FUNDAMENTO: Devido à sobreposição de sintomas e inadequada capacidade de exercícios, o diagnóstico não-invasivo da doença arterial coronariana (DAC) pode ser sub ou superestimado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). OBJETIVO: Avaliar os resultados de angiografias coronarianas em pacientes com DPOC dependendo das características clínicas basais. MÉTODOS: Os registros médicos de 157 pacientes com DPOC e 157 pacientes sem DPOC pareados por características clínicas basais, que haviam sido submetidos a angiografia coronariana diagnóstica pela primeira vez, foram revisados, retrospectivamente. RESULTADOS: A frequência de DAC era significantemente mais baixa em pacientes com DPOC do que no grupo controle (52,8% vs. 80,2%, p<0,001). As frequências dos fatores de risco para DAC (idade avançada, hipertensão, diabete, histórico de fumo) eram significantemente mais comuns entre os pacientes com DPOC que tinham DAC significativa. Entre os pacientes que reportavam angina pectoris estável, DAC significativa foi detectada em 32,7% dos pacientes com DPOC e em 71,0% dos pacientes sem DPOC (p<0,001). Entretanto, para os pacientes com diagnóstico de angina pectoris instável, DAC significativa foi detectada em 87,5% dos pacientes com DPOC e 90,2% dos pacientes sem DPOC (p=0,755). CONCLUSÃO: O diagnóstico de DAC pacientes com DPOC através da sintomatologia, somente, pode ser difícil. Entretanto, o diagnóstico clínico de DAC no quadro de angina instável é acurado na maioria dos pacientes com DPOC. Assim, outros métodos diagnósticos não-invasivos ou seguimento cuidadoso podem ser mais apropriados para pacientes com DPOC que reportam angina pectoris estável.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA CRÔNICA
IDepartamento de Cardiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Yuzuncu Yil, Van - Turquia
IIDepartamento de Doenças Torácicas, Faculdade de Medicina, Universidade Yuzuncu Yil, Van - Turquia
A doença arterial coronariana (DAC) não é rara em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), por que essas doenças compartilham fatores de risco comuns, especialmente o hábito de fumar, idade avançada e diminuição da atividade física1. A bronquite crônica também tem sido identificada como um preditor independente de ocorrência da DAC2. Indivíduos com diagnóstico de DPOC recebendo tratamento para a doença apresentam aumento de risco para hospitalizações e morte devido a doenças cardiovasculares3. Os sintomas relacionados com isquemia miocárdica, como a sensação de constrição no tórax, dor torácica e dispnéia após exercício são também sintomas reportados por pacientes com DPOC. Além disso, os sintomas são desencadeados por esforço, estresse ou exposição ao frio e são aliviados por repouso em ambas as condições. Os pacientes que apresentam sintomas sugestivos de angina
No presente estudo, avaliamos retrospectivamente as características de pacientes com DPOC que foram submetidos à angiografia coronariana diagnóstica e comparamos os sintomas e variáveis clínicas desses pacientes com um grupo de pacientes sem DPOC.
Revisamos retrospectivamente os arquivos médicos de 2.840 pacientes submetidos à angiografia coronariana entre abril de 2003 e abril de 2008 em nossa instituição em Van, Turquia. Um total de 157 pacientes com DPOC acompanhados em nosso hospital foram identificados como tendo sido submetidos à angiografia coronariana diagnóstica pela primeira vez. Pacientes com histórico prévio de DAC, infarto agudo do miocárdio e pacientes com doença valvar significante foram excluídos. O grupo controle consistiu em 157 pacientes sem DPOC, pareados pelas características basais, incluindo idade, sexo, hipertensão, histórico de fumo, diabete e apresentação estável ou instável da angina. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da do hospital.
A DPOC foi definido de acordo com diretrizes (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD), com uma razão pós-broncodilatador FEV1/FVC < 70%6. O grau de severidade da DPOC foi dividido em leve (FEV1>80% previsto), moderado (FEV1= 50 a 80% previsto) e grave (FEV1= 30 a 50% previsto). Nenhum paciente apresentou DPOC muito grave (FEV1
Assim, o grupo controle consistia em pacientes nos quais a DPOC fora excluída com base no histórico e exame físico e, em caso de suspeita, através da espirometria.
