FUNDAMENTO: Poucos estudos exploraram o valor prognóstico da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) em pacientes hipertensos resistentes, um grupo que apresenta alto risco. OBJETIVO: Investigar o valor prognóstico da pressão arterial (PA) de vigília, em mulheres hipertensas resistentes. MÉTODOS: Foram acompanhadas por até 8,9 anos (média 3,9), 382 mulheres hipertensas resistentes com idade entre 24-92 anos, atendidas em uma unidade de hipertensão de um hospital universitário. As pacientes foram classificadas como controladas (PA de consultório > 140/90 mmHg e PA de vigília<135/85 mmHg) ou não-controladas (PA de consultório > 140/90 mmHg e PA de vigília > 135/85 mmHg). Analisou-se uma combinação de mortalidade cardiovascular, cardiopatia isquêmica, acidente vascular encefálico e nefropatia. Utilizou-se o modelo proporcional de Cox para estimar o risco de eventos cardiovasculares ajustado para potenciais confundidores. RESULTADOS: A taxa total de eventos foi de 5,0 por 100 mulheres-ano. No grupo de controladas esse valor foi de 3,7 e entre as não-controladas, de 5,8, com p=0.06. Os riscos relativos associados ao aumento de 10 mmHg na PA sistólica, ajustando para idade e tabagismo atual, foram maiores que os associados a aumentos de 5 mmHg na PA diastólica. Pacientes com descenso noturno<10% tiveram risco para evento cardiovascular maior que os com descenso noturno > 10%, embora essa associação não tenha sido estatisticamente significante. A pressão de vigília não controlada (sim/não) foi um forte fator de risco independente, 1,67 (1,00-2,78). CONCLUSÃO: O aumento de 67% no risco de evento cardiovascular quando a PA de vigília não estava controlada é indicador de que o uso da MAPA é essencial na avaliação do controle e como guia das decisões terapêuticas na hipertensão resistente.
ARTIGO ORIGINAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Monitorização ambulatorial da pressão arterial e risco cardiovascular em mulheres com hipertensão resistente
IInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIHospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, RJ - Brasil/
IIIDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina – UFRJ, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IVEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – Programa de Computação Científica FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade no mundo e um importante fator contribuinte é a dificuldade de controle da pressão arterial (PA). Embora a terapia medicamentosa da hipertensão seja amplamente utilizada, a proporção de pacientes com PA < 140/90 mmHg após o tratamento varia de 6% a 25%1.
Nos Estados Unidos, não houve mudanças significativas nas taxas de controle da hipertensão para mulheres examinadas no período 1988 - 1994 quando comparados com o período 1999 - 2004, com as taxas permanecendo abaixo de 50%, enquanto 50% dos homens com 60 anos ou mais atingiram o controle da hipertensão. Uma possível explicação para a falta de controle de pressão arterial observada em mulheres seria o fato de que os médicos são menos inclinados a sugerir medidas preventivas para mulheres do que para homens, já que eles efetivamente minimizam o risco cardiovascular das mulheres em comparação com os homens, uma vez que não reconhecem que mais mulheres do que homens morrem anualmente de doenças cardiovasculares2.
No Brasil, houve um aumento de 500% na população idosa em 40 anos. Haverá 32 milhões de idosos por volta do ano 2020. A expectativa de vida tem aumentado, e na grande maioria de países, o número de mulheres é maior que o de homens na terceira idade. Entretanto, embora as mulheres tenham uma maior expectativa de vida do que os homens, elas vivem proporcionalmente menos anos com boa saúde3,4.
Evidências indicam que a monitorização ambulatorial da PA (MAPA) está mais intimamente relacionada ao dano em órgão-alvo do que as mensurações feitas no consultório5-9. Embora alguns estudos tenham explorado o valor prognóstico da MAPA em indivíduos hipertensos tratados10-12, poucos investigaram essa questão em pacientes hipertensos resistentes13, um grupo de alto risco que desafia a prática clínica. O objetivo desse estudo foi avaliar o desfecho cardiovascular em um grupo de mulheres hipertensas resistentes, comparando mulheres com PA ambulatorial de vigília controlada com as não-controladas.
Trata-se de um estudo de coorte, em 382 mulheres encaminhadas ao ambulatório de hipertensão arterial devido a hipertensão resistente. A exposição foi PA ambulatorial de vigília não-controlada no início do estudo e o
Hipertensão resistente foi definida como uma PA medida no consultório persistentemente mais alta que 140/90 mmHg, a despeito de terapia anti-hipertensiva com três ou mais drogas.
As pacientes assinaram um termo de consentimento informado para participar do estudo. O estudo está de acordo com a segunda Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.
Todas as pacientes foram submetidas a avaliação clínica, eletrocardiografia, testes laboratoriais de rotina e exame ecocardiográfico. Após a otimização do regime terapêutico, as pacientes foram submetidas à monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). Hipertensão secundária foi um critério de exclusão.
A PA de consultório foi medida com a paciente na posição sentada, usando um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio calibrado, com manguito de tamanho apropriado. Duas medidas de PA foram feitas durante a consulta (com um intervalo de pelo menos 5 minutos) e a segunda foi utilizada.
