FUNDAMENTO: A síndrome metabólica (SM) está frequentemente ligada ao excesso de peso e melhora com a perda ponderal, sendo esperado que essa melhora seja proporcional à intensidade dessa perda. OBJETIVO: Avaliar o impacto da perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica (CB) sobre a prevalência da SM, em médio prazo. MÉTODOS: Foram analisados 35 pacientes submetidos à cirurgia de by-pass gastrojejunal em Y de Roux, no período de outubro de 2001 a outubro de 2005, em nosso HU, sendo 88,5% do sexo feminino, com uma média de idade de 37,8±11,1 anos e um IMC médio de 45,0±6,2 kg/m². Na primeira etapa da pesquisa, foram obtidos dados demográficos e clínico-antropométricos antes da realização da CB, incluindo os critérios para o diagnóstico da SM, de acordo com as diretrizes do NCEP dos Estados Unidos. Na segunda etapa, os pacientes operados foram reavaliados ambulatorialmente quanto à prevalência da SM. RESULTADOS:Antes da cirurgia, a SM foi diagnosticada em 27 pacientes (77,1%). Em reavaliação 34,4±15 meses após a cirurgia, observou-se uma queda do IMC médio para 28,3±5,0 kg/m² e a SM foi detectada em apenas dois pacientes (5,7%) (p<0,001). A prevalência dos critérios cintura abdominal, glicemia, pressão arterial, HDL-colesterol e triglicerídeos foi reduzida em, respectivamente, 45,8%, 83%, 87,5%, 57,13% e 94%. CONCLUSÃO: A SM é ocorrência comum em obesos candidatos à CB e esse procedimento se mostrou extremamente eficaz na indução da regressão da síndrome, verificando-se redução expressiva da prevalência de todos os critérios do NCEP.
ARTIGO ORIGINAL
DISLIPIDEMIAS
Efeito da perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica sobre a prevalência de síndrome metabólica
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA - Brasil
O termo síndrome metabólica (SM) descreve uma condição de ocorrência predominante em países civilizados cujas manifestações mais proeminentes são a obesidade andróide (abdominal), o diabete melito tipo 2, a hipertensão arterial e desordens do metabolismo dos lipídios, que se traduzem especialmente pela presença de partículas de LDL-colesterol pequenas e densas, HDL-colesterol baixo e elevação da taxa de triglicérides no sangue. Estima-se que a SM afete cerca de 20% a 30% da população em idade média e avançada1,2. Sua maior importância reside no fato de que tem sido implicada com um aumento significativo do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular3.
Acredita-se que a obesidade, em especial a adiposidade abdominal, seja de fundamental importância no desenvolvimento da síndrome, mediante a indução da resistência à insulina, distúrbio apontado como desencadeador das outras alterações descritas1. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que o excesso de peso responde por 78% dos casos de hipertensão em homens e 65% dos casos em mulheres4, bem como eleva o risco de ocorrência de diabete melito tipo 2 em 10 vezes5. Um índice de massa corporal > 35 kg/m2 aumenta o risco de desenvolver diabete melito em 93 vezes em homens e 42 vezes em mulheres5. Esses dados são bastante alarmantes, uma vez que a prevalência de obesidade tem aumentado de forma descontrolada nos países industrializados6.
Os benefícios da redução ponderal obtida a partir de mudanças no estilo de vida, como adoção de dieta hipocalórica e prática de atividade física, apresentam-se largamente documentados7. Em portadores de obesidade mórbida, refratária às medidas conservadoras, a cirurgia de redução do estômago (cirurgia bariátrica) tem proporcionado nos últimos anos perdas ponderais importantes nesses indivíduos, com consequente melhora das co-morbidades e da qualidade de vida8.
O estudo
Especificamente em relação à SM, pequenos estudos iniciais, com acompanhamento de até um ano após a realização tanto da cirurgia de
Apesar de preliminares, esses resultados sustentam a concepção de que a SM possa ser atenuada, ou mesmo revertida após a realização da cirurgia bariátrica, permanecendo, no entanto, indefinido se esse efeito favorável da cirurgia bariátrica pode manter-se por tempo indeterminado. O presente estudo se propõe a confirmar em nosso meio o impacto favorável da perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica sobre a SM e pesquisar se esse benefício se mantém em um período de observação mais longo.