A angiografia coronariana foi realizada após avaliação clínica por pelo menos um cardiologista. As razões para a realização da angiografia foram angina instável, anormalidades de movimento de parede na ecocardiografia, angina típica, sintomas similares à angina, achados eletrocardiográficos (ECG) suspeitos para isquemia coronariana e teste de esforço positivo. A angina instável foi definida de acordo com a classificação de Braunwald7 e com a presença de mudanças dinâmicas no ECG. Registros médicos e angiogramas coronarianos foram revisados por dois examinadores cegos aos dados dos pacientes. Em caso de conflito, um terceiro examinador era consultado.
DAC significante foi definida como estenose de pelo menos 70% do diâmetro de pelo menos uma artéria epicárdica principal ou presença de fluxo coronariano lento evidente. O numero de vasos com estenose significante foi contado e classificado em doença com 0, 1, 2 e 3 vasos. Lesão coronariana principal esquerda com redução de
Variáveis quantitativas foram expressas como médias ± desvios-padrão (DP), e as variáveis qualitativas foram expressas como números e porcentagens. As diferenças entre grupos independentes foram avaliadas por teste t para dados quantitativos e teste Qui-quadrado para variáveis qualitativas. A análise de correlação de Pearson foi usada para avaliar a correlação entre variáveis. A análise de regressão multivariada foi usada para analisar o valor de diferentes características basais como preditores independentes de DAC em pacientes com DPOC. Todos os testes foram realizados com o programa SPSS para Windows, versão 10.0. Um valor de p bicaudal <0,05 foi considerado significante.
As características clínicas da população estudada estão listadas na
Os fatores de risco de DAC foram significantemente mais freqüentes nos pacientes com DPOC que tinham DAC significativo (idade avançada, diabete, mais frequente, hipertensão, histórico de fumo e FEVE mais baixa), quando comparados com pacientes com DPOC que tinham artérias coronárias normais (
O grau de severidade da DPOC era leve em 21 (13,4%), moderado em 93 (59,2%) e grave em 43 (27,4%) pacientes. Vinte e nove (18,5%) pacientes com DPOC tinham doença de três vasos, 30 (19,1%) tinham doença de 2 vasos e 24 (15,3%) tinham doença de 1 vaso. Havia uma correlação significantiva entre o grau de severidade da DPOC e a presença de DAC (r=0,674, p=0,006) e o número de vasos envolvidos (r=0,675, p<0,001).
Há uma alta coexistência entre DPOC e DAC, por que as duas doenças compartilham fatores de risco similares9-12. Em um recente grande estudo clínico multicêntrico realizado em pacientes com DPOC, a causa de morte foi cardiovascular em 26% dos casos13.
Em um pequeno estudo, a angiografia coronariana foi realizada em 60 pacientes com DPOC com mais de 40 anos de idade e doença cardíaca isquêmica foi diagnosticada em 53,3% dos indivíduos examinados14. De forma similar, em nosso estudo, DAC significante foi detectada em 52.8 % dos pacientes com DPOC submetidos à angiografia coronariana. Foi relatado que pacientes com DPOC mais grave apresentavam maior probabilidade de ter DAC coexistente e maior probabilidade de ser hospitalizado ou morrer devido a causas cardiovasculares3. Similarmente, observamos que o grau de severidade da DPOC correlacionou-se de forma significante com a extensão da DAC e o grau de severidade da DPOC foi um preditor independente da presença de DAC.
Os pacientes que apresentam sintomas sugestivos de angina
Entre os pacientes com dor torácica sugestiva de angina
Tem sido relatado que sintomas sugestivos de angina
Uma possível explicação para a descrição de angina em pacientes com DPOC e artérias coronárias normais em nosso estudo pode ser a presença de disfunção endotelial. Histórico de fumo de longa duração é associado com deficiência de vasodilatação coronariana endotélio-dependente, independente da presença ou ausência do espessamento da parede aterosclerótica20. Bronquite crônica também tem sido identificada como um preditor independente da ocorrência da DAC. Estudos da circulação coronariana sugerem que durante a história natural da aterosclerose, a deficiência da ativação do endotélio mediada por receptor é o primeiro evento21. Em espécimes pulmonares ressecados, estudados
O presente estudo tem desvantagens de estudos retrospectivos. Pode haver várias limitações associadas com o uso de registros médicos. Pode haver erros diagnósticos e alguns dados podem não ter sido registrados, incluindo diagnóstico de DPOC e características clínicas. O numero de pacientes do estudo pode ser pequeno para generalizar nossos resultados.
