FUNDAMENTO: Os indicadores antropométricos de obesidade abdominal (OABD) estimam a quantidade de tecido adiposo visceral, que, por sua vez, está associado a maior risco de desenvolvimento de doença cardiovascular. Nas últimas décadas, houve um aumento de OABD na população feminina brasileira, constituindo grande problema de saúde pública. OBJETIVO: Avaliar o desempenho de diferentes pontos de corte do índice de conicidade (índice C), da razão cintura-quadril (RCQ), da circunferência de cintura (CC) e da razão cintura-estatura (RCEst) para discriminar risco coronariano elevado (RCE) em mulheres. MÉTODOS: Estudo transversal realizado em Feira de Santana, Bahia, com 270 funcionárias de uma universidade pública com idade entre 30 e 69 anos. A análise da sensibilidade e especificidade, feita por meio das curvas ROC, permitiu identificar e comparar os melhores pontos de corte para discriminar RCE, calculado com base no escore de risco de Framingham. RESULTADOS: Os pontos de corte encontrados foram: CC = 86 cm, RCQ = 0,87, índice C = 1,25 e RCEst = 0,55, sendo, respectivamente, as áreas sob a curva ROC de 0,70 (IC95% = 0,63-0,77), 0,74 (IC95% = 0,67-0,81), 0,76 (IC95% = 0,70-0,83) e 0,74 (IC95% = 0,67-0,81). Os indicadores antropométricos de OABD analisados apresentaram desempenhos satisfatórios e semelhantes para discriminar RCE. Entretanto, o índice C foi o indicador que apresentou o melhor poder discriminatório. CONCLUSÃO: Espera-se que esses resultados contribuam para melhor quantificar a OABD na população feminina brasileira, fornecendo informações para que os profissionais de saúde atuem na prevenção dessa condição clínica multifatorial, evitando o aparecimento das doenças cardiovasculares.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA, Brasil
IIUniversidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié, BA - Brasil
A concentração excessiva de gordura na região abdominal relaciona-se com diversas disfunções metabólicas e está associada a maior risco de morbidade e mortalidade decorrentes da doença aterosclerótica e de suas conseqüências, como a doença arterial coronariana1,2.
As doenças cardiovasculares (DCV) representam a maior causa de morbidade e mortalidade no Brasil. Em 2005, ocorreram 283.927 óbitos por DCV, correspondendo a 28,2% da mortalidade geral do país3. Dessa forma, é fundamental conhecer a magnitude dos fatores de risco cardiovascular com a finalidade de efetuar um planejamento de saúde capaz de intervir de forma eficaz nessa realidade4.
O acúmulo de gordura na região do tronco e abdome (padrão andróide) em mulheres tem aumentado por causa das mudanças ocorridas nas últimas décadas relacionadas aos hábitos alimentares e de vida, indicando uma exposição cada vez mais intensa a riscos cardiovasculares. Pesquisas recentes têm destacado o aumento da obesidade abdominal (OABD) na população feminina brasileira5-7.
A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ultra-sonografia são métodos laboratoriais sofisticados utilizados habitualmente para mensuração da adiposidade visceral8,9. Entretanto, em razão dos custos de seus equipamentos, da sofisticação dos métodos e das dificuldades em envolver os avaliados nos protocolos de medidas, a utilização desses métodos para estudos epidemiológicos torna-se, muitas vezes, inviável. Os métodos antropométricos são relativamente simples, não-invasivos, baratos e não exigem alto grau de habilidade técnica e treinamento, sendo uma alternativa bastante utilizada em estudos populacionais sobre obesidade e distribuição regional de gordura.
Os indicadores antropométricos de OABD são capazes de fornecer estimativa da quantidade de tecido adiposo visceral, que, por sua vez, está associado às alterações metabólicas, particularmente hiperinsulinemia, intolerância à glicose e hipertrigliceridemia10,11.
Poucos estudos nacionais voltados para a determinação de pontos de corte de indicadores antropométricos para estimar a OABD em mulheres foram encontrados na literatura, especialmente no que diz respeito ao índice de conicidade (índice C) e à razão cintura-estatura (RCEst). Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho de diferentes pontos de corte do índice C, da razão cintura-quadril (RCQ), da circunferência de cintura (CC) e da RCEst para discriminar risco coronariano elevado (RCE) em mulheres.
Trata-se de estudo de corte transversal realizado em Feira de Santana, Bahia. Foram utilizados dados da pesquisa Fatores de risco para doença arterial coronariana em funcionárias de uma instituição de ensino superior12, do Núcleo de Epidemiologia (Nepi) do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde da Universidade Estadual de Feira de Santana (Uefs). A população do estudo original de 554 mulheres foi selecionada por meio de um censo das funcionárias técnico-administrativas e prestadoras de serviços da Uefs que estavam em pleno exercício das suas atividades funcionais no período da coleta de dados (26 de julho a 15 de outubro de 2004) e não eram gestantes ou nutrizes. Foram coletados dados de 475 mulheres (85,7%). Os motivos da não-participação foram: 33 (6,0%) não foram localizadas, 34 (6,1%) não concordaram em participar da pesquisa, 10 (1,8%) estavam de licença médica e 2 (0,4%) foram a óbito por doença arterial coronariana (DAC) durante a coleta12.
