7,31%), un caso de revascularización miocárdica (2,43%) y un procedimiento de Blalock-Taussig (2,43%), la única intervención de la serie realizada sin CEC. Se operaron a nueve pacientes (21,9%) en carácter de emergencia.
El tiempo de CEC varió entre 16min y 203min (promedio de 87,4 ± 43,6). Se utilizó la hipotermia durante la CEC en 27 casos y varió entre 13°C y 32,2°C (30,1°C ± 4,3), consideradas como leve (11 casos), moderada (11 casos) y profunda (cinco casos). Durante la CEC, hubo registro de bradicardia fetal con promedio de 60 latidos por minuto (l/min), que revirtió de modo espontáneo la frecuencia cardiaca normal, promedio de 140 b/min tras la CEC (
Se desarrollaron y evolucionaron 13 gestaciones (31,7%) sin complicación materno-fetal (
El peso de 27 recién-nacidos vivos (63,4%) fue, en promedio, 2.118,1 ± 875,1 g; hubo 14 partos prematuros (35%), entre los cuales ocurrieron ocho óbitos y cuatro complicaciones neurológicas (10%) - anoxia cerebral asociada la cuadriparesia, atrofia cortical, hidrocefalia y retardo mental.
Se verificaron esas cuatro malformaciones en dos casos de implante de prótesis valvular biológica (uno en posición aórtica y otro en mitroaórtica) y en dos casos de reoperación para sustitución de prótesis valvular biológica en posiciones aórtica y mitral, respectivamente.
El carácter de emergencia de la indicación quirúrgica fue la única variable que tuvo significancia en la correlación entre las características maternas y las complicaciones postoperatorias (
La experiencia mundial en cirugía cardiaca durante el embarazo presenta resultados controvertidos10-13. Predominan el carácter retrospectivo y la heterogeneidad de los procedimientos asociados a las dificultades de estandarización de las técnicas quirúrgicas, hechos que dificultan el análisis juicioso de las variables de pronóstico y sus reflejos en la conducta durante la gestación.
El presente estudio incluyó a 41 pacientes seguidas por el mismo equipo multidisciplinario durante el embarazo, lo que permitió cumplir la estandarización de conductas clínica, quirúrgica y obstétrica.
El predominio de la valvulopatía mitral, 27 casos (65,8%), especialmente de las lesiones estenóticas (un 24,3% en válvula natural y un 26,8% en prótesis biológica), es una de las consecuencias de la enfermedad reumática que, todavía no erradicada en nuestro país, acomete, preferencialmente, la válvula mitral en el sexo femenino y presenta manifestación clínica en la edad reproductiva.
El aumento progresivo del gasto cardiaco en el inicio del segundo trimestre de la gestación propicia la progresión de la clase funcional (CF) de I/II para III/IV, de la clasificación de la
Arnoni et al.14 evidenciaron que la mayor causa de indicación quirúrgica en el embarazo en 49 casos de valvulopatía (84,4%) fue la progresiva deterioración hemodinámica, el edema agudo de los pulmones y la persistencia de la CF III/IV, no obstante del tratamiento clínico.
Otro aspecto de importancia es la edad gestacional en que se lleva a cabo la cirugía cardiaca. Cuanto más precoz es el surgimiento de complicaciones en pacientes con lesiones graves, la tendencia a indicarse la cirugía es mayor, aun en los casos en que la buena respuesta al tratamiento clínico es inmediata, porque el potencial de deterioro hemodinámico con el progreso del embarazo y durante el parto y el puerperio es muy alto, favoreciendo la recurrencia de complicación y el óbito materno. Esa línea de pensamiento justifica el promedio de la edad gestacional de 20 semanas, encontrada en nuestro estudio.
La necesidad de reoperación en 17 casos de valvulopatía (41,4%) que cursaron con insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico alerta para la mala evolución clínica de la disfunción de prótesis valvular en el embarazo, ya sea por calcificación en la biológica, ya sea por trombosis en la mecánica.
Esos datos están de acuerdo con Salazar et al.15, los cuales revelaron que, entre 15 casos de cirugía cardiaca en el estado grávido, 13 (86,6%) eran portadoras de valvulopatía reumática, pero ocho (61,5%) presentaban disfunción de prótesis valvular. Se debe, por lo tanto, tener en cuenta que la disfunción de prótesis valvular representa riesgo materno en el desarrollo de la gestación y alto potencial de la necesidad de reoperación debido al deterioro hemodinámico, a veces irreversible.
