FUNDAMENTO: A disfunção endotelial pode ser considerada um evento precoce da aterogênese. OBJETIVO: Avaliar a aterosclerose em transplantados renais através do escore de cálcio coronariano, do duplex scan das carótidas e da reatividade braquial através do ultra-som. MÉTODOS: Avaliamos trinta transplantados renais do sexo masculino com função renal estável, idade média de 41,3 anos. RESULTADOS: A detecção da carga aterosclerótica nesta população foi significativa quando utilizada a técnica da reatividade braquial (86,7%), menos freqüente baseando-se na presença de placa carotídea (33,3%) ou no escore de cálcio coronariano (20%). Placa carotídea foi considerada quando a espessura era superior a 12 mm. O escore de cálcio coronariano foi anormal quando acima de oitenta pela escala de Agatston, sendo observado em um percentual baixo (21,7%) dos pacientes, possivelmente porque a tomografia pode não ser o método ideal para detectar aterosclerose em doentes renais, por não distinguir calcificações intimais da camada média. O controle clínico adequado, a baixa faixa etária e fatores relacionados ao tempo de diálise pré-transplante ou ao efeito antiinflamatório das drogas pós-transplante podem retardar o aparecimento das calcificações. CONCLUSÃO: A avaliação da carga aterosclerótica através do duplex scan das carótidas (33,3%) e do escore de cálcio coronariano (20%) não foi freqüente, não havendo correlação com o elevado índice de detecção de disfunção endotelial observado com o exame da reatividade braquial (86,7%).
ARTIGO ORIGINAL
DUPLEX-SCAN/ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR DOPPLER
IUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIClínica São Vicente, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIIClínica CDPI / Multimagem, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IVInstituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
VLaboratório Richet, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
O endotélio vascular (EV) é uma barreira física que separa o sangue dos tecidos, capaz de liberar substâncias vasoconstrictoras e vasodilatadoras, mantendo a homeostase vascular1.
A disfunção endotelial (DE) pode ser entendida como um desequilíbrio entre os fatores que relaxam e que fazem a constrição do endotélio vascular. A DE pode ser vista como um evento precoce da aterogênese, sendo considerada fundamental na fisiopatologia dos eventos cardiovasculares e no processo aterosclerótico2. Vários exames podem ser utilizados, visando a avaliação da função endotelial (FE) e a detecção precoce de aterosclerose3.
A avaliação da aterosclerose deve ser iniciada pelo exame físico e complementada com exames especializados, tais como avaliação das artérias cervicais e periféricas e estudo do cálcio coronariano através da tomografia do tórax com multidetectores (MDCT)4.
A investigação da aterosclerose carotídea utiliza o
Este exame não é invasivo3 e avalia o percentual de dilatação da artéria braquial, antes e após clampeamento com manguito aneróide de pressão. Quando este percentual é maior do que 10% considera-se normal, ou seja, função endotelial preservada. Atualmente, existem diretrizes com normatizações da técnica7. Entretanto, poucos estudos investigaram de forma comparativa os diferentes métodos de avaliação da aterosclerose precoce.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a carga aterosclerótica de transplantados renais através do ECC, do DSC das carótidas e da RB através do ultra-som.
Foram selecionados aleatoriamente trinta transplantados renais do sexo masculino, todos com função renal estável, sendo sete receptores de rim de cadáver e os demais de doadores vivos. A idade média foi de 41,3 anos (variando entre 19 e 59 anos) e o índice de massa corpórea foi estimado entre 30 e 35, em 53,3% dos pacientes, sendo que o restante tinha índice abaixo de 30. Todos os participantes do estudo apresentavam mais de seis meses pós-transplante, para exclusão dos casos de rejeição aguda. A
Todos os pacientes foram submetidos aos seguintes estudos: DSC de carótidas para verificação de placas carotídeas, MDCT de tórax para determinação do ECC e teste da RB para avaliação da FE.
O exame de DSC das carótidas foi realizado para avaliação da presença de placas8, sendo considerada placa carotídea quando esta apresentava espessura acima de 12 mm, tendo sido analisadas ambas as carótidas na máxima extensão possível.
