Caso 2 – homem de 20 anos com insuficiência cardíaca por Síndrome Restritiva
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo - Brasil
Homem de 20 anos de idade (data de nascimento 16/10/1985), natural de Dona Inês (PB), foi internado por dispnéia desencadeada por mínimos esforços (2006).
O paciente apresentou falta de ar desencadeada por esforços a partir dos 13 anos de idade (1998); ocorreu nessa mesma época um episódio de síncope durante corrida. Desde então houve progressão lenta da dispnéia. Sentia cansaço e tonturas ao caminhar cerca de 100 m no plano e houve aparecimento de edema de membros inferiores.
Queixou-se também de dores articulares difusas. Foi feito o diagnóstico de sopro cardíaco. Recebeu a informação diagnóstica de febre reumática aos 16 anos de idade (2001).
Aos 18 anos de idade (setembro de 2004) apresentou quadro de tosse e expectoração amarelada, quadro que foi tratado como pneumonia, após o qual procurou atendimento hospitalar.
O exame físico (2004) revelou peso de 60 kg, altura 1,76 m, pulso 102 batimentos por minuto, pressão arterial 96 x 74 mmHg. A semiologia pulmonar foi normal. O exame do precórdio revelou choque da ponta palpado no 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda. As bulhas foram normais. Havia sopro sistólico ++ em área mitral. No exame do abdome, o fígado foi palpado a 9 cm do rebordo costal direito. Havia edema de membros inferiores.
Foram mantidas as medicações já em uso pelo paciente: 25 mg de hidroclorotiazida, 40 mg de furosemida, 50 mg de captopril, 25 mg de atenolol diários e administração mensal de penicilina benzatina por via intramuscular.
O eletrocardiograma (23 set 2004) revelou taquicardia sinusal (107 bpm), sobrecarga atrial esquerda e eixo QRS a 90° paralelo ao plano frontal, além de ondas R pouco proeminentes e não progressivas em derivações V5 e V6, que sugerem sobrecarga de ventrículo direito (
Os ecocardiogramas (2004, 2005 e 2006) revelaram dilatação bi-atrial, prolapsos de valvas mitral e tricúspide. O exame com Doppler assinalou insuficiências mitral e tricúspide moderadas. O último exame ecocardiográfico mostrou (2006) dilatação e hipocinesia de ventrículo direito (
A tomografia de tórax ( jun 2005), por sua vez, revelou espessamento pleural bilateral com calcificações esparsas, que se apresentava mais acentuado à esquerda, onde se notava conteúdo heterogêneo e loculado, com áreas de atelectasia do parênquima pulmonar adjacente. Foram identificados linfonodos mediastinais e axilares à esquerda, em número aumentado. O coração apresentou morfologia e dimensões normais. A aorta possuía calibre normal e contornos regulares, sem sinais de dissecção. Foram também diagnosticadas hepatomegalia e ginecomastia bilateral.
Depois de dois anos, o cansaço permanecia e, além da ocorrência de edema escrotal, houve piora do edema de membros inferiores, que atingiu a raiz da coxa. O paciente procurou atendimento médico de emergência. Feito o diagnóstico de fibrilação atrial, aumentou-se a dose de diuréticos, associados a varfarina. Duas semanas depois, em consulta médica ambulatorial, foram observadas persistência do edema e elevação do INR para 11,1. O paciente foi, então, hospitalizado.
O exame físico (7 mar 2006) revelou pulso de 80 bpm, pressão arterial 100 x 80 mmHg. A semiologia pulmonar foi normal. O exame do coração revelou sopro sistólico ++ em área mitral. O fígado foi palpado a 5 cm do rebordo costal direito. Havia edema de membros inferiores, o qual comprometia coxas e escroto.
Os exames laboratoriais da última internação são apresentados na
Não houve crescimento de micro-organismos nas hemoculturas ou na urocultura.
A ultrassonografia venosa de membros inferiores não identificou sinais sugestivos de trombose venosa.
Durante a evolução (31 Março 2006), apresentou choque de instalação súbita, não responsivo à administração de volume. Foram administradas drogas vasoativas. Houve necessidade de intubação orotraqueal. O paciente foi transferido para unidade de terapia intensiva.
Feito o diagnóstico presuntivo de choque séptico, iniciou-se o tratamento antibiótico com cefepime e vancomicina (1 abr 2006), posteriormente modificados para meropenem, vancomicina e azitromicina.
A angiotomografia de artérias pulmonares (4 abr 2006) não revelou falhas de enchimento na artéria pulmonar e seus ramos. As dimensões do tronco pulmonar e seus ramos, por sua vez, eram normais. Havia derrames pleurais bilaterais - um maior, à esquerda - e calcificações pleurais e atelectasias sub-segmentares em lobos superiores e inferiores de ambos os pulmões.
O ecocardiograma transesofágico (4 abr 2006) não ofereceu imagens sugestivas de trombos intracavitários ou vegetações valvares. Foi diagnosticado forame oval patente com fluxo esquerda-direita; além de intenso autocontraste em átrio e ventrículo direitos e átrio esquerdo. A valva mitral era espessada, com prolapso de sua cúspide anterior. O estudo com Doppler revelou insuficiência mitral excêntrica de grau moderado. Havia insuficiência tricúspide discreta.
Instalou-se insuficiência renal e anúria. Foi iniciada a hemodiálise (9 abr 2006).
A ultrassonografia de tórax (6 abr 2006) não revelou derrame pleural.
A tomografia de abdome (10 abr 2006) revelou fígado de contornos lobulados com hiperatenuação do parênquima, ectasia das veias hepáticas e também da veia cava inferior, além de ascite moderada.
Durante a evolução houve nova piora hemodinâmica com choque e febre (20 abr 2006).
O ecocardiograma (20 abr) estava inalterado em relação ao exame anterior.
Foram trocados todos os cateteres; o meropenem foi substituído por tazobactam, com associação de sulfametoxazol-trimetoprima.
Apesar da terapêutica, o paciente evoluiu com bradicardia e hipotensão, tendo apresentado parada cardíaca em assistolia, inicialmente revertida (21 abr 2006). Evoluiu, entretanto, com choque persistente,sofrendo outra parada cardíaca em assistolia, sem resposta às manobras de ressuscitação, vindo a falecer (23 abr 2006).
Trata-se de caso de insuficiência cardíaca congestiva em um indivíduo jovem, com sintomas iniciados aos 13 anos de idade, de curso progressivo, acompanhada, durante a evolução, por achados de acometimento de outros órgãos e sistemas: artralgia, hepatopatia crônica (ginecomastia bilateral, ascite e fígado de contornos lobulados com hiperatenuação do parênquima), evidência de acometimento inflamatório pleuropulmonar crônico (derrame pleural, com espessamento e calcificações, precedido por um quadro de tosse produtiva) e linfonodomegalia mediastinal e axilar.
Os achados clínicos de edema ascendente progressivo e hepatomegalia, assim como os exames subsidiários (eletrocardiograma e ecocardiograma), apontaram para acometimento predominante de ventrículo direito, sobrecarga e dilatação de ambos os átrios, com função sistólica e dimensão do ventrículo esquerdo normais. Estas características corroboram com o diagnóstico de cardiopatia com restrição diastólica. Diante deste quadro, a pericardite constritiva é um importante diagnóstico diferencial a ser considerado, especialmente porque o tratamento é radicalmente diferente. A distinção pode ser difícil, pois estas condições possuem características semelhantes.
