Descrevemos um caso raro de implante de marcapasso definitivo em gestante, portadora de valvopatia mitral reumática, previamente submetida à valvoplastia percutânea por cateter-balão. A paciente apresentava bloqueio atrioventricular de grau avançado, de causa não-reversível, sintomático e manifesto no 3º trimestre da gestação.
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Descrevemos um caso raro de implante de marcapasso definitivo em gestante, portadora de valvopatia mitral reumática, previamente submetida à valvoplastia percutânea por cateter-balão. A paciente apresentava bloqueio atrioventricular de grau avançado, de causa não-reversível, sintomático e manifesto no 3º trimestre da gestação.
A gestação é causa comum de descompensação cardíaca em pacientes portadoras de estenose mitral hemodinamicamente significativa, em razão da alta incidência da febre reumática em nosso meio.
A apresentação de bradiarritmias durante a gestação é incomum. Alguns casos podem necessitar do implante de marcapasso sob escopia, expondo o feto aos riscos da radiação.
O manejo clínico de gestante com estenose mitral, apresentando bloqueio atrioventricular (BAV) de grau avançado, sem causa potencialmente reversível, foi o objetivo deste relato de caso.
Mulher de 39 anos, branca, procedente de São Paulo, na 36ª semana de gestação, desde o início do 2º trimestre gestacional com dispnéia aos esforços habituais (classe funcional III - NYHA), ortopnéia esporádica, palpitações e tosse seca noturna com episódios de hemoptise. Há 3 meses, ela apresentava episódios de pré-síncope. Há uma semana, apresentava melhora parcial da dispnéia, mantinha episódios de lipotimia, caracterizados por escurecimento visual esporádico, não relacionado aos esforços, sem palpitação ou precordialgia, duração de segundos a minutos, com sensação eminente de desmaio, sem perda da consciência e cessação espontânea.
Apresenta antecedentes de estenose mitral reumática diagnosticada há 4 anos, durante gestação prévia, quando então foi submetida a tratamento percutâneo com valvoplastia mitral por cateter-balão. Ex-etilista e ex-tabagista. Antecedente obstétrico de 14 gestações, com 1 abortamento espontâneo e 12 partos normais, sem intercorrências obstétricas durante o trabalho de parto. Fazia uso de propranolol 80 mg/dia, furosemida 40 mg/dia e sulfato ferroso.
À admissão, apresentava pressão arterial de 110 x 70 mmhg, FC de 100 bpm, FR de 16 ipm e estava afebril. Ao exame físico, sopro holossistólico de 2+/6 regurgitativo e sopro diastólico de +/6 em ruflar, ambos em área mitral. Pulmões sem ruídos adventícios. O exame do abdome mostrava útero gravídico, com altura uterina de 34 cm e batimento cardiofetal presentes, a 140 bpm. Membros inferiores sem edemas e pulsos periféricos presentes e simétricos.
A ultra-sonografia obstétrica mostrava feto sem alterações morfológicas e com movimentação normal, e a cardiotocografia, padrão reativo.
O eletrocardiograma apresentava ritmo sinusal, com extrassístoles atriais freqüentes (
O ecodopplercardiograma indicou os seguintes resultados: fração de ejeção de 67%, átrio esquerdo de 47 mm, diâmetros diastólico de 53 mm e sistólico de 33 mm, valva mitral com espessamento, fusão comissural, estenose mitral leve (área valvar de 1,7 cm2) e insuficiência mitral moderada. O gradiente diastólico máximo transmitral foi estimado em 13 mmHg e médio em 7 mmHg.
O Holter de 24 horas mostrava ritmo sinusal, com freqüência cardíaca entre 43 a 147 bpm e média de 100 bpm. Extrassístoles atriais freqüentes (307/h) e 141 períodos de taquicardia com no máximo 22 batimentos e freqüência máxima de 195 bpm. Houve episódios de bloqueio atrioventricular de grau avançado (BAV), com pausa máxima de 3,6 segundos. Após 7 dias de suspensão do betabloqueador, foi realizado novo Holter de 24 horas que identificou um episódio de BAV 2:1 e um de BAV 3:1 (
Implantou-se marcapasso definitivo atrioventricular, sob fluoroscopia, antes da resolução da gestação, com proteção da região abdominal por manta de chumbo. Após o implante de marcapasso, reintroduziu-se fármaco betabloqueador.