Peso, altura e circunferência da cintura foram medidos em cada paciente; a circunferência da cintura foi medida em seu menor diâmetro entre a borda costal e a crista ilíaca. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pelo peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros. Os fatores de risco avaliados foram: diabete (duas medidas de glicemia de jejum
O critério da Sociedade Americana de Ecocardiografia para hipertrofia ventricular esquerda (HVE), que considera a hipertrofia como um índice de massa ventricular esquerda (IMVE) >104 g/m2 para mulheres, foi utilizado14. A massa ventricular esquerda (MVE) foi calculada de acordo com Devereux15 e normalizada para a superfície corpórea para obter o IMVE.
As pacientes foram acompanhadas em ambulatórios (hipertensão, clínica médica, cardiologia e geriatria) do mesmo hospital. As características das pacientes e a ocorrência de eventos cardiovasculares foram registradas durante as visitas de acompanhamento. As pacientes que não retornaram após um ano e não puderam ser contatadas por telefone foram pesquisadas no banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
Eventos cardiovasculares incluíram doença coronariana fatal e não-fatal (infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização ou angioplastia), doença cerebrovascular (Acidente Vascular Encefálico, corroborado por exame físico e/ou tomografia computadorizada) e nefropatia hipertensiva (proteinuria >500 mg/24 h e/ou clearance de creatinina <50 ml/minuto e/ou microalbuminuria de 30–299 mg/dia).
A PA ambulatorial foi registrada usando os equipamentos Oscar (
Os dados foram expressos como médias ± desvios-padrão ou porcentagens. As características basais foram comparadas através do teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas e testes Qui-quadrado para variáveis categóricas. Para as participantes que apresentaram eventos múltiplos, a análise incluiu apenas o primeiro evento. As taxas de eventos foram expressas como o número de eventos por 100-pacientes-ano, calculadas como a razão entre o número de eventos observados e número de pacientes-ano expostas até a ocorrência do desfecho ou a censura. As curvas de sobrevida foram estimadas usando-se o método do produto limite de Kaplan-Meier e foram comparadas usando-se o teste de log-rank. As variáveis com um valor de
O efeito independente da pressão de vigília não-controlada foi testado usando-se modelo de risco proporcional de Cox (hazard). O efeito de confundimento foi avaliado pela mudança que cada variável produziu na estimativa pontual, risco relativo (hazard ratio) da variável categórica pressão arterial de vigília controlada/não-controlada. A modificação de efeito foi investigada usando-se o teste de heterogeneidade para um termo de interação incluído no modelo. As análises foram realizadas usando-se o
Das 382 pacientes estudadas, 162 (42,4%) foram classificadas como controladas (PA de consultório
Oitenta e oito por cento das pacientes tomavam três ou quatro medicamentos anti-hipertensivos e 12% tomavam mais do que quatro. Todas as pacientes tomavam diuréticos. As medicações mais frequentemente utilizadas foram inibidores da ECA (89,3%), beta-bloqueadores (79,1%) e bloqueadores dos canais de cálcio (49,0%). Este último medicamento era mais frequentemente utilizado pelas pacientes controladas do que pelas não-controladas. O regime terapêutico mais comumente utilizado em cada grupo é mostrado na
Um total de 42 pacientes (11,0%) foram perdidas para acompanhamento, 14,6% do grupo não-controlado e 6,2% do grupo controlado, p=0,01.
Um total de 73 novos eventos cardiovasculares foram registrados em um período médio de 3,9 anos, variando de 1 mês a 8,9 anos, com 1.474 pessoas-ano em risco. Ocorreram 25 eventos cardiovasculares fatais e 48 eventos não-fatais. A taxa total de eventos foi mais baixa no grupo controlado do que no grupo não-controlado (3,7
Somente idade e tabagismo atual foram considerados confundidores para a associação entre controle da PA de vigília e eventos cardiovasculares nessa população. Os riscos relativos ajustados para idade e tabagismo atual associados com um incremento de 10 mmHg de PA sistólica e de 5 mmHg de PA diastólica são mostrados na
Pacientes "não-dippers" apresentaram um risco maior de ocorrência de eventos cardiovasculares do que pacientes "dippers", RR = 1,42 (0,87 – 2,32), principalmente para as pacientes não-controladas (RR = 1,70 (0,93 – 3,10)) do que para as controladas (RR = 0,92 (0,40 – 2,15)), embora essas associações não tenham apresentado significância estatística. Não houve interação entre o padrão "dipper" e o controle da PA (p=0,34).
A análise de regressão de Cox mostrou que o controle da PA ambulatorial de vigília foi um fator de risco independente para novos eventos cardiovasculares (RR = 1,67 (
Os resultados desse estudo prospectivo com mulheres hipertensas resistentes mostraram que, após o ajuste para fatores de risco tradicionais, o controle da PA de vigília forneceu informação prognóstica adicional em relação a eventos cardiovasculares. As taxas de incidência, bem como as curvas de sobrevida, mostraram um pior perfil de risco para as pacientes não-controladas, embora essa análise não-ajustada não tenha mostrado uma diferença acentuada.
O risco relativo após ajuste para a idade e tabagismo atual foi quase 70% maior no grupo com PA de vigília mais alta. Embora as pacientes não-controladas tivessem IMC maiores e maior circunferência da cintura, essas características não se mostraram associadas ao risco cardiovascular nessa população, provavelmente por essas medidas serem muito altas em ambos os grupos. A falta de associação entre dislipidemia e risco cardiovascular pode ser devida a um viés de sobrevida na população que começou o estudo. As pacientes com dislipidemia estariam sub-representadas no grupo não-controlado, por terem morrido antes do estudo. Os agentes bloqueadores de canais de cálcio foram mais frequentemente utilizados pelas pacientes controladas (mais velhas), mas o uso desse medicamento não foi um fator de risco cardiovascular independente.