A amostra objeto desta análise foi constituída por 35 pacientes submetidos à derivação gastrojejunal em Y de Roux anelada, via aberta (cirurgia bariátrica), no período de outubro de 2001 a outubro de 2005, no Serviço de Cirurgia da Obesidade do nosso Hospital Universitário (HU). Os pacientes eram predominantemente do sexo feminino (88,5%), com média de idade de 37,8±11,1 anos, sendo 42,9% brancos, 11,4% negros e 45,7% pardos. Diagnósticos prévios de hipertensão arterial e diabete melito foram observados em, respectivamente, 32,4% e 11,4% dos indivíduos. Constituíram critérios de exclusão a presença de condições clínicas capazes de alterar os parâmetros para determinação da SM (gestação, hipotireoidismo e tireotoxicose) e a ocorrência de óbito, não tendo sido verificados, no entanto, esses critérios em nenhum paciente.
Para o diagnóstico da SM, foram adotados os critérios do Programa Nacional de Educação em Colesterol, dos Estados Unidos (
Na primeira fase do estudo, foi preenchida ficha-protocolo contendo os dados demográficos e clínico-antropométricos, incluindo os critérios adotados para o diagnóstico da SM, de cada paciente, obtidos a partir das anotações contidas em prontuário, antes da realização da cirurgia bariátrica. A seguir, os pacientes operados foram convocados ambulatorialmente para obtenção dos parâmetros necessários para a identificação da SM. Os exames laboratoriais adotados neste estudo foram realizados no Laboratório Central de Análises Clínicas do nosso HU. A prevalência da SM no momento da reavaliação foi comparada àquela verificada antes do procedimento cirúrgico.
Foi utilizado o programa Epi Info 2007 para a realização da análise estatística. As variáveis qualitativas foram representadas por frequência relativa (%) e as variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão. O teste qui-quadrado foi utilizado para cálculo de significância na comparação de proporções, e o de Wilcoxon, para as médias. Foi adotado o nível de significância de 5% (p<0,05).
No período basal, o índice de massa corpórea (IMC) era de 44,9±6,2 kg/m2, variando de 35,6 a 64,9 kg/m2, e a SM foi diagnosticada em 27 pacientes (77,1%). Em reavaliação 34,4±15 meses depois da cirurgia, verificou-se uma queda do IMC para 28,3±5,0 kg/m2 (p=0,466), com variação de 17,9 a 39,9 kg/m2 , e a SM foi detectada em apenas dois pacientes (5,7%) (p<0,001) (
Dentre os critérios diagnósticos de SM do NCEP, na análise basal, os mais prevalentes foram cintura abdominal, presente em todos os pacientes, e HDL-colesterol baixo, observado em 27 pacientes (77,1%) (
Apesar de se tratar de uma população relativamente jovem, a SM mostrou-se altamente prevalente neste estudo, caracterizando um risco cardiovascular aumentado precocemente nesses indivíduos. Considerando-se as dificuldades habitualmente encontradas na perda ponderal por meio das medidas convencionais, a cirurgia bariátrica apresenta-se na atualidade como um método muito eficiente para a indução de perda ponderal importante e sustentada, em obesos mórbidos8.
Existem evidências de que mesmo perdas ponderais pequenas, da ordem de 5% a 10% do peso, se traduzem em benefícios clínicos significativos, como redução da pressão arterial e dos níveis glicêmicos14,15. A derivação gastrojejunal em Y de Roux promove, em longo prazo, perdas de 35% a 40% do peso inicial16, sendo razoável supor-se que essa perda ponderal mais intensa possa induzir a benefícios clínicos ainda maiores. A pesquisa da SM, sabidamente associada a aumento independente de risco cardiovascular3, foi adotada neste estudo como uma maneira simples e objetiva de se avaliarem os benefícios da cirurgia bariátrica.
