FUNDAMENTO: Ao migrarem para as Américas, os japoneses submeteram-se a processo de ocidentalização, com estilo de vida, especialmente dieta, muito diferente, podendo explicar o aumento de diabete melito (DM), síndrome metabólica (SM) e doenças cardiovasculares. OBJETIVO: Analisar a presença de necrose miocárdica e hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pelo ECG e sua relação com DM e SM em população de nipo-brasileiros. MÉTODOS: Estudo transversal que avaliou 1.042 nipo-brasileiros acima de 30 anos, 202 nascidos no Japão (isseis) e 840 nascidos no Brasil (nisseis), provenientes da segunda fase do estudo Japanese-Brazilian Diabetes Study Group iniciado em 2000. A SM foi definida pelos critérios da NCEP-ATP III modificados para os japoneses. A presença de DM e SM se associou ao encontro de necrose miocárdica pelo critério de Minnesota e de HVE pelo critério de Perugia no ECG. Utilizou-se o método estatístico do qui-quadrado para rejeição da hipótese de nulidade. RESULTADOS: Dos 1.042 participantes 35,3% tinham DM (38,6% entre os isseis e 34,5% nos nisseis); 51,8% tinham SM (59,4% nos isseis e 50,0% nos nisseis). A presença de zona inativa nos isseis diabéticos não foi estatisticamente significante quando comparada com os não-diabéticos, porém entre os nisseis diabéticos a zona inativa estava presente em 7,5%. Houve correlação estatisticamente significante entre a SM e HVE nos isseis e nisseis. CONCLUSÃO: Distúrbios metabólicos tiveram alta prevalência em nipo-brasileiros com correlações significantes com necrose e hipertrofia pelo ECG.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
IDepartamento de Medicina, Disciplina de Cardiologia, Unifesp-EPM, São Paulo, SP - Brasil
IIDepartamento de Medicina Preventiva - Unifesp-EPM
IIIJapanese-Brazilian Diabetes Study Group (JBDSG), São Paulo, SP - Brasil
Populações têm migrado continuamente ao longo da história, com impactos variáveis na interação desses grupos nas novas sociedades. Na primeira metade do século XX, um número expressivo de japoneses aportou ao Brasil tornando-se hoje a principal comunidade nipônica fora do Japão (cerca de 1 milhão e 300 mil pessoas), com 65% vivendo no Estado de São Paulo1.
A migração japonesa para as Américas (Estados Unidos e Brasil) provocou mudanças importantes nos hábitos alimentares nesse grupo, com maior consumo de proteínas, gorduras e carboidratos não-complexos2-4, redução da atividade física e elevação dos níveis de estresse. Esse processo foi chamado de "ocidentalização"5-10 .
As conseqüências dessa "ocidentalização" foram os aumentos das taxas de diabete melito tipo 2 (DM 2) acima dos valores encontrados no Japão e mesmo no Brasil11-13, da resistência a insulina e conseqüente elevação da insulinemia9,10 e da incidência de síndrome metabólica (SM).
Takeuchi e cols.14, utilizando os critérios da NCEP-ATP III15-17 modificados para japoneses (cintura abdominal normal inferior a 90 cm para mulheres e 85 cm para homens), encontraram uma incidência de 25,3% de SM em japoneses do sexo masculino residentes em Hokkaido, Japão. Já Rosembaum e cols.18, utilizando os critérios da NCEP para asiáticos (90 cm e 85 cm para homens e mulheres, respectivamente), encontraram 56,8% de SM (três vezes a encontrada na população americana)19-20 e aumento da obesidade abdominal em nipo-brasileiros de primeira (isseis) e segunda (nisseis) gerações vivendo na cidade de Bauru, São Paulo. Gimeno e cols.21 encontraram grande incidência de mortalidade cardiovascular nos diabéticos e intolerantes a glicose, nessa mesma população.
Estudos epidemiológicos utilizando o eletrocardiograma (ECG), como o GUSTO IV,22 mostraram a importância da hipertrofia ventricular esquerda (HVE) como preditora de síndrome coronariana aguda. Os estudos RIFLE
Nosso objetivo foi avaliar a prevalência de distúrbios metabólicos como diabete melito e síndrome metabólica, em duas gerações de nipo-brasileiros, e sua relação com a HVE e necrose miocárdica, utilizando uma ferramenta prática e de baixo custo que é o ECG.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Unifesp, com o consentimento escrito dos participantes e incluiu pacientes da segunda fase do
Foram considerados diabéticos aqueles com glicemia de jejum acima de 126 mg/dl ou igual ou acima de 200 mg/dl duas horas após sobrecarga de 75 g de glicose (KGMM WHO CONSULATION-1998).
A síndrome metabólica foi definida pelos critérios do NCEP-ATP III modificado para japoneses (circunferência abdominal
O peso foi aferido com os pacientes usando roupas leves e sem sapatos; a circunferência abdominal foi medida no nível da cicatriz umbilical; o IMC foi calculado utilizando-se peso e altura.
Foram feitas três aferições da pressão arterial (PA) e considerada a média das duas últimas, utilizando-se um aparelho automático OMRON HEM-712C.
O ECG de 12 derivações foi realizado com eletrocardiógrafo ESAOTEBIOMEDICA P 80.
A necrose miocárdica ("qs") no ECG foi definida pelo critério de Minnesota26 e a HVE pelo índice de Perugia27.
Os valores do colesterol total, frações e triglicérides no sangue foram obtidos mediante análise automática, e os de glicemia, com o uso de kit colorimétrico pelo método da glicoxidase.