A paciente evoluiu com resolução espontânea da gestação, com 38 semanas e 2 dias, via parto vaginal com fórcipe de alívio, sem intercorrências. Recém-nascido com peso 2.940 g e Apgar 9/9. Alta no 3º dia de puerpério para seguimento ambulatorial.
A gestação e o puerpério estão associados a importantes mudanças cardiocirculatórias, que podem levar à acentuada deterioração clínica nas mulheres com doença cardíaca: aumento do volume sangüíneo; anemia, pelo aumento do volume plasmático mais rápido que o da massa eritrocitária; aumento do débito cardíaco progressivo da 5ª a 24ª semana de gestação; e queda da pressão sangüínea com nadir no 2º trimestre de gestação associada à queda da resistência vascular sistêmica.
Estenose mitral é uma importante causa de descompensação hemodinâmica nas gestantes. A maioria das pacientes com estenose mitral de moderada a grave demonstra piora de uma ou duas classes funcionais da NYHA durante a gestação1.
A gestação está associada a uma maior incidência de arritmias em mulheres com e sem doença cardíaca estrutural2,3. Extrassístoles atriais e ventriculares podem ocorrer sem repercussões hemodinâmicas.
Bradicardias assintomáticas raramente ocorrem durante a gestação. Em alguns casos, são atribuídas à lentificação da freqüência do ritmo sinusal após a compressão uterina sobre a veia cava inferior. O BAV de grau avançado, manifestado durante a gestação, é geralmente assintomático durante a gravidez e o trabalho de parto. Pacientes sintomáticas com bloqueio bifascicular e BAV de grau avançado têm sido tratadas durante a gravidez com marcapassos temporários ou permanentes. O BAV de grau avançado foi encontrado em 0,02% de uma série de 92.000 gestações3,4. Pode ser diagnosticado em pacientes assintomáticas por meio de achado de exame eletrocardiográfico, solicitado por outros motivos, ou manifestar-se por queixas clínicas como dispnéia, lipotimia e síncope. Em pacientes assintomáticas, é possível que haja necessidade de passagem de marcapasso provisório antes do trabalho de parto ou mesmo de implante de marcapasso definitivo para casos sintomáticos e assintomáticos5.
Na revisão da literatura, não foi encontrado nenhum caso descrito de gestante com valvopatia mitral apresentando bloqueio atrioventricular avançado durante a gestação.
Por causa da sobrecarga de volume sangüíneo que ocorre durante a gestação, pacientes com estenose mitral reumática podem apresentar descompensação hemodinâmica. Freqüentemente, essas pacientes necessitam de medicações cronotrópicas negativas para controle de sintomas. O uso consagrado de betabloqueadores no manejo da estenose mitral estaria contra-indicado nesta situação clínica, em razão da presença do BAV. Após descartar causas potencialmente reversíveis de BAV, como efeito de drogas e atividade reumática inflamatória, optamos pela indicação de implante de marcapasso definitivo.
A exposição fetal à radiação deve ser evitada durante a gestação. O risco depende do estágio da gravidez e da dose recebida pelo feto. Todavia, alguns cuidados devem ser tomados em pacientes grávidas que serão expostas à irradiação, tais como usar protetores de chumbo sobre o abdome, colimar o feixe de raios X para a área de interesse e utilizar equipamentos permanentemente calibrados e aferidos.
Uma alternativa descrita para evitar exposição fetal à radiação é o implante de marcapasso definitivo guiado por ecocardiografia6,7. Nesse caso, optou-se pela utilização de técnica convencional guiada por fluoroscopia, em razão do baixo risco de dano fetal, já que a gravidez encontrava-se próximo ao termo. Além disso, a utilização do exame ecocardiográfico transesofágico traria o inconveniente adicional de necessidade de sedação e risco de aspiração em virtude do retardo no esvaziamento gástrico em fase avançada da gestação.
