FUNDAMENTO: Trombólise e angioplastia transluminal coronariana (ATC) primária são técnicas bem estabelecidas, mas grande parte dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com SST) não as recebem quando do atendimento hospitalar. OBJETIVO: Descrever tratamentos inicial e final e desfechos de uma coorte com IAM com SST. MÉTODOS: Analisados, da internação até a alta, 158 pacientes com IAM com SST, de uma população total de 351 pacientes internados com (SCA) nos hospitais de Campos dos Goytacazes, entre 2004 e 2006. RESULTADOS: Dos 158 pacientes com IAM com SST, 67,7% chegaram ao hospital nos primeiros 180 minutos, 81,3% em 360 minutos e 8,4% após doze horas. Realizados 148 estudos cinecoronariográficos (93,7%). Observadas lesões de mais de 70% em 266 territórios arteriais. Tratamento inicial foi ATC em 41(26%), trombolíticos em 50 (32%), com 80% de sucesso. Tratamento clínico em 67 (42%). Cerca de 35% dos pacientes deveriam ser trombolizados mas não o foram. No tratamento final foram 93 ATCs, 89 delas com sucesso angiográfico (95,7), sangramento 2 (2,2), oclusão subaguda 2 (2,2%), dissecção tronco 1 (1,1), pseudo aneurisma 1 (1,1). Nenhum óbito durante angioplastia; na evolução, houve dois óbitos (2,1%). Doze pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Tratamento clínico 53 (33%), com 11 óbitos (20,7%). Letalidade global 9,5%, consideradas as três formas de tratamento. CONCLUSÃO: Pacientes atendidos em tempo adequado para reperfusão, porém 1/3 deles não recebeu o procedimento. Tratamento predominante foi ATC, com baixa morbidade. Dois óbitos na evolução. Baixa letalidade global.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
Tratamento de uma coorte de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
IHospital Escola Álvaro Alvim - Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIHospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIIInstituto Biossocial de Volta Redonda, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IVUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
VHospital Heliópolis, São Paulo, SP - Brasil
As doenças cardiovasculares (DCV) constituem importante causa de mortalidade em todo o mundo1, e a projeção para o ano 2020 é de que 40% dos óbitos estarão relacionados com as doenças cardiovasculares. Nesse contexto, o infarto agudo do miocárdio será a principal causa isolada2. Nos Estados Unidos, a síndrome coronariana aguda afeta 1,3 milhão de pessoas, sendo 25% homens e 38% mulheres que morrem todo ano em decorrência de IAM3. No caso de pacientes com IAM com SST, a mortalidade permanece alta, apesar dos muitos avanços terapêuticos4.
Apesar dessas constatações, o conhecimento sobre a prevalência dos fatores de risco nas diversas populações é ainda pequeno, e quase sempre nos baseamos em dados fornecidos por trabalhos realizados em populações totalmente diferentes das nossas para traçarmos políticas de controle das doenças cardiovasculares. No Brasil, existem pouquíssimos trabalhos com levantamento das características dos pacientes e práticas hospitalares, menos ainda dos seus resultados. Entretanto, visto serem as SCA a principal causa de morte e uma das mais importantes razões de internação hospitalar, tornam-se fundamentais para a saúde pública informações sobre quem se interna (idade, sexo e dados socioeconômicos), bem como sobre as formas de tratamento, evolução hospitalar e desfechos, entre outras ocorrências, relacionados a esses pacientes.
No município de Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, por exemplo, onde se realizou o presente estudo, ainda não há dados disponíveis nessa área, que serão agora oferecidos por esta pesquisa. De fato, verifica-se um quase total desconhecimento desse perfil na população local, e a determinação de tais fatores poderá auxiliar na aplicação de medidas terapêuticas mais individualizadas e eficazes, acarretando melhora do prognóstico e possibilidade de orientar os gestores de saúde na criação de políticas de saúde mais adequadas para atender essa população específica de pacientes.
O somatório apresentado foi o que nos motivou a esta investigação em nossa cidade, com o objetivo de traçar o perfil epidemiológico de uma coorte de pacientes com diagnóstico de IAM com SST na alta hospitalar, visando identificar, dentro de um determinado conjunto de fatores de risco, elementos capazes de discriminar quais, dentre eles, encontram-se sob um risco maior de evolução desfavorável.
Um estudo de coorte, observacional, prospectivo e analítico, envolvendo conhecimentos na área de epidemiologia clínica, biologia molecular e genética, foi realizado no município de Campos dos Goytacazes, situado na região norte do Estado do Rio de Janeiro. Dados demográficos em 2005 registravam uma população local de 406.985 pessoas (sexo masculino, 196.711; feminino, 210.274), com acentuada concentração urbana (364.177 pessoas), comparada à da zona rural (42.808 pessoas), e constituída de 112.037 famílias, das quais 32.258 (28,8%) viviam com uma renda mensal de até um salário mínimo, enquanto outras 84.759 (75,6%) tinham uma renda mensal de até cinco salários mínimos. Na área da saúde, a rede ambulatorial e hospitalar municipal dispunha de 82 unidades básicas – postos de saúde, centro de saúde e policlínicas –, distribuídas pela cidade e pelos quatorze distritos, enquanto a rede hospitalar disponibilizava 1.682 leitos, distribuídos pelos seus dez hospitais, sendo dois deles públicos, três filantrópicos e cinco da rede particular. Dessas instituições, três possuíam estrutura montada para diagnóstico de DCV, com serviços de hemodinâmica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardiovascular, número este reduzido para dois na fase final da pesquisa. Somente um dos hospitais dispunha dos recursos de medicina nuclear. De acordo com os dados da Secretaria Estadual de Saúde, em 2005 foram constatados 1.898 óbitos por diversas causas em homens e 1.430 em mulheres, e o número de óbitos por doenças cardiovasculares em homens foi de 430 (22,65%) e em mulheres de 428 (29,93%).
De início, houve a participação de todos os dez hospitais da cidade: Hospital Escola Álvaro Alvim (AA), Hospital da Beneficência Portuguesa de Campos (BP), Hospital Ferreira Machado (FM), Hospital dos Plantadores de Cana (HP), Hospital Prontocárdio (PC), Hospital Geral Dr. Beda (DB), Clínica Centrocor (CC), Hospital Geral de Guarus (HG), Hospital Pró-Clínicas (PL) e Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Campos (SC). Após doze meses, por razões diversas, os pacientes passaram a ser incluídos exclusivamente no Hospital Escola Álvaro Alvim, que se tornou o hospital-sede da pesquisa.
Foram incluídos, consecutivamente, cerca de 500 pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda, nas suas diversas formas de apresentação, constituindo, assim, um registro dessa patologia na cidade de Campos. Para efeito, porém, de apresentação deste artigo, utilizaram-se informações somente da população geral de 351 pacientes com SCA e dados específicos dos 158 pacientes com IAM com SST.
O estudo, de curto prazo, realizou-se no período entre agosto de 2004 e dezembro de 2006, com avaliação durante a fase de internação nos hospitais participantes da pesquisa.
