FUNDAMENTO: Vários agentes infecciosos foram investigados desde que se demonstrou a associação entre infecção e aterosclerose, porém os resultados desses estudos são conflitantes. OBJETIVO: Testar a associação entre títulos séricos de anticorpos anti-Chlamydia e anti-Mycoplasma em diferentes formas de síndromes coronarianas agudas (SCA). MÉTODOS: Cento e vinte e seis pacientes foram divididos em quatro grupos: SCA com elevação do segmento ST (32 pacientes), SCA sem elevação do segmento ST (30 pacientes), doença arterial coronariana crônica (30 pacientes) e doadores de sangue sem doença coronariana conhecida (34 pacientes - grupo-controle). Nos primeiros dois grupos, amostras de soro foram coletadas na admissão (primeiras 24 horas de hospitalização) e após 6 meses de seguimento. Nos outros dois grupos, colheu-se apenas uma amostra basal. Em todas as amostras, anticorpos IgG anti-Chlamydia e anti-Mycoplasma foram dosados por imunofluorescência indireta. RESULTADOS: Diferenças significativas foram observadas entre a medida basal e após 6 meses de seguimento nos pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, tanto para Chlamydia (650±115,7 vs. 307±47,5, p = 0,0001) quanto para Mycoplasma (36,5±5,0 vs. 21,5±3,5, p = 0,0004). Os grupos com SCA tiveram níveis séricos de anticorpos anti-Chlamydia e anti-Mycoplasma mais altos na dosagem basal, em relação aos pacientes com doença arterial coronariana crônica e grupo-controle, mas as diferenças obtidas não tiveram significância estatística. CONCLUSÃO: O presente estudo mostrou associação entre os títulos de anticorpos anti-Chlamydia e anti-Mycoplasma na fase aguda dos pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
Prevalência de
IFaculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP; São Paulo, SP - Brasil
IIHospital de Base de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP; São Paulo, SP - Brasil
IIIInstituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor – USP), São José do Rio Preto, SP; São Paulo, SP - Brasil
Desde 1978, quando se demonstrou pela primeira vez a associação entre infecção e aterosclerose1, vários agentes infecciosos foram investigados2. Dentre esses, é a
Entretanto, os resultados contraditórios dos estudos que testaram os efeitos de antibióticos anti-Cp na redução de eventos cardiovasculares colocaram em dúvida a participação da infecção e, mais especificamente, da Cp na doença aterosclerótica.
Em 2000, Higuchi e cols.8,9, em estudo de peças de necropsia, além de confirmarem uma alta quantidade de células infectadas pela Cp em placas ateroscleróticas rotas, demonstraram de forma pioneira a presença de um outro agente infeccioso no local, posteriormente identificado como
Esse agente infeccioso comporta-se como superantígeno e necessita do colesterol para sobreviver, uma vez que sua membrana é constituída dessa substância10. Do ponto de vista fisiopatológico, uma hipótese atraente seria a de que o Mp funcionaria como um "gatilho" para a ativação da Cp, promovendo assim a instabilidade da placa aterosclerótica coronariana.
Esse estudo-piloto foi planejado para avaliar, por meio de investigação sorológica, o papel desses dois agentes bacterianos no desencadeamento de eventos isquêmicos coronarianos agudos.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local, e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
No período de março de 2002 a novembro de 2004, foram incluídos de forma prospectiva 138 pacientes, sendo:
a) 34 pacientes portadores de IAM com supradesnivelamento do segmento ST (idade média de 55,1±1,7 anos, sendo 73,5% do sexo masculino);
b) 40 pacientes portadores de angina instável ou IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (idade média de 60,1±2,1 anos, sendo 52,5% do sexo masculino);
c) 30 pacientes portadores de aterosclerose crônica, assintomáticos ou portadores de angina estável (idade média de 65,9±2,0 anos, sendo 63,3% do sexo masculino);
d) 34 indivíduos sem doença coronariana conhecida, doadores de sangue (idade média de 42,5±1,2 anos, sendo 64,7% do sexo masculino).