Este relato mostra a importância em avaliar corretamente os sintomas apresentados pela gestante cardiopata8, diferenciando os transtornos esperados de uma gravidez normal dos sinais de doença cardíaca em iminente descompensação. Lipotimia e tontura podem ocorrer na gravidez normal, mas, em pacientes com cardiopatia estrutural, o diagnóstico diferencial com bradi ou taquiarritmias deve ser sempre lembrado. A presença de BAV de alto grau sintomático, mesmo que intermitente, levou à indicação de marcapasso definitivo. Optou-se por não indicar reintervenção sobre a valva mitral, pois a paciente tinha área valvar estimada acima de 1,5 cm2. A insuficiência mitral quantificada como moderada pode ter sido superestimada por causa do aumento do volume plasmático que ocorre na gestação. Optamos por manter, após o implante do marcapasso, tratamento clínico com betabloqueador e diurético.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Guilherme Sobreira Spina Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira César Unidade Clinica de Valvopatia 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 26/12/07; revisado recebido em 29/01/08; aceito em 04/03/08.
Describimos un caso raro de implante de marcapaso definitivo en gestante, portadora de valvulopatía mitral reumática, previamente sometida a valvuloplastia percutánea por catéter balón La paciente presentaba bloqueo atrioventricular en grado avanzado, de causa irreversible, sintomático y manifiesto en el 3º trimestre de gestación.
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Describimos un caso raro de implante de marcapaso definitivo en gestante, portadora de valvulopatía mitral reumática, previamente sometida a valvuloplastia percutánea por catéter balón La paciente presentaba bloqueo atrioventricular en grado avanzado, de causa irreversible, sintomático y manifiesto en el 3º trimestre de gestación.
La gestación es causa común de descompensación cardiaca en pacientes portadoras de estenosis mitral hemodinámicamente significativa, en razón de la alta incidencia de fiebre reumática en nuestro medio.
La presentación de bradiarritmias durante la gestación no es común. Algunos casos pueden necesita el implante de marcapaso con escopia, exponiendo el feto a los riesgos de la radiación.
El manejo clínico de gestante con estenosis mitral, presentando bloqueo atrioventricular (BAV) en grado avanzado, sin causa potencialmente reversible, fue el objetivo de este informe de caso.
Mujer de 39 años, blanca, procedente de São Paulo, en la 36ª semana de gestación, desde el inicio del 2º trimestre gestacional con disnea a los esfuerzos habituales (clase funcional III - NYHA), ortopnea esporádica, palpitaciones y tos seca nocturna con episodios de hemoptisis. Desde hacía 3 meses, ésta presentaba episodios de presíncope. Desde hacía una semana presentaba una mejor parcial de la disnea, mantenía episodios de lipotimia, caracterizados por oscurecimiento visual esporádico, no relacionado a los esfuerzos, sin palpitación o precordialgia, duración de segundos a minutos, con sensación eminente de desmayo, sin pérdida de conocimiento y cese espontáneo.
Presentaba antecedentes de estenosis mitral reumática diagnostica hacía 4 años, durante gestación previa, cuando se sometió a tratamiento percutáneo con valvuloplastia mitral por catéter balón. Ex-alcohólica y ex-tabaquista. Antecedente obstétrico de 14 gestaciones, con 1 aborto espontáneo y 12 partos normales, sin complicaciones obstétricas durante el trabajo de parto. Hacía uso de propranolol 80 mg/día, furosemida 40 mg/día y sulfato ferroso.
Al ingreso presentaba presión arterial de 110 x 70 mmHg, FC de 100 lpm, FR de 16 rpm y estaba afebril. Al examen físico, soplo holosistólico regurgitante de 2+/6 y retumbo diastólico de +/6, ambos en área mitral. Pulmones sin ruidos adventicios. El examen del abdomen mostraba útero con saco gestacional, con altura uterina de 34 cm y presencia de latidos cardiofetales, a 140 lpm. Miembros inferiores sin edemas y pulsos periféricos presentes y simétricos.
La ecografía obstétrica mostraba feto sin alteraciones morfológicas y con movimiento normal, y la cardiotocografía, patrón reactivo.
El electrocardiograma presentaba ritmo sinusal, con extrasístoles atriales frecuentes (
El ecocardiograma doppler indicó los siguientes resultados: fracción de eyección de 67%, atrio izquierdo de 47 mm, diámetros diastólico de 53 mm y sistólico de 33, válvula mitral con espesamiento, fusión comisural, estenosis mitral leve (área valvular de 1,7 cm2) e insuficiencia mitral moderada. El gradiente diastólico máximo transmitral se estimó en 13 mmHg y medio en 7 mmHg.