Como o indicador de risco coronariano, o escore de risco de Framingham (ERF), utilizado no presente estudo foi construído com base em população com idade entre 30 e 74 anos13, utilizaram-se os dados daquelas com idade igual ou superior a 30 anos e que realizaram todo o protocolo de medidas necessário para o cálculo do ERF, totalizando 270 mulheres (74,2% das 364 mulheres com idade
Foi criado um manual de procedimentos que serviu para orientar a coleta de dados, feita por uma equipe previamente treinada.
As variáveis incluídas no presente estudo foram:
•
• em relação ao tabagismo, as participantes foram agrupadas em não-fumantes, fumantes (fumavam dois ou mais cigarros/dia por pelo menos 2 meses) e ex-fumantes (fizeram uso de cigarros no passado, mas não o faziam mais por pelo menos 12 meses consecutivos).
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• A RCQ foi determinada pela divisão da circunferência de cintura (cm) pela circunferência do quadril (cm). O índice C, proposto por Valdez14, foi calculado por meio da seguinte equação matemática:
A RCEst foi determinada pela divisão da CC (cm) pela estatura (cm).
•
As medidas da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) foram feitas com o tensiômetro da marca Omrom modelo HEM 705 CP, de acordo com as recomendações das IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial15. Registrou-se a média das duas medidas aferidas.
Para construção do indicador de risco coronariano, foi utilizado o ERF, modelo proposto por Wilson e cols.13, baseado no
Os dados foram duplamente digitados e analisados pelos programas estatísticos SPSS versão 10.0 e STATA versão 9.0.
Inicialmente foram calculadas a sensibilidade e a especificidade entre os indicadores antropométricos de OABD (CC, RCQ, índice C e RCEst) e o RCE, identificado com base no ERF. Os pontos de corte foram determinados por meio das curvas ROC (
O projeto foi encaminhado ao Conselho de Ética em Pesquisa da Uefs para apreciação, aprovação e acompanhamento, sendo aprovado sob protocolo de nº. 117/2007. Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
As características da população estudada estão apresentadas na
A
Quando se analisaram as áreas sob as curvas ROC, observou-se que todos os indicadores analisados apresentaram poder discriminatório satisfatório para discriminar RCE (
O valor sugerido de ponto de corte da CC para discriminar RCE por este estudo (86 cm), como esperado, é diferente daqueles recomendados para a população asiática (valores abaixo de 80 cm)17,19-22 e no Canadá (80 cm)16, e similar aos encontrados no México23 (85 cm) e no Brasil por Barbosa e cols.24 (84 cm) e Pitanga e Lessa18 (83 cm).
Apesar da falta de consenso entre os estudos analisados sobre qual o melhor ponto de corte para CC identificar obesidade abdominal, nota-se que, excetuando-se os estudos realizados na população asiática (China, Cingapura, Taiwan e Japão), os valores sugeridos oscilaram entre 80 e 88 cm, bem próximos ao encontrado neste estudo (86 cm).
Quanto à RCQ, alguns estudos têm sugerido o valor de 0,80 como ponto de corte para estimar OABD em mulheres16,17,19,21,25,26. Entretanto, entre os estudos realizados no Brasil, os valores apresentados foram 0,83 para mulheres adultas com idade entre 30 a 74 anos18, 0,84 para mulheres de 30 a 49 anos e 0,88 para as maiores de 50 anos27. O ponto de corte encontrado no México (0,85)23 também ficou mais próximo ao nosso (0,87).
Vale destacar que as estratégias de análise usadas por alguns autores16,17,19-21,23 foram muito parecidas, ou seja, analisaram individualmente ou em conjunto cada fator de risco para DCV por meio de diferentes indicadores antropométricos de obesidade. No presente estudo, optou-se por analisar o risco cardiovascular global por meio do ERF, mesma estratégia utilizada por Pitanga e Lessa18,27.
Na literatura, poucos estudos determinam o melhor ponto de corte para o índice C18,27 e para a RCEst19-21,23,28 estimarem risco cardiovascular em mulheres.
Diferentemente do resultado encontrado no presente estudo (1,25), Pitanga e Lessa18 sugeriram 1,18 como o melhor ponto de corte para o índice C, apresentando valores de sensibilidade (73,39%) e especificidade (61,15%) e área sob a curva ROC de 0,75 (IC95% = 0,70-0,80). Em outro estudo27, esses mesmos autores apresentaram pontos de corte diferentes, a depender da faixa etária analisada. Para as mulheres de 30 a 49 anos, o melhor ponto de corte foi o mesmo (1,18), com melhor sensibilidade (78,57%) e especificidade (65,24%) e também melhor área sob a curva ROC 0,81 (IC95% = 0,70-0,92). Entre as de idade mais avançada (50 a 74 anos), o melhor ponto de corte sugerido foi 1,22, com sensibilidade (60,00%) e especificidade (65,82%) e área sob a curva ROC 0,65 (IC 95% = 0,58-0,73). Portanto, o índice C apresentou melhor poder discriminatório de RCE para as mulheres mais jovens.
Em relação à RCEst, valores mais baixos aos encontrados pelo presente estudo foram propostos na China19 (0,50), em Taiwan20 (0,45) e Cingapura21 (0,48). No Brasil, em estudo recente, Pitanga e Lessa28 sugeriram para a RCEst 0,53 como melhor ponto de corte com sensibilidade (67%) e especificidade (58%) e área sob a curva ROC de 0,69 (IC 95% = 0,64-0,75). Ponto de corte parecido ao observado para mulheres mexicanas, que variou de 0,53 a 0,535 para a RCEst discriminar diabete tipo 2, hipertensão e dislipidemias23.