O objetivo principal do estudo foi testar a associação entre títulos sorológicos de anticorpos anti-
Foram incluídos pacientes de ambos os sexos com idade acima de 18 anos, após terem assinado o termo de consentimento informado. Os diferentes grupos foram assim definidos:
Pacientes que apresentavam dor com características anginosas
Pacientes que apresentavam dor com características anginosas
• Idade > 75 anos.
• Dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas.
• Dor prolongada (> 20 min), em repouso.
• Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicardia e taquicardia.
• Infradesnivelamento do segmento ST
• Marcadores de isquemia acentuadamente elevados (> percentil 99).
Pacientes com doença aterosclerótica coronariana crônica assintomática ou com angina estável. A presença da doença foi definida pelos seguintes critérios:
Indivíduos selecionados aleatoriamente a partir dos doadores de sangue do Hospital de Base e que negavam a presença de qualquer doença aterosclerótica conhecida.
Foram excluídos os pacientes que apresentaram pelo menos um dos seguintes critérios:
Nos grupos portadores de SIMI com e sem supradesnivelamento ST, amostras sanguíneas foram colhidas em duas ocasiões, a primeira durante o evento agudo e a segunda 6 meses após. Nos outros dois grupos (aterosclerose crônica e controle), tais amostras foram coletadas apenas uma vez. Como a meia-vida dos anticorpos da classe IgG é de 30 dias, a coleta após 6 meses do evento agudo visou refletir os valores basais de uma pessoa infectada cronicamente, tanto pela Cp como pelo Mp.
Em todas as amostras, foram dosados os títulos de anticorpos anti-Cp e anti-Mp da classe IgG com os resultados expressos pelo maior valor da diluição em que a reação foi positiva.
Os exames sorológicos foram realizados por um único e experiente examinador, de forma cega e usando a técnica de imunofluorescência indireta12.
Os dados categóricos são apresentados em números absolutos e percentuais, e as variáveis contínuas em média ± erro padrão (EP) para maior clareza. As variáveis contínuas não tiveram distribuição gaussiana e foram avaliadas por testes não-paramétricos (Kruskal-Wallis e Wilcoxon)13. Gráficos tipo
O tamanho da amostra recomendado foi de 30 pacientes por grupo, totalizando 120 pacientes.
No decorrer do estudo, oito pacientes faleceram, sendo dois do grupo SIMI com supra ST e seis do grupo SIMI sem supradesnivelamento ST. Quatro pacientes do grupo SIMI sem supradesnivelamento ST não compareceram aos retornos pré-agendados e após várias tentativas malsucedidas de contato, foram considerados como perda de seguimento, e, portanto, nesses casos, não foi possível colher a segunda sorologia.
Essas perdas foram repostas, tendo sido incluídos no total 138 pacientes: 34 no grupo SIMI com supradesnivelamento ST; 40 pacientes no grupo SIMI sem supradesnivelamento ST; 30 pacientes no grupo aterosclerose crônica e 34 indivíduos no grupo-controle. Apenas os pacientes que realizaram todas as sorologias planejadas para o seu grupo foram incluídos em todas as análises realizadas no estudo.
Na
Vale destacar a alta prevalência de fatores de risco encontrados no grupo aterosclerose crônica (83,3% eram hipertensos, 53,3% tabagistas e 90% dislipidêmicos).
Nos
Os pacientes portadores de SIMI com supradesnivelamento apresentaram significativa redução dos títulos sorológicos nas coletas realizadas 6 meses após a internação, tanto em relação à Cp (p = 0,0001) quanto em relação ao Mp (p = 0,0004).
Não foi observado o mesmo comportamento sorológico no grupo sem supradesnivelamento do segmento ST, tanto para a Cp como para o Mp (p = 0,27 e 0,99, respectivamente).
