FUNDAMENTO: Atualmente, a dislipidemia infanto-juvenil associada a outros agravos não transmissíveis como diabete, hipertensão e obesidade representam um grave problema de saúde pública no Brasil. OBJETIVO: Investigar a prevalência de dislipidemia em crianças e adolescentes da rede particular de ensino na cidade de Belém. MÉTODOS: Estudo transversal e prospectivo, no qual foram avaliados 437 escolares pareados por sexo. A faixa etária foi delimitada entre 6 a 19 anos, estratificada em quatro subgrupos (6 a 9 anos; 10 a 12 anos; 13 a 15 anos e 16 a 19 anos). Para obtenção das variáveis antropométricas foram mensurados peso e estatura, para o cálculo do índice de massa corporal; e pregas cutâneas para o cálculo do percentual de gordura. O perfil lipoprotéico sérico foi obtido através da dosagem do colesterol total, triglicerídeo, LDL-colesterol e o HDL-colesterol após 12 horas de jejum, determinado por métodos enzimáticos. RESULTADOS: Do total de escolares analisados 126 (28,8%) apresentaram excesso de peso e 158 (36,2%) índice de adiposidade elevado. As crianças (33,6%) apresentaram maior prevalência de obesidade quando comparadas com os adolescentes (10,1%) (p<0,001). Em relação às características bioquímicas constatou-se que 214 (49%) apresentaram alguma alteração no perfil lipídico e que as crianças e os adolescentes da faixa de 10 a 15 anos foram os grupos etários que apresentaram maiores taxas de dislipidemia (34,6 e 25,5 %), respectivamente. CONCLUSÃO: Esses achados demonstram a importância de se diagnosticar precocemente o possível perfil lipídico, principalmente se este já apresentar associação com outro fator de risco como a obesidade.
ARTIGO ORIGINAL
DISLIPIDEMIAS
Dislipidemia em escolares na rede privada de Belém
Departamento de Fisiologia da Universidade Federal do Pará, Belém, PA - Brasil
As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de óbito nos países industrializados, sendo a ateroesclerose coronariana a mais evidenciada nas fases iniciais da adolescência1. Nos últimos 40 anos, um grande número de evidências epidemiológicas demonstrou, de forma conclusiva, que a hipercolesterolemia, em particular o aumento dos níveis séricos de LDL-c, é preditora direta da doença aórtica e por isso é o principal alvo de intervenção, de acordo com as diretrizes do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol2,3.
Dados recentes mostraram que cerca de 17% dos americanos apresentam níveis de colesterol igual ou acima de 240 mg/dl e atribuem à hipercolesterolemia o maior fator de risco para o desenvolvimento das doenças cardíacas4. No Brasil, as dislipidemias associadas com outros agravos não transmissíveis como diabete, hipertensão e obesidade representam também, atualmente, um grave problema de saúde pública além de serem a principal causa de gastos em assistência médica pelo Sistema Único de Saúde5. Na região Norte, mas especificamente, no município de Belém, as DCV foram responsáveis por 26% dos óbitos em 2004, sendo que 4% destes atingiram indivíduos com menos de 20 anos de idade6.
Este assunto se torna mais preocupante quando se tem conhecimento de que a prevalência de dislipidemia e a obesidade vêm crescendo nesta última década, devido à falta da prática de exercícios físicos regulares, o consumo de uma alimentação rica em gordura saturada e pobre em fibras7. Segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2002-2003, a região Norte apresentou uma maior aquisição de carne bovina, cereais, raízes, tubérculos e oleaginosos e uma menor de frutas, verduras e legumes e derivados quando comparada com outras regiões do país8.
Embora, vários estudos já tenham demonstrado que a gênese da aterosclerose pode ter início na infância9-12, ainda existe uma escassez de trabalhos que investiguem alterações do perfil lipídico envolvendo crianças e adolescentes. Desta forma, este estudo tem como objetivo investigar a prevalência de dislipidemia em crianças e adolescentes da rede particular de ensino na cidade de Belém.
Foram sujeitos desta pesquisa transversal, descritiva e prospectiva crianças e adolescentes, de ambos os sexos matriculadas em instituições do ensino fundamental e médio da rede privada do Município de Belém/Pará. A faixa etária foi delimitada entre 6 e 19 anos e foi estratificada em quatro subgrupos (6 a 9 anos; 10 a 12 anos; 13 a 15 anos e 16 a 19 anos). O critério de exclusão foi baseado na pré-existência de patologias cardíacas ou metabólicas associadas à dislipidemia (hipercolesterolemia familiar) e à obesidade (deficiência congênita de leptina, síndrome de Down, síndrome de Prader-Willi) ou qualquer desordem endócrina (hipotireoidismo, síndrome de Cushing). Também foram excluídos da pesquisa gestantes e pacientes com uso de hipolipemiantes. Toda estas informações foram obtidas através de um questionário fornecido previamente à instituição sorteada e distribuída aos pais ou responsáveis que participaram deste estudo. A escolha das escolas foi feita de forma probabilística aleatória (sorteio) sem reposição e de forma estratificada por região administrativa do município nos locais que apresentaram número de escolas suficiente para esta técnica, totalizando 14 escolas (12%) das 78 cadastradas no ano de 2004 no Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira, órgão vinculado ao Ministério da Educação. O número de escolas e de alunos por instituição foi obtido pelo Censo Escolar 2004, fornecido pela Secretaria Estadual de Educação do Estado do Pará, que estabeleceu um número total de 43.060 matrículas no Ensino Fundamental e Médio da rede particular. A seleção aleatória dos 437 alunos contou com auxílio da direção de cada escola, que forneceu as turmas que poderiam atender o critério de estratificação por grupo etário e sexo solicitado para pesquisa, evitando subgrupos com tamanho amostral inferior a cinquenta indivíduos para análise estatística.
