FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) tornou-se um problema de saúde pública com incidência e prevalência aumentadas na última década, consequência do envelhecimento da população e melhoria das terapias farmacológicas e intervencionistas. Esta promove altas taxas de mortalidade e morbidade, refletidas em altas taxas de internações e readmissões hospitalares mesmo em pacientes submetidos às novas terapias, sobretudo o uso de IECA e β - bloqueadores. OBJETIVO: Este estudo é uma análise do impacto que a consulta de enfermagem promove na frequência de internações de pacientes com IC, residentes em Curitiba e região metropolitana - Paraná. MÉTODOS: Diagnóstico de IC e classificação funcional pela NYHA, acesso telefônico, residência em Curitiba ou região metropolitana, expectativa de sobrevida maior que 3 meses de doenças não cardíacas, idade superior a 18 anos, não usuário de drogas ilícitas. Os grupos foram formados por meio de amostragem aleatória simples (sorteio), em que um grupo recebeu atendimento médico usual, consulta de enfermagem e monitoração telefônica quinzenal de caráter educativo, grupo intervenção (GI) e o outro, atendimento médico usual, monitoração telefônica mensal de caráter administrativo e epidemiológico, grupo controle (GC). O acompanhamento se deu durante o período de 6 meses. RESULTADOS: O GI necessitou de 0,25±0,79 internamentos e o GC 1,10 ±1,41; p = 0,037. CONCLUSÃO: A consulta de enfermagem promove redução da frequência de internações hospitalares dos pacientes com IC em tratamento, residentes em Curitiba e região metropolitana.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Impacto da consulta de enfermagem na frequência de internações em pacientes com insuficiência cardíaca em Curitiba - Paraná
IPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil
IIAmbulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR - Brasil
AVC - Acidente vascular cerebral
IC - insuficiência cardíaca
DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica
GI - grupo intervenção
GC - grupo controle
ns - não significante ou sem significância estatística
NYHA -
A insuficiência cardíaca (IC) tornou-se um problema de saúde pública com incidência e prevalência aumentadas na última década, consequência do envelhecimento da população e melhoria das terapias farmacológicas e intervencionistas, as quais proporcionam através da cronificação de doenças outrora fatais, o aparecimento desta entidade patológica1-8.
Esta promove ao seu portador uma deteriorização da qualidade de vida em virtude de suas altas taxas de mortalidade e morbidade, refletidas em taxas de internações e readmissões hospitalares igualmente altas, mesmo em pacientes submetidos a terapias farmacológicas contendo IECA e β – bloqueadores1,2,5,9,10.
Além da problemática que os internamentos promovem na vida de seu portador vale ressaltar o custo que estas internações representam ao SUS (sistema único de saúde)1,3,10-12.
A principal causa de descompensação cardíaca é o não cumprimento do tratamento e das mediadas higienodietéticas e uso inadequado de β - bloqueadores12-15.
Muitos estudos foram realizados no intuito de avaliar qual o melhor modelo de manejo terapêutico da IC. Estes têm como foco ações educativas visando uma melhor compreensão dos pacientes acerca do processo saúde–doença, melhor adesão ao tratamento e medidas higienodietéticas e consequentemente redução das internações e readmissões hospitalares. A partir disso nos propusemos a avaliar qual o impacto que a consulta de enfermagem e monitoração telefônica promove em pacientes com IC em tratamento farmacológico, residentes em Curitiba e região metropolitana (Paraná), bem como a diferença entre o grupo que recebe a consulta de enfermagem e o grupo que recebe o tratamento usual16-30.
Este é um estudo clínico, cego simples (médico assistente não tinha conhecimento de quais pacientes eram acompanhados pela enfermeira e quais não eram acompanhados) de direção lógica natural. Os pacientes inclusos foram aqueles atendidos no ambulatório de insuficiência cardíaca de um hospital terciário, com diagnóstico de IC e classificação funcional estabelecida pela ´´
As variáveis clínicas e sociodemográficas basais foram medidas antes da formação dos grupos. A divisão dos grupos (GI – grupo intervenção e GC – grupo controle) foi feita por meio de amostragem aleatória simples, expressa por meio de sorteio.
Quanto à assistência prestada aos grupos, o GC foi acompanhado por meio de assistência médica convencional e monitoração telefônica mensal para fins administrativos e epidemiológicos, não possuindo, portanto caráter educacional. Por meio deste contato telefônico eram feitos os registros de internamentos e consultas de urgência e emergência, bem como as causas precipitantes destas. As ligações tinham a duração de aproximadamente 5 minutos.
O GI foi acompanhado por meio de assistência médica convencional, consulta de enfermagem e monitoração telefônica quinzenal de caráter educativo. Neste contato telefônico eram feitos os registros de internamentos e consultas de urgência e emergência e causas precipitantes; orientações acerca do tratamento farmacológico e medidas higienodietéticas (ingesta hídrica, ingesta de sódio, controle de pressão arterial, controle de peso corpóreo), além de sanar eventuais dúvidas a respeito das mesmas. As ligações tinham a duração de aproximadamente 20 minutos.
As consultas de enfermagem eram quinzenais ou mensais, sendo esta periodicidade determinada pelas necessidades apresentadas pelos pacientes. Nestas consultas eram realizadas orientações acerca do tratamento farmacológico, controle de pressão arterial e peso corpóreo, hábitos alimentares, ingestão de sódio e ingestão de líquidos.
Para desempenhar as orientações higienodietéticas eram utilizadas tabelas onde estavam descritas as quantidades de água, sódio, gorduras e vitaminas dos alimentos. Além disso, o volume de líquidos era ajustado de acordo com as condições clínicas apresentadas pelos pacientes, sendo, portanto estabelecido uma quantidade limite diária deste, abrangendo a ingesta de água, sucos, leite, café, chás e outras bebidas, além dos líquidos oriundos de alimentos como frutas, sopas e verduras. Esta quantidade limite era prescrita no momento da consulta de enfermagem, variando de 1l/dia a 2l/dia de líquidos.
Quanto ao controle de peso corpóreo, os pacientes eram orientados a realizar a pesagem diariamente, sendo um sinal de alerta (deveriam procurar o ambulatório) o ganho de peso corpóreo igual ou superior a 2 kilogramas em um período de 2 dias.