Diversos processos inflamatórios podem causar pericardite constritiva, mas as etiologias mais frequentes são: infecciosa, pós-cirúrgica ou devido à exposição à irradiação. Pode ter também origem idiopática, autoimune/inflamatória (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, sarcoidose) e neoplásica1. A tuberculose era a causa mais comum nos países desenvolvidos antes do surgimento de tratamento medicamentoso eficaz.
A fibrose pericárdica impede o enchimento de todas as câmaras cardíacas. Ocorre congestão venosa sistêmica e redução do índice cardíaco, devido ao comprometimento do enchimento ventricular. A congestão sistêmica pode levar a cirrose cardíaca. Há também elevação das pressões venosas pulmonares, podendo ocorrer dispneia, ortopneia e tosse. Pode ocorrer, ainda, fibrilação atrial e regurgitação tricúspide. O ECG revela, habitualmente, alterações inespecíficas da onda T e redução da voltagem, além de sinais de sobrecarga atrial esquerda ou fibrilação atrial. A radiografia de tórax mostra aumento atrial direito. O ecocardiograma, em pequeno número de pacientes, pode revelar calcificações pericárdicas e derrame pericárdico.
A pericardite constritiva pode apresentar diversos sintomas: pulso paradoxal em um terço dos casos, batimento pericárdico, equalização das pressões de enchimento dos lados esquerdo e direito, além de abaulamento septal na protodiástole e espessura pericárdica aumentada à ecocardiografia. Em um quadro de cardiomiopatia restritiva, em contraposição à pericardite constritiva, podemos encontrar: espessura da parede ventricular aumentada, pressão sistólica de artéria pulmonar comumente superior a 50 mm Hg, além de
O paciente apresentou como achado no ecocardiograma um forame oval patente (FOP). A maioria dos pacientes com forame oval patente é assintomática. A mais importante manifestação clínica em potencial é o acidente vascular cerebral isquêmico devido à embolia paradoxal4. O FOP com shunt direita-esquerda também pode associar-se a enxaqueca. O shunt esquerda-direita não ocorre no FOP, desde que o septo
A maioria das crianças com CIA são assintomáticas e o diagnóstico é feito após a descoberta de um sopro. Quando o aumento do fluxo pulmonar é muito intenso ocorre insuficiência cardíaca congestiva, podendo ocorrer infecções respiratórias recidivantes. Já em adultos os sintomas mais comuns são intolerância ao esforço e palpitações (principalmente por fibrilação atrial ou flutter). Em pacientes mais velhos, o sintoma de apresentação pode ser a insuficiência ventricular direita. Considerando que o paciente em questão tem apenas um FOP, o baixo fluxo esquerda-direita não justifica todas as alterações hemodinâmicas descritas, tampouco as alterações sistêmicas.
O acometimento de outros órgãos e sistemas, conforme exposto anteriormente, favorece a hipótese de que o processo restritivo seja causado por doença sistêmica que infiltre o miocárdio por depósito de conteúdo anômalo, ou inflamatório, sendo a variante idiopática menos provável. Conforme o exposto, as principais hipóteses diagnósticas são: sarcoidose, amiloidose, hemocromatose e doença de Fabry. Outra possibilidade de cardiomiopatia restritiva é a endomiocardiofibrose.
O primeiro diagnóstico que o paciente recebeu - febre reumática -, apesar de ser a causa mais comum de doença cardíaca adquirida em crianças e adultos jovens no mundo, não se aplica a este caso. Além de não haver evidência clínica ou laboratorial de infecção antecedente pelo estreptococo do grupo A, a artralgia, possível manifestação menor de febre reumática, ocorreu três anos após o início dos sintomas de insuficiência cardíaca. Na febre reumática o acometimento articular é precoce na história natural da doença, ocorrendo cerca de três semanas após a infecção estreptocócica. O sopro de insuficiência mitral, com os achados da ecocardiografia, não deve ser atribuído ao acometimento reumático, mas sim ao prolapso da da valva mitraluma vez que o ecocardiograma realizado seis anos após o início dos sintomas teria revelado evidência de fibrose ou calcificação valvar. Portanto, não havendo evidência suficiente para atribuir esses achados à cardite reumática, afastamos esta possibilidade diagnóstica (ausência de dois critérios maiores de Jones ou um maior e dois menores)5,6.
A amiloidose é uma doença que resulta da deposição tecidual de fibrilas amiloides formadas por proteínas. Na sua forma primária, estas proteínas são imunoglobulinas de cadeia leve (forma AL) produzidas por uma população de plasmócitos, em geralcomo consequência de mieloma múltiplo. A forma secundária (AA), que ocorre por depósito de proteínas não imunoglobulinas, é encontrada em indivíduos com doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas. Pode acometer qualquer órgão, mas os principais sítios de depósito amilóide clinicamente importantes são os rins, o fígado e o coração. São comumente encontrados: síndrome nefrótica, hepatomegalia, neuropatia periférica, macroglossia e nódulos subcutâneos. A forma mais comum de apresentação da amiloidose cardíaca é a cardiomiopatia restritiva. No entanto, o início dos sintomas da doença cardíaca é raro antes dos 40 anos7,8. No caso que aqui apresentamos não há evidência de acometimento renal ou neuropático, com predomínio outras manifestações sistêmicas. Além disso, os achados eletrocardiográficos e ecocardiográficos mais característicos de amiloidose também não ocorrem: presença de complexos QRS de baixa voltagem e espessamento das paredes ventriculares, respectivamente8. Estes dados tornam este diagnóstico menos provável para este caso.
A hemocromatose caracteriza-se pelo depósito excessivo de ferro nos tecidos parenquimatosos (coração, fígado, gônadas e pâncreas). Pode ocorrer como um distúrbio autossômico recessivo ou idiopático, em associação com defeitos na síntese de hemoglobina devidos a eritropoese ineficiente, doença hepática crônica e ingestão oral ou infusão parenteral excessiva de ferro por muitos anos9. O envolvimento cardíaco leva ao padrão combinado de cardiomiopatia dilatada e cardiomiopatia restritiva com disfunção sistólica e diastólica. O dano miocárdico é atribuído principalmente à toxicidade direta do ferro livre e não simplesmente à infiltração tecidual. Ocorre dilatação cardíaca, com aumento da espessura ventricular. Os achados são mais proeminentes no miocárdio ventricular do que no atrial e é comum o acometimento do sistema de condução cardíaco. Este paciente não apresenta aumento da espessura ventricular, nem dilatação ventricular, tornando esta hipótese improvável.
A Doença de Fabry é um distúrbio hereditário com herança recessiva ligada ao X, resultante de anormalidades ligadas à deficiência da enzima lisossômica alfagalactosidase A, deficiência esta causada por mais de 160 mutações10. Algumas delas resultam em atividade não detectável da enzima, com manifestações por todo o corpo, enquanto outras produzem algum grau de atividade enzimática resultando em variantes com envolvimento limitado somente ao miocárdio. A doença se caracteriza por um acúmulo intracelular de glicoesfingolípides com envolvimento acentuado da pele, rins e miocárdio na forma clássica. Ocorre acometimento do endotélio vascular, do tecido de condução e das valvas, particularmente a mitral. As manifestações clínicas maiores resultam do acúmulo de glicoesfingolípides no endotélio celular com eventual oclusão das pequenas arteríolas. Ocorre angina pectoris e infarto do miocárdio, embora na maioria das vezes as artérias coronárias tenham aspecto angiográfico normal. Há aumento da espessura do ventrículo esquerdo, produzindo disfunção diastólica geralmente discreta, com função sistólica preservada e insuficiência mitral sem significância clínica. O envolvimento cardiovascular sintomático ocorre em quase todos os pacientes do sexo masculino, enquanto nas mulheres os sintomas são discretos ou ausentes. São achados comuns: hipertensão arterial, prolapso mitral e insuficiência cardíaca congestiva . A diferenciação de outros processos hipertróficos e restritivos pode não ser possível através da ecocardiografia. O paciente do caso em discussão não apresenta manifestação cutânea nem renal, e tampouco apresenta sintomas de isquemia miocárdicaou hipertrofia ventricular.