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No início da pesquisa, em cada hospital havia um médico responsável pela inclusão dos pacientes e que era acionado toda vez que ocorria uma internação por diagnóstico de SCA. O atendimento era feito pelas equipes de plantão das unidades de emergência dos hospitais, priorizando o diagnóstico e o controle clínico dos pacientes. Logo que possível, o respectivo médico-pesquisador entrava em contato com o paciente e seus familiares, obtendo o termo de consentimento livre e esclarecido, e, em seguida, eram colhidos os dados iniciais do paciente e realizada a coleta de amostras de sangue, incluindo também amostras sanguíneas para extração e armazenamento do DNA para futuras análises de polimorfismos genéticos relacionados com as doenças cardiovasculares.
Os pacientes incluídos foram acompanhados no que se refere à sua evolução clínica e às terapêuticas clínicas e cirúrgicas adotadas durante todo o período de internação hospitalar, inclusive as complicações e os desfechos clínicos até a alta ou o óbito. Essa limitação do tempo de acompanhamento da população-amostra, ou seja, entre a internação e a alta hospitalar, inviabilizou a avaliação dos procedimentos e desfechos em médio e longo prazos.
Não houve interferência ou controle dos pesquisadores deste estudo sobre o tipo de tratamento prescrito para cada paciente, nem em relação às rotinas estabelecidas pelos diversos hospitais participantes, exceto no que se referia a algumas medidas e dosagens previamente estipuladas na pesquisa e acordadas em reuniões com os responsáveis pelos hospitais. Assim sendo, as drogas e os procedimentos utilizados nesses locais foram os rotineiros, determinados pelos médicos assistentes, não tendo feito parte da pesquisa a utilização de medicações ou técnicas experimentais.
Utilizou-se o programa STATA, na versão 9.1, para a montagem do banco de dados e a análise estatística.
O
Se a variável dependente fosse não-normal e os tamanhos amostrais fossem pequenos (menor que 50 observações), eram aplicados os testes de
As fichas utilizadas para a anotação dos dados do paciente, dos resultados dos seus exames de sangue e de sua evolução intra-hospitalar encontram-se anexadas ao projeto de pesquisa original.
A presente pesquisa, resultante de uma parceria com a Universidade Federal Fluminense, foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Campos/Hospital Escola Álvaro Alvim, da Fundação Benedito Pereira Nunes.
O
Dos 158 pacientes com IAM com SST, as idades variavam de 22 a 89 anos, com média de 60,8 anos. Da amostra, 65,8% eram do sexo masculino, com baixo nível de escolaridade, 54,4% tinham menos de quatro anos de frequência escolar e apenas 10,1% apreentavam o curso superior. A maioria dos pacientes era da religião católica (76,5%), dependente do Sistema Único de Saúde (72,8%) e com renda familiar de até cinco salários mínimos (65,4%), com somente 14,8% deles ganhando mais do que dez salários mínimos.
Houve alta prevalência dos principais fatores de risco, exceto do tabagismo. O diabete esteve presente em 24% dos pacientes, hipercolesterolemia em 35%, história familiar de coronariopatia em 52,7%, doença arterial coronariana prévia em 15,4% e tabagismo em 23,4% (
O tempo entre o início do quadro clínico e a chegada ao hospital foi menor do que três horas em 67,7% dos pacientes, e apenas 8,4% chegaram ao pronto-atendimento após decorridas doze horas dos primeiros sintomas. Quanto à classificação de Killip, 78,7% encontravam-se no grau I ao darem entrada no hospital (
Esse estudo foi realizado em 148 pacientes (93,7%), em algum momento durante a internação. Observaram-se lesões superiores a 70% que envolviam 264 territórios arteriais, predominando o da artéria descendente anterior, que foi a mais acometida, tanto de forma isolada quanto associada com outras artérias. Foi essa artéria também a maior responsável pelos quadros de IAM (57,4%), seguida pelas artérias coronária direita (33,8%) e circunflexa (7,5%). Observaram-se duas lesões de tronco (1,4%), sem responsabilidade pelo quadro agudo, e em dois pacientes (1,4%) não determinamos a artéria responsável pelo referido quadro. No momento do estudo cinecoronariográfico, foi observado fluxo arterial coronariano na artéria culpada: TIMI 0 em 55 pacientes (59,1%) e TIMI III em 30 pacientes (32,6%). Em 107 pacientes (70,5%), a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, medida pela ventriculografia realizada durante a coronariografia ou, na ausência desta, pela ecocardiogafia, era superior a 55% (
Observou-se uma baixa utilização dos principais medicamentos na população estudada, tanto na chegada ao hospital quanto na alta hospitalar. Na chegada, a aspirina, como medicação básica para o tratamento desses pacientes, vinha sendo utilizada em apenas 26,2% deles, os betabloqueadores em 14%, as estatinas em 9% e os inibidores da ECA em 29,9%, enquanto o uso combinado de aspirina, betabloqueadores e estatina foi registrado em apenas 4,5% dos pacientes. Na alta, a aspirina foi prescrita para 96,8% dos pacientes, os betabloqueadores para 65,8%, as estatinas para 86,1%, os inibidores da ECA para 76%, e a associação de aspirina, betabloqueadores e estatina para apenas 57% deles (
O tratamento inicial (
Quanto ao tratamento definitivo, durante a fase hospitalar, 42 pacientes foram submetidos a angioplastia coronariana mais tardiamente para tratamento de lesões residuais ou de outras artérias não responsáveis pelo quadro agudo, embora de grande importância funcional. Indicaram-se cirurgias de revascularização miocárdica (CRM) em 18 pacientes, das quais doze foram realizadas, tendo sido revascularizadas 31 artérias (2,6 artérias por paciente), com ocorrência de dois óbitos no pós-operatório imediato, um deles por acidente vascular encefálico e o outro por insuficiência renal, em paciente já em programa de diálise. Os demais (42%) foram mantidos em evolução clínica, com registro de 11 óbitos (21,2%) (
Ao todo foram realizadas 93 angioplastias coronarianas, abordadas 139 lesões (1,5 lesões por paciente), com implante de 121
Houve insucesso na realização da angioplastia em quatro pacientes (4,3%), oclusões subagudas em dois deles (2,2%), sangramento importante no local de punção em outros dois (2,2%), dissecção do TCE em um único paciente (1,1%) e pseudo-aneurisma em somente um deles (1,1%). Não houve óbitos durante a realização dos procedimentos. No entanto, ocorreram dois óbitos (2,2%) na evolução hospitalar: um deles decorrente de possível ruptura cardíaca no terceiro dia de evolução após ATC de resgate com sucesso, e o outro, uma paciente triarterial, com insucesso na angioplastia, que evoluiu com disfunção ventricular grave e arritmia (
A letalidade global foi de 9,5%, considerando os seguintes tratamentos: clínico, angioplastia coronária nas suas diversas formas e cirúrgico (
A população estudada era idosa, porém com um número não desprezível de pacientes abaixo de 50 anos de idade. Em relação aos dados socioeconômicos e culturais dos pacientes, observamos que a renda familiar assemelha-se à da população geral da cidade e que 65,4% das famílias vivem com até cinco salários mínimos. Houve grande prevalência de pacientes com baixo nível de escolaridade, e aproximadamente 55% deles cursaram somente até a quarta série primária, com apenas 10% com nível superior, fatores que vem ganhando destaque em publicações recentes5.
A prevalência dos principais fatores de risco foi alta, exceto para o tabagismo, que pode ser explicada, talvez, pelo grande número de mulheres não-fumantes e de ex-fumantes entre os pacientes de grupos etários mais elevados. Na comparação da história prévia de doença coronariana entre os grupos de pacientes do nosso próprio material – IAM com SST vs. angina instável vs. IAM sem SST –, observamos que a história de DAC prévia era menos prevalente no primeiro deles, sendo o IAM a primeira manifestação da doença coronariana.