Os dados foram organizados em planilha Excel e para os cálculos estatísticos foi usado o programa computacional Statistica v.7. Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias e desvios padrões ou por frequências e percentuais. Para comparação de grupos em relação a variáveis nominais dicotômicas foi usado o teste exato de Fisher. Comparações em relação às variáveis quantitativas foram feitas usando-se o teste t de Student. A comparação dos grupos em relação à probabilidade de internamento foi feita controlando-se a variável idade do paciente. Para tanto, ajustou-se um modelo de Regressão Logística, considerando-se a ocorrência ou não de internamento como variável resposta o grupo e a idade do paciente como variáveis explicativas. Em todos os testes, valores de p< 0,05 indicaram significância estatística.
Constituíram a amostra 40 pacientes sendo 28 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, idades entre 31 e 80 anos. As características sociodemográficas, comorbidades e função cardíaca encontram-se descritas na
Em relação às variáveis cardiológicas houve diferenças na terapia farmacológica quanto ao uso ou não de β – bloqueadores, (p = 0,020); em relação às demais variáveis não existiram diferenças estatísticas (
As características quanto aos aspectos educativos e de conhecimento dos pacientes em relação à doença e tratamento foram similares. (
Os números de internamentos ocorridos no período de seguimento encontram-se descritos na
Considerando-se que os grupos controle e intervenção apresentam diferença significativa quanto à idade, a comparação entre esses grupos em relação à ocorrência de internamento foi feita controlando-se esta variável. Para tanto, testou-se, na presença da variável idade, a hipótese nula de que a probabilidade de internar para pacientes do grupo controle é igual à probabilidade de internar para pacientes do grupo intervenção, versus a hipótese alternativa de probabilidades diferentes.
O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula (p=0,008). Desta forma, controlando-se a variável idade, pode-se afirmar que pacientes do GC e pacientes do GI são significativamente diferentes quanto à probabilidade de internamento. Na
A taxa de mortalidade total da amostra foi de 5%, sendo resultante de um óbito do GC. A causa precipitante deste foi descompensação originada de insuficiência renal crônica.
A amostra incluiu pacientes com IC de ambos os sexos com maior prevalência de pacientes de sexo masculino, estado civil casado e de cor de pele branca. As características encontradas se assemelham às descritas por alguns autores8,14,18-23,32.
A idade média foi de 54,25 ±11,82 anos para o GI e 60,65±7,03 anos para o GC, caracterizando uma amostra relativamente jovem quando comparada a outros estudos em que as médias de idade foram superiores8,10,14,15,18,20-22.
O grau de escolaridade foi na maioria de frequência escolar até o nível fundamental. Estes elementos podem trazer à tona as dificuldades enfrentadas pela maioria da população frente ao não acesso à educação (exclusão da escola) e a cursos de profissionalização33. A escolaridade foi inferior à encontrada em estudos europeus18, e superior à encontrada em estudos realizados em território nacional8.
A fonte de renda e subsistência refletiu o impacto socioeconômico que a doença proporciona ao seu portador, ao SUS e sistema previdenciário. A grande maioria dos pacientes não trabalhava, sendo a principal fonte de renda a aposentadoria, seguida pelo afastamento por auxílio-doença, decorrentes principalmente das limitações físicas que a doença proporciona, incapacitando-os para o exercício da profissão.
Em relação às imunizações vinte e três pacientes (57,5%) não eram vacinados contra a pneumonia por pneumococos ou com a vacina anti-gripe (influenza). A justificativa para a não vacinação destes pacientes foi o desconhecimento do fornecimento das vacinas pela rede pública de saúde e da necessidade e benefícios que as mesmas poderiam proporcionar.
O tratamento ou acompanhamento odontológico foi uma preocupação em virtude do potencial de infecções34, trinta e oito pacientes (95%) não realizava visita ao odontólogo há pelo menos 10 anos, em virtude de dificuldades econômicas e da existência de poucos profissionais odontólogos na rede pública.
As características clínicas foram semelhantes entre os grupos GI e GC, sendo os grupos homogêneos.
Para realização de diagnóstico primário da IC foram realizados exames de imagem e laboratoriais, dentre eles o ecocardiograma. No entanto somente vinte e dois dos pacientes (55%) tiveram este exame como método de diagnóstico primário de IC. Este dado reflete um baixo cumprimento das recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia e também pode demonstrar as dificuldades encontradas pelos pacientes e clínicos na realização destes exames pelo SUS.
Quanto à etiologia predominou em nossos pacientes a etiologia idiopática, seguida pela etiologia de coronariopatia obstrutiva crônica. Já a etiologia chagásica foi apresentada em nove pacientes (22,5%), numa região não considerada endêmica. Isso demonstra que apesar das múltiplas medidas sanitárias de eliminação do vetor ainda possuímos uma incidência alta desta miocardiopatia. Isto também pode ser resultado da migração de pessoas de estados considerados endêmicos e das condições socioeconômicas e culturais destes pacientes frente a medidas de controle do vetor no âmbito doméstico. Este padrão etiológico foi diferente do encontrado em outros estudos. Acreditamos que isto seja causado pelo fato de que nestes não houve a classificação da IC como chagásica, mas sim IC dilatada e também por serem realizados em regiões não endêmicas8,14,15,18,21,22.
Neste estudo se observou uma alta taxa de hipertensos, GI (55%) e GC (70%) em comparação com estudos realizados em outros países21,35. De forma diferente à diabetes, onde GI (15%) e GC (20%), sendo estes dados inferiores aos encontrados em outros estudos19,36.
A terapia farmacológica proposta demonstrou um bom seguimento das diretrizes de prática clínica para tratamento da IC. Onde foram incluídos no tratamento dos pacientes os β – bloqueadores e IECA17,35-40. Todos os pacientes faziam uso de diuréticos.
