FUNDAMENTO: A comunicação interventricular (CIV) pequena apresenta geralmente boa evolução clínica, mesmo em longo prazo. OBJETIVO: Verificar evolução clínica de pacientes com CIV pequena, a fim de determinar continuidade ou não da conduta expectante, em vista do baixo risco operatório, o que ocasiona maior liberalidade da indicação cirúrgica. MÉTODOS: No período de outubro de 1976 a dezembro de 2007, foram examinados 187 casos com CIV pequena (diâmetro menor que 3 mm pelo ecocardiograma) e seguidos 155 deles em longo prazo. Estudaram-se a época de exteriorização do sopro e aspectos evolutivos como fechamento espontâneo do defeito (grupo I) - 64 casos, continuidade do tamanho inicial (grupo II) - 74 casos e diminuição do mesmo (grupo III) -17 casos, além de intercorrências clínicas. RESULTADOS: A exteriorização do sopro ocorreu na maioria no primeiro mês de vida, correspondendo a 48 (75%), 54 (72,9%) e 12 (70,5%) pacientes, nos três grupos respectivos, e acima do primeiro ano em 11 (5,8%) pacientes. Fechamento espontâneo ocorreu no primeiro ano em 48 casos (75%), média de 7,6 m e de 1 a 5,5 anos em 15 pacientes (23,4%), em acompanhamento máximo de 18 anos. Verificou-se continuidade do defeito até 40 anos. A diminuição do defeito ocorreu em média de 15 meses, seguidos até 9 anos. Probabilidade de fechamento da CIV, pela curva actuarial, foi de 34,38% em 1 ano e de 49,89% em 5 anos. Não houve intercorrências clínicas. CONCLUSÃO: Evolução favorável da CIV pequena em longo prazo dispensa intervenção operatória, com preocupação da profilaxia antibiótica rigorosa.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Comunicação interventricular pequena: conduta clínica expectante em longo prazo
Clínica privada do Dr. Edmar Atik, São Paulo, SP - Brasil
Questiona-se hoje a melhor conduta a ser adotada para pacientes com comunicação interventricular (CIV) de pequena repercussão. Para tal, confronta-se habitualmente a conduta expectante clínica com a operatória corretiva. Em razão dos recursos hoje disponíveis que propiciam baixo risco operatório e boa evolução posterior, tende-se à adoção da conduta resolutiva, ainda mais que ela pode evitar a ocorrência da endocardite infecciosa. No entanto, muitas vezes a operação corretiva é realizada em períodos evolutivos nos quais o fechamento espontâneo do defeito ainda possa ocorrer de maneira natural. Daí a proposição deste estudo evolutivo, por meio de revisão em longo prazo da conduta expectante clínica, adotada como norma, podendo nortear melhor a conduta que se julga a mais adequada1-5.
Foram avaliados retrospectivamente os prontuários de pacientes portadores de CIV pequena (diâmetro inferior a 3 mm, medido pelo ecocardiograma), no período de outubro de 1976 a dezembro de 2007, encaminhados à clínica privada para avaliação e conduta posterior. Esse grupo, constituído por 187 pacientes (57,5%), foi distinguido daquele com CIV moderada (diâmetro de 4 a 6 mm), composto por 107 pacientes (32,9%), e também daquele com CIV grande (acima de 7 mm de diâmetro), este com 31 pacientes (9,5%).
Estudaram-se, exclusivamente no grupo com CIV pequena, a época etária de exteriorização do sopro cardíaco (único sinal clínico diagnóstico do defeito) e o aspecto evolutivo do defeito em relação a fechamento espontâneo (grupo I), que ocorreu em 64 casos, à continuidade inalterada do tamanho inicial (grupo II) em 74 casos e à diminuição do mesmo (grupo III) em 17 casos, totalizando 155 casos. Assim, do total de 187 casos de CIV pequena, foram excluídos 32 pacientes da análise dos grupos evolutivos (17,1% dos casos com CIV pequena), por não terem sido seguidos após a primeira consulta. Em cada grupo evolutivo analisado, procurou-se determinar a época da alteração ou da manutenção anatômica, assim como as intercorrências evolutivas, até a última avaliação clínica realizada.
