FUNDAMENTO: A reconstrução mitral é bem aceita em crianças com febre reumática. OBJETIVO: Analisar os resultados da reconstrução cirúrgica mitral, em crianças com lesões reumáticas, após quatro anos de evolução. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 40 pacientes menores de 18 anos, operados no Instituto Nacional de Cardiologia (RJ), entre janeiro de 1998 e janeiro de 2003. Foram analisados o grau da regurgitação mitral pelo ecocardiograma, a técnica cirúrgica, a classe funcional pré e pós-operatória, a evolução dos casos, a necessidade de troca valvar e óbitos. RESULTADOS: Vinte e um pacientes (52,5%) eram do sexo feminino. A insuficiência mitral era grave em 32 pacientes (80%) e moderada em oito (20%). Ocorreram três óbitos imediatos (7,5%). Após três meses da cirurgia, o ecocardiograma demonstrou que em 35 de 37 casos (94,6%) não havia regurgitação valvar ou essa era leve, e em dois pacientes (5,2%) era grave. A classe funcional no pré-operatório era III e IV em 33 casos (82,5%) e, três meses após a cirurgia, todos os 37 casos (100%) estavam em classe funcional I e II. A diferença entre os dados do grau de regurgitação mitral e classe funcional no pré e no pós-operatório foram estatisticamente significativos (p<0,01). A troca valvar antes de quatro anos de evolução ocorreu em sete (19%) dos casos. CONCLUSÃO: A reconstrução da valva mitral mostrou resultado favorável na maioria dos casos, ao considerarmos o grau de regurgitação mitral e a classe funcional pré e pós-cirúrgica e, somente 19% dos pacientes vieram a necessitar da cirurgia para troca valvar antes de quatro anos de evolução.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - CRIANÇAS
Plastia mitral cirúrgica em crianças com febre reumática
IUniversidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, Rio de Janeiro - Brasil
IIInstituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A incidência da doença reumática em crianças, adolescentes e adultos jovens corresponde a 0,3% a 3% dos indivíduos1. Poucos são os trabalhos brasileiros sobre prevalência dessa doença. Em crianças das escolas públicas de Belo Horizonte foi de 3,6/1.0002. A febre reumática no Brasil é responsável por 30% das cirurgias cardíacas em geral, especialmente por insuficiência valvar mitral3.
A regurgitação mitral ocorre por dilatação do anel, alterações nos músculos papilares, cordas tendineas e folhetos4-7. As próteses existentes levam a complicações difíceis de serem controladas, especialmente a calcificação e a ruptura nas próteses biológicas, o tromboembolismo nas valvas mecânicas, assim como a necessidade do uso contínuo de anticoagulação e sua monitorização com exames laboratoriais periódicos8. Nas faixas etárias menores, trocas de próteses são necessárias em razão do crescimento estatural e ponderal. Por esses fatos, os autores cada vez mais utilizam técnicas restauradoras no tratamento da regurgitação valvar mitral9,10.
Os objetivos do presente trabalho foram analisar os resultados da plastia da mitral em pacientes com febre reumática, avaliar a evolução dos pacientes e determinar os fatores que poderiam influenciar na necessidade da troca da valva antes de quatro anos de evolução.
Foi realizado um estudo retrospectivo com 40 pacientes de idade inferior a 18 anos, submetidos a cirurgia reconstrutora mitral (plastia de mitral), acompanhados no Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente e operados pelo Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrico, ambos do Instituto Nacional de Cardiologia (INC), órgão do Ministério da Saúde, localizado na cidade do Rio de Janeiro (RJ), no período entre janeiro de 1988 e janeiro de 2003. As variáveis estudadas foram: gênero, idade do paciente no surto e na cirurgia, medicamentos utilizados, tipo de lesão valvar, técnica cirúrgica, classe funcional pré e pós-operatória pela
Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica, com esternotomia mediana. Após heparinização com 4 ml/kg de peso, foram canuladas a aorta ascendente e as veias cavas, com a instalação de circulação extracorpórea (CEC). Todos foram submetidos a hipotermia moderada (28ºC), pinçamento total contínuo da aorta e proteção miocárdica com cardioplegia sanguínea a 4ºC. A valva mitral foi acessada através de atriotomia esquerda e em todos se preservaram ambas as cúspides da valva mitral.
Os exames ecocardiográficos para análise da insuficiência mitral foram realizados com aparelho SONOS da empresa HP, e a insuficiência quantificada em leve, moderada e grave, de acordo com as características do jato regurgitante. As principais técnicas cirúrgicas utilizadas para a reconstrução valvar foram: colocação de anel mitral, ressecção quadrangular do folheto posterior, encurtamento da corda tendinea, transposição da cordoalha e comissurotomia. O tempo mínimo de seguimento dos pacientes foi de quatro anos após a cirurgia.
Os dados foram descritos em frequências relativas (porcentual), média, mediana, valor mínimo e máximo, e os grupos foram comparados com o uso do teste Qui-quadrado. Utilizou-se a correção de Fisher quando indicada. Os possíveis fatores de risco para troca da valva antes de quatro anos de evolução clínica foram analisados por regressão logística simples. A significância estatística foi considerada 95%.
Os casos estudados estão arquivados no banco de dados do INC para acompanhamento a longo prazo e posterior descrição da sua evolução.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do INC sob o número 0181/26.11.07.
Vinte e um pacientes (52,5%) eram do sexo feminino. A idade no surto da febre reumática variou de três a 14 anos (mediana = oito anos), e no ato cirúrgico de quatro a 17 anos (mediana = 12 anos). A diferença entre a idade no primeiro surto e a idade na cirurgia variou de zero a 10 anos (mediana = três anos) (
Na primeira consulta antes da cirurgia, 12 pacientes (30%) não utilizavam medicamentos, 16 (40%) faziam uso de quatro ou mais, e os outros doze casos faziam uso contínuo de um a três agentes. As mais utilizadas foram: furosemida, espironolactona, captopril, hidralazina e penicilina benzatina.