Os subgrupos de diabéticos e os portadores de síndrome metabólica de cada geração foram associados aos resultados dos ECG observando-se a presença de zonas eletricamente inativas e HVE, e analisados comparativamente pelo método estatístico do qui-quadrado. Considerou-se nível de significância p< 0,05, para rejeição da hipótese da nulidade.
A casuística constou de 1.042 pacientes: 481 (46,1%) do sexo masculino e 561 (53,9%) do sexo feminino, com idades médias de 57,0±12,5 anos; entre os isseis foi de 69,7±9,0 anos, e entre os nisseis, de 54,0±11,1 anos. Demais características populacionais são descritas na
Foram considerados diabéticos 368 indivíduos (35,3%), sendo 38,6% isseis e 34,5% nisseis. Vinte e nove (7,8%) dos diabéticos apresentavam ondas "qs" compatíveis com necrose no ECG, enquanto apenas 25 (3,7%) dos não-diabéticos as apresentavam (p=0,003). Entre os isseis diabéticos a necrose estava presente em 12,8%, e entre os não-diabéticos, em 7,2%, (p=0,66). Nos nisseis diabéticos ou não-diabéticos a presença de necrose foi 7,5% e 2,18%, respectivamente (p=0,0018).
Na população total de nipo-brasileiros a HVE esteve presente em 13,0% dos diabéticos, e em 9,2% dos não-diabéticos (p=0,04). Nos isseis 12 (15,3%) diabéticos e 13 (10,4%) não-diabéticos tinham HVE (p=0,30), enquanto nos nisseis a HVE foi encontrada em 37 (12,7%) dos diabéticos e em 48 (8,7%) dos não-diabéticos (p=0,06) (
A SM esteve presente em 540 (51,8%) participantes, sendo 59,4% nos isseis e 50% nos nisseis. Desses 540 participantes, 5,7% tinham ondas "qs" de necrose no ECG, enquanto naqueles sem SM a necrose ocorreu em 4,6% dos participantes (p=0,16). Entre os isseis com "qs" no ECG, 9,1% tinham SM e 6,1% não (p=0,40). Nos 420 nisseis com SM a necrose esteve presente em 5,0% e naqueles sem SM ocorreu em 4,0% (p=0,49).
Dos 540 pacientes com SM, 13,3% apresentavam HVE no ECG, enquanto nos sem SM a HVE ocorreu em 7,6% (p=0,0001). Os isseis com SM e HVE eram 13,3% e 10,9% entre os sem SM (p=0,58); já os nisseis com SM 13,3% tinham HVE contra 6,9% dos sem SM (p=0,0018) (
Estudos que possam identificar fatores de risco cardiovascular em populações especiais no sentido de intervenção são muito importantes. Entretanto, a utilização de determinados métodos diagnósticos em massas populacionais de grande porte pode ter alto custo ou ser impraticável; portanto, a procura por ferramentas práticas e de baixo custo que possam auxiliar nessa identificação torna-se necessária. O eletrocardiograma é uma dessas ferramentas, sendo o exame dos mais práticos e baratos que podem ser aplicados na estratificação de risco de uma população específica, visando ao diagnóstico da necrose miocárdica e da hipertrofia ventricular esquerda.
Neste estudo observamos que a prevalência de diabete foi extremamente elevada entre os nipo-brasileiros, alcançando valores sete vezes maiores que no Japão (35,3% x 5,0%), e superando os valores encontrados em populações semelhantes nos Estados Unidos9,10,28,29. Esses valores foram 1,5 a 2,0 vezes o da população brasileira11,13, e essas modificações estão provavelmente relacionadas à chamada "ocidentalização", associada à disfunção genética das células beta-pancreáticas favorecendo a presença desse fenótipo9,28,29. A adoção de hábitos de vida diferentes foi observada em população geneticamente homogênea como a dos índios pima, que ao migrarem do México para os Estados Unidos tiveram um aumento de seis vezes na incidência de diabete. Além disso, essa população possuía também um defeito genético facilitador para o surgimento do diabete30,31.
Nossos dados mostraram que os nipo-brasileiros diabéticos apresentaram uma associação significativa com a doença coronariana aterosclerótica, evidenciada pela presença freqüente de ondas de necrose miocárdica no ECG. Estudos epidemiológicos de doenças coronarianas e acidente vascular encefálico (AVE) em homens japoneses vivendo no Japão e nipo-americanos no Havaí e Califórnia (Los Angeles) observaram maior incidência de infarto de miocárdio e morte por doença coronariana5,32,33, maior prevalência de fatores de risco para hipertensão do que americanos não-japoneses23,34.
O estudo populacional italiano RIFLE
Nosso estudo não teve a pretensão de comparar as duas gerações de nipo-brasileiros, uma vez que essas são impossíveis de ser pareadas em razão dos fatores idade, gênero e número. Todavia, é importante afirmar que a associação de diabete e necrose no eletrocardiograma avaliado nessas gerações foi mais intensa no subgrupo dos nisseis, certamente mais ocidentalizados que seus pais. Os isseis, apesar de apresentarem também altos índices de diabete, não apresentaram associação significativa com necrose no ECG. Em nossa opinião, em razão do número baixo de participantes e da idade média mais alta dessa geração, os isseis estudados seriam os "sobreviventes" de doenças cardiovasculares ou outras que acometeram esse grupo de nipo-brasileiros.
