FUNDAMENTO: Estudar o suprimento arterial do sistema condutor e sua correlação com a dominância das artérias coronárias em população do sul da Índia. OBJETIVO: Determinar angiograficamente as origens da artéria do nó sinoatrial (AnSA) e artéria do nó atrioventricular (AnAV) em indianos. MÉTODOS: O ESTudo incluiu 300 pacientes consecutivos (114 do sexo feminino e 186 do sexo masculino; idade média, 55 anos), habitantes da região costeira ao sul da Índia, submetidos a cineangiocoronariografia devido a sintomas como dor no peito, angina pectoris ou teste ergométrico positivo. As angiografias incluíram ambas as artérias coronárias (direita e esquerda) em posição oblíqua anterior direita e esquerda. A origem da AnSA e AnAV a partir das artérias coronárias foi observada e correlacionada à dominância arterial. RESULTADOS: O nó SA (sinoatrial) recebeu suprimento pela artéria coronária direita (ACD) em 53% dos casos, pelo ramo circunflexo (Cx) da artéria coronária esquerda (ACE) em 42,66% dos casos, e em 4,33% dos casos esse nó foi irrigado por ambas as artérias coronárias. O nó AV (atrioventricular) também recebeu suprimento sanguíneo com mais frequência da ACD (72,33% dos casos) do que do ramo Cx da ACE (27,66%). Surpreendentemente, em nenhum caso este nó recebeu suprimento de ambas as artérias coronárias. CONCLUSÃO: Os Resultados do presente estudo podem auxiliar os cirurgiões cardíacos, sobretudo em cirurgias relacionadas a valvopatias, devido à franca proximidade entre os ramos nodais e o complexo valvar.
ARTIGO ORIGINAL
ANATOMIA PATOLÓGICA
IDepartamento de Anatomia - Centro de Ciências Básicas, Kasturba Medical College, Bejai, Mangalore, Karnataka,Índia
IIDepartamento de Anatomia - Father Muller Medical College, Father Muller Road, Kankanady, Mangalore, Índia
IIIDepartamento de Fisiologia - Centro de Ciências Básicas, Kasturba Medical College, Bejai, Mangalore, Karnataka - Índia
OBJETIVO: Determinar angiograficamente as origens da artéria do nó sinoatrial (AnSA) e artéria do nó atrioventricular (AnAV) em indianos.
MÉTODOS: O ESTudo incluiu 300 pacientes consecutivos (114 do sexo feminino e 186 do sexo masculino; idade média, 55 anos), habitantes da região costeira ao sul da Índia, submetidos a cineangiocoronariografia devido a sintomas como dor no peito, angina pectoris ou teste ergométrico positivo. As angiografias incluíram ambas as artérias coronárias (direita e esquerda) em posição oblíqua anterior direita e esquerda. A origem da AnSA e AnAV a partir das artérias coronárias foi observada e correlacionada à dominância arterial.
RESULTADOS: O nó SA (sinoatrial) recebeu suprimento pela artéria coronária direita (ACD) em 53% dos casos, pelo ramo circunflexo (Cx) da artéria coronária esquerda (ACE) em 42,66% dos casos, e em 4,33% dos casos esse nó foi irrigado por ambas as artérias coronárias. O nó AV (atrioventricular) também recebeu suprimento sanguíneo com mais frequência da ACD (72,33% dos casos) do que do ramo Cx da ACE (27,66%). Surpreendentemente, em nenhum caso este nó recebeu suprimento de ambas as artérias coronárias.
CONCLUSÃO: Os Resultados do presente estudo podem auxiliar os cirurgiões cardíacos, sobretudo em cirurgias relacionadas a valvopatias, devido à franca proximidade entre os ramos nodais e o complexo valvar.
Os ramos atriais anteriores da ACD estão dispostos nos grupos anterior, lateral e posterior para suprir sangue às superfícies correspondentes do átrio direito. Um importante ramo atrial é o ramo do nó sinoatrial que é normalmente o segundo ramo da ACD e aporta sangue ao nó SA em 65% dos casos. No outros 35%, o nó SA é irrigado por um ramo da Cx da ACE1. Conforme April, a AnSA também se origina da artéria de Kugel (a artéria de Kugel é um ramo anastomótico formado quando um ramo atrial da circunflexa se comunica com o ramo similar da artéria coronária direita)2. O suprimento arterial do nó AV originou-se em 80% dos casos na ACD, no sulco atrioventricular posterior em um ponto pouco além da origem da artéria interventricular posterior. Em 20% dos corações o nó AV originou-se na parte terminal da Cx na cruz do coração1. O estudo do suprimento arterial do nó SA aumentaria o conhecimento clínico e melhoraria os procedimentos cirúrgicos e métodos dos exames e tratamentos cardiológicos. As precauções adequadas devem ser adotadas para preservar o principal suprimento de sangue arterial para o nó SA durante a cirurgia3.