O grau de insuficiência mitral foi analisado mediante exame ecocardiográfico no pré-operatório e classificado como leve, moderado ou grave, de acordo com a regurgitação. A insuficiência mitral foi grave em 32 pacientes (80,0%) e moderada em oito (20,0%). Houve análise ecocardiográfica imediata em todos os pacientes, exceto em dois em razão do óbito. Nessa análise, 20 dos 38 pacientes (52,6%) apresentavam regurgitação valvar leve ou não apresentavam lesão regurgitante e 18 (47,4%) apresentavam regurgitação moderada. Houve outro óbito três dias após a cirurgia.
Na avaliação ecocardiográfica realizada após três meses de pós-operatório dos 37 pacientes sobreviventes, 19 (51,3%) apresentavam regurgitação valvar leve ou não apresentavam regurgitação, 16 (43,3%) regurgitação moderada e dois (5,4%) com regurgitação grave (esses apresentaram novo surto de febre reumática). Portanto, 35 pacientes (94,6%) apresentaram no pós-operatório regurgitação mitral leve ou moderada. Houve diferença estatisticamente significativa (p<0,001) (
O tempo de internação variou de quatro a 103 dias (mediana de 12). O tempo de circulação extracorpórea (CEC) variou de 50 a 220 minutos, com média de 120±36 minutos e anóxia de 35 a 170 minutos, com média de 93±32 minutos. O tempo médio no setor de pós-operatório infantil variou de um a 60 dias (mediana de 4) (
As principais técnicas cirúrgicas utilizadas foram: colocação de anel mitral (n=28), ressecção quadrangular do folheto posterior (n=17), encurtamento da corda tendinea (n=23), transposição da cordoalha (n=5) e comissurotomia (n=11). Onze pacientes (27,5%) realizaram a cirurgia necessitando de apenas uma técnica cirúrgica, e 29 pacientes (72,5%) necessitaram de duas ou mais técnicas (
A classe funcional pré-operatória variou de acordo com NYHA (
Em vinte e oito pacientes (70,0%) foi realizado ecocardiograma transesofágico durante a cirurgia. Os hemoderivados foram utilizados em 21 casos (52,5%). As aminas vasoativas foram necessárias em 26 (65,0%) no pós-operatório. Houve três óbitos imediatos (7,5%): um no centro cirúrgico, um com 24 horas de pós-cirurgia e um após três dias (dois pacientes por choque cardiogênico e um por distúrbio da coagulação).
A troca valvar foi necessária em oito pacientes (20,0%), sendo sete pacientes com menos de quatro anos da plastia mitral (
Os fatores de risco de interferir na evolução dos pacientes em relação à troca valvar mitral antes de quatro anos, analisados conforme demonstrados na
A plástica da valva mitral é universalmente aceita como técnica superior à troca valvar, especialmente em crianças, nas quais podem ser necessárias outras substituições com o crescimento6,7,11. A idade dos pacientes foi de quatro a 17 anos quando da cirurgia de plastia da mitral. Os problemas no longo prazo com anticoagulação, tromboembolismo, sangramento, rápida degeneração da prótese na população jovem, o maior risco de endocardite e a menor preservação da função ventricular fazem com que a plastia valvar mitral se mostre superior à troca da valva mitral12. Uma importante vantagem da técnica de reconstrução cirúrgica é a baixa trombogenicidade da valva reparada, que elimina a necessidade de terapia anticoagulante. O relato de ausência de tromboembolismo depois de plástica mitral é de 87% a 99% após cinco anos. As manifestações embólicas são, em sua maioria, eventos cerebrovasculares10-12.
As técnicas reparadoras utilizadas foram: colocação de anel mitral, ressecção quadrangular, encurtamento da cordoalha, comissurotomia e transposição da cordoalha, com a prioridade de preservar o aparelho mitral e a função ventricular. Na febre reumática, a reconstrução valvar é tecnicamente mais difícil e os resultados em médio e longo prazo podem sofrer interferência de novos surtos da doença6,9. Os trabalhos iniciais apresentavam técnicas que tiveram como objetivo apenas o tratamento do anel valvar13. Uma das maiores experiências pessoais em procedimentos conservadores na valva mitral é de Carpentier14, com 1.421 pacientes portadores de insuficiência mitral. As técnicas utilizadas nessa série foram ressecções parciais, encurtamento ou transposição de cordoalha, reinserção de músculos papilares e anuloplastia com anel rígido.
No presente estudo, 39% dos pacientes foram operados com importante comprometimento de toda estrutura valvar e disfunção miocárdica. Esses dados que não são incomuns em muitos de nosso meio (tratamento cirúrgico já com algum grau de disfunção ventricular e ou de sintomas clínicos significativos) são decorrentes especialmente de fatores sociais e dificuldades encontradas em nosso sistema de Saúde. Entretanto, a plastia mitral deve ser indicada precocemente com base na gravidade da regurgitação e no grau de comprometimento valvar, o que possibilita bons resultados com o tratamento conservador, mesmo na escassez ou ausência de sintomas15. A reconstrução valvar exige da equipe cirúrgica um perfeito conhecimento da anatomia e da multiplicidade de técnicas existentes. Além disso, é importante a excelente visibilização da valva, especialmente do plano subvalvar, para se conseguir uma boa avaliação das cordas tendineas e da musculatura papilar. Caso necessário, procede-se ao encurtamento dessas estruturas, na tentativa de uma boa coaptação das cúspides. No Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrico do INC os cirurgiões realizam o encurtamento do músculo papilar mediante a ressecção em cunha transversal, pois acreditam que essa técnica vem a permitir um encurtamento mais homogêneo das cordas tendineas. Além dessa técnica, utilizam a colocação do anel mitral, a ressecção quadrangular, a comissurotomia e a transposição da cordoalha.