A tomografia de tórax foi realizada em aparelho com quatro detectores, Somaton Plus Volume Zoom (Siemens, Alemanha), sendo o ponto de corte estabelecido como anormal quando acima de oitenta pela escala de Agaston, baseado no artigo de revisão sobre aterotrombose de Moreno e Furster9, que demonstrou que valores de ECC acima de oitenta, quando associados ao grupo intermediário pela escala de Framinghan, aumentavam a probabilidade pré-teste de mortalidade de 10 % em 10 anos para um valor de 27%. Deve-se lembrar que este exame não utiliza nenhum tipo de contraste.
A técnica da RB utilizou o mesmo aparelho de ecocardiografia empregado para
Todos os participantes do estudo assinaram termo de consentimento, sendo que sete pacientes recusaram-se a realizar o exame de tomografia para determinação do ECC. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Para a análise estatística, foram utilizadas medidas descritivas para caracterização da amostra, tais como média, desvio-padrão, mínima e máxima. Na avaliação da disfunção endotelial, foi empregado o teste de
A detecção da carga aterosclerótica nesta população de transplantados renais foi significativa quando utilizado a técnica da reatividade braquial (86,7%), e menos freqüente baseando-se na presença de placa carotídea (33,3%) ou no escore de cálcio coronariano (20%).
A
O
O
Neste estudo, foi avaliada a carga aterosclerótica de pacientes transplantados renais através do escore de cálcio coronariano, do
A aterosclerose é uma doença sistêmica, silente muitas vezes e potencialmente mortal, sendo que a redução de seu risco é custo-efetiva10. O que se faz necessário é a estratificação de forma criteriosa, permitindo identificar grupos de maior risco para a doença. O escore recomendado e utilizado habitualmente é o de Framinghan, que é bastante simples e de fácil aplicabilidade, mas que, no entanto, apresenta algumas limitações11,12. Na tentativa de se determinar os indivíduos considerados de médio risco, aqueles com probabilidade de 10%, de ter um evento cardiovascular em dez anos, alguns testes vêm sendo utilizados, tais como, o DSC das carótidas, o ECC e os exames provocativos de isquemia. Cabe ressaltar que não existem ainda diretrizes estabelecidas para este grupo de risco intermediário13 e que a seleção dos exames deve ser criteriosa e individualizada, levando-se em consideração fatores de risco presentes e dados de história familiar.
Chambless e cols.14 demonstraram que tanto a redução dos níveis pressóricos e do colesterol, quanto o controle do tabagismo retardam a evolução da aterosclerose e da incidência de eventos coronarianos. O marcador ideal da aterosclerose deve ser sensível, de preferência não invasivo, deve ter relação com o desfecho de eventos cardiovasculares, com boa especificidade, e permitir diferenciar a presença ou ausência da doença cardiovascular15.
A determinação do espessamento intimal carotídeo está consolidada como um ótimo marcador na detecção da aterosclerose. Atualmente, o que se recomenda é que essa avaliação leve em conta a faixa etária, o sexo e a etnia, de modo que se possa estabelecer um paralelo entre a idade cronológica e a idade vascular16,17.
Não se sabe ainda qual é o melhor ponto de corte do ECC, mas valores > 400 têm alta especificidade e correlação com lesão acima de 70% de obstrução coronariana. Newman e cols.4 avaliaram 414 indivíduos com idade média de 79 anos e observaram que 38% dos indivíduos tinham ECC > 400. Além disso, demonstraram que 17% destes pacientes seriam considerados normais quando se utilizava uma composição de outros três métodos (ECG, índice tornozelo-braço e EIC). Mesmo em idades avançadas existe uma correlação entre calcificação coronarianos e infarto agudo do miocárdio18.
No presente estudo, o ECC foi considerado anormal quando > 80 pela escala de Agatston, sendo observado em cinco (21,7%) de 23 pacientes estudados. Este percentual é relativamente baixo, sendo que algumas possibilidades devem ser mencionadas. A primeira é que a tomografia pode não ser o método ideal para detectar aterosclerose em doentes renais devido à incapacidade de distinguir calcificações intimais da aterosclerose das calcificações da média, comuns em doentes renais19. Além disso, o controle clínico adequado dos pacientes estudados pode estar retardando o aparecimento das calcificações. Finalmente, a baixa faixa etária do grupo (média de 41,3 anos), a ausência de diabéticos, o bom controle medicamentoso da dislipidemia e da hipertensão arterial, associados ao curto período de tempo de diálise pré-transplante (< 1 ano) e ao possível efeito anti-inflamatório das drogas pós-transplante, podem estar retardando a calcificação coronarianos.