Os critérios de anormalidade, bem como o desempenho de cada indicador antropométrico, utilizados para identificar a obesidade abdominal têm sido divergentes na literatura. Os componentes étnicos distintos e as características antropométricas diferentes em cada população podem justificar as diferenças encontradas. Ressalva-se que a escolha do critério para definir pontos de corte no
Recentemente foi observado que a idade pode modificar o poder discriminatório de indicadores antropométricos da obesidade para identificar RCE em mulheres27. Como a idade é um dos importantes fatores de risco para o desenvolvimento de DCV13,29,30, a discriminação de pontos de corte por faixas etárias para identificar risco cardiovascular poderá ser uma boa alternativa para posterior investigação.
Os indicadores antropométricos da OABD analisados apresentaram desempenhos semelhantes para discriminar RCE.
Dados epidemiológicos mostram ser a RCQ e a CC preditores independentes para uma série de distúrbios metabólicos. Entretanto, recomenda-se que a utilização dessas medidas seja combinada ao índice de massa corporal (IMC), para potencializar a capacidade preditiva de complicações cardiovasculares1,31,32.
Segundo Velásquez-Meléndez e cols.29, a estatura em função do déficit nutricional na infância decorrente de condição de pobreza pode estar associada ao desenvolvimento de OABD, principalmente em mulheres. Confirmando a hipótese desses autores, o índice C e a RCEst seriam os indicadores antropométricos mais recomendados para diagnosticar essa doença em mulheres, haja vista que estes levam em consideração a estatura para seu cálculo.
A CC e a RCQ, apesar de apresentarem vantagens em relação à simplicidade e ao baixo custo da medida, em razão de ser necessária apenas uma fita métrica para sua mensuração, facilitando a utilização para o diagnóstico da OABD em estudos ou intervenções populacionais, apresentam a desvantagem de não levar em consideração a estatura e as alterações no peso.
Na RCEst se considera a estatura para o cálculo, mas não se leva em conta o peso corporal.
O índice C parece ser um bom indicador de distribuição de gordura, especialmente em mulheres, captando as variações na composição corporal, permitindo comparações entre sujeitos que apresentem diferentes medidas de peso corporal e estatura. Entretanto, necessita de uma balança e de um antropômetro, o que pode inviabilizar, em alguns momentos, o seu uso.
A diversidade de indicadores antropométricos para estimar a obesidade contribui para que a escolha de um deles seja baseada em critérios que levem em consideração fatores como população estudada, sexo, idade e, principalmente, as evidências baseadas em pesquisas populacionais ou intervenções clínicas. Além, é claro, da disponibilidade e viabilidade de instrumentos para aferição das medidas necessárias.
Diante dos resultados aqui apresentados, evidencia-se que todos os indicadores antropométricos analisados apresentaram desempenhos satisfatórios para discriminar RCE em mulheres, e, observando a área sob a curva ROC, o índice C foi o indicador que apresentou o melhor poder discriminatório, seguido por RCQ, RCEst e CC. Observou-se diferença significativa estatisticamente quando se compararam as áreas sob as curvas ROC entre si (p = 0,01). Espera-se que esses resultados contribuam para elucidar o fenômeno da OABD na população feminina brasileira, fornecendo informações para que os profissionais de saúde atuem na prevenção dessa condição clínica multifatorial, evitando o aparecimento das doenças cardiovasculares.
À Diva Eleonora R. Lima, pela disponibilidade dos dados, e ao Prof. Dr. Nelson Oliveira, pelo auxílio estatístico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de Dissertação de mestrado de Rogério Tosta de Almeida pela Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS).
Correspondência: Rogério Tosta de Almeida Avenida Universitária, s/n, Campus Universitário 44031-460 - Bairro Novo Horizonte, Feira de Santana, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 02/05/08; revisado recebido em 24/06/08; aceito em 24/06/08.
BACKGROUND: Anthropometric indicators of abdominal obesity (AOB) estimate the amount of visceral fat tissue which, in turn, is associated with a higher risk of development of cardiovascular diseases. In the past decades, there has been an increase in the frequency of AOB in the brazilian female population, and this represents a major public health problem. OBJECTIVE: To evaluate the performance of different cut-off points of the conicity index (C-Index), waist-hip ratio (WHR), waist circumference (WC), and waist-to-height ratio (WHeR) in discriminating high coronary risk (HCR) in women. METHODS: Cross-sectional study conducted in Feira de Santana, State of Bahia, Brazil, with 270 female employees of a public University, with ages between 30 and 69 years. The analysis of sensitivity and specificity using the ROC curves allowed the identification and comparison of the best cut-off points to discriminate HCR, as calculated with base on the Framingham Risk Score. RESULTS: The cut-off points found were: WC (86 cm), WHR (0.87), C-Index (1.25) and WHeR (0.55), and the areas under the ROC curve were 0.70 (95%CI = 0.63-0.77), 0.74 (95%CI = 0.67-0.81), 0.76 (95%CI = 0.70-0.83) and 0.74 (95%CI = 0.67-0.81), respectively. The anthropometric indicators of AOB analyzed showed satisfactory and similar performances in discriminating HCR. However, the C-Index was the indicator that presented the highest discriminatory power. CONCLUSION: We expect that these findings will contribute to a better quantification of AOB in the brazilian female population, providing information so that health professionals can take preventive measures regarding this multifactorial clinical condition, thus preventing the development of cardiovascular diseases.
IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA - Brazil
IIUniversidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié, BA - Brazil
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Excessive fat concentration in the abdominal region is related to several metabolic dysfunctions and is associated with a higher risk of morbidity and mortality resulting from the atherosclerotic disease and its consequences, such as coronary artery disease1,2.
Cardiovascular diseases (CVD) are the major cause of morbidity and mortality in Brazil. In 2005, 283,927 deaths from CVD occurred, corresponding to 28.2% of the overall mortality in the country3. Thus, the knowledge of the magnitude of the cardiovascular risk factors is fundamental to support a health planning able to efficiently change this reality4.
Truncal and abdominal fat accumulation (android pattern) in women has increased due to changes related to eating habits and lifestyle that occurred in the past decades, indicating an increasingly greater exposure to cardiovascular risks. Recent studies have pointed out the increase in the frequency of abdominal obesity (AOB) in the brazilian female population5-7.
Computed tomography, magnetic resonance imaging and ultrasonography are sophisticated laboratory methods generally used for the measurement of visceral adiposity8,9. However, due to equipment costs, sophistication of the methods, and difficulties in involving the individuals assessed in measurement protocols, the use of these methods for the purpose of epidemiological studies becomes frequently unfeasible. Anthropometric methods are relatively simple, non-invasive and inexpensive, not requiring a high degree of technical ability and training, thus representing an alternative frequently used in population studies on obesity and fat distribution.
Anthropometric indicators of AOB can provide estimates of the amount of visceral adipose tissue which, in turn, is associated with metabolic changes, particularly hyperinsulinemia, glucose intolerance and hypertrygliceridemia10,11.
Few Brazilian studies aiming at the determination of cut-off points of anthropometric indexes for the estimate of AOB in women are available in the literature, especially regarding the conicity index (C-Index) and waist-to-height ratio (WHeR). Thus, the objective of this study was to evaluate the performance of different cut-off points of C-index, waist-hip ratio (WHR), waist circumference (WC), and waist-to-height ratio (WHeR) in discriminating a high coronary risk (HCR) in women.
This is a cross-sectional study conducted in Feira de Santana, State of Bahia, Brazil. Data from the "Risk factors for coronary artery disease in employees of a higher education institution" study12 of the Epidemiology Core (
Since the Framingham Risk Score (FRS), which was the coronary risk indicator used in the present study, was constructed based on a population with ages ranging from 30 to 74 years13, we used data from participants with ages equal to or higher than 30 years who underwent all measurement protocol necessary for FRS calculation, in a total of 270 women (74.2% of the 364 women with ages
A procedures manual was elaborated to guide data collection, which was performed by a previously trained team.
The following variables were included in the present study:
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• in relation to cigarette smoking, the participants were divided into non-smokers, smokers (those who smoked two or more cigarettes/day for at least two months), and ex-smokers (those who had smoked cigarettes in the past, but were not smoking any longer for at least 12 consecutive months).
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• WHR was determined by dividing waist circumference (cm) by hip circumference (cm). C-Index, as proposed by Valdez14, was calculated using the following mathematical equation:
WHeR was determined by dividing WC (cm) by height (cm).
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Systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were measured using an OMROM model HEM 705 CP manometer, according to recommendations of the IV Brazilian Guidelines of Hypertension15. The mean of two readings was recorded.
For construction of the coronary risk indicator, we used the FRS, a model proposed by Wilson et al13, based on the Framingham Heart Study, a cohort study with a 12-year follow-up of 2,856 women and 2,489 men with ages between 30 and 74 years. The score, which can be positive (risk factor) or negative (protection factor), for the calculation of the estimate of coronary risk proposed by these authors using the Cox regression model includes age, SBP, DBP, total cholesterol, HDL-C, cigarette smoking and diabetes. After determination of the score for each variable, the scores were added up. Dichotomization of the sample into "high" or "non-high coronary risk" was made using the 80th percentile as the cut-off point, that is, for the identification of a high coronary risk, a score higher than that found for 80% of the sample participants was considered, the value corresponding to the 80th percentile was 8 points.
Data were doubly entered and analyzed, using the SPSS version 10.0 and STATA version 9.0 statistical programs.
Initially, we calculated the sensitivity and specificity between the anthropometric indicators of AOB (WC, WHR, C-Index, and WHeR) and HCR, as identified based on the FRS. The cut-off points were determined using the ROC (Receiver Operating Characteristic) curves observing the most adequate balance between sensitivity and specificity of the indicators in discriminating HCR. This strategy has been used in epidemiological studies16-18. The statistical significance of each analysis was observed using the area under the ROC curve and the 95% confidence interval. Sensitivity and specificity values not lower than 60% and area under the ROC curve not lower than 50% were criteria used for the selection of the cut-off points.
The project was submitted to the Research Ethics Committee of UEFS for analysis, approval and follow-up, and was approved under protocol no. 117/2007. A written informed consent was obtained from all participants.
The present study was not supported by external financing sources.
The characteristics of the study population are shown in
The analysis of the areas under the ROC curves showed that all indexes analyzed had a satisfactory discriminatory power to discriminate HCR (
As expected, the WC cut-off point to discriminate HCR suggested by this study is different from those recommended for the Asian (values below 80cm)17,19-22 and Canadian (80cm)16 populations, and similar to those found in Mexico (85cm)23 and in Brazil by Barbosa et al (84cm)24 and by Pitanga & Lessa (83cm)18.