A endomiocardiofibrose, comum em países tropicais, ocorre com mais frequência em crianças e adultos jovens. Caracteriza-se por fibrose endocárdica da via de entrada de um ou ambos os ventrículos. Doença biventricular ocorre em quase metade dos casos; 40% apresentam acometimento isolado do ventrículo esquerdo e 10%, comprometimento isolado do ventrículo direito9,12. Há associação inconstante com eosinofilia. O comprometimento do ventrículo esquerdo resulta em sintomas de congestão pulmonar, enquanto o comprometimento do ventrículo direito pode apresentar características de uma cardiomiopatia restritiva e também simular um quadro de pericardite constritiva. Frequentemente ocorre insuficiência de uma ou ambas valvas atrioventriculares13. Os achados eletrocardiográficos e ecocardiográficos incluem: diminuição da voltagem dos complexos QRS, derrame pericárdico, obliteração apical e aumento da ecorrefletividade do endocárdio12. Estes últimos achados não foram encontrados no caso clínico em questão, e tampouco a endomiocardiofibrose explica o acometimento articular e pleuropulmonar.
A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada pelo envolvimento de diversos tecidos por granulomas não caseosos9,14. Tipicamente, afeta adultos jovens entre 10 e 40 anos de idade e se apresenta com os seguintes achados: adenopatia hilar bilateral, opacidades pulmonares reticulares, além de comprometimento articular, ocular e cutâneo (especialmente eritema nodoso). Ocorre derrame pleural ocorre em cerca de 5% dos casos e tem padrão exsudativo15. O envolvimento cardíaco primário é incomum, com manifestações clínicas presentes em menos de 5% dos pacientes. As manifestações clínicas incluem: distúrbios de condução, arritmias ventriculares, síncope e morte súbita. Insuficiência cardíaca decorre do envolvimento miocárdico direto pelos granulomas e tecido cicatricial, podendo manifestar-se em forma de cardiomiopatia dilatada ou restritiva, com curso progressivo16,17. O exame físico pode revelar sopro sistólico, compatível com insuficiência mitral ou tricúspide, por infiltração valvar ou dos músculos papilares, cuja disfunção pode levar ao prolapso18,19. O eletrocardiograma é inespecífico e pode revelar anormalidades da onda T, bloqueios ou ondas Q patológicas. Outros achados incluem: pericardite e
A evolução clínica foi marcadamente alterada depois de instalada a fibrilação atrial, o que agravou substancialmente o quadro clínico e precipitou a internação hospitalar, procedimento comum frente à cardiomiopatia restritiva, em função do agravamento da disfunção diastólica. O óbito ocorreu após complicações infecciosas decorrentes desta internação, através de choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
Dr. Nilson Tavares Poppi e
Drª. Marta Vidigal de Andrade Reis
Dr. Nilson Tavares Poppi e
Drª. Marta Vidigal de Andrade Reis
O principal achado neste paciente foi uma polisserosite fibrosante, com comprometimento de pericárdio, pleuras em sentido bilateral e peritônio nas regiões do fígado, pâncreas e vesícula biliar, assim como no fundo da bexiga. Não existia fibrose retroperitonial.
O coração estava envolto por uma carapaça fibrosa densa ao redor de átrios e ventrículos, com aderências firmes entre os dois folhetos pericárdicos (
As pleuras apresentavam espessamento difuso (
O diafragma estava firmemente aderido ao fígado e havia estreitamento do orifício da veia cava inferior no plano diafragmático. A vesícula biliar era pequena e estava encarcerada por densa fibrose do hilo hepático. A superfície de corte do fígado tinha aspecto nodular difuso (
Histologicamente, todas as serosas apresentavam fibrose densa com discretíssimo infiltrado inflamatório por mononucleares (
Cortes do miocárdio mostraram atrofia de cardiomiócitos. A valva mitral apresentava discreta fibrose, sem sinais inflamatórios. O nódulo calcificado do anel atrioventricular direito tinha localização muito próxima à coronária direita, que parecia comprimida pela massa nodular (
O exame histológico do fígado era compatível com cirrose "cardíaca" (
Ainda histologicamente, os pulmões exibiam congestão passiva crônica e múltiplos nódulos hialinos circundados por infiltrado inflamatório mononuclear de intensidade discreta, interpretados como granulomas antigos (
Os linfonodos do mediastino revelavam congestão acentuada, sem sinais de inflamação granulomatosa nos cortes analisados.
Granulomas antigos parcialmente hialinizados em pulmões e fígado.Cirrose "cardíaca".
Do ponto de vista anatomopatológico, os achados explicam a apresentação clínica do paciente. Todavia, não foi possível esclarecer a etiologia do processo fibrosante generalizado. O encontro de nódulos granulomatosos parcialmente hialinizados, embora apenas em pulmões e fígado, nos leva a imaginar que uma mesma doença ocasionou toda a reação fibrosa sistêmica. Neste contexto, a primeira hipótese seria a de tuberculose, que sabidamente é uma causa de pericardite constritiva. Por outro lado, ela não costuma cursar com fibrose densa de outras membranas serosas. Outra possibilidade seria tratar-se de esquistossomose mansônica, doença endêmica em certas regiões do nosso país, e que também apresenta granulomas hepáticos e pulmonares como reação aos ovos dos parasitas. Uma terceira possibilidade mais remota de doença granulomatosa seria a sarcoidose, porém a apresentação seria completamente atípica, em virtude da ausência de comprometimento ganglionar e miocárdico.
Na literatura são relatados alguns casos de reação fibrosante sistêmica associada a nódulos fibróticos/granulomas pulmonares21-23. A ligação patogenética entre os dois achados, no entanto, permanece não completamente esclarecida.
Vera D. Aiello InCor – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail:
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo - Brasil
Correspondencia
Hombre de 20 años de edad (fecha de nacimiento 16/10/1985), natural de Dona Inês (PB), fue internado por disnea desencadenada por mínimos esfuerzos (2006).
El paciente presentó falta de aire desencadenada por esfuerzos a partir de los 13 años de edad (1998); ocurrió en esa misma época un episodio de síncope durante una carrera. Desde entonces hubo progresión lenta de la disnea. Sentía cansancio y mareos al caminar cerca de 100 m en el plano y empezó a presentar edema de miembros inferiores.
Se quejó también de dolores articulares difusos. Se diagnosticó soplo cardíaco. A los 16 años de edad recibió la información diagnóstica de fiebre reumática (2001).
A los 18 años de edad (septiembre de 2004) presentó cuadro de tos y expectoración amarillenta, cuadro que fue tratado como neumonía, después de lo cual buscó atención hospitalaria.
Al examen físico (2004) reveló peso de 60 kg, altura 1,76 m, pulso 102 latidos por minuto, presión arterial 96 / 74 mm Hg. La semiología pulmonar era normal. El examen del precordio reveló choque de la punta palpado en el 5° espacio intercostal, en la línea hemiclavicular izquierda. Los ruidos cardíacos eran normales. Había soplo sistólico ++ en área mitral. En el examen del abdomen, el hígado fue palpado a 9 cm del reborde costal derecho. Presentaba edema en las piernas y en los pies.