El Holter de 24 horas mostraba ritmo sinusal, con frecuencia cardiaca entre 43 a 147 lpm y un promedio de 100 lpm. Extrasístoles atriales frecuentes (307/h) y 141 períodos de taquicardia con un máximo de 22 latidos y frecuencia máxima de 195 lpm. Hubo episodios de bloqueo atrioventricular de grado avanzado (BAV), con pausa máxima de 3,6 segundos. Después de 7 días de suspensión del betabloqueante, se realizó un nuevo Holter de 24 horas que identificó un episodio de BAV 2:1 y uno de BAV 3:1 (
Se implantó marcapaso definitivo atrioventricular, bajo fluoroscopia, antes de la resolución de la gestación, con protección de la región abdominal por delantal de plomo. Después del implanta del marcapaso, se reintrodujo el fármaco betabloqueante.
La paciente evolucionó con resolución espontánea de la gestación, con 38 semanas y 2 días, parto vía vaginal con fórceps de alivio, sin complicaciones. Recién nacido con peso de 2.940 g y Apgar de 9/9. Alta en el 3º día de puerperio para acompañamiento ambulatorio.
la gestación y el puerperio están asociados a importantes cambios cardiocirculatorios, que pueden conducir a un acentuado deterioro clínico en mujeres con enfermedad cardiaca: aumento del volumen sanguíneo; anemia, por el aumento del volumen plasmático más rápido que el de la masa eritrocitaria; aumento progresivo del gasto cardíaco de la 5ª a la 24ª semana de gestación; y caída de la presión sanguínea con nadir en el 2º trimestre de gestación asociada a la caída de la resistencia vascular sistémica.
La estenosis mitral es una causa importante de descompensación hemodinámica en las gestantes. La mayoría de las pacientes con estenosis mitral de moderada a grave demuestra un empeoramiento de una o dos clases funcionales de la NYHA durante la gestación1.
La gestación está asociada a una mayor incidencia de arritmias en mujeres con y sin enfermedad cardiaca estructural2,3. Las extrasístoles atriales y ventriculares pueden ocurrir sin repercusiones hemodinámicas.
Las bradicardias asintomáticas raramente ocurren durante la gestación. En algunos caso, se atribuyen al enlentecimiento de la frecuencia del ritmo sinusal después de la compresión uterina sobre la vena cava inferior. El BAV de grado avanzado, manifestado durante la gestación, es generalmente asintomático durante el embarazo y el trabajo de parto. Pacientes sintomáticas con bloqueo bifascicular y BAV de grado avanzado fueron tratadas durante el embarazo con marcapasos temporales o permanentes. El BAV de grado avanzado se encontró en un 0,02% de una serie de gestaciones3,4. Puede ser diagnosticado en pacientes asintomáticas por medio de hallazgo de examen electrocardiográfico, solicitado por otros motivos, o manifestarse por quejas clínicas como disnea, lipotimia y síncope. En pacientes asintomáticas, es posible que haya necesidad de pasaje de marcapaso provisorio antes del trabajo de parto o incluso de implante de marcapaso definitivo para casos sintomáticos y asintomáticos5 .
En la revisión de la literatura no se encontró ningún caso descrito de gestante con valvulopatía mitral presentando bloqueo atrioventricular avanzado durante la gestación.
Por causa de la sobrecarga de volumen sanguíneo que ocurre durante la gestación, pacientes con estenosis mitral reumática pueden presentar descompensación hemodinámica. Frecuentemente, estas pacientes necesitan medicaciones cronotrópicas negativas para control de síntomas. El uso consagrado de betabloqueantes en el manejo de la estenosis mitral estaría contraindicado en esta situación clínica, en razón de la presencia del BAV. Después de descartar causas potencialmente reversibles de BAV, como efecto de drogas y actividad reumática inflamatoria, optamos por la indicación de implante de marcapaso definitivo.
La exposición fetal a la radiación debe ser evitada durante la gestación. El riesgo depende del estado de la gestación y de la dosis recibida por el feto. No obstante, algunos cuidados deben adoptarse en pacientes gestantes que serán expuestas a la radiación, tales como usar protectores de plomo sobre el abdomen, colimar el haz de rayos X para el área de interés y utilizar equipos permanentemente calibrados y ajustados.
Una alternativa descrita para evitar la exposición fetal a al radiación es el implante de marcapaso definitivo guiado por ecocardiografía6,7. En este caso se optó por la utilización de técnica convencional guiada por fluoroscopia, en razón del bajo riesgo de daño fetal, ya que la gestación se encontraba próxima al término. Además de ello, el uso del examen ecocardiográfico transesofágico representaría el inconveniente adicional de necesidad de sedación y riesgo de aspiración en virtud del retardo en el vaciado gástrico en fase avanzada de la gestación.
