FUNDAMENTO: O efeito do exercício na pressão arterial já é conhecido, entretanto a curva dose-resposta do efeito hipotensor do exercício em hipertensos ainda não está clara. OBJETIVO: Avaliar a curva dose-resposta do número de sessões necessárias para causar efeito hipotensor em indivíduos hipertensos. MÉTODOS: Participaram deste estudo 88 indivíduos, com 58 ± 11 anos, divididos em grupo experimental (GE) - composto de 48 integrantes de um programa de exercício físico (PEF) de 3 meses, 3 vezes por semana, com 40' de exercício aeróbio a 70% do VO2máx e exercícios musculares a 40% da CVM - e grupo-controle (GC) - 40 indivíduos que não realizaram PEF. As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram mensuradas antes de cada uma das 36 sessões no GE e avaliadas por MAPA no GC. Observaram-se as diferenças na PA, o índice de variação (D%) e o efeito hipotensor máximo (EHM%) entre as sessões. Os dados foram expressos por M ± DP, e usou-se teste t e correlação, considerando p < 0,05 significativo. RESULTADOS: No GC não houve diferença nos valores pressóricos. No GE, após o PEF, ocorreu uma queda importante de 15 mmHg na PAS e de 7 mmHg na PAD, e uma grande parte desse efeito ocorreu já na primeira sessão, e a maior parte até a quinta. Houve uma forte correlação inversa (R: -0,66) com o número de sessões. CONCLUSÃO: Na primeira sessão, já ocorreu efeito hipotensor importante, e observou-se que a curva dose-resposta pode ser abrupta e decrescente em vez de achatada.
ARTIGO ORIGINAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Instituto de Cardiologia de Cruz Alta, Universidade de Cruz Alta (Unicruz), Cruz Alta - RS
A doença hipertensão arterial sistêmica (HAS) tem especial interesse, pois cerca de 20% da população adulta brasileira é acometida e representa um dos principais fatores de risco para morbidade e mortalidade cardiovascular1.
Para que haja uma mudança nesse quadro, medidas farmacológicas e não-farmacológicas anti-hipertensivas devem ser exaustivamente aplicadas, dentre elas as modificações no estilo de vida, incluindo prática regular de exercício físico, o qual desempenha, hoje, um papel importante dentro da abordagem clínica da hipertensão arterial (PA)2-6.
Apesar da variabilidade dos resultados, de modo geral, quase todos são unânimes em descrever que a atividade física aeróbia demonstra ser de relevante eficácia no tratamento da hipertensão, por causar algum efeito hipotensor3-10. Outro ponto importante, nessa complexa discussão, é que parece não haver um único mecanismo responsável, mas uma série de mecanismos complexos e integrados que poderiam proporcionar quedas tanto pequenas, mas significativas de 2 mmHg, quanto níveis mais elevados de até 15 mmHg na PAS7-9.
Estudos têm relatado que o tempo para que ocorra o efeito hipotensor é muito variável. Ele pode ser curto, com o surgimento desse efeito após 2 semanas do início da atividade, ou exigir períodos mais prolongados, como 12 a 16 semanas, o que coincide, geralmente, com o próprio período do estudo7,9.
Relata-se ainda que não há relação entre a frequência semanal de treinamento, tempo por sessão e intensidade com a magnitude da redução da pressão arterial, o que sugere que a curva dose-resposta para o exercício e para a pressão seja achatada11.
Dessa maneira, apesar de se saber muito dos efeitos do exercício, ainda faltam dados que demonstrem a relação entre o comportamento hipotensor significativo com o número de sessões de exercícios executados, para que essa medida não-farmacológica se torne mais conhecida. Portanto, a relação do comportamento pressórico com o número mínimo de sessões de exercício para obter efeito hipotensor significativo é alvo de investigação deste estudo.
Foram selecionados 88 indivíduos sedentários e hipertensos do estágio I1, que foram divididos em dois grupos, em que 48 (57,7 ± 9 anos) participaram de um programa de exercício físico (PEF), denominado grupo experimental (GE), enquanto os outros 40 (61± 6 anos) não realizaram o programa, compondo o grupo-controle (GC).
Na caracterização da amostra, consideraram-se os seguintes aspectos: idade, sexo, presença de diabetes, de colesterol, índice de massa corporal (IMC)12 e consumo máximo de oxigênio (VO2 máx.)13 (
Os grupos foram semelhantes entre si. Excluíram-se do estudo indivíduos que realizavam atividade física regular por pelo menos 2 vezes por semana ou mais. Todos assinaram termo de consentimento pós-informação e foram esclarecidos de todos os procedimentos e possíveis riscos envolvidos. O estudo foi avaliado e aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Universidade de Cruz Alta.
Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação da capacidade aeróbia máxima por meio do teste ergométrico (TE), no protocolo de Bruce, para a obtenção indireta do VO2máx.13. O TE foi realizado em esteira Imbramed modelo Classic, com o programa computadorizado Ergo PC versão 2.2, por Micromed Biotecnologia Ltda.
Os 48 indivíduos do GE foram selecionados de forma aleatória, dentre daqueles que aceitaram participar do estudo. Após terem realizado o TE, os indivíduos foram submetidos ao PEF. As sessões duraram até 90 minutos e foram compostas de exercício aeróbio e muscular. O aeróbio foi realizado na forma de caminhada em esteira elétrica, 3 vezes por semana a 70% do VO2máx, em sessões progressivas de 20 a 40 minutos, durante 12 semanas ininterruptas. O muscular foi executado a 40% da capacidade voluntária máxima (CVM) com três séries de 12 repetições.
Foram realizadas as mensurações da PAS e pressão arterial diastólica (PAD) antes de cada uma das 36 sessões de maneira auscultatória clássica14.
Em cada sessão, os indivíduos permaneceram 5 minutos em repouso para verificação da PA pré-exercício, em seguida realizaram alongamento e, depois, caminharam por 20 minutos nas duas primeiras semanas, 30 minutos da terceira à sexta semana e 40 minutos da sétima até a 12
Quarenta indivíduos do GC foram selecionados, de forma aleatória, dentre daqueles que não praticaram o programa de exercícios. Nestes, a PA foi mensurada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), por 24 horas, pré e pós-estudo, com aparelho da marca Dynamapa, conforme método recomendado15.