Se mantuvieron las medicaciones en uso por parte del paciente: 25 mg de hidroclorotiazida, 40 mg de furosemida, 50 mg de captopril, 25 mg de atenolol diarios y administración mensual de penicilina benzatina por vía intramuscular.
El electrocardiograma (23 sep 2004) reveló taquicardia sinusal (107 lpm), sobrecarga atrial izquierda y eje QRS a 90° paralelo el plano frontal, además de ondas R poco prominentes y no progresivas en derivaciones V5 y V6, que sugieren sobrecarga de ventrículo derecho (
Los ecocardiogramas (2004, 2005 y 2006) revelaron dilatación biatrial, prolapsos de válvulas mitral y tricúspide. El examen con Doppler indicó insuficiencias mitral y tricúspide moderadas. El último examen ecocardiográfico mostró (2006) dilatación e hipocinesia de ventrículo derecho (
La tomografía de tórax (jun 2005), a su vez, engrosamiento pleural bilateral con calcificaciones difusas, que se presentaba más acentuado a la izquierda, donde se notaba contenido heterogéneo y locular, con áreas de atelectasia del parénquima pulmonar adyacente. Se identificaron linfonodos mediastinales y axilares a la izquierda, en número aumentado. El corazón presentó morfología y dimensiones normales. La aorta poseía calibre normal y contornos regulares, sin señales de disección. Se diagnosticaron también hepatomegalia y ginecomastia bilateral.
Después de dos años, el cansancio permanecía y, además de la ocurrencia de edema escrotal, empeoró el edema de miembros inferiores, que llegó hasta la raíz del muslo. El paciente buscó atención médica de emergencia. Se diagnosticó fibrilación atrial, se aumento la dosis de diuréticos, asociada a warfarina. Dos semanas después, en consulta médica ambulatoria, se observaron persistencia del edema y elevación del INR para 11,1. El paciente fue entonces hospitalizado.
Al examen físico (7 mar 2006) reveló pulso de 80 lpm, presión arterial 100 / 80 mm Hg. La semiología pulmonar era normal. El examen del corazón reveló soplo sistólico ++ en área mitral. El hígado fue palpado a 5 cm del reborde costal derecho. Había edema de miembros inferiores, que comprometía muslos y escroto.
Los exámenes de laboratorio de la última internación se presentan en la
No hubo crecimiento de microorganismos en los hemocultivos o en el urocultivo.
La ecografía venosa de miembros inferiores no identificó señales sugestivas de trombosis venosa.
Durante la evolución (31 marzo 2006), presentó instalación súbita de choque, sin respuesta a administración de volumen. Se administraron drogas vasoactivas. Hubo necesidad de intubación orotraqueal. El paciente fue transferido para unidad de terapia intensiva.
Una vez realizado el diagnóstico presuntivo de choque séptico, se inició el tratamiento antibiótico con cefepime y vancomicina (1 abr 2006), posteriormente modificados para meropenem, vancomicina y azitromicina.
La angiotomografia de arterias pulmonares (4 abr 2006) no reveló fallas de llenado en la arteria pulmonar y sus ramas. Las dimensiones del tronco pulmonar y sus ramas, a su vez, eran normales. Había derrames pleurales bilaterales – uno mayor, a la izquierda – y calcificaciones pleurales y atelectasias subsegmentarias en lóbulos superiores e inferiores de ambos pulmones.
El ecocardiograma transesofágico (4 abr 2006) no ofreció imágenes sugestivas de trombos intracavitarios o vegetaciones valvulares. Se diagnosticó foramen oval patente con flujo de izquierda a derecho e intenso autocontraste en atrio y ventrículo derechos y atrio izquierdo. La válvula mitral estaba engrosada, con prolapso de su cúspide anterior. El estudio con Doppler reveló insuficiencia mitral excéntrica de grado moderado. Había insuficiencia tricúspide discreta.
Se instaló insuficiencia renal y anuria. Se inició la hemodiálisis (9 abr 2006).
La ecografía de tórax (6 abr 2006) no reveló derrame pleural.
La tomografía de abdomen (10 abr 2006) reveló hígado de contornos lobulados con hiperatenuación del parénquima, ectasia de las venas hepáticas y también de la vena cava inferior, además de ascitis moderada.
Durante la evolución hubo nuevo empeoramiento hemodinámico con choque y fiebre (20 abr 2006).
El ecocardiograma (20 abr) estaba inalterado con relación al examen anterior.
Se cambiaron todos los catéteres; el meropenem fue sustituido por tazobactam, con asociación de sulfametoxazol y trimetoprima.
A pesar de la terapéutica, el paciente evolucionó con bradicardia e hipotensión, presentando paro cardíaco en asistolia, inicialmente revertida (21 abr 2006). No obstante, evolución con choque persistente, sufriendo otro paro cardíaco en asistolia, sin respuesta a las maniobras de resucitación, falleciendo (23 abr 2006).
Se trata de un caso de insuficiencia cardíaca congestiva en un individuo joven, con síntomas iniciados a los 13 años de edad, de curso progresivo, acompañada durante su evolución por hallazgos que afectaron otros órganos y sistemas: artralgia, hepatopatía crónica (ginecomastia bilateral, ascitis e hígado de contornos lobulados con hiperatenuación del parénquima), evidencia de proceso inflamatorio pleuropulmonar crónico (derrame pleural, con engrosamiento y calcificaciones, precedido por un cuadro de tos productiva) y linfonodomegalia mediastinal y axilar.
Los hallazgos clínicos de edema ascendente progresivo y hepatomegalia, así como los exámenes subsidiarios (electrocardiograma y ecocardiograma), indicaron afectación predominante de ventrículo derecho, sobrecarga y dilatación de ambos atrios, con función sistólica y dimensión del ventrículo izquierdo normales. Estas características corroboran el diagnóstico de cardiopatía con restricción diastólica. Ante este cuadro, la pericarditis constrictiva es un importante diagnóstico diferencial a ser considerado, especialmente porque el tratamiento es radicalmente diferente. La distinción puede ser difícil pues estas condiciones tienen características similares.
Diversos procesos inflamatorios pueden causar pericarditis constrictiva, pero las etiologías más frecuentes son infecciosa, post quirúrgica o debido a exposición a radiación. Puede ser también de origen idiopático, autoinmune/inflamatorio (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, sarcoidosis) y neoplásico1. La tuberculosis era la causa más común en los países desarrollados antes del surgimiento de tratamiento medicamentoso eficaz.
La fibrosis pericárdica impide el llenado de todas las cámaras cardíacas. Ocurre congestión venosa sistémica y reducción del índice cardíaco, debido al compromiso del llenado ventricular. La congestión sistémica puede conducir a cirrosis cardíaca. Hay también elevación de las presiones venosas pulmonares, pudiendo ocurrir disnea, ortorpnea y tos. Puede ocurrir también, fibrilación atrial y regurgitación tricúspide. El ECG revela, habitualmente, alteraciones inespecíficas de la onda T y reducción del voltaje, además de señales de sobrecarga atrial izquierda o fibrilación atrial. La radiografía de tórax muestra aumento atrial derecho. El ecocardiograma, en pequeño número de pacientes, puede revelar calcificaciones pericárdicas y derrame pericárdico.