Considerando o registro da alta prevalência dos principais fatores de risco neste estudo, houve baixa utilização prévia de medicamentos, estando os pacientes insuficientemente tratados, visto que apenas 4,5% deles utilizavam os três medicamentos básicos associados, apesar de esses fármacos estarem disponíveis nas farmácias de toda a rede hospitalar. Esses pacientes também foram medicados de maneira inadequada no momento da alta hospitalar, quando apenas 57% deles foram orientados a fazer uso da associação de aspirina, betabloqueador e estatina.
Houve uma taxa elevada de estudos cinecoronariográficos (93,7%), talvez em decorrência da relativa dificuldade na realização dos exames não-invasivos para estratificação dos pacientes, dados estes compatíveis com os de Santos e cols.6, que realizaram estudo cinecoronariográfico em 92,3% dos pacientes internados com IAM com SST. Com exceção do eletrocardiograma, realizado em todos os pacientes do nosso estudo, a maioria não-seriado, os demais exames, tais como ecocardiograma e cintilogafia miocárdica, foram utilizados muito aquém do esperado.
Também houve uma maior disponibilidade do serviço de hemodinâmica durante as 24 horas do dia, e a maior parte desses procedimentos foi realizada em hospitais de referência para onde eram encaminhados os pacientes, já com prévia indicação do estudo cinecoronariográfico.
A maior parte dos pacientes chegou ao hospital em tempo hábil para a realização de tratamento de reperfusão mecânica ou química, que, no entanto, não foi realizado em aproximadamente 35% deles, tendo apresentado taxas muito abaixo das expectativas. Quando realizado, predominou o tratamento com estreptoquinase endovenosa, seguida pela ATC primária. O tratamento definitivo usado com maior frequência foi a ATC, nas suas diversas formas (primária, resgate e eletiva), que foi feita em 59% dos pacientes, seguida pelo tratamento clínico, realizado em 33% dos pacientes, e o tratamento cirúrgico, em 8% deles. As taxas de letalidade foram baixas para ATC e altas para os tratamentos clínico e cirúrgico, no entanto tratava-se de uma amostra muito pequena cujos pacientes apresentavam maiores comorbidades.
No que se refere ao tipo de tratamento de reperfusão adotado, observamos que cerca de 40% dos pacientes submetidos a angioplastia primária tiveram um tempo porta-balão de até 90 minutos, considerado bom, e ainda melhor, se levarmos em conta que esses procedimentos foram realizados na sua maioria em pacientes atendidos em hospitais gerais e encaminhados para um hospital de referência, estando aí incluído o retardo durante o transporte até este hospital7. Chama atenção ainda o fato de que apenas 10% dos pacientes chegaram ao pronto-atendimento após doze horas do início dos sintomas. Observamos também que o tipo de tratamento recebido apresentava variações conforme o dia da semana8 ou as equipes de plantão. Outro fato importante foi que, em algumas ocasiões, não havia leitos disponíveis nas unidades coronarianas dos hospitais da cidade, mesmo naqueles com serviço de hemodinâmica 24 horas por dia, o que impediu o tratamento adequado de uma parte dos pacientes.
No tocante à utilização dos
Na maioria das vezes, abordou-se apenas a artéria culpada, e em 18 lesões não se utilizaram
A baixa taxa de tratamento de reperfusão observada neste nosso estudo, embora relatada em vários trabalhos, não se justifica em uma cidade de porte médio, como é o caso de Campos, que possui dez hospitais situados no centro do município, além de uma rede de mais de cem postos médicos distribuídos pelo interior, e é dotada de serviço de transporte e comunicação, bem como de estradas com razoável estado de conservação e sem maiores problemas ligados ao trânsito, o que facilita alcançar os maiores hospitais em menos de 60 minutos, diminuindo assim o tempo porta-balão. De fato, nossos pacientes, de um modo geral, chegaram a tempo para reperfusão, porém não receberam o tratamento, o que reitera a necessidade de uma otimização dos serviços de emergência cardíaca, para que possamos atender melhor essa população de pacientes e, dessa forma, contribuir para a diminuição da morbidade e também da letalidade, que apresenta altas taxas não só na fase hospitalar, mas também na sua evolução após a alta12.
Concluímos que a mortalidade do IAM com SST pode ser reduzida, porém, para que seja alcançado esse objetivo, tornam-se necessárias estratégias eficazes de redução dos tempos de atendimento e de reperfusão, e que esta – química ou mecânica – seja de fato disponibilizada para todos os pacientes com IAM13. Além disso, é importante que se viabilize para esses pacientes um suporte clínico adequado não só relacionado com as medicações associadas, mas também no que se refere a condutas que possam melhorar a sua evolução. Na verdade, todas essas condutas já estão bem estabelecidas, embora muitas vezes não realizadas, talvez por falta de equipes médicas bem treinadas e em número bastante para atender à demanda crescente nos setores de emergência cardiológicas dos hospitais em todo o país.
O presente estudo apresenta limitações pelo fato de a amostra, embora representativa de uma população de cidade de porte médio, ter sido muito pequena e com acompanhamento por tempo limitado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Jamil da Silva Soares pela Universidade Federal Fluminense – Hospital Escola Álvaro Alvim.
13 Bradley EH, Herrin J, Wang Y, Barton BA, Webster TR, Mattera JA, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006; 355: 2308-20.
Jamil da Silva Soares Rua Barão de Lagoa Dourada, 409 – Centro 28035-211 – Campos dos Goytacazes, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/08/2007; revisado recebido em 19/03/2008; aceito em 19/03/2008
FUNDAMENTO: La trombólisis y la angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria son técnicas bien establecidas, sin embargo gran parte de los pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAM con SST) no las reciben cuando de la atención hospitalaria. OBJETIVO: Describir los tratamientos inicial y final y los desenlaces de una cohorte con IAM con SST. MÉTODOS: Se analizaron, desde la internación hasta el alta, a 158 pacientes con IAM con SST, de una población total de 351 pacientes internados con (SCA) y los hospitales de la ciudad de Campos dos Goytacazes, entre 2004 y 2006. RESULTADOS: De los 158 pacientes con IAM con SST, un 67,7% ingresaron al hospital en los primeros 180 minutos, un 81,3% en 360 minutos y un 8,4% tras 12 horas. Se realizaron 148 estudios cinecoronariográficos (93,7%). Se observaron lesiones de más del 70% en 266 territorios arteriales. El tratamiento inicial consistió en ATC en 41(26%), trombolíticos en 50 (32%), con el 80% de éxito. Tratamiento clínico en 67 (42%). Se debería trombolizar alrededor del 35% de los pacientes pero no se lo hizo. En el tratamiento final fueron 93 ATCs, 89 de ellas con éxito angiográfico (95,7), sangrado 2 (2,2), oclusión subaguda 2 (2,2%), disección tronco 1 (1,1), pseudoaneurisma 1 (1,1). No hubo óbito durante la angioplastia; en la evolución, hubo dos óbitos (2,1%). Doce pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM). El tratamiento clínico 53 (33%), con 11 óbitos (20,7%). Letalidad global el 9,5%, consideradas las tres formas de tratamiento. CONCLUSIÓN: Se atendieron a los pacientes en tiempo adecuado para reperfusión, pero 1/3 de ellos no recibió el procedimiento. El tratamiento predominante fue ATC, con baja morbilidad. Dos fueron los óbitos en la evolución. Baja letalidad global.