Os
Notam-se, nos grupos que apresentaram isquemia miocárdica aguda (SIMI com e sem supradesnivelamento ST), valores sorológicos mais elevados comparados aos grupos que não tiveram evento agudo (aterosclerose crônica e controle), tanto em relação à Cp quanto ao Mp, embora essas diferenças não tenham atingido significância estatística.
O presente estudo foi motivado pela necessidade de se avaliar, clinicamente, a presença concomitante do
A
Optou-se pela imunoglobulina da classe IgG porque esta tem vida média de 20 a 30 dias e é o anticorpo (Ac) que melhor expressa a atividade do processo infeccioso, em decorrência de reinfecções prévias14.
Nos
Poder-se-ia especular que a própria co-infecção da placa aterosclerótica poderia ter sido o "gatilho" que fez que esses dois agentes tivessem entrado em atividade, desencadeando a cascata inflamatória que, por sua vez, levaria ao evento coronariano agudo.
No grupo sem supradesnivelamento, observou-se apenas uma discreta redução não-significativa dos níveis sorológicos anti-Cp, com valores praticamente idênticos em relação ao Mp. Esses achados sugerem que, nesta forma de SIMI, ocorreria uma reativação infecciosa de menor intensidade, levando a menor dano da placa aterosclerótica.
Quando comparados os quatro grupos entre si, utilizando-se as amostras coletadas na primeira fase do estudo, observaram-se valores sorológicos mais elevados nos grupos que apresentaram evento coronariano agudo em relação aos outros dois grupos (aterosclerose crônica e controle, tanto em relação ao Ac anti-Cp quanto ao anti-Mp). Entretanto, as diferenças encontradas não atingiram significância estatística.
Tampouco foram observadas diferenças significativas dos níveis sorológicos entre os grupos aterosclerose crônica e controle, tanto para
Torna-se difícil a comparação entre os resultados do presente estudo e os demais estudos soroepidemiológicos, uma vez que existem importantes diferenças metodológicas entre eles. A grande maioria desses estudos foi retrospectiva3,5,15-17, e os poucos prospectivos utilizaram variadas técnicas de dosagem de Ac e diferentes critérios para positividade sorológica4,6,18.
Alguns desses estudos demonstraram que uma alta carga de patógenos, ao atuar simultaneamente em um mesmo indivíduo, poderia exacerbar o processo aterosclerótico19,20, o que vem de encontro aos achados do presente estudo.
O presente estudo demonstra associação entre títulos de anticorpos anti-Cp e de anti-Mp e doença coronariana aguda. Demonstra ainda a normalização daqueles títulos em um período de até 6 meses, a partir da instabilidade clínica do paciente.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por FAPESP.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Irineu Luiz Maia pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.
Irineu Luiz Maia Rua Raul de Carvalho 3862, Alto Rio Preto 15020-020, São José do Rio Preto, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/11/2007; revisado recebido em 06/05/2008; aceito em 30/05/2008.
FUNDAMENTO: Se han investigado diversos agentes infecciosos desde que se evidenció la asociación entre infección y aterosclerosis, sin embargo esos estudios ofrecen resultados conflictivos. OBJETIVO: Probar la asociación entre títulos séricos de anticuerpos anti-Chlamydia y anti-Mycoplasma en diferentes formas de síndromes coronarios agudos (SCA). MÉTODOS: Se dividieron a 126 pacientes en 4 grupos: SCA con elevación del segmento ST (32 pacientes), SCA sin elevación del segmento ST (30 pacientes), enfermedad arterial coronaria crónica (30 pacientes) y donadores de sangre sin enfermedad coronaria conocida (34 pacientes - grupo-control). En los primeros dos grupos, muestras de suero se colectaron al ingreso (primeras 24 horas de hospitalización) y tras 6 meses de seguimiento. En los otros dos grupos, se colectó solamente una muestra basal. En todas las muestras, se dosificaron anticuerpos IgG anti-Chlamydia y anti-Mycoplasma por inmunofluorescencia indirecta. RESULTADOS: Se observaron diferencias significativas entre la medida basal y tras 6 meses de seguimiento en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, tanto para Chlamydia (650±115,7 vs 307±47,5, p = 0,0001) como para Mycoplasma (36,5±5,0 vs 21,5±3,5, p = 0,0004). Los grupos con SCA tuvieron niveles séricos de anticuerpos anti-Chlamydia y anti-Mycoplasma más altos en la dosificación basal, con relación a los pacientes con enfermedad arterial coronaria crónica y grupo-control, sin embargo las diferencias obtenidas no tuvieron significancia estadística. CONCLUSIÓN: El presente estudio reveló asociación entre los títulos de anticuerpos anti-Chlamydia y anti-Mycoplasma en la fase aguda de los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio.
IFaculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP; São Paulo, SP - Brasil
IIHospital de Base de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP; São Paulo, SP - Brasil
IIIInstituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - USP), São José do Rio Preto, SP; São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
(ClinicalTrials.gov - NCT00561028)
Desde 1978, cuando se evidenció por primera vez la asociación entre infección y aterosclerosis1, se han investigado diversos agentes infecciosos2. Entre esos, es la
Sin embargo, los resultados contradictorios de los estudios que probaron los efectos de antibióticos anti-Cp en la reducción de eventos cardiovasculares pusieron en duda la participación de infección y, más específicamente, de la Cp en la enfermedad aterosclerótica.
En 2000, Higuchi et al8,9, en estudio de piezas de necropsia, además de confirmar un alta cantidad de células infectadas por la Cp en placas ateroscleróticas rotas, fueron los primeros a evidenciar la presencia de un otro agente infeccioso en el local, posteriormente identificado como
Ese agente infeccioso se comporta como superantígeno y necesita del colesterol para sobrevivir, una vez que su membrana se constituye de esa sustancia10. Desde el punto de vista fisiopatológico, una hipótesis atrayente sería la de que el Mp funcionaria como un "gatillo" para la activación de la Cp, promoviendo así la instabilidad de la placa aterosclerótica coronaria.
Se planificó ese estudio-piloto para evaluar, por medio de investigación serológica, el rol de esos dos agentes bacterianos en el desencadenamiento de eventos isquémicos coronarios agudos.
El Comité de Ética en Investigación local aprobó este estudio y todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado.
En el período de marzo de 2002 a noviembre de 2004, se incluyeron de forma prospectiva a 138 pacientes, de ellos:
a) 34 pacientes eran portadores de IAM con supradesnivel del segmento ST (edad promedio de 55,1±1,7 años, con un 73,5% del sexo masculino);
b) 40 pacientes eran portadores de angina inestable o IAM sin supradesnivel del segmento ST (edad promedio de 60,1±2,1 años, con un 52,5% del sexo masculino);
c) 30 pacientes eran portadores de aterosclerosis crónica, asintomáticos o portadores de angina estable (edad promedio de 65,9±2,0 años, con un 63,3% del sexo masculino);
d) 34 individuos no tenían enfermedad coronaria conocida, eran donadores de sangre (edad promedio de 42,5±1,2 años, con un 64,7% del sexo masculino).
El objetivo principal del estudio fue probar la asociación entre títulos serológicos de anticuerpos anti-
Se incluyeron a pacientes de ambos sexos con edad superior a 18 años, tras firmar el formulario de consentimiento informado. Los diferentes grupos se definieron de la forma que sigue a continuación:
Pacientes que presentaban dolor con características anginosas
•
•
•
Pacientes que presentaban dolor con características anginosas
• Edad > 75 años.
• Dolor progresivo síntomas en las últimas 48 horas.
• Dolor prolongado (> 20 min), en reposo.
• Edema pulmonar, empeoramiento o surgimiento de soplo de regurgitación mitral, B3, hipotensión, bradicardia y taquicardia.