La pericarditis constrictiva puede presentar diversos síntomas: pulso paradójico en un tercio de los casos, latido pericárdico, igualación de las presiones de llenado de los lados izquierdo y derecho, además de abombamiento septal en la protodiástole y grosor pericárdico aumentado a la ecocardiografía. En un cuadro de cardiomiopatía restrictiva, en contraposición a la pericarditis constrictiva, podemos encontrar: grosor de la pared ventricular aumentado, presión sistólica de arteria pulmonar comúnmente superior a 50 mm Hg, demás de
El paciente presentó como resultado en el ecocardiograma un foramen oval permeable (FOP). La mayoría de los pacientes con foramen oval permeable cursa asintomática. La más importante manifestación clínica en potencia es el accidente vascular cerebral isquémico debido a embolia paradójica4. El FOP con shunt derecha-izquierda también puede asociarse a migraña. El shunt izquierda-derecha no ocurre en el FOP, siempre que el septo
La mayoría de los niños con CIA son asintomáticos y el diagnóstico se realiza después del descubrimiento de un soplo. Cuando el aumento del flujo pulmonar es muy intenso ocurre insuficiencia cardíaca congestiva, pudiendo ocurrir infecciones respiratorias recidivantes. Ya en adultos, los síntomas más comunes son intolerancia al esfuerzo y palpitaciones (principalmente por fibrilación atrial o flutter). En pacientes de más edad, el síntoma de presentación puede ser la insuficiencia ventricular derecha. Considerando que el paciente en cuestión tiene sólo un FOP, el bajo flujo izquierda-derecha no justifica todas las alteraciones hemodinámicas descritas, como tampoco las alteraciones sistémicas.
La afectación de otros órganos y sistemas, como se expuso anteriormente, favorece la hipótesis de que el proceso restrictivo sea causado por enfermedad sistémica que infiltre el miocardio por depósito de contenido anómalo, o inflamatorio, siendo la variante idiopática la menos probable. De acuerdo con lo expuestos, las principales hipótesis diagnósticas son: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis y enfermedad de Fabry. La otra posibilidad de cardiomiopatía restrictiva es la endomiocardiofibrosis.
El primer diagnóstico que el paciente recibió –fiebre reumática-, a pesar de ser la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en niños y adultos jóvenes en el mundo, no se aplica a este caso. Además de no haber evidencia clínica o de laboratorio de infección antecedentes por el estreptococo del grupo A, la artralgia, posible manifestación menor de fiebre reumática, ocurrió tres años después de los síntomas de insuficiencia cardíaca. En la fiebre reumática la afectación auricular es precoz en la historia natural de la enfermedad, ocurriendo cerca de tres semanas después de la infección estreptocócica. El soplo de insuficiencia mitral, con los resultados de la ecocardiografía, no debe ser atribuido al proceso reumático sino al prolapso de la válvula mitral, puesto que el ecocardiograma realizado seis años después del inicio de los síntomas habría evidenciado fibrosis o calcificación valvular. Por lo tanto, no habiendo evidencia suficiente para atribuir estos hallazgos a la carditis reumática, eliminamos esta posibilidad diagnóstica (ausencia de dos criterios mayores de Jones o uno mayor y dos menores).5,6
La amiloidosis es una enfermedad que resulta de la deposición tisular de fibrilas amiloides formadas por proteínas. En su forma primaria, estas proteínas son inmunoglobulinas de cadena ligera (forma AL) producidas por una población de plasmocitos, en general como consecuencia de mieloma múltiple. La forma secundaria (AA), que ocurre por depósito de proteínas no inmunoglobulinas, se encuentra en individuos con enfermedades inflamatorias o infecciosas crónicas. Puede afectar cualquier órgano, pero los principales sitios de depósito amiloide clínicamente importantes son los riñones, el hígado y el corazón. Comúnmente se encuentra: síndrome nefrótica, hepatomegalia, neuropatía periférica, macroglosia y nódulos subcutáneos. La forma más común de presentación de la amiloidosis cardíaca es la cardiomiopatía restrictiva. No obstante, el inicio de los síntomas de la enfermedad cardíaca es raro antes de los 40 años7,8. En el caso presentado aquí, no hay evidencia de afectación renal o neuropática, con predominio de otras manifestaciones sistémicas. Además de ello, tampoco se presentan los resultados electrocardiográficos y ecocardiográficos más característicos de amiloidosis: presencia de complejos QRS de bajo voltaje y engrosamiento de las paredes ventriculares, respectivamente8. Estos datos vuelven menos probable este diagnóstico para este caso.
La hemocromatosis se caracteriza por el depósito excesivo de hierro en los tejidos parenquimatosos (corazón, hígado, gónadas y páncreas). Puede ocurrir como un disturbio autosómico recesivo o idiopático, en asociación con defectos en la síntesis de hemoglobina debidos a eritropoyesis ineficiente, enfermedad hepática crónica e ingestión oral o infusión parenteral excesiva de hierro por muchos años9. La participación cardíaca lleva al patrón combinado de cardiomiopatía dilatada y cardiomiopatía restrictiva con disfunción sistólica y diastólica. El daño miocárdico se atribuye principalmente a la toxicidad directa del hierro libre y no simplemente a la infiltración tisular. Ocurre dilatación cardíaca, con aumento de grosor ventricular. Los hallazgos son más prominentes en el miocardio ventricular que en el atrial y es común la afectación del sistema de conducción cardíaco. Este paciente no presenta aumento de grosor ventricular, ni dilatación ventricular, volviendo improbable esta hipótesis.
La enfermedad de Fabry es un disturbio hereditario con herencia recesiva vinculada al X, resultante de anormalidades asociadas a la deficiencia de la enzima lisosomal alfa-galactosidasa A, deficiencia ésta causada por más de 160 mutaciones10. Algunas de ellas resultan en actividad no detectable de la enzima, con manifestaciones por todo el cuerpo, mientras que otras producen algún grado de actividad enzimática resultando en variantes con participación limitada sólo al miocardio. La enfermedad se caracteriza por una acumulación intracelular de glicoesfingolípidos, con participación acentuada de la piel, riñones y miocardio en la forma clásica. Resultan afectados el endotelio vascular, el tejido de conducción y las válvulas, particularmente la mitral. Las manifestaciones clínicas mayores resultan de la acumulación de glicoesfingolípidos en el endotelio celular con eventual oclusión de las pequeñas arteriolas. Ocurre angina pectoris e infarto de miocardio, aunque la mayoría de las veces las arterias coronarias tengan aspecto angiográfico normal. Hay aumento del grosor del ventrículo izquierdo, produciendo disfunción diastólica generalmente discreta, con función sistólica preservada e insuficiencia mitral sin significancia clínica. La participación cardiovascular sintomática ocurre en casi todos los pacientes del sexo masculino, mientras que en las mujeres los síntomas son discretos o ausentes. Son hallazgos comunes: hipertensión arterial, prolapso mitral e insuficiencia cardíaca congestiva. La diferenciación de otros procesos hipertróficos y restrictivos puede no ser posible a través de la ecocardiografía. El paciente del caso en discusión no presenta manifestación cutánea ni renal, ni tampoco presenta síntomas de isquemia miocárdica o hipertrofia ventricular.