IHospital Escola Álvaro Alvim - Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, RJ
IIHospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ
IIIInstituto Biossocial de Volta Redonda, Rio de Janeiro, RJ
IVUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ
VHospital Heliópolis, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Las enfermedades cardiovasculares (DCV) constituyen importante causa de mortalidad en todo el mundo1, y la proyección para el año 2020 es de que el 40% de los óbitos estarán relacionados con las enfermedades cardiovasculares. En ese contexto, el infarto agudo de miocardio será la principal causa aislada2. En los Estados Unidos, el síndrome coronario agudo afecta a 1,3 millones de personas, con el 25% de varones y el 38% de mujeres mueren todos los años como consecuencia de IAM3. En el caso de pacientes con IAM con SST, la mortalidad sigue alta, pese a los muchos avances terapeuticos4.
A pesar de estas constataciones, el conocimiento sobre la prevalencia de los factores de riesgo en las diversas poblaciones es todavía pequeño, y casi siempre nos basamos en datos suministrados por trabajos realizados en poblaciones totalmente distintas de las nuestras para trazar políticas de control de las enfermedades cardiovasculares. En el Brasil, hay poquísimos trabajos con levantamiento de las características de los pacientes y prácticas hospitalarias, menos aún de sus resultados. Sin embargo, teniendo en cuenta que las SCA son la principal causa de muerte y una de las más importantes razones de internación hospitalaria, se convirtieron fundamentales para la salud pública informaciones sobre quien se interna (edad, sexo y datos socioeconómicos), así como sobre las formas de tratamiento, evolución hospitalaria y desenlaces, entre otras ocurrencias, relacionados a esos pacientes.
En el municipio de Campos dos Goytacazes, en el estado de Río de Janeiro, por ejemplo, donde se realizó el presente estudio, todavía no hay datos disponibles en esa área, que esta investigación ofrecerá ahora. De hecho, se verifica casi que un total desconocimiento de ese perfil en la población local, y la determinación de dichos factores podrá auxiliar en la aplicación de medidas terapéuticas más individualizadas y eficaces, acarreando la mejora del pronóstico y la posibilidad de orientar los gestores de salud en la creación de políticas de salud más adecuadas para atender esa población específica de pacientes.
La totalidad de datos presentada fue lo que nos motivó a esta investigación en nuestra ciudad, con el objetivo de trazar el perfil epidemiológico de una cohorte de pacientes con diagnóstico de IAM con SST en el alta hospitalaria, buscando identificar, dentro de un determinado conjunto de factores de riesgo, elementos capaces de discriminar cuales, entre ellos, están bajo mayor riesgo de evolución desfavorable.
En la ciudad de de Campos dos Goytacazes, sita en la región norte del Estado de Río de Janeiro, se realizó un estudio de cohorte, observacional, prospectivo y analítico, que implicó conocimientos en el área de epidemiología clínica, biología molecular y genética. Datos demográficos en 2005 registraban una población local de 406.985 personas (sexo masculino, 196.711; femenino, 210.274), con acentuada concentración urbana (364.177 personas) en comparación a la zona rural (42.808 personas), y constituida de 112.037 familias, de las cuales 32.258 (28,8%) vivían con una renta mensual de hasta un salario mínimo, mientras que otras 84.759 (75,6%) tenían una renta mensual de hasta cinco salarios mínimos. En el área de la salud, la red ambulatoria y hospitalaria municipal disponía de 82 unidades básicas - puestos de salud, centros de salud y policlínicas -, distribuidas por la ciudad y por los 14 distritos. Mientras que la red hospitalaria dispondría de 1.682 camas, distribuidas por sus 10 hospitales, dos de ellos públicos, tres filantrópicos y cinco de la red particular. De esas instituciones, tres poseían una estructura completa para el diagnóstico de DCV, con servicios de hemodinámica, cardiología intervencionista y cirugía cardiovascular, número este reducido para dos en la fase final de la investigación. Solamente uno de los hospitales disponía de los recursos de medicina nuclear. De acuerdo con los datos de la Secretaría Estatal de Salud, en 2005 se constataron 1.898 óbitos por diversas causas en varones y 1.430 en mujeres; y el número de óbitos por enfermedades cardiovasculares en varones fue de 430 (22,65%) y en mujeres de 428 (29,93%).
De inicio, hubo la participación de todos los diez hospitales de la ciudad: Hospital Escuela Álvaro Alvim (AA), Hospital de la Beneficencia Portuguesa de Campos (BP), Hospital Ferreira Machado (FM), Hospital de los Plantadores de Caña (HP), Hospital Prontocárdio (PC), Hospital General Dr. Beda (DB), Clínica Centrocor (CC), Hospital General de Guarus (HG), Hospital Pró-Clínicas (PL) y Hospital de la Santa Casa de Misericordia de Campos (SC). Tras 12 meses, por diversas razones, los pacientes del estudio pasaron a ingresar exclusivamente en el Hospital Escuela Álvaro Alvim, que se convirtió en el hospital-sede de la investigación.
Se incluyeron, consecutivamente, a aproximadamente 500 pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo, en sus diversas formas de presentación, constituyendo, así, un registro de esa patología en la ciudad de Campos. Para efecto, sin embargo, de presentación de este artículo, se utilizaron informaciones sólo de la población general de 351 pacientes con SCA y datos específicos de los 158 pacientes con IAM con SST.
El estudio, de corto plazo, se llevó a cabo en el período entre agosto de 2004 y diciembre de 2006, con evaluación durante la fase de internación en los hospitales participantes de la investigación.
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En el inicio de la investigación, en cada hospital había un médico responsable de la inclusión de los pacientes y que era accionado toda vez que ocurría una internación por diagnóstico de SCA. Los equipos de guardia de las unidades de emergencia de los hospitales realizaban la atención, y priorizaban el diagnóstico así como el control clínico de los pacientes. Así que posible, el respectivo médico-investigador llamaba el paciente y sus familiares, y obtenía el formulario de consentimiento informado, y, enseguida, se recolectaban los datos iniciales del paciente y se realizaba la colecta de muestras de sangre - allí se incluía también muestras sanguíneas para extracción y almacenaje del DNA para futuros análisis de polimorfismos genéticos relacionados a las enfermedades cardiovasculares.
A los pacientes incluidos se les siguieron con relación a su evolución clínica y a las terapéuticas clínicas y quirúrgicas adoptadas durante todo el período de internación hospitalaria, inclusive las complicaciones y los desenlaces clínicos hasta el alta o el óbito. Esa limitación del tiempo de seguimiento de la población-muestra, o sea, entre la internación y el alta hospitalaria, imposibilitó la evaluación de los procedimientos y desenlaces en medio y largo plazos.
No hubo interferencia o control de los investigadores de este estudio sobre el tipo de tratamiento prescrito para cada paciente, ni en relación con las rutinas establecidas por los diversos hospitales participantes, a excepción de algunas medidas y dosificaciones previamente estipuladas en la investigación y acordadas en reuniones con los responsables de los hospitales. De ese modo, los fármacos y los procedimientos utilizados en esos locales fueron rutinarios, determinados por los médicos asistentes, no habiendo formado parte de la investigación la utilización de medicaciones o técnicas experimentales.