Optou-se pelo método de MAPA por ser mais efetivo que a tomada de PA ocasional, uma vez que seria muito difícil a adesão ao estudo: verificar a PA 3 vezes por semana, durante 3 meses. Dessa maneira, foram filtradas as variações indevidas da PA ocasional15. Sendo assim, cada indivíduo teve 120 verificações, 60 em cada MAPA, em vez de uma verificação manual no início e outra ao final do estudo.
As variáveis hemodinâmicas estudadas foram PAS e PAD de repouso, entre as sessões de exercício, desde a primeira até a 36ª, levando-se em consideração as diferenças entre as pressões, as variações percentuais das diferenças pressóricas (D%) e o efeito hipotensor máximo (EHM).
Foi considerado EHM o máximo efeito hipotensor estável ao longo do programa. Comparou-se a primeira com a última sessão de exercício, e aceitou-se a diferença como 100% de efeito hipotensor do exercício, descrito em porcentagem.
Os dados foram analisados inter e entregrupos, expressos por média ± DP. As variáveis contínuas foram analisadas por meio do teste t de Student e as variáveis categóricas pelo teste do qui-quadrado. A relação do comportamento pressórico com o número de sessões de exercício foi realizada por meio de regressão linear. O valor de p < 0,05 foi aceito como significativo.
Os valores das diferenças na PA, o índice de variação e o EHM entre as sessões estão expostos na
Como se pode observar, quando se comparam as diferenças nas médias das pressões da segunda sessão para a primeira, valores especificados na
Ao compararmos os níveis da PAS e da PAD da 12ª com a primeira sessão, podemos observar que não houve uma queda adicional além daquela já demonstrada.
Ao analisarmos os dois meses de exercício restantes, podemos observar que o comportamento dos valores manteve-se muito semelhante, com a diferença de que houve uma menor variabilidade sessão a sessão. Dessa maneira, o EHM ocorreu significativamente a partir da primeira sessão, em sua maior parte, até a quinta sessão de exercício físico, e após esse período pouco foi acrescentado.
A
Finalmente, a
Quanto ao GC, não houve variações pressóricas de acordo com análise das MAPA. Os valores estão demonstrados nas
No início do estudo, não houve diferença significativa da PAS e da PAD entre os grupos. Para ambas as pressões, verificadas por mapeamento, o GC não diferiu entre o início e fim do estudo. Após PEF, a PAS e a PAD do GE mostraram-se significativamente inferiores aos valores do GC.
Os efeitos do exercício, no que se refere aos efeitos agudos tardios, são aqueles observados ao longo das primeiras 24 ou 48 horas (ou até 72) que se seguem a uma sessão de exercício e podem ser identificados por discreta redução dos níveis tencionais. Já os crônicos adaptativos são aqueles que resultam da exposição regular, representando os aspectos morfofuncionais de um indivíduo fisicamente treinado4,16.
De fato, como demonstrado em nossa série, o efeito hipotensor observado durou mais que 24 horas e pelo menos até 48 horas, uma vez que as sessões foram de 48 em 48 horas, ou seja, às segundas, quartas e sextas-feiras, com exceção do período compreendido de sexta a segunda. No entanto, após uma análise em separado e que não foi objeto de estudo deste trabalho, apesar da queda sucessiva, sustentada e abrupta dos níveis pressóricos muito precocemente, as médias das PAS das segundas-feiras foram pouco maiores do que as médias das sextas-feiras, pelo menos nas primeiras 12 sessões de exercício (141,2 ± 20 X 135,2 ± 19 mmHg, p < 0,046). Após esse período, não houve diferença de segunda para sexta (134,8 ± 20 X 132,8 ± 19, p < 0,1), parecendo haver também um efeito hipotensor, ainda que menor, até 72 horas após a sessão de exercício. Assim, ficou também demonstrado, em nossa série, que os efeitos agudos tardios tiveram caráter somatório e progressivo, com muita influência nas 48 horas subseqüentes ao exercício, com menor efeito após 72 horas, e que o seu efeito máximo é limitado, como foi demonstrado na
Outro aspecto observado, em relação ao efeito agudo crônico, foi que a queda da PA ocorreu no início do PEF e não foi discreta, chegando a diminuir 7 mmHg para a PAS e 5 mmHg para a PAD, já após a primeira sessão, correspondendo em torno de 50% e 80% do EHM, respectivamente, o que foi muito surpreendente, pois não há dados na literatura que demonstrem tal comportamento.
Ao observarmos o comportamento da curva de resposta pressórica, ao longo das sessões de exercício, ilustrada na
Um aspecto muito interessante deste estudo foi que a intensidade utilizada de 70% do VO2máx foi suficiente para ter contribuído com a diminuição dos níveis pressóricos, diferentemente dos níveis relatados por alguns estudiosos, em que cargas altas poderiam ser inoperantes e até perigosas, principalmente em indivíduos hipertensos. Fagard17 relatou, em uma recente metanálise de 44 artigos randomizados e controlados, que não há dados convincentes de que a resposta da pressão arterial em hipertensos, submetidos a treinamento aeróbico, difere entre as intensidades de 40% a 70% do VO2máx, as quais são muito seguras. O autor mencionou também que, quanto a esse tipo de população, há dados insuficientes do efeito de exercícios com cargas menores que 40% e maiores que 70% do VO2máx.
Outro ponto de muita especulação e divergência no que tange à magnitude e à duração da queda pressórica provocada pelo exercício contínuo é que esse efeito depende da duração do exercício8,10,18. No entanto, já existem dados suficientes mostrando que não há diferenças do efeito do exercício praticado entre 30 a 60 minutos9,19.
Em nossa série, diferentemente do que se tem de consenso, houve uma diminuição da pressão já após o primeiro dia, com 20 minutos de atividade, além de um incremento progressivo, chegando a 12 mmHg até a quinta sessão, com tempo de duração de 20 minutos. A partir desse período, apesar da carga fixa empregada, o aumento da atividade até 40 minutos não contribuiu com maiores efeitos hipotensores significativos. Do ponto de vista prático, isso poderia aumentar a adesão à atividade, pois requer menos tempo para aqueles indivíduos com resistência à realização de exercícios.