Sabe-se que a calcificação das artérias coronárias ocorre somente em artérias ateroescleróticas, e que a aterosclerose é necessária, mas não o suficiente para desenvolver um evento coronarianos. Nos doentes renais, algumas variáveis podem propiciar diferentes graus de calcificação coronariana, dentre as quais: o tempo de doença renal, a idade dos pacientes e a extensão da doença. Não se tem certeza se um desequilíbrio na relação de cálcio e fósforo, que pode estar presente nos doentes renais, seria também um fator a mais a favorecer um aumento no ECC destes pacientes20.
O exame da RB vem sendo utilizado mais como pesquisa do que como uma ferramenta clínica. Isto se deve a alguns fatores, dentre os quais: técnica nova ainda sendo validada, é um exame operador dependente e com diretrizes recentemente estabelecidas, e que vem sendo aprimorado. Sabe-se que a disfunção endotelial, que é avaliada pela técnica da reatividade braquial, pode preceder à formação de placas de ateroma/ e talvez ao dano na microcirculação, mas talvez não consiga quantificar o impacto do dano endotelial em outros órgãos21,22.
Uma das principais limitações deste estudo é que se trata de uma avaliação transversal. Ou seja, para avaliação da ateromatose subclínica, o tempo de exposição dos pacientes aos fatores de risco é uma dado importante. Talvez a faixa etária mais jovem da população estudada (média de 41 anos) represente uma segunda limitação. Em relação aos métodos utilizados, o espessamento intimal carotídeo e o escore de cálcio coronariano deveriam ser avaliados levando-se em consideração faixa etária, sexo e até mesmo etnia. Infelizmente ainda não existem tabelas em nosso país com estes dados. Cabe ainda ressaltar que o exame da reatividade braquial é novo, operador dependente, e necessita de uma curva de aprendizado.
Deve-se destacar que a doença cardiovascular é a maior causa de mortalidade nos pacientes com insuficiência renal crônica avançada e naqueles submetidos a transplante renal23, sendo que a detecção de uma carga aterosclerótica importante pode ajudar na estratificação de risco desta população.
Concluindo, nesta casuística, a detecção da carga aterosclerótica foi mais significativa no exame de reatividade braquial e menos comum ao se avaliar a presença de placa carotídea ao
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Claudio Domenico Sahione Schettino pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Correspondência: Cláudio Domênico Sahione Schettino Rua Joana Angélica, 232, Ipanema 22.420-030, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/03/08; revisado recebido em 03/06/08; aceito em 03/06/08.
FUNDAMENTO: Se puede considerar la disfunción endotelial como un evento precoz de la aterogénesis. OBJETIVO: Evaluar la aterosclerosis en trasplantados renales con el empleo del score de calcio coronario y del duplex scan de las carótidas y la reactividad braquial mediante el ultrasonido. MÉTODOS: Evaluamos a 30 trasplantados renales del sexo masculino con función renal estable, edad promedio de 41,3 años. RESULTADOS: La detección de la carga aterosclerótica en esta población fue significativa cuando utilizada la técnica de la reactividad braquial (86,7%), menos frecuente, basándose en la presencia de placa carotídea (33,3%) o en el score de calcio coronario (20%). Se tomó en cuenta la placa carotídea cuando el espesor era superior a 12 mm. El score de calcio coronario fue anormal cuando >80 por la escala de Agatston, y se lo observó en un porcentaje bajo (21,7%) de los pacientes, posiblemente porque la tomografía puede no ser el método ideal para detectar aterosclerosis en enfermos renales, por no distinguir calcificaciones intimales de la capa media. El control clínico adecuado, la baja franja de edad y factores relacionados al tiempo de diálisis pre-transplante o al efecto antiinflamatorio de los fármacos post-trasplante pueden retardar el aparecimiento de las calcificaciones. CONCLUSIÓN: La evaluación de la carga aterosclerótica con el empleo del duplex scan de las carótidas (33,3%) y del score de calcio coronario (20%) no fue frecuente, no habiendo correlación con el elevado índice de detección de disfunción endotelial observado con el examen de la reactividad braquial (86,7%).
IUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIClínica São Vicente, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIIClínica CDPI / Multimagem, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IVInstituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
VLaboratório Richet, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
El endotelio vascular (EV) es una barrera física que separa la sangre de los tejidos, capaz de liberar substancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras, manteniendo la homeostasis vascular1.
Se puede entender la disfunción endotelial (DE) como un desequilibrio entre los factores que relajan además de hacer la constricción del endotelio vascular. Se puede tomar la DE como un evento precoz de la aterogénesis, ya que se la considera como fundamental en la fisiopatología de los eventos cardiovasculares y en el proceso aterosclerótico2. Varios exámenes se pueden llevar a cabo, buscando la evaluación de la función endotelial (FE) además de la detección precoz de aterosclerosis3.
Se debe iniciar la evaluación de la aterosclerosis por medio del examen físico y se la debe complementar con exámenes especializados, tales como evaluación de las arterias cervicales y periféricas y estudio del calcio coronario con empleo de la tomografía computarizada multidetector (MDCT)4 del tórax.
La investigación de la aterosclerosis carotídea utiliza el
Este examen no es invasivo3 y evalúa el porcentaje de dilatación de la arteria braquial, antes y tras pinzamiento con manguito aneroide de presión. Cuando este porcentaje es mayor que el 10%, se considera normal, o sea, función endotelial preservada. Actualmente, existen directrices con normativas de la técnica7. Sin embargo, pocos estudios investigaron de forma comparativa los distintos métodos de evaluación de la aterosclerosis precoz.
Este trabajo tiene por objeto evaluar la carga aterosclerótica de trasplantados renales mediante el ECC, el DSC de las carótidas y de la RB por medio del ultrasonido.
Se seleccionaron, de modo aleatorio, a 30 trasplantados renales del sexo masculino, todos con función renal estable, siendo que 7 eran receptores de riñón de cadáver y los demás de donadores vivos. La edad promedio fue de 41,3 años (variando entre 19 y 59 años) y se estimó el índice de masa corpórea entre 30 y 35 en el 53,3% de los pacientes, siendo que el restante presentaba índice inferior a 30. Todos los participantes del estudio presentaban más de 6 meses post-trasplante, para exclusión de los casos de rechazo agudo. La
Todos los pacientes fueron sometidos a los siguientes estudios: DSC de carótidas para verificación de placas carotídeas, MDCT de tórax para determinación del ECC y prueba de la RB para evaluación de la FE.
Se realizó el examen de DSC de las carótidas para la evaluación de la presencia de placas8, siendo considerada como placa carotídea cuando ésta presentaba espesor superior a 12 mm, habiendo sido analizadas ambas carótidas en la máxima extensión posible.
La tomografía de tórax se llevó a cabo en aparato con 4 detectores, Somaton Plus Volume Zoom (Siemens, Alemania), con el punto de corte establecido como anormal cuando >80 por la escala de Agaston, basado en el Artículo de Revisión sobre aterotrombosis de Moreno y Furster9, que evidenciaron que valores de ECC >80, cuando asociados al grupo intermediario por la escala de Framinghan, aumentaban la probabilidad pre-prueba de mortalidad del 10% en 10 años para un valor del 27%. Se debe acordar que este examen no utiliza ningún tipo de contraste.
La técnica de la RB empleó el mismo aparato de ecocardiografía empleado para
Todos los participantes del estudio firmaron el formulario de consentimiento informado, siendo que 7 pacientes se recusaron a realizar el examen de tomografía para determinación del ECC. El Comité de Ética de la Universidad Federal del Río de Janeiro aprobó el estudio. Para el análisis estadístico, se emplearon medidas descriptivas para caracterizar la muestra, tales como promedio, desviación-estándar, mínima y máxima. En la evaluación de la disfunción endotelial, se empleó la prueba de
La detección de la carga aterosclerótica en esta población de trasplantados renales fue significativa cuando utilizada la técnica de la reactividad braquial (86,7%) y, menos frecuente, basándose en la presencia de placa carotídea (33,3%) o en el score de calcio coronario (20%).