A "ocidentalização" dos nipo-brasileiros com mudanças de seus hábitos alimentares e de vida, associada a fatores intrínsecos dessa população, provocou elevação da glicemia, da obesidade central, da PA e dislipidemia, caracterizando a SM que incide duas vezes mais na população de japoneses residentes no Brasil do que no Japão14,18. Em nipo-americanos a adiposidade visceral associou-se com maior prevalência de hipertensão35, devendo-se a maior prevalência de SM à presença de fatores (lípides, glicemia e hipertensão) sob influência genética36. Ao contrário dos diabéticos, os portadores de SM não apresentaram associação significativa com necrose miocárdica observada no ECG.
As alterações eletrocardiográficas sugestivas de necrose miocárdicas encontradas em um número mais expressivo da população com DM em relação à com SM coincide com a percepção do estudo ARIC37 que estudou 15.792 norte-americanos de ambos os sexos e concluiu que a SM e seus componentes são preditores de doenças cardiovasculares e DM, embora a prevalência com doenças cardiovasculares seja maior entre os diabéticos.
A hipertrofia miocárdica associa-se a componentes da SM38,39 tais como resistência a insulina, hipertensão arterial e obesidade central, e a sua presença presume alto risco para morte por doenças cardiovasculares, isquêmicas ou não, como pudemos observar em estudos observacionais como o GUSTO IV ACS (
No presente estudo, a presença de HVE entre os nipo-brasileiros portadores de síndrome metabólica foi muito prevalente, tanto na sua totalidade como no subgrupo de nisseis. Entre os isseis, encontramos mais pessoas com SM e HVE no ECG, porém, nesse grupo, uma eliminação seletiva deve ter ocorrido reduzindo sua real prevalência.
O presente trabalho mostra de forma objetiva que a DM e a SM na população de nipo-brasileiros de primeira e de segunda gerações, e de forma semelhante ao que acontece nos nipo-americanos, apresentam-se de forma muito agressiva, com alta prevalência de necrose miocárdica e hipertrofia esquerda.
As alterações cardíacas resultantes dessa agressividade puderam ser observadas no ECG, método reprodutível de baixo custo e amplamente utilizado em estudos clínicos.
DM e SM são freqüentes em nipo-brasileiros, e o eletrocardiograma é um exame de grande utilidade na pesquisa de alterações cardíacas, como necrose ou hipertrofia, especialmente em estudos envolvendo grandes populações.
À época da realização do estudo a população de isseis, por motivos diversos, era reduzida, impedindo melhor representação.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado por FAPESP.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Luigi Brollo pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina
Correspondência: Luigi Brollo Departamento de Medicina Disciplina de Cardiologia Unifesp-Escola Paulista de Medicina Rua Julio Verne 266, 04725-060 São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/06/08; revisado recebido em 23/07/08; aceito em 04/08/08.
Membros do grupo: AT Hirai, K Osiro, LJ Franco, LC Iochida, M Iunes (in memorian), SRG Ferreira, SGA Gimeno (Depto. de Medicina Preventiva, UNIFESP, São Paulo, SP); LK Matsumura, RS Moisés (Depto. de Medicina Interna, UNIFESP, São Paulo, SP); N Barros Jr. (Depto. de Cirurgia, UNIFESP, São Paulo, SP); DDG Lerario (Depto. de Medicina, Disciplina de Endocrinologia, UNIFESP, São Paulo, SP); M Kikuchi (Universidade de São Paulo, SP); MA Cardoso (Depto. de Epidemiologia e Saúde Pública, Faculdade de Medicina de São José de Rio Preto, São Paulo); N Tomita (Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, Bauru, SP); R Chaim (Faculdade de Nutrição, Universidade Sagrado Coração, Bauru, SP); K Wakisaka (Centro de Estudos Nipo-Brasileiros, São Paulo, SP).
BACKGROUND: When the Japanese immigrated to the Americas, they were subjected to Westernization, with a great change in lifestyle, specially in dietary habits, and this may explain the increase in the incidence of diabetes mellitus (DM), metabolic syndrome (MS) and cardiovascular disease among them. OBJECTIVE: To study the presence of myocardial necrosis and left ventricular hypertrophy (LVH) in a population of Japanese-Brazilians, using the ECG and its relationship with DM and MS. METHODS: This was a cross-sectional study which evaluated 1,042 Japanese-Brazilians aged 30 or over, 202 of them born in Japan (Issei) and 840 of them born in Brazil (Nissei), from the second phase of the Japanese-Brazilian Diabetes Study Group initiated in 2000. MS was defined according to the NCEP-ATP III criteria modified for the Japanese. DM and MS were associated with the presence of myocardial necrosis (according to the Minnesota criteria) and LVH (according the Perugia score on the ECG). The statistic chi square method was used to reject the null hypothesis.? RESULTS: Of the 1,042 participants, 35.3% had DM (38.6% of the Issei and 34.5% of the Nissei); 51.8% had MS (59.4% of the Issei and 50.0% of the Nissei). The presence of an inactive zone in the diabetic Issei group was not statistically significant when compared to the non-diabetic group, but among the diabetic Nissei group an inactive zone was present in 7.5% of them. There was a statistically significant correlation between MS and LVH in the Issei and Nissei groups. CONCLUSION: Metabolic disorders presented a high prevalence in Japanese-Brazilians with significant correlations with necrosis and hypertrophy on the ECG.