O cálculo da amostra levou em consideração a prevalência dentre as variáveis escolhidas para o estudo de 13% para dislipidemia13, nível de confiança 95% e erro de 3%. Após a aprovação pelo Comitê de ética do Hospital Universitário Barros Barreto, a autorização da Secretaria de Educação do Estado do Pará (SEDUC) e a assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais ou responsáveis dos escolares foi realizada a coleta de dados no período de maio a novembro de 2005. O questionário composto por dados pessoais, clínicos e sócio-econômicos do entrevistado foi enviado para os pais dentro de uma circular junto com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser preenchido em casa, e só participaram da pesquisa aqueles que foram devolvidos completamente preenchidos e com Termo de Consentimento Livre e Esclarecido devidamente assinado.
Foram obtidos para registro: peso (kg), altura (cm), mensurações de pregas cutâneas triciptal (PCT) e escapular (PCS) (mm) e perímetro do braço (cm). Para efetuar a medida da massa corporal utilizou-se uma balança digital eletrônica com capacidade de até 150 kg, com precisão de 50g, marca Plenna®. A balança foi colocada em superfície plana; o avaliador se posicionou em pé, de frente para a escala de medida, em seguida o avaliado, descalço, com roupas leves e em jejum de 12 horas subiu na plataforma, posicionando-se de costas para a escala da balança, no centro da plataforma. As mensurações foram realizadas em duplicata, utilizando-se, depois, a média dos valores obtidos, com o objetivo de minimizar possíveis erros de medição. A estatura foi medida com auxílio de uma fita métrica inextensível de 1,5m fixada perpendicularmente em uma parede plana, após 1m do chão, sem rodapé, no pátio da escola, onde foi instalada a balança, e também foram coletadas as medidas das dobras cutâneas e dos perímetros. Para a medição da massa e estatura, seguiu-se o protocolo de Marins e Giannichi14.
Foram denominadas crianças para a classificação do estado nutricional, escolares menores de 10 anos e adolescentes escolares maiores de 10 anos, seguindo o critério do Ministério da Saúde15. O Índice de Massa Corporal (IMC) para idade dos participantes seguiu o padrão de referência dos gráficos de crescimento do
Para determinação do percentual de gordura corporal e periférica através da mensuração das pregas (PCT e PCE) foi seguido o protocolo de França e Vívolo17. Para o cálculo do percentual de gordura utilizou-se a equação desenvolvida por Slaughter e cols.18. O índice de adiposidade corporal foi obtido levando em consideração a classificação proposta por Lohman19.
O perfil lipoproteico sérico foi determinado após 12 horas de jejum. Foi colhido uma amostra de 10 ml de sangue, obtida da veia esquerda antecubital usando os tubos de ensaio específicos para a coleta. As amostras foram processadas e o soro analisado em equipamento semi automatizado (Espectrofotômetro SP 2000 UV). A análise foi realizada no Laboratório de Análises Clínicas (LAC) localizado no Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará – UFPA. O colesterol total sanguíneo, os triglicerídeos e o HDL-colesterol foram determinados por métodos enzimáticos utilizando os reagentes da LABTEST. O LDL-colesterol foi calculado usando a equação de Friedewald e cols.20 recomendada pela
As variáveis contínuas foram apresentadas como médias e desvio padrão, em porcentagens. Para a comparação entre médias foi utilizado o teste ANOVA, considerado significante estatisticamente se <0,05. A descrição das variáveis foi feita com os softwares EPI-INFO 6,04B e Microsoft Excel® 2002. Determinaram-se as associações entre o colesterol total e variáveis previamente determinadas por modelo teórico usando o teste χ2 com nível de significância (α) de 5%.
Para aplicação dos testes estatísticos foi utilizado o programa SPSS® v.13.0, Chicago, EUA.
Das 437 crianças e adolescentes participantes, 25,2% tinham idade entre 6 e 9 anos, 25,8% entre 10 e 12 anos, 26,2% entre 13 e 15 anos e 22,8% entre 16 e 19 anos. Quanto ao sexo, a amostra foi dividida de forma equitativa: 219 eram do sexo masculino e 218 do sexo feminino.
Em relação às características antropométricas dos escolares avaliados, embora tenha sido observado que uma grande parte dos escolares do sexo feminino apresentou valores médios superiores em comparação com os do sexo masculino (
Em relação às características bioquímicas os valores médios obtidos do perfil lipídico, de acordo com o sexo e faixa etária, são mostrados na
Quanto à faixa etária, verificou-se que a porcentagem de escolares dislipidêmicos decresceu à medida que aumentou a idade, demonstrando em dados percentuais que as crianças (< 10 anos) foram mais predispostas a desenvolver dislipidemia do que os adolescentes (>10 anos) (
Nos últimos anos, foi registrado importante aumento da taxa de escolarização para o ensino fundamental alcançando cerca de 97,2% da população brasileira. Com isso, o espaço escolar tornou-se local privilegiado, factível e oportuno para a obtenção de informações representativas locais sobre saúde e nutrição, pouco disponíveis para crianças maiores de cinco anos e adolescentes, até então. A pesquisa representa uma importante contribuição de dados para Região Norte, principalmente em razão da escassez, na literatura, de trabalhos que investiguem o perfil lipídico nesta região do país.
Quanto aos valores médios obtidos do perfil lipídico dos escolares analisados (CT - 142,8 mg/dl, LDL - 83,6 mg/dl, HDL - 41,8 mg/dl e TG - 86,7mg/dl), estes encontram-se abaixo dos apresentados em outros estudos no Brasil23-26, exceto os apresentados nos estudos de Grilo e cols.9 e Romaldini e cols.12 em que os TG mostraram-se com valores médios inferiores ao do presente estudo .
Os percentuais de níveis séricos de colesterol total acima de 170 mg/dl e do LDL-c acima de 130 mg/dl encontrados no estudo – 21,1 % e 18,6 %, respectivamente – foram superiores aos encontrados há 6 anos nesta mesma região, quando dos 650 adolescentes pesquisados, 71 (10,9%) possuíam colesterol acima de 170 mg/dl, e 579 (89,1%), abaixo desta referência13. A porcentagem expressiva de dislipidemia (48,5 %) encontrada foi superior à prevalência de 38,4% achada em um outro estudo realizado com crianças e adolescentes que já apresentavam história familiar de doença arterial coronariana prematura12.