La
El
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En este estudio, se evaluó la carga aterosclerótica de pacientes trasplantados renales con el empleo del score de calcio coronario y del
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica, silente muchas veces y potencialmente mortal, siendo que la reducción de su riesgo es costo-efectiva10. Lo que se hace necesario es la estratificación de forma criteriosa, permitiendo identificar grupos de mayor riesgo para la enfermedad. El score recomendado y utilizado habitualmente es el de Framinghan, que es bastante simple y de fácil aplicabilidad, pero que, sin embargo, presenta algunas limitaciones11,12. En el intento de se determinar los individuos considerados de medio riesgo, aquellos con probabilidad del 10%, de tener un evento cardiovascular en diez años, algunas pruebas han sido utilizadas, tales como, el DSC de las carótidas, el ECC y los tests provocativos de isquemia. Cabe resaltar que no hay todavía directrices establecidas para este grupo de riesgo intermediário13 y que la selección de los exámenes debe ser criteriosa e individualizada, tomándose en consideración factores de riesgo presentes y datos de historia familiar.
Chambless et al.14 evidenciaron que tanto la reducción de los niveles de presión y del colesterol, como el control del tabaquismo retardan la evolución de la aterosclerosis y de la incidencia de eventos coronarios. El marcador ideal de la aterosclerosis debe ser sensible, de preferencia no invasivo, debe tener relación con el desenlace de eventos cardiovasculares, con buena especificidad, y permitir diferenciar la presencia o ausencia de la enfermedad cardiovascular15.
La determinación del espesor intimal carotídeo está consolidada como un óptimo marcador en la detección de la aterosclerosis. Actualmente, lo que se recomienda es que esa evaluación tenga en cuenta el grupo de edad, el sexo y la etnia, de modo que se pueda establecer un paralelo entre la edad cronológica y la edad vascular16,17.
No se sabe aún cual es el mejor punto de corte del ECC, pero valores >400 tienen alta especificidad y correlación con lesión superior a un 70% de obstrucción coronaria. Newman et al.4 evaluaron a 414 individuos con edad promedio de 79 años y observaron que el 38% de los individuos tenían ECC > 400. Además de ello, revelaron que el 17% de estos pacientes se considerarían normales si se utilizaba una composición de otros tres métodos (ECG, índice tobillo-brazo y EIC). Aun en edades avanzadas hay una correlación entre calcificación coronaria e infarto agudo de miocárdio18.
En el presente estudio, se consideró anormal el ECC cuando >80 por la escala de Agatston, y se lo observó en 5 (21,7%) de los 23 pacientes estudiados. Este porcentual es relativamente bajo, siendo que se deben mencionar algunas posibilidades. La primera es que la tomografía puede no ser el método ideal para detectar aterosclerosis en enfermos renales debido a la incapacidad de distinguir calcificaciones intimales de la aterosclerosis de las calcificaciones del promedio, comunes en enfermos renales19. Además de ello, el control clínico adecuado de los pacientes estudiados puede estar retardando el aparecimiento de las calcificaciones. Finalmente, la baja franja de edad del grupo (promedio de 41,3 años), la ausencia de diabéticos, el buen control medicamentoso de la dislipidemia y de la hipertensión arterial, asociados al corto período de tiempo de diálisis pre-transplante (< 1 año) y al posible efecto antiinflamatorio de los fármacos post transplante, pueden estar retardando la calcificación coronaria.
Se sabe que la calcificación de las arterias coronarias ocurre solamente en arterias ateroescleróticas, y que la aterosclerosis es necesaria, pero no el suficiente para desarrollar un evento coronario. En los enfermos renales, algunas variables pueden propiciar diferentes grados de calcificación coronaria, entre las cuales: el tiempo de enfermedad renal, la edad de los pacientes y la extensión de la enfermedad. No se tiene la certidumbre si un desequilibrio en la relación de calcio y fósforo, que puede estar presente en los enfermos renales, seria asimismo un factor a más a favorecer un aumento en el ECC de estos pacientes20,21.