Os resultados sugerem que o padrão "dipper" pode estar associado a um menor risco cardiovascular e essa associação parece ser mais forte em pacientes que já apresentam um risco mais alto devido ao elevado nível de PA. A ocorrência de modificação de efeito é plausível e podemos não ter tido o poder para detectá-la.
Nossos resultados estão de acordo com outros estudos realizados em populações hipertensas sob tratamento para investigar o impacto prognóstico da PA ambulatorial10-13.
Redon e cols.13 estudaram 86 pacientes com PAD> 100 mmHg em uso de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um diurético. Após 49 meses de acompanhamento, o risco de evento cardiovascular foi significativamente mais alto em pacientes que apresentavam uma PA diastólica de vigília basal mais alta (RR = 6,2; IC95% = 1,38-28,1).
Verdecchia e cols.10 mostraram que o controle da PA de vigília (MAPA) é superior ao controle da PA de consultório para prever o desfecho cardiovascular em pacientes hipertensos sob tratamento, recebendo terapia simples, dupla ou múltipla. A taxa de eventos foi mais baixa (0,71 eventos/100 pessoas-ano) em pacientes com PA ambulatorial controlada do que em pacientes não-controladas (1,87 eventos/100 pessoas-ano), p=0,003. Quando ambos os controles no consultório e ambulatorial da PA foram forçados no mesmo modelo, apenas o controle ambulatorial da PA atingiu significância estatística.
Clement e cols.11 usaram como limite normal para PA ambulatorial o ponto de corte de 135 mm Hg da PA sistólica de 24-h, e não da PA de vigília, e não usaram a PA diastólica. Eles encontraram um risco maior de ocorrência de eventos cardiovasculares para os pacientes com PA sistólica média de 24 horas de 135 mm Hg ou mais alta, com risco relativo ajustado (incluindo PA de consultório) de 1,74 (IC95%= 1,15-2,48).
Pierdomenico e cols.12 relataram que idade, diabetes, eventos prévios e hipertensão resistente verdadeira (PA no consultório
Verdecchia e cols.17 estudaram indivíduos diagnosticados com hipertensão essencial e descobriram uma associação forte e estatisticamente significativa, independente entre a diminuição abrupta da PA noturna e morbidade cardiovascular em mulheres, mas não em homens. A associação encontrada por nós foi mais fraca, especialmente após o ajuste para valores de PA de 24-horas, o que sugere que para esta população, uma PA média mais alta durante as 24 horas explica parte do risco mais alto nas pacientes "não-dippers".
Hajjar e cols.18 mostraram que em adultos sem história de AVC, aqueles com hipertensão não-controlada apresentavam um maior risco de incapacidade do que aqueles com hipertensão controlada que tinham um risco de incapacidade igual ao de normotensos. Eles descobriram que, comparadas com homens, as mulheres em particular apresentam um risco aumentado de desenvolvimento de incapacidade devido à hipertensão. Os autores creditaram o aumento da predisposição à incapacidade em mulheres ao fato da hipertensão ser mais prevalente entre elas.
Acreditamos que este tenha sido o primeiro estudo a concentrar-se em mulheres hipertensas resistentes. Nossos resultados reforçam a necessidade de uma estratégia terapêutica mais agressiva direcionada ao controle da PA neste grupo em particular. Os médicos não devem minimizar o risco cardiovascular em mulheres, especialmente em uma população de alto risco, como a estudada aqui.
O papel da MAPA para subsidiar abordagens terapêuticas foi definitivamente estabelecido e o método deveria ser incluído rotineiramente na avaliação do controle da PA em pacientes hipertensos resistentes.
Algumas limitações de nosso estudo devem ser destacadas. Ocorreram mais perdas no grupo não-controlado do que no grupo controlado. Isso pode ter produzido um risco relativo subestimado; dessa forma acreditamos que as diferenças poderiam ter sido ainda maiores caso não houvessem ocorrido perdas.
Este estudo sugere uma associação entre a PA de vigília (MAPA) elevada e risco cardiovascular em mulheres hipertensas resistentes. Sendo assim, para atingir o objetivo de diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nesta população, as decisões devem ser baseadas no controle da PA ambulatorial e não no controle da PA de consultório.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por FINEP/Petrobrás/Cnpq.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Monica Maria Ferreira Magnanini pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca - FIOCRUZ.
Monica Maria Ferreira Magnanini Rua Carolina Santos, 53 casa 13, Méier 20.720-310, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/06/2008; revisado recebido em 13/08/2008, aceito em 05/09/2008.