Somente em oito dos pacientes estudados (20%) a anuloplastia foi um procedimento único, demonstrando que na maioria dos casos (80%) foi necessária a associação de mais de uma técnica e, em muitas ocasiões com variações do planejamento inicial, situação essa descrita também por outros autores6,10,16. A dilatação do anel mitral está presente em quase todos os pacientes com insuficiência mitral. O implante do anel oferece, desse modo, maior estabilidade na reconstrução valvar, impedindo futuras dilatações da cúspide posterior como sugerido por Carpentier14, segundo o qual é sempre importante remodelar a valva com a plastia para resultados de longo prazo. Deloche e cols. demonstraram excelente durabilidade da plastia mitral usando a técnica de Carpentier e, somente 6,2% de sua série vieram a necessitar de troca valvar mitral9. Em nosso trabalho, 19% realizaram a troca valvar mitral precoce.
A regurgitação mitral pode ser secundária a múltiplas lesões nas comissuras, nos folhetos e no aparelho subvalvar, se observando em todos os pacientes, como anteriormente dito, dilatação do anel mitral. Isso se deve ao afastamento da sua porção posterior, já que a porção anterior está limitada pelos trígonos fibrosos direito e esquerdo do coração. Segundo mostra a literatura, a plastia é considerada uma boa opção, pois permite preservar as cúspides nativas da valva e o aparelho subvalvar, mantendo a geometria ventricular esquerda e a função ventricular10.
A mortalidade hospitalar no presente trabalho foi de 7,5%. Os três pacientes que faleceram se encontravam em Classe Funcional IV e dois desses se encontravam em fase aguda da doença. Essa mortalidade pode ser considerada elevada se comparada com a da maioria dos autores, que varia entre 0 e 4,8%17-20. Carpentier relatou experiência com plastia após 10 anos, com mortalidade hospitalar de 4,2% em adultos e crianças14. A mortalidade cirúrgica é maior na fase aguda da febre reumática se a operação é indicada nos pacientes com grave disfunção valvar e com o tratamento clínico ineficaz. Mesmo neste grupo, a plástica pode apresentar melhores resultados do que a substituição valvar, ao preservar todo o aparelho subvalvar, o que resulta em melhor função ventricular no pós-operatório12,19.
Em nossos casos, a necessidade de reoperação com indicação para troca valvar antes dos quatro anos ocorreu em sete (19%) dos 37 casos; muito elevada se comparada com os outros autores. Pomerantzeff e cols.21 relataram sobrevida livre de reoperações em 70% após 17 anos21. Pacientes com doença valvar reumática têm tido alta incidência de reoperação, como demonstram Deloche e cols.9. A necessidade de nova cirurgia ocorre entre 8% e 10%7,18. Além disso, os resultados também dependem do estado da valva no momento da reconstrução, ou seja, quanto maior for o seu acometimento, pior será o resultado16. Gillinov e cols. relataram sobrevida livre de reoperação em 93%, após 10 anos22, e a maioria dos que necessitaram nova cirurgia foi em consequência de novos surtos de febre reumática. Na casuística de Machado e cols.18, 72.6% dos casos estavam livres de reoperação após 188 meses. As maiores causas de falência da plastia mitral reumática são indicações errôneas, emprego de técnica inadequada e progressão da doença valvar reumática7,16.
O uso do ecocardiograma transesofágico está estabelecido como método mais adequado para avaliar os resultados imediatos, orientando a necessidade de troca valvar nos casos de falha da plastia mitral ou de insuficiência residual importante10. Murad e cols.6 relataram o uso de ecocardiograma transesofágico em apenas 4% de suas cirurgias. No presente estudo se utilizou a ecocardiografia transesofágica na maioria dos pacientes (68,3%) durante o procedimento cirúrgico. No trabalho ora apresentado, houve melhora da regurgitação em 94,6%, resultado semelhante aos de outros trabalhos brasileiros16,18.
Concluiu-se que houve melhora acentuada da regurgitação mitral e da classe funcional, na avaliação após três meses de pós-operatório, mas foi elevada a necessidade de reoperação antes de quatro anos de evolução.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Mestrado de Andréa Rocha e Silva pela Universidade Federal Fluminense e Instituto de Cardiologia de Laranjeiras.
Gesmar Volga Haddad Herdy Travessa Antonio Pedro, 10/301 24.230-030, Niteroi, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/07/08; revisado recebido em 16/10/08; aceito em 24/10/08.
FUNDAMENTO: La reconstrucción mitral tiene buena aceptación en niños con fiebre reumática. OBJETIVO: Analizar los resultados de la reconstrucción quirúrgica mitral en niños con lesiones reumáticas después de cuatro años de evolución. MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 40 pacientes menores de 18 años, operados en el Instituto Nacional de Cardiología (RJ), entre enero de 1998 y enero de 2003. Se analizó el grado de regurgitación mitral por ecocardiograma, la técnica quirúrgica, la clase funcional pre y post operatoria, la evolución de los casos, la necesidad de cambio valvular y óbitos. RESULTADOS: Veintiún pacientes (52,5%) eran del sexo femenino. La insuficiencia mitral era grave en 32 pacientes (80%) y moderada en ocho (20%). Ocurrieron tres óbitos inmediatos (7,5%). Después de tres meses de cirugía, el ecocardiograma mostró que en 35/37 (94,6%) no había regurgitación valvular o era leve, y en dos pacientes (5,2%) era grave. La clase funcional en el preoperatorio era III y IV en 33 casos (82,5%), y tres meses después de la cirugía los 37 casos (100%) estaban en clase funcional I y II. La diferencia entre los datos del grados de regurgitación mitral y clase funcional en el pre y post operatorio fueron estadísticamente significativos (p<0,01). El cambio valvular antes de cuatro de evolución ocurrió en siete (19%) de los casos. CONCLUSIÓN: La reconstrucción de la válvula mitral mostró resultado favorable en la mayoría de los casos al considerar el grado de regurgitación mitral y la clase funcional pre y post quirúrgica, y sólo el 19% de los pacientes necesitaron cirugía para cambio valvular antes de cuatro años de evolución.
IUniversidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, Rio de Janeiro
IIInstituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
La incidencia de la enfermedad reumática en niños, adolescentes y adultos jóvenes corresponde a un 0,3% y un 3% de los individuos1. Son pocos los trabajos brasileños sobre prevalencia de esta enfermedad. En niños de escuelas públicas de Belo Horizonte fue de 3,6/1.0002.
La regurgitación mitral ocurre por dilatación del anillo, alteraciones en los músculos papilares, cuerdas tendinosas y valvas4-7. Las prótesis existentes conducen a complicaciones difíciles de controlar, especialmente la calcificación y la ruptura en las prótesis biológicas, el tromboembolismo en las válvulas mecánicas, así como la necesidad de uso continuo de anticoagulación y su monitoreo con exámenes de laboratorio periódicos8. En los intervalos de edades menores, los cambios de prótesis son necesarios debido al crecimiento de la estatura y del peso. Por esos hechos, los autores cada vez más utilizan técnicas restauradoras en el tratamiento de la regurgitación valvular mitral9,10.
Los objetivos del presente trabajo fueron analizar los resultados de la plastia mitral en pacientes con fiebre reumática, evaluar la evolución de los pacientes y determinar los factores que podrían influir en la necesidad de cambio de la válvula antes de los cuatro años de evolución,
Se realizó un estudio retrospectivo con 40 pacientes de edad inferior a 18 años, sometidos a cirugía reconstructora mitral (plastia mitral), acompañados en el Servicio de Cardiología del Niño y del Adolescente y operados por el Servicio de Cirugía Cardiovascular Pediátrico, ambos del Instituto Nacional de Cardiología (INL), órgano del Ministerio de Salud, ubicado en la ciudad de Rio de Janeiro (RJ), en el período de enero de 1988 y enero de 2003. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad del paciente en la crisis y en la cirugía, medicamentos utilizados, tipo de lesión valvular, técnica quirúrgica, clase funcional pre y post operatoria
Todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo quirúrgico con esternotomía mediana. Después de la heparinización con 4 ml/kg de peso se canularon la aorta ascendente y las venas cavas con la instalación de circulación extracorpórea (CEC). Todos fueron sometidos a hipotermia moderada (28ºC), pinzamiento total y continuo de la aorta y protección miocárdica con cardioplegia sanguínea a 4ºC. El acceso a la válvula mitral se realizó a través de atriotomía izquierda y en todos se preservaron las cúspides de la válvula mitral.
Los exámenes ecocardiográficos para análisis de la insuficiencia mitral se realizaron con aparato SONOS, y la insuficiencia se cuantificó como leve, moderada y grave, de acuerdo con las características del chorro regurgitante. Las principales técnicas quirúrgicas utilizadas para la reconstrucción valvular fueron: colocación de anillo mitral, resección cuadrangular del velo posterior, acortamiento de cuerda tendinosa, transposición de cuerdas tendinosas y comisurotomía. El tiempo mínimo de evolución de los pacientes fue de cuatro años después de la cirugía.
Los datos fueron descritos en frecuencias relativas (porcentaje), promedio, mediana, valor mínimo y máximo, y los grupos se compararon usando el test Chi-cuadrado. Se utilizó la corrección de Fisher cuando era indicada. Los posibles factores de riesgo para cambio de la válvula antes de cuatro años de evolución clínica fueron analizados por regresión logística simple. La significancia estadística considerada fue de 95%.
Los casos estudiados están archivados en el banco de datos del INC para seguimiento a largo plazo y posterior descripción de su evolución.
Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del INC con el número 0181/26.11.07.
Veintiún pacientes (52,5%) eran del sexo femenino. La edad en la crisis de fiebre reumática varió de tres a 14 años (mediana = ocho años), y en el acto quirúrgico de cuatro a 17 años (mediana = 12 años). La diferencia entre la edad en la primera crisis y la edad en la cirugía varió de cero a 10 años (mediana = tres anos) (
En la primera consulta antes de la cirugía, 12 pacientes (30%) no usaban medicamentos, 16 (40%) usaban cuatro o más, y los otros doce casos hacían uso continuo de uno a tres agentes. Los más utilizados eran: furosemida, espironolactona, captopril, hidralazina y penicilina benzatina.
El grado de insuficiencia mitral fue analizado mediante examen ecocardiográfico en el preoperatorio y clasificado como leve, moderado o grave, de acuerdo con la regurgitación. La insuficiencia mitral era grave en 32 pacientes (80,0%) y moderada en ocho (20,0%). Se realizó análisis ecocardiográfico inmediato en todos los pacientes, con excepción de dos en razón de óbito. En ese análisis, 20 de los 38 pacientes (52,6%) presentaban regurgitación valvular leve o no presentaban lesión regurgitante, y 18 (47,4%) presentaban regurgitación moderada. Tres días después de la cirugía hubo otro óbito.