O HDL-colesterol, lipoproteína que atua como fator protetor contra doenças cardiovasculares, foi o componente lipídico que apresentou o maior percentual de alteração do perfil lipídico, embora as médias dos níveis séricos de HDL encontrados neste trabalho fossem inferiores à encontrada em outros estudos10-11.
Segundo Brotons e cols.27 os níveis séricos de lipídeos e lipoproteínas sofrem variações importantes durante a infância e adolescência, relatando que, em média, as meninas apresentam níveis superiores de colesterol total, HDL colesterol e LDL colesterol em comparação com os meninos, atribuindo à menarca fator desencadeante deste fenômeno na adolescência. Porém outros estudos epidemiológicos sobre distribuição de lipídeos em crianças e adolescentes mostraram que níveis elevados de lipoproteínas e lipídeos no gênero feminino, independem da idade ou da etnia28-29. No estudo, o perfil lipídico, embora tenha observado uma tendência das meninas apresentarem maiores valores médios do perfil lipídico em comparação com os meninos, esta diferença não foi significativa.
Quanto à faixa etária, resultados mostraram que o número de escolares dislipidêmicos decresceu à medida que se aumentou a idade. A realização deste trabalho numa ampla faixa etária (6 a 19 anos) permitiu identificar qual ou quais faixas etárias poderiam ser mais propensas a apresentar dislipidemia, atenuando a obtenção de resultados que não refletissem a realidade da região. Os resultados mostraram que as crianças e os adolescentes da faixa de 10 a 15 anos são grupos etários que merecem destaque na investigação de outros fatores de risco, visto que estes grupos apresentaram maiores taxas de dislipidemia (34,6 e 25,5 %), respectivamente.
Na literatura são encontrados poucos estudos comparativos sobre perfil lipídico estratificado por faixa etária, a maioria deles é delimitada apenas a uma faixa etária. Contudo, no estudo de Giuliano e cols.11, também foi demonstrado que a maioria das médias dos componentes do perfil lipídico (CT, HDL e TG) apresentados pelos escolares de Florianópolis decresceu com o aumento da idade e que os escolares de 7 a 10 anos foram os que apresentaram maiores médias de níveis lipidêmicos.
Alguns estudos e as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose25 relatam a correlação entre colesterol sanguíneo elevado e incidência de doenças cardiovasculares, revelando que o risco aumenta quando o colesterol é maior que 200 mg/100ml. Entretanto, a partir dezembro de 2005, a Sociedade Brasileira de Cardiologia através da I Diretriz de Prevenção de Aterosclerose na Infância e na Adolescência já recomenda aconselhamento dietético a partir de 150 mg de colesterol/100 ml de sangue e supervisão rotineira a partir de 170 mg de colesterol/100 ml de sangue para prevenção de doenças cardiovasculares22.
Outro fator importante a ser considerado é que os escolares que apresentaram maior percentual de alteração do perfil lipídico foram também os que apresentaram IMC acima do percentil 85, assim como o índice de adiposidade elevada. As crianças foram o principal alvo para fatores de risco para doença cardiovascular sendo a faixa etária que apresentou maiores percentuais de alteração de peso e perfil lipídico em comparação com escolares acima de 10 anos.
Nesta casuística também foi observado que a prevalência de excesso de peso decresceu à medida que ocorreu um aumento da faixa etária (
Lobstein e cols.30 relataram a importância do controle de peso durante a infância e adolescência, uma vez que a obesidade, além de ser um fator de risco independente para o desenvolvimento da aterosclerose, pode estar associada a uma série de outros fatores de risco, como hipertensão arterial, diabete melito tipo 2 e dislipidemia.
A associação entre massa corporal e dislipidemia tem múltiplas causas metabólicas: resistência à insulina, hiperinsulinemia, hiperglicemia e aumento da proteína transportadora de ésteres de colesterol secretada pelos adipócitos, entre outros31. Tanto o controle do peso corporal como também o da gordura localizada parece ser uma medida eficaz no controle da dislipidemia, com diminuição de LDL-C e aumento de HDL-C, principalmente em meninas32.
Para finalizar, pode se afirmar que é necessário que a prevenção da doença ateroesclerótica seja iniciada na infância, e a equipe de saúde deve estar atenta para identificar e intervir precocemente nos seus fatores de risco, a fim de que sejam adotados programas preventivos, que incluam o estímulo à adoção de hábitos alimentares adequados e estilo de vida saudável.
Ao CNPq (Conselho Nacional de Pesquisas) em conjunto com o Ministério da Saúde pelo custeio para a realização deste projeto através do Edital CT-Saúde/MCT/MS/CNPq n 030/2004 e à direção das redes de ensino e aos escolares que participação nesta investigação.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo CNPq em conjunto com o Ministério da Saúde.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Simone Augusta Ribas pela Universidade Federal do Pará.
Simone Augusta Ribas Divisão de Nutrição do Hospital Universitário Pedro Ernesto Av. 28 de setembro, 77 - Vila Isabel Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/02/2008; revisado recebido em 06/06/2008; aceito em 10/06/2008.
BACKGROUND: Currently, childhood dyslipidemia, associated to other non-transmissible diseases such as diabetes, hypertension and obesity, represent a significant public health problem in Brazil. OBJECTIVE: To investigate the prevalence of dyslipidemia in children and adolescents from private schools in the city of Belem, state of Para, Brazil. METHODS: Transversal and prospective study that assessed 437 schoolchildren, paired by sex. The age range was established between 6 and 19 years of age and stratified in four subgroups (6 to 9 years; 10 to 12 years; 13 to 15 years and 16 to 19 years). To obtain the anthropometric variables, weight and height were measured for the calculation of the body mass index and skin folds were measured for the calculation of body fat percentage. The serum lipoprotein profile was obtained through the measurement of total cholesterol, triglycerides, LDL-cholesterol and HDL-cholesterol after a 12-hour fasting period, by enzymatic methods. RESULTS: Of the total number of schoolchildren analyzed, 126 (28.8%) were overweight and 158 (36.2%) presented a high adiposity index. The children (33.6%) presented a higher prevalence of obesity when compared to the adolescents (10.1%; p < 0.001). Regarding the biochemical characteristics, it was observed that 214 (41%) presented some alteration in the lipid profile and that children and adolescents in the age range of 10 to 15 years were the age groups that presented the highest rates of dyslipidemia (34.6% and 25.5%), respectively. CONCLUSION: These findings demonstrate the importance of establishing an early diagnosis of the lipid profile, mainly if it is already associated to another risk factor, such as obesity.