O índice de fechamento da CIV foi estimado pelo cálculo da curva actuarial de Kaplan-Meier, com intervalo de confiança de 95%.
Todos os pacientes mantiveram-se assintomáticos desde a avaliação inicial. O sopro sistólico correspondeu inicialmente, nos 187 pacientes, a + de intensidade em 47 casos (25%), a +/++ em 104 casos (56%) e a ++ em 36 casos (19%). Frêmito sistólico esteve presente exclusivamente em 11 dos 36 pacientes com maior intensidade do sopro. Quanto à localização do sopro, estava ele presente exclusivamente na borda esternal esquerda em 123 casos (65,7%), com irradiação para a borda esternal direita em 34 (18,1%), com irradiação para a borda esternal direita e área mitral em 17 (9,1%) e com irradiação para a área mitral em 13 (6,95%) pacientes. Quanto à localização da CIV no septo ventricular, era trabecular muscular em 119 casos (63,6%), e em região perimembranosa em 68 casos (36,3%). Nos três grupos evolutivos, fechamento do defeito (grupo I – 64 casos) (
O fechamento do defeito ocorreu em média de idade de 7,6 meses, 26 meses e 61,6 meses, respectivamente dos com exteriorização neonatal, no primeiro ano e acima do primeiro ano de vida (
A evolução da CIV pequena sempre foi considerada favorável em vista da possibilidade de o fechamento espontâneo ocorrer principalmente no decurso do primeiro ano de vida. Há evidências de que esse fechamento espontâneo ocorra em maior número de casos de CIV muscular em relação à CIV perimembranosa, como demonstrado por Mehta e Chidambaram1 em porcentagem de 42% e 23%, respectivamente, nessas duas localizações. A mesma relação, em proporção até maior da anterior, foi demonstrada por Miyake e cols.2, correspondendo, respectivamente, a 83% nos com CIV muscular e a 45% nos com CIV perimembranosa. Moe e Guntheroth3 também demonstraram esse fechamento em 50% das CIV musculares e em 37% dentre as perimembranosas. Outros autores também foram concordantes nesse aspecto, e assim Lin e cols.4 verificaram fechamento do defeito em 83% nas CIV musculares e em 24% nas perimembranosas. Nesse contexto, é de interesse notar também a ocorrência de fechamento espontâneo em comunicações interventriculares pequenas residuais, menores de 2 mm, mesmo após a correção operatória, como se demonstrou em 83% desses casos, no primeiro ano após a operação6. Merece destaque esse fato em vista de preocupação desnecessária também nesse grupo de pacientes já operados. Em razão dos recursos operatórios hoje disponíveis, esquece-se até de que esse fechamento espontâneo possa ocorrer acima do primeiro ano, como, aliás, aconteceu em 24,5% de nossos casos. Segundo avaliação por curva atuarial, 49,89% de nossos casos com CIV pequena obtêm fechamento espontâneo até 5 anos, em relação a 34,38% no primeiro ano de vida.
Nesse contexto, Mehta e Chidambaram1 também verificaram o fechamento espontâneo em 67% dos pacientes acompanhados até 5 anos de idade, assim como Gabriel e cols.5 notaram-no em 6% dos casos na idade adulta entre os pacientes com CIV não operados e acompanhados em longo prazo. Daí que essa constatação orienta para a necessária e precavida continuidade da observação clínica, mesmo em casos com CIV avaliados após o primeiro ano de vida. Reforça esse pensamento o fato de que processos infecciosos não foram observados no grupo de nossos pacientes, pois obedeceu-se aos preceitos de adequada profilaxia infecciosa, principalmente por ocasião de tratamento dentário.