Em nosso estudo retrospectivo, observamos que o diagnóstico de DAC em pacientes com DPOC através da sintomatologia, apenas, é difícil. Entretanto, o diagnóstico clínico de DAC no quadro de angina instável é acurado na maioria dos pacientes com DPOC. Portanto, outros métodos diagnósticos não-invasivos ou seguimento cuidadoso podem ser mais apropriados para pacientes com DPOC que apresentam angina
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Yilmaz Gunes Yuzuncu Yil University Faculty of Medicine Cardiology Department Van - Turkey E-mail:
Artigo recebido em 01/05/08; revisado recebido em 06/06/08; aceito em 04/07/08.
FUNDAMENTO: A causa de la superposición de síntomas e inadecuada capacidad de ejercicios, el diagnóstico no-invasivo de la enfermedad arterial coronaria (EAC) se puede sub o superestimar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). OBJETIVO: Evaluar los resultados de angiografías coronarias en pacientes con EPOC dependiendo de las características clínicas basales. MÉTODOS: Se revisaron retrospectivamente los registros médicos de 157 pacientes con EPOC y 157 pacientes sin EPOC distribuidos en grupos según características clínicas basales, que se habían sometido a angiografía coronaria diagnóstica por primera vez. RESULTADOS: La frecuencia de EAC era significantemente más baja en pacientes con EPOC que en el grupo control (52,8% vs. 80,2%, p<0,001). Las frecuencias de los factores de riesgo para EAC (edad avanzada, hipertensión, diabetes, histórico de fumo) eran significantemente más comunes entre los pacientes con EPOC que tenían EAC significante. Entre los pacientes que reportaban angina de pecho estable, se detectó EAC significante en un 32,7% de los pacientes con EPOC y el 71,0% de los pacientes sin EPOC (p<0,001). Sin embargo, para los pacientes con diagnóstico de angina de pecho inestable, se detectó EAC significante en un 87,5% de los pacientes con EPOC y un 90,2% de los pacientes sin EPOC (p=0,755). CONCLUSIONES: El diagnóstico de EAC pacientes con EPOC solamente mediante la sintomatología puede ser difícil. Sin embargo, el diagnóstico clínico de EAC en el cuadro de angina inestable resulta preciso en la mayoría de los pacientes con EPOC. Así, otros métodos diagnósticos no-invasivos o seguimiento cuidadoso pueden ser más apropiados para pacientes con EPOC que refieren angina de pecho estable.
IDepartamento de Cardiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Yuzuncu Yil, Van - Turquia
IIDepartamento de Doenças Torácicas, Faculdade de Medicina, Universidade Yuzuncu Yil, Van - Turquia
Correspondencia
La enfermedad arterial coronaria (EAC) no es rara en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), porque esas enfermedades comparten factores de riesgo comunes, específicamente el hábito de fumar, la edad avanzada y la disminución de la actividad física1. La bronquitis crónica también ha sido identificada como un predictor independiente de ocurrencia de la EAC2. Individuos con diagnóstico de EPOC, que reciben tratamiento para la enfermedad, presentan aumento de riesgo para hospitalizaciones y muerte en razón de enfermedades cardiovasculares3. Los síntomas relacionados con isquemia miocárdica, como la sensación de constricción en el tórax, el dolor torácico y disnea tras ejercicio también son síntomas referidos por los pacientes con EPOC. Además de ello, el esfuerzo, el estrés o la exposición al frío desencadenan los síntomas, que se alivian con reposo en ambas condiciones. Los pacientes que presentan síntomas sugestivos de angina de pecho se remiten generalmente a la evaluación cardiaca. Sin embargo, la evaluación no-invasiva de la enfermedad coronaria en la EPOC es difícil, porque los pacientes con EPOC presentan frecuentemente limitaciones ventilatorias durante ejercicio. La pruebas de ejercicio pueden no llevarse a cabo o no generar resultados satisfactorios; y las pruebas de estrés farmacológico pueden estar asociadas al broncoespasmo4,5. De ese modo, el diagnóstico no-invasivo de EAC puede ser sub o superestimado en pacientes con EPOC. Además de ello, en virtud de factores de riesgo comunes y de síntomas similares, se puede emplear la angiografía coronaria en esos pacientes con más frecuencia.