Departamento de Fisiologia da Universidade Federal do Pará, Belém, PA - Brazil
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The cardiovascular diseases (CVD) represent the main cause of death in industrialized countries, with coronary atherosclerosis being the most frequently manifested in the early stages of adolescence1. In the last 40 years, a great deal of epidemiological evidence conclusively demonstrated that the hypercholesterolemia, especially the increase in serum levels of LDL-cholesterol (LDL-C), is a direct predictor of aortic disease and thus, it is the main target of intervention, according to the directives of the National Cholesterol Education Program (NCEP)2,3.
Recent data have shown that approximately 17% of the North-Americans present cholesterol levels
This subject becomes a concern when one learns that the prevalence of dyslipidemia and obesity has been increasing in the last decade due to the lack of the regular practice of physical exercises, a diet high in saturated fats and poor in fibers7. According to the data from the Family Budget Research (FBR) of 2002-2003, the North region presented a higher consumption of beef, cereals, roots, tubercles and oilseeds and a lower consumption of fruit, vegetables, legumes and derivatives, when compared to other regions of the country8.
Although several studies have demonstrated that the genesis of atherosclerosis can start in schildhood9-12, there is still a scarcity of studies that investigate alterations of the lipid profile involving children and adolescents. Therefore, this study aims at investigating the prevalence of dyslipidemia in children and adolescents from private schools in the city of Belém, state of Pará, Brazil.
Children and adolescents of both sexes that studied in private Elementary, Junior High and High Schools in the city of Belém, state of Pará, Brazil, were enrolled in this transversal, descriptive and prospective study. Age range was defined between 6 and 19 years and was stratified in four subgroups (6 to 9 years; 10 to 12 years; 13 to 15 years and 16 to 19 years).
The exclusion criterion was based on the pre-existence of cardiac or metabolic pathologies associated to dyslipidemia (familial hypercholesterolemia) and obesity (congenital leptin deficiency, Down's syndrome, Prader-Willi syndrome) or any endocrine disorder (hyperthyroidism, Cushing's syndrome).
Pregnant adolescents and patients undergoing treatment with hypolipemiant drugs were also excluded from the study. All these data were obtained by means of a questionnaire, which was previously sent to the selected institution and distributed among the parents or tutors of the children and adolescents that participated in this study. The schools were chosen at random, by drawing lots without replacement and in a stratified form, per administrative region of the city in places that had enough schools for the technique to be used, totaling 14 schools (12%) of the 78 registered in the year 2004 at the Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira, an organ of the Ministry of Education.
The number of schools and students per institution was obtained through the School Census of 2004, supplied by the Secretary of Education of the State of Pará, which established a total number of 43,060 enrollments in private Grade, Junior High and High Schools. The random selection of 437 schoolchildren and adolescents was aided by the schools' principals, who provided the groups that could meet the age and sex stratification criterion that was required by the study, preventing the formation of subgroups with a sample size < 50 individuals for statistical analysis.
The sample size calculation took into account the prevalence among the variables chosen for the study of 13% for dyslipidemia13, 95% confidence level and 3% error. After the study was approved by the Ethics Committee in Research of
The following data were obtained for recording: weight (Kg), height (cm), tricipital skin-fold (TSF) and scapular skin-fold (SSF) (mm) thickness and arm perimeter (cm) measurements. The measurement of the body mass was carried out in a Plenna® digital scale with a capacity of 150 kg, with a 50-g precision. The scale was set on a level surface; the examiner was standing opposite to scale, whereas the individual undergoing evaluation, barefoot, wearing light clothes and on a 12-hour fast, stepped on the platform, with the back turned to the scale, with both feet in the center of the platform. The measurements were carried out in duplicate and the means of the obtained values were used, with the objective of minimizing possible measurement errors. Height was measured with the help of a 1.5-m inextensible measuring tape, which was affixed perpendicularly to a level wall, at 1 meter from the floor without a baseboard, in the schoolyard, where the scale was also set and where the measurements of the skin folds and perimeters were also obtained. For the measurement of mass and height, the protocol of Marins and Giannichi was followed14.
Students younger than 10 years were denominated children and students older than 10 years of age were denominated adolescents, for the classification of the nutritional status, according to the criteria of the Ministry of Health15. The Body Mass Index (BMI) for age of the participants followed the reference pattern of the growth charts of the National Center for Health Statistics (NCHS) in association with the National Center for Disease Prevention and Health Promotion16 (CDC), 2001. The adopted cutoffs followed the WHO recommendations (1995). The obtained BMI values were interpreted as Z score values for the statistical analysis. The following cutoffs were adopted for the assessment of the nutritional status: underweight: below –1Z (<10th percentile); eutrophy: between –1 and 1Z (between 10th and 84th percentiles); overweight: between 1 and 2Z (between 85th and 95th percentiles); obesity: > 2Z (>95th percentile) of the reference median.
To determine the percentage of body and peripheral fat through the measurement of the skin folds (TSF and SSF) the protocol by França and Vívolo17 was followed. To calculate the percentage of fat, we used the equation developed by Slaughter et al18. The body fat index was obtained taking into account the classification proposed by Lohman19.