Respecto a la disección de aorta, situación que exigió cirugía de emergencia en tres casos, se la podemos considerar como un evento menos frecuente y de alto riesgo en el período gestacional16. Las dificultades del diagnóstico, la valorización de los síntomas (que se confunden con los del embarazo normal) y el límite de la investigación invasiva (debido al potencial riesgo al concepto) resultan en la demora del tratamiento y aumentan la tasa de muerte por la enfermedad.
La incidencia de disección de aorta en una mujer con síndrome de Marfan y otra con coartación de aorta, en nuestro estudio, es una situación ya documentada y reconocida como relacionada al embarazo13. Sin embargo sorprende su incidencia en gestante sana, como descrito en el tercer caso de nuestra serie, suscitando la hipótesis de la fuerte correlación entre embarazo y disección de la aorta, resultante de los cambios estructurales vasculares de la gestación17.
La indicación de cirugía en la disección tuvo en cuenta las probabilidades de sobrevida de la madre y del feto, el tipo de disección, el cuadro clínico materno y la edad gestacional. En los dos casos en que la disección ocurrió con feto viable (32 y 33 semanas de gestación), la cesariana que precedió a la cirugía de corrección del aneurisma buscó la preservación de la vida fetal y evitó el riesgo del trabajo de parto espontáneo en el postoperatorio18.
Se admite que el embarazo no modifica el riesgo de muerte materna por cirugía cardiaca. Sin embargo se verifica que la tasa de un 7,5% de óbito materno verificada en nuestro estudio, la de un 8,6% registrada por Arnoni et al.14 y la de un 13,3% descrita por Salazar el al.15 son relativamente elevadas cuando comparadas a la del tratamiento quirúrgico en valvulopatía para dicho grupo de edad.
Esos porcentajes son debidos, según los autores, al carácter de emergencia de la indicación quirúrgica que, en el presente estudio, fue la única variable a correlacionarse con la complicación y el óbito materno en el postoperatorio.
En cuanto a los resultados del embarazo, los porcentajes del 25% de pérdidas fetales y el 35% de prematuridad registrados en nuestro estudio, superior de la población de gestantes cardiópatas, estimados en el 12% y el 15%, respectivamente, son probables consecuencias de las variaciones de flujo sanguíneo y de saturación arterial de oxígeno resultantes de la anestesia y de la CEC.
La hiperventilación durante la anestesia resulta en reducción del flujo uterino en 25% y descenso del retorno venoso y del gasto cardiaco maternos por los efectos mecánicos de la presión positiva19. La hiperventilación materna y la alcalosis respiratoria también disminuyen la tensión arterial de oxígeno fetal y favorecen la desviación de la curva de disociación de la hemoglobina materna20.
Se admite que la CEC proporciona la formación de microémbolos placentarios, por concentrado de hematíes y de microburbujas que, en conjunto con las variaciones de presión arterial y la hipotermia materna, agravan la hipoxia en la circulación útero-placentaria y desencadenan la dinámica uterina y el trabajo de parto21.
Los mismos efectos explican la bradicardia fetal que se puede atribuir a cambios de flujo placentario, lo cual, durante la CEC, pasa de pulsátil para no pulsátil y laminar, además de la hemodilución y de la hipotermia22,23.
Los admitidos riesgos teratogénicos consecuentes a la anestesia y a la CEC en la fase de embriogenesis no se verificaron en los tres casos de cirugía electiva que ocurridos en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo hubo cuatro casos de malformación neurológica (11,4%) ocurridos en fetos de pacientes operadas tras 20 semanas de gestación, probablemente como resultado de la hipoxia intrauterina.
La reducción del flujo sanguíneo en las arterias umbilicales causan hipoxemia y vasoconstricción en la circulación fetal, lo que, cuando persistente y prolongada, agota el mecanismo compensatorio de vasodilatación y el aumento de flujo sanguíneo diastólico en la arteria cerebral media, resultando en isquemia cerebral24,25.
De ahí se justifica el empleo de la flujometría doppler para la monitorización del flujo de las arterias uterinas y de las arterias umbilicales como guía para que el técnico de la perfusión controle el estándar hemodinámico durante la CEC26,27.
Se concluye que la cirugía cardiaca llevada a cabo durante el ciclo grávido puerperal permitió la sobrevida materna en un 92,7% y el nacimiento de niños sanos en el 56% de las gestantes que presentaron complicaciones cardiacas refractarias a otras terapéuticas. El carácter de emergencia en la indicación de la cirugía tuvo correlación significativa con el peor pronóstico materno en el postoperatorio.
A la Dra. Maeve de Barros Correia por la corrección ortográfica.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.