Se ha utilizado el examen de la RB más como investigación que una herramienta clínica. Esto se debe a algunos factores, entre los cuales: técnica nueva validándose aún, es un test operador dependiente, con directrices recientemente establecidas, y que se han perfeccionando. Se sabe que la disfunción endotelial, que se evalúa mediante la técnica de la reactividad braquial, puede preceder a la formación de placas de ateroma/ y tal vez al daño en la microcirculación, pero quizá no logre cuantificar el impacto del daño endotelial en otros órgãos21,22.
Una de las principales limitaciones de este estudio es que se trata de una evaluación transversal. O sea, para evaluación de la ateromatosis subclínica, el tiempo de exposición de los pacientes a los factores de riesgo es un dato importante. Tal vez el grupo de edad más joven de la población estudiada (promedio de 41 años) represente una segunda limitación. Respecto a los métodos utilizados, el espesor intimal carotídeo y el score de calcio coronario se deberían evaluar tendiéndose en cuenta el grupo de edad, el sexo y hasta aun la etnia. Infelizmente, todavía no hay tablas en nuestro país con estos datos. Cabe aún resaltar que el test de la reactividad braquial es nuevo, operador dependiente, y necesita una curva de aprendizaje.
Se debe destacar que la enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada y en aquellos sometidos a transplante renal23, siendo que la detección de una carga aterosclerótica importante puede ayudar en la estratificación de riesgo de esta población.
Concluyendo, en esta casuística, la detección de la carga aterosclerótica fue más significativa en el test de reactividad braquial y menos común al se evaluar la presencia de placa carotídea al
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Claudio Domenico Sahione Schettino, por la Universidad Federal de Río de Janeiro.
BACKGROUND: Endothelial dysfunction can be considered an early atherogenic event. OBJECTIVE: To assess atherosclerosis in renal transplanted patients through the coronary calcium score, carotid duplex scan and brachial reactivity through ultrasonography. METHODS: We assessed 30 renal transplanted male patients with stable renal function, with a mean age of 41.3 years. RESULTS: The detection of the atherosclerotic load in this population was very significant when the brachial reactivity technique was used (86.7%); it was less frequent when based on the presence of carotid plaque (33.3%) or the coronary calcium score (20%). The carotid plaque was considered when the thickness was > 12 mm. The coronary calcium score was abnormal when > 80 according to the Agatston scale, being observed in a low percentage of patients (21.7%), possibly due to the fact that the tomography is not the ideal method to detect atherosclerosis in renal patients, as it does not differentiates intimal calcifications of the medial layer. The adequate clinical control, the low age range and the factors related to the time of pre-transplant dialysis or the anti-inflammatory effect of the post-transplant drugs can delay the onset of the calcifications. CONCLUSION: The evaluation of the atherosclerotic load through the carotid duplex scan (33,3%) and the coronary calcium score (20%) was not frequent; there was no correlation with the high rate of endothelial dysfunction detection observed with the brachial reactivity assessment (86.7%).
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IIClínica São Vicente, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
IIIClínica CDPI / Multimagem, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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The vascular endothelium (VE) is a physical barrier that separates the blood from the tissues, capable of releasing vasoconstrictor and vasodilating substances, maintaining the vascular homeostasis1.
The endothelial dysfunction (ED) can be understood as a disequilibrium between the factors that relax and constrict the vascular endothelium. The ED can be seen as an early atherogenesis event, being considered essential in the physiopathology of cardiovascular events and in the atherosclerotic process2. Several tests can be used aiming at the evaluation of the endothelial function (EF) and the early detection of atherosclerosis3.
The evaluation of atherosclerosis must be initiated by the physical examination and then complemented by specialized tests, such as the assessment of the cervical and peripheral arteries and the study of the coronary calcium through a multi-detector row chest computed tomography (MDCT)4.