The lipoprotein profile was determined after a 12-hour fast. A 10-ml blood sample was collected from the left antecubital vein using the specific test tubes for blood collection. The samples were processed and the serum was analyzed in a semi-automated equipment (SP 2000 UV Spectrophotometer). The analysis was carried out at the Laboratory of Clinical Analysis (LCA) located in the Biological Science Institute of the Federal University of Para – UFPA. The total blood cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol were determined by enzymatic methods using the LABTEST reagents. The LDL-cholesterol was calculated using the equation by FRIEDWALD et al20 recommended by the American Academy of Pediatrics21: LDL-cholesterol = total cholesterol - (HDL-cholesterol + triglyceride/5). The cutoffs used to assess the serum levels of total cholesterol (TC), triglycerides (TG) and HDL-cholesterol (HDL) followed the values determined by the III Brazilian Directives on Dyslipidemias and the Atherosclerosis Prevention Directive of the Brazilian Society of Cardiology22.
The continuous variables are presented as means and standard deviations, in percentages. The ANOVA test was used to compare the means, considered statistically significant if p < 0.05. The description of the variables was carried out with the EPI-INFO 6.04B and Microsoft Excel® 2002 software. The associations between TC and the variables that were previously determined by a theoretical model, using the χ2 test with a level of significance (α) of 5%, were determined. The statistical tests were carried out using the SPSS® program, v.13.0, Chicago, USA.
Of the 437 children and adolescents that participated in the study, 25.2% were 6 to 9 years, 25.8% were 10 to 12 years, 26.2% were 13 to 15 years and 22.8% were 16 to 19 years of age. Regarding gender, the sample was uniformly divided: 219 were males and 218 were females.
Regarding the anthropometric characteristics of the assessed students, although it was observed that a large number of the female students presented higher mean values when compared to the male students (
Regarding the biochemical characteristics, the mean values of the lipid profile, according to sex and age range, are shown in
In the last years, an important increase in the degree of school attendance for Grade and Junior High School has been observed, reaching approximately 97.2% of the Brazilian population. Thus, the school environment has become a privileged, feasible and appropriate setting from which to obtain local representative information on health and nutrition, which were, to date, little available for children older than 5 years and adolescents. The present study represents an important contribution of data for the Northern region of Brazil, mainly due to the scarcity in the literature of studies that investigated the lipid profile in this region of the country.
Regarding the mean values obtained from the lipid profile of the evaluated students (TC-142.8 mg/dl, LDL-83.6 mg/dl, HDL - 41.8 mg/dl and TG - 86.7mg/dl), these are below the ones presented in other studies carried out in Brazil23-26, except the ones presented by Grilo et al9 and Romaldini et al12, in which TG showed lower mean values when compared to the present study.
The percentages of the serum levels of TC > 170 mg/dl and LDL-C > 130 mg/dl observed in the study – 21.1% and 18.6%, respectively – were higher than those observed 6 years ago in this same region, when, of the 650 studied adolescents, 71 (10.9%) presented cholesterol levels > 170 mg/dl and 579 (89.1%), presented levels below this reference value13. The significant percentage of observed dyslipidemia (48.5%) was higher than the prevalence of 38.4%, found by another study carried out with children and adolescents that already presented a family history of premature coronary artery disease12.
The HDL-cholesterol, a lipoprotein that acts as a protective factor against cardiovascular diseases, was the lipid component that presented the highest percentage of alteration of the lipid profile, although the means of the serum levels of HDL found in the present study were lower than those found in other studies10-11.
Brotons et al27 reported that the serum levels of lipids and lipoproteins undergo important variations during childhood and adolescence, and that, on average, girls present higher levels of TC, HDL-C and LDL-C when compared to the boys, with the menarche being the triggering factor of this phenomenon in adolescence. However, other epidemiological studies on the distribution of lipids in children and adolescents showed that elevated levels of lipoproteins and lipids in the female gender do not depend on age or ethnicity28-29. In the present study, although the lipid profile showed a tendency among the girls to present higher mean values of the lipid profile when compared to the boys, this difference was not significant.
As for the age range, the results showed that the number of dyslipidemic students decreased with age. The fact that the present study included students from a wide age range (6 to 19 years) allowed the identification of which age range or ranges could be more prone to present dyslipidemia, attenuating the finding of results that did not reflect the reality of the region. The results showed that the children and the adolescents aged 10 to 15 years are age ranges that deserve to be thoroughly studied regarding the investigation of other risk factors, considering that these groups presented higher levels of dyslipidemia (34.6% and 25.5%, respectively).
There are few comparative studies in the literature on the lipid profile stratified by age range; most of them are limited to only one age range. However, in the study by Giuliano et al11, it was also demonstrated that most means of the lipid profile components (TC, HDL and TG), presented by the schoolchildren in the city of Florianopolis, decreased with age and that the schoolchildren aged 7 to 10 years were the ones that presented the highest means of lipidemic levels.
Some studies and the III Brazilian Directives of Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention25 report the correlation between elevated blood cholesterol and the incidence of cardiovascular diseases, demonstrating that the risk increases when the cholesterol is higher than 200 mg/100 ml. However, from December 2005 on, the Brazilian Society of Cardiology, through the I Directive of Atherosclerosis Prevention in Childhood and Adolescence, already recommended dietary counseling with cholesterol levels of 150 mg/100 ml of blood and routine supervision with cholesterol levels of 170 mg/100 ml of blood for the prevention of cardiovascular diseases22.
Another important factor to be considered is that the schoolchildren that presented a higher percentage of alteration in the lipid profile were also the ones that presented BMI > 85th percentile, as well as elevated fat index. The children were the main target for cardiovascular disease risk factors and were also the age range that presented the highest percentages of weight alteration and lipid profile in comparison to the schoolchildren older than 10 years.
This series also showed that the prevalence of overweight decreased with age (
Lobstein et al30 reported the importance of controlling the weight during the childhood and adolescence, as obesity, in addition to being an independent risk factor for the development of atherosclerosis, might be associated to a series of other risk factors, such as arterial hypertension, type-2 diabetes mellitus and dyslipidemia.
The association between body mass and dyslipidemia has multiple metabolic causes: insulin resistance, hyperinsulinemia, hyperglycemia and increase in the cholesterol-ester transporting protein secreted by the adipocytes, among others31. Both weight control and localized fat control seem to be an effective measure in the control of dyslipidemia, with the decrease in LDL-C and increase in HDL-C levels, mainly in girls32.