IDepartamento de Medicina, Disciplina de Cardiologia, Unifesp-EPM; São Paulo, SP - Brasil
IIDepartamento de Medicina Preventiva - Unifesp-EPM; São Paulo, SP - Brasil
IIIJapanese-Brazilian Diabetes Study Group (JBDSG), São Paulo, SP - Brasil
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RESULTS: Of the 1,042 participants, 35.3% had DM (38.6% of the Issei and 34.5% of the Nissei); 51.8% had MS (59.4% of the Issei and 50.0% of the Nissei). The presence of an inactive zone in the diabetic Issei group was not statistically significant when compared to the non-diabetic group, but among the diabetic Nissei group an inactive zone was present in 7.5% of them. There was a statistically significant correlation between MS and LVH in the Issei and Nissei groups.
There have been continuous population emmigrations throughout history, with varying impacts on the interaction between these groups and their new societies. In the first half of the twentieth century, a significant number of Japanese landed in Brazil, and today they are the largest Japanese community outside of Japan (around 1 million and 300 thousand people), with 65% of them living in the State of São Paulo1.
The Japanese immigration to the Americas (United States and Brazil) brought about major changes in the dietary habits and life style of this group, resulting in a higher intake of protein, fats and non-complex carbohydrates2-4, reduced physical activity and elevated levels of stress. This process was called "Westernization"5-10.
The consequences of that "Westernization" were increases in the incidence of type 2 diabetes mellitus (DM 2), above the rates found in Japan and even in Brazil11-13, the resistance to insulin with a resulting increase of insulinemia9,10 and the incidence of metabolic syndrome (SM).
Takeuchi et al14, using the NCEP-ATP III15-17 criteria modified for the Japanese (normal waist circumference
Epidemiological studies using the electrocardiogram (ECG), as the GUSTO IV22, showed the importance of left ventricular hypertrophy (LVH) as a predictor of acute coronary syndrome. The Rifle Pooling Project23 and the NIPPON DATA8024 studies emphasized the importance of abnormal q-waves of myocardial necrosis as markers of risk for cardiovascular disease, particularly of ischemic diseases.
Our goal was to assess the prevalence of metabolic disorders, such as diabetes mellitus and metabolic syndrome, in two generations of Japanese-Brazilians, and their relationship to LVH and myocardial necrosis, using a practical and inexpensive tool, such as the ECG.
This study was approved by the ethics committee of the Unifesp, with the written consent of the participants, and it included patients of the second phase of the Japanese-Brazilian Diabetes Study Group, initiated in 1993 to evaluate the prevalence of DM in a non-mixed population of Japanese-Brazilians living in the city of Bauru25. In the year 2000, 1,042 Japanese-Brazilians were recruited: 202 Issei (first generation, born in Japan) and 840 Nissei (second generation, born in Brazil), aged over 30 years.
We considered diabetics those with fasting plasma glucose > 126 mg/dl or plasma glucose
The metabolic syndrome was defined by the NCEP-ATP III criteria modified for the Japanese (abdominal circumference
The weight was measured with the patients wearing light clothes and without shoes; the waist circumference was measured at the level of the navel, and the BMI was calculated by dividing weight by height.
We made three blood pressure (BP) measurements and took into account the average of the last two, using an automatic device, OMRON HEM-712c.
The 12-Lead ECG was carried out using a ESAOTEBIOMEDICA P80 electrocardiograph.
The myocardial necrosis ("QS") on the ECG was defined by the Minnesota26 criterion for LVH and the Perugia27 index.
Total cholesterol and triglycerides levels in the blood fractions were obtained through automatic analysis, and the blood glucose was obtained with the use of a glucosidase colorimetric assay kit.
The subgroups of patients with diabetes and metabolic syndrome in each generation were associated with the ECG results, taking into account the presence of electrically inactive areas and LVH, and they were compared and analyzed by the chi-square statistical method. We chose p <0.05 as the level of significance to reject the null hypothesis.
The sample consisted of 1042 patients: 481 (46.1%) males and 561 (53.9%) females, average age 57.0 ± 12.5 years; among the Issei the average age was 69.7 ± 9.0 years; and among the Nissei, the average age was 54.0 ± 11.1 years. Other population characteristics are described in
368 were considered diabetic subjects (35.3%), 38.6% of them Issei and 34.5% of them Nissei. Twenty-nine (7.8%) of the diabetics had "qs" waves of necrosis on the ECG, while only 25 (3.7%) of the non-diabetic patients had those waves (p = 0003). Among the diabetic Issei, necrosis was present in 12.8%, and among the non-diabetics, in 7.2% (p = 0.66). In Nissei diabetics and non-diabetics, the presence of necrosis was 7.5% and 2.18% respectively (p = 0.0018).
In the total population of Japanese-Brazilians, LVH was present in 13.0% of the diabetics, and in 9.2% of the non-diabetics (p = 0.04). Among the Issei, 12 (15.3%) diabetic patients and 13 (10.4%) non-diabetic patients had LVH (p = 0.30), while among the Nissei, LVH was found in 37 (12.7%) of the diabetics and 48 (8.7%) of the non-diabetics (p = 0.06) (
The MS was present in 540 (51.8%) participants, 59.4% of them Issei, and 50% of them Nissei. Of these 540 participants, 5.7% had "qs" waves of necrosis on the ECG, while among those without the MS necrosis occurred in 4.6% of participants (p = 0.16). Among the Issei with "qs" waves on the ECG, 9.1% had MS and 6.1% did not have MS (p = 0.40). In the 420 Nissei patients with MS, necrosis was present in 5.0% of them, and in those without MS, necrosis occurred in 4.0% of them (p = 0.49).