Despite the lack of consensus between the studies analyzed on the best WC cut-off point to identify abdominal obesity, we can observe that, except for the studies conducted in Asian populations (China, Singapore, Taiwan and Japan), the values suggested ranged from 80 and 88cm, which are very close to that found in this study (86cm).
Regarding WHR, some studies have suggested the value of 0.80 as the cut-off point to estimate AOB in women16,17,19,21,25,26. However, among the studies conducted in Brazil, the values found were 0.83 for adult women with age between 30 and 74 years18, 0.84 for women from 30 to 49 years of age, and 0.88 for those older than 50 years27. The cut-off point found in Mexico (0.85)23 was also closer to ours (0.87).
We should point out that the analysis strategies used by some authors16,17,19-21,23 were very similar, that is, each CVD risk factor was analyzed alone or in group using different anthropometric indicators of obesity. In the present study, we chose to analyze the global cardiovascular risk using the FRS, which was the same strategy used by Pitanga & Lessa18,27.
Few studies determining the best cut-off point for the C-Index18,27 and WHeR19-21,23,28 to estimate abdominal obesity in women were found in the literature.
Unlike the result found in the present study (1.25), Pitanga & Lessa18 suggested 1.18 as the best cut-off point for the C-Index, with values of sensitivity of 73.39%, specificity of 61.15%, and area under the ROC curve of 0.75 (95%CI = 0.70-0.80). In another study27, Pitanga & Lessa found different cut-off points, depending on the age range analyzed. For women between 30 and 49 years, the best cut-off point was the same (1.18) with better sensitivity (78.57%) and specificity (65.24%) and also better area under the ROC curve (0.81; 95%CI = 0.70-0.92). Among older women (50 to 74 years), the best cut-off point suggested was 1.22, with sensitivity of 60.00%, specificity of 65.82% and area under the ROC curve of 0.65 (95%CI = 0.58-0.73). Therefore, C-Index had the highest discriminatory power of HCR for younger women.
In relation to WHeR, lower values than those found in the present study were proposed in China19 (0.50), Taiwan20 (0.45) and Singapore21 (0.48). In a recent study conducted in Brazil, Pitanga & Lessa28 suggested 0.53 as the best cut-off point for WHeR, with sensitivity of 67%, specificity of 58% and area under the ROC curve of 0.69 (95%CI = 0.64-0.75). This cut-off point was similar to that found for Mexican women, which ranged from 0.53 to 0.535 for WHeR to discriminate type-2 diabetes, hypertension and dyslipidemias23.
Criteria to define abnormal values, as well as the performance of each anthropometric index used to identify abdominal obesity have been divergent in the literature. Different ethnical components and anthropometric characteristics of each population could justify the differences found. We point out that the choice of the criterion to define cut-off points in the continuum between normal and abnormal can vary according to the nature of what is being studied and to previous knowledge on the treatments and preventive measures available. In this study, we sought the best balance between sensitivity and specificity, always prioritizing sensitivity, given that the consequences of AOB have a high individual and social burden; therefore the early diagnosis may expedite measures regarding nutritional surveillance and engagement in regular physical activities.
Recently, it was observed that age modified the discriminatory power of anthropometric indicators of obesity in identifying HCR in women27. Since age is an important risk factor for the development of CVD13,29,30, the discrimination of cut-off points by age ranges in order to identify the cardiovascular risk may be a good alternative for further investigation.
The anthropometric indicators of AOB analyzed had a similar performance in discriminating HCR.
Epidemiological data show that WHR and WC are independent predictors for several metabolic disorders. However, it is recommended that these measurements be used in combination with BMI to increase their ability to predict cardiovascular complications1,31,32.
According to Velásquez-Meléndez et al29, short stature resulting from a nutritional deficit during childhood due to poverty may be associated with the development of AOB, especially in women. If these authors' hypothesis were confirmed, C-Index and WHeR would be the most adequate anthropometric indexes to diagnose AOB in women, since height is included in the calculation of both.
Although WC and WHR have the advantage of being simple and low-cost measurements requiring only a tape measure, which makes them easy to be used for the diagnosis of AOB in population studies or interventions, they have the disadvantage of not considering height and weight changes.
Height, but not body weight, is considered for WHeR calculation.
C-Index seems to be a good indicator of fat distribution, especially in women, by detecting changes in body composition, and thus permitting comparisons between subjects who present different body weight and height measurements. However, it requires a scale and an anthropometer, and for this reason its use can sometimes be unfeasible.
Since many different anthropometric indexes are available to estimate obesity, the choice of one of them is based on criteria considering factors such as the population studied, gender, age and, mainly, the evidences based on population researches or clinical interventions. In addition, of course, to the availability and feasibility of instruments to take the measurements required.
In view of our findings, we conclude that all anthropometric indexes analyzed had a satisfactory performance in discriminating HCR in women, and, considering the area under the ROC curve, the C-Index was the parameter with the highest discriminatory power, followed by WHR, WHeR, and WC. Statistically significant differences were observed when the areas under the ROC curves were compared with each other (p=0.01). We expect that these findings will contribute to explain the AOB phenomenon in the brazilian female population by providing information, so that health professionals can take preventive measures regarding this multifactorial clinical condition, thus preventing the development of cardiovascular diseases.