En la evaluación ecocargiográfica realizada después de tres meses de postoperatorio de los 37 pacientes sobrevivientes, 19 (51,3%) presentaban regurgitación valvular leve o no presentaban regurgitación, 16 (43,3%) regurgitación moderada y dos (5,4%) con regurgitación grave (éstos hicieron nueva crisis de fiebre reumática). Por tanto, 35 pacientes (94,6%) presentaban en el postoperatorio regurgitación mitral leve o moderada. Hubo diferencia estadísticamente significativa (p<0,001) (
El tiempo de internación varió de cuatro a 103 días (mediana de 12). El tiempo de circulación extracorpórea (CEC) varió de 50 a 220 minutos con promedio de 120±36 minutos y anoxia de 35 a 170 minutos con promedio de 93±32 minutos. El tiempo promedio en el sector de postoperatorio infantil varió de uno a 60( días (mediana de 4) (
Las principales técnicas quirúrgicas utilizadas fueron: colocación de anillo mitral (n=28), resección cuadrangular del velo posterior (n=17), acortamiento de cuerda tendinosa (n=23), transposición de cuerdas tendinosas (n=5) y comisurotomía (n=11). Once pacientes (27,5%) realizaron la cirugía necesitando sólo una técnica quirúrgica, y 29 pacientes (72,5%) necesitaron dos o más técnicas (
La clase funcional preoperatoria varió de acuerdo con la NYHA (
En veintiocho pacientes (70,0%) se realizó ecocardiograma transesofágico durante la cirugía. Los hemoderivados se utilizaron en 21 casos (52,5%). Las aminas vasoactivas fueron necesarias 26 casos (65,0%) en el postoperatorio. Hubo tres óbitos inmediatos (7,5%): uno en el centro quirúrgico, uno 24 horas después de la cirugía y uno después de tres días (dos pacientes por choque cardiogénico y uno por disturbio de la coagulación).
El cambio valvular fue necesario en ocho pacientes (20,0%), siendo siete pacientes con menos de cuatro años de plastia mitral (
Los factores de riesgo de interferir en la evolución de los pacientes con relación al cambio valvular mitral antes de cuatro años, analizados como se muestra en la
La plástica de válvula mitral se acepta universalmente como técnica superior al cambio valvular, especialmente en niños, en los cuales pueden ser necesarias otras sustituciones con el crecimiento6,7,11. La edad de los pacientes fue de cuatro a 17 años al momento de la cirugía de plastia mitral. Los problemas a largo plazo con anticoagulación, tromboembolismo, sangramiento, rápida degeneración de la prótesis en la población joven, y mayor riesgo de endocarditis y la menor preservación de la función ventricular hace que la plastia valvular mitral se revele superior al cambio valvular mitral12. Una importante ventaja de la técnica de reconstrucción quirúrgica es la baja trombogenicidad de la válvula reparada, que elimina la necesidad de terapia anticoagulante. El informe de ausencia de tromboembolismo después de la plástica mitral es del 87% al 99% después de cinco años. Las manifestaciones embólicas son, en su mayoría, episodios cerebrovasculares10-12.
Las técnicas reparadoras utilizadas fueron: colocación de anillo mitral, resección cuadrangular, acortamiento de cuerda tendinosa, comisurotomía y transposición de cuerdas tendinosas, con la prioridad de preservar el aparato mitral y la función ventricular. En la fiebre reumática, la reconstrucción valvular es técnicamente más difícil y los resultados a medio y largo plazo pueden sufrir interferencia de nuevas crisis de la enfermedad6,9. Los trabajos iniciales presentaban técnicas que tuvieron como objetivo sólo el tratamiento del anillo valvular13. Una de las mayores experiencias personales en procedimientos conservadores en la válvula mitral es el de Carpentier14, con 1.421 pacientes portadores de insuficiencia mitral. Las técnicas utilizadas en esta serie fueron resecciones parciales, acortamiento o transposición de cuerdas tendinosas, reinserción de músculos papilares y anuloplastia con anillo rígido.
En el presente estudio, el 39% de los pacientes fueron operados con importante compromiso de toda la estructura valvular y disfunción miocárdica. Estos datos que no son raros en muchos de nuestro medio (tratamiento quirúrgico ya con algún grado de disfunción ventricular y/o de síntomas clínicos significativos) son derivados especialmente de factores sociales y dificultades encontradas en nuestro sistema de Salud. No obstante, la plastia mitral debe ser indicada precozmente basado en la gravedad de la regurgitación y en el grado de compromiso valvular, lo que posibilita buenos resultados con el tratamiento conservador, aun en escasez o ausencia de síntomas15. La reconstrucción valvular exige del equipo quirúrgico un perfecto conocimiento de anatomía y de la multiplicidad de técnicas existentes. Además de ello, es importante una excelente visualización de la válvula, especialmente del plano subvalvular, para conseguir una buena evaluación de las cuerdas tendinosas y de la musculatura papilar. En caso necesario, se procede al acortamiento de esas estructuras, intentando una buena coaptación de las cúspides. En el Servicio de Cirugía Cardiovascular Pediátrico del INC los cirujanos realizan el acortamiento del músculo papilar mediante la resección en cuña transversal, pues creen que esta técnica permite un acortamiento más homogéneo de las cuerdas tendinosas. Además de esta técnica, se utilizan la colocación del anillo mitral, la resección cuadrangular, la comisurotomía y la transposición de cuerdas tendinosas.
Solamente en ocho de los pacientes estudiados (20%) la anuloplastia fue procedimiento único, demostrando que en la mayoría de los casos (80%) fue necesaria la asociación de más de una técnica, y en muchas ocasiones con variaciones de la planificación inicial, situación ésta descrita también por otros autores6,10,16. La dilatación del anillo mitral está presente en casi todos los pacientes con insuficiencia mitral. El implante del anillo ofrece así una mayor estabilidad en la reconstrucción valvular, impidiendo futuras dilataciones de la cúspide posterior como fuera sugerido por Carpentier14, según el cual siempre es importante remodelar la válvula con la plastia para resultados a largo plazo. Deloche et al demostraron excelente durabilidad de la plastia mitral usando la técnica de Carpentier, y sólo el 6,2% de su serie precisaron cambio valvular mitral9. En nuestro trabajo, el 19% realizaron cambio valvular mitral precoz.