Em recente publicação, Takata e cols.20 estudaram hipertensos em 8 semanas de exercício a 50% do VO2máx, com tempo de 30 a 60 minutos, 61 a 90 minutos, 91 a 120 minutos e mais de 120 minutos por semana. A magnitude da redução da PAS foi maior no grupo de 61 a 90 minutos quando comparado com os demais, não havendo aumento na redução da PAS com aumento do tempo de exercício.
Outro fato ainda a ser ressaltado refere-se ao número necessário de sessões por semana para o efeito hipotensor do exercício. Existem muitas evidências de que com três a cinco sessões a resposta é muito similar, e há dados insuficientes para outros tipos de regimes semanais9,17. Os dados deste trabalho demonstraram quedas pressóricas já a partir da primeira sessão, já que o efeito hipotensor ultrapassou as 24 horas, chegando até aproximadamente as 48 horas ou até talvez por 72 horas, com tempo de exercício de 20 minutos. Isso poderia, em parte, explicar o efeito similar de regimes de três a cinco vezes por semanas, pois parece haver efeito hipotensor prolongado.
Esse efeito prolongado poderia ser, em parte, explicado pelas alterações e modificações no endotélio, porém ainda não há resultados específicos na literatura21. No entanto, existem relatos de que em indivíduos saudáveis o exercício aumenta a produção de óxido nítrico derivado do endotélio, com conseqüente efeito vasodilatador prolongado na microcirculação arterial22. Ainda persistem dúvidas quanto aos mecanismos envolvidos na diminuição da PA em hipertensos após um PEF, porém há uma tendência de aceitar que o aumento freqüente da força exercida pelo sangue na parede vascular leva a um aumento continuado na liberação de óxido nítrico e, a partir disso, à vasodilatação prolongada. Essa melhora da resposta vasodilatadora endotélio-dependente sugere que o treinamento físico interfere na disfunção endotelial e, conseqüentemente, no nível da PA de pacientes hipertensos, o que poderia, de certa forma, justificar o comportamento pressórico observado neste estudo. Entretanto, resultados mais conclusivos sobre esse mecanismo ainda precisam ser mais demonstrados22.
Finalmente, em uma recente metanálise, Cornelissen
Diretrizes para atividade física recomendam que cada adulto deve acumular no mínimo 30 minutos de exercício físico moderado na maioria dos dias da semana, principalmente para a prevenção da aterosclerose coronariana1,23,24. Nossos achados levantam a possibilidade de que a quantidade de exercício para reduzir a PA em indivíduos hipertensos é menor que a indicada pelas recentes diretrizes.
Dessa maneira, os resultados do presente estudo têm importância clínica, pois estima-se que uma redução sustentada de 2 mmHg da PAS resulta em uma redução de 6% na mortalidade por AVC e 4% na redução da mortalidade por DAC3. A influência do exercício na resposta hipotensora sugere que a prescrição de exercício para hipertensos pode ser simples e deve ser feita o mais rápido possível, sem necessidade de tempos prolongados, com 20 minutos pelo menos e três caminhadas semanais. Essas atividades facilitam a aderência tanto ao exercício quanto ao tratamento farmacológico, pela redução dos custos, e podem ser executadas por todos, em qualquer parte do mundo e com muita segurança. No entanto, outros trabalhos devem ser feitos, para que se possam reproduzir os resultados dessa série e assim sustentar nossas observações.
Este estudo limitou-se a avaliar indivíduos sedentários hipertensos até o estágio I1. Por questão de melhor avaliação dos indivíduos, não foram incluídos os indivíduos com valores pressóricos maiores que os anteriormente mencionados, em fase de ajustamento farmacológico, e nem os hipertensos refratários, pela possibilidade de interferir nos resultados. Dessa maneira, outros estudos com essa parcela de hipertensos devem ser feitos em separado. Outra limitação deste estudo foi que não houve uma comparação do comportamento da pressão arterial entre os sexos, embora haja dados na literatura demonstrando que não há diferença entre ambos25,26.
Os dados deste estudo demonstraram que a caminhada, de moderada intensidade, por 20 minutos, realizada em dias alternados, proporcionou quedas pressóricas importantes, que a maior parte do efeito hipotensor aconteceu já nas primeiras cinco sessões e que, a partir deste, houve pouca contribuição para tal efeito, mesmo com tempos maiores de caminhadas como 30 a 40 minutos, demonstrando, assim, que a curva dose-resposta do exercício em hipertensos pode ser decrescente e abrupta, já a partir da primeira sessão.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Paulo Ricardo Nazário Viecili Rua Domingos Veríssimo, 636 - Centro 98010-110 - Cruz Alta, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 5/03/08; revisado recebido em 09/06/08; aceito em 09/06/08.
FUNDAMENTO: Ya se conoce el efecto del ejercicio en la presión arterial, sin embargo, la curva dosis-respuesta del efecto hipotensor del ejercicio en hipertensos no está aclarada aún. OBJETIVO: Evaluar la curva dosis-respuesta del número de sesiones necesarias para causar efecto hipotensor en individuos hipertensos. MÉTODOS: El estudio estaba conformado por 88 individuos, con 58 ± 11 años, divididos en grupo experimental (GE) -conformado por 48 integrantes de un programa de ejercicio físico (PEF) de tres meses, tres veces por semana, con 40' de ejercicio aerobio al 70% del VO2máx y ejercicios musculares al 40% de la capacidad voluntaria máxima (CVM); y grupo-control (GC) con 40 individuos que no realizaron el PEF. Se midieron las presiones arteriales sistólica (PAS) y diastólica (PAD) del GE antes de cada una de las 36 sesiones y en el GC se las evaluaron por monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). Se observaron las diferencias en la PA, el índice de variación (D%) y el efecto hipotensor máximo (EHM%) entre las sesiones. Los datos estaban expresados por promedio ± desviación estándar, y se utilizó la prueba t y correlación, tomando p < 0,05 como valor significativo. RESULTADOS: En el GC no hubo diferencia en los valores de presión arterial. En el GE, luego del PEF, ocurrió un descenso importante de 15 mmHg en la PAS y de 7 mmHg en la PAD; y una gran parte de ese efecto tuvo lugar ya en la primera sesión, y la mayor parte sucedió hasta la quinta sesión. Hubo una fuerte correlación inversa (R: -0,66) con el número de sesiones. CONCLUSIÓN: En la primera sesión, ya ocurrió efecto hipotensor importante. También se evidenció que la curva dosis-respuesta pode ser abrupta y decreciente en lugar de achatada.