We thank Diva Eleonora R. Lima for providing the data, and Prof. Dr. Nelson Oliveira for the support with statistical data.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the Dissertation of Master submitted by Rogério Tosta de Almeida, from
FUNDAMENTO: Los indicadores antropométricos de obesidad abdominal (OABD) estiman la cantidad de tejido adiposo visceral, que a su vez está asociado a un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular. En las últimas décadas, hubo un aumento de la OABD en la población femenina brasileña, constituyendo un gran problema de salud pública. OBJETIVO: Evaluar el desempeño de diferentes puntos de corte del índice de conicidad (índice C), de la relación cintura-cadera (RCC), de la circunferencia de cintura (CC) y de la relación cintura-estatura (RCEst) para discriminar riesgo coronario elevado (RCE) en mujeres. MÉTODOS: Un estudio transversal realizado en Feira de Santana, Bahía, con 270 funcionarias de una universidad pública con edades entre 30-69 años. El análisis de la sensibilidad y especificidad, realizada por medios de las curvas ROC, permitió identificar y comparar los mejores puntos de corte para discriminar el RCE, calculado en base el puntaje de riesgo de Framingham. RESULTADOS: Los puntos de corte encontrados fueron: CC = 86 cm, RCC = 0,87, índice C = 1,25 y RCEst = 0,55, siendo respectivamente, las áreas bajo la curva ROC de 0,70 (IC95% = 0,63-0,77), 0,74 (IC95% = 0,67-0,81), 0,76 (IC95% = 0,70-0,83) y 0,74 (IC95% = 0,67-0,81). Los indicadores antropométricos de OABD analizados presentaron desempeños satisfactorios y semejantes para discriminar el RCE. No obstante, índice C fue el indicador que presentó el mejor poder discriminatorio. CONCLUSIÓN: Se espera que estos resultados contribuyan para cuantificar mejor la OABD en la población femenina brasileña, proporcionando informaciones para que los profesionales de la salud actúen en la prevención de esta condición clínica multifactorial, evitando el surgimiento de las enfermedades cardiovasculares.
IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA - Brasil
IIUniversidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié, BA - Brasil
Correspondencia
La excesiva concentración de grasa en la región abdominal se relaciona con diversas disfunciones metabólicas y está asociada a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad derivadas de la enfermedad aterosclerótica y de sus consecuencia, con la enfermedad arterial coronaria1,2.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la mayor causa de morbilidad y mortalidad en Brasil. En 2005, ocurrieron 283.927 óbitos por ECV, correspondiendo al 28,2% de la mortalidad general del país3. Siendo así, es fundamental conocer la magnitud de los factores de riesgo cardiovascular con la finalidad de efectuar una planificación de salud capaz de intervenir de forma eficaz en esta realidad4.
La acumulación de grasa en la región del tronco y el abdomen (modelo androide) ha venido aumentando en razón de cambios ocurridos en las últimas décadas relacionados con los hábitos alimentarios y de vida, indicando una exposición cada vez más intensa a riesgos cardiovasculares. Investigaciones recientes destacaron el aumento de la obesidad abdominal (OABD) en la población femenina brasileña5-7.
La tomografía computada, la resonancia magnética y la ecografía son métodos de laboratorio sofisticados, utilizados habitualmente para la medida de la adiposidad visceral8,9. Sin embargo, en razón de los costos de sus equipos, de la sofisticación de los métodos y de las dificultades en involucrar a los evaluados en los protocolos de las medidas, el uso de e3stos métodos para estudios epidemiológicos, se vuelve frecuentemente inviable. Los métodos antropométricos son relativamente simples, no invasivos, baratos y no exigen un alto grado de habilitad técnica y capacitación, siendo una alternativa bastante utilizada en estudios poblacionales sobre obesidad y distribución regional de la grasa.
Los indicadores antropométricos de OABD son capaces de proporcionar una estimativa de la cantidad de tejido adiposo visceral, que a su vez está asociado con las alteraciones metabólicas, particularmente hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa e hipertrigliceridemia10,11.
Se encontraron en la bibliografía pocos estudios nacionales volcados a la determinación de puntos de corte de indicadores antropométricos para estimar la OABD en mujeres, especialmente en lo tocante al índice de conicidad (índice C) y a la relación cintura-estatura (RCEst). En consecuencia, el objetivo de este estudio fue evaluar el desempeño de diferentes puntos de corte del índice C, de la relación cintura-cadera (RCC), de la circunferencia de cintura (CC) y de la RCEst para discriminar riesgo coronario elevado (RCE) en mujeres.
Se trata de un estudio de corte transversal realizado en Feira de Santana, Bahía. Se utilizaron datos de la investigación sobre Factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria en funcionarias de una institución de enseñanza superior12, del Núcleo de Epidemiología (Nepi) del Programa de Post Grado en Salud Pública del Departamento de Salud de la Universidad Estatal de Feira de Santana (Uefs). La población del estudio original de 554 mujeres se seleccionó por medio de un censo de las funcionarias técnico administrativas y prestadoras de servicio de la Uefs que estaban en pleno ejercicio de sus actividades funcionales en el período de la recolección de datos (26 de julio al 15 de octubre de 2004) y no eran gestantes ni madres lactantes. Se recolectaron datos de 475 mujeres (85,7%). Los motivos de no participación fueron: 33 (6,0%) no fueron ubicadas, 34 (6,1%) no estuvieron de acuerdo en participar en la investigación, 10 (1,8%) estaban con licencia médica 2 (0,4%) fallecieron por enfermedad arterial coronaria (DAC) durante la recolección12.