In conclusion, one can affirm that it is necessary to start the prevention of the atherosclerotic disease during childhood and that the healthcare team must be aware, in order to identify its risk factors and establish the necessary intervention, so that prevention programs can be implemented, which must include the stimulus to have adequate dietary habits and a healthy lifestyle.
To CNPq (Conselho Nacional de Pesquisas), together with the Ministry of Health, for the financial support of this project, protocol: Edital CT-Saúde/MCT/MS/CNPq, #030/2004; to the principals of the schools and the children who participated in this investigation.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by CNPq and Ministério da Saúde.
This article is part of the thesis of master submitted by Simone Augusta Ribas, from Universidade Federal do Pará.
FUNDAMENTO: Actualmente, la dislipidemia infanto-juvenil asociada a otros trastornos no transmisibles como diabetes, hipertensión y obesidad representan un grave problema de salud pública en el Brasil. OBJETIVO: Investigar la prevalencia de dislipidemia en niños y adolescentes del sistema privado de enseñanza de la ciudad de Belém. MÉTODOS: Estudio transversal y prospectivo, en el que se evaluaron a 437 escolares pareados por sexo. El grupo de edad se limitó entre 6 y 19 años, estratificado en 4 subgrupos (6 a 9 años; 10 a 12 años; 13 a 15 años y 16 a 19 años). Para obtenerse las variables antropométricas se midieron el peso y la estatura, para el cálculo del índice de masa corporal; y pliegues cutáneos para el cálculo del porcentaje de grasa. El perfil lipoproteico sérico se obtuvo por medio de dosificación del colesterol total, triglicérido, LDL-colesterol y el HDL-colesterol tras 12 horas de ayuno, determinado por métodos enzimáticos. RESULTADOS: Del total de escolares analizados, 126 (28,8%) presentaron exceso de peso y 158, (36,2%) índice de adiposidad elevado. Los niños (33,6%) presentaron mayor prevalencia de obesidad cuando comparados con los adolescentes (10,1%) (p<0,001). Con relación a las características bioquímicas se constató que 214 (49%) presentaron alguna alteración en el perfil lipídico y que los niños y los adolescentes de edades entre 10 y 15 años fueron los grupos de edad que presentaron mayores tasas de dislipidemia (el 34,6% y un 25,5%), respectivamente. CONCLUSIÓN: Esos hallazgos evidenciaron la importancia de diagnosticarse precozmente el posible perfil lipídico, principalmente si éste ya presentar asociación con otro factor de riesgo como la obesidad.
Departamento de Fisiologia da Universidade Federal do Pará, Belém, PA - Brasil
Correspondencia
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la principal causa de óbito en los países industrializados, y la ateroesclerosis coronaria es la más evidenciada en las fases iniciales de la adolescencia1. En los últimos 40 años, un gran número de evidencias epidemiológicas reveló, de forma conclusiva, que la hipercolesterolemia, en particular el aumento de los niveles séricos de LDL-c, es predictora directa de la enfermedad aórtica y por eso es el principal blanco de intervención, de acuerdo con las directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol2,3.
Datos recientes revelaron que aproximadamente el 17% de los estadounidenses presentan niveles de colesterol igual o superior a 240 mg/dl, además de considerar la hipercolesterolemia como el mayor factor de riesgo para el desarrollo de las enfermedades cardiacas4. En el Brasil, las dislipidemias asociadas a trastornos no transmisibles como diabetes, hipertensión y obesidad representan también, actualmente, un grave problema de salud pública además de ser la principal causa de gastos en asistencia médica por el Sistema Único de Salud5. En la región Norte, más específicamente, en el municipio de Belém, las ECV fueron responsables del 26% de los óbitos en 2004, siendo que el 4% de ellos alcanzaron a individuos con menos de 20 años de edad6.
Este asunto se convierte preocupante cuando se tiene conocimiento de que la prevalencia de dislipidemia y la obesidad han crecido en esta última década debido a la falta da práctica de ejercicios físicos regulares, el consumo de una alimentación rica en grasa saturada y pobre en fibras7. Según los datos de la Investigación de Presupuestos Familiares (IPF) de 2002-2003, la región Norte presentó una mayor adquisición de carne bovina, cereales, raíces, tubérculos y oleaginosos y una menor de frutas, verduras y legumbres y derivados cuando comparada con otras regiones del país8.
Aunque diversos estudios ya evidenciaron que la génesis de la aterosclerosis puede tener inicio en la niñez9-12, existe aún una escasez de trabajos que investiguen alteraciones del perfil lipídico que involucran niños y adolescentes. Así, este estudio tiene por objeto investigar la prevalencia de dislipidemia en niños y adolescentes del sistema privado de enseñanza de la ciudad de Belém.
Niños y adolescentes, de ambos sexos, matriculados en instituciones de la enseñanza fundamental y media, del sistema privado del Municipio de Belém/Pará, formaban parte de esta investigación transversal, descriptiva y prospectiva. El grupo de edad se limitó entre 6 y 19 años, estratificado en 4 subgrupos (6 a 9 años; 10 a 12 años; 13 a 15 años y 16 a 19 años). El criterio de exclusión estaba basado en la preexistencia de patologías cardiacas o metabólicas asociadas a la dislipidemia (hipercolesterolemia familiar) y a la obesidad (deficiencia congénita de leptina, síndrome de Down, síndrome de Prader-Willi) o cualquier desorden endocrina (hipotiroidismo, síndrome de Cushing). Se excluyeron asimismo de la investigación a gestantes y a pacientes que usaban hipolipemiantes. Todas estas informaciones se obtuvieron por medio de un cuestionario suministrado previamente a la institución elegida, distribuido a los padres o responsables concurrentes de este estudio. La elección de las escuelas se hizo de forma probabilística aleatoria (sorteo) sin reposición y de forma estratificada por región administrativa del municipio en los locales que presentaron número de escuelas suficiente para esta técnica, totalizando 14 escuelas (12%) de las 78 inscritas en el año de 2004 en el Instituto Nacional de Estudios e Investigaciones Educacionales Anísio Teixeira, organismo vinculado al Ministerio de Educación. El número de escuelas y de alumnos por institución se obtuvo por medio del Censo Escolar 2004, suministrado por la Secretaria Estatal de Educación del Estado del Pará, que estableció un número total de 43.060 matrículas en la Enseñanza Fundamental y Media del sistema privado. La elección aleatoria de los 437 alumnos contó con la ayuda de la dirección de cada escuela, que suministró las clases que podrían atender al criterio de estratificación por grupo de edad y sexo solicitado para investigación, evitando subgrupos con tamaño de la muestra inferior a cincuenta individuos para análisis estadístico.