• Infradesnivel del segmento ST
• Marcadores de isquemia acentuadamente elevados (> percentil 99).
Pacientes con enfermedad aterosclerótica coronaria crónica asintomática o con angina estable. La presencia de la enfermedad se definió por los siguientes criterios:
• IAM previo; y/
• Revascularización quirúrgica del miocardio previa; y/
• Intervención coronaria percutánea previa; y/
• Cineangiocoronariografía previa evidenciando lesiones obstructivas de arterias coronarias.
Individuos seleccionados de modo aleatorio, a partir de los donadores de sangre del Hospital de Base, y que negaban la presencia de cualquier enfermedad aterosclerótica conocida.
Se excluyeron a los pacientes que presentaron al menos uno de los siguientes criterios:
• Dificultad de comprensión del formulario de consentimiento informado;
• Rechazo a firmar el formulario de consentimiento informado;
• Imposibilidad de regresar al seguimiento del estudio;
• Edad inferior a 18 años;
• Tiempo de evolución > 24 horas;
• Infección activa;
• Uso de antimicrobianos en los últimos 30 días;
• Enfermedades terminales.
En los grupos portadores de SIMI con y sin supradesnivel ST, se colectaron muestras sanguíneas en dos ocasiones, la primera durante el evento agudo y la segunda tras 6 meses. En los otros dos grupos (aterosclerosis crónica y control), se colectaron dichas muestras solamente una vez. Como la vida media de los anticuerpos de la clase IgG es de 30 días, la colecta tras 6 meses del evento agudo buscó reflejar los valores basales de una persona infectada crónicamente, tanto por la Cp como por el Mp.
En todas las muestras, se dosificaron los títulos de anticuerpos anti-Cp y anti-Mp de la clase IgG con los resultados expresados por el mayor valor de la dilución en que la reacción fue positiva.
Las pruebas serológicas se llevaron a cabo por un único y experimentado examinador, de forma ciega, además de emplearse la técnica de inmunofluorescencia indirecta12.
Los datos categóricos están detallados en números absolutos y porcentajes, y las variables continuas en promedio ± error estándar (EE) para una mejor aclaración. Las variables continuas no tuvieron distribución gaussiana y se evaluaron por pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis y Wilcoxon)13. Gráficos
El tamaño de la muestra recomendado fue de 30 pacientes por grupo, totalizando 120 pacientes.
En el transcurrir del estudio, 8 pacientes fallecieron, con 2 del grupo SIMI con supra ST y 6 del grupo SIMI sin supra ST. Cuatro pacientes del grupo SIMI sin supra ST no comparecieron a los regresos pre agendados y tras varias tentativas mal sucedidas de contacto, se les consideraron como pérdida de seguimiento, y, por lo tanto, en esos casos, no fue posible colectar la segunda serología.
Esas pérdidas se las remplazaron, con la inclusión de un total de 138 pacientes: 34 en el grupo SIMI con supra ST; 40 pacientes en el grupo SIMI sin supra ST; 30 pacientes en el grupo aterosclerosis crónica y 34 individuos en el grupo-control. Solamente se incluyeron en todos los análisis realizados en el estudio a los pacientes que realizaron todas las serologías planificadas para su grupo.
En la
Vale destacar el alta prevalencia de factores de riesgo encontrados en el grupo aterosclerosis crónica (un 83,3% eran hipertensos, un 53,3% tabaquistas y el 90% dislipidémicos).
En los
Los pacientes portadores de SIMI con supra presentaron significativa reducción de los títulos serológicos en las colectas realizadas tras 6 meses de la internación, tanto en relación con la Cp (p = 0,0001) como con relación a la Mp (p = 0,0004).
No se observó igual comportamiento serológico en el grupo sin supradesnivel del segmento ST, tanto para la Cp como para el Mp (p = 0,27 y 0,99, respectivamente).