Houve diferenças entre o uso ou não de β – bloqueadores pelos GI e GC (p=0,044). A diferença entre o uso ou não uso de β – bloqueadores, foi determinada pela adaptação ou não dos pacientes ao uso do medicamento, sendo provenientes, portanto da avaliação dos benefícios versus efeitos colaterais e adversos.O não uso do β – bloqueador foi apontado pela intolerância do paciente ao medicamento, sendo esta avaliação realizada pelo médico assistente. Alguns estudos descrevem que o uso de β – bloqueadores podem provocar piora clínica no início da terapia, possivelmente pela retirada do suporte adrenérgico. No entanto nos grupos GI e GC não foram apresentados episódios de descompensações ou internamentos referentes a seu uso no início da terapia35,36,40.
A partir da intervenção educativa de enfermagem por meio das consultas e monitoração telefônica periódica, foi observada uma redução significativa nas internações hospitalares, representadas por cinco (18,5%) internamentos do GI, e vinte e dois (81,5%) do GC.
A principal causa de desestabilização do GC foi à hipervolemia, refletida pelo descumprimento do balanço hídrico e/ou não adesão à terapia farmacológica, culminando em congestão. As internações deste grupo foram rápidas, sendo direcionadas para monitoração clínica, realização de exames e compensação por meio de diuréticos. Já as causas das internações do GI foram arritmias e IC refratária ao tratamento.
Estes dados revelam que os pacientes do GC tiveram seus internamentos por causas previsíveis e passíveis de prevenção em virtude das causas precipitantes. Em contrapartida o GI apresentou causas de internação previsíveis, no entanto não passíveis de serem evitadas. Os dois pacientes que se internaram deste grupo apresentavam casos clínicos complexos. Um deles apresentava arritmia com presença de lipotímia e perda da consciência e o outro desenvolveu IC refratária ao tratamento o que culminou em transplante cardíaco 1 mês após o término do estudo.
Por meio destes resultados podemos confirmar os relatados em outros estudos semelhantes — que a intervenção educativa promove redução das taxas de hospitalizações e consultas com especialistas9,15,18-30.
A intervenção de enfermagem foi de caráter educativo e de capacitação ao desenvolvimento do autocuidado. A enfermeira não alterou doses de diuréticos ou de outras drogas como é de rotina em alguns serviços especializados em IC3.
Por meio desta pudemos perceber que os pacientes do GI demonstraram melhora expressiva na realização de práticas de saúde positivas e medidas higienodietéticas, além de serem mais assíduos às consultas e atividades propostas. Houve também melhora do conhecimento da doença e do tratamento41-45.
Apesar de nossa amostra ser uma população geral com IC atendida em uma clínica especializada de um hospital terciário, estes não deixam de ser pacientes selecionados do total de portadores desta doença. São em sua grande maioria homens, de etiologia isquêmica e relativamente jovens. Portanto estes resultados podem não ser necessariamente extensivos a toda população portadora de IC.
Acreditamos que alguns internamentos do GC possam ter sido subnotificados pelo fato de que alguns serviços de urgência e emergência não realizarem o registro e/ou notificação destes atendimentos ou ainda realizarem o registro do atendimento por meio de outro diagnóstico – falta de critérios diagnósticos exatos na notificação da doença.
As informações e orientações acerca de medidas higienodietéticas dadas ao GI podem ter sido em algumas situações delatadas ao GC, ou seja, este grupo pode ter tido acesso às informações educativas ofertadas ao GI quando estes se encontravam nas salas de espera de exames e consultas. Houve o cuidado de efetuar as consultas dos grupos em dias diferentes, contudo pelo fato dos agendamentos serem executados pela equipe administrativa do ambulatório acreditamos que alguns pacientes de grupos diferentes podem ter se encontrado e eventualmente trocado informações. Este fato pode denotar o não total desconhecimento deste grupo acerca das orientações sobre o tratamento farmacológico e medidas higienodietéticas, levando a crer que o fator aderência, além das ações educativas, pode ter sido interferente nos resultados.
A consulta de enfermagem com foco em ações educativas capacita o paciente portador de IC na realização do autocuidado, promovendo redução da frequência de hospitalizações dos pacientes em tratamento, residentes em Curitiba e região metropolitana.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Vivian Freitas Rezende Bento e Paulo Roberto Slud Brofman pela Clínica Cirúrgica – PUC-PR.
Vivian Freitas Rezende Bento Marechal Mallet, 531 / 22 – Juveve 80540-230 - Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/12/2007; revisado recebido 17/04/2008; aceito em 23/07/2008.
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca (IC) se convirtió en un problema de salud pública con incidencia y prevalencia aumentadas en la última década, consecuencia del envejecimiento de la población y mejoría de las terapias farmacológicas e intervencionistas. La IC promueve altas tasas de mortalidad y morbilidad, reflejadas en altas tasas de internaciones y readmisiones hospitalarias, aun en pacientes sometidos a las nuevas terapias, sobretodo el uso de IECA y β - bloqueantes. OBJETIVO: Este estudio es un análisis del impacto que la consulta de enfermería promueve en la frecuencia de internaciones de pacientes con IC, residentes en Curitiba y región metropolitana, Paraná. MÉTODOS: Diagnóstico de IC y clasificación funcional por la NYHA, contacto por teléfono, residencia en Curitiba o región metropolitana, expectativa de sobrevida mayor que 3 meses de enfermedades no cardiacas, edad superior a 18 años, no usuario de drogas ilícitas. Los grupos estaban conformados por medio de muestreo aleatorio simple (sorteo), en que un grupo recibió atención médica habitual, consulta de enfermería y monitoreo telefónico quincenal de carácter educativo, grupo intervención (GI) y otro, atención médica habitual, monitoreo telefónico mensual de carácter administrativo y epidemiológico, grupo control (GC). El seguimiento se llevó a cabo durante el período de 6 meses. RESULTADOS: El GI necesitó de 0,25±0,79 internamientos y el GC 1,10 ±1,41; p = 0,037. CONCLUSIÓN: La consulta de enfermería promueve reducción de la frecuencia de internaciones hospitalarias de los pacientes con IC en tratamiento, residentes en Curitiba y región metropolitana.
IPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil
IIAmbulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR - Brasil
Correspondencia
ACV: Accidente cerebrovascular
IC: insuficiencia cardiaca
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
GI: grupo intervención
GC: grupo control
ns: no significante o sin significancia estadística
NYHA:
La insuficiencia cardiaca (IC) se convirtió en un problema de salud pública con incidencia y prevalencia aumentadas en la última década, consecuencia del envejecimiento de la población y mejora de las terapias farmacológicas e intervencionistas, las que proporcionan por medio de la cronificación de enfermedades antes fatales, el aparecimiento de esta entidad patológica1-8.
La IC promueve a su portador un deterioro de la calidad de vida en virtud de sus altas tasas de mortalidad y morbilidad, reflejadas en tasas de internaciones y readmisiones hospitalarias igualmente altas, aun en pacientes sometidos a terapias farmacológicas que contienen IECA y β – bloqueantes1,2,5,9,10.
Además de la problemática que los internamientos promueven en la vida de su portador vale resaltar el coste que estas internaciones representan al SUS (Sistema Único de Salud)1,3,10-12.
La principal causa de descompensación cardiaca es el no cumplimiento del tratamiento y de las medidas higiénico-dietéticas y uso inadecuado de β - bloqueantes12-15.
Muchos estudios se llevaron a cabo con la intención de evaluar el mejor modelo de manejo terapéutico de la IC. Éstos tienen como foco acciones educativas buscando una mejor comprensión de los pacientes acerca del proceso salud–enfermedad, mejor adhesión al tratamiento y medidas higiénico-dietéticas y consecuentemente reducción de las internaciones y readmisiones hospitalarias. Desde ese punto de vista, nos propusimos a evaluar el impacto que la consulta de enfermería y monitoreo telefónico promueve en pacientes con IC en tratamiento farmacológico, residentes en Curitiba y región metropolitana (Paraná), así como la diferencia entre el grupo que recibe la consulta de enfermería y el grupo que recibe el tratamiento habitual16-30.
Este es un estudio clínico, ciego simple (médico asistente no tenía conocimiento de cuales pacientes eran seguidos por la enfermera y cuales no eran) de dirección lógica natural. Los pacientes inclusos fueron aquellos atendidos en el ambulatorio de insuficiencia cardiaca de un hospital terciario, con diagnóstico de IC y clasificación funcional establecida por la New York Heart Association (NYHA). Todos los pacientes fueron seguidos por el mismo médico. Los criterios de inclusión fueron: portador de insuficiencia cardiaca y clasificación funcional de NYHA, edad superior a 18 años, residir en Curitiba o región metropolitana, tener fácil acceso a clínica, poseer acceso telefónico y no ser usuario de drogas ilícitas. Los criterios de exclusión estaban constituidos por: ser usuarios de drogas ilícitas, expectativa de sobrevida menor que 3 meses a causa de enfermedades no cardiacas, no aceptar participar en el estudio y de las actividades propuestas, tener sufrido IAM (infarto agudo de miocardio) en las últimas 8 semanas o accidente cerebrovascular (ACV), poseer angina no controlada, postoperatorio de cirugía cardiaca o otra programada, no contar con acceso a una línea telefónica, no tener domicilio fijo o planes de mudanza del municipio. El Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Paraná, PUC-PR, aprobó el estudio bajo el número 407/06, registro en el CEP 1143. Se insertaron a los pacientes en el estudio tras aclaración detallada de las finalidades de la investigación y la obtención de consentimiento por escrito, con la observación de los principios bioéticos de sigilo y anonimato –Resolución 196/9631.
Las variables clínicas y sociodemográficas basales se midieron antes de la formación de los grupos. La división de los grupos (GI: grupo intervención; y GC: grupo control) se hizo por medio de muestreo aleatorio simple, expresada mediante sorteo.
En cuanto a la asistencia prestada a los grupos, el GC se siguió por medio de atención médica convencional y monitoreo telefónico mensual para fines administrativos y epidemiológicos, sin carácter educacional, por lo tanto. Por medio de este contacto telefónico se hacían los registros de internamientos y consultas de urgencia y emergencia, así como las causas precipitantes de estas. Las llamadas tenían la duración de aproximadamente 5 minutos.
El GI se siguió por medio de atención médica convencional, consulta de enfermería y monitoreo telefónico quincenal de carácter educativo. En este contacto telefónico se hicieron registros de internamientos y consultas de urgencia y emergencia y causas precipitantes; orientaciones acerca del tratamiento farmacológico y medidas higiénico-dietéticas (ingesta hídrica, ingesta de sodio, control de presión arterial, control de peso corpóreo), además de sanar eventuales dudas a respecto de las mismas. Las llamadas tenían duración de aproximadamente 20 minutos.
Las consultas de enfermería eran quincenales o mensuales, y esta periodicidad se denominaba según las necesidades presentadas por los pacientes. En estas consultas, se llevaban a cabo orientaciones acerca del tratamiento farmacológico, control de presión arterial y peso corpóreo, hábitos alimentares, ingestión de sodio e ingestión de líquidos.
Para desempeñar las orientaciones higiénico-dietéticas se empleaban tablas donde estaban descritas las cantidades de agua, sodio, grasas y vitaminas de los alimentos. Además de ello, el volumen de líquidos se ajustaba de acuerdo con las condiciones clínicas presentadas por los pacientes, estableciéndose así una cantidad límite diaria de éste, que abarcaba la ingesta de agua, sucos, leche, café, té y otras bebidas, más allá de los líquidos oriundos de alimentos como frutas, sopas y verduras. Esta cantidad límite se prescribía en el momento de la consulta de enfermería, variando de 1l/día a 2l/día de líquidos.
Respecto al control de peso corpóreo, se recomendaba a los pacientes que se realizara el pesaje diariamente: la ganancia de peso corpóreo igual o superior a 2 kilogramos en un período de 2 días constituiría una señal de alerta (se debería procurar un ambulatorio).