O efeito favorável tanto da derivação gastrojejunal em Y de Roux quanto da banda gástrica ajustável sobre a regressão da SM tem sido descrito em outras populações, em seguimentos de até 12 meses10-12,17. Uma vez que fatores étnicos podem afetar a prevalência de SM, não era sabido se esses resultados poderiam ser extrapolados para a nossa população. Além disso, não estava claro se esse benefício persistiria por tempo mais prolongado.
Corroborando dados da literatura, a cirurgia bariátrica, neste estudo, promoveu importante perda ponderal em médio prazo (36,7%, em média). Como suposto, essa perda ponderal se traduziu em redução altamente significativa da prevalência de SM nessa população, de 92,6%, em reavaliação realizada, em média, três anos após o procedimento cirúrgico. Observou-se diminuição acentuada da prevalência de todos os cinco critérios diagnósticos de SM do NCEP, com destaque para os critérios glicemia, pressão arterial e triglicerídeos. Os critérios cintura abdominal e HDL-colesterol mantiveram-se como os mais prevalentes na reavaliação tardia.
Os benefícios observados após a realização da cirurgia bariátrica podem dever-se não apenas à perda ponderal importante decorrente da restrição calórica, mas também à mudança do perfil da alimentação proporcionada pela reeducação alimentar, bem como à adoção de uma vida mais ativa possibilitada pela perda de peso18,19. Vários estudos têm demonstrado que a obesidade, especialmente a adiposidade abdominal, tem papel decisivo na gênese da resistência insulínica, substrato fisiopatológico das várias manifestações que compõem a SM20-22. Quaisquer que sejam os fatores determinantes e mecanismos envolvidos, a intensa melhora do perfil metabólico observada nesses pacientes sugere fortemente uma importante diminuição da resistência insulínica ou mesmo a sua reversão em alguns casos23.
Por sua vez, alguns autores têm observado uma melhora acentuada ou mesmo cura do diabete melito tipo 2 muito precocemente após a realização da cirurgia bariátrica, antes mesmo de haver perda significativa de peso, evocando possíveis mecanismos alternativos para justificar esse achado24-26.
Recentemente tem sido reconhecida a importância das incretinas, peptídeos produzidos pelo intestino, na fisiopatologia do diabete melito tipo 2. Essas substâncias, representadas pelo GIP (
A pesquisa da SM, portanto, por sua alta prevalência, conforme demonstrado, deve ser incluída na avaliação rotineira de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica. Pela facilidade dessa pesquisa na prática, contudo, ela deve ser adotada também de forma sistemática nas reavaliações de médio e longo prazos como um importante parâmetro de benefício da cirurgia bariátrica nesses indivíduos. Trabalhos futuros poderão demonstrar se esse impacto favorável da cirurgia bariátrica sobre a SM é capaz de promover efetivamente redução da incidência de eventos cardiovasculares em longo prazo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Francisco das Chagas Monteiro Júnior Rua Santa Luzia, 27 QD.17, Quintas do Calhau 65067-460, São Luís, MA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/05/2008; revisado recebido em 19/06/2008; aceito em 09/07/2008.
FUNDAMENTO: El síndrome metabólico (SM) frecuentemente está vinculado al exceso de peso y mejora con la pérdida ponderal, esperándose que esta mejora sea proporcional a la intensidad de esa pérdida. OBJETIVO: Evaluar el impacto de la pérdida ponderal inducida por la cirugía bariátrica (CB) sobre la prevalencia de la SM, a medio plazo. MÉTODOS: Se estudiaron 35 pacientes sometidos a cirugía de bypass gastroyeyunal en Y de Roux, en el período de octubre de 2001 a octubre de 2005, en nuestro HU, siendo el 88,5% del sexo femenino, con un promedio de edades de 37,8±11,1 años y un IMC promedio de 45,0±6,2 Kg/m². En la primera etapa de la investigación, se obtuvieron datos demográficos y clínico antropométricos antes de la realización de la CB, incluyendo los criterios para el diagnóstico de la SM, de acuerdo con las directrices del NCEP de los Estados Unidos. En la segunda etapa, los pacientes operados se reevaluaron ambulatoriamente con relación a la prevalencia de la SM. RESULTADOS: Antes de la cirugía, fue diagnostica la SM en 27 pacientes (77,1%). En la reevaluación 34,4±15 meses después de la cirugía, se observó una disminución del IMC promedio para 28,3±5,0 Kg/m² y se detecto la SM sólo en dos pacientes (5,7%) (p<0,001). La prevalencia de los criterios cintura abdominal, glicemia, presión arterial, HDL-colesterol y triglicéridos, se redujeron respectivamente en: 45,8%, 83%, 87,5%, 57,13% y 94%. CONCLUSIÓN: La SM es común en obsesos candidatos a CB y este procedimiento se mostró extremadamente eficaz en la inducción de la regresión del síndrome, verificándose una reducción expresiva de la prevalencia de todos los criterios del NCEP.