Los
Se puede notar, en los grupos que presentaron isquemia miocárdica aguda (SIMI con y sin supra ST), valores serológicos más elevados comparados a los grupos que no tuvieron evento agudo (aterosclerosis crónica y control), tanto en lo que toca a la Cp como al Mp, aunque esas diferencias no hayan alcanzado significancia estadística.
El presente estudio fue motivado por la necesidad de se evaluar, clínicamente, la presencia concomitante del
La
Se optó por la inmunoglobulina de la clase IgG porque ésta tiene promedio de vida de 20 a 30 días y es el anticuerpo (Ac) que mejor expresa la actividad del proceso infeccioso, en consecuencia de reinfecciones previas14.
En los
Se podría especular que la propia coinfección de la placa aterosclerótica podría haber sido el "gatillo" que indujo esos dos agentes a entrar en actividad, desencadenando la cascada inflamatoria que, a su vez, conllevaría el evento coronario agudo.
En el grupo sin supra, se observó sólo una discreta reducción no significativa de los niveles serológicos anti-Cp, con valores prácticamente idénticos con relación al Mp. Esos hallazgos sugieren que, en esta forma de SIMI, ocurriría una reactivación infecciosa de menor intensidad, resultando un menor daño de la placa aterosclerótica.
Cuando comparados los cuatro grupos entre si, utilizándose las muestras colectadas en la primera fase del estudio, se observaron valores serológicos más elevados en los grupos que presentaron evento coronario agudo respecto a los otros dos grupos (aterosclerosis crónica y control, tanto en relación con el Ac anti-Cp como el anti-Mp). Sin embargo, las diferencias encontradas no alcanzaron significancia estadística.
Tampoco se observaron diferencias significativas de los niveles serológicos entre los grupos aterosclerosis crónica y control, tanto para
La comparación entre los resultados del presente estudio y los demás estudios seroepidemiológicos se vuelve difícil, una vez que hay importantes diferencias metodológicas entre ellos. La gran mayoría de esos estudios fue retrospectiva3,5,15-17 y los pocos estudios prospectivos utilizaron variadas técnicas de dosificación de Ac y distintos criterios para positividad serológica4,6,18.
Algunos de eso estudios revelaron que un alta carga de patógenos, al actuar simultáneamente en un mismo individuo, podría exacerbar el proceso aterosclerótico19,20, lo que contradice los hallazgos del presente estudio.
El presente estudio evidencia la asociación entre títulos de anticuerpos anti-Cp y de anti-Mp y enfermedad coronaria aguda. Revela aún la normalización de aquellos títulos en un período de hasta 6 meses, desde la inestabilidad clínica del paciente.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por FINEP/Petrobras/CNPQ.
Este artículo forma parte de tesis de doctorado de Irineu Luiz Maia, por el Instituto do Coração, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo y Facultad de Medicina de São José do Rio Preto.
BACKGROUND: Several infectious agents have been investigated since the association between atherosclerosis and infection was demonstrated; however, the results of these studies are contradictory. OBJECTIVE: To test the association between serum titers of anti-Chlamydia and anti-Mycoplasma antibodies in different forms of acute coronary syndromes (ACS). METHODS: One hundred and twenty-six patients were divided in 4 groups: ACS with ST- segment elevation (32 patients), ACS without ST-segment elevation (30 patients), chronic coronary artery disease (30 patients) and blood donors without known coronary disease (34 patients - control group). In the two first groups, serum samples were collected at hospital admission (first 24 hours of hospitalization) and after a 6-month follow-up. In the other two groups, only a basal sample was collected. Anti-Chlamydia and anti-Mycoplasma antibodies were measured by indirect immunofluorescence in all samples. RESULTS: Significant differences were observed between the basal sample and the one measured after a 6-month follow-up in patients with myocardial infarction with ST-segment elevation for Chlamydia (650±115.7 versus 307±47.5, p=0.0001) as well as Mycoplasma (36.5±5.0 versus 21.5±3.5, p=0.0004). The groups with ACS had higher anti-Chlamydia and anti-Mycoplasma serum antibody levels in the basal measurement, when compared to the patients with chronic coronary disease and the control group, but the differences were not statistically significant. CONCLUSION: The present study showed an association between the serum titers of anti-Chlamydia and anti-Mycoplasma antibodies in the acute phase of patients with unstable angina or myocardial infarction.
IFaculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP
IIHospital de Base de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP
IIIInstituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor – USP), São José do Rio Preto, SP; São Paulo, SP - Brazil
Mailing address
(ClinicalTrials.gov - NCT00561028).
Since 1978, when the association between infection and atherosclerosis was first demonstrated1, several infectious agents have been investigated2. Among these,
However, the contradictory results of the studies that tested the effects of anti-Cp antibiotics on the decrease of cardiovascular events, raised some doubts about the participation of the infection and, more specifically, of Cp in atherosclerotic disease.
Higuchi et al8,9, in a study of necropsy specimens in 2000, confirmed a high number of cells infected by Cp in atherosclerotic plaques, also demonstrating for the first time the presence of another infectious agent in the site, later identified as
This infectious agent behaves as super-antigen and needs cholesterol to survive, as its membrane is comprised of this substance10. From the physiopathological point of view, an interesting hypothesis is that the Mp would work as "trigger" to activate the Cp, thus promoting the destabilization of the coronary atherosclerotic plaque.
This pilot study was planned to evaluate, through a serological investigation, the role of these two bacterial agents in the triggering of acute coronary ischemic events.
This study was approved by the local Ethics Committee in Research and all patients signed the free and informed consent form prior to study enrollment.
From March 2002 to November 2004, a total of 138 patients were prospectively included, as follows:
a) 34 patients with AMI and ST-segment elevation (mean age 55.1±1.7 years, with 73.5% of the male sex);
b) 40 patients with unstable angina or AMI without ST-segment elevation (mean age 60.1±2.1 years, with 52.5% of the male sex);
c) 30 patients with chronic atherosclerosis, asymptomatic, or with stable angina (mean age 65.9±2.0 years, with 63.3% of the male sex);
d) 34 individuals without known coronary disease who were blood donors, (mean age 42.5±1.2 years, with 64.7% of the male sex).
The main objective of study was to test the association between serological titers of anti-
Patients of both sexes, aged 18 and older, were included in the study after signing the informed consent form. The different groups were thus defined:
This group consisted of patients that presented pain with characteristics of angina
•
•
•
This group consisted of patients that presented pain with characteristics of angina
Only high-risk patients were selected from this group, according to the classification of the Brazilian Society of Cardiology11.
• Age > 75 years
• Progressive pain, symptoms in the last 48 hrs;
• Prolonged pain (> 20 min.), at rest;
• Pulmonary edema, worsening or onset of mitral regurgitation murmur, B3, hypotension, bradycardia and tachycardia.
• ST segment depression
• Extremely elevated ischemia markers (>99th percentile)
Patients with chronic coronary atherosclerotic disease or with stable angina. The presence of the disease was defined by the following criteria:
• Previous AMI and/or;
• Previous surgical myocardial revascularization and/or;
• Previous percutaneous coronary intervention and/or;
• Previous coronary angiography demonstrating obstructive lesions of coronary arteries.
Individuals randomly selected from blood donors at Hospital de Base, who denied the presence of any known atherosclerotic disease.
Patients that presented at least one of the following criteria were excluded:
• Difficulty to understand the informed consent form;
• Refusal to sign the informed consent form;
• Impossibility to return for the study follow-up;
• Age younger than 18 years;
• Time of evolution > 24 hours;
• Active infection;
• Use of antimicrobial agents on the last 30 days;
• Terminal diseases.