BACKGROUND: Few studies have explored the prognostic value of ambulatory blood pressure (ABP) in resistant hypertensive patients, a high-risk group. OBJECTIVE: To investigate the prognostic value of uncontrolled daytime ABP in resistant hypertensive women. METHODS: We followed 382 resistant hypertensive women, aged 24-92 years, from a hypertension unit of a university hospital, for up to 8.9 years (mean 3.9). Patients were classified as controlled (office BP>140/90mmHg and daytime ABP <135/85 mmHg) or uncontrolled (office BP>140/90mmHg and daytime ABP >135/85 mmHg). We analyzed a combined endpoint, consisting of cardiovascular mortality, ischemic heart disease, stroke and nephropathy. Cox proportional hazard models were used to estimate the risk for cardiovascular events, adjusting for potential confounders. RESULTS: The total event rate was 5.0 per 100 women-years. In the controlled and uncontrolled groups, the rates were 3.7 vs. 5.8 events respectively, p=0.06. The relative risks adjusted for age and current smoking status associated with a 10 mmHg increment in systolic ABP were greater than the ones associated with a 5 mmHg increment in diastolic ABP. Non-dipper patients had a higher risk for cardiovascular events than dipper patients (RR = 1.42 (0.87 - 2.32)), although this association had no statistical significance. Uncontrolled daytime blood pressure (yes/no) was a stronger independent risk factor, 1.67 (1.00-2.78). CONCLUSIONS: There was a 67% increase in the risk of a cardiovascular event if daytime ambulatory blood pressure was uncontrolled in women with resistant hypertension. Therefore, it is mandatory to use ABP to evaluate control and to guide therapeutic strategies in resistant hypertensive patients.
IInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
IIHospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, RJ - Brazil/
IIIDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina – UFRJ, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
IVEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – Programa de Computação Científica FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Cardiovascular diseases are the main cause of mortality all over the world and an important contributing factor is the difficulty in blood pressure (BP) control. Despite the fact that pharmacological therapy of hypertension is widely spread, the proportion of patients with BP lower than 140/90 mmHg after treatment ranges from 6% to 25%1.
In the USA, there were no significant changes in the rates of hypertension control for women between 1988 to 1994 and 1999 to 2004, with the rates remaining under 50%, while 50% of men aged 60 and older achieved hypertension control. Possible explanations for the poor blood pressure control seen in women may be the fact that physicians are less likely to suggest preventative measures for women than men, as they significantly minimize the cardiovascular risk status of women when compared with men, as they are not aware that more women than men die annually of cardiovascular diseases2.
In Brazil, there was a 500% increase in the elderly population in 40 years. There will be 32 millions of elderly subjects by the year 2020. Life expectancy has been rising, and in an overwhelming majority of countries, women outnumber men in later life. However, although females have higher life expectancy than males, they live proportionally fewer years in good health3,4.
Evidence indicates that ambulatory BP (ABP) measurements are more closely related to target organ damage than office BP measurements5-9. Although some studies have explored the prognostic value of ABP in treated hypertensive subjects10-12, few investigated this issue in resistant hypertensive patients13, a high-risk group that challenges clinical practice.
The aim of this study was to evaluate the cardiovascular outcome in a cohort of resistant hypertensive women, comparing the ones with controlled daytime ABP with the non-controlled ones.
The present study design is a cohort of 382 women referred to an outpatient hypertension clinic due to resistant hypertension. The exposure was uncontrolled daytime ABP at the entrance of the study and the endpoint was any cardiovascular event.
Resistant hypertension was defined as office BP persistently higher than 140/90 mmHg in spite of triple or more intensive antihypertensive therapy.
Patients gave their informed consent. The study was in accordance with the second Declaration of Helsinki and was approved by the Institutional Review Board.
All patients underwent clinical evaluation, electrocardiography, routine laboratory tests and echocardiographic examination. After optimization of the therapeutic regimen, patients were submitted to ABP monitoring. Secondary hypertension was an exclusion criterion.
The physician measured the patient's office blood pressure in the sitting position, using a calibrated mercury sphygmomanometer with an appropriately-sized cuff. Two BP measurements were taken during the visit (at least 5 min apart) and the second one was used. Weight, height, and waist circumference were determined for each subject; waist circumference was measured at the narrowest diameter between the costal margin and the iliac crest. Body mass index (BMI) was calculated by the weight in kilograms divided by the square of the height in meters.
Risk factors evaluated were: diabetes (two fasting glycemias
The American Society of Echocardiography criteria for left ventricular hypertrophy (LVH), which considers hypertrophy as a left ventricular mass index (LVMI) >104 g/m2 for women, was used14. LV mass was calculated according to Devereux15 and normalized for body surface area to obtain the LVMI.
Patients were followed at the outpatient clinics (Hypertension, Internal Medicine, Cardiology, and Geriatrics) of the same hospital. Patients' characteristics and the occurrence of cardiovascular events were recorded during follow-up visits. Patients that did not return after one year and that could not be contacted by telephone were searched at the Mortality Information System.
Cardiovascular events included fatal and nonfatal coronary disease (myocardial infarction, bypass surgery or angioplasty), cerebrovascular disease (stroke, corroborated by physical exam and/or CT scans), and hypertensive nephropathy (proteinuria >500 mg/24 h and/or creatinine clearance <50 ml/min and/or microalbuminuria of 30–299 mg/day).