Se empleó el programa STATA, en la versión 9.1, para la conformación del banco de datos y el análisis estadístico.
Se utilizó la prueba
Si la variable dependiente fuera no-normal y los tamaños de las muestras fueran pequeños (menor que 50 observaciones), se aplicaban los tests de
Las fichas empleadas para anotación de datos del paciente, de los resultados de sus exámenes de sangre y de su evolución intrahospitalaria están adjuntas al proyecto de investigación original.
El Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de Campos/Hospital Escuela Álvaro Alvim, de la Fundación Benedito Pereira Nunes aprobó la presente investigación que fue resultante de una asociación con la Universidad Federal Fluminense.
Todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado tras su lectura, de acuerdo con las orientaciones de los procedimientos éticos para investigaciones genéticas, con énfasis en los consentimientos poblacional e individual, publicados en 2000 por la
De los 158 pacientes con IAM con SST, las edades variaban de 22 a 89 años, con promedio de 60,8 años. De la muestra, un 65,8% era del sexo masculino, con bajo nivel de escolaridad, un 54,4% tenía menos de cuatro años de frecuencia escolar y sólo un 10,1% presentaba curso superior. La mayoría de los pacientes era de religión católica (76,5%), dependiente del Sistema Único de Salud (72,8%) y con renta familiar de hasta cinco salarios mínimos (65,4%), con solamente un 14,8% de ellos ganando más que diez salarios mínimos.
Hubo alta prevalencia de los principales factores de riesgo, excepto del tabaquismo. El diabetes estuvo presente en el 24% de los pacientes, hipercolesterolemia en el 35%, historia familiar de coronariopatía en un 52,7%, enfermedad arterial coronaria previa en un 15,4% y tabaquismo en un 23,4% (
El tiempo entre el inicio del cuadro clínico y el ingreso al hospital fue menor que tres horas en un 67,7% de los pacientes, y solamente un 8,4% ingresaron a la atención de emergencia tras 12 horas de los primeros síntomas. En cuanto a la clasificación de Killip, un 78,7% estaba en el grado I al ingresar al hospital (
Ese estudio se realizó en 148 pacientes (93,7%), en algún momento durante la internación. Se observaron lesiones superiores al 70% que involucraban 264 territorios arteriales, predominando el de la arteria descendente anterior, que fue la más acometida, tanto de forma aislada como asociada con otras arterias. Esa arteria se volvió asimismo la mayor responsable de los cuadros de IAM (57,4%), seguida por las arterias coronaria derecha (33,8%) y circunfleja (7,5%). Se observaron dos lesiones de tronco (1,4%), sin responsabilidad por el cuadro agudo, y en dos pacientes (1,4%) no determinamos la arteria responsable del referido cuadro. En el momento del estudio cinecoronariográfico, se observó flujo arterial coronario en la arteria responsable del infarto: TIMI 0 en 55 pacientes (59,1%) y TIMI III en 30 pacientes (32,6%). En 107 pacientes (70,5%), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, medida por la ventriculografía realizada durante la coronariografía o, en la ausencia de esta, por la ecocardiogafía, era superior al 55% (
Se observó una baja utilización de los principales medicamentos en la población estudiada, tanto al ingreso al hospital como en el alta hospitalaria. Al ingreso, se empleó la aspirina como medicación básica para el tratamiento de esos pacientes en solamente un 26,2% de ellos, los betabloqueantes en el 14%, las estatinas en el 9% y los inhibidores de la ECA en el 29,9%, mientras que el empleo combinado de aspirina, betabloqueantes y estatina quedó registrado en solamente un 4,5% de los pacientes. En el alta, se prescribió la aspirina para un 96,8% de los pacientes, los betabloqueantes para un 65,8%, las estatinas para un 86,1%, los inhibidores de la ECA para el 76%, y la asociación de aspirina, betabloqueantes y estatina para solamente el 57% de ellos (
El tratamiento inicial (
Con relación al tratamiento definitivo, durante la fase hospitalaria, 42 pacientes fueron sometidos a angioplastia coronaria más tardíamente para tratamiento de lesiones residuales o de otras arterias no responsables del cuadro agudo, aunque de gran importancia funcional. Se indicaron cirugías de revascularización miocárdica (CRM) en 18 pacientes, 12 de las cuales se llevaron a cabo, habiendo sido revascularizadas 31 arterias (2,6 arterias por paciente), con ocurrencia de dos óbitos en el postoperatorio inmediato, uno de ellos por accidente vascular encefálico y el otro por insuficiencia renal, en paciente ya en programa de diálisis. Se mantuvieron a los demás (42%) en evolución clínica, con registro de 11 óbitos (21,2%) (
En total se realizaron 93 angioplastias coronarias, se abordaron 139 lesiones (1,5 lesiones por paciente), con implante de 121
No hubo éxito en la realización de la angioplastia en 4 pacientes (4,3%), oclusiones subagudas en 2 individuos (2,2), sangrado importante en local de punción en otros 2 (2,2%), disección del TCE en un único paciente (1,1%) y pseudo-aneurisma en solamente uno de ellos (1,1%). No hubo óbitos durante la realización de los procedimientos. Sin embargo, ocurrieron dos óbitos (2,2%) en la evolución hospitalaria: uno de ellos resultante de posible ruptura cardiaca en el tercer día de evolución tras ATC de rescate con éxito, y el otro, una paciente triarterial, sin éxito en la angioplastia, que evolucionó con disfunción ventricular severa y arritmia (
La letalidad global fue del 9,5%, considerando los siguientes tratamientos: clínico, angioplastia coronaria en sus diversas formas y quirúrgico (
La población estudiada era de personas adultas mayores, pero con un número no despreciable de pacientes con edades inferiores a 50 años. Respecto a los datos socioeconómicos y culturales de los pacientes, observamos que la renta familiar se asemeja a la de la población general de la ciudad y que un 65,4% de las familias viven con hasta cinco salarios mínimos. Hubo gran prevalencia de pacientes con bajo nivel de escolaridad, y aproximadamente el 55% de ellos cursaron solamente hasta la cuarta serie de la primaria, con sólo el 10% con nivel superior, factores que han ganado destaque en publicaciones recientes5.
La prevalencia de los principales factores de riesgo fue alta, excepto para el tabaquismo, que se puede explicar, quizá, por el gran número de mujeres no-fumadoras y de ex-fumadoras entre los pacientes de grupos de edad más elevados. En la comparación de la historia previa de enfermedad coronaria entre los grupos de pacientes de nuestro propio material - IAM con SST
Teniendo en cuenta el registro del alta prevalencia de los principales factores de riesgo en este estudio, hubo baja utilización previa de medicamentos, con los pacientes insuficientemente tratados, visto que solamente un 4,5% de ellos utilizaban los tres medicamentos básicos asociados, a pesar de esos fármacos estar disponibles en las farmacias de toda la red hospitalaria. También se medicaron a esos pacientes de manera inadecuada al momento del alta hospitalaria, cuando sólo el 57% de ellos fueron orientados a hacer uso de la asociación de aspirina, betabloqueante y estatina.