La endomiocardiofibrosis, común en países tropicales, ocurre con más frecuencia en niños y adultos jóvenes. Se caracteriza por fibrosis endocárdica de la vía de entrada de uno ambos ventrículos. En casi la mitad de los casos ocurre enfermedad biventricular; el 40% presenta afectación aislada del ventrículo izquierdo y el 10% compromiso aislado del ventrículo derecho.9,12 Hay asociación inconstante con eosinofilia. El compromiso del ventrículo izquierdo resulta en síntomas de congestión pulmonar, mientras que el compromiso del ventrículo derecho puede presentar características de una cardiomiopatía restrictiva y también simular un cuadro de pericarditis constrictiva. Frecuentemente ocurre insuficiencia de una o ambas válvulas atrioventriculares13. Los resultados electrocardiográficos y ecocardiográficos incluyen: disminución del voltaje de los complejos QRS, derrame pericárdico, obliteración apical y aumento de la eco-reflectividad del endocardio12. Estos últimos hallazgos no fueron encontrados en el caso clínico en cuestión, ni tampoco la endomiocardiofibrosis explica la afectación articular y pleuropulmonar.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida, caracterizada por la presencia en diversos tejidos de granulomas no caseosos9,14. Típicamente, afecta a adultos jóvenes entre 10 y 40 años de edad y se presenta con los siguientes hallazgos: adenopatía hiliar bilateral, opacidades pulmonares reticulares, además de compromiso articular, ocular y cutáneo (especialmente eritema nodoso). En cerca del 5% de los casos ocurre derrame pleural y tiene patrón exudativo15. La implicación cardíaca primaria es inusual, con manifestaciones clínicas presentes en menos del 5% de los pacientes. Las manifestaciones clínicas incluyen: disturbios de conducción, arritmias ventriculares, síncope y muerte súbita. La insuficiencia cardíaca deriva de la afectación miocárdica directa por los granulomas y tejido cicatricial, pudiendo manifestarse en forma de cardiomiopatía dilatada o restrictiva, con curso progresivo16,17. El examen físico puede revelar soplo sistólico, compatible con insuficiencia mitral o tricúspide, por infiltración valvular o de los músculos papilares, cuya disfunción puede llevar al prolapso18,19. El electrocardiograma es inespecífico y puede revelar anormalidades de la onda T, bloqueos u ondas Q patológicas. Otros hallazgos incluyen: pericarditis y
La evolución clínica se vio marcadamente alterada después que se instaló la fibrilación atrial, lo que agravó sustancialmente el cuadro clínico y precipitó la internación hospitalaria, procedimiento común frente a la cardiomiopatía restrictiva, en función del agravamiento de la disfunción diastólica. El óbito ocurrió después de complicaciones infecciosas derivadas de esta internación, a través de choque séptico y disfunción de múltiples órganos y sistemas.
Dr. Nilson Tavares Poppi y
Drª. Marta Vidigal de Andrade Reis
Dr. Nilson Tavares Poppi y
Drª. Marta Vidigal de Andrade Reis
El principal hallazgo en este paciente fue una poliserositis fibrosante, con compromiso de pericardio, pleuras en sentido bilateral y peritoneo en las regiones del hígado, páncreas y vesícula biliar, así como en el fondo de la vejiga. No existía fibrosis retroperitoneal.
El corazón estaba envuelto por una capa fibrosa densa alrededor de atrios y ventrículos, con adherencias firmes entre los dos velos pericárdicos (
Las pleuras presentaban engrosamiento difuso (
El diafragma estaba firmemente adherido al hígado y había estrechamiento del orificio de la vena cava inferior en el plano diafragmático. La vesícula biliar era pequeña y estaba encerrada por densa fibrosis del hilio hepático. La superficie de corte del hígado tenía aspecto nodular difuso (
Histológicamente, todas las serosas presentaban fibrosis densa con discretísimo infiltrado inflamatorio por mononucleares (
Cortes del miocardio mostraron atrofia de cardiomiocitos. La válvula mitral presentaba discreta fibrosis, sin señales inflamatorias. El nódulo calcificado del anillo atrioventricular derecho tenía localización muy próxima a la coronaria derecha, que parecía comprimida por la masa nodular (
El examen histológico del hígado era compatible con cirrosis "cardíaca" (
También histológicamente, los pulmones exhibían congestión pasiva crónica y múltiples nódulos hialinos circundados por infiltrado inflamatorio mononuclear de intensidad discreta, interpretados como granulomas antiguos (
Los linfonodos del mediastino revelaban congestión acentuada, sin señales de inflamación granulomatosa en los cortes analizados.
Granulomas antiguos parcialmente hialinizados en pulmones e hígado. Cirrosis "cardíaca".
Desde el punto de vista anatomopatológico, los hallazgos explican la presentación clínica del paciente Sin embargo, no fue posible aclarar la etiología del proceso fibrosante generalizado. Encontrar nódulos granulomatosos parcialmente hialinizados, aunque sólo fuera en pulmones e hígado, nos lleva a imaginar que una misma enfermedad ocasionó toda la reacción fibrosa sistémica. En este contexto, la primera hipótesis sería la de tuberculosis, que sabidamente es una causa de pericarditis constrictiva. Por otro lado, ésta no suele cursar con fibrosis densa de otras membranas serosas. Otra posibilidad sería tratarse de esquistosomiasis de Manson, enfermedad endémica en ciertas regiones de nuestro país, y que también presenta granulomas hepáticos y pulmonares como reacción a los huevos de los parásitos. Una tercera posibilidad más remota de enfermedad granulomatosa sería la sarcoidosis, sin embargo la presentación sería completamente atípica, en virtud de la ausencia de compromiso ganglionar y miocárdico.
En la bibliografía se relatan algunos casos de reacción fibrosante sistémica asociada a nódulos fibróticos/granulomas pulmonares21-23. El vínculo patogenético entre los dos hallazgos, con todo, continúa no totalmente aclarada.
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo - Brazil
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A 20-year-old man (born 10/16/1985), from the town of Dona Ines (state of Paraiba, northeastern Brazil), was admitted at the hospital due to mild effort dyspnea (2006).
The patient had presented shortness of breath triggered by mild effort since the age of 13 (1998); at this time, he also presented an episode of syncope while running. Since then, there was a slow progression of the dyspnea. He felt tired and dizzy when walking around 100 meters on level surfaces and he started to present lower-limb edema.
He also complained of diffuse joint pain. A heart murmur was diagnosed. He had received the diagnosis of rheumatic fever at 16 years of age (2001).
At the age of 18 (September 2004) he presented a picture of coughing and yellow expectoration, which was treated as pneumonia; subsequently, he sought hospital treatment.
The physical examination (2004) showed: weight = 60 kg; height = 1.76 m, pulse = 102 bpm, blood pressure (BP) = 96 / 74 mmHg. Pulmonary semiology was normal. The assessment of the precordium showed shock palpated on the 5th intercostal space, on the left hemiclavicular line. The heart sounds were normal. There was a ++ systolic murmur in the mitral area. At the abdominal assessment, the liver was palpated at 9 cm from the right costal border. He presented lower-limb edema.
The medications were maintained - 25 mg of hydrochlorothiazide, 40 mg of furosemide, 50 mg of captopril, 25 mg of atenolol daily and a monthly administration of benzathine penicillin IM .
The Electrocardiogram (ECG) (Sept 23, 2004) disclosed sinus tachycardia (107 bpm), left atrial overload and QRS axis at 90° parallel to the frontal plane, little prominent and non-progressive R waves in V5 and V6, suggesting right ventricular overload (
The chest x-ray (June 2005) showed bilateral pleural thickening with sparse calcification. The pleural thickening was more marked on the left, where the heterogeneous and loculated content could be observed, with areas of atelectasis in the adjacent pulmonary parenchyma. An increased number of mediastinal and axillary lymph nodes were identified to the left. The heart presented normal morphology and dimensions. The aorta had a normal caliber and regular contours, with no signs of dissection. Hepatomegaly and bilateral gynecomastia were also diagnosed.