La regurgitación mitral puede ser secundaria a múltiples lesiones en las comisuras, en los velos y en el aparato subvalvular, observándose en todos los pacientes, como fuera dicho antes, dilatación del anillo mitral. Esto se debe al alejamiento de su fracción posterior, ya que la fracción anterior está limitada por los trígonos fibrosos derecho e izquierdo del corazón. Como lo muestra la bibliografía, la plastia se considera una buena opción, pues permite preservar las cúspides nativas de la válvula y el aparato subvalvular, manteniendo la geometría ventricular izquierda y la función ventricular10.
La mortalidad hospitalaria en el presente trabajo fue del 7,5%. Los tres pacientes que fallecieron se encontraban en Clase Funcional IV, y dos de ellos se encontraban en fase aguda de la enfermedad. Esta mortalidad puede considerarse elevada si se la compara con la mayoría de los autores, que varía entre 0 y 4,8%17-20. Carpentier informó experiencia con plastia después de 10 años, con mortalidad hospitalaria del 4,2% en adultos y niños14. La mortalidad quirúrgica es mayor en la fase aguda de la fiebre reumática si la operación es indicada en pacientes con grave disfunción valvular y con tratamiento clínico ineficaz. Aun en este grupo, la plástica puede presentar mejores resultados que la sustitución valvular, al preservar todo el aparato subvalvular, lo que resulta en una mejor función ventricular en el postoperatorio12,19.
En nuestros casos, la necesidad de reoperación con indicación para cambio valvular antes de los cuatro años ocurrió en siete (19%) de los 37 casos, muy elevada si se la compara con los otros autores. Pomerantzeff et al21 informaron sobrevida libre de reoperaciones en un 70% después de 17 años21. Pacientes con enfermedad valvular reumática tuvieron alta incidencia de reoperación, como demuestran Deloche et al9. La necesidad de nueva cirugía ocurre entre el 8%-10%7,18. Además de ello, los resultados también dependen del estado de la válvula al momento de la reconstrucción, es decir, cuanto más afectada esté, peor será el resultado16. Gillinov et al informaron una sobrevida libre de reoperación en el 93%, después de 10 años22, y la mayoría de los que necesitaron nueva cirugía fue en consecuencia de nuevas crisis de fiebre reumática. En la casuística de Machado et al18, el 72.6% de los casos estaban libres de reoperación después de 188 meses. Las mayores causas de falla de la plastia mitral reumática son indicaciones erróneas, empleo de técnica inadecuada y progresión de la enfermedad valvular reumática7,16.
El uso de ecocardiograma transesofágico está establecido como método más adecuado para evaluar los resultados inmediatos, orientando la necesidad de cambio valvular en los casos de falla de la plastia mitral o de insuficiencia residual importante10. Murad et al6 informaron el uso de ecocardiograma transesofágico en sólo el 4% de sus cirugías. En el presente estudio se utilizó la ecocargiografía transesofágica en la mayoría de los pacientes (68,3%) durante el procedimiento quirúrgico. En el trabajo aquí presentado, hubo una mejora de la regurgitación en el 94,6%, resultado semejante al de otros trabajos brasileños16,18.
Se concluye que hubo una mejora acentuada de la regurgitación mitral y de la clase funcional, en la evaluación después de tres meses de postoperatorio, pero fue aumentada la necesidad de reoperación antes de cuatro años de evolución.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de la tesis de Maestría de Andréa Rocha e Silva de la Universidad Federal Fluminense e Instituto de Cardiología de Laranjeiras.
BACKGROUND: Mitral repair is well accepted in children with rheumatic fever. OBJECTIVE: To analyze the outcomes of surgical mitral repair in children with rheumatic lesions after four years of follow-up. METHODS: Retrospective study of 40 patients younger than 18 years, who underwent surgery in the National Institute of Cardiology (Rio de Janeiro) between January 1998 and January 2003. The echocardiographic degree of mitral regurgitation; surgical technique used; pre and postoperative functional class; patient outcome; need for valve replacement; and deaths were analyzed. RESULTS: Twenty one patients (52.5%) were females. Severe mitral regurgitation was observed in 32 patients (80%) and moderate in eight (20%). Three immediate deaths occurred (7.5%). Three months after surgery, echocardiography showed no valve regurgitation or mild regurgitation in 35 of 37 cases (94.6%) patients, and severe regurgitation in two (5.2%). Thirty three cases (82.5%) were in functional class III or IV in the preoperative period, and three months after surgery all the 37 cases (100%) were in functional class I or II. The differences between the degree of mitral regurgitation and functional class in pre and postoperative periods were statistically significant (p<0.01). Seven (19%) patients underwent heart valve replacement before four years of follow-up. CONCLUSION: Mitral valve repair showed favorable results in most of the cases as regards the degree of mitral regurgitation and the pre and postoperative functional class. Only 19% of the patients required surgical valve replacement before four years of follow-up.
IUniversidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, Rio de Janeiro
IIInstituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
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The incidence of rheumatic fever among children, adolescents and young adults is of 0.3% to 3% of the individuals1. There are few Brazilian studies available on the prevalence of this disease. Among children from public schools of the city of Belo Horizonte this rate was 3.6/1,0002. In Brazil, rheumatic fever accounts for 30% of the cardiac surgeries in general, especially for mitral valve regurgitation3.