En el presente estudio, evaluamos retrospectivamente a las características de pacientes con EPOC que fueron sometidos a la angiografía coronaria diagnóstica y comparamos los síntomas y variables clínicas de esos pacientes con un grupo de pacientes sin EPOC.
Revisamos retrospectivamente los archivos médicos de 2840 pacientes sometidos a la angiografía coronaria entre abril de 2003 y abril de 2008 en nuestra institución en Van, Turquía. Se tomó en consideración a un total de 157 pacientes con EPOC, seguidos en nuestro hospital, que habrían sido sometidos a la angiografía coronaria diagnóstica por primera vez. Se excluyeron del estudio a pacientes con histórico previo de EAC, infarto agudo de miocardio y a pacientes con enfermedad valvular significante. El grupo control estaba conformado por 157 pacientes sin EPOC, agrupados según las características basales, incluyendo edad, sexo, hipertensión, histórico de fumo, diabetes y presentación estable o inestable de la angina. El Comité de Ética del hospital aprobó el estudio.
La EPOC se definió de acuerdo con directrices (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD), con una relación FEV1/FVC < 70%
De esa forma, el grupo control estaba conformado por pacientes con exclusión de EPOC con base en el histórico y examen físico y, en caso de sospecha, mediante la espirometría.
La angiografía coronaria se llevó a cabo tras evaluación clínica por al menos un cardiólogo. Las razones para la realización de la angiografía fueron angina inestable, anormalidades de movimiento de pared en la ecocardiografía, angina típica, síntomas similares a la angina, hallazgos electrocardiográficos (ECG) sospechosos para isquemia coronaria y prueba de esfuerzo positivo. Se definió la angina inestable de acuerdo con la clasificación de Braunwald7 y con la presencia de cambios dinámicos en el ECG. Dos examinadores -ciegos a los datos de los pacientes- revisaron los registros médicos y las angiografías coronarias. En caso de conflicto, se consultaba a un tercer examinador.
La EAC significante se definió como estenosis de al menos un 70% del diámetro de por lo menos una arteria epicárdica principal o la presencia de flujo coronario lento evidente. Se contó y clasificó el número de vasos con estenosis significante en enfermedad con 0, 1, 2 y 3 vasos. Se consideró como enfermedad de 2 vasos la lesión coronaria principal izquierda con reducción de
Variables cuantitativas se expresaban como promedios±desviaciones-estándar (DE), y las variables cualitativas se expresaron como números y porcentajes. Las diferencias entre grupos independientes se evaluaron por medio de la prueba t para datos cuantitativos y prueba Chi-cuadrado para variables cualitativas. El análisis de correlación de Pearson se empleó para evaluar la correlación entre variables. El análisis de regresión multivariada se utilizó para analizar el valor de diferentes características basales como predictores independientes de EAC en pacientes con EPOC. Todas las pruebas fueron realizadas con el programa SPSS para Windows, versión 10.0. Un valor de p a dos colas <0,05 se tomó como significativo.
Las características clínicas de la población estudiada están listadas en la
Los factores de riesgo de EAC fueron significantemente más frecuentes en los pacientes con EPOC que tenían EAC significante (edad avanzada, diabetes más frecuente, hipertensión, histórico de fumo y FEVI más baja), cuando comparados con pacientes con EPOC que tenían arterias coronarias normales (
El grado de severidad de la EPOC era leve en 21 (13,4%), moderado en 93 (59,2%) y severa en 43 (27,4%) pacientes. La cantidad de 29 (18,5%) pacientes con EPOC tenía enfermedad de 3 vasos, 30 (19,1%) presentaban enfermedad de 2 vasos y 24 (15,3%) de 1 vaso. Había una correlación significante entre el grado de severidad de la EPOC y la presencia de EAC (r=0,674, p=0,006) y el número de vasos implicados (r=0,675, p<0,001).