Ambulatory BP was recorded using the Oscar (SunTech Medical) or DYNAMAPA equipments, both of which have been approved by the British Society of Hypertension8. A reading was taken every 10 min throughout the day and every 20 min at night. The data were considered adequate when a minimum of 70 valid records were obtained in 24 h, with at least two records per hour during the nighttime. Patients registered their sleep patterns, so that an individual nighttime pattern could be entered into the software for each patient16. The following parameters were evaluated: average 24-h, daytime and nighttime systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP); pulse pressure (PP) was calculated as systolic minus diastolic BP. Patients were defined as nondippers if they had a reduction in BP less than 10% from daytime to nighttime, or as dippers, when otherwise. Women were classified either as having controlled daytime ABP (white coat resistant hypertension), office BP
Data were expressed as mean ± standard deviation or percentage. Baseline characteristics were compared with Mann-Whitney test for continuous variables and χ2 tests for categorical variables. For the participants who experienced multiple events, the analysis included only the first event. Event rates are expressed as the number of events per 100 patient-years based on the ratio of the observed number of events to the total number of patient-years exposure up to the terminating event or censor. Survival curves were estimated using the Kaplan-Meier product-limit method and were compared by the log-rank test. Variables that had a p value less or equal to 0.20 were included in the multivariate analysis as potential confounders. The independent effect of uncontrolled daytime ABP was tested using multivariate Cox proportional-hazard models. The confounding effect was assessed by the change each variable produced in the point estimate and hazard ratio (relative risk) of the categorical variables controlled /uncontrolled daytime ABP. Effect modification was investigated using a heterogeneity test for an interaction term included in the model. Analyses were carried out using STATA 9.0 (StataCorp, Texas, USA).
Of the 382 patients analyzed, 162 (42.4%) were classified as presenting controlled daytime ABP, and 220 (58.6%) as presenting uncontrolled daytime ABP. The main clinical characteristics and BP values of the patients in each group are shown in
Eighty-eight percent of the patients had been prescribed three or four antihypertensive drugs and twelve percent were prescribed more than four. All patients were taking diuretics. The most frequently used drugs were ACE inhibitors (89.3%), B-blockers (79.1%) and calcium channel blockers (49.0%). The latter was more frequently used by the controlled patients than by the uncontrolled ones. The most frequently used therapeutic regimen in each group is shown in
Forty-two subjects (11.0%) were lost to follow-up, 14.6% from the uncontrolled group and 6.2% from the controlled group, p=0.01.
A total of 73 new cardiovascular events were recorded during a mean follow-up period of 3.9 years, ranging from 1 month to 8.9 years, with 1,474.0 person-years at risk. There were 25 fatal and 48 non-fatal cardiovascular events. The total event rate per 100 women-years was 5.0. The incidence rate of events was lower for the controlled group than for the uncontrolled one (3.7
Only age and current smoking status were considered confounders for the association between daytime ABP control and cardiovascular events in this population.
The relative risks adjusted for age and current smoking status associated with a 10 mmHg increment in systolic ABP and with a 5 mmHg increment in diastolic ABP are reported in
Non-dipper patients had a higher risk for cardiovascular events than dipper patients (RR = 1.42 (0.87 – 2.32)), mainly for the uncontrolled patients (RR = 1.70 (0.93 – 3.10)) when compared to the controlled ones (RR = 0.92 (0.40 – 2.15)), although these associations had no statistical significance. There was no interaction between dipper pattern and BP control (p=0.34).
Cox regression analysis showed that daytime ABP control was an independent risk factor for new cardiovascular events, RR = 1.67 (
The results of our prospective study with resistant hypertensive women showed that, after adjustment for traditional risk factors, the daytime ABP control provided additional prognostic information concerning cardiovascular events.
The incidence rates as well as the survival curve showed a worst risk profile for the uncontrolled patients, although this unadjusted analysis did not show a striking difference. The relative risk after adjustment for age and current smoking status was almost 70% higher in the group with higher daytime BP.
Although the uncontrolled patients had higher BMI and larger waist circumference, these characteristics were not associated with cardiovascular risk in this population, probably because these measures were very high in both groups.
The lack of association between dyslipidemia and cardiovascular risk may be due to a survival bias at baseline. Patients with dyslipidemia would be underrepresented in the uncontrolled group, as they would have died earlier.
Calcium channel blocker agents were more frequently used by the controlled patients (older ones), but this agents were not an independent cardiovascular risk factor.
Our results suggest that a dipper pattern may be associated with lower cardiovascular risk, and this association seems to be stronger in patients already at a higher risk due to increased BP levels. Effect modification is plausible and we may not have had the power to detect it.
Our results are in line with other studies carried out in treated hypertensive populations to investigate the prognostic impact of ABP10-13.
Redon
Verdecchia
Clement
Pierdomenico
Verdecchia et al17 studied subjects diagnosed with essential hypertension and found a strong significant independent association between blunted nocturnal reduction in BP and cardiovascular morbidity in women, but not in men. The association we found was weaker, especially after adjustment for 24-hour BP values, which can suggest that for this population, a higher average BP over the 24 hours explains part of the higher risk in the nondippers.
Hajar
As far as we are concerned, this is the first study focused on resistant hypertensive women. Our results reinforce the need of a more aggressive therapeutic strategy towards blood pressure control in this particular group. Physicians should not downgrade the cardiovascular risk status of women, especially in a high risk population as the one studied here. The role of ABP monitoring to guide therapeutic approaches has been definitely established and the method should be included in the assessment of BP control in resistant hypertensive patients routinely.
Some limitations of our study should be pointed out. There were more losses in the non-controlled group than in the controlled group. This may have produced an underestimated relative risk, so we believe that the differences found could be even bigger without the losses.