Este informe muestra la importancia de evaluar correctamente los síntomas presentados por la gestante cardiópata8, diferenciando los trastornos esperados de un embarazo normal de las señales de enfermedad cardiaca en descompensación inminente. La lipotimia y las náuseas pueden ocurrir en el embarazo normal, pero, en pacientes con cardiopatía estructural, el diagnóstico diferencial con bradi o taquiarritmias debe ser siempre recordado. La presencia de BAV de alto grado sintomático, aun intermitente, llevó a la indicación de marcapaso definitivo. Se optó por no indicar reintervención sobre la válvula mitral, pues la paciente tenía área valvular estimada superior a 1,5 cm2. La insuficiencia mitral cuantificada como moderada puede haber sido sobrestimada por causa del aumento del volumen plasmático que ocurre en la gestación. Optamos por mantener, después del implante del marcapaso, un tratamiento clínico con betabloqueante y diurético.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vínculo de este estudio a programas de post grado.
We describe a rare case of permanent pacemaker implantation in a pregnant woman with rheumatic mitral valve disease previously undergoing percutaneous balloon valvuloplasty. She presented symptomatic advanced atrioventricular block of non-reversible cause and manifest in the third trimester of gestation.
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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We describe a rare case of permanent pacemaker implantation in a pregnant woman with rheumatic mitral valve disease previously undergoing percutaneous balloon valvuloplasty. She presented symptomatic advanced atrioventricular block of non-reversible cause and manifest in the third trimester of gestation.
Pregnancy is the most common cause of cardiac decompensation in patients with hemodynamically significant mitral stenosis due to the high incidence of rheumatic fever in our midst.
Presentation of bradyarrhythmias is uncommon during pregnancy. Some cases may require scopy-guided pacemaker implantation, thus exposing the fetus to the risks of radiation.
The clinical management of a pregnant woman with mitral stenosis presenting advanced atrioventricular block (AVB) with no potentially reversible cause was the objective of the present case report.
A 39-year-old woman, residing in Sao Paulo, in the 36th week of gestation, started to present with dyspnea on usual exertion (NYHA functional class III), occasional orthopnea, palpitations and nocturnal dry cough with episodes of hemoptysis since the second trimester of gestation. She had episodes of presyncope three months earlier. For the past week, the patient presented partial improvement of dyspnea, but remained with episodes of presyncope characterized by sporadic visual darkening not related to exertion, unaccompanied by palpitation or chest pain, lasting from seconds to minutes, with a feeling of imminent fainting, without loss of consciousness and with spontaneous cessation.
She had a history of rheumatic mitral stenosis diagnosed four years earlier during a previous pregnancy, and underwent percutaneous balloon mitral valvuloplasty at that time. She was a former alcoholic and former smoker. Obstetric history of 14 pregnancies with one spontaneous abortion and 12 normal deliveries, with no obstetrical complications during labor. She was taking propranolol 80mg/day, furosemide 40mg/day, and ferrous sulfate.
At admission, her blood pressure was 110 x 70mmHg, HR 100bpm, RR 16rpm, no fever. On physical examination: grade 2/6 holosystolic regurgitant murmur and grade 1/6 rumbling murmur, both in the mitral area. Lungs clear to auscultation. Abdominal examination revealed a gravid uterus, with fundal height of 34cm and fetal heart rate of 140bpm. Lower extremities without edema; peripheral pulses present and symmetric.
Obstetric ultrasound showed a fetus with no morphological abnormalities and normal movements. Cardiotocography showed a reactive pattern.
Electrocardiography showed normal sinus rhythm and frequent atrial extrasystoles (
Doppler echocardiography: ejection fraction of 67%, left atrium 47mm, diastolic diameter 53mm, systolic diameter 33mm, mitral valve thickening, commissural fusion, mild mitral stenosis (valve area 1.7cm2), and moderate mitral regurgitation. Peak and mean diastolic transmitral gradient estimated at 13mmHg and 7mmHg, respectively.