Mitral regurgitation results from annulus dilatation and changes in the papillary muscles, chordae tendineae and leaflets4-7. The available prostheses lead to complications which are difficult to be controlled, especially calcification and rupture in bioprostheses, thromboembolism in mechanical prostheses, and the need for continuous use of anticoagulation and its monitoring with periodic laboratory tests8. In lower age ranges, prosthesis replacement is necessary because of height and weight growth. Based on these facts, surgeons have used reconstructive techniques in the treatment of mitral valve regurgitation with increasing frequency9,10.
The objectives of the present study were to analyze the results of mitral valve repair in patients with rheumatic fever, to evaluate the patients' outcome, and to determine the factors that could influence the need for valve replacement before four years of follow-up.
This is a retrospective study including 40 patients younger than 18 years of age, who underwent surgical reconstruction of the mitral valve (mitral valve repair). They were followed in the Department of Child and Adolescent Cardiology and the surgeries were performed from January 1988 to January 2003 at the Department of Pediatric Cardiovascular Surgery, both from the National Institute of Cardiology (NIC), a Ministry of Health agency, situated in the city of Rio de Janeiro (RJ). The variables studied were: gender, patient age at bout of disease and at surgery, medications used, type of valve lesion, surgical technique, pre and postoperative New York Heart Association (NYHA) functional class, need for vasoactive amines or blood products, duration of extracorporeal circulation and of anoxia, outcome of the cases and need for heart valve replacement. Surgeries were performed by the same surgical team in all patients, using the median sternotomy approach. After heparinization with 4ml/kg of weight, the ascending aorta and venae cavae were cannulated, and extracorporeal circulation (ECC) was established. All patients underwent moderate hypothermia (28ºC), continuous total aortic clamp, and myocardial protection with blood cardioplegia at 4ºC. The mitral valve was approached via the left atriotomy, and both mitral valve cusps were preserved in all patients.
Echocardiographic studies for the analysis of mitral regurgitation were performed in a SONUS instrument (Pharmaceutical-Abbott Laboratories, USA), and regurgitation was rated as mild, moderate or severe, according to the characteristics of the regurgitant jet. The main surgical techniques used for valve repair were: mitral ring placement, quadrangular resection of the posterior leaflet, chordal shortening, chordal transfer, and commissurotomy. The patients were followed-up for at least four years postoperatively.
Data were described as relative frequencies (percentage), mean, median, minimum and maximum values, and the groups were compared using the Chi square test. Fisher's correction was used when indicated. The possible risk factors for heart valve replacement before four years of clinical follow-up were analyzed using simple logistic regression. Statistical significance was set at 95%.
The cases studied are filed in the NIC database for the long-term follow-up and further description of the outcomes.
This study was approved by the Research Ethics Committee of NIC under number 0181/26.11.07.
Twenty one patients (52.5%) were females. The age at bout of rheumatic fever and at surgery ranged from three to 14 years (median of eight years), and from four to 17 years (median of 12 years), respectively. The difference between the age at the first bout and at surgery ranged from zero to 10 years (median of three years) (
In the first visit prior to surgery, 12 patients (30%) were not taking any medication, 16 (40%) were on four or more medications, and the remaining twelve cases were on continuous use of one to three medications. The drugs more frequently used were: furosemide, spironolactone, captopril, hydralazine, and penicillin G benzathine.
The degree of mitral regurgitation was analyzed by echocardiography in the preoperative period and was classified as mild, moderate or severe, according to the regurgitant jet. Mitral regurgitation was severe in 32 patients (80.0%) and moderate in eight (20.0%). Immediate echocardiographic analysis was performed in all patients, except for two, due to death. The analyses showed that 20 of the 38 patients (52.6%) had mild or no valve regurgitation, and 18 (47.4%) had moderate regurgitation. Another death occurred three days after surgery.
The echocardiographic studies performed three months after surgery in the 37 patients that survived showed that 19 (51.3%) had mild or no valve regurgitation, 16 (43.3%) had moderate regurgitation, and two (5.4%) had severe regurgitation (the latter presented a new bout of rheumatic fever). Therefore, 35 patients (94.6%) presented mild or moderate mitral regurgitation in the postoperative period. Statistically significant difference was observed (p<0.001) (
The length of hospital stay ranged from four to 103 days (median of 12). ECC time ranged from 50 to 220 minutes, with mean of 120±36 minutes, and time of anoxia from 35 to 170 minutes, with mean of 93±32 minutes. The mean length of stay in the children's postoperative care unit ranged from one to 60 days (median of four) (
The main surgical techniques used were: mitral ring placement (n= 28), quadrangular resection of the posterior leaflet (n=17), chordal shortening (n=23), chordal transfer (n=5), and commissurotomy (n=11). Eleven patients (27.5%) required only one surgical technique, whereas 29 patients (72.5%) required two or more techniques (
The preoperative NYHA functional class ranged from II to IV: FC II (n=7) 17.5%, FC III (n=17) 42.5%, and FC IV (n=16) 40.0%, that is, 33 patients (80.5%) were in functional class III and IV in the preoperative period. In the outpatient follow-up three months after surgery, all the 37 patients (100%) became FC I (n=28) and II (n=29). Statistically significant difference was observed (p<0.001) (
Transesophageal echocardiography was performed in 28 patients (70.0%) during surgery. Blood products were used in 21 cases (52.5%). Vasoactive amines were necessary in 26 patients (65.0%) in the postoperative period. Three immediate deaths occurred (7.5%): one in the operation room, one 24 hours after surgery, and one three days after surgery (two patients of cardiogenic shock and one of coagulation disorders).