Como indicador de riesgo coronario, el puntaje de riesgo de Framingham (ERF), utilizado en el presente estudio se construyó en base a población con edad entre 30 y 74 años13, se utilizaron los datos de aquellas con edad igual o superior a 30 años y que realizaron todo el protocolo de medidas necesario para el cálculo del ERF, totalizando 270 mujeres (74,2% de las 364 con edad
Se creó un manual de procedimientos que sirvió para orientar en la recolección de datos, realizada por un equipo capacitado previamente.
Las variables incluidas en el presente estudio fueron:
• Sociodemográficas: edad (en años completos), escolaridad (enseñanza primaria, secundaria y superior), ingreso familiar mensual (clasificado en 1 y 2, 3 y 6 y > 6 salarios mínimos), situación conyugal (casadas/unión estable y no casadas) y color de la piel, autodeclarada blanca, parda, negra, amarilla e indígena, y dicotomizado en negras (pardas y negras) y no negras (las demás).
• Con relación al tabaquismo, las participantes fueron agrupadas en no fumadoras, fumadoras (fumaban dos o más cigarrillos/días por un mínimo de 2 meses) y ex-fumadoras (fumaron en el pasado, pero estaban sin fumar hacía por lo menos 12 meses consecutivos).
• Antropometría: la medida del peso, la estatura, la circunferencia de cintura y la circunferencia de la cadera se realizó en la sala de evaluación antropométrica del servicio de la salud de la institución, y se realizaron dos medidas por parte de dos integrantes del equipo, adoptando el promedio aritmético como medida final. Se utilizó una balanza digital Tecline TEC 30 con capacidad para 140 kg y precisión de 100 g, para la medida del peso; un estadímetro vertical de madera, para medida de altura; una cinta métrica inelástica de 0,5 cm de ancho, para las medidas de circunferencia de cintura y cadera. Las medidas se realizaron con la menor cantidad de ropa posible, normalmente en prendas íntimas - bikini y soutien - o traje de baño. El punto anatómico de referencia para la medida de la circunferencia de la cintura fue la parte más estrecha entre el tórax y la cadera. Para la medida de la cadera, se consideró la mayor protuberancia (glúteo máximo). La lectura se realizó al centímetro más próximo.
• La RCC se determinó por el cociente entre la circunferencia de cintura (cm) y la circunferencia de la cadera (cm). El índice C, propuesto por Valdez14, se calculó por medio de la siguiente ecuación matemática:
La RCEst se determinó por el cociente entre la CC (cm) y la estatura (cm).
• Exámenes de laboratorio: La recolección de sangre, realizada después de ayuno igual o superior a 12 horas, se realizó en el laboratorio de análisis clínicos y puestos móviles que funcionaros en la unidad de infraestructura y en el servicio de salud de la Uefs. Los niveles de colesterol total y sus fracciones, y de glucosa se analizaron en el laboratorio de análisis clínicos del núcleo de biología de la misma universidad.
Las medidas de presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) se realizaron con el tensiómetro de la marca Omrom modelo HEM 705 CP, de acuerdo con las recomendaciones de las IV Directrices Brasileñas de Hipertensión Arterial15. Se registró el promedio de dos medidas tomadas.
Para la construcción del indicador de riesgo coronario, se utilizó el ERF, modelo propuesto por Wilson et al.13, basado en el
Los datos fueron digitados por duplicado y analizados por los programas estadísticos SPSS versión 10.0 y STATA versión 9.0.
Inicialmente se calcularon la sensibilidad y la especificidad entre los indicadores antropométricos de OABD (CC, RCC, índice C y RCEst) y el RCE, identificado en base al ERF. Los puntos de corte se determinaron por medio de curvas ROC (
El proyecto se encaminó al Consejo de Ética en Investigación de la Uefs para su apreciación, aprobación y seguimiento, siendo aprobado por protocolo nº 117/2007. Todas las participantes firmaron el término de consentimiento libre e informado.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Las características de la población estudiada se presentan en la
La
Cuando se analizaron las áreas bajo las curvas ROC, se observó que todos los indicadores analizados presentaron poder discriminatorio satisfactorio para discriminar el RCE (
El valor sugerido de punto de corte de la CC para discriminar el RCE por este estudio (86 cm), como se esperaba, es diferente de los recomendados para la población asiática (valores inferiores a 80 cm)17,19-22 y en Canadá (80 cm)16, y similar a los encontrados en México23 (85 cm) y en Brasil por Barbosa et al.24 (84 cm) y Pitanga e Lessa18 (83 cm).
A pesar de la falta de consenso entre los estudios analizados sobre cuál es el mejor punto de corte para la CC para identificar obesidad abdominal, se observa que, con excepción de los estudios realizados en la población asiática (China, Singapur, Taiwán y Japón), los valores sugeridos oscilaron entre 80 y 88 cm, bastante próximos al encontrado en este estudio (86 cm).
En cuanto al RCC, algunos estudios sugieren el valor de 0,80 como punto de corte para estimar la OABD en mujeres16,17,19,21,25,26. No obstante, entre los estudios realizados en Brasil, los valores presentados fueron 0,83 para mujeres adultas con edades entre 30-74 años18, 0,84 para mujeres entre 30-49 años y 0,88 para las mayores de 50 años27. El punto de corte encontrado en México (0,85)23 también fue más próximo al nuestro (0,87).
Cabe destacar que las estrategias de análisis usadas por algunos autores16,17,19-21,23 fueron muy parecidas, o sea, analizaron individualmente o en conjunto cada factor de riesgo para ECV por medio de diferentes indicadores antropométricos de obesidad. En el presente estudio se optó por analizar el riesgo cardiovascular global por medio del ERF, la misma estrategia utilizada por Pitanga y Lessa18,27.