Of the 540 patients with MS, 13.3% had LVH on the ECG, while among those without MS, LVH occurred in only 7.6% of them (p = 0.0001). 13.3% of the Issei patients with MS had LVH, compared to 10.9% of those without MS (p = 0.58). Among the Nissei with MS, 13.3% had LVH, compared to 6.9% of those without MS (p = 0.0018) (
Studies that can identify cardiovascular risk factors in special populations to determine the need of an intervention are very important. However, the use of certain diagnostic methods in large populations may be costly or impractical; therefore the search for practical and inexpensive tools that can aid in this identification becomes necessary. The electrocardiogram is one of those tools. It is one of the most practical and inexpensive tools that can be used in the risk stratification of a specific population, aiming at the diagnosis of myocardial necrosis and left ventricular hypertrophy.
In this study we observed that the prevalence of diabetes was very high among Japanese-Brazilians, reaching values seven times higher than those found in Japan (35.3% compared to 5.0%), and surpassing the values found in similar populations in the United States9,10,28,29. These values were 1.5 to 2.0 times higher than those found in the Brazilian population11,13, and these changes are probably related to the so-called "Westernization", associated with a genetic dysfunction of pancreatic beta-cells favoring the existence of this phenotype9,28,29. The adoption of different lifestyles was observed in genetically homogeneous populations such as the Pima Indians, who emmigrated from Mexico to the United States and had a six-fold increase in the incidence of diabetes. Additionally, this population also had a genetic defect which facilitated the emergence of diabetes30,31.
Our data showed that Japanese-Brazilian patients had a significant association with atherosclerotic coronary heart disease, evidenced by the frequent presence of waves of myocardial necrosis on the ECG. Epidemiological studies of coronary artery disease and strokes in Japanese men living in Japan and Japanese-Americans living in Hawaii and California (Los Angeles) observed a higher incidence of myocardial infarction and death by coronary disease5,32,33, in these groups, as well as a higher prevalence of risk factors for high blood pressure than in non-Japanese Americans23,34.
The Italian population study Rifle Pooling Project (Risk Factors and Life Expectancy)23 followed 22,553 Italian men and women (asymptomatic and over 30 years) for six years. It was observed that the presence of abnormalities in the initial ECG was associated with significant mortality and incidence of coronary heart disease in asymptomatic patients, suggesting a high prevalence of silent heart disease. In that study, the presence of "qs" waves of necrosis on the ECG was the strongest predictor of fatal events. Similarly, the NIPPON DATA80 Research Group24 study, conducted among the Japanese, observed that patients with abnormal "qs" waves on the ECG showed a high risk of mortality from all causes. In these studies the code of Minnesota was used to identify myocardial necrosis ("qs").
Our study had not the intention of comparing the two generations of Japanese-Brazilians, since it was impossible to compare these two groups in terms of age, gender and number. However, it is noteworthy that the association of diabetes and necrosis in the electrocardiogram observed in these groups was more intense in the Nissei subgroup, who were certainly more Westernized than their parents. The Issei group, in spite of also presenting high rates of diabetes, showed no significant association with necrosis on the ECG. In our opinion, due to the small number of participants and the older average age of that generation, the Issei group was comprised of "survivors" of heart disease or other illnesses that affect this group of Japanese-Brazilians.
The "Westernization" of Japanese-Brazilians, with the accompanying changes in dietary habits and lifestyle, and associated with intrinsic factors of this population, resulted in an increase in blood glucose, abdominal obesity, blood pressure levels and dyslipidemia, which characterize the MS; MS is found in twice as many individuals in the population of Japanese living in Brazil as those living in Japan14,18. In Japanese-Americans, visceral fat is associated with a greater prevalence of high blood pressure35, and the greater prevalence of MS is due to the presence of genetically influenced factors (lipids, glucose and high blood pressure)36. Unlike diabetics, MS patients showed no significant association with myocardial necrosis observed on the ECG.
The ECG changes suggestive of myocardial necrosis found in a significantly greater number of patients with DM than in those with MS confirm the results of the ARIC37 study, which assessed 15,792 Americans of both genders and concluded that the MS and its components are predictors of cardiovascular disease and DM, although the prevalence of cardiovascular disease is higher among diabetics.
The myocardial hypertrophy was associated with components of the MS38,39 such as insulin resistance, high blood pressure and abdominal obesity, and their presence suggests a high risk for death from cardiovascular disease, ischemic or not, as we have seen in observational studies such as the GUSTO IV ACS (Global Utilization of Strategies to Open occluded arteries)22, carried out among women, and the NHANES II (Second National Health and Nutrition Examination Survey Mortality Study)40, conducted in the general population.
In our study, the prevalence of LVH among the Japanese-Brazilians with metabolic syndrome was very high, both in the entire group and in the Nissei subgroup.Among the Isseis, there were more individuals with MS and LVH on the ECG, although, in this group, a selective removal must have occurred, thus reducing its actual prevalence.
This study objectively showed that, in the population of first and second generation Japanese-Brazilians, similarly to what happens among Japanese-Americans, DM and MS are present in a very aggressive manner, with high prevalence of myocardial necrosis and left ventricular hypertrophy.
The cardiac changes resulting from that aggression could be observed on the ECG, a reproducible and inexpensive method that is widely used in clinical studies.
DM and MS are common in Japanese-Brazilians, and the electrocardiogram is very useful in the search for cardiac abnormalities, such as necrosis or hypertrophy, specially in studies involving large populations.