Hospital Universitario de la Universidad Federal de Maranhão, São Luís, MA - Brasil
Correspondencia
El término síndrome metabólico (SM) describe una condición que ocurre predominantemente en países civilizados y cuyas manifestaciones más prominentes son la obesidad androide (abdominal), la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial y desórdenes del metabolismo de los lípidos, que se traducen especialmente en la presencia de partículas de LDL-colesterol pequeñas y densas, HDL-colesterol bajo y elevación de la tasa de triglicéridos en la sangre. Se estima que la SM afecta a cerca del 20% al 30% de la población en edad media y avanzada1,2. Su mayor importancia reside en el hecho de que está implicada con un aumento significativo del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular3.
Se cree que la obesidad, especialmente la adiposidad abdominal, sea de fundamental importancia en el desarrollo del síndrome, mediante la inducción de la resistencia a la insulina, disturbio señalado como desencadenante de otras alteraciones descritas1. Estudios epidemiológicos demuestran que el exceso de peso responde por un 78% de los casos de hipertensión en hombres y un 65% de los casos en mujeres4, así como aumenta el riesgo de ocurrencia de diabetes mellitus tipo 2 en 10 veces5. Un índice de masa corporal > 35 Kg/m2 aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus en 93 veces en hombres y 42 veces en mujeres5. Estos datos son bastante alarmantes, puesto que la prevalencia de obesidad ha venido aumentando en forma descontrolada en países industrializados6.
Los beneficios de la reducción ponderal obtenida a partir de cambios en el estilo de vida, como la adopción de dieta hipocalórica y la práctica de actividad física, están ampliamente documentados7. En portadores de obesidad mórbida, resistente a medidas conservadoras, la cirugía de reducción de estómago (cirugía bariátrica) ha proporcionado en los últimos años pérdidas ponderales importantes en estos individuos, con la consiguiente mejora de las comorbilidades y de la calidad de vida8.
El estudio
Específicamente con relación a la SM, pequeños estudios iniciales, con seguimiento de hasta un año después de la realización tanto de la cirugía de
A pesar de preliminares, estos estudios sustentan la concepción de que la SM pueda ser atenuada, o incluso revertida tras la realización de la cirugía bariátrica, permaneciendo, sin embargo, indefinido el aspecto de si este efecto favorable de la cirugía bariátrica puede mantenerse por tiempo indeterminado. El presente estudio se propone confirmar en nuestro medio el impacto favorable de la pérdida ponderal inducida por cirugía bariátrica sobre la SM e investigar si este beneficio se mantiene en un período de observación más largo.
La muestra objeto de este análisis estuvo constituida por 35 pacientes sometidos a derivación gastroyeyunal en Y de Roux anillada, vía abierta (cirugía bariátrica), en el período de octubre 2001 a octubre de 2005, en el Servicio de Cirugía de Obesidad en nuestro Hospital Universitario (HU). Los pacientes eran predominantemente del sexo femenino (88,5%), con un promedio de edades de 37,8±11,1 años, siendo 42,9% blancos, 11,4% negros y 45,7% pardos. Diagnósticos previos de hipertensión arterial y diabetes mellitus se observaron en, respectivamente, un 32,4% y un 11,4% de los individuos. Constituyeron criterios de exclusión la presencia de condiciones clínicas capaces de alterar los parámetros para determinación de la SM (gestación, hipotiroidismo y tirotoxicosis) y la ocurrencia de óbito, no siendo verificados, con todo, estos criterios en ningún paciente.