Hay una alta coexistencia entre EPOC y EAC, porque las dos enfermedades comparten factores de riesgo semejantes9-12. En un reciente estudio clínico, amplio y multicéntrico, que se llevó a cabo en pacientes con EPOC, la causa de muerte fue cardiovascular en el 26% de los casos13.
En un pequeño estudio, se realizó la angiografía coronaria en 60 pacientes con EPOC con más de 40 años de edad y se diagnosticó enfermedad cardiaca isquémica en un 53,3% de los individuos examinados14. De igual manera, en nuestro estudio, se detectó EAC significante en un 52,8 % de los pacientes con EPOC sometidos a la angiografía coronaria. Se relató que pacientes con EPOC más severa presentaban mayor probabilidad de tener EAC coexistente y mayor probabilidad de internación o de óbito debido a causas cardiovasculares3. De ese modo, observamos que el grado de severidad de la EPOC se correlacionó de forma significante con la extensión de la EAC y el grado de severidad de la EPOC fue un predictor independiente de la presencia de EAC.
A los pacientes que presentan síntomas sugestivos de angina de pecho se les remiten generalmente a una evaluación cardiaca. La prueba que se emplea más ampliamente para obtenerse evidencia objetiva de isquemia miocárdica es la prueba de esfuerzo en cinta ergométrica con una sensibilidad y especificidad promedios del 75%15. Pacientes con resultado no conclusivo en la prueba de esfuerzo y pacientes incapaces de ejecutar la prueba de forma satisfactoria necesitan evaluarse por medio de pruebas diagnósticas no-invasivas, tales como la centellografía de perfusión con Talio-201 o ecocardiografía de estrés farmacológico, para identificar a los pacientes con alta probabilidad de la enfermedad, así que la angiografía coronaria es razonable y costo-efectiva16. Debido a la falta de otras pruebas no-invasivas a excepción de la prueba de esfuerzo en la región de nuestro centro y debido a los factores de riesgo comunes, síntomas semejantes a la angina y capacidad inadecuada de ejercicio, se realizó la angiografía coronaria en la mayoría de los pacientes con EPOC con la posibilidad de enfermedad cardiaca isquémica asociada.
Entre los pacientes con dolor torácico sugestivo de angina de pecho, sometidos a la angiografía coronaria, del 10% al 30% presentan arterias coronarias normales o casi normales en la angiografía, sin evidencia de vasoespasmo coronario17. En el presente estudio, un 67,3% de los pacientes con EPOC que referían angina de pecho estable tenían arterias coronarias normales o casi normales, mientras que un 90,2% de los pacientes con EPOC que presentaban angina de pecho inestable, de acuerdo con los síntomas o ECG, tenían EAC significante. Por lo tanto, se debería prestar más atención a la diferenciación de síntomas semejantes a la angina en pacientes con EPOC en la ausencia de sospecha de síndrome coronario agudo. Así, otros métodos diagnósticos no-invasivos tales como centellografía o ecocardiografía de estrés o seguimiento cuidadoso pueden ser más apropiados para pacientes con EPOC que refieren angina de pecho estable.
Se ha relatado que síntomas sugestivos de angina de pecho pueden representar enfermedad de las vías aéreas18. La sensación de constricción torácica, dolor torácico y disnea son síntomas referidos por pacientes con EPOC y pacientes con EAC. Algunos de los síntomas descritos, desencadenadores (como estrés físico o emocional, inicio nocturno) y factores de alivio (como reposo) se asemejan a aquellos asociados con angina de pecho y pueden, de esa forma, conducir a error, sugiriendo una causa cardiaca. La capacidad inadecuada de realizar ejercicios también vuelve difícil la diferenciación de los síntomas de esos pacientes. La presencia de factores de riesgo para EAC y hallazgos electrocardiográficos como depresión del segmento ST e inversión de la onda T secundaria a la enfermedad pulmonar puede conllevar al médico a sospechar de EAC. Una imagen de calidad subóptima y/o anormalidad de movimiento de la pared del septum ventricular secundaria a la sobrecarga del ventrículo derecho puede resultar en la mala interpretación del movimiento de la pared en la ecocardiografía19. En nuestro estudio, un 47,1% de los pacientes con EPOC, documentados como portadores de anormalidad de movimiento de pared regional en la ecocardiografía, tenían arterias coronarias normales o casi normales.