Heart valve replacement was required in eight patients (20.0%), seven of whom with less than four years of mitral repair (
Risk factors that could affect the outcome of patients in relation to the mitral valve replacement before four years, and whose analysis is shown in
Mitral valve repair is a technique universally accepted as superior to valve replacement, especially in children, in whom further replacements may be necessary as they grow6,7,11. The age of the patients ranged from four to 17 years at the moment of the surgical mitral repair. Due to the long-term complications related to anticoagulation, thromboembolism, bleeding, rapid prosthetic degeneration in the young population, the higher risk of endocarditis, and the poorer preservation of the ventricular function, mitral valve repair is superior to mitral valve replacement12. An important advantage of the surgical reconstruction technique is the low thrombogenicity of the repaired valve, which eliminates the need for anticoagulation therapy. Absence of thromboembolism after mitral repair is reported in 87% to 99% of the cases after five years. Most of the embolic manifestations are cerebrovascular events10-12.
The following valve repair techniques were used: mitral ring placement, quadrangular resection, chordal shortening, commissurotomy and chordal transfer, with the aim of preserving both the mitral apparatus and the ventricular function. In rheumatic fever, valve reconstruction is technically more difficult and the mid and long-term outcomes may be influenced by new bouts of the disease6,9. Initial studies presented techniques which addressed only the valve annulus treatment13. One of the largest personal experiences in conservative procedures in the mitral valve is that of Carpentier's14, with 1,421 patients with mitral regurgitation. The techniques used in his series were partial resections, chordal shortening or transfer, reinsertion of the papillary muscles, and annuloplasty with rigid ring.
In the present study, 39% of the patients underwent surgery with significant impairment of the whole valvular structure and myocardial dysfunction. These situations, which are not uncommon in our midst (surgical treatment performed when the patient already presents ventricular dysfunction and/or significant clinical symptoms), mainly result from social factors and difficulties found in our health system. However, mitral repair should be indicated early, on the basis of the severity of regurgitation and on the degree of valve impairment; thus, favorable results can be achieved with the conservative treatment, even when symptoms are scarce or absent15. For valve reconstruction, perfect knowledge of the anatomy and multiplicity of techniques available is required of the surgical team. Additionally, excellent visualization of the valve is important, especially of the subvalvular plane, to enable good assessment of the chordae tendineae and papillary muscles. If necessary, these structures are shortened, in an attempt to achieve good cusp coaptation. In the Department of Pediatric Cardiovascular Surgery of NIC, surgeons perform papillary muscle shortening by means of a cross-sectional wedge resection because they believe this technique permits more homogeneous shortening of the chordae tendineae. In addition to this technique, they also use mitral ring placement, quadrangular resection, commissurotomy, and chordal transfer.
Annuloplasty was the single procedure used in only eight of the patients studied (20%), thus demonstrating that in most of the cases (80%) the association with more than one technique was necessary, and in many occasions with modifications of the initial planning, a situation that has also been described by other authors6,10,16. Mitral annulus dilatation is present in almost all patients with mitral regurgitation. Thus, ring implantation offers more stability in valve reconstruction, preventing further dilatations of the posterior cusp as suggested by Carpentier14, according to whom remodeling the valve with repair is always important for the long-term outcomes. Deloche et al demonstrated excellent durability of mitral repair using Carpentier's technique, and only 6.2% of their series required further mitral valve replacement9. In our study, 19% underwent early mitral valve replacement.
Mitral regurgitation may be secondary to multiple lesions in the commissures, in the leaflets, and in the subvalvular apparatus. As previously mentioned, mitral annulus dilatation is observed in all patients. This is due to the displacement of its posterior portion, since the anterior portion is limited by the right and left fibrous trigones of heart. According to the literature, repair is considered a good option, because it permits the conservation of the native valve cusps and of the subvalvular apparatus, thus preserving the left ventricular geometry and ventricular function10.
In-hospital mortality in the present study was 7.5%. The three patients who died were in functional class IV, and two of them were in the acute phase of the disease. This mortality rate may be considered high if compared with those of most of the authors, which range from 0 to 4.8%17-20. Carpentier reported his 10-year experience with repair, with an in-hospital mortality of 4.2% in adults and children14. Surgical mortality is higher in the acute phase of rheumatic feverwhen operation is indicated in patients with severe valve dysfunction and ineffective clinical treatment. Even in this group, repair may provide better results than valve replacement, as it preserves the whole subvalvular apparatus, which results in better postoperative ventricular function12,19.
In our case series, reoperation with indication of valve replacement before four years was necessary in seven (19%) of the 37 cases, a very high rate in comparison with that of other authors. Pomerantzeff et al21 reported reoperation-free survival in 70% after 17 years21. Patients with rheumatic valve disease have had a high incidence of reoperation, as demonstrated by Deloche et al9. Reoperation rates range from 8% to 10%7,18. Additionally, the outcomes also depend on the status of the valve at the moment of reconstruction, that is, the more severely it is damaged, the worse the outcome16. Gillinov et al reported reoperation-free survival in 93% after 10 years22; the reason for the need of a new surgery was new bouts of rheumatic fever in most of the patients. In Machado et al18 case series, 72.6% of the cases were free from reoperation after 188 months. The major causes of failure in rheumatic mitral repair are wrong indications, use of inadequate techniques, and progression of the rheumatic valve disease7,16.
Transesophageal echocardiography has been established as the most adequate method for the assessment of immediate outcomes, guiding the need for valve replacement in the cases of failure in mitral repair or significant residual regurgitation10. Murad et al6 reported the use of transesophageal echocardiography in only 4% of their surgeries. In the present study, transesophageal echocardiography was used in most of the patients (68.3%) during the surgical procedure. Also, we observed improved regurgitation in 94.6%, a result similar to that of other Brazilian studies16,18.
In conclusion, there was a significant improvement of mitral regurgitation as well as of the functional class, as verified in the assessment at the third postoperative month, however with a high need for reoperation before four years of follow-up.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Andréa Rocha e Silva, from Universidade Federal Fluminense and Instituto de Cardiologia de Laranjeiras.