El cálculo de la muestra tomó en consideración la prevalencia entre las variables elegidas para el estudio del 13% para dislipidemia13, nivel de confianza 95% y error del 3%. El Comité de ética del Hospital Universitario Barros Barreto aprobó el estudio y la Secretaria de Educación del Estado del Pará (SEDUC) lo autorizó. Los padres o responsables de los escolares firmaron el formulario de consentimiento informado y tras ello se llevó a cabo la recolección de datos en el período de mayo a noviembre de 2005. Se remitió el cuestionario constituido por datos personales, clínicos y socioeconómicos del entrevistado a los padres adjunto a un memorándum y el formulario de consentimiento informado para ser completado en casa. Sólo participaron de la investigación aquellos que devolvieron los cuestionarios correspondientes totalmente completados y con el formulario de consentimiento informado debidamente firmado.
Se obtuvieron para registro: peso (Kg), altura (cm), mediciones de pliegues cutáneos triciptal (PCT) y escapular (PCS) (mm) y perímetro del brazo (cm). Para efectuar la medición de la masa corporal se utilizó una balanza digital electrónica con capacidad de hasta 150 kg, con precisión de 50g, marca Plenna®. Se colocó la balanza en superficie plana; el evaluador se posicionó de pié, ante la escala de medida, acto seguido el evaluado, descalzo, con ropas ligeras y en ayuno de 12 horas subió en la plataforma, de espaldas a la escala de la balanza, en el centro de la plataforma. Las mediciones se llevaron a cabo en duplicata y después se utilizó el promedio de los valores obtenidos, con el objetivo de minimizar posibles errores de medición. Se midió la estatura con ayuda de una cinta métrica inextensible de 1,5m, fijada perpendicularmente en una pared plana, hacia 1m del suelo, sin rodapié, en el patio de la escuela, donde se instaló la balanza, y se recolectaron también las medidas de los pliegues cutáneos y de los perímetros. Para la medición de la masa y estatura, se siguió el protocolo de Marins y Giannichi14.
Se denominaron a niños para la clasificación del estado nutricional, escolares menores de 10 años y adolescentes escolares mayores de 10 años, según el criterio del Ministerio de Salud15. El índice de masa corporal (IMC) para edad de los participantes siguió el estándar de referencia de los gráficos de crecimiento del
Para determinación del porcentaje de grasa corporal y periférica por medio de la medición de los pliegues (PCT y PCE) se siguió el protocolo de França y Vívolo17. Para el cálculo del porcentaje de grasa se empleó la ecuación desarrollada por Slaughter et al18. El índice de adiposidad corporal se obtuvo teniendo en cuenta la clasificación propuesta por Lohman19.
El perfil lipoproteico sérico se determinó tras 12 horas de ayuno. Se colectó una muestra de 10 ml de sangre, obtenida de la vena izquierda antecubital, por medio de tubos de ensayo específicos para la colecta. Las muestras se procesaron y el suero analizado en equipo semiautomatizado (Espectrofotómetro SP 2000 UV). El análisis se realizó en el Laboratorio de Análisis Clínicos (LAC) localizado en el Instituto de Ciencias Biológicas de la Universidad Federal del Pará - UFPA. El colesterol total sanguíneo, los triglicéridos y el HDL-colesterol se determinaron por métodos enzimáticos utilizando los reactivos de la LABTEST. El LDL - colesterol se calculó utilizando al ecuación de Friedewald et al20 recomendada por la
Las variables continuas estaban presentadas como promedios y desviación estándar, en porcentajes. Para la comparación entre promedios se empleó la prueba ANOVA, considerado como significante estadísticamente si p<0,05. La descripción de las variables se hizo con los
Para aplicación de las pruebas estadísticas se empleó el programa SPSS® v.13.0, Chicago, EUA.
De los 437 niños y adolescentes participantes, el 25,2% tenían edad entre 6 y 9 años, un 25,8% entre 10 y 12 años, un 26,2% entre 13 y 15 años y 22,8% entre 16 y 19 años. En cuanto al sexo, la muestra se dividió de forma equitativa: 219 eran del sexo masculino y 218 del sexo femenino.
Con relación a las características antropométricas de los escolares evaluados, aunque se haya observado que una gran parte de los escolares del sexo femenino presentó valores promedios superiores en comparación a los del sexo masculino (
Respecto a las características bioquímicas los valores promedios obtenidos del perfil lipídico, de acuerdo con el sexo y grupo de edad, están presentados en la
En cuanto al grupo de edad, se pudo verificar que el porcentaje de escolares dislipidémicos se redujo a la medida que aumentó la edad, evidenciando en datos porcentuales que los niños (< 10 años) fueron más predispuestos a desarrollar dislipidemia que los adolescentes (>10 años) (
En los últimos años, se ha registrado importante aumento de la tasa de escolarización para la enseñanza fundamental alcanzando aproximadamente de un 97,2% de la población brasileña. Con eso, el espacio escolar se convirtió en local privilegiado, factible y oportuno para la obtención de informaciones representativas locales sobre salud y nutrición, poco disponibles para niños mayores de cinco años y adolescentes, hasta entonces. La investigación representa un importante aporte de datos para la Región Norte, principalmente en razón de la escasez, en la literatura, de trabajos que investiguen el perfil lipídico en esta región del país.