Se organizaron los datos en hojas de cálculos de Excel y para los cálculos estadísticos se empleó el programa computacional Statistica v.7. Los resultados obtenidos en el estudio estaban expresados por promedios y desviaciones estándar o por frecuencias y porcentajes. Para comparación de grupos con relación a variables nominales dicotómicas se empleó la prueba exacta de Fisher. Se hicieron comparaciones con relación a las variables cuantitativas utilizándose la prueba t de Student. En lo que toca a la probabilidad de internamiento, se llevó a cabo la comparación de los grupos controlándose la variable edad del paciente. Para ello, se ajustó un modelo de regresión logística, teniendo en cuenta la ocurrencia o no de internamiento como variable respuesta, y el grupo y la edad del paciente como variables explicativas. En todos los tests, los valores de p< 0,05 indicaron significancia estadística.
La muestra estaba conformada por 40 pacientes, 28 del sexo masculino y 12 del sexo femenino, con edades entre 31 y 80 años. Las características sociodemográficas, comorbidades y función cardiaca están detalladas en la
Respecto a las variables cardiológicas hubo diferencias en la terapia farmacológica en cuanto al empleo o no de β – bloqueantes, (p = 0,020); con relación a las demás variables, no hay diferencias estadísticas (
Las características en cuanto a los aspectos educativos y de conocimiento de los pacientes con relación a la enfermedad y tratamiento fueron semejantes. (
Los números de internamientos ocurridos en el período de seguimiento están detallados en la
Tomando en consideración que los grupos control e intervención presentan diferencia significativa en lo que toca a la edad, la comparación entre esos grupos en relación con la ocurrencia de internamiento se hizo con el control de esta variable. Para ello, se probó, en la presencia de la variable edad, la hipótesis nula de que la probabilidad de internar para pacientes del grupo control es igual a la probabilidad de internar para pacientes del grupo intervención, versus la hipótesis alternativa de probabilidades distintas.
El resultado de la prueba estadística indicó el rechazo de la hipótesis nula (p=0,008). De esta forma, al controlarse la variable edad, se puede afirmar que pacientes del GC y pacientes del GI son significativamente diferentes en lo que respecta a la probabilidad de internamiento. En la tabla a continuación está detallado el cruzamiento de grupo con la ocurrencia de internamiento. Se debe notar que, de los pacientes del GC, se internaron al 50%, mientras que en el GI se internaron solamente al 10% de los pacientes.
La tasa de mortalidad total de la muestra fue del 5%, se mostrando resultante de un óbito del GC. La causa precipitante de este fue descompensación originada de insuficiencia renal crónica.
La muestra incluyó a pacientes con IC de ambos los sexos con la mayor prevalencia de pacientes de sexo masculino, estado civil casado y con piel de color blanco. Las características encontradas se asemejan a las descritas por algunos autores8,14,18-23,32.
La edad promedio fue de 54,25 ±11,82 años para el GI y 60,65±7,03 años para el GC, caracterizando una muestra relativamente joven cuando comparada a otros estudios en que los promedios de edad fueron superiores8,10,14,15,18,20-22.
El grado de escolaridad alcanzó, en su mayoría, la enseñanza fundamental. Estos elementos pueden sacar a la luz las dificultades enfrentadas por la mayoría de la población frente al no acceso a la educación (exclusión de la escuela) y a cursos de profesionalización33. La escolaridad fue inferior a la encontrada en estudios europeus18, y superior a la encontrada en estudios realizados en territorio nacional8.
La fuente de renta y subsistencia reflejó el impacto socioeconómico que la enfermedad proporciona a su portador, al SUS y al sistema de previdencia. La gran mayoría de los pacientes no trabajaba; así, tenían como la principal fuente de renta la jubilación, seguida del alejamiento por auxilio-enfermedad, resultante, principalmente, de las limitaciones físicas que la enfermedad proporciona, incapacitándolos para el ejercicio de la profesión.
Respecto a las inmunizaciones, 23 pacientes (57,5%) no estaban vacunados contra neumonía por neumococos o con la vacuna antigripe (
El tratamiento o seguimiento odontológico fue una preocupación en virtud del potencial de infecciones34, 38 pacientes (95%) no realizaba visita al odontólogo desde hace al menos 10 años, en virtud de dificultades económicas y de la existencia de pocos profesionales odontólogos en el sistema público.
Las características clínicas fueron semejantes entre los grupos GI y GC, con los grupos homogéneos.
Para realizar el diagnóstico primario de la IC, se llevaron a cabo exámenes de imagen y laboratoriales, inclusive el ecocardiograma. Sin embargo, solamente 22 de los pacientes (55%) tuvieron este examen como método de diagnóstico primario de IC. Este dato refleja un bajo cumplimiento de las recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Cardiología y también puede revelar las dificultades encontradas por los pacientes y clínicos en la realización de estos exámenes por el SUS.
En cuanto a la etiología predominó en nuestros pacientes a la etiología idiopática, seguida por la etiología de coronariopatía obstructiva crónica. Ya la etiología chagásica se presentó en 9 pacientes (22,5%), en una región que no es considerada área endémica. Eso evidencia que pese a las múltiples medidas sanitarias de eliminación del vector, poseímos todavía una alta incidencia de esta miocardiopatía. Esto también puede ser resultado de la migración de personas de estados considerados endémicos y de las condiciones socioeconómicas y culturales de estos pacientes ante medidas de control del vector en el ámbito doméstico. Este estándar etiológico fue diferente del encontrado en otros estudios. Creemos que esto se deba al hecho de que en dichos estudios no hubo la clasificación de la IC como chagásica, pero como IC dilatada, y también por llevarse a cabo en regiones con áreas no endémicas8,14,15,18,21,22.
En este estudio se observó un alta tasa de hipertensos, GI (55%) y GC (70%) en comparación con estudios realizados en otros países21,35. De forma diferente a la diabetes –GI (15%) y GC (20%)– con estos datos inferiores a los encontrados en otros estudios19,36.
La terapia farmacológica propuesta evidenció un buen seguimiento de las directrices de práctica clínica para el tratamiento de la IC. De esa manera, se incluyeron en el tratamiento de los pacientes los β – bloqueantes e IECA17,35-40. Todos los pacientes tomaban diuréticos.