When this study was conducted, the Issei population was small, due to several reasons, hindering the representativeness of the group.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Luigi Brollo, from UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
FUNDAMENTO: Al migrar hacia las Américas, los japoneses se sometieron a un proceso de occidentalización, con estilo de vida, y especialmente dieta, muy diferente, lo que puede explicar el aumento de diabetes mellitus (DM), síndrome metabólico (SM) y enfermedades cardiovasculares. OBJETIVO: Analizar la presencia de necrosis miocárdica e hipertrofia ventricular izquierda (HVI), indicada en ECG, y su relación con DM y SM en población de nipobrasileños. MÉTODOS: Estudio transversal que evaluó a 1.042 nipobrasileños con edad superior a 30 años: 202 nacidos en Japão (iseis) y 840 nacidos en Brasil (niseis), provenientes de la segunda fase del estudio Japanese-Brazilian Diabetes Study Group iniciado en 2000. Se definió el SM desde los criterios de la NCEP-ATP III, modificados para los japoneses. La presencia de DM y SM se asoció a la formación de necrosis miocárdica, según el de Minnesota, y de HVI según el criterio de Perugia, ambas reveladas en el ECG. Se utilizó el método estadístico del Chi-cuadrado para rechazo de la hipótesis de nulidad. RESULTADOS: De los 1.042 participantes, el 35,3% presentaba DM (el 38,6% entre los iseis y el 34,5% en niseis); el 51,8% tenían SM (el 59,4% entre iseis y el 50,0% en niseis). La presencia de zona inactiva en los iseis diabéticos no se mostró estadísticamente significante, si se la compara a los no diabéticos; sin embargo, entre los niseis diabéticos la zona inactiva se presentaba en el 7,5%. Hubo correlación estadísticamente significante entre el SM y la HVE entre iseis y niseis. CONCLUSIÓN: Disturbios metabólicos tuvieron alta prevalencia en nipobrasileños con correlaciones significantes con necrosis e hipertrofia reveladas por el ECG.
IDepartamento de Medicina, Disciplina de Cardiologia, Unifesp-EPM, São Paulo, SP - Brasil
IIDepartamento de Medicina Preventiva - Unifesp-EPM, São Paulo, SP - Brasil
IIIJapanese-Brazilian Diabetes Study Group (JBDSG), São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Poblaciones han migrado continuamente a lo largo de la historia, y eso ejerce impactos variables en la interacción de esos grupos en las nuevas sociedades. En la primera mitad del siglo XX, un número expresivo de japoneses aportó en Brasil, a punto de que hoy se considere la principal comunidad nipona fuera de Japón -alrededor de un 1,3 millones de personas, el 65% de las cuales viven en el Estado de São Paulo1.
La migración japonesa para las Américas (Estados Unidos y Brasil) provocó cambios importantes en los hábitos alimentares de este grupo, con mayor consumo de proteínas, grasas y carbohidratos no complejos2-4, así como reducción de la actividad física y elevación de los niveles de estrés. Ese proceso se denominó "occidentalización"5-10 .
Dicha occidentalización tuvo consecuencias como el incremento de las tasas de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) en valores superiores a los encontrados en Japón e incluso en Brasil11-13; el aumento no sólo de la resistencia a insulina -y consecuente elevación de la insulinemia9,10-, como de la incidencia de síndrome metabólico (SM).
Takeuchi et al.14, guiados por los criterios de la NCEP-ATP III15-17 modificados para japoneses (cintura abdominal normal inferior a 90 cm para mujeres y 85 cm para varones), encontraron una incidencia del 25,3% de SM en japoneses del sexo masculino residentes en Hokkaido, Japón. Rosembaum et al.18, a su vez, pautados por los parámetros de NCEP para asiáticos (90 cm y 85 cm para varones y mujeres, respectivamente), encontraron el 56,8% de SM (tres veces la incidencia que se verifica en la población americana)19-20 y un aumento de la obesidad abdominal en nipobrasileños de primera (iseis) y segunda (niseis) generaciones que viven en la ciudad de Bauru, São Paulo. Gimeno et al.21 encontraron, en esa misma población, una gran incidencia de mortalidad cardiovascular entre los diabéticos e intolerantes a la glucosa.
Estudios epidemiológicos con auxilio de electrocardiograma (ECG), como el GUSTO IV,22 mostraron la importancia de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) como predictora de síndrome coronario agudo. Los estudios RIFLE Pooling Project23 y NIPPON DATA8024 enfatizaron también la importancia de las ondas "QS" de necrosis miocárdica como marcadores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, en especial las isquémicas.
Nuestro objetivo fue evaluar la prevalencia de disturbios metabólicos como diabetes mellitus y síndrome metabólico en dos generaciones de nipobrasileños, y su relación con la HVI y necrosis miocárdica, con auxilio de ECG, una herramienta práctica y de bajo costo.
El Comité de Ética de Unifesp aprobó este estudio, que, con el consentimiento escrito de los participantes, incluyó a pacientes de la segunda fase de Japanese-Brazilian Diabetes Study Group, iniciado en 1993, con el objetivo de observar la prevalencia de DM en una población no mestiza de nipobrasileños que viven en la ciudad de Bauru25. En el año 2000 se reclutaron a 1.042 nipobrasileños -202 iseis (primera generación, nacidos en Japón) y 840 niseis (segunda generación, nacidos en Brasil)- con edad superior a 30 años.