En la bibliografía, pocos estudios determinan el mejor punto de corte para el índice C18,27 y para la RCEst19-21,23,28 en la estimación del riesgo cardiovascular en mujeres.
A diferencia del resultado encontrado en el presente estudio (1,25), Pitanga y Lessa18 sugirieron 1,18 como el mejor punto de corte para el índice C, presentando valores de sensibilidad (73,39%) y especificidad (61,15%) y el área bajo la curva ROC de 0,75 (IC95% = 0,70-0,80). En otro estudo27, estos mismos autores presentaron puntos de corte diferentes, dependiendo del intervalo de edades analizado. Para las mujeres de 30-49 años, el mejor punto de corte fue el mismo (1,18), con mejor sensibilidad (78,57%) y especificidad (65,24%) y también mejor área bajo la curva ROC 0,81 (IC95% = 0,70-0,92). Entre las de edad más avanzada (50-74 años), el mejor punto de corte sugerido fue 1,22, con sensibilidad (60,00%) y especificidad (65,82%) y área bajo la curva ROC 0,65 (IC 95% = 0,58-0,73). Por lo tanto, el índice C presentó mejor poder discriminatorio del RCE para las mujeres más jóvenes.
Con relación a la RCEst, valores más bajos a los encontrados por el presente estudio fueron propuestos en China19 (0,50), en Taiwan20 (0,45) y Singapur21 (0,48). En Brasil, en estudio reciente, Pitanga y Lessa28 sugirieron para la RCEst 0,53 como mejor punto de corte con sensibilidad (67%) y especificidad (58%) el área bajo la curva ROC de 0,69 (IC 95% = 0,64-0,75). Punto de corte parecido al observado para mujeres mexicanas, que varió de 0,53 a 0,535 para la RCEst en la discriminación de diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemias23.
Los criterios de anormalidad, así como el desempeño de cada indicador antropométrico, utilizados para identificar la obesidad abdominal se mostraron divergentes en la bibliografía. Los componentes étnicos distintos las características antropométricas diferentes en cada población pueden justificar las diferencias encontradas. Exceptuándose la selección del criterio para definir puntos de corte en el
Recientemente se observó que la edad puede modificar el poder discriminatorio de indicadores antropométricos de la obesidad para identificar el RCE en mujeres27. Como la edad es uno de los factores de riesgo importantes para el desarrollo de ECV13,29,30, la discriminación de puntos de corte por intervalos de edad para identificar el riesgo cardiovascular podrá ser una buena alternativa para posterior investigación.
Los indicadores antropométricos de la OABD analizados presentaron desempeños semejantes para discriminar el RCE.
Datos epidemiológicos muestran que RCC y CC son predictores independientes para una serie de disturbios metabólicos. No obstante, se recomienda que el uso de estas medidas se combine con el índice de masa corporal (IMC), para potencializar la capacidad predictiva de complicaciones cardiovasculares1,31,32.
De acuerdo con Velásquez-Meléndez et al.29, la estatura en función del déficit nutricional en la infancia derivado de una condición de pobreza puede estar asociado al desarrollo de OABD, principalmente en mujeres. Confirmando la hipótesis de esos autores, el índice C y la RCEst serían los indicadores antropométricos más recomendados para diagnosticar esta enfermedad en mujeres, visto que éstos toman en consideración la estatura para su cálculo.
La CC y la RCC, a pesar de presentar ventajas con relación a la simplicidad y al bajo costo de la medida, puesto que sólo se necesita una cinta métrica para su medida, facilitando el uso para el diagnóstico de la OABD en estudios o intervenciones poblacionales, presentan la desventaja de no tomar en consideración la estatura y las alteraciones de peso.
En la RCEst se considera la estatura para el cálculo, pero no se toma en cuenta el peso corporal.
El índice C parece ser un buen indicador de distribución de grasa, especialmente en mujeres, captando las variaciones en la composición corporal, permitiendo comparaciones entre sujetos que presenten diferentes medidas de peso corporal y estatura. Pero necesita una balanza y un antropómetro, lo que puede inviabilizar, en algunos momentos, su uso.
La diversidad de indicadores antropométricos para estimar la obesidad contribuye para que la selección de uno de ellos se base en criterios que tomen en consideración factores como población estudiada, sexo, edad y, principalmente, las evidencias basadas en investigaciones poblacionales o intervenciones clínicas. Además, claro, de la disponibilidad y viabilidad de instrumentos para realizar las medidas necesarias.
Ante los resultados aquí presentados, se evidencia que todos los indicadores antropométricos analizados presentaron desempeños satisfactorios para discriminar el RCE en mujeres, y, observando el área bajo la curva ROC, el índice C fue el indicador que presentó el mejor poder discriminatorio, seguido por la RCC, la RCEst y la CC. Se observó una diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon las áreas bajo las curvas ROC (p = 0,01). Se espera que estos resultados contribuyan para elucidar el fenómeno de la OABD en la población femenina brasileña, proporcionando informaciones para que los profesionales de la salud actúen en la prevención de esta condición clínica multifactorial, evitando el surgimiento de las enfermedades cardiovasculares.
A Diva Eleonora R. Lima, por la disponibilidad de los datos, y al Prof. Dr. Nelson Oliveira, por el auxilio estadístico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de la Disertación de la maestría de Rogério Tosta de Almeida de la Universidad Estatal de Feira de Santana (UEFS).