Hubo diferencias entre el empleo o no de β – bloqueantes por el GI y el GC (p=0,044). La diferencia entre el empleo o no de β – bloqueantes, se determinó por la adaptación o no de los pacientes a la utilización del medicamento, sendo provenientes, por lo tanto, de la evaluación de los beneficios versus efectos colaterales y adversos. El no empleo del β – bloqueante fue señalado por la intolerancia del paciente al medicamento, y esta evaluación fue realizada por el médico asistente. Algunos estudios describen que el empleo de β – bloqueante pueden provocar empeoramiento clínico en el inicio de la terapia, posiblemente por la retirada del soporte adrenérgico. Sin embargo en los grupos GI y GC no se presentaron episodios de descompensaciones o internamientos referentes a su uso al inicio de la terapia35,36,40.
Desde la intervención educativa de enfermería por medio de las consultas y monitoreo telefónico periódico, se observó una reducción significativa en las internaciones hospitalarias, representadas por 5 (18,5%) internamientos del GI, y 22 (81,5%) del GC.
La principal causa de desestabilización del GC fue la hipervolemia, reflejada por el no cumplimiento del balance hídrico y/o no adhesión a la terapia farmacológica, culminando en congestión. Las internaciones de este grupo fueron rápidas, dirigidas al monitoreo clínico, a la realización de exámenes y la compensación por medio de diuréticos. Ya las causas de las internaciones del GI fueron arritmias e IC refractaria al tratamiento.
Estos datos revelan que los pacientes del GC tuvieron sus internamientos por causas previsibles y pasibles de prevención en virtud de las causas precipitantes. En contrapartida, el GI presentó causas de internación previsibles, sin embargo, no susceptibles de evitarse. Los dos pacientes que se internaron de este grupo, presentaban casos clínicos complejos. Uno de ellos presentaba arritmia con presencia de lipotimia y pérdida de conciencia y el otro desarrolló IC refractaria al tratamiento, lo que culminó en trasplante cardiaco 1 mes tras el término del estudio.
Mediante estos resultados podemos confirmar los relatados en otros estudios semejantes - que la intervención educativa promueve reducción de las tasas de hospitalizaciones y consultas con expertos9,15,18-30.
La intervención de enfermería fue de carácter educativo y de capacitación al desarrollo del autocuidado. La enfermera no alteró dosis de diuréticos o de otros fármacos como es el procedimiento de rutina en algunos servicios especializados en IC3.
De ese modo, se puede notar que los pacientes del GI demostraron mejora expresiva al realizar las prácticas de salud positivas y las medidas higiénico-dietéticas, además de ser más asiduos a las consultas y actividades propuestas. Hubo también mejora del conocimiento de la enfermedad y del tratamiento41-45.
Aunque sea nuestra muestra conformada por una población general con IC atendida en una clínica especializada de un hospital terciario, los pacientes fueron elegidos desde el total de portadores de la enfermedad. Son en su gran mayoría varones, de etiología isquémica y relativamente jóvenes. Por lo tanto, estos resultados pueden no ser necesariamente extensivos a toda población portadora de IC.
Creemos que algunos internamientos del GC puedan haber sido subnotificados debido al hecho de que algunos servicios de urgencia y emergencia no realizaron el registro y/o notificación de estas atenciones, o no realizaron aún el registro de la atención por medio de otro diagnóstico –falta de criterios diagnósticos exactos en la notificación de la enfermedad.
Las informaciones y orientaciones acerca de medidas higiénico-dietéticas dadas al GI pueden haber sido reveladas en algunas situaciones al GC, es decir, este grupo puede haber tenido acceso a las informaciones educativas ofertadas al GI cuando los pacientes de éste se encontraba en las salas de espera de exámenes y consultas. Hubo el cuidado de efectuar las consultas de los grupos en días distintos, a excepción del hecho del equipo administrativo del ambulatorio quedar responsable de la agenda, creemos que algunos pacientes de grupos diferentes pueden haber se encontrado y eventualmente intercambiado informaciones. Este hecho puede denotar o no el total desconocimiento de este grupo acerca de las orientaciones sobre el tratamiento farmacológico y las medidas higiénico-dietéticas, haciéndonos creer que el factor adherencia, además de las acciones educativas, puede haber sido un elemento interferente en los resultados.
La consulta de enfermería con el enfoque en acciones educativas capacita el paciente portador de IC en la realización del autocuidado, promoviendo reducción de la frecuencia de hospitalizaciones de los pacientes en tratamiento, residentes en Curitiba y región metropolitana.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de maestría de Vivian Freitas Rezende Bento y Paulo Roberto Slud Brofman, por la Clínica Quirúrgica - PUC-PR.
BACKGROUND: Heart failure (HF) has become a public health problem with increased incidence and prevalence in the last decade, a consequence of the aging of the population and improved pharmacological and interventionist therapies. It has high rates of mortality and morbidity, expressed as high rates of hospitalizations and re-hospitalizations, even in patients submitted to new therapies, especially ACEI and beta-blockers. OBJECTIVE: This study is the analysis of the impact that the nursing consultation has on the frequency of hospitalizations in patients with HF living in the city of Curitiba, state of Parana and its metropolitan region. METHOD: Patients with a iagnosis of HF and New York Heart Association (NYHA) functional classification, with telephone access, living in the city of Curitiba or its metropolitan region, life expectancy > 3 months due to non-cardiac diseases, aged 18 or older, non-users of illicit drugs. The groups were created by simple random allocation (drawing lots) and one group received the usual medical care, nursing consultation and telephone monitoring every 15 days of educational nature, intervention group (IG), whereas the other group received the usual medical care, monthly telephone monitoring of administrative and epidemiological nature, control group (CG). The follow-up was carried out for 6 months. RESULTS: The IG needed 0.25±0.79 and the CG needed 1.10 ±1.41; p = 0.037 hospitalizations. CONCLUSION: The nursing consultation promotes the decrease in the frequency of hospitalizations in patients with HF undergoing treatment and living in the city of Curitiba and its metropolitan region.
IPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brazil
IIAmbulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR - Brazil
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Heart failure (HF) has become a public health problem, of which incidence and prevalence has progressively increased in the last decade, as a consequence of the aging of the population and the improvement of the pharmacological and interventionist therapies, which result, due to the chronification of diseases that used to be fatal, in the emergence of this pathological entity1-8.