A repercussão discreta que persiste nesses pacientes, mesmo em longa evolução até idades superiores à quarta década de vida, orienta também para a continuidade da conduta expectante, mas cuidadosa. Essa evolução favorável foi também evidenciada por Gabriel e cols.5 que, em acompanhamento de 222 pacientes em idade média de 30+10 anos, verificaram que a cavidade de ventrículo esquerdo manteve-se normal em 89% dos casos, dentro de limites normais em 23%, e apenas em um paciente encontrava-se o tamanho do ventrículo esquerdo discretamente aumentado. A endocardite infecciosa como potencial risco evolutivo nesses pacientes ocorre segundo estimativas5, na ordem de 0,1 de cada 1.000 pts/ano, e se constitui, sem dúvida, em ponto a ser considerado para a indicação operatória desses casos, em especial quando o paciente pertence a uma classe social desfavorecida. Caso contrário, no controle de infecção, principalmente pela aplicação de uma profilaxia adequada, a conduta expectante nesses casos talvez seja a mais recomendada. Tal orientação, de maneira indiscutível, deve prevalecer como norma no decurso do primeiro ano de vida em CIV pequena, tornando-se daí a conduta operatória precipitada e desnecessária nesse período. O rigor dessa estratégia decorre do evidente e frequente fechamento espontâneo do defeito nesse período etário.
A evolução favorável em longo prazo desses pacientes implica avaliações médicas periódicas com o propósito de evitar desconfortos emocionais e preocupações descabidas que eventualmente possam ocorrer nas famílias envolvidas.
Em suma, na comunicação interventricular, deve existir preocupação médica na adoção de condutas intervencionistas, por cirurgia ou mesmo por cateterismo cardíaco, em casos que realmente tenham repercussão e que por isso possam interferir na longevidade natural.
O mesmo raciocínio se aplica a outras anomalias com repercussão discreta, como nas estenoses pulmonar e aórtica, na comunicação interatrial e no canal arterial, entre outras.
Ao Prof. Dr. Luiz Felipe P. Moreira, livre-docente de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da FMUSP, pela presteza na elaboração do gráfico actuarial deste trabalho.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Edmar Atik Rua D. Adma Jafet, 74 cj. 73 01308-050 – São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido 30/05/2008; revisado recebido em 24/07/2008; aceito em 19/08/2008.
BACKGROUND: The small ventricular septal defect (VSD) usually presents good clinical evolution, even at long-term follow-up. OBJECTIVE: To verify the clinical evolution of patients with small VSD in order to determine the continuation or not of the expectant conduct, considering the low operative risk, which results in a more liberal indication for surgery. METHODS: From October 1976 to December 2007, 187 cases of small VSD (diameter < 3 mm at the echocardiogram) were evaluated and 155 of them were assessed at long-term follow-up. Time of the clinical manifestation of the murmur and evolution aspects such as the spontaneous closure of the defect (group I) - 64 cases, persistence of the initial size (group II - 74 cases and decrease in the size of the defect (group III) - 17 cases, in addition to clinical complications, were studied. RESULTS: The clinical manifestation of the murmur occurred, in the majority of cases, during the first month of life, corresponding to 48 (75%), 54 (72.9%) and 12 (70.5%) patients, in the three groups, respectively and after the first year of life in 11 (5.8%) patients. Spontaneous closure occurred in the first year of life in 48 cases (75%), mean of 7.6 months and from 1 to 5.5 years in 15 patients (23.4%), with a maximum follow-up of 18 years. The persistence of the defect until 40 years of age was observed. The decrease in the size of the defect occurred on a mean of 15 months, followed for up to 9 years. The probability of VSD closure by the actuarial curve was 34.38% in 1 year and 49.89% in 5 years. There were no clinical complications. CONLCUSION: A favorable evolution of the small VSD at long-term follow-up does not require surgical intervention, with concerns regarding the strict antibiotic prophylaxis.
Dr. Edmar Atik's Private Practice, São Paulo, SP - Brazil
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The best management for patients with small ventricular septal defect (VSD) is currently a matter of debate. The expectant clinical management is usually contrasted with the surgical repair. Due to the currently available resources, which result in low surgical risk and good postoperative evolution, there is a tendency to perform the surgical repair, as it can prevent the occurrence of infectious endocarditis. However, many times the surgical repair is carried out during evolution periods, in which the spontaneous closure can still happen naturally. Therefore, we propose this evolution study, through the long-term review of the expectant clinical management, which is accepted as the norm and can better dictate the conduct considered to be the most adequate one1-5.