Curva dosis-respuesta del ejercicio en hipertensos: análisis del número de sesiones para efecto hipotensor
Instituto de Cardiologia de Cruz Alta, Universidade de Cruz Alta (Unicruz), Cruz Alta - RS - Brasil
Correspondencia
La enfermedad hipertensión arterial sistémica (HAS) tiene especial interés, ya que afecta a alrededor del 20% de la población adulta brasileña y representa uno de los principales factores de riesgo para morbilidad y mortalidad cardiovascular1.
Para que haya un cambio en ese cuadro, se deben llevar a cabo medidas farmacológicas y no-farmacológicas antihipertensivas, de modo exhaustivo, entre ellas los cambios en el estilo de vida, incluso la práctica regular de ejercicio físico. Éste desempeña, hoy en día, un importante rol dentro del abordaje clínico de la hipertensión arterial (PA)2-6.
Pese a la variabilidad de los resultados, de modo general, casi todos son unánimes al describir que la actividad física aerobia demuestra ser de relevante eficacia en el tratamiento de la hipertensión, por causar algún efecto hipotensor3-10. Otro punto importante, en ese complejo debate, es que parece no haber un único mecanismo responsable, pero una cantidad de mecanismos complejos e integrados que podrían proporcionar descensos tanto pequeños, pero significativos de 2 mmHg, como niveles más elevados de hasta 15 mmHg en la PAS7-9.
Estudios han relatado que el tiempo para que ocurra el efecto hipotensor es muy variable. Él puede ser corto -con el aparecimiento de ese efecto tras dos semanas del inicio de la actividad-, o exigir períodos más prolongados -como 12 a 16 semanas-, lo que coincide, generalmente, con el propio período del estudio7,9.
Se ha relatado aún que no hay relación entre la frecuencia semanal de entrenamiento, el tiempo por sesión y la intensidad con la magnitud de la reducción de la presión arterial; eso sugiere que la curva dosis-respuesta para el ejercicio y para la presión sea achatada11.
De esa manera, a pesar del amplio conocimiento con relación a los efectos del ejercicio, todavía faltan datos que demuestren la relación entre el comportamiento hipotensor significativo con el número de sesiones de ejercicios ejecutados, para que se conozca más esa medida no-farmacológica. Por lo tanto, la relación del comportamiento de la presión arterial con el número mínimo de sesiones de ejercicio para obtenerse efecto hipotensor significativo es el blanco de investigación de este estudio.
Se seleccionaron a 88 individuos sedentarios e hipertensos del estadio I1, y se les dividieron en dos grupos: 48 pacientes (57,7 ± 9 años) participaron de un programa de ejercicio físico (PEF), denominado grupo experimental (GE); los otros 40 individuos (61± 6 años) no realizaron el programa, conformando el grupo-control (GC).
En la caracterización de la muestra, se consideraron los siguientes aspectos: edad, sexo, presencia de diabetes, de colesterol, índice de masa corporal (IMC)12 y consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.)13 (
Los grupos fueron semejantes entre si. Se excluyeron del estudio a individuos que realizaban actividad física regular dos veces por semana como mínimo. Todos firmaron el formulario de consentimiento informado y se les aclararon todos los procedimientos y posibles riesgos implicados. El Comité de Ética e Investigación de la Universidad de Cruz Alta evaluó y aprobó el estudio.
Todos los individuos fueron sometidos a evaluación de la capacidad aerobia máxima mediante el test de esfuerzo (TE), en el protocolo de Bruce, para la obtención indirecta del VO2máx.13. Se realizó el TE en cinta rodante Imbramed modelo Classic, con el programa computarizado Ergo PC versión 2.2, por Micromed Biotecnologia Ltda.
Se seleccionaron a los 48 individuos del GE de forma aleatoria, entre aquellos que aceptaron participar en el estudio. Tras la realización del TE, los individuos fueron sometidos al PEF. Las sesiones duraron hasta 90 minutos y estaban conformadas por ejercicio aerobio y muscular. El aerobio se llevó a cabo en la forma de marcha en cinta eléctrica, tres veces por semana, al 70% del VO2máx, en sesiones progresivas de 20 a 40 minutos, durante 12 semanas sin interrupción. El muscular se ejecutó al 40% de la capacidad voluntaria máxima (CVM) con tres series de 12 repeticiones.
Se realizaron las mediciones de la PAS y la presión arterial diastólica (PAD) antes de cada una de las 36 sesiones, mediante el método auscultatorio clásico14.
En cada sesión, los individuos permanecieron 5 minutos en reposo para la verificación de la PA pre ejercicio, y seguidamente realizaron estiramiento. Después, caminaron por 20 minutos en las dos primeras semanas, 30 minutos de la tercera a la sexta semana, y 40 minutos de la 7ª a la 12
Un total de 40 individuos del GC fueron seleccionados, de forma aleatoria, entre aquellos que no practicaron el programa de ejercicios. En éstos, se midió la PA con monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), por 24 horas, pre y postestudio, con aparato de la marca Dynamapa, de acuerdo con el método recomendado15.
Se optó por el método de MAPA por ser más efectivo que la toma de PA ocasional, una vez que sería muy difícil la adhesión al estudio: verificar la PA tres veces por semana, durante tres meses. De ese modo, se filtraron las variaciones indebidas de la PA ocasional15. Así, cada individuo tuvo 120 verificaciones, 60 en cada MAPA, en lugar de una verificación manual al inicio y otra al final del estudio.
Las variables hemodinámicas estudiadas fueron la PAS y la PAD de reposo, entre las sesiones de ejercicio, desde la 1ª hasta la 36ª, tomando en consideración las diferencias entre las presiones, las variaciones de porcentajes de las diferencias de presión (D%) y el efecto hipotensor máximo (EHM).
Se consideró como EHM el máximo efecto hipotensor estable a lo largo del programa. Se compararon la primera con la última sesión de ejercicio, y se aceptó la diferencia como el 100% de efecto hipotensor del ejercicio, descrito en porcentaje.