After two years, the fatigue persisted and the patient presented worsening of the lower-limb edema that reached the thigh root as well as scrotal edema. The patient sought emergency care and a diagnosis of atrial fibrillation was made. The dose of diuretics was increased and warfarin was associated to the therapy. Two weeks later, during an ambulatory visit, edema persistence and INR increase to 11.1 were observed. The patient was then admitted to the hospital.
The physical examination (March 7, 2006) showed a pulse of 80 bpm and a BP = 100/80 mmHg. Pulmonary semiology was normal. The examination of the heart showed a ++ systolic murmur in the mitral area. The liver was palpated at 5 cm from the right costal border. The patient presented lower-limb edema that involved thighs and scrotum.
The laboratory assessment results of the last hospital admission are shown in
The venous ultrasonography of the lower limbs did not identify signs that were suggestive of venous thrombosis.
During evolution (March 31, 2006), the patient presented sudden-onset shock, which was unresponsive to the administration of volume. Vasoactive drugs were administered and orotracheal intubation was necessary. The patient was transferred to the Intensive Care Unit (ICU).
A presumptive diagnosis of septic shock was made and antibiotic therapy was started with cefepime and vancomycin (April 1, 2006), posteriorly modified to meropenem, vancomycin and azithromycin.
The pulmonary artery angiotomography (April 4, 2006) did not show filling defects in the pulmonary artery and its branches. The dimensions of the pulmonary trunk and its branches were normal. There were bilateral pleural effusions, more marked on the left side and pleural calcifications and subsegmental atelectasis of the lower and upper lobes in both lungs.
The transesophageal echocardiogram (April 4, 2006) did not images suggestive of intracavitary thrombi or valvular vegetation. A patent foramen ovale was diagnosed with left-right flow and intense auto-contrast in the right atrium and ventricle and left atrium. The mitral valve was thickened, with prolapse of the anterior cuspid. The Doppler examination showed eccentric mitral valve insufficiency of moderate degree. There was mild tricuspid insufficiency.
Renal failure and anuria ensued and hemodialysis was initiated (April 9, 2006). Chest ultrasonography (April 6, 2006) did not show pleural effusion. Abdominal tomography (April 10, 2006) showed a lobulated liver contour and hyperattenuation of the parenchyma, ectasia of the hepatic veins and inferior vena cava and moderate ascites. The patient presented a new hemodynamic worsening with shock and fever during the evolution (April 20, 2006). The echocardiogram (April 20, 2006) did not show any alterations when compared to the previous one. All catheters were replaced, meropenem was substituted by tazobactam and sulfametoxazol-trimetoprima was associated.
In spite of the treatment, the patient developed bradycardia and hypotension and presented cardiac arrest in asystole, which was initially reverted (April 21, 2006). However, the patient remained in persistent shock during the evolution and underwent another cardiac arrest in asystole, which was unresponsive to resuscitation maneuvers and died on April 23, 2006.
This is a case of progressive congestive heart failure in a young individual, whose symptoms started at 13 years of age, accompanied during the evolution by findings of the involvement of other organs and systems: arthralgia, chronic hepatopathy (bilateral gynecomastia, ascites and hyper-attenuation of parenchyma), evidence of chronic pleura-pulmonary inflammatory involvement (pleural effusion, with thickening and calcifications, preceded by a picture of productive coughing) and enlarged mediastinal and axillary lymph nodes.
The clinical findings of progressive ascending edema and hepatomegaly, as well as the complementary examinations (electrocardiogram and echocardiogram) suggested a predominant involvement of the right ventricle, overload and dilatation of both atria, with normal systolic function and left ventricular dimensions. These characteristics corroborate the diagnosis of cardiopathy with diastolic restriction, with constrictive pericarditis being an important differential diagnosis to be considered, especially because the treatment is radically different. This differentiation can be difficult, as these conditions share similar characteristics.
Several inflammatory processes can cause constrictive pericarditis, but the more frequent etiologies are infectious, post-surgical and radiation exposure. The etiology can also be idiopathic, autoimmune/inflammatory (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma, sarcoidosis) and neoplasic1. Tuberculosis was the most common cause in developed countries before the appearance of effective drug treatments.
The pericardial fibrosis prevents the filling of all cardiac chambers. Systemic venous congestion and decrease in the cardiac index occur, due to the ventricular filling impairment. The systemic congestion can lead to cardiac cirrhosis. There is also an increase in the pulmonary venous pressures and dyspnea, orthopnea and coughing can occur. Atrial fibrillation and tricuspid regurgitation can also occur. The ECG usually shows unspecific T wave alterations and voltage decrease, in addition to signs of left atrial overload or atrial fibrillation. The chest x-ray shows right atrial enlargement. The echocardiogram, in a small number of patients, can disclose pericardial calcifications and pericardial effusion.
The constrictive pericarditis, differently from the restrictive cardiomyopathy, can present a paradoxical pulse in one-third of the cases, pericardial beat, equalization of the filling pressures on the left and right sides, septal convexity in protodiastole and increased pericardial thickness at the echocardiography. In restrictive cardiomyopathy, in comparison to constrictive pericarditis, we can observe: increased ventricular wall thickness, pulmonary artery systolic pressure > 50 mmHg, palpable
The patient presented a patent foramen ovale (PFO) as echocardiographic finding. Most patients with a PFO are asymptomatic. The most important potential clinical manifestation is the ischemic cerebrovascular accident due to paradoxical embolism4. The PFO with a right-left shunt can also be associated to migraines. The left-right shunt does not occur in PFO, as long as the septum
Most children with IAC are asymptomatic and the diagnosis is made after a murmur is detected. When the increase in the pulmonary flow is very intense, congestive heart failure occurs and repeated respiratory infections can arise. In adults, the most common symptoms are intolerance to exercise and palpitations (mainly by atrial fibrillation or flutter). In older patients, the presenting symptom can be right ventricular failure. Considering that the patient in question has only a PFO, the low left-right flow does not justify all the described hemodynamic alterations as well as the systemic alterations.
The involvement of other organs and systems, as previously exposed, favors the hypothesis that the restrictive process is caused by a systemic disease that infiltrates the myocardium through the deposition of anomalous or inflammatory content, with the idiopathic variant being the least likely. Considering the aforementioned facts, the main diagnostic hypotheses are: sarcoidosis, amyloidosis, hemochromatosis and Fabry's disease. Another possibility of restrictive cardiomyopathy is endomyocardial fibrosis.
The first diagnosis given to the patient, i.e., rheumatic fever, does not apply to this case, although it is the most common worldwide cause of acquired heart disease in children and young adults. In addition to the lack of clinical or laboratory evidence of preceding infection by Group A streptococcus, the arthralgia, a possible minor manifestation of rheumatic fever occurred three years after the onset of the heart failure symptoms. In rheumatic fever, the joint involvement occurs early in the natural history of the disease, taking place around three weeks after the streptococcal infection. The mitral insufficiency murmur, along with the echocardiographic findings, must be attributed to the mitral prolapse instead of rheumatic involvement, as the echocardiogram performed six years after symptom onset would have disclosed evidence of valvular fibrosis or calcification. Therefore, as there was not enough evidence to attribute these findings to rheumatic carditis, we ruled out this diagnostic possibility (absence of two major Jones criteria or a major and two minor ones)5,6.