The medical files of patients with small ventricular septal defect (diameter < 3 mm) were retrospectively assessed, from October 1976 to December 2007, referred to a private clinic for assessment and posterior conduct. This group, consisting of 187 patients (57.5%) was discriminated from the one with moderate VSD (diameter of 4 to 6 mm), consisting of 107 patients (32.9%), as well as from those with large VSD (diameter > 7 mm), with 31 patients (9.5%).
We studied, only in the group of patients with small VSD, the age at the clinical manifestation of the heart murmur (single clinical sign diagnostic of the defect) and the evolution aspect of the defect regarding spontaneous closure (group I), which occurred in 64 cases, the unaltered persistence of the initial size (group II) in 74 cases and the decrease in the size of the defect (group III) in 17 cases, totaling 155 cases. Thus, of the total number of 187 cases of small VSD, 32 patients were excluded from the evolution analysis (17.1% of the cases with small VSD), as they were not followed after the first visit. In each group analyzed regarding the evolution, the age at the time of the anatomical alteration or persistence was sought to be established, as well as evolution complications, up to the last clinical assessment that was carried out.
The rate of VSD closure was estimated by the calculation of the actuarial curve of Kaplan-Meier, with a 95% confidence interval.
All patients remained asymptomatic since the initial assessment. The systolic murmur initially corresponded, in the 187 patients, to + intensity in 47 cases (25%), +/++ in 104 cases (56%) and ++ in 36 cases (19%). Systolic thrill was present exclusively in 11 of the 36 patients with higher murmur intensity. As for the murmur location, it was present exclusively at the left sternal border in 123 cases (65.7%), irradiating to the right sternal border in 34 cases (18.1%), irradiating to the right sternal border and mitral area in 17 cases (9.1%) and irradiating to the mitral area in 13 cases (6.95%). As for the location of the VSD in the ventricular septum, it was muscular trabecular in 119 cases (63.6%) and in a perimembranous region in 68 cases (36.3%). In the three evolution groups, defect closure (group I – 64 cases) (
The spontaneous closure of the defect occurred at a mean age of 7.6 months, 26 months and 61.6 months, respectively, in those with neonatal manifestation, during the first year and after the first year of life (
The evolution of the small VSD has always been regarded as favorable, considering the possibility that the spontaneous closure will occur mainly during the first year of life. There is evidence that this spontaneous closure occurs more frequently in muscular VSD cases when compared to the perimembranous VSD, as demonstrated by Mehta and Chidambaram1 at percentages of 42% and 23%, respectively, in these two locations. The same relation, at even higher proportions than the aforementioned one, was demonstrated by Miyake et al2, corresponding, respectively, to 83% in the cases with muscular VSD and to 45% in those with perimembranous VSD. Moe and Guntheroth3 also demonstrated this closure in 50% of the muscular VSD and in 37% of the perimembranous ones. Other authors were also in accordance with this and thus, Lin et al4 verified closure of the defect in 83% of the muscular VSD and 24% of the perimembranous ones. In this context, it is also noteworthy to observe the spontaneous closure of small residual ventricular septal defect, smaller than 2 mm, even after the surgical repair, as demonstrated in 83% of these cases in the first year after the surgery6. This fact is worth mentioning considering the unnecessary concern also in this group of patients that have undergone surgery. Considering the currently available surgical resources, one can forget that this closure can occur spontaneously after the first year, as it happened in 24.5% of our cases. According to the assessment by the actuarial curve, 49.89% of our cases with small VSD achieve spontaneous closure up to 5 years, in comparison to 34.38% in the first year.