Una posible explicación para la descripción de angina en pacientes con EPOC y arterias coronarias normales en nuestro estudio puede ser la presencia de disfunción endotelial. Histórico de fumo de larga duración está asociado a la deficiencia de vasodilatación coronaria endotelio-dependiente, independientemente de la presencia o ausencia del espesor de la pared aterosclerótica20. Bronquitis crónica también ha sido identificada como un predictor independiente de la ocurrencia de la EAC. Estudios acerca de la circulación coronaria sugieren que durante la historia natural de la aterosclerosis, la deficiencia de la activación del endotelio mediada por receptor es el primer evento21. En especies pulmonares resecados, estudiados
El presente estudio tiene desventajas de estudios retrospectivos. Puede haber varias limitaciones asociadas con el uso de registros médicos. Puede haber errores diagnósticos y algunos datos pueden no haber sido registrados, incluyendo diagnóstico de EPOC y características clínicas. El número de pacientes del estudio puede ser pequeño para generalizar nuestros resultados.
En nuestro estudio retrospectivo, observamos que el diagnóstico de EAC en pacientes con EPOC solamente a través de la sintomatología es difícil. Sin embargo, el diagnóstico clínico de EAC en el cuadro de angina inestable es preciso en la mayoría de los pacientes con EPOC. Así, otros métodos diagnósticos no-invasivos o seguimiento cuidadoso pueden ser más apropiados para pacientes con EPOC que presentan angina de pecho estable.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: Due to overlapping symptoms and inadequate exercise capacity, noninvasive diagnosis of coronary artery disease (CAD) may be under- or overestimated in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). OBJECTIVE: To assess outcomes of coronary angiography in COPD patients depending on baseline clinical characteristics. METHODS: Medical records of 157 patients with COPD and 157 patients without COPD matched for baseline clinical characteristics who had undergone diagnostic coronary angiography for the first time were reviewed retrospectively. RESULTS: The frequency of significant CAD was significantly lower in COPD patients than in the control group (52.8% vs. 80.2%, p<0.001). Frequencies of CAD risk factors (older age, hypertension, diabetes, smoking history) were significantly more frequent among COPD patients having significant CAD. Among patients reporting stable angina pectoris, significant CAD was detected in 32.7% of COPD patients and 71.0% of non-COPD patients (p<0.001). However, among the patients with a diagnosis of unstable angina pectoris, significant CAD was detected in 87.5% of COPD patients and 90.2% of non-COPD patients (p=0.755). CONCLUSION: Diagnosis of CAD in COPD patients by symptomatology may be difficult. However, clinical diagnosis of CAD in the setting of unstable angina is accurate in most of the COPD patients. Therefore, further noninvasive diagnostic methods or careful follow up may be more appropriate for COPD patients reporting stable angina pectoris.
IDepartamento de Cardiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Yuzuncu Yil, Van - Turquia
IIDepartamento de Doenças Torácicas, Faculdade de Medicina, Universidade Yuzuncu Yil, Van - Turquia
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Coronary artery disease (CAD) is not rare in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) because both diseases share common risk factors, especially smoking, increased age and decreased physical activity1. Chronic bronchitis has also been identified as an independent predictor of the occurrence of CAD2. Individuals with diagnosed COPD undergoing treatment are at increased risk for hospitalizations and deaths due to cardiovascular diseases3. Symptoms related with myocardial ischemia, such as chest constriction, chest pain and dyspnea on exertion are also symptoms reported by COPD patients. Additionally, symptoms are triggered by exertion, stress or exposure to cold and alleviated by rest in both conditions. Patients presenting with symptoms suggestive of angina pectoris are usually referred for cardiac evaluation. However, noninvasive assessment of coronary disease in COPD is difficult because patients with COPD are often ventilatory-limited at exercise. Exercise tests may not be performed or may not give satisfactory results and pharmacological stress testing may be associated with bronchospasm4,5. Therefore, noninvasive diagnosis of CAD may be under- or overestimated in patients with COPD. Furthermore, due to common risk factors and similar symptoms, coronary angiography may be performed more frequently in those patients.