Amyloidosis is a disease that results from the deposition of amyloid fibrils formed by protein in tissue. In its primary form, these proteins are light-chain immunoglobulins (AL-type) produced by a population of plasmocytes, usually as a consequence of multiple myeloma. The secondary form (AA) occurs by the deposition of non-immunoglobulin proteins and is found in individuals with chronic inflammatory or infectious diseases. It can affect any organ, but the main sites of amyloid deposition that are clinically important are the kidneys, the liver and the heart. Nephrotic syndrome, hepatomegaly, peripheral neuropathy, macroglossia and subcutaneous nodules are commonly found. The most common form of presentation of cardiac amyloidosis is the restrictive cardiomyopathy. However, the onset of cardiac disease symptoms is rare before the fourth decade of life7,8. In the present case, there is no evidence of kidney or neuropathic involvement and other systemic manifestations predominate. Additionally, the electrocardiographic and echocardiographic findings that are more characteristic of amyloidosis do not occur either: presence of low-voltage QRS complexes and thickening of the ventricular walls, respectively8. These data make this diagnosis less likely in the present case.
Hemochromatosis is characterized by the excess deposition of iron in the parenchymatous tissues (heart, liver, gonads and pancreas). It can occur as an autosomal recessive or idiopathic disorder, in association with hemoglobin synthesis defects due to inefficient erythropoiesis, chronic liver disease and excess oral ingestion or parenteral infusion of iron for many years9. The cardiac involvement leads to the combined pattern of dilated cardiomyopathy and restrictive cardiomyopathy, with systolic and diastolic dysfunction. The myocardial damage is attributed mainly to the direct toxicity of free iron and not simply to tissue infiltration. Heart dilatation occurs, with increased ventricular thickness. The findings are more prominent in the ventricular myocardium and the cardiac conduction system is commonly affected. This patient does not present increased ventricular thickness or ventricular dilatation, making this hypothesis unlikely.
Fabry's disease is a hereditary disorder with an X-linked recessive pattern of inheritance that results from abnormalities of alpha-galactosidase A deficiency, a lysosomal-enzyme, which is caused by more than 160 mutations10. Some mutations result in undetectable enzyme activity, with manifestations throughout the body, whereas others produce some degree of enzyme activity, resulting in variants of which involvement is limited to the myocardium, only. The disease is characterized by an intracellular accumulation of glycosphingolipids, with marked skin, kidney and myocardial involvement in the classic form. The vascular endothelium is affected, as well as conduction tissue and valves, particularly the mitral valve. The major clinical manifestations result from the accumulation of glycosphingolipids in the cellular endothelium, with the eventual occlusion of small arterioles. Angina pectoris and myocardial infarction occur, although the coronary arteries show a normal angiographic aspect most of the times. There is an increase in left ventricular thickness, producing usually mild diastolic dysfunction, with preserved systolic function and mitral insufficiency, without clinical significance. The symptomatic cardiovascular involvement occurs in almost all male patients, whereas female patients present mild or absent symptoms. Arterial hypertension, mitral prolapse and congestive heart failure are common findings. The differentiation from other hypertrophic and restrictive processes may not be possible through the echocardiography. The patient in the present case does not present cutaneous or renal manifestations, in addition to the lack of symptoms of myocardial ischemia and ventricular hypertrophy.
Endomyocardial fibrosis (EMF) is common in tropical countries and occurs more often in children and young adults. It is characterized by endocardial fibrosis of the inflow tract of one or both ventricles. Biventricular disease occurs in almost half of the cases; 40% of the cases present isolated left ventricular involvement and 10%, isolated right ventricular involvement9,12. There is an inconstant association with eosinophilia. The left ventricular involvement results in pulmonary congestion symptoms, whereas the right ventricular involvement can present characteristics of a restrictive cardiomyopathy and also mimic a picture of constrictive pericarditis. The failure of one or both atrioventricular valves frequently occurs13. The electrocardiographic and echocardiographic findings include: decreased QRS complex voltage, pericardial effusion, apical obliteration and increased endocardial echo reflectivity12. These last findings were not found in the present clinical case and the endomyocardial fibrosis does not explain the joint and pleuropulmonary involvement, either.
Sarcoidosis is a systemic granulomatous disease of unknown etiology, characterized by the involvement of several tissues by non-caseous granulomas9,14. It typically affects young adults between 10 and 40 years of age and presents with the following findings: bilateral hilar adenopathy, reticular pulmonary opacities, joint, eye and skin involvement (especially erythema nodosum). Pleural effusion occurs in approximately 5% of the cases and has an exsudative pattern15. The primary cardiac involvement is uncommon, with clinical manifestations present in less than 5% of the patients. These include: conduction disorders, ventricular arrhythmias, syncope and sudden death. Heart failure is due to direct myocardial involvement by the granulomas and scar tissue and can manifest as dilated or restrictive cardiomyopathy, with a progressive course16,17. The physical examination may disclose systolic murmur, compatible with mitral or tricuspid insufficiency, due to valvular or papillary muscle infiltration, of which dysfunction can lead to prolapse18,19. The electrocardiogram is unspecific and can disclose T wave abnormalities, blockages or pathological Q waves. Other findings include pericarditis and
The clinical evolution was markedly altered after the onset of atrial fibrillation, significantly worsening the clinical picture and precipitating the hospitalization, which is common in restrictive cardiomyopathy due to the worsening of diastolic dysfunction. The death occurred after infectious complications of this hospitalization, due to septic shock and multiple system and organ dysfunction.
Dr. Nilson Tavares Poppi and
Dr. Marta Vidigal de Andrade Reis
Dr. Nilson Tavares Poppi and
Dr. Marta Vidigal de Andrade Reis
The main finding in this patient was fibrosing polyserositis, with the involvement of the pericardium, pleura (bilaterally) and peritoneum in the region of the liver, pancreas and gallbladder, as well as in the fundus of the urinary bladder. There was no retroperitoneal fibrosis.
The heart was involved by a dense and fibrous outer layer around the atria and ventricles, with firm adherences between the two pericardial leaflets (
The diaphragm was firmly adhered to the liver and there was a narrowing of the inferior vena cava orifice in the diaphragmatic plane. The gallbladder was small and was encased by dense fibrosis of the hepatic hilum. The cut surface of the liver had a diffuse nodular aspect (
Histologically, all serous membranes presented dense fibrosis with very slight inflammatory infiltrate by mononuclear cells (
Myocardial cross-sections showed cardiomyocyte atrophy. The mitral valve presented slight fibrosis, with no inflammatory signs. The calcified nodule in the right atrioventricular annulus was located very close to the right coronary, which seemed to be compressed by the nodular mass (
The histological assessment of the liver was compatible with "cardiac" cirrhosis (
Focally, there were rare fibrotic hyaline nodules (
The mediastinal lymph nodes presented marked congestion, with no signs of granulomatous inflammation in the analyzed sections
Old granulomas, partially hyalinized in the lungs and liver; "Cardiac" cirrhosis
From the anatomopathological point-of-view, the findings explain the patient's clinical presentation. However, it was not possible to clarify the etiology of the generalized fibrosing process. The finding of partially hyalinized granulomatous nodules, although only in the lungs and liver, leads to the assumption that the same disease caused all the systemic fibrotic reaction.
In this context, the first hypothesis would be tuberculosis, which is a known cause of constrictive pericarditis. On the other hand, it does not usually course with dense fibrosis of other serous membranes. Another possibility would be mansonic schistosomiasis, an endemic disease in some regions of our country that also presents hepatic and pulmonary granulomas as a reaction to the parasite eggs. A third, more remote possibility for granulomatous disease would be sarcoidosis; however, the presentation would be totally atypical, due to the lack of ganglionar and myocardial involvement.
The literature reports some cases of systemic fibrosing reaction associated to fibrotic nodules/pulmonary granulomas.21-23 The pathogenetic association between the two findings, however, remains to be clarified.