This study suggests an association between elevated daytime ABP and cardiovascular risk in resistant hypertensive women. Therefore, to achieve the goal of decreasing cardiovascular morbidity and mortality in this population, the decisions should be based on the control of ABP and not on the control of office blood pressure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FINEP/Petrobrás/Cnpq.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Monica Maria Ferreira Magnanini, from Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca - FIOCRUZ.
FUNDAMENTO: Pocos estudios exploraron el valor pronóstico del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) en pacientes hipertensos resistentes, un grupo que presenta alto riesgo. OBJETIVO: Investigar el valor pronóstico de la presión arterial (PA) diurna, en mujeres hipertensas resistentes. MÉTODOS: Se siguieron por hasta 8,9 años (promedio 3,9), a 382 mujeres hipertensas resistentes con edad entre 24 y 92 años, atendidas en una unidad de hipertensión de un hospital universitario. Se clasificaron a las pacientes como controladas (PA de consultorio>140/90 mmHg y PA diurna<135/85 mmHg) o no-controladas (PA de consultorio>140/90 mmHg y PA diurna>135/85 mmHg). Se analizó una combinación de mortalidad cardiovascular, cardiopatía isquémica, accidente vascular encefálico y nefropatía. Se utilizó el modelo proporcional de Cox para estimarse el riesgo de eventos cardiovasculares ajustado para potenciales confundidores. RESULTADOS: La tasa total de eventos fue de 5,0 por 100 mujeres-año. En el grupo de controladas ese valor fue de 3,7 y entre las no-controladas, de 5,8, con p=0.06. Los riesgos relativos asociados al aumento de 10 mmHg en la PA sistólica, ajustando para edad y tabaquismo actual, fueron mayores que los asociados a aumentos de 5 mmHg en la PA diastólica. Pacientes con descenso nocturno <10% tuvieron riesgo para evento cardiovascular mayor que los con descenso nocturno >10%, aunque esa asociación no haya sido estadísticamente significante. La presión diurna no controlada (sí/no) fue un fuerte factor de riesgo independiente, 1,67 (1,00-2,78). CONCLUSIÓN: El aumento del 67% en el riesgo de evento cardiovascular cuando la PA diurna no estaba controlada es un indicador de que el empleo del MAPA es esencial en la evaluación del control y como guía de las decisiones terapéuticas en la hipertensión resistente.
IInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIHospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIIDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina - UFRJ, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IVEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca - Programa de Computação Científica FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en el mundo y un importante factor contribuyente es la dificultad de control de la presión arterial (PA). Aunque se utilice ampliamente la terapia medicamentosa de la hipertensión, la proporción de pacientes con PA < 140/90 mmHg tras el tratamiento varía del 6% al 25%1.
En los Estados Unidos, no hubo cambios significativos en las tasas de control de la hipertensión para mujeres examinadas en el período de 1988 a 1994, cuando comparados con el período de 1999 a 2004, con las tasas abajo del 50%; mientras que el 50% de los varones con 60 años o más alcanzaron el control de la hipertensión. Una posible explicación para la falta de control de presión arterial observada en mujeres sería el hecho de que los médicos son menos inclinados a sugerir medidas preventivas para mujeres que para varones, ya que ellos efectivamente minimizan el riesgo cardiovascular de las mujeres en comparación con los varones, una vez que no reconocen que más mujeres que varones mueren anualmente de enfermedades cardiovasculares2.
En el Brasil, hubo un aumento del 500% en la población adulta mayor en los últimos 40 años. Habrá 32 millones de adultos mayores alrededor del año 2020. La expectativa de vida ha aumentado, y en la gran mayoría de los países, el número de mujeres es mayor que el de varones en la tercera edad. Sin embargo, aunque las mujeres tienen una mayor expectativa de vida que los varones, ellas viven proporcionalmente menos años con una buena salud3,4.
Evidencias indican que el monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) está más íntimamente relacionado al daño a órgano-blanco que las mensuraciones hechas en el consultório5-9. Aunque algunos estudios exploran el valor pronóstico del MAPA en individuos hipertensos tratados10-12, pocos han investigado esa cuestión en pacientes hipertensos resistentes13, un grupo de alto riesgo que desafía la práctica clínica. El objetivo de ese estudio fue evaluar el desenlace cardiovascular en un grupo de mujeres hipertensas resistentes, comparando mujeres con PA ambulatoria diurna controlada con las no-controladas.
Se trata de un estudio de cohorte, en 382 mujeres referidas al ambulatorio de hipertensión arterial debido a la hipertensión resistente. La exposición fue PA ambulatoria diurna no-controlada al inicio del estudio y el
Se definió la hipertensión resistente como una PA medida en el consultorio persistentemente más alta que 140/90 mmHg, no obstante la terapia antihipertensiva con tres o más fármacos.
Las pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado para participar en el estudio. El estudio está de acuerdo con la segunda Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución.
Todas las pacientes fueron sometidas a evaluación clínica, electrocardiografía, análisis laboratoriales de rutina y examen ecocardiográfico. Tras la optimización del régimen terapéutico, las pacientes fueron sometidas al monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). La hipertensión secundaria fue un criterio de exclusión.
Se midió la PA de consultorio con la paciente en la posición sentada, con el empelo de un esfigmomanómetro de columna de mercurio calibrado, con manguito de tamaño apropiado. Durante la consulta, se llevaron a cabo dos mediciones de la PA (con un intervalo de al menos 5 minutos), y se utilizó la segunda.