Hubo una tasa elevada de estudios cinecoronariográficos (93,7%), tal vez en razón de la relativa dificultad en la realización de los exámenes no-invasivos para estratificación de los pacientes, datos éstos compatibles con los de Santos et al6, que realizaron estudio cinecoronariográfico en un 92,3% de los pacientes internados con IAM con SST. A excepción del electrocardiograma, realizado en todos los pacientes de nuestro estudio, la mayoría no-seriada, los demás exámenes, tales como ecocardiograma y centellografía miocárdica, se emplearon de manera muy inferior con relación a lo esperado.
Hubo asimismo una mayor disponibilidad del servicio de hemodinámica durante las 24 horas del día, y la mayor parte de eso procedimientos se llevó a cabo en hospitales de referencia para donde se refirieron a los pacientes, ya con previa indicación del estudio cinecoronariográfico.
La mayor parte de los pacientes ingresó al hospital en tiempo suficiente para la realización de tratamiento de reperfusión mecánica o química, que, sin embargo, no se realizó en aproximadamente el 35% de ellos, habiendo presentado tasas muy debajo de las expectativas. Cuando efectuado, predominó el tratamiento con estreptocinasa endovenosa, seguida por la ATC primaria. El tratamiento definitivo usado con mayor frecuencia fue la ATC, en sus diversas formas (primaria, rescate y electiva), que se hizo en el 59% de los pacientes, seguida por el tratamiento clínico, realizado en el 33% de los pacientes, y el tratamiento quirúrgico, en el 8% de ellos. Las tasas de letalidad fueron bajas para ATC y altas para los tratamientos clínico y quirúrgico, sin embargo se trataba de una muestra muy pequeña cuyos pacientes presentaban mayores comorbidades.
En lo que toca al tipo de tratamiento de reperfusión adoptado, observamos que aproximadamente el 40% de los pacientes sometidos a angioplastia primaria tuvieron un tiempo puerta-balón de hasta 90 minutos considerado bueno; y todavía mejor si tomarse en consideración que esos procedimientos se llevaron a cabo, en su mayoría, en pacientes atendidos en hospitales generales y, tras ello, referidos a un hospital de referencia, estando incluso ahí el retardo durante el transporte hasta este hospital7. Es importante destacar aún el hecho de que sólo el 10% de los pacientes ingresó a la atención de emergencia tras 12 horas del inicio de los síntomas. Observamos también que el tipo de tratamiento recibido presentaba variaciones de acuerdo con el día de la semana8 o los equipos de guardia. Otro hecho importante fue que, en algunas ocasiones, no había camas disponibles en las unidades coronarias de los hospitales de la ciudad, aun en aquellos con servicio de hemodinámica 24 horas por día, lo que impidió el tratamiento adecuado de una parte de los pacientes.
Respecto al empleo de
En la mayoría de las veces, se abordó solamente la arteria responsable del infarto, y en las 18 lesiones no se utilizaron
La baja tasa de tratamiento de reperfusión observada en este nuestro estudio, aunque relatada en varios trabajos, no se justifica en una ciudad de porte mediano, como es el caso de Campos, que posee 10 hospitales ubicados en el centro del municipio, además de una red de más de 100 puestos médicos distribuidos por el interior, y es dotada de servicio de transporte y comunicación, así como de carreteras con razonable estado de conservación y sin mayores problemas relacionados al tráfico de automóviles, lo que facilita alcanzar los mayores hospitales en menos de 60 minutos, disminuyendo así el tiempo puerta-balón. De hecho, nuestros pacientes, de un modo general, ingresaron a tiempo para reperfusión, pero no recibieron el tratamiento, lo que reitera la necesidad de una optimización de los servicios de emergencia cardiaca, para que podamos atender mejor a esta población de pacientes y, de esa forma, contribuir a la disminución de la morbilidad y también de la letalidad, que presenta altas tasas no solamente en la fase hospitalaria, sino también en su evolución tras el alta12.
Concluimos que la mortalidad del IAM con SST puede ser reducida. Sin embargo, para que se alcance ese objetivo, son necesarias estrategias eficaces de reducción de los tiempos de atención y de reperfusión, y que ésta - química o mecánica - se disponga de hecho para todos los pacientes con IAM13. Además de ello, es importante que se viabilice para esos pacientes un suporte clínico adecuado no sólo relacionado con las medicaciones asociadas, sino también en lo que toca a conductas que puedan mejorar su evolución. En verdad, todas esas conductas ya están bien establecidas, aunque muchas veces no realizadas, quizá por falta de equipos médicos bien entrenados y en número suficiente para atender a la demanda creciente
El presente estudio presenta limitaciones por el hecho de la muestra, aunque representativa de una población de ciudad de porte mediano, haber sido muy pequeña y con seguimiento por tiempo limitado.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Jamil da Silva Soares, por la Universidad Federal Fluminense - Hospital Escuela Álvaro Alvim.
BACKGROUND: Although thrombolysis and primary CTA are well-established procedures, they are not administered in a large proportion of the patients with STEMI who arrive to the emergency rooms. OBJECTIVE: Describe initial and final the results in a cohort of STEMI patients METHODS: The study included, from hospital admission to the discharge, 158 patients diagnosed with STEMI, from a total of 351 patients with ACS admitted to hospitals in Campos dos Goytacazes, RJ, Brazil, between 2004 and 2006. RESULTS: Of the 158 patients with STEMI, 67.7% arrived to the hospital within 180 minutes, 81.3% within 360 minutes, and 8.4% after twelve hours from the symptoms. Cinecoronariographic studies (148) were performed (93,7%). Lesions of over 70% were observed in 266 artery territories. The initial treatment was CTA in 41 (26%), thrombolytics in 50 (32%), 80% of success. Clinical treatment in 67 (42%). Approximately 35% of the patients should have undergone thrombolysis, but they didn´t. During the final treatment, 93 CTAs were performed: 89 with angiographic success (95.7%), bleeding 2 (2.2%), subacute occlusion 2 (2.2%), trunk dissection 1 (1.1%), pseudoaneurism 1 (1.1%). No deaths during angioplasty; during evolution, there were two deaths (2.1%). Twelve patients underwent myocardial revascularization surgery (MRS), while 53 underwent clinical treatment, with 11 deaths (20.7%). Global lethality was 9.5%, considering the three types of treatment. CONCLUSIONS: Patients were suitable for reperfusion, but one third of them did not have the procedure. Two deaths during evolution. The most predominant treatment was CTA, with low morbidity. Low global lethality.
IHospital Escola Álvaro Alvim - Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, RJ
IIHospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
IIIInstituto Biossocial de Volta Redonda, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
IVUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brazil
VHospital Heliópolis, São Paulo, SP - Brazil
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The cardiovascular diseases (CVD) constitute an important cause of mortality worldwide1 and the projection for the year 2020 is that 40% of the deaths will be related to CVD. In this context, the acute myocardial infarction (AMI) will be the main isolated cause2. In the United States, the acute coronary syndrome (ACS) affects 1.3 million individuals, being 25% men and 38% women who die every year due to AMI3. In the case of patients with AMI and ST-segment (STS) elevation, mortality remains high, despite the many therapeutic advances4.
Despite these facts, our knowledge about the prevalence of risk factors in several populations is still small and almost always based on data supplied by studies carried in populations that are completely different from ours, in order to establish policies for the control of cardiovascular disease. Very few studies carried out in Brazil have investigated the characteristics of patients and hospital practices and even less often, their outcome. However, considering that ACS is the main cause of death and one of the most important reasons for hospitalization, it becomes fundamental for the public health system to obtain data on who is hospitalized (age, gender and socioeconomic data), as well as the forms of treatment, in-hospital evolution and outcomes, among other information related to these patients.