Para el diagnóstico de la SM se adoptaron los criterios del Programa Nacional de Educación en Colesterol, de los Estados Unidos (
En la primera fase del estudio se completó una ficha protocolo conteniendo los datos demográficos y clínico antropométricos, incluyendo los criterios adoptados para el diagnóstico del SM, de cada paciente, obtenidos a partir de las anotaciones contenidas en la historia clínica, antes de realizar la cirugía bariátrica A continuación, los pacientes operados fueron convocados ambulatoriamente para obtener los parámetros necesarios para la identificación del SM. Los exámenes de laboratorio adoptados en este estudio fueron realizados en el Laboratorio Central de Análisis Clínicos de nuestro HU. La prevalencia del SM al momento de la reevaluación fue comparada a la verificada antes del procedimiento quirúrgico.
Se utilizó el programa Epi Info 2007 para la realización del análisis estadístico. Las variables cualitativas fueron representadas por frecuencia relativa (%) y las variables continuas se expresaron como promedio y desviación estándar. Se utilizó el test chi-cuadrado para el cálculo de significancia en la comparación de proporciones, y el de Wilcoxon, para los promedios. Se adoptó el nivel de significancia de 5% (p<0,05).
En el período basal, el índice de masa corporal (IMC) era de 44,9±6,2 Kg/m2, variando de 35,6 a 64,9 Kg/m2, y el SM fue diagnosticado en 27 pacientes (77,1%). En reevaluación 34,4±15 meses después de la cirugía, se verificó una disminución del IMC para 28,3±5,0 Kg/m2 (p=0,466), con variación de 17,9 a 39,9 Kg/m2 , y el SM fue detectado sólo en dos pacientes (5,7%) (p<0,001) (
Entre los criterios de diagnóstico de SM del NCEP, en el análisis basal, los más predominantes fueron la cintura abdominal, presente en todos los pacientes, y el HDL-colesterol bajo, observado en 27 pacientes (77,1%) (
A pesar de tratarse de una población relativamente joven, el SM se mostró altamente predominante en este estudio, caracterizando un riesgo cardiovascular aumentado precozmente en estos individuos. Considerando las dificultades habitualmente encontradas en la pérdida ponderal por medio de las medidas convencionales, la cirugía bariátrica se presenta en la actualidad como un método muy eficiente para la inducción de pérdida ponderal importante y sostenida, en obesos mórbidos8.
Hay evidencias de que incluso pequeñas pérdidas ponderales, del orden del 5% al 10% del peso, se traducen en beneficios clínicos significativos, como reducción de la presión arterial y de los niveles glicémicos14,15. La derivación gastroyeyunal en Y de Roux promueve, en el largo plazo, pérdidas del 35% al 40% del peso inicial16, siendo razonable suponer que una pérdida ponderal más intensa pueda inducir a beneficios clínicos aun mayores. La investigación del SM, conocidamente asociado al aumento independiente de riesgo cardiovascular3, fue adoptada en este estudio como una forma simple y objetiva de evaluar los beneficios de la cirugía bariátrica.
El efecto favorable tanto de la derivación gastroyeyunal en Y de Roux como de la banda gástrica ajustable sobre la regresión del SM fue descrito en otras poblaciones, en seguimientos de hasta 12 meses10-12,17. Puesto que factores étnicos pueden afectar la prevalencia de SM, no se sabía si estos resultados podrían ser extrapolados para nuestra población. Además de ello, no estaba claro si este beneficio persistiría por un tiempo más prolongado.
Corroborando datos de la bibliografía, la cirugía bariátrica, en este estudio, promovió una importante pérdida ponderal en el medio plazo (36,7%, en promedio). Como se suponía, esta pérdida ponderal se tradujo en una reducción altamente significativa de la prevalencia de SM en esa población, del 92,6%, en reevaluación realizado, en promedio, tres años después del procedimiento quirúrgico. Se observó una disminución acentuada de la prevalencia de los cinco criterios diagnósticos de SM del NCEP, con destaque para los criterios glicemia, presión arterial y triglicéridos. Los criterios cintura abdominal y HDL-colesterol se mantuvieron como los más predominantes en la reevaluación tardía.