Respecto a los valores promedios obtenidos del perfil lipídico de los escolares analizados (CT-142,8 mg/dl, LDL-83,6 mg/dl, HDL-41,8 mg/dl y TG-86,7mg/dl), ellos se encuentran abajo de los presentados en otros estudios en el Brasil23-26, a excepción de los presentados en los estudios de Grilo et al9 y Romaldini et al12 en que los TG se mostraron con valores promedios inferiores al del presente estudio.
Los porcentajes de niveles séricos de colesterol total superiores a 170 mg/dl y del LDL-c superior a 130 mg/dl encontrados en el estudio - un 21,1 % y un 18,6 %, respectivamente - fueron superiores a los encontrados hace 6 años en esta misma región, cuando de los 650 adolescentes investigados, 71 (10,9%) poseían colesterol superior a 170 mg/dl, y 579 (89,1%), inferior a esta referencia13. El porcentaje expresivo de dislipidemia (48,5 %) encontrado fue superior a la prevalencia de un 38,4% hallada en uno o otro estudio realizado con niños y adolescentes que ya presentaban historia familiar de enfermedad arterial coronaria prematura12.
El HDL-colesterol, lipoproteína que actúa como factor protector contra enfermedades cardiovasculares, fue el componente lipídico que presentó el mayor porcentaje de alteración del perfil lipídico, aunque los promedios de los niveles séricos de HDL encontrados en este trabajo fueran inferiores a la encontrada en otros estudios10-11.
Según Brotons et al27 los niveles séricos de lípidos y lipoproteínas sufren variaciones importantes durante la infancia y adolescencia, relatando que en un promedio, las niñas presentan niveles superiores de colesterol total, HDL colesterol y LDL colesterol en comparación con los niños, atribuyendo la menarca como factor desencadenante de este fenómeno en la adolescencia. Sin embargo, otros estudios epidemiológicos sobre distribución de lípidos en niños y adolescentes mostraron que niveles elevados de lipoproteínas y lípidos en el sexo femenino, independen de la edad o de la etnia28-29. En el estudio, respecto al perfil lipídico, aunque se haya observado una tendencia de las niñas presentar mayores valores promedios del perfil lipídico en comparación con los niños, esta diferencia no fue significativa.
En cuanto al grupo de edad, resultados mostraron que el número de escolares dislipidémicos se reduzco a la medida que la edad aumentó. La realización de este trabajo en un amplio grupo de edad (6 a 19 años) permitió identificar cual o cuales grupos de edades podrían ser más propensos a presentar dislipidemia, atenuando la obtención de resultados que no reflejaran la realidad de la región. Los resultados mostraron que los niños y los adolescentes comprendidos en la franja de los 10 a los 15 años son grupos de edad que merecen destaque en la investigación de otros factores de riesgo, visto que estos grupos presentaron mayores tasas de dislipidemia (un 34,6% y un 25,5%), respectivamente.
En la literatura se encuentran pocos estudios comparativos sobre perfil lipídico estratificado por grupo de edad, la mayoría de ellos está delimitada solamente en un grupo de edad. Con todo, en el estudio de Giuliano et al11, también se demostró que la mayoría de los promedios de los componentes del perfil lipídico (CT, HDL y TG) presentados por los escolares de Florianópolis se reduzco con el aumento de la edad y que los escolares de 7 a 10 años fueron los que presentaron mayores promedios de niveles lipidémicos.
Algunos estudios y las III Directrices Brasileñas de Dislipidemias y Prevención de la Aterosclerosis25 relatan la correlación entre colesterol sanguíneo elevado e incidencia de enfermedades cardiovasculares, revelando que el riesgo aumenta cuando el colesterol es mayor que 200 mg/100ml. Sin embargo, desde diciembre de 2005, la Sociedad Brasileña de Cardiología, por medio de la I Directriz de Prevención de Aterosclerosis en la Niñez y en la Adolescencia ya recomendaba aconsejamiento dietético a partir de 150 mg de colesterol/100 ml de sangre y supervisión rutinaria a partir de 170 mg de colesterol/100 ml de sangre para prevención de enfermedades cardiovasculares22.
Otro factor importante a tenerse en cuenta es que los escolares que presentaron mayor porcentaje de alteración del perfil lipídico fueron también los que presentaron IMC superior del percentil 85, así como el índice de adiposidad elevada. Los niños fueron el principal blanco para factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, además de ser el grupo de edad que presentó mayores porcentajes de alteración de peso y perfil lipídico en comparación con escolares con edad superior a los 10 años.
En esta casuística también se observó que la prevalencia de exceso de peso disminuyó a la medida que ocurrió un aumento del grupo de edad (
Lobstein et al30 relataron la importancia del control de peso durante la niñez y adolescencia, una vez que la obesidad, además de ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la aterosclerosis, puede estar asociada a una serie de otros factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia.
La asociación entre masa corporal y dislipidemia tiene múltiples causas metabólicas: resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hiperglucemia y aumento de la proteína transportadora de ésteres de colesterol secretada pelos adipocitos, entre otros31. Tanto el control del peso corporal como también el de la grasa localizada parece ser una medida eficaz en el control de la dislipidemia, con disminución de LDL-C y aumento de HDL-C, principalmente en niñas32.
Para finalizar, se puede afirmar que es necesario que la prevención de la enfermedad aterosclerótica se lleve a cabo desde la niñez, y el equipo de salud debe atentar para identificar y intervenir precozmente en sus factores de riesgo, a fin de que se adopten programas preventivos, que incluyan el estímulo a la adopción de hábitos alimentares adecuados y un estilo de vida sano.
Al CNPq (Consejo Nacional de Investigaciones) en conjunto con el Ministerio de la Salud por el financiación para llevarse a cabo este proyecto, por medio del Edicto CT-Saúde/MCT/MS/CNPq n 030/2004 y al directorio de los sistemas de enseñanza y a los escolares que participaron en esta investigación.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por el CNPq en conjunto con el Ministerio de Salud.
Este artículo forma parte de tesis de maestría de Simone Augusta Ribas, por la Universidad Federal del Pará.