Sokolov e Varegin4, Krupa5, DiDio e cols.6, Sow e cols.7 e Onciu e cols.8 estudaram a origem da AnSA. Krupa9, Sow e cols.10 e Arid e cols.11 estudaram a origem da AnAV. Hutchinson1, Vieweg e cols.12 e Futami e cols.13 estudaram a origem tanto da AnSA quanto da AnAV. Este trabalho estudou a origem de ambas, a AnSA e a AnAV, e também a dominância coronariana com o auxílio de cineangiocoronariografia.
O objetivo deste estudo foi identificar a origem da AnSA e AnAV a partir de diferentes artérias coronárias e determinar a correlação entre ambas essas artérias com a artéria dominante. Neste estudo, optou-se pelo exame angiográfico das artérias coronárias como método de estudo por ser o mais utilizado no contexto clínico atualmente, e pelo fato de esse estudo ter maior significado clínico do que estudos feitos em corações de cadáveres.
O presente estudo incluiu 300 pacientes consecutivos (114 do sexo feminino, 186 do sexo masculino; idade média, 55 anos), habitantes da região costeira do sul da Índia, submetidos a cineangiocoronariografia em decorrência de sintomas como dor no peito, angina
A AnAV geralmente é visualizada como um ramo da artéria dominante. A artéria é visualizada originando-se na cruz, e é considerada um ramo da primeira artéria interventricular posterior, o que é coerente com o U invertido observado na cruz no caso da ACD e uma curva suave observada na cruz no caso do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda.
Os seguintes parâmetros foram selecionados para o estudo:
Esses parâmetros foram então tabulados e analisados.
No presente estudo, 161 (53,66%) dos 300 pacientes tinham um sistema arterial com dominância da artéria coronária direita (a artéria descendente posterior originava-se da artéria coronária direita); 67 (22,33%) tinham um sistema arterial com dominância da coronária esquerda (a artéria descendente posterior originava-se da circunflexa esquerda); e em 72 (24%) observou-se co-dominância. O nó SA recebia suprimento da ACD [
Hutchinson observou que em 50% dos corações, tanto o nó SA quanto o nó AV eram irrigados por ramos da artéria coronária direita. Em 7% ambos eram irrigados pela artéria coronária esquerda1.
A adensa das artérias coronárias é anatomicamente considerada como uma artéria importante, pois é utilizada como marco para identificar o nó SA, tendo também importância clínica. Berdajs e cols.14 afirmaram que a AnSA cruza a borda posterior superior do septo interatrial em 54% dos casos. A partir desses dados, concluíram que é alto o risco de dano intra-operatório à artéria do nó sinoatrial durante a incisão transseptal superior para abordagem da valva mitral14. Berdajs et al.15 estudaram a AnAV por meio de coronariografia, e observaram que a AnSA originava-se da ACD em 73% dos casos examinados, e da ACE em 27% dos casos. A AnAV esquerda estava estreitamente relacionada à inserção da valva mitral, sobretudo na área da parte proximal esquerda do folheto posterior. Ao comparar seus dados com os dados disponíveis na literatura, eles afirmaram haver alto risco de dano intra-operatório à AnAV esquerda durante a manipulação do ânulo fibroso da valva mitral15. No presente estudo, em apenas 27,66% dos casos a AnAV originava-se da ACE. Além de ser um excelente indicador da posição do nó sinoatrial, o tópico investigado requer estudos ulteriores em vista de sua aplicação na cirurgia cardíaca3.
Nerantzis e cols.16 observaram que a AnSA tinha importante papel no suprimento sanguíneo para o miocárdio atrial e para o septo atrial na maioria dos casos (59%). Em 37% dos casos, o vaso que supria o nó SA não era a principal continuação da artéria do nó SA. Em 22% dos casos, a AnSA supria todo o miocárdio atrial e em 19% dos casos a AnSA irrigava o átrio direito e parte do septo atrial16.
Estudo realizado por Bokeriya e cols.17 sobre as variantes da AnSA e da AnAV demonstrou haver 14 diferentes variantes da AnSA no que tange às suas conexões com o sulco atrial anterior e com os orifícios da veia cava superior, tendo identificado também seis variantes da AnAV no que concerne às suas conexões com o septo interventricular. A importância dessas variantes foi enfatizada, pois qualquer cirurgia nessas artérias poderia traumatizar as estruturas próximas17.