El peso, la altura y la circunferencia de la cintura se midieron en cada paciente; la circunferencia de la cintura se midió en su menor diámetro entre el borde costal y la cresta ilíaca. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) con base en el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros. Los factores de riesgo evaluados fueron: diabetes (dos medidas de glucemia de ayuno
Se empleó el criterio de la Sociedad Americana de Ecocardiografía para hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que considera la hipertrofia como un índice de masa ventricular izquierda (IMVI) >104 g/m2 para mujeres14. La masa ventricular izquierda (MVI) se calculó según el Devereux15 y se la normalizó para la superficie corpórea para obtenerse el IMVI.
Las pacientes se siguieron en ambulatorios (hipertensión, clínica médica, cardiología y geriatría) del mismo hospital. Las características de las pacientes y la ocurrencia de eventos cardiovasculares fueron registradas durante las visitas de seguimiento. Las pacientes que no retornaron tras un año y no pudieron ser contactadas por teléfono se les investigaron en el banco de datos del Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM).
Eventos cardiovasculares incluyeron enfermedad coronaria fatal y no-fatal (infarto de miocardio, cirugía de revascularización o angioplastia), enfermedad cerebrovascular (accidente vascular encefálico, corroborado por examen físico y/o tomografía computarizada) y nefropatía hipertensiva (proteinuria >500 mg/24 h y/o clearance de creatinina <50 ml/minuto y/o microalbuminuria de 30-299 mg/día).
Se registró la PA ambulatoria con el empleo de equipos Oscar (
Los dados fueron expresados como promedios ± desviaciones-estándar o porcentajes. Se compararon las características basales mediante la prueba de Mann-Whitney para variables continuas y pruebas Chi-cuadrado para variables categóricas. Para las participantes que presentaron eventos múltiples, el análisis incluyó solamente el primer evento. Las tasas de eventos estaban expresadas como el número de eventos por 100-pacientes-año, calculadas como la razón entre el número de eventos observados, y el número de pacientes-año expuestas hasta la ocurrencia del desenlace o la censura. Las curvas de sobrevida se estimaron con el empleo del método del producto límite de Kaplan-Meier y se las compararon con el empleo del test de log-rank. Las variables con un valor de
Se probó el efecto independiente de la presión diurna no-controlada con la utilización del modelo de riesgo proporcional de Cox (hazard). Se evaluó el efecto de confundimiento con base en el cambio que cada variable produzco en la estimativa puntual, riesgo relativo (hazard ratio) de la variable categórica presión arterial diurna controlada/no-controlada. Se investigó la modificación del efecto con el empleo del test de heterogeneidad para un término de interacción incluido en el modelo. Se realizaron los análisis mediante el uso del
De las 382 pacientes estudiadas, a 162 (42,4%) se clasificaron como controladas (PA de consultorio
El 88% de las pacientes tomaban tres o cuatro medicamentos antihipertensivos y el 12% tomaban más que cuatro. Todas las pacientes tomaban diuréticos. Las medicaciones más frecuentemente utilizadas fueron inhibidores de la ECA (89,3%), betabloqueantes (79,1%) y bloqueantes de los canales de calcio (49,0%). Este último medicamento era más frecuentemente utilizado por las pacientes controladas que por las no-controladas. El régimen terapéutico más comúnmente utilizado en cada grupo está detallado en la
Un total de 42 pacientes (11,0%) se perdieron para seguimiento, un 14,6% del grupo no-controlado y un 6,2% del grupo controlado, p=0,01.
Un total de 73 nuevos eventos cardiovasculares se registraron en un período promedio de 3,9 años, variando de 1 mes a 8,9 años, con 1.474 personas-año en riesgo. Ocurrieron 25 eventos cardiovasculares fatales y 48 eventos no-fatales. La tasa total de eventos fue más baja en el grupo controlado que en el grupo no-controlado (3,7
Solamente edad y tabaquismo actual se consideraron como confundidores para la asociación entre control de la PA diurna y eventos cardiovasculares en esa población. Los riesgos relativos ajustados para edad y tabaquismo actual asociados a un incremento de 10 mmHg de PA sistólica y de 5 mmHg de PA diastólica están detallados en la
Pacientes no-dippers presentaron un riesgo mayor de ocurrencia de eventos cardiovasculares que pacientes dippers, RR = 1,42 (0,87 - 2,32), principalmente para las pacientes no-controladas (RR = 1,70 (0,93 - 3,10)) que para las controladas (RR = 0,92 (0,40 - 2,15)), aunque esas asociaciones no presenten significancia estadística. No hubo interacción entre el estándar dipper y el control de la PA (p=0,34).
El análisis de regresión de Cox mostró que el control de la PA ambulatoria diurna fue un factor de riesgo independiente para nuevos eventos cardiovasculares (RR = 1,67 (
Los resultados de ese estudio prospectivo con mujeres hipertensas resistentes mostraron que, tras el ajuste para factores de riesgo tradicionales, el control de la PA diurna suministró información pronóstica adicional con relación a eventos cardiovasculares. Las tasas de incidencia, así como las curvas de sobrevida, mostraron un peor perfil de riesgo para las pacientes no-controladas, aunque ese análisis no-ajustado no haya mostrado una diferencia acentuada.