Se consideraron como diabéticos aquellos que presentaban glucemia de ayuno en valores superiores a 126 mg/dl o en valor igual o arriba de 200 mg/dl dos horas tras la sobrecarga de 75g de glucosa (KGMM WHO CONSULATION-1998).
Se definió el síndrome metabólico con base en los criterios de NCEP-ATP III modificados para japoneses (circunferencia abdominal
Para verificar el peso, los pacientes llevaban ropas leves, sin zapatos; la circunferencia abdominal se midió en la altura de la cicatriz umbilical; Se calculó el IMC a partir de los valores de peso y estatura.
Se hicieron tres medidas de la presión arterial (PA) y, con la utilización de un aparato automático OMRON HEM-712C, se consideró para efecto de análisis el promedio de las dos últimas mediciones.
Se realizó el ECG de 12 derivaciones con electrocardiógrafo ESAOTEBIOMEDICA P 80.
Se estableció la necrosis miocárdica ("QS") en el ECG según el criterio de Minnesota26, mientras que la HVI, según el índice Perugia27.
Se obtuvieron los valores del colesterol total, fracciones y triglicéridos en la sangre por medio de análisis automático, mientras que los de glucemia, con auxilio del kit colorimétrico por el método de la glicosidasa.
Los subgrupos de diabéticos y los portadores de síndrome metabólico de cada generación se asociaron a los resultados de los ECG, en el cual se observó la presencia de zonas eléctricamente inactivas y de HVI; enseguida se compararon a partir del método estadístico del Chi-cuadrado. Se consideró nivel de significancia p< 0,05, para rechazo de la hipótesis de nulidad.
La casuística incluyó a 1.042 pacientes: 481 (46,1%) del sexo masculino y 561 (53,9%) del sexo femenino, con edad promedio de 57,0±12,5 años; entre iseis, ese promedio fue de 69,7±9,0 años, mientras que entre niseis resultó 54,0±11,1 años. Demás características poblacionales están descritas en la
Se consideraron como diabéticos a 368 individuos (35,3%), de los cuales el 38,6% eran iseis y el 34,5% niseis. Veintinueve (7,8%) diabéticos presentaban ondas "QS" compatibles con necrosis en el ECG, mientras que sólo 25 (3,7%) entre los no diabéticos las presentaban (p=0,003). Entre los iseis diabéticos la necrosis se presentaba en el 12,8%; ya entre los no diabéticos ese porcentaje era del 7,2%, (p=0,66). Entre los niseis, diabéticos o no, la presencia de necrosis fue del 7,5% y el 2,18%, respectivamente (p=0,0018).
En lo que toca a la población total de nipobrasileños, el 13,0% de los diabéticos y el 9,2% de los no diabéticos presentaban HVI (p=0,04). Entre los iseis 12 (15,3%) diabéticos y 13 (10,4%) no diabéticos tenían HVI (p=0,30), mientras que entre los niseis se encontró dicha hipertrofia en 37 (12,7%) diabéticos y en 48 (8,7%) no diabéticos (p=0,06) (
El SM estuvo presente en 540 (51,8%) participantes: el 59,4% del total de iseis y el 50% del total de niseis. De estos 540 participantes, el 5,7% mostraron ondas "QS" de necrosis en el ECG; ya entre los pacientes sin SM la necrosis ocurrió en 4,6% (p=0,16). Entre los iseis con "QS" en el ECG, el 9,1% tenían SM y el 6,1% no lo presentaban (p=0,40). Entre los 420 niseis con SM la necrosis se presentó en el 5,0%, índice que entre los niseis sin SM fue del 4,0% (p=0,49).
De los 540 pacientes con SM, el 13,3% revelaron HVI en el ECG, fenómeno que ocurrió en el 7,6% de los individuos sin SM (p=0,0001). Los iseis con SM y HVI constituían el 13,3%, mientras que los sin el síndrome pero sin representaban el 10,9% (p=0,58); por otra parte, entre los niseis con SM, el 13,3% tenían HVI, mientras que el porcentaje de ocurrencia de hipertrofia entre los sin SM totalizó el 6,9% (p=0,0018) (
Estudios que puedan operar como interventores al identificar factores de riesgo cardiovascular en poblaciones específicas son muy importantes. Sin embargo, la utilización de determinados métodos diagnósticos en masas poblacionales de gran porte puede exigir alto costo o mostrarse impracticable; por tanto, se vuelve necesaria la búsqueda por herramientas prácticas, de bajo costo, que puedan auxiliar en esa identificación. El electrocardiograma constituye una de esas herramientas, un examen de los más prácticos y baratos, que se puede aplicar en la estratificación del riesgo de una población específica, con vistas tanto al diagnóstico de la necrosis miocárdica como de la hipertrofia ventricular izquierda.
En este estudio observamos que la prevalencia de diabetes resultó extremamente elevada entre los nipobrasileños, en valores 7 veces mayores que en Japón (35,3% x 5,0%), y que superan los verificados en poblaciones semejantes en Estados Unidos9,10,28,29. Esos valores fueron 1,5-2,0 veces mayores que los de la población brasileña11,13. Dichos cambios se relacionan probablemente con lo que se denomina "occidentalización", asociada a la disfunción genética de las células beta pancreáticas, escenario que favorece la presencia de ese fenotipo9,28,29. Se observó la adopción de hábitos de vida diferentes en poblaciones genéticamente homogéneas como, por ejemplo, la de los indios pima, que, al migrar desde México hacia los Estados Unidos, tuvieron un aumento de 6 veces en la incidencia de diabetes. Además de ello, esa población presentaba también un defecto genético facilitador para el surgimiento del diabetes30,31.