Krupa5 publicou um estudo sobre a AnSA em corações humanos, tendo observado que a AnSA originava-se sob a forma de ramo atrial anterior, intermediário e posterior tanto da ACD quanto da ACE. Em 51,7% dos corações examinados, a AnSA forma um círculo arterial na base da veia cava superior5. A AnSA com origem na porção proximal do tronco da ACE foi menos freqüente, (12%±3,2) do que a origem na Cx (30%±4,5), e a origem da AnSA não estava relacionada a sexo ou raça6.
A artéria do nó SA foi estudada por Sow e cols.7 por dissecção por meio de injeção e observou-se que era única em 88,89% dos casos e dupla em 11,11%, e a artéria de origem não foi influenciada pela dominância coronária. Mas no presente estudo, em 71,66% dos casos, a AnAV era ramo da artéria dominante. Quando se originava na ACD, o trajeto da AnSA variava em termos do sítio de origem - a artéria atrial ou um de seus ramos colaterais. Quando se originava na Cx, seu trajeto era relativamente uniforme. Esses achados representam especial importância durante alguns estágios de cirurgias cardíacas como atriotomias, correção cirúrgica de valvopatias e anomalias congênitas que expõem a AnSA7. A origem da AnSA localizada em ambas as artérias coronárias em nosso caso (4.33%) foi mais baixa do que no estudo realizado por Futami e cols.13, mas a origem da AnAV na ACD observada no estudo de Futami e cols. 13 é bastante similar à encontrada no presente estudo (72,33%). Nem mesmo em um único caso foi encontrada AnAV originando-se em ambas as artérias coronárias em nosso estudo, enquanto no estudo de Futami et al. isso ocorreu em 10% dos casos13.
Sokolov e Varegin4 investigaram 60 preparações de coração para verificar a variação na AnSA. Eles afirmam que grandes ramos atriais da ACD ou ACE geralmente irrigam o nó SA e demonstram algumas variações no sítio de origem, quer na ACD ou na ACE. A AnSA pode originar-se nos ramos atriais posterior direito ou intermediário direito. A variante da ACE pode originar-se dos ramos atrial intermediário esquerdo, posterior esquerdo ou anterior esquerdo4. Abuin e Nieponice18 estudaram a origem da AnAV em 20 corações. Observaram que em 40% deles, a artéria de Kugel irrigava o nó AV. A artéria descendente superior direita irrigava o nó AV em 70% dos casos. Esses achados podem ter importante significado tanto na cardiologia clínica quanto nas cirurgias cardiovasculares18. Arid e cols.11 estudaram as características anatômicas da principal fonte arterial do nó AV de 40 corações por meio de diversas técnicas anatômicas e radiológicas, mas só obtiveram resultados para 23 deles, e concluíram que a mais frequente fonte atrial de irrigação do nó AV (21/23) é a ACD, mas diversas variantes em termos de origem e topografia foram encontradas11.
Kyriakidis e cols.19 mencionaram que o conhecimento sobre o trajeto das artérias que irrigam o nó sinusal é importante para uma melhor compreensão da fisiologia cardíaca, sendo também importante do ponto de vista cirúrgico. Estudaram o suprimento sangüíneo arterial para a área do nó sinusal em 309 pacientes consecutivos submetidos à cineangiocoronariografia. Das artérias do nó sinusal que se originavam da artéria coronária direita, a maioria (179) originava-se proximalmente entre 1 e 3 cm do óstio aórtico, passava através da parede ântero-medial do átrio direito e penetrava no septo atrial abaixo do feixe interatrial. Em 87 dos 119 pacientes nos quais a AnSA originava-se na Cx esquerda, ela se originava na porção proximal da Cx esquerda e passava através do ramo anterior do feixe miocárdico interatrial e depois através do próprio feixe miocárdico19.
Em nosso estudo, a AnSA originava-se principalmente da ACD (53%) e ACE (42,66%), e em apenas 4,33% dos casos, a AnSA era irrigada por ambas as artérias coronárias. A AnAV originava-se tanto na ACD (72,33%) quanto no ramo Cx da ACE (27,66%). Entretanto, mais estudos angiográficos de artérias coronárias deveriam ser feitos em raças diferentes para obter dados conclusivos sobre a origem da AnSA e AnAV. Os resultados do presente estudo podem auxiliar os cirurgiões cardíacos, sobretudo na correção cirúrgica de algumas valvopatias e anomalias congênitas das artérias coronárias.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Soubhagya R. Nayak Department of Anatomy Centre for Basic Sciences Kasturba Medical College Bejai, Mangalore, 575004, Karnataka - Índia E-mail:
Artigo recebido em 02/01/08; revisado e recebido em 14/03/08; aceito em 14/03/08.