Se analizaron los dados inter y entregrupos, expresados por promedio ± desviación estándar (DE). Se analizaron las variables continuas por medio de la prueba t de Student y las variables categóricas con la prueba Chi-cuadrado. La relación del comportamiento de la presión arterial con el número de sesiones de ejercicio se realizó por medio de regresión lineal. Se consideró el valor de p < 0,05 como significativo.
Los valores de las diferencias en la PA, el índice de variación y el EHM entre las sesiones están detallados en la
Como se puede observar, cuando se comparan las diferencias en los promedios de las presiones de la segunda sesión para la primera, valores especificados en la
Al compararse los niveles de la PAS y de la PAD de la 12ª con la primera sesión, podemos observar que no hubo un descenso adicional además de lo ya evidenciado.
Al analizarse los dos meses de ejercicio restantes, podemos observar que el comportamiento de los valores se mantuvo muy semejante, con la diferencia de que hubo una menor variabilidad sesión a sesión. De esa manera, el EHM ocurrió significativamente a partir de la primera sesión, en su mayor parte, hasta la quinta sesión de ejercicio físico, y tras ese período, poco se añadió.
La
Por fin, la
Con relación al GC, no hubo variaciones de presión arterial de acuerdo con el análisis del los MAPA. Los valores están detallados en las
Al inicio del estudio, no hubo diferencia significativa de la PAS y de la PAD entre los grupos. Para ambas presiones verificadas por mapeo, no hubo cambio en el GC entre el inicio y el fin del estudio. Tras el PEF, la PAS y la PAD del GE se mostraron significativamente inferiores a los valores del GC.
Los efectos del ejercicio, respecto a los efectos agudos tardíos, son aquellos observados a lo largo de las primeras 24 ó 48 horas (o hasta 72 horas) seguidos de una sesión de ejercicio y pueden identificarse por discreta reducción de los niveles tensionales. Ya los crónicos adaptativos son aquellos que resultan de la exposición regular, representando los aspectos morfofuncionales de un individuo físicamente entrenado4,16.
De hecho, como evidenciado en nuestra serie, el efecto hipotensor observado duró más que 24 horas y hasta 48 horas, como mínimo, una vez que las sesiones se llevaron a cabo de 48 en 48 horas, es decir, los lunes, miércoles y viernes, a excepción del período comprendido de viernes a lunes. No obstante, tras un análisis en separado y que no fue objeto de estudio de este trabajo, a pesar del descenso sucesivo, sostenido y abrupto de los niveles de presión arterial muy precozmente, los promedios de la toma de las PAS en los lunes fueron poco mayores que los promedios de la toma de la presión en los viernes, al menos en las primeras 12 sesiones de ejercicio (141,2 ± 20 X 135,2 ± 19 mmHg, p < 0,046). Luego de ese período, no hubo diferencia entre los valores apurados el lunes y los valores apurados el viernes (134,8 ± 20 X 132,8 ± 19, p < 0,1), pareciendo haber también un efecto hipotensor, aunque menor, hasta 72 horas luego de la sesión de ejercicio. De ese modo, se evidenció también en nuestra serie, que los efectos agudos tardíos tuvieron carácter de suma y progresión, con amplia influencia en las 48 horas subsiguientes al ejercicio, con menor efecto tras 72 horas. Asimismo, su efecto máximo se mostró limitado, como detallado en la
Otro aspecto observado, con relación al efecto agudo crónico, fue que el descenso de la PA ocurrió al inicio del PEF y no fue discreta, llegando a disminuir 7 mmHg para la PAS y 5 mmHg para la PAD, ya luego de la primera sesión. Dichos valores correspondieron a alrededor del 50% al 80% del EHM, respectivamente, lo que fue bastante sorprendente, ya que no hay datos en la literatura que demuestran ese resultado.
Al observarse la trayectoria de la curva de respuesta de presión arterial, a lo largo de las sesiones de ejercicio, ilustrada en la
Un aspecto muy interesante de este estudio es que la intensidad utilizada del 70% del VO2máx fue suficiente para contribuir con la disminución de los niveles de presión, diferentemente de los niveles relatados por algunos estudiosos, en que cargas altas podrían ser inoperantes y hasta peligrosas, principalmente en individuos hipertensos. Fagard17 relató, en un metaanálisis de 44 artículos randomizados y controlados, no existir datos convincentes de que la respuesta de la presión arterial en hipertensos, sometidos a entrenamiento aeróbico, presenta cambios entre las intensidades del 40% al 70% del VO2máx, las cuales son muy seguras. Aún respecto a ese tipo de población, el autor mencionó no existir datos suficientes acerca del efecto de ejercicios con cargas menores que el 40% y mayores que el 70% del VO2máx.
Otro punto de mucha conjetura y divergencia en lo que toca a la magnitud y a la duración del descenso de la presión arterial provocado por ejercicio continuo es que dicho efecto depende de la duración del ejercício8,10,18. Sin embargo, ya existen datos suficientes que revelan que no hay diferencias del efecto del ejercicio practicado en el período de 30 a 60 minutos9,19.
En nuestra serie, diferentemente de lo que ya se tiene como consenso, hubo una disminución de la presión tras el primer día, con 20 minutos de actividad, además de un incremento progresivo, con 12 mmHg hasta la quinta sesión, con tiempo de duración de 20 minutos. A partir de ese período, pese a la carga fija empleada, el aumento de la actividad hasta 40 minutos no contribuyó con mayores efectos hipotensores significativos. Bajo el punto de vista práctico, eso podría aumentar la búsqueda por la actividad, ya que requiere menos tiempo para aquellos individuos con resistencia a la realización de ejercicios.
En reciente publicación, Takata et al.20 estudiaron hipertensos en 8 semanas de ejercicio, al 50% del VO2máx, con tiempos de 30 a 60 minutos, 61 a 90 minutos, 91 a 120 minutos y más de 120 minutos por semana. La magnitud de la reducción de la PAS fue mayor en el grupo de 61 a 90 minutos cuando comparado con los otros; así que no hubo aumento en la reducción de la PAS en función del aumento del tiempo de ejercicio.
Otro hecho a resaltarse aún es el número necesario de sesiones por semana para que se logre el efecto hipotensor del ejercicio. Existen muchas evidencias de que la respuesta es semejante tanto con 3 como con 5 sesiones, además de haber datos insuficientes para otros tipos de actividades semanales9,17. Los datos de este trabajo revelaron descensos de la presión desde la primera sesión, ya que el efecto hipotensor ha ultrapasado las 24 horas, y llegó aproximadamente hasta las 48 horas o hasta aun las 72 horas, con tiempo de ejercicio de 20 minutos. Eso podría, en parte, explicar el efecto semejante de actividades de 3 a 5 veces por semanas, ya que parece haber efecto hipotensor prolongado.