Nuestros datos muestran que los nipobrasileños diabéticos presentaron una asociación significativa con la enfermedad coronaria aterosclerótica, evidenciada por la presencia frecuente de ondas de necrosis miocárdica en el ECG. Estudios epidemiológicos sobre enfermedades coronarias y accidente vascular encefálico (AVE) -que incluían tanto varones japoneses que vivían en Japón como nipoamericanos de Hawaii y California (Los Angeles)- hicieron dos observaciones: primero, mayor incidencia de infarto de miocardio y muerte por enfermedad coronaria5,32,33; segundo, mayor prevalencia de factores de riesgo para hipertensión, si se compara esta población a americanos no japoneses23,34.
El estudio poblacional italiano RIFLE Pooling Project (Risk Factors and Life Expectancy)23 siguió a 22.553 varones y mujeres italianos (asintomáticos y con más de 30 años) a lo largo de seis años. Se observó que la presencia de anormalidades en el ECG inicial se asoció a una significativa mortalidad por enfermedades cardiovasculares y coronarias en pacientes asintomáticos, lo que sugiere alta prevalencia de enfermedad cardiaca silenciosa. En este estudio, la presencia de ondas "QS" de necrosis en el ECG representó el más fuerte predictor de eventos fatales. Del mismo modo, el estudio The NIPPON DATA80 Research Group24, realizado en japoneses, verificó que pacientes con ondas "QS" anormales al ECG presentaban alto riesgo para mortalidad de todas las causas. En estos estudios se utilizó el código de Minnesota para definición de necrosis miocárdica ("QS").
Nuestro estudio no tuvo la pretensión de comparar las dos generaciones de nipobrasileños, ya que resulta imposible pareárselas en virtud de los factores edad, género y número. Sin embargo, es importante afirmar que la asociación de diabetes y necrosis en el electrocardiograma evaluado en esas generaciones se mostró más intensa en el subgrupo de los niseis, por cierto más occidentalizados que sus padres. Los iseis, aunque también presentaban altos índices de diabetes, no revelaron asociación significativa con necrosis en el ECG. En nuestra opinión, en razón del número reducido de participantes y de la edad promedio más alta de ésta generación, los iseis analizados serían los "sobrevivientes" de enfermedades cardiovasculares u otras que atacaron ese grupo de nipobrasileños.
La "occidentalización" de los nipobrasileños-los cambios en sus hábitos alimentares y de vida-, asociada a factores intrínsecos a esa población, provocó elevación de la glucemia, de la obesidad central, así como de la PA y dislipidemia. Ese escenario explica el hecho de que la SM incida dos veces más sobre la población de japoneses residentes en Brasil que en la de Japón14,18. En nipoamericanos la adiposidad visceral se asoció con mayor prevalencia de hipertensión35; por su parte, la mayor prevalencia de SM se debe a la presencia de factores (lípidos, glucemia e hipertensión) bajo influencia genética36. Los portadores de SM, al revés de los diabéticos, no presentaron asociación significativa con necrosis miocárdica observada en el ECG.
La incidencia de alteraciones electrocardiográficas sugestivas de necrosis miocárdicas -encontradas en un número más expresivo de la población con DM si comparada a la con SM -coincide con la percepción del estudio ARIC37 que analizó 15.792 norteamericanos de ambos sexos para concluir que el SM y sus componentes son predictores de enfermedades cardiovasculares y DM, aunque la prevalencia con enfermedades cardiovasculares es mayor entre los diabéticos.
La hipertrofia miocárdica se asocia a componentes del SM38,39 tales como resistencia a insulina, hipertensión arterial y obesidad central; su presencia presume alto riesgo para muerte por enfermedades cardiovasculares, isquémicas o no, como pudimos percibir en estudios observacionales como el GUSTO IV ACS (Global Utilization of STrategies to Open occluded arteries)22 entre mujeres, y también en el NHANES II (Second National Health and Nutrition Examination Survey Mortality Study)40 , en la población general.
En el presente estudio, la presencia de HVI entre los nipobrasileños portadores de síndrome metabólico se mostró muy prevalente, tanto en la totalidad de la muestra, como en el subgrupo de niseis. Entre los iseis, encontramos más personas con SM y HVE en el ECG; sin embargo, en éste grupo, debe haber ocurrido una eliminación selectiva, lo que reduce su real prevalencia.
El presente trabajo demuestra de forma objetiva que la DM y el SM en la población de nipobrasileños de primera y segunda generaciones; de modo semejante a lo que ocurre entre los nipoamericanos, ambas enfermedades se presentan de forma muy agresiva, con alta prevalencia de necrosis miocárdica e hipertrofia izquierda.
Se pudieron observar las alteraciones cardiacas resultantes de esa agresividad a través del ECG, un método reproducible de bajo costo y de amplia utilización en estudios clínicos.
Diabetes mellitus y síndrome metabólico son frecuentes en nipobrasileños; en este sentido, el electrocardiograma se muestra un examen de gran utilidad en la investigación de alteraciones cardiacas tales como necrosis o hipertrofia, especialmente en estudios que engloban grandes poblaciones.
Cuando de la realización del estudio, la población de iseis, por motivos diversos, era reducida, lo que impidió una mejor representación.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
FAPESP financió este estudio.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Luigi Brollo por la UNIFESP - Escuela Paulista de Medicina.