Los beneficios observados tras la realización de la cirugía bariátrica pueden deberse no sólo a la pérdida ponderal importante derivada de la restricción calórica, sino también al cambio en el perfil de la alimentación proporcionada por la reeducación alimentaria, así como la adopción de una vida más activa posibilitada por la pérdida peso18,19. Varios estudios demuestran que la obesidad, especialmente la adiposidad abdominal, tiene un papel decisivo en la génesis de la resistencia insulínica, sustrato fisiopatológico de varias manifestaciones que componen el SM20-22. Cualquiera que sean los factores determinantes y mecanismos involucrados, la intensa mejora del perfil metabólico observada en esos pacientes sugiere fuertemente una importante disminución de la resistencia insulínica o incluso su reversión en algunos casos23.
A su vez, algunos autores observaron una mejora acentuada o incluso la cura de diabetes mellitus tipo 2 muy precozmente, después de la realización de la cirugía bariátrica, antes incluso de ocurrir una pérdida significativa de peso, evocando posibles mecanismos alternativos para justificar este hallazgo24-26.
Recientemente ha sido reconocida la importancia de las incretinas, péptidos producidos por el intestino, en la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2. Estas sustancias, representadas por el GIP (gastric inhibitory peptide), secretado por las células K del intestino delgado proximal, y el GLP-1 (glucagon-like peptide-1), secretado por las células L del intestino delgado distal, tiene su secreción estimulada por el contacto con el bolo alimenticio y, una vez liberadas, actúan sobre el páncreas estimulando la secreción de insulina. Al GLP-1 también se le han atribuido otros efectos antidiabetogénicos, como el retraso en el vaciado gástrico, la disminución del apetito, la inhibición del glucagón y la mejora de la sensibilidad a la insulina. Diabéticos tipo 2 presentan una disminución en la secreción de estas sustancias en respuesta al estímulo alimentario. En razón de ello, se ha postulado que la derivación gastroyeyunal en Y de Roux, al promover una aproximación anatómica entre el estómago y el íleo, posibilitando un contacto más precoz del alimento con el intestino distal, conllevaría a una mayor producción de incretinas, justificando la mejora o incluso la reversión de la diabetes mellitus tipo 2 por un mecanismo adicional independiente de la pérdida ponderal. De hecho, pequeños estudios preliminares han demostrado un incremento en la secreción de incretinas precozmente, después de la realización de la cirugía bariátrica, lo que deberá ser corroborado por estudios mayores futuros24-28.
La investigación del SM, por tanto, por su alta prevalencia, como se demostró, debe incluirse en la evaluación rutinaria de pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Por la facilidad de esta investigación en la práctica, con todo, ésta debe adoptarse también de forma sistemática en reevaluaciones de medio y largo plazo como importante parámetro de beneficio de la cirugía bariátrica en esos individuos. Futuros trabajos podrán demostrar si este impacto favorable de la cirugía bariátrica sobre el SM es capaz de promover efectivamente una reducción de la incidencia de episodios cardiovasculares a largo plazo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vínculo de este estudio a programas de post grado.
BACKGROUND: Metabolic Syndrome (MS) is often linked to overweight/obesity and can improve after weight loss, such improvement is expected to be proportional to the intensity of weight loss. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the impact of weight loss induced by bariatric surgery (BS) on the prevalence of MS in a middle-term period. METHODS: Thirty-five (35) patients who underwent surgical Roux's Y gastrojejunal by-pass from October 2001 until October 2005 in our University Hospital were evaluated. 88.5% were female, with a mean age at the time of surgery of 37.8±11.1 years and a mean BMI of 45.0±6.2 Kg/m². During the first stage of our study demographic and clinical-anthropomorphic data were collected prior to the BC procedure, including those criteria needed for the diagnosis of MS, according to the guidelines of the US NCEP. The second stage consisted of reevaluation of those patients in the post-surgical period in order to determine the prevalence of MS in an outpatient setting. RESULTS: Prior to surgery, MS was diagnosed in 27 patients (77.1%). When those patients were reevaluated 34.4±15 months after surgery, a reduction of mean BMI to 28.3±5.0 Kg/m² and MS was identified in only two patients (5.7%) (p<0.001). Prevalence of individual criteria such as abdominal circumference, fasting glucose levels, arterial blood pressure, HDL-cholesterol and triglycerides had a reduction of 45.8%, 83%, 87.5%, 57.13% and 94% respectively. CONCLUSION: MS is a rather common feature in obese patients enrolled for BS and this procedure has been proved to be extremely efficient reversing the metabolic syndrome, with an expressive reduction of prevalence of each and all of the NCEP criteria.