In the groups with ACS with and without ST-segment elevation, blood samples were collected at two occasions, the first during the acute event and the second six months later. In the other two groups (chronic atherosclerosis and control groups), these samples were collected only once. As the half-life of the IgG antibodies is 30 days, the collection six months after the acute event aimed at reflecting the basal values of an individual chronically infected by Cp as well as by Mp.
The IgG anti-Cp and anti-Mp antibodies were measured in all samples and the results were expressed by the highest dilution value in which the reaction was positive.
The serological tests were performed by a single, blinded and experienced examiner, using the indirect immunofluorescence technique12.
The categorical data are presented as absolute numbers and percentages ad the continuous variables as means ± standard error (SE) for clarity. The continuous variables did not have a Gaussian distribution and were assessed by non-parametric tests (Kruskal-Wallis and Wilcoxon)13. Box plot charts are presented in medians and interquartiles;
The recommended sample size consisted of 30 patients per group, totaling 120 patients.
Eight patients died during the study: 2 from the ACS group with ST elevation and six from the ACS group without ST elevation. Four patients from the ACS without ST elevation did not attend the pre-scheduled follow-up appointments and, after several unsuccessful attempts to contact them, they were considered as lost to follow-up and, therefore, it was not possible to collect the second blood sample in these cases.
These losses were replaced and a total of 138 patients were included in the study: 34 in the ACS group with ST elevation; 40 patients in the ACS group without ST elevation; 30 patients in the chronic atherosclerosis group and 34 normal individuals in the control group. Only patients that were submitted to all planned serologic assessments for the respective group were included in all the study analyses.
The patients with ACS and ST-elevation presented a significant decrease in the serologic titers from the samples obtained six months after hospital admission, regarding the Cp (p=0.0001) as well as the Mp (p=0.0004).
The same serologic behavior was not observed in the group without ST elevation, for Cp as well as for Mp (p=0.27 and 0.99 respectively).
The present study was motivated by the need to clinically evaluate the concomitant presence of
Agents like
We chose the class IgG immunoglobulin because it has a mean life of 20 to 30 days and it is the antibody (Ab) that better expresses the activity of the infectious process, due to previous re-infections14.
It can be speculated that the co-infection of the atherosclerotic plaque might have been the "trigger" that activated these two agents, starting the inflammatory cascade that, in turn, would lead to the acute coronary event.
In the group without ST-elevation, only a slight, non-significant decrease in the anti-Cp serologic levels was observed, with values that were practically identical in relation to the Mp. These findings suggest that, in this form of ACS, there would be an infectious reactivation of lower intensity, leading to lesser atherosclerotic plaque damage.
When we compare the four groups, using the samples collected at the first phase of the study, one can observe higher serologic values in the groups that presented acute coronary event when compared to the other two groups (chronic atherosclerosis and controls, regarding the anti-Cp as well as the anti-Mp Ab). However, the differences were not statistically significant.
Additionally, no significant differences were observed regarding the serologic values for Chlamydia as well as for Mycoplasma between the chronic atherosclerosis and control groups. These data suggest that the participation of the infectious process can be restricted only to the plaque destabilization mechanisms. Finally, similar results were demonstrated between the serologic values found in the control and chronic atherosclerosis groups; however, one cannot rule out the possibility (in our opinion, a remote one) that this occurred because the control group already had an ongoing atherosclerotic process.
It becomes difficult to compare the results of the present study and the other serum-epidemiologic studies, as there are important methodological differences between them. The majority of these studies was retrospective,3,5, 15-17 and the few prospective ones used varied Ab measurement techniques and different criteria for serologic positivity4,6,18. On the other hand, some of these studies demonstrated that a high load of pathogens, when acting simultaneously in the same individual, could exacerbate the atherosclerotic process19,20, which is in disagreement with the findings of the present study.
The present study demonstrates an association between titers of anti-Cp and anti-Mp antibodies and acute coronary disease. It also demonstrates the normalization of the titers within a six-month period, starting from the patient's clinical destabilization.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Irineu Luiz Maia, from Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.