In this context, Mehta and Chidambaram1 also verified the spontaneous closure in 67% of the patients followed up to 5 years, as well as Gabriel et al5 who observed it in 6% of cases at adult age among patients with VSD that had not undergone surgery with long-term follow-up. Therefore, these results lead to the necessary and cautious continuation of the clinical observation, even in cases with VSD evaluated after the first year of life. In support of this consideration is the fact that infectious processes were not observed in our group of patients, as the guidelines of adequate infectious prophylaxis were followed, mainly during dental treatment.
The slight outcome that persists in these patients, even during long-term evolution up to ages older than the fourth decade of life, also leads to the continuation of the expectant conduct, albeit careful. This favorable evolution was also demonstrated by Gabriel et al5 when following 222 patients at a mean age of 30+10 years, verified that the left ventricular cavity remained normal in 89% of the cases, within the normal range in 23%, and only one patient showed a slightly increased left ventricular size. The infectious endocarditis as a potential evolution risk in these patients occurs, according to estimates5, in 0.1 in each 1,000 pts/year, and undoubtedly constitutes a point to be considered for the surgical indication in these cases, mainly when the patient belongs to a lower socioeconomic class. Otherwise, the expectant conduct may be the most recommended one for the control of infection, mainly by the use of adequate prophylaxis. Such directive, unquestionably, must prevail as the norm throughout the first year of life for patients with small VSD, with the surgical intervention being precipitated and unnecessary during this period. The stringency of this strategy is due to the evident and frequent spontaneous closure of the defect during this age range.
The favorable long-term evolution of these patients implies in regular medical evaluations with the objective of preventing emotional discomfort and unreasonable concerns that can eventually occur in the involved families.
Briefly, in the ventricular septal defect, there must be a medical concern regarding the establishment of intervention conducts, through surgery or even cardiac catheterism, in cases that really present adverse outcomes that can interfere with the natural longevity.
The same applies to other abnormalities with mild outcomes, such as pulmonary and aortic stenoses, interatrial communication and ductus arteriosus, among others.
To Prof. Dr. Luiz Felipe P. Moreira, Professor of Thoracic and Cardiovascular Surgery from FMUSP, by promptly designing the actuarial chart of this article.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La comunicación interventricular (CIV) pequeña presenta generalmente buena evolución clínica, aun a largo plazo. OBJETIVO: Verificar la evolución clínica de pacientes con CIV pequeña, a fin de determinar continuidad o no de la conducta expectante, en vista del bajo riesgo operatorio, resultando una mayor liberalidad de la indicación quirúrgica. MÉTODOS: En el período de octubre de 1976 a diciembre de 2007, se examinaron 187 casos con CIV pequeña (diámetro menor que 3 mm por el ecocardiograma) y se siguieron a 155 de ellos a largo plazo. Se estudiaron la época de exteriorización del soplo y los aspectos evolutivos, como cierre espontáneo del defecto (grupo I): 64 casos; continuidad del tamaño inicial (grupo II): 74 casos; y disminución del mismo (grupo III):17 casos; además de intercurrencias clínicas. RESULTADOS: En la mayoría de los casos, la exteriorización del soplo tuvo lugar en el primer mes de vida, correspondiendo a 48 (75%), 54 (72,9%) y 12 (70,5%) pacientes, en los tres grupos respectivos, y después del primer año en 11 (5,8%) pacientes. Cierre espontáneo ocurrió en el primer año en 48 casos (75%), promedio de 7,6 m y de 1 a 5,5 años en 15 pacientes (23,4%), en seguimiento máximo de 18 años. Se verificó continuidad del defecto hasta 40 años. La disminución del defecto ocurrió en promedio de 15 meses, seguidos hasta 9 años. Probabilidad de cierre de la CIV, por la curva actuarial, fue de un 34,38% en 1 año y de un 49,89% en 5 años. No hubo intercurrencias clínicas. CONCLUSIÓN: Evolución favorable de la CIV pequeña a largo plazo dispensa intervención operatoria, con preocupación de la profilaxis antibiótica rigurosa.