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA - Brazil
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The term metabolic syndrome (MS) is used to describe a disorder that is more prevalent in the so-called civilized countries and whose manifestations are android (abdominal) obesity, diabetes mellitus type 2, arterial hypertension and disorders of lipid metabolism that can be summarized as the occurrence of small and dense LDL-cholesterol particles, low levels of HDL-cholesterol and elevated serum levels of triglycerides. An estimated 20% up to 30% of middle aged and elderly population is affected by MS1,2. Its importance remains in its association with a significant increase in the risk of morbidity obesity and cardiovascular mortality3.
Obesity, especially abdominal adiposity, may be fundamental for the development of the syndrome by inducing peripheral resistance to insulin, which, in turn, seems to quick-start the development of the other disorders previously described1. Epidemiological studies have shown that overweight is responsible for 78% of the cases of hypertension in male patients and for 65% of females4, as well as an elevation of the risk of developing diabetes mellitus type 2 10 times higher than in non-obese subjects5. Furthermore, a body index > 35 Kg/m2 elevates the risk of developing diabetes mellitus 93 times in male subjects and 42 times in females5. These are quite alarming data, as the prevalence of obesity has increased unchecked in the developed countries6.
The benefits of changes of live style, such as following a hypocaloric diet and regular sport activity, resulting in weight loss have been extensively documented7. In those persons who have morbid obesity refractory clinical measures, surgical stomach reduction (bariatric surgery) has allowed them to loose weight in significant amounts, with subsequent increase in quality of life and an overall improvement of comorbities8.
The Swedish Obese Subjects (SOS) study, which has been published recently, followed 4,047 obese subjects for 10 years, with 2,010 subjects undergoing bariatric surgery and the remaining 2,037 following conventional clinical treatment (control group), demonstrated that mortality rates for each individual cause were smaller in the surgical group. Although this study was non-randomized, it provided additional evidence regarding safety issues and benefits of bariatric surgery 9.
Specifically regarding MS, small initial studies with a follow-up period of up to one year after laparoscopic gastric
Despite the fact that these are all preliminary studies, these results provide adequate support to the hypothesis that MS might be attenuated, or ever reverted, after bariatric surgery. However, it is unknown whether the favorable effects of bariatric surgery may persist for an indeterminate period. Our study aims are to confirm in our population the favorable impact of significant weight loss induced by bariatric surgery on MS, as well as to see for how long these benefic results remain unchanged in a longer follow-up period.
The studied sample was made of 35 patients who underwent Roux's Y gastrojejunal
In order to diagnose MS, we used the criteria of the United States' National Cholesterol Education Program (NCEP), as published in their 3rd guideline13. According to the NCEP, MS is diagnosed if the patient has one or more of the following features: abdominal obesity (as characterized by an abdominal circumference > 102 cm for male subjects and > 88 cm for females), high triglyceride serum levels (
During the first stage of the study a check-list with demographic and clinical-anthropometric data, including those criteria needed for the diagnosis of MS, was completed for each patient by reviewing their hospital files prior to the surgical intervention (bariatric surgery). The second phase was performed after surgery, when the patients were seen in an outpatient setting in order to reevaluate those parameters needed for the diagnosis of MS. All the laboratory tests used in this study were performed at the Central Clinical Analysis Laboratory of our UH. Prevalence of MS at the time of reevaluation was compared to that of the pre-surgical phase.