Ese efecto prolongado se podría explicar, en parte, por las alteraciones y modificaciones en el endotelio, pero todavía no hay resultados específicos en la literatura21. Sin embargo, existen relatos de que en individuos sanos el ejercicio aumenta la producción de óxido nítrico derivado del endotelio, con consecuente efecto vasodilatador prolongado en la microcirculación arterial22. Persisten aún dudas con relación a los mecanismos involucrados en la disminución de la PA en hipertensos tras un PEF. Por otra parte, hay una tendencia a aceptar que el aumento frecuente de la fuerza ejercida por la sangre en la pared vascular conlleva a un aumento continuado en la liberación de óxido nítrico y, desde ahí, a la vasodilatación prolongada. Esa mejora de la respuesta vasodilatadora endotelio-dependiente sugiere que el entrenamiento físico interfiere en la disfunción endotelial y, consecuentemente, en el nivel de la PA de pacientes hipertensos, lo que podría, de cierta forma, justificar el comportamiento de la presión arterial observado en este estudio. Sin embargo, se necesita demostrar resultados más conclusivos acerca de ese mecanismo22.
Por fin, en un reciente metaanálisis, Cornelissen y Fagard3, al analizar 30 estudios, observaron descenso de la PAS de 7 mmHg y de la PAD de 5 mmHg en hipertensos sometidos al ejercicio físico. Nuestros datos revelaron un descenso muy importante en las primeras sesiones de actividad, llegando al 80% del EHM para la PAS y a aproximadamente el 100% para la PAD. A partir de la quinta sesión, es decir, período menor que dos semanas, poco se añadió en la reducción de la PA. Sin embargo, ocurrió un descenso bien mayor de aquella señalada por Cornelissen y Fagard3. Los resultados presentados indican que la cantidad de ejercicio necesaria para reducir la PA en hipertensos puede ser considerablemente pequeña. Más importante aún es que el volumen de ejercicio requerido para reducir la PA puede ser relativamente menor, con mucho más facilidad de ejecución.
Directrices para actividad física recomiendan que cada adulto debe acumular como mínimo 30 minutos de ejercicio físico moderado en la mayoría de los días de la semana, principalmente para la prevención de la aterosclerosis coronaria1,23,24. Nuestros hallazgos levantan la posibilidad de que la cantidad de ejercicio para reducir la PA en individuos hipertensos es menor que la indicada por las recientes directrices.
De esa manera, los resultados del presente estudio tienen importancia clínica, ya que se estima que una reducción sostenida de 2 mmHg de la PAS resulta en una reducción del de 6% en la mortalidad por ACV y del 4% en la reducción de la mortalidad por DAC3. La influencia del ejercicio en la respuesta hipotensora sugiere que la prescripción de ejercicio para hipertensos puede ser simple y se debe hacerla lo más rápido posible, sin la necesidad de tiempos prolongados, con 20 minutos por lo menos y tres caminatas semanales. Esas actividades facilitan la búsqueda tanto por el ejercicio como por el tratamiento farmacológico, en función de la reducción de los costos, y todos pueden ejecutarlas, en cualquier parte del mundo y con mucha seguridad. No obstante, se deben realizar otros trabajos para que se puedan reproducir los resultados de esa serie y así sostenerse nuestras observaciones.
Este estudio se limitó a evaluar individuos sedentarios hipertensos hasta el estadio I1. Para evaluarse mejor los individuos, no se incluyeron a aquellos con valores de presión arterial mayores que los anteriormente mencionados, en fase de ajuste farmacológico, y tampoco a los hipertensos refractarios, a causa de la posibilidad de interferirse en los resultados. De ese modo, otros estudios con esa porción de hipertensos deben hacerse en separado. Otra limitación de este estudio fue no haber una comparación del comportamiento de la presión arterial entre los sexos, aunque hay datos en la literatura que evidencian que no existe diferencia entre ambos25,26.
Los datos de este estudio revelaron que la marcha, de moderada intensidad, por 20 minutos, realizada en días alternados, proporcionó descensos significativos; que la mayor parte del efecto hipotensor ocurrió en las primeras cinco sesiones; y que, tras las primeras cinco sesiones, hubo poca contribución para dicho efecto, aun con tiempos mayores de caminatas (30 a 40 minutos). Todo eso posibilitó demostrar, por lo tanto, que la curva dosis-respuesta del ejercicio en hipertensos puede ser decreciente y abrupta desde la primera sesión.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: The effect of exercise on blood pressure (BP) is already known; however, the dose-response curve of the hypotensive effect of exercise in hypertensive individuals is yet to be clarified. OBJECTIVE: To evaluate the dose-response curve of the number of sessions that are necessary to cause a hypotensive effect in hypertensive individuals. METHODS: 88 individuals, aged 58 ± 11 years, divided in Experimental group (EG), with 48 that participated in a physical exercise program (PEP), which consisted of 40 minutes of aerobic exercises performed 3x/week, for 3 months, at 70% of the VO2max, and muscular exercises at 40% of the maximal voluntary contraction (MVC) and Control Group (CG) with 40 individuals that did not participate in the PEP. The systolic (SAP) and diastolic (DAP) arterial pressures were measured before each of the 36 sessions in the EG and assessed by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in the CG. Differences in BP, the variation rate (D%) and the maximum hypotensive effect (MHE%) were observed between sessions. The data were expressed as means ± SD; the t test and correlation were used, with p<0.05 being considered significant. RESULTS: There was no difference regarding BP values in the CG. The EG showed an important decrease of 15 mmHg in SAP and 7 mmHg in DAP, with a large part of this effect occurring as early as the first session and the majority up to the 5th session. There was a strong inverse correlation (R:-0.66) with the number of sessions. CONCLUSION: An important hypotensive effect was observed from the 1st session on and it was observed that the dose-response curve can be abrupt and decrescent, instead of flat.