The HF promotes a worsening in the quality of life due to its high mortality and morbidity, represented by the equally high hospitalization and re-hospitalization rates, even in patients submitted to pharmacological therapies that included angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) and beta-blockers1,2,5, 9,10.
In addition to the problems that the hospitalizations cause to the patients, one must recall the cost that such hospitalizations represent for the Public Health System (SUS)1,3,10-12.
The main cause of heart decompensation is the lack of adherence to treatment and the recommended hygienic-dietetic measures, as well as the inadequate use of beta-blockers12-15.
Many studies have been carried out with the purpose of evaluating what the best model of therapeutic management of HF is. These studies focused on educational actions aiming at a higher level of awareness by the patients on the health-disease process, better treatment adherence and hygienic-dietetic measures, with the consequent decrease in hospitalization and re-hospitalization rates. Therefore, we proposed to evaluate the impact of the nursing consultation and telephone monitoring on patients with HF undergoing pharmacological treatment that lived in Curitiba and its metropolitan region, state of Parana, Brazil, as well as the difference between the group that attended the nursing consultation and the group that received the usual treatment, only16-30.
This is a clinical trial, single-blinded study (the assistance physician was not aware of which patients were followed by the nursing staff and which were not), of a natural logic direction. The patients included in the study were those treated at the Heart Failure Outpatient Clinic of a tertiary hospital, who had a diagnosis of HF and functional classification established by the New York Heart Association (NYHA). All patients were followed by the same physician. The inclusion criteria were: patient with HF and NYHA functional class, aged 18 or older, resident of Curitiba or its metropolitan region with easy access to the clinic, having a telephone for contact and non-user of illicit drugs. The exclusion criteria were: illicit drug user, life expectancy < 3 months due to non-cardiac diseases, refusal to participate in the study and proposed activities, acute myocardial infarction (AMI) or cerebrovascular accident (CVA) in the previous 8 weeks, uncontrolled angina, cardiac surgery post-operative period or programmed surgery, no telephone access, no fixed residency or plans to move to another city.
The study was approved by the Ethics Committee of PUC-PR, protocol #407/06, registered at CEP 1143; the patients were enrolled in the study after being informed of the objectives of the research and all of them singed the Free and Informed Consent Form, preserving the bioethical principles of confidentiality and anonymity - Resolution # 196/9631.
The basal clinical and sociodemographic variables were measured before the groups were created. The group division (IG – Intervention Group and CG – Control group) was carried out by simple random allocation, i.e., by drawing lots.
As for the assistance given to the groups, the CG received the conventional medical assistance and monthly telephone monitoring of administrative and epidemiological nature, with no educational characteristics. These telephone contacts aimed at recording hospitalizations and urgency and emergency treatments, as well as their precipitating causes. The telephone calls lasted about 5 minutes.
The IG was followed through conventional medical assistance, nursing consultation and telephone monitoring every 15 days, which had an educational characteristic. The telephone contacts aimed at recording hospitalizations and urgency and emergency treatments, as well as their precipitating causes, recommendations on the pharmacological treatment and hygienic-dietetic measures (water intake, sodium intake, blood pressure control, body weight control), in addition to clarifying any doubts about these issues. The telephone calls lasted about 20 minutes.
The nursing consultations were fortnightly or monthly and this periodicity was determined by the needs presented by the patients. During these consultations, the patients received instructions on the pharmacological treatment, blood pressure and body weight control, dietary habits, as well as sodium and fluid intake.
To carry out the hygienic-dietetic recommendations, the nurse used tables that described the amounts of water, sodium, fat and vitamins in foods. Additionally, the volume of liquids was adjusted according to the clinical conditions presented by the patients, establishing a maximum daily amount of fluids, which comprehended the ingestion of water, juices, milk, coffee, tea and other beverages, in addition to fluids from other types of food such as fruit, soup and vegetables. This maximum amount was prescribed at the moment of the nursing consultation, varying from 1 L/day to 2 L/day of fluids.
As for the body weight control, the patients were advised to weight themselves daily and that a gain in body weight
The data were organized in an Excel spreadsheet and the statistical analyses were carried out using the statistics software program Statistica v.7. The results obtained in the study were expressed as means and standard deviations or by frequencies and percentages. Fisher's exact test was used to compare the groups regarding the dichotomous nominal variables. The Student's t test was used for the comparisons concerning the quantitative variables. The comparisons of the groups regarding the probability of hospitalization was carried out after controlling the patient's age variable. In order to do that, we used a model of logistic regression, considering the occurrence or not of hospitalization as the response variable the group and the age of the patient as explicative variables. For all tests, p values < 0.05 indicated statistical significance.
The sample consisted of 40 patients, with 28 males and 12 females, aged 31 to 80 years. The sociodemographic characteristics, comorbidities and heart function are described in
Regarding the cardiologic variables, there were differences in the pharmacological therapy concerning the use or not of beta-blockers (p = 0.020); there were no statistical differences concerning the other variables (
The characteristics regarding the educational aspects and the patients' awareness of the disease and treatment were similar (
The number of hospitalizations that occurred during the follow-up period is described in
Considering that the control and intervention groups presented a significant difference regarding age, the comparison of these groups in relation to the occurrence of hospitalization was carried out by controlling this variable. In order to do that, we tested, in the presence of the age variable, the null hypothesis that the probability of hospitalization for patients from the control group was equal to the probability of hospitalization for patients from the intervention group versus the alternative hypotheses of different probabilities.
The result of the statistical test indicated rejection of the null hypothesis (p = 0.008). Therefore, by controlling the age variable, one can affirm that patients from the CG and the IG are significantly different regarding the probability of hospitalization.
The total mortality rate of the sample was 5%, resulting from one death in CG. Its precipitating cause was decompensation caused by chronic kidney failure.
The sample included patients with HF of both sexes, with a higher prevalence of male, married and Caucasian individuals. The characteristics found are similar to those previously described by other authors 8,14,18-23,32.
The mean age was 54.25 ±11.82 years in the IG and 60.65±7.03 years in the CG, which characterized a relatively young sample when compared to other studies, in which the mean age was higher8, 10, 14,15,18,20-22.