The Epi Info 2007 program was used for statistical analysis. Qualitative variables were studied by analysis of relative frequency (%) and continuous variables were expressed as mean values and standard deviation. The chi-square test was used for analysis of significance when comparing proportions and the Wilcoxon's test for comparison of mean values. A significance cut-off value of 5% (p<0.05) was adopted.
During the basal period the mean Body Mass Index (BMI) was 44.9±6.2 Kg/m2, ranging from 35.6 to 64.9 Kg/m2, and MS was diagnosed in 27 subjects (77.1%). At the time of re-evaluation 34.4±15 months after surgery a decrease in BMI to 28.3±5.0 Kg/m2 (p=0.466) (range 17.9 to 39.9 Kg/m2) could be observed and MS was diagnosed in just two patients (5.7%) (p<0.001) (
Of all the diagnostic criteria of MS, according to the NCEP, during baseline the more prevalent were abdominal circumference, which was observed in all subjects, and low levels of HDL-cholesterol, found in 27 subjects (77.1%) (
In spite of the fact that study population was comprised of relatively young patients, MS proved to be highly prevalent, leading to an early increased cardiovascular risk in these subjects. Considering the difficulties usually found in traditional measures for obtaining weight loss, bariatric surgery is currently a highly efficient method for obtaining substantial and sustained weight-loss in morbidly obese patients8.
There are evidences that even smaller amount of weight loss, as small as 5% and 10% of original weight, result in clinically significant benefits, such as reduction of arterial blood pressure levels and fasting glucose levels14,15. Roux's Y gastrojejunal
The favorable effects of either Roux's Y gastrojejunal
Similar to other results previously published, in this study bariatric surgery led to significant mid-term weight loss (mean 36.7% reduction). As hypothesized, the weight loss resulted in a significant reduction of the prevalence of MS (92.6%) in the study population in the follow-up evaluation mean period of three years following the surgical procedure. An important reduction of all the five diagnostic criteria of MS, according ton the NCEP, was also observed, and we highlight the marked reduction of fasting glucose levels, arterial blood pressure and triglyceride levels. Conversely, the remaining criteria; abdominal circumference and HDL- cholesterol, remained the most prevalent criteria in the late follow-up reevaluation.
The benefits obtained after bariatric surgery might be due not only to the marked weight loss, but also to a change in the nutritional/alimentary profile, as a result of alimentary reeducation, as well as a more active life-style18,19. Several studies have shown that obesity, especially abdominal adiposity, had a defining role in the genesis of insulin-resistance, a physiopathological substrate for all the metabolic changes of MS20-22. Whichever the determining factors and mechanisms involved might be, the marked improvement of the metabolic profile observed in these patients strongly suggests that an important reduction of insulin-resistance, or even its reversal, may occur23.
In addition, some authors have observed a significant improvement and even reversal/cure of diabetes mellitus type 2 quite early after bariatric surgery, even before significant weight-loss becomes evident, thus leading to the supposition that other alternative mechanisms might be responsible for this particular finding24-26.
Recently incretines, peptides produced in the intestine, have been recognized as having a major role in the physiopathology of diabetes mellitus type 2. These substances, whose main representatives are GIP (gastric inhibitory peptide), which is secreted by K-cells in the proximal segment of the small-intestine, and GLP-1 (glucagon-like peptide-1), secreted by L-cells of the distal segment of the small intestine, have their secretion induced by direct contact of the alimentary bolus on the intestine. Once released, they act on the pancreas, stimulating the secretion of insulin. Other anti-diabetogenenic effects have been attributed to GLP-1, such as a slowing of gastric emptying, appetite reduction, glucagon inhibition and an improvement in the sensibility to insulin. However, type 2 diabetic patients have a reduced secretion of these substances following the alimentary stimulus. Thus, it has been hypothesized that Roux's Y gastrojejunal
Therefore, routine evaluation of patients who are candidates for bariatric surgery should include an active search for MS, due to its high prevalence, as shown in our study. Also, as a rather easy to perform evaluation, it should also be part of mid-term and long-term follow-up protocols, as an important parameter of the benefits of bariatric surgery in these individuals. Further studies should be able to demonstrate whether the favorable impact of bariatric surgery on MS is an effective tool in the reduction of long-term cardiovascular events.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.