Clínica privada do Dr. Edmar Atik, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Actualmente, se plantea la cuestión acerca de la mejor conducta a adoptarse para pacientes con comunicación interventricular (CIV) de pequeña repercusión. Para ello, se confronta habitualmente la conducta expectante clínica con la operatoria correctiva. En razón de los recursos hoy disponibles que propician bajo riesgo operatorio y buena evolución posterior, es común la adopción de la conducta resolutiva, más aún por su capacidad de evitar la ocurrencia de la endocarditis infecciosa. Sin embargo, muchas veces la operación correctiva se lleva a cabo en períodos evolutivos en los cuales el cierre espontáneo del defecto puede todavía ocurrir de manera natural. De esa manera, presentamos este estudio evolutivo, por medio de revisión a largo plazo de la conducta expectante clínica, adoptada como norma, pudiendo nortear mejor la conducta que se juzga la más adecuada1-5.
Se evaluaron retrospectivamente los prontuarios de pacientes portadores de CIV pequeña (diámetro inferior a 3 mm, medido por el ecocardiograma), en el período de octubre de 1976 a diciembre de 2007, encaminados a la clínica privada para evaluación y conducta posterior. Ese grupo, conformado por 187 pacientes (57,5%), se distinguió del con CIV moderada (diámetro de 4 a 6 mm), conformado por 107 pacientes (32,9%), y también del con CIV grande (superior a 7 mm de diámetro), con 31 pacientes (9,5%).
Se estudiaron, exclusivamente en el grupo con CIV pequeña, la época de edad de exteriorización del soplo cardíaco (único sinal clínico diagnóstico del defecto) y el aspecto evolutivo del defecto con relación al cierre espontáneo (grupo I), que ocurrió en 64 casos, a la continuidad inalterada del tamaño inicial (grupo II) en 74 casos y a la disminución del mismo (grupo III) en 17 casos, totalizando 155 casos. Así, del total de 187 casos de CIV pequeña, se excluyeron a 32 pacientes del análisis de los grupos evolutivos (un 17,1% de los casos con CIV pequeña), por no haber sido seguidos tras la primera consulta. En cada grupo evolutivo analizado, se buscó determinar la época de la alteración o del mantenimiento anatómico, así como las intercurrencias evolutivas, hasta la última evaluación clínica realizada.
El índice de cierre de la CIV se estimó por el cálculo de la curva actuarial de Kaplan-Meier, con intervalo de confianza del 95%.
Todos los pacientes se mantuvieron asintomáticos desde la evaluación inicial. Inicialmente, en los 187 pacientes, el soplo sistólico correspondió a + de intensidad en 47 casos (25%), a +/++ en 104 casos (56%) y a ++ en 36 casos (19%). Frémito sistólico estuvo presente exclusivamente en 11 de los 36 pacientes con mayor intensidad del soplo. En cuanto a la localización del soplo, él estaba presente exclusivamente en el borde esternal izquierdo en 123 casos (65,7%), con irradiación para el borde esternal derecho en 34 (18,1%), con irradiación para el borde esternal derecho y área mitral en un 17 (9,1%) y con irradiación para el área mitral en 13 (6,95%) pacientes. Respecto a la localización de la CIV en el septo ventricular, era trabecular muscular en 119 casos (63,6%), y en región perimembranosa en 68 casos (36,3%). En los tres grupos evolutivos, cierre del defecto (grupo I – 64 casos) (
El cierre del defecto ocurrió en promedio de edad de 7,6 meses, 26 meses y 61,6 meses, de aquellos con exteriorización neonatal, en el primer año y luego del primer año de vida, respectivamente (
La evolución de la CIV pequeña siempre se la consideró como favorable ante la posibilidad del cierre espontáneo ocurrir principalmente en el transcurso del primer año de vida. Hay evidencias de que ese cierre espontáneo ocurra en mayor número de casos de CIV muscular con relación a la CIV perimembranosa, como Mehta y Chidambaram1 evidenciaron mediante porcentaje del 42% y el 23%, respectivamente, en esas dos localizaciones. Miyake et al.2 revelaron la misma relación, en proporción hasta mayor de la anterior, correspondiendo, respectivamente, al 83% en los casos con CIV muscular y al 45% en los con CIV perimembranosa. Moe y Guntheroth3 también evidenciaron ese cierre en el 50% de las CIV musculares y en el 37% entre las perimembranosas. Otros autores concordaron en ese aspecto, y así Lin et al.4 verificaron cierre del defecto en el 83% en las CIV musculares y en el 24% en las perimembranosas. En ese contexto, es de interés notar asimismo la ocurrencia de cierre espontáneo en comunicaciones interventriculares pequeñas residuales, menores de 2 mm, aun tras la corrección operatoria, como se evidenció en el 83% de esos casos, en el primer año tras la operación6. Ese hecho merece destaque en lo que toca la preocupación desnecesaria en ese grupo de pacientes ya operados. En razón de los recursos operatorios hoy disponibles, se olvida hasta que ese cierre espontáneo pueda ocurrir luego del primer año, como, sin embargo, ocurrió en un 24,5% de nuestros casos. Según evaluación por curva actuarial, un 49,89% de nuestros casos con CIV pequeña obtiene cierre espontáneo hasta 5 años, en relación a un 34,38% en el primer año de vida.