Instituto de Cardiologia de Cruz Alta, Universidade de Cruz Alta (Unicruz), Cruz Alta, RS - Brazil
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The systemic arterial hypertension (SAH) disease is especially significant, as approximately 20% of the adult Brazilian population is affected and represents one of the main risk factors for cardiovascular morbidity and mortality1.
For this picture to change, pharmacological and non-pharmacological antihypertensive measures must be systematically applied and among them, the life style modifications, including the regular practice of physical exercise, which currently has an important role within the clinical approach of arterial hypertension (AH)2-6.
In spite of the variability of the results, in general, almost all are unanimous in describing that the aerobic physical activity shows relevant efficacy in the treatment of hypertension, by causing some type of hypotensive effect3-10. Another important point, in this complex discussion, is that there seems to be not only one responsible mechanism, but a series of complex and integrated mechanisms that can result in small but significant decreases of 2 mmHg up to higher ones of 15 mmHg in SAP7-9.
Studies have reported that the time necessary for the hypotensive effect to take place is very variable, as it can be short, such as two weeks after the start of the activity, or longer periods can be necessary, such as 12 to 16 weeks, generally coinciding with the study period itself7,9.
It has also been reported that there is no association between the weekly frequency of training, duration or intensity of the training session, with the magnitude of the blood pressure decrease, consequently suggesting that the dose-response curve for the exercise and the pressure is a flat one11.
Therefore, although much is known about the effects of exercising, there is a scarcity of data demonstrating the association between the significant hypotensive behavior with the number of exercise sessions performed, so that this non-pharmacological measure can become more known.
Thus, the association between the BP behavior and the minimum number of exercise sessions to achieve the significant hypotensive effect is the objective of the present study investigation.
Eighty-eight sedentary and hypertensive individuals stage I1 were selected and divided in two groups: 48 (57.7± 9 years) participated in a physical exercise program (PEP) and were called the experimental group (EG), whereas the other 40 (61± 6 years) did not participate in the program and were called the control group (CG).
The sample characterization took into account the age, sex, presence of diabetes, cholesterol, body mass index (BMI)12 and the maximum oxygen consumption (VO2max)13, which are shown in
As observed, the groups presented similarities. Individuals that performed regular physical activity at least twice a week or more were excluded from the study. All individuals signed the free and informed consent form and were informed of all procedures and possible risks involved. The study was evaluated and approved by the Ethics Committee in Research of Universidade de Cruz Alta/RS.
All individuals were submitted to the assessment of the maximum aerobic capacity through an ergometric test (ET) in Bruce protocol, for the indirect measurement of VO
The 48 individuals from the EG were randomly selected, among those who agreed to participate in the study. After undergoing the ET, the individuals were submitted to the PEP. The sessions lasted up to 90 minutes and consisted of aerobic and muscular-strengthening exercises. The aerobic training consisted of walks on the treadmill, 3 times a week, at 70% of the VO2max, in progressive sessions from 20 to 40 minutes, during 12 continuous weeks. The muscular training program was carried out at 40% of the maximum voluntary capacity (MVC) with three series of 12 repetitions.
The systolic (SAP) and diastolic (DAP) arterial pressures were measured before each of the 36 sessions through the classic auscultation method14.
At each session, the individuals remained five minutes at rest to have the pre-exercise BP measured, followed by stretching and after, a 20-minute walk in the first two weeks, 30 minutes from the third to the sixth weeks and 40 minutes from the 7th to the 12th week. The muscular training program was carried out immediately after the aerobic training.
Forty individuals from the CG were randomly selected among those who did not undergo the exercise program. In these, the BP was measured by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) for 24 hours, pre and post-study, in a DYNAMAPA equipment, according to the recommended method15.
The ABPM method was chosen as it is more effective than the occasional BP measurement, considering that the study adherence would be very difficult if participants had to measure their BP three times a week during three months. Equally, the inaccurate occasional variations in BP were filtered15. Thus, every individual had 120 verifications, 60 in each ABPM, instead of a manual verification at the start and at the end of the study.
The hemodynamic variables studied were SAP and DAP at rest, between the exercise sessions, from the first to the 36th one, considering the differences between pressures, the percentage variations of pressure differences (D%) and the maximum hypotensive effect (MHE).
The MHE was considered as the maximum hypotensive effect throughout the program, when comparing the first and the last exercise session, accepting this difference as 100% of the hypotensive effect of the exercise, being described as a percentage.
The data were analyzed inter- and between groups and expressed as means ± SD. The continuous variables were analyzed with the student's
The BP difference values, the variation index and the MHE between sessions are shown in
When comparing the SAP and DAP levels on the 12th and the 1st session, we can observe that there was no further decrease in addition to the previously demonstrated one.
When analyzing the two remaining months of exercise, one can observe that the behavior of the values remained similar, except for the fact that there was a lower variability between sessions. Thus, the MHE occurred significantly from the first session on, mostly, up to the 5th session of physical exercise and little was added after that.
This demonstrated behavior differs from the suggested one that the dose-response curve for the exercise and BP would be flat and that there would be no correlation between them.
Finally,
As for the CG, there were no pressure variations according to the ABPM analyses. The values are shown in
At the start of the study, there was no significant difference in SAP and DAP between the groups. The CG did not show differences in both pressures, verified by ABPM, at the start and at the end of study. After the PEP, the SAP and DAP levels of the EG were significantly lower when compared to those of the CG.
The effects of exercise, concerning the late acute effects, are those observed during the first 24 or 48 hours (or even 72 hrs) that follow an exercise session and can be identified by a slight decrease in pressure levels. The chronic adaptive effects are those that result from the regular exposition to exercise, representing the morphofunctional aspects of a physically trained individual4,16.
In fact, as demonstrated in our series, the observed hypotensive effect lasted more than 24 hours and at least 48 hours, as the sessions were held every 48 hours, i.e., on Mondays, Wednesdays and Fridays, except for the period between Friday and Monday (weekends). However, after a separate analysis that was not the study object of the present investigation, it was demonstrated that in spite of the very early successive, sustained and abrupt decrease in pressure levels, the SAP means on Mondays were little higher than the means on Fridays, at least during the first 12 exercise sessions (141.2±20 X 135.2±19 mmHg, p < 0.046) and that after this period, there was no difference from Monday to Friday (134.8±20 X 132.8±19 , p < 0.1), with a seemingly hypotensive effect, albeit lower, up to 72 hours after the exercise session.