In this study, we retrospectively assessed characteristics of COPD patients who had undergone diagnostic coronary angiography and compared the symptoms and clinical variables of those patients with a non-COPD patient group.
We retrospectively reviewed medical records of 2,840 patients who had undergone coronary angiography between april 2003 and april 2008 at our institution, Van, Turkey. One-hundred and fifty-seven COPD patients being followed at our hospital were identified as having undergone diagnostic coronary angiography for the first time. Patients with previous history of CAD, acute myocardial infarction and patients with significant valvular disease were excluded. One hundred fifty seven patients without COPD matched for baseline characteristics, including age, gender, hypertension, smoking, diabetes and stable or unstable angina presentation, were included in the control group. The study was approved by Institutional Review Board of hospital.
COPD was defined according to guidelines (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD), with a post-bronchodilator FEV1/FVC ratio of less than 70%6. COPD severity was graded as mild (FEV1>80% predicted), moderate (FEV1= 50 to 80% predicted) and severe (FEV1= 30 to 50% predicted). None of the patients presented very severe COPD (FEV1
In this regard, the control group consisted of patients in whom COPD was excluded based on the patient's history and physical examination and in case of suspected disease, by spirometry.
Coronary angiography was performed after clinical evaluation by at least one cardiologist. The reasons for angiography were unstable angina, wall motion abnormalities on echocardiography, typical angina, angina-like symptoms and suspicious electrocardiographic (ECG) findings for coronary ischemia and positive treadmill test. Unstable angina was defined according to Braunwald classification7 and to the presence of dynamic ECG changes. Medical records and coronary angiograms were reviewed by two observers blinded to patients' data. In case of conflict a third expert was consulted.
Significant coronary artery disease was defined as stenosis of at least 70 percent of the diameter of at least one major epicardial artery or presence of evident coronary slow flow. The number of vessels with significant stenosis was counted and classified into 0-, 1-, 2- and 3-vessel disease. Left main coronary lesion with
Echocardiographic examination was available for 136 patients with COPD and 143 patients in the control group. Transthoracic examination was performed according to current recommendations8. Pulmonary artery systolic pressure (PASP) was calculated from tricuspid insufficiency flow in the parasternal short axis and apical 4-chamber view, and the highest tricuspid regurgitation velocity was taken into account.
Electrocardiographic parameters could not be overviewed since an important percentage of the ECG recordings were faded.
Quantitative variables are expressed as mean ± standard deviation (SD), and qualitative variables as numbers and percentages. Differences between independent groups were assessed by t-tests for quantitative data and Chi-square test for qualitative variables. Pearson's correlation analysis was used to assess the correlation between variables. Multivariate regression analysis was used to analyze the value of different baseline characteristics as independent predictors of CAD in COPD patients. All analyses were performed in the SPSS program for Windows, version 10.0. A two-tailed p value of <0.05 was considered statistically significant.
Clinical characteristics of the study population are listed in
Coronary artery disease risk factors were significantly more frequent in COPD patients with significant CAD (older age, more frequent diabetes, hypertension, smoking history and lower LVEF) compared to COPD patients with normal coronary arteries (
Severity of COPD was mild in 21 (13.4%), moderate in 93 (59.2%) and severe in 43 (27.4%) patients. Twenty-nine (18.5%) COPD patients had 3-vessel disease, 30 (19.1%) had 2-vessel and 24 (15.3%) had one-vessel disease. There was a significant correlation between COPD severity and presence of CAD (r=0.674, p=0.006) and number of vessels involved (r=0.675, p<0.001).