The degree of schooling was predominantly up to the Elementary School. These elements disclose the difficulties faced by the majority of the population regarding the lack of access to schooling (school exclusion) and professionalizing courses33. The degree of schooling was lower than that found in European studies18 and higher than those found in other studies carried out in our country8. The income and subsistence source reflected the socioeconomic impact of the disease on the patients' lives, on SUS and the social security system. Most of the patients did not have a job and the main source of income was the retirement pension, followed by sick-leave benefit, caused by the physical limitations that the disease brings, rendering the individual incapable of working.
Regarding the immunizations, 23 patients (57.5%) had not been vaccinated against pneumonia caused by pneumococcal agents or received the anti-influenza vaccination. The justification for the non-vaccination of these patients was the unawareness of the free vaccination supplied by the public healthcare system and the necessity of and benefits provided by the vaccination.
The dental treatment or follow-up was a concern, considering the potential for infection34; 38 patients (95%) had not been treated by a dentist for at least 10 years, due to economical difficulties and the existence of few dentists in the public healthcare service.
The clinical characteristics were similar between the IG and the CG, thus, the groups were homogeneous.
The primary diagnosis of HF was attained through imaging and laboratory assessments, such as echocardiograms. However, only 22 of the patients (55%) were submitted to this primary method of HF diagnosis. This information reflects a low adherence to the directives of the Brazilian Society of Cardiology and can also demonstrate the difficulties found by patients and clinicians when requesting that this type of examination be performed at the public healthcare system.
As for the etiology, the idiopathic form predominated among our patients, followed by the chronic obstructive coronariopathy etiology. The Chagasic etiology was observed in 9 patients (22.5%), in a region not considered to be endemic. This fact demonstrates that despite the multiple sanitary measures to eliminate the Chagas' vector, there is still a high incidence of this myocardiopathy in the country. This fact can also be the result of the migration of individuals from states that are considered to be endemic and of the socioeconomic and cultural conditions of these patients, in relation to the measures for vector control at home. This etiologic pattern was different from the one found in other studies. We believe that this is due to the fact that in those studies, there was no HF classification as Chagasic, but as dilated HF and also because they were carried out in non-endemic regions8,14,15,18,21,22.
This study showed a high rate of hypertensive individuals, IG (55%) and CG (70%), in comparison to studies carried out in other countries21,35. Among diabetes cases, a different result was observed: IG (15%) and CG (20%). These data were lower than those found in other studies19,36.
The proposed pharmacological therapy showed good compliance with the clinical practice directives for HF treatment, which included beta-blockers and ACEI17,35-40. All patients used diuretics.
There was a difference regarding the use or not of beta-blockers by the IG and the CG (p = 0.044). The difference between the use or non-use of beta-blockers was determined by the adaptation or not of the patients to the medication, which resulted in the assessment of the benefits versus side effects and adverse events. The non-use of beta-blockers was caused by the intolerance of the patient to the medication, and this assessment was carried out by the assistant physician. Some studies describe that the beta-blockers can cause clinical worsening at the start of the therapy, possibly due to the withdrawal of the adrenergic support. However, the groups IG and CG did not present decompensation episodes and there were no hospitalizations related to the use of this medication at the start of the therapy35,36,40.
Based on the educational intervention by the nursing staff through consultations and regular telephone monitoring, we observed a significant decrease in hospital admissions, represented by 5 (18.5%) hospitalizations in the IG and 22 (81.5%) in the CG. The main cause of the CG destabilization was hypervolemia, reflected by fluid unbalance and/or lack of adherence to the pharmacological therapy, culminating in congestion. The hospitalizations in this group were short ones, being directed to clinical monitoring, examinations and compensation through the use of diuretics. The causes of hospitalizations in the IG were arrhythmias and HF that was refractory to treatment.
These data show that the hospitalizations in the CG were due to predictable and preventable causes, considering their precipitating reasons. On the other hand, the IG presented predictable hospitalization causes, which were, however, non-preventable. The two patients from this group that were hospitalized presented complex clinical cases. One of them presented arrhythmia with the presence of lipothymia and loss of consciousness and the other developed HF that was refractory to treatment, which culminated in a heart transplant, performed one month after the end of the study.
These results confirm the ones reported by other similar studies – that the educational intervention promotes a decrease in hospitalization rates and consultations with specialists9,15,18-30.
The intervention carried out by the nursing staff was of educational nature and aimed at capacitating the patients to develop self-care. The nurse did not alter the doses of diuretics or other medications, similar to what occurs in other services specialized in HF3.
Hence, we observed that the patients from the IG presented a significant improvement in the performance of positive healthcare practices and hygienic-dietetic measures, in addition to attending the consultations more assiduously and being more compliant with the proposed activities. There was also an increased awareness of the disease and its treatment41-45.
Although our sample consisted of a general population with HF treated at a specialized clinic of a tertiary hospital, these individuals were still patients selected from the total number of patients with this disease. They consisted mostly of relatively young male individuals with ischemic etiology and therefore, these results cannot be necessarily extended to the whole population with HF.
We believe that some hospitalizations that occurred in the CG might have been underreported due to the fact that some emergency or urgency services do not record and/or notify these cases or record them under a different diagnosis – lack of exact diagnostic criteria in the notification of the disease.
The information and recommendations on the hygienic-dietetic measures provided to the IG might have been, in some situations, reported to the CG, that is, the latter might have had access to the educational information offered to the IG when the individuals met at waiting rooms for examinations and consultations. We were careful to schedule the groups' consultations on different days; however, as the consultations were scheduled by the administrative team of the outpatient clinic, we believe that some patients from different group might have met and eventually exchanged information.
This fact can reflect the non-total unawareness of this group regarding the recommendations on the pharmacological treatment and hygienic-dietetic measures, leading us to believe that the adherence factor, in addition to the educational actions, might have interfered in the results.
The consultation with the nursing staff focused on educational actions allowed the patient with HF to proceed with self-care, promoting a decrease in the frequency of hospitalizations of patients undergoing treatment who live in the city of Curitiba and its metropolitan region.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Vivian Freitas Rezende Bento e Paulo Roberto Slud Brofman, from Clínica Cirúrgica – PUC-PR.