Thus, it was also demonstrated in our series that the late acute effects had an adding and progressive characteristic, with a great deal of influence during the 48 hours post-exercise and a lesser effect after 72 hours and that its maximum effect is limited, as shown in
Another observed aspect concerning the chronic acute effect was that the BP decrease occurred in the start of the PEP and was not a slight effect, as it reached 7 mmHg for SAP and 5 mmHg for DAP, as early as after the first session, which corresponds to around 50% and 80% of the MHE, respectively; this was notable, as there are no data in the literature that have demonstrated such behavior.
When one observes the behavior of the pressure response curve throughout the exercise sessions, shown in
A very interesting aspect of the present study was that the used intensity of 70% of the VO2max was sufficient to have contributed to the decrease in BP levels, differently from what was reported by other studies, that high loads could be ineffective or even dangerous, mainly in hypertensive individuals. Fagard17 reported in a recent meta-analysis of 44 randomized and controlled studies that there are no convincing data demonstrating that the BP response in hypertensive individuals, submitted to aerobic training, differs between the intensities of 40% and 70% of the VO2max and that they are also very safe. It also mentions that there are insufficient data regarding the effect of exercises with loads < 40 and > 70% of the VO2max in this type of population.
Another point of great divergence and speculation regarding the magnitude and duration of the pressure decrease caused by continuous exercise is that this effect depends on the exercise duration8,10,18. However, there are sufficient data showing that there are no differences regarding the effect of exercise practiced between 30 and 60 minutes9,19.
In our series, differently from the available consensus, there was a decrease in BP as early as on the first day, after 20 minutes of exercise and there was a progressive increase, which reached 12 mmHg at the 5th session, with a 20-minute duration. From this period on, in spite of the fixed load used, the activity increase up to 40 minutes did not contribute to achieve higher significant hypotensive effects. From a practical point of view, this could increase adherence to the activity, as it requires less time from those individuals that present resistance to exercise.
A recent publication by Takata et al20 studied hypertensive individuals during 8 weeks of exercise at 50% of the VO2max, with time periods of 30 to 60 min, 61 to 90 min, 91 to 120 min and more than 120 minutes per week. The magnitude of the BP decrease was higher in the 61 to 90-minute group, when compared to the others, with no further increase in the BP reduction with the increase in exercise duration.
Another fact, yet to be called attention to, refers to the number of sessions per week that is necessary to achieve the hypotensive effect of the exercise. There is a great deal of evidence showing that, with 3 to 5 sessions, the response is very similar and that there are not sufficient data for other types of weekly schedules9,17. The data of the present study demonstrated BP decrease taking place as early as the first session, and that the hypotensive effect lasted longer than 24 hours, reaching approximately 48 or even 72 hours, with an exercise session duration of 20 minutes. This could, in part, explain the similar effect of 3 to 5-times-a-week schedules, as there seems to be a prolonged hypotensive effect.
This prolonged effect could be, in part, explained by the alterations and modifications in the endothelium; however, there are yet no specific results in the literature21. Nevertheless, there have been reports that, in healthy individuals, exercise increases the production of endothelium-derived nitric oxide (NO) with a consequent prolonged vasodilating effect in the arterial microcirculation22. On the other hand, there are still doubts regarding the mechanisms involved in the BP decrease in hypertensive individuals after a PEP, but there is a tendency to accept that the frequent increase of the force exercised by the blood against the vessel wall leads to a continuous increase in the release of NO and, subsequently, to prolonged vasodilation.
This improvement in the endothelium-dependent vasodilating response suggests that the physical training interferes with the endothelial dysfunction, and, consequently, with the BP level of hypertensive individuals, which could somewhat justify the BP behavior in the present study. However, more conclusive studies regarding this mechanism must be more clearly demonstrated22.
Finally, a recent meta-analysis by Cornelissen and Fagard3 that analyzed 30 studies, observed a decrease of 7 mmHg in SAP and of 5 mmHg in DAP in hypertensive individuals submitted to physical exercise. Our data demonstrated a very important decrease during the first sessions, which reached 80% of MHE for SAP and almost 100% for DAP and that, from the 5th session on, i.e., a period shorter than two weeks, little was added regarding the decrease in BP. However, a much higher decrease occurred than the one pointed out by Cornelissen and Fagard3. The present results indicate that the amount of physical exercises that is necessary to decrease BP in hypertensive individuals can be considerably small, which makes the exercise program much easier to be carried out.
Physical exercise directives recommend that every adult must accumulate at least 30 minutes of moderate physical exercise on most days of the week, mainly for the prevention of coronary atherosclerosis1,23,24. Our findings raise the possibility that the amount of exercises that are necessary to reduce BP in hypertensive individuals is lower than the one indicated by the recent directives.
Therefore, the results of the present study have clinical importance, as it has been estimated that a sustained decrease of 2 mmHg in SAP results in a 6% decrease of mortality by CVA and 4% decrease of mortality by CAD3. On the other hand, the influence of exercise on the hypotensive response suggests that the prescription of exercise for hypertensive individuals can be simple, starting as early as possible, without the need for prolonged periods, with 20 minute-walks a day, at least three times a week and that it can result in higher adherence to the exercise program as well as to the pharmacological treatment, due to the decrease in costs and that it can be safely performed by all individuals, in any part of the world. However, further studies must be carried out so that the results of this series can be reproduced and thus, support our observations.
This study was limited to the evaluation of hypertensive sedentary individuals up to stage I1. In order to better assess the participants, individuals with blood pressure levels higher than the aforementioned ones were not included, as well as those undergoing pharmacological adjustment and the refractory hypertensive ones, due to the possibility of result interference. Therefore, other studies with these types of hypertensive individuals must be carried out separately. Another limitation of the present study was the lack of comparison of the blood pressure behavior between genders, although literature data have demonstrated that there is no difference between them25-26.
The data of the present study demonstrated that physical exercises, such as walking, of moderate intensity, for 20 minutes, carried out in alternate days, resulted in important blood pressure decreases and that most part of the hypotensive effect occurred as early as after the first five sessions and that from the 5th session on, there was little contribution to such effect, even with longer walking periods, of 30 to 40 minutes, thus demonstrating that the dose-response curve of exercise in hypertensive individuals can be decrescent and abrupt, as early as the 1st session.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.