There is a high coexistence between COPD and CAD because both diseases share similar risk factors9-12. In a recent large multi-center clinical trial in COPD patients the cause of death was cardiovascular in 26% of the cases13.
In a small study, coronary angiography was performed in 60 COPD patients over 40 years of age and ischemic heart disease was diagnosed in 53.3% of the examinees14. Similarly, in our study, significant CAD was detected in 52.8 % of the COPD patients undergoing coronary angiography. Patients with more severe COPD were reported to be more likely to have coexisting CAD and more likely to be hospitalized due to or die from cardiovascular causes3. In accordance, we found that the severity of COPD significantly correlated with the extent of CAD and the severity of COPD was an independent predictor for the presence of CAD.
Patients presenting with symptoms suggestive of angina pectoris are usually referred for cardiac evaluation. The most widely used test to obtain objective evidence of myocardial ischemia is the treadmill exercise testing with an average sensitivity and specificity of 75%15. Patients with an inconclusive test result and patients who are incapable of performing a satisfactory treadmill exercise test have to be further assessed by specific noninvasive diagnostic tests, such as Thallium-201 perfusion scintigraphy or pharmacological stress echocardiography to identify those patients with a high probability of disease, whereupon coronary angiography is reasonable and cost-effective16. Due to lack of further noninvasive tests apart from the treadmill exercise in the region of our center and because of common risk factors, angina-like symptoms and inadequate exercise capacity, coronary angiography was performed in the majority of COPD the patients with possible associated ischemic heart disease.
Among patients with chest pain suggestive of angina pectoris who underwent coronary angiography, 10-30% were found to have normal or near-normal coronary arteries at the angiography and no evidence of coronary vasospasm17. In the present study, 67.3% of the COPD patients describing stable angina pectoris had normal or near-normal coronary arteries, while 90.2% of the COPD patients presenting with unstable angina pectoris, according to symptoms or the ECG, had significant CAD. Therefore, more attention should be paid to the differentiation of angina-like symptoms in COPD patients in the absence of suspicion of acute coronary syndrome. Further noninvasive diagnostic methods such as scintigraphy or stress echocardiography or careful follow-up may be more appropriate for COPD patients describing stable angina.
It has been reported that symptoms suggestive of angina pectoris might represent airway disease18. The sensation of chest constriction, chest pain and dyspnea are symptoms reported by both patients with COPD and patients with CAD. Some of the described symptom triggers (such as physical or emotional stress, nocturnal onset) and relievers (such as resting) are similar to those associated with angina pectoris and may therefore be misleading, by suggesting a cardiac cause. Inadequate exercise capacity also makes it difficult to differentiate symptoms in those patients. The presence of CAD risk factors and ECG findings such as ST-depression and T wave inversion secondary to pulmonary disease may lead physicians to favor the suspicion of CAD. Suboptimal image quality and/or ventricular septal wall motion abnormality secondary to overload of right ventricle may result in the misinterpretation of wall motion on echocardiography19. In our study, 47.1% of the COPD patients documented as having regional wall motion abnormality on the echocardiography had normal or near-normal coronary arteries.
A possible explanation for the description of angina in COPD patients having normal coronary arteries in our study may be the presence of endothelial dysfunction. Long-term cigarette smoking is associated with impaired endothelium-dependent coronary vasodilatation, regardless of the presence or absence of atherosclerotic wall thickening20. Chronic bronchitis itself has also been identified as an independent predictor of the occurrence of CAD. Studies of the coronary circulation suggest that during the natural history of atherosclerosis, impairment of receptor-mediated activation of the endothelium is the first event21. In resected lung specimens studied
The present study has the disadvantages of retrospective studies. There may be several limitations associated with the use of medical records. There may be diagnostic errors and not all data may be recorded, including COPD diagnosis and clinical characteristics. The number of study patients may be low to generalize our results.
In our retrospective study, we observed that diagnosis of CAD in COPD patients by symptomatology alone is difficult. However, the clinical diagnosis of CAD in the setting of unstable angina is accurate in most of the COPD patients. Therefore, further noninvasive diagnostic methods or careful follow-up may be more appropriate for COPD patients describing stable angina pectoris.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.