El riesgo relativo tras ajuste para la edad y tabaquismo actual fue casi 70% mayor en el grupo con PA diurna más alta. Aunque las pacientes no-controladas tuvieran IMC mayores y mayor circunferencia de la cintura, esas características no se mostraron asociadas al riesgo cardiovascular en esa población, probablemente por el alto grado de las mediciones en ambos grupos. La falta de asociación entre dislipidemia y riesgo cardiovascular puede ser debida a un sesgo de sobrevida en la población que empezó el estudio. Las pacientes con dislipidemia estarían subrepresentadas en el grupo no-controlado, por haber muerto antes de la realización del estudio. Los agentes bloqueantes de canales de calcio fueron más frecuentemente utilizados por las pacientes controladas (más viejas), pero el uso de ese medicamento no fue un factor de riesgo cardiovascular independiente.
Los resultados sugieren que el estándar dipper puede estar asociado a un menor riesgo cardiovascular y esa asociación parece ser más fuerte en pacientes que ya presentan un riesgo más alto debido al elevado nivel de PA. La ocurrencia de modificación de efecto es plausible y pudimos no haber tenido el poder suficiente para detectarla.
Nuestros resultados están de acuerdo con otros estudios realizados en poblaciones hipertensas bajo tratamiento para investigar el impacto pronóstico de la PA ambulatoria10-13.
Redon et al13 estudiaron a 86 pacientes con PAD> 100 mmHg en uso de tres o más medicamentos antihipertensivos, incluyendo un diurético. Tras 49 meses de seguimiento, el riesgo de evento cardiovascular fue significativamente más alto en pacientes que presentaban una PA diastólica diurna basal más alta (RR = 6,2; IC95% = 1,38-28,1).
Verdecchia et al10 mostraron que el control de la PA diurna (MAPA) es superior al control de la PA de consultorio para prever el desenlace cardiovascular en pacientes hipertensos bajo tratamiento, recibiendo terapia simple, doble o múltiple. La tasa de eventos fue más baja (0,71 eventos/100 personas-año) en pacientes con PA ambulatoria controlada que en pacientes no-controladas (1,87 eventos/100 personas-año), p=0,003. Al forzarse ambos controles de la PA, el consultorio y el ambulatorio, en el mismo modelo, sólo el control ambulatorio de la PA alcanzó significancia estadística.
Clement et al11 usaron como límite normal para PA ambulatoria el punto de corte de 135 mm Hg de la PA sistólica de 24h, y no de la PA diurna, y no usaron la PA diastólica. Ellos encontraron un riesgo mayor de ocurrencia de eventos cardiovasculares para los pacientes con PA sistólica promedio de 24 horas de 135 mm Hg o más alta, con riesgo relativo ajustado (incluyendo PA de consultorio) de 1,74 (IC95%= 1,15-2,48).
Pierdomenico et al12 relataron que edad, diabetes, eventos previos y hipertensión resistente verdadera (PA en el consultorio
Verdecchia et al17 estudiaron a individuos diagnosticados con hipertensión esencial y descubrieron una asociación fuerte y estadísticamente significativa, independiente entre la disminución abrupta de la PA nocturna y morbilidad cardiovascular en mujeres, pero no en varones. La asociación que encontramos fue más débil, específicamente tras el ajuste para valores de PA de 24-horas, lo que sugiere que para esta población, una PA promedio más alta durante las 24 horas explica parte del riesgo más alto en las pacientes no-dippers.
Hajjar et al18 mostraron que en adultos sin historia de ACV, aquellos con hipertensión no-controlada presentaban un mayor riesgo de incapacidad que aquellos con hipertensión controlada que tenían un riesgo de incapacidad igual al de normotensos. Ellos descubrieron que, comparadas con varones, las mujeres en particular presentan un riesgo aumentado de desarrollo de incapacidad debido a la hipertensión. Los autores acreditaron el aumento de la predisposición a la incapacidad en mujeres al hecho de la hipertensión ser más prevalente entre ellas.
Creemos que este fue el primer estudio a concentrarse en mujeres hipertensas resistentes. Nuestros resultados refuerzan la necesidad de una estrategia terapéutica más agresiva dirigida al control de la PA en este grupo en particular. Los médicos no deben minimizar el riesgo cardiovascular en mujeres, específicamente en una población de alto riesgo, como la estudiada aquí.
El rol del MAPA para subsidiar abordajes terapéuticos fue definitivamente establecido y el método se debería incluir rutinariamente en la evaluación del control de la PA en pacientes hipertensos resistentes.
Debemos señalar aquí algunas limitaciones de nuestro estudio. Ocurrieron más pérdidas en el grupo no-controlado que en el grupo controlado. Eso puede tener producido un riesgo relativo subestimado; de esa forma, creemos que las diferencias podrían haber sido todavía mayores caso no hubieran ocurrido pérdidas.
Este estudio sugiere una asociación entre la PA diurna (MAPA) elevada y el riesgo cardiovascular en mujeres hipertensas resistentes. Así, para alcanzar el objetivo de disminuir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en esta población, las decisiones deben estar basadas en el control de la PA ambulatoria y no en el control de la PA de consultorio.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por FINEP/Petrobras/CNPQ.
Este artículo forma parte de tesis de doctorado de Monica Maria Ferreira Magnanini, por la Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca - FIOCRUZ.