In the town of Campos dos Goytacazes, state of Rio de Janeiro, for instance, where the present study was carried out, there are no available data about this area, which has now been supplied by this research. In fact, an almost complete lack of knowledge about the profile of the local population is observed and the ascertaining of these factors can help us to apply more individualized and effective therapeutic measures, leading to a better prognosis and the possibility to guide the healthcare managers into establishing health policies that are more adequate for this specific patient population.
The addition of all these factors was the motivation for this investigation in our town, with the objective of delineating the epidemiological profile of a cohort of patients with a diagnosis of AMI and STS elevation at hospital discharge, aiming at identifying, within an established set of risk factors, elements capable of discriminating which of them present a higher risk of unfavorable evolution.
A cohort, observational, prospective and analytical study, involving knowledge from the areas of clinical epidemiology, molecular biology and genetics, was carried out in the town of Campos dos Goytacazes, in the northern part of the state of Rio de Janeiro, Brazil. Demographic data in 2005 recorded a local population of 406,985 individuals (male sex: 196,711; female sex: 210,274), with high urban concentration (364,177 individuals), compared to the rural zone (42,808 individuals) and comprising 112,037 families, of which 32,258 (28.8%) had a monthly income of up to five minimum wages. In the health area, the outpatient clinic and city hospital network had 82 Basic Health Units (BHU), distributed throughout the town and its 14 districts, whereas the hospital network had 1,682 beds, distributed throughout the 10 hospitals, being two public ones, three philanthropic ones and five private ones.
Of these institutions, three had a structured system for the diagnosis of CVD, with Hemodynamics, Interventionist Cardiology and Cardiovascular Surgery Services, which was reduced to only two at the end of the research. Only one of the hospitals had Nuclear Medicine resources. According to the data from the State Health Secretary, in 2005 there were 1,898 deaths due to several causes among men and 1,430 among women; the number of deaths due to CVD among men was 430 (22.65%) and 428 among women (29.93%).
Initially, all ten hospitals participated in the study:
A total of 500 consecutive patients were included in the study, with a diagnosis of acute coronary syndrome (ACS) in its several presentation forms, thus constituting a record of this pathology in the town of Campos. Regarding the study, however, we used only the information concerning the general population of 351 patients with ACS and the specific data of 158 patients with AMI and STS elevation.
The short-term study was carried out from August 2004 and December 2006, with an assessment during the hospitalization phase in the hospitals that participated in the study.
• Inclusion
•
•
In the beginning of the study, there was a physician in charge of patient inclusion in every hospital, who was made aware every time there was a hospitalization due to a diagnosis of ACS. The patients were treated by the Emergency Unit Teams of the hospitals, which prioritized the diagnosis and the patients' clinical control. As soon as possible, the respective researcher-physician contacted the patients and their families and obtained the informed consent from them; subsequently, the patient's initial data was collected as well as blood samples, including blood samples for DNA extraction and storage for future analyses of genetic polymorphisms related to cardiovascular diseases.
The included patients were followed regarding their clinical evolution and the clinical and surgical therapies adopted during the hospitalization period, including the complications and clinical outcomes up to the hospital discharge or death. This limitation in the follow-up period of the sample population, i.e., between the hospital admission and discharge, prevented the assessment of the mid- and long-term procedures and outcomes.
There was no interference or control by the study researchers on the type of treatment prescribed for each patient, or regarding the routines established by the several participating hospitals, except concerning some measurements, previously established in the research and approved in meetings with the professionals in charge of the hospitals. Therefore, the medications and the procedures used in these hospitals were the ones that were routinely used, determined by the assistant physicians and the use of experimental medications or techniques was not part of the research.
The STATA program, version 9.1, was used to build the database and perform the statistical analysis.
The Student's
If the dependent variable were non-normal and the sample sizes were small (less than 50 observations), the Wilcoxon test was applied when the independent variable presented two categories, or the Krus-Wallis test, when the independent variable presented more than 2 categories. In cases of a nominal dependent variable and a categorical independent variable, the Chi-square test was used to verify the association between the two categorical variables. If at least 80% of the expected frequencies exceeded five and all the expected frequencies exceeded one, Fisher's test was used: if the expected frequencies were less than 5 and the number of observations, less than 30. In case of an ordinal independent variable, the Wilcoxon's test was used, as previously described.
The files used for recording the patients' data, the results of blood tests and the intra-hospital evolution are attached to the original research project.
The present research, the result of a partnership with the Universidade Federal Fluminense, was approved by the Ethics Committee in Research of the School of Medicine of Campos/Hospital Escola Álvaro Alvim, from Fundação Benedito Pereira Nunes.
The free and informed consent form was signed by all patients, after reading it, according to the guidelines for ethical procedures in genetic research, with emphasis on the population and individual consent, published in 2000 by the Massachusetts Medical Society, based on the Icelandic experience with
Of the 158 patients with AMI and STS elevation, age varied from 22 to 89 years, with a mean of 60.8 years. Of the sample, 65.8% were males, with low level of schooling; 54.4% had less than four years of schooling and only 10.1% had finished College or University. Most of the patients were Catholics (76.5%), used the Public Health System (72.8%) and had a family income of up 5 minimum wages (65.4%), whereas only 14.8% of them earned more than 10 minimum wages.
There was a high prevalence of the main risk factors, except smoking. Diabetes mellitus was found in 24% of the patients, hypercholesterolemia in 35%, family history of coronariopathy in 52.7%, previous coronary artery disease in 15.4% and smoking in 23.4% (
The time between the onset of the clinical picture and hospital arrival was < 3 hours for 67.7% of the patients and only 8.4% arrived at the Emergency Hospital 12 hours after the first symptoms. As for the Killip classification, 78.7% were Grade I at the hospital admission (
This study was carried out in 148 patients (93.7%), sometime during the hospitalization. Lesions > 70% that affected 264 arterial sites were observed, with a predominance of the anterior descending artery, which was the most often affected one, either alone or in association with other arteries. This artery was also the main responsible for the AMI pictures (57.4%), followed by the right coronary artery (33.8%) and circumflex artery (7.5%). Two trunk lesions (1.4%) were observed, with no responsibility for the acute picture and it was not possible to determine the artery responsible for the aforementioned picture in two patients (1.4%).
At the moment of the coronary angiography study, the coronary arterial flow was observed in the responsible artery: TIMI 0 in 55 patients (59.1%) and TIMI III in 30 patients (32.6%). In 107 patients (70.5%), the left ventricle ejection fraction, measured by the ventriculography performed during the coronary angiography or, in the absence of the latter, through the echocardiography, was > 55% (
A low use of the main medications was observed in the studied population, at the hospital admission as well as at the hospital discharge. At the admission, aspirin, as the basic medication for the treatment of these patients, had been used by only 26.2% of them; betablockers by 14%; statins by 9%; and ACE inhibitors by 29.9% of them. The combined use of aspirin, betablockers and statins was used by only 4.5% of the patients. At hospital discharge, aspirin was prescribed to 96.8% of the patients; betablockers to 65.8%; statins to 86.1%; ACE inhibitors to 76% and the association of aspirin, betablocker and statins to only 57% of them (
The initial treatment (
Of these 41 patients, 4 developed precordial pain and signs of ischemia and were submitted to angioplasty after 12 hours. The clinical treatment was maintained for most of the patients (42%), although they arrived at the Emergency Hospital in time for some type of reperfusion to be performed. No surgical treatment was carried out as the initial conduct.