A 24-h Holter monitoring showed normal sinus rhythm, with heart rate between 43 and 147bpm and mean of 100bpm. Frequent atrial extrasystoles (307/h) and 141 periods of tachycardia with 22 beats at most and maximal rate of 195bpm. There were episodes of advanced atrioventricular block (AVB) with maximum pause of 3.6 sec. Seven days after beta-blocker discontinuation, a 24-hour Holter monitoring was repeated and identified one episode of 2:1 AVB and one episode of 3:1 AVB (
Before the end of pregnancy, a permanent dual-chamber pacemaker was implanted under fluoroscopic guidance and abdominal protection with lead shielding. Beta-blocker was restarted after pacemaker implantation.
The patient progressed with spontaneous resolution of pregnancy at 38 weeks and two days, via outlet-forceps delivery, with no complications. The newborn weighed 2940g and had an Apgar score of 9/9. The patient was discharged on postpartum day 3 for outpatient follow-up.
Pregnancy and puerperium are associated with important cardiocirculatory changes that may lead to marked clinical deterioration in women with heart disease: increased blood volume; anemia due to the increase in plasma volume faster than that of erythrocyte mass; progressive increase in cardiac output from the fifth to the twenty-fourth week of gestation; reduction in blood pressure with the lowest levels in the second trimester of gestation associated with decreased systemic vascular resistance.
Mitral stenosis is an important cause of hemodynamic decompensation in pregnant women. Most of the patients with moderate to severe mitral stenosis show deterioration of one or two NYHA functional classes during pregnancy1.
Pregnancy is associated with a higher incidence of arrhythmias in women whether with or without structural heart disease2,3. Atrial and ventricular extrasystoles may occur with no hemodynamic consequences.
Asymptomatic bradycardias are rarely seen during pregnancy. In some cases, they are attributed to the reduction in the sinus rhythm frequency after inferior vena cava compression by the uterus. Advanced AVB manifested during pregnancy is usually asymptomatic during pregnancy and labor. Symptomatic patients with bifascicular block and advanced AVB have been treated with temporary or permanent pacemakers during pregnancy. Advanced AVB was found in 0.02% of a series of 92000 pregnancies3,4. It may be diagnosed in asymptomatic patients by means of the findings of an electrocardiogram required for other reasons, or it may manifest with clinical complaints such as dyspnea, presyncope and syncope. In asymptomatic patients, temporary pacemaker implantation may be necessary before labor, or even permanent pacemaker implantation for symptomatic and asymptomatic patients5.
In the review of the literature, no case describing a pregnant woman with mitral valve disease and advanced atrioventricular block during pregnancy was found.
Due to the blood volume overload that is seen during pregnancy, patients with rheumatic mitral stenosis may present hemodynamic decompensation. These patients frequently need negative chronotropic medication to control the symptoms. The well-established use of beta-blockers in the management of mitral stenosis is contraindicated in this clinical situation due to the presence of AVB. After ruling out potentially reversible causes of AVB, such as drug effect or inflammatory rheumatic activity, we chose to indicate permanent pacemaker implantation.
Fetal exposure to radiation should be avoided during pregnancy. The risk depends on the stage of pregnancy and on the dose received by the fetus. However, some precautions such as the use of lead shielding of the abdomen, collimation of the X-ray beam to the area of interest, and utilization of permanently calibrated and gauged equipment should be taken in pregnant patients who will be exposed to radiation.
An alternative described to avoid fetal exposure to radiation is echocardiography-guided permanent pacemaker implantation6,7. In this case, we chose to use the conventional fluoroscopy-guided technique because of the low risk of fetal damage, since the pregnancy was close to term. Also, the use of transesophageal echocardiographic study would have the additional inconvenient of need for sedation and risk of aspiration due to the slowed gastric emptying seen in advanced stages of pregnancy.
This report shows the importance of the correct assessment of symptoms presented by pregnant women with heart diseases8, by differentiating expected disorders in a normal pregnancy from signs of heart disease in imminent decompensation. Presyncope and dizziness may occur during normal pregnancy; however, the differential diagnosis with bradyarrhythmias or tachyarrhythmias should be remembered in patients with structural heart disease. The presence of symptomatic advanced AVB, although intermittent, led to the indication of permanent pacemaker implantation. We chose not to indicate mitral valve reintervention, since the patient had an estimated valve area greater than 1.5 cm2. Mitral regurgitation may have been overestimated as moderate due to the increased plasma volume that occurs during pregnancy. After pacemaker implantation, we chose to maintain the medical treatment with beta-blocker and diuretics.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.