The investigation of the carotid atherosclerosis uses the vascular color-flow duplex scan (DSC) aiming at the detection of carotid plaques5,6. The evaluation of the coronary calcium score (CCS) performed through MDCT is another effective cardiovascular disease investigation method in asymptomatic patients. The normal CCS is zero and four categories of calcification are established: 1 to 10 = minimal; 11 to 100 = mild; 101 to 400 = moderate and > 400 = significant. Finally, among the methods of early atherosclerosis assessment, one must cite the brachial reactivity (BR) assessment technique, performed by ultrasound. This method was described by Celemajer et al3, and it is based on the capacity of the vessels to respond to a mechanical stimulus, regulate their tonus and redistribute their flow after the cessation of the stimulus, inferring the degree of endothelial dysfunction of the vessel7.
This is a non-invasive test3 that evaluates the percentage of dilation of the brachial artery before and after clamping with a blood pressure cuff (Aneroid Sphygmomanometer). When this percentage is > 10%, it is considered normal, i.e., the endothelial function is preserved. There are current directives with the technique normalizations7. However, few studies have comparatively investigated the different methods of assessment of early atherosclerosis.
The objective of this study was to evaluate the atherosclerotic load of renal transplanted patients through CCS, the carotid DSC and BR through ultrasound.
Thirty male renal transplanted patients were randomly selected, all with stable renal function; seven had received cadaver kidneys and the others received kidneys from living donors. Mean age was 41.3 years (ranging from 19 to 59 years) and the body mass index was estimated as ranging from 30 to 35 in 53.3% of the patients, with the remaining presenting a BMI < 30. All the study participants had more than 6 months post-transplant, to exclude the cases of acute rejection.
The carotid DSC was carried out to evaluate the presence of plaques8; the latter was considered when the thickness of the carotid plaque was > 12 mm and both carotids were analyzed as extensively as possible.
The chest CT was carried out in a Somaton plus volume zoom (Siemens, Germany) equipment, with four detectors, and the cutoff was established as abnormal when > 80 at the Agatston scale, based on the review article on atherothrombosis by Moreno and Furster9, which demonstrated that CCS > 80, when associated to the intermediate group at the Framingham's scale, increased the pre-test probability of mortality of 10% in 10 years to 27%. It must be remembered that this test does not use any type of contrast.
The BR technique used the same echocardiogram device employed for the carotid duplex scan, in addition to cuffs for arterial compression, electrodes and ultrasound conducting gel, following the directives by American College of Cardiology7. All patients had been fasting for at least 8 hours. Regarding the technical considerations of the test, a cuff pressure of 50 mmHg above the maximum arterial pressure was used for a period of 5 minutes. Blood pressure was measured manually. Only one case had a functioning arteriovenous fistula and the contralateral arm that did not have the fistula was used in the assessment. There were no significant complications, except for complaints of numbness sensation in the examined arm, which was reported by all individuals submitted to the examination and that completely disappeared after the cuff was deflated. Six patients reported headaches after the use of sublingual nitrate and only one individual needed dipyrone for headache relief.
All study participants signed the free and informed consent form; seven patients refused to undergo the tomography scan for CCS measurement. The study was approved by the Ethics Committee in Research of our institution. The statistical analysis was carried out using descriptive measures for sample characterization, such as means, standard deviations, minimum and maximum values. The evaluation of endothelial dysfunction was carried out through the McNemar's test and significance level was set at p < 0.05.
The detection of the atherosclerotic load in this population of renal transplanted patients was significant when the brachial reactivity technique was used (86.7%) and less frequent when based on the presence of carotid plaque (33.3%) or the coronary calcium score (20%).
The present study evaluated the atherosclerotic load of renal transplanted patients through the coronary calcium score, the carotid duplex scan and the brachial reactivity through ultrasound.
Atherosclerosis is a systemic, many times silent and life-threatening disease and its risk reduction is cost-effective10. A careful stratification is necessary, which allows the identification of groups at higher risk for the disease. Framingham's score is the one that is usually recommended and used, which is quite simple and easy to apply. However, it presents some limitations11,12. In an attempt to identify the individuals considered to be at moderate risk, those with a probability of 10% of having a cardiovascular event within 10 years, some tests have been used such as the carotid DSC, the CCS and the ischemia induced by provocative tests. It is important to stress that there are no established directives for this intermediate risk group13 and that the selection of tests must be careful and individualized, taking into account the present risk factors and the family history data.