As for the final treatment, during the in-hospital phase, 42 patients were later submitted to coronary angioplasty to treat residual lesions or lesions in other arteries that were not responsible for the acute picture, although they had great functional importance. The myocardial revascularization surgery (MRS) was indicated in 18 patients, of which 12 were carried out, with a total of 31 revascularized arteries (2.6 arteries per patient), with two deaths occurring in the immediate postoperative period, being one of them due to encephalic vascular accident and another to renal failure, in a patient already undergoing dialysis. The others (42%) maintained the clinical evolution, with a record of 11 deaths (21.2%) (
A total of 93 coronary angioplasties were performed, comprehending 139 lesions (1.5 lesions per patient), with the implantation of 121 stents, of which 7 were pharmacological ones (1.3 stents per patient). The use of the intra-aortic balloon was very low, as it was used in only six patients (3.8%); the same occurred with the use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, indicated for only 10 (6.3%) patients (
The angioplasty was unsuccessful in 4 patients (4.3%), two patients (2.2%) presented subacute occlusions, two (2.2%) presented important bleeding at the puncture site, one patient (1.1%) had a LCA dissection and one patient (1.1%) had a pseudoaneurism. There were no deaths during the procedures. However, two deaths (2.2%) occurred during the in-hospital evolution: one due to possible cardiac rupture on the third day of evolution after a successful rescue TCA and another, a triarterial patient, whose angiography was unsuccessful and developed severe ventricular dysfunction and arrhythmia (
The general mortality was 9.5%, considering the following treatments: clinical, coronary angiography in its different forms and surgical (
The studied population was elderly; however, it included a reasonable number of patients younger than 50 years. Regarding the patients' socioeconomic and cultural data, we observed that the family income was similar to that of the general town population and that 65.4% of the families lived with a maximum income of 5 minimum wages. There was a high prevalence of patients with low level of schooling and approximately 55% of them had finished up to the 4th grade at Elementary School, whereas only 10% of them had finished College or University, factors that have been emphasized in recent publications5.
The prevalence of the main risk factors was high, except for smoking, which can be explained by the large number of non-smoking women and ex-smokers among the older patients. When comparing the previous history of coronary disease among the groups of patients of our own material – AMI with STS elevation
Considering the record of the high prevalence of the main risk factors in the present study, there was low previous use of medications and the patients were insufficiently treated, in view of the fact that only 4.5% of them used the three basic associated medications, although these drugs are available in all the pharmacies of the hospital network. These patients were also inadequately medicated at the hospital discharge, when only 57% of them were instructed to use the association of aspirin, betablockers and statins.
There was a high prevalence of coronary angiography studies (93.7%), perhaps due to the relative difficulty in performing non-invasive assessments for patient stratification, data compatible with those obtained by de Santos et al6 that performed coronary angiography studies in 92.3% of the patients admitted to hospital with AMI and STS elevation. With the exception of the electrocardiogram, which was carried out in all patients from our study, mostly non-serial, the other assessments such as echocardiogram and myocardial scintigraphy were less used than expected.
There was also a higher availability of the service of hemodynamics during the 24-hour day period and most of these procedures were performed in reference hospitals where the patients were referred to, with a previous indication for coronary angiography study.
Most of the patients arrived at the hospital in time for the mechanical or chemical reperfusion procedure, which, however, was not performed in approximately 35% of them, with much lower rates than the expected ones.
When performed, the treatment with streptokinase (SK) was the most predominant one, followed by primary TCA. The most often used final treatment was the TCA in its different forms (primary, rescue and elective), which was carried out in 59% of the patients, followed by the clinical treatment, carried out in 33% of the patients, and finally, the surgical treatment, in 8% of them. The mortality rates were low for TCA and high for the clinical and surgical treatments; however, this was a small-sized sample, of which patients presented higher comorbidities.
Regarding the type of reperfusion treatment adopted, we observed that around 40% of the patients submitted to the primary angioplasty had a door-to-balloon time of up to 90 minutes, which is considered good; and even better, if we take into account the fact that these procedures were mostly carried out in patients treated at general hospitals and referred to a reference hospital, thus including the delay time during the patient's transportation to the reference hospital7.
It is noteworthy the fact that only 10% of the patients arrived at the Emergency Hospital 12 hours after the symptom onset. We also observed that the type of treatment received presented variations according to the day of week8 or the Unit teams on duty. Another important fact was that, in some occasions, there were no beds available at the Coronary Units of the town hospitals, even in those with a 24-hour Service of Hemodynamics, which prevented the adequate treatment of some of the patients.
Regarding the use of stents, the conventional type was the predominant one, whereas the pharmacological type was used in only 7 patients, as there are no data in the literature to confirm its benefits on the late evolution of these patients, although it can reduce the number of re-hospitalizations9. In total, 139 lesions were treated, in 93 patients (1.5 lesions per patient) and 1.3 stents were used per patient, a number that is very similar to the data published by the National Center of Cardiovascular Interventions10.
Most of the times, only the responsible artery was treated and no stents were used in 18 lesions. The mortality among patients submitted to TCA was around 2.2%, a percentage that is considered low when compared to that of the clinical and surgical treatments; however, the patients submitted to surgical treatment, with a mortality of 16.7%, presented a higher number of comorbidities.
Additionally, this was a very small sample, from which one cannot draw conclusions. As for the clinical treatment, which also presented a high mortality (11/53 =21.2%), it included the group of more severe patients, with ventricular dysfunctions, cardiogenic shock, diffuse multiarterial lesions and severe mitral dysfunctions. We believe that a more invasive approach of this subgroup could have contributed to a better final outcome11.
The low rate of reperfusion treatment observed in the present study, although reported in several other studies, is not justified in a mid-size town, as in the case of Campos de Goytacazes, which has ten hospitals located downtown, in addition to more than one hundred Basic Health Units distributed along the suburbs, as well as transportation and communication services, roads that are reasonably kept and no major traffic problems, which enables the population to reach the major hospitals within 60 minutes, thus decreasing the door-to-balloon time. In fact, our patients, as a general rule, arrived in time for reperfusion, but did not receive the treatment, which reinforces the need for cardiac emergency service optimization, so that this population can be treated more adequately and thus, contribute to decrease morbidity and also mortality, which presents high rates not only at the hospital phase, but also in the evolution phase, after hospital discharge12.
We conclude that the mortality of the AMI with STS elevation can be reduced; however, for this objective to be attained, it is necessary to have strategies that are effective in reducing the treatment and reperfusion time, and that the latter – either chemical or mechanical – is actually made available for all patients with AMI13.
Additionally, it is important to make an adequate clinical support available for all these patients, not only related to the associated medications, but also regarding the procedures that can improve their evolution. In fact, all these procedures have been well established, although they are many times not performed due to the lack of well-trained medical teams and in enough number to attend to the increasing necessity in the cardiology emergency services of the hospitals throughout the country.
The present study presents limitations due to the fact that the sample, although representative of a population of a mid-sized city, was small and had a limited follow-up period.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Master submitted by Jamil da Silva Soares, from Universidade Federal Fluminense – Hospital Escola Alvaro Alvim.