En ese contexto, Mehta y Chidambaram1 también verificaron el cierre espontáneo en el 67% de los pacientes seguidos hasta 5 años de edad, así como Gabriel et al.5 lo evidenciaron en el 6% de los casos en la edad adulta entre los pacientes con CIV no operados y seguidos a largo plazo. De esa manera, esta constatación orienta hacia la necesaria y precavida continuidad de la observación clínica, aun en casos con CIV evaluados tras el primer año de vida. Refuerza ese pensamiento el hecho de que procesos infecciosos no se observaron en el grupo de nuestros pacientes, ya que se obedecieron a los preceptos de adecuada profilaxis infecciosa, principalmente por ocasión de tratamiento dentario.
La repercusión discreta que persiste en esos pacientes, aun en larga evolución hasta edades superiores a la cuarta década de vida, orienta también hacia la continuidad de la conducta expectante, pero cuidadosa. Esa evolución favorable fue también evidenciada por Gabriel et al.5 que, en seguimiento de 222 pacientes en edad promedio de 30+10 años, verificaron que la cavidad de ventrículo izquierdo se mantuvo normal en el 89% de los casos, dentro de límites normales en el 23%, y solamente en un paciente se encontraba el tamaño del ventrículo izquierdo discretamente aumentado. La endocarditis infecciosa como potencial riesgo evolutivo en esos pacientes ocurre según estimativas5, en el orden de 0,1 de cada 1.000 puntos/año, y se constituye, sin duda, en puntuación a considerarse para la indicación operatoria de esos casos, en especial cuando el paciente pertenece a una clase social desfavorecida. Caso contrario, en el control de infección, principalmente por la aplicación de una profilaxis adecuada, la conducta expectante en esos casos talvez sea la más recomendada. Dicha orientación, de manera indiscutible, debe prevalecer como norma en el transcurso del primer año de vida en CIV pequeña, lo que convierte la conducta operatoria en precipitada y desnecesaria en ese período. El rigor de esa estrategia transcurre del evidente y frecuente cierre espontáneo del defecto en ese período de edad.
La evolución favorable a largo plazo de esos pacientes implica evaluaciones médicas periódicas con el propósito de evitar incómodos emocionales y preocupaciones impropias que eventualmente puedan ocurrir en las familias implicadas.
En suma, en la comunicación interventricular, debe existir preocupación médica en la adopción de conductas intervencionistas, por cirugía o aun por cateterismo cardíaco, en casos que realmente tengan repercusión y que por ello puedan interferir en la longevidad natural.
El mismo raciocinio se aplica a otras anomalías con repercusión discreta, como en las estenosis pulmonar y aórtica, en la comunicación interatrial y en el canal arterial, entre otras.
Al Prof. Dr. Luiz Felipe P. Moreira, libre-docente de Cirugía Torácica y Cardiovascular de la FMUSP, por su prontitud en la elaboración del gráfico actuarial de este trabajo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.