Chambless et al14 demonstrated that the decrease in BP and cholesterol levels and the control of smoking habits delay the evolution of atherosclerosis and the incidence of coronary events. The ideal marker of atherosclerosis must be sensitive, preferably non-invasive, correlate with the cardiovascular event outcome, have good specificity and allow the differentiation between the presence and the absence of cardiovascular disease15.
The measurement of the carotid intimal thickening has been established as an excellent marker in atherosclerosis detection. Currently, it is recommended that the assessment take into account the age range, the sex and ethnicity, so that a parallel between the chronological age and the vascular age can be established16,17.
The best cutoff for the CCS is yet to be determined, but values > 400 have high specificity and correlation with lesions > 70% of coronary obstruction. Newman et al4 evaluated 414 individuals with a mean age of 79 years and observed that 38% of them had CCS > 400. Additionally, they demonstrated that 17% of these patients would be considered normal when a combination of three other methods (ECG, ankle-arm index and constant intensity exercise) was used. Even at advanced ages there is a correlation between coronary calcification and acute myocardial infarction18.
In the present study, the CCS was considered abnormal when > 80 at the Agatston scale, being observed in 5 of 23 (21.7%) of the studied patients. This percentage is relatively low and some possibilities must be mentioned. The first one is that the tomography may not be the ideal method to detect atherosclerosis in renal patients due to the incapacity to differentiate intimal calcifications of atherosclerosis from medial calcifications, common in renal patients19. Additionally, the adequate clinical control of the studied patients might delay the onset of the calcifications. Finally, the young age range of the group (mean of 41.3 years), the absence of diabetic patients, the good control of dyslipidemia and arterial hypertension through medication use, associated to the short period of time of pre-transplant dialysis (< one year) and the possible anti-inflammatory effect of the post-transplant drugs might have been delaying the coronary calcification.
It is known that the calcification of coronary arteries occurs only in atherosclerotic arteries and that atherosclerosis is necessary, but not enough, to cause a coronary event. In renal patients, some variables can promote different degrees of coronary calcification, such as the time of the renal disease, the patients' age and the disease extension. It is yet to be determined whether a calcium/phosphorus ratio imbalance, which might be present in renal patients, could also be an extra factor that favors the increase in the CCS of these patients20.
The BR test has been used more frequently in research than as a clinical tool. This is due to some factors, such as the fact that it is a new technique, still being validated; it is an operator-dependent test, with recently established directives that has been undergoing improvement. It is known that the endothelial dysfunction can precede the formation of atheroma plaques and perhaps the damage in the macrocirculation, which is evaluated by the BR technique, does not reflect the impact of the endothelial damage in other organs21,22.
One of the main limitations of this study is the fact that it is a transversal evaluation. That is, to evaluate the subclinical atheromatosis, the time of the patients' exposition to the risk factors is an important fact. Perhaps the younger age range of the studied population (mean of 41 years) is a second limitation. Regarding the methods used, the carotid intimal thickening and the coronary calcium score should be evaluated taking into account the age range, the sex and even the ethnicity. Unfortunately, there are no Tables with these data in our country. It is also worth mentioning that the brachial reactivity test is a new, operator-dependent technique and needs a learning curve.
It is important to mention that cardiovascular disease is the most important cause of mortality in patients with advanced chronic renal failure and in those submitted to renal transplant23 and that the detection of a significant atherosclerotic load can help in the risk stratification of this population.
In conclusion, in this series, the detection of the atherosclerotic load was more significant in the brachial reactivity test and less frequent when evaluating the presence of the carotid plaque at the duplex scan or the coronary calcium score. Considering that this is a high-risk population, renal transplanted patients would perhaps deserve a more aggressive strategy of diagnostic investigation of the endothelia function and subclinical atheromatosis, including laboratory tests, brachial reactivity test, carotid duplex scan and coronary calcium assessment. New strategies to decrease the risk of cardiovascular events, including individualized and even more intense treatments, can decrease the incidence of cardiovascular events24. Further studies are necessary to confirm whether the early detection of subclinical atherosclerosis in at-risk populations will benefit from a more aggressive prevention strategy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Claudio Domênico Sahione Schettino, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.