BACKGROUND: To study the arterial supply of the conducting system and its correlation with the dominance of the coronary arteries in the South Indian population. OBJECTIVE: To determine angiographically the origins of the sinoatrial nodal artery (SAna) and atrioventricular nodal artery (AVna) in Indians. METHODS: The study included 300 consecutive patients (114 females, 186 males; mean age, 55 years) living in the southern coastal region of India, who underwent coronary angiography either for the symptoms of chest pain, angina pectoris or positive Treadmill Test. The angiograms contained both coronary arteries (right and left) in the right and left anterior oblique position. The origin of SAna and AVna from the coronary arteries was observed and correlated with the arterial dominance. RESULTS: The SA (sinoatrial) node was supplied by the right coronary artery (RCA) in 53% of the cases, by the circumflex (Cx) branch of left coronary artery (LCA) in 42.66%, and by both coronary arteries in 4.33% of cases. The AV (atrioventricular) node was also more often supplied by the RCA (72.33% of cases) than by the Cx branch of the LCA (27.66%), and surprisingly in none of the cases was this node supplied by both coronary arteries. CONCLUSION: The results of the present study may help cardiac surgeons, particularly in surgeries related to certain valvular disorders, due to the proximity of the nodal branches to the valve complex.
IDepartamento de Anatomia - Centro de Ciências Básicas, Kasturba Medical College, Bejai, Mangalore, Karnataka - India
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Anterior atrial branches of the RCA are arranged in anterior, lateral and posterior groups to supply the corresponding surfaces of the right atrium. One important atrial branch is the SA nodal artery which is usually the second branch of the RCA and supplies the SA node in 65% of the cases; in the remaining 35%, the SA node is supplied by a branch of the Cx artery1. According to April, SAna also arises from Kugel's artery (when an atrial branch of the circumflex communicates with the similar branch of the right coronary artery, such an anastomotic branch is called Kugel's artery)2. The arterial supply of the AV node arose in 80% of the hearts from the RCA in the posterior atrioventricular sulcus at a point just beyond the origin of the posterior interventricular artery. In 20% of the hearts the AV node arose from the terminal part of the Cx at the crux of the heart [1]. The study on the arterial supply of the SA node will benefit clinical knowledge and surgical procedures as well as methods of cardiac examination and treatment. Proper precautions should be taken to preserve the main arterial supply to the SA node during surgery3.
Sokolov and Varegin4, Krupa5, DiDio et al6, Sow et al7 and Onciu et al8 studied the origin of SAna. Krupa9, Sow et al10, Arid et al11 studied the origin of AVna. Hutchinson1, Vieweg et al12, Futami et al13 studied the origin of both SAna and AVna. We studied the origin of both SAna and AVna and also the coronary dominance with the help of coronary arteriography.
The aim of the present study was to identify the origin of SAna and AVna from different coronary arteries and to determine the correlation of both arteries above with the artery of dominance. In this study, angiographic analysis of the coronary arteries was the preferred method of study as it is most commonly used in today's clinical setting and such a study would be of more clinical significance than studies done on cadaver hearts.
The present study included 300 consecutive patients (114 females, 186 males; mean age, 55 years) living in the southern costal region of India, who underwent coronary angiography either for the symptoms of chest pain, angina pectoris or positive Treadmill Test at Kasturba Medical College, Mangalore, India. The coronary angiograms selected were recorded on CDs. These were then studied using Cardiac SoftView (a software program to read coronary angiogram). The angiograms contained both coronary arteries (right and left) in various views, but to visualize the AVna and the SAna from either of the two coronary arteries, the preferred projections that were used here were the left anterior oblique view of the right coronary artery and the right anterior oblique view of the left coronary artery. The SAna when arising from the RCA can be recognized as its second branch after the conus artery that runs dorsally and extends over the upper portion of the atrial septum to terminate in the region of the ostium of the superior vena cava after arching laterally in front of the later. When the SAna is supplied by the circumflex branch of the LCA it passes to the right over the left auricle and reaches the SA node after encircling the superior vena cava.
The AVna is usually seen as a branch of the dominant artery. The artery arises from the crux, and is said to be a branch of the first posterior interventricular artery. It is consistent with the inverted U turn that is seen at the crux in the case of the RCA and a smooth curve seen at the crux in the case of the circumflex branch of the left coronary artery.
The following parameters were chosen for the study:
These parameters were then tabulated and analyzed.
In the present study, 161 (53.66%) of our 300 patients had a right dominant coronary arterial system (posterior descending artery originating from the right coronary artery), 67 (22.33%) had a left dominant coronary arterial system (posterior descending artery originating from the left circumflex), and 72 (24%) showed codominance. The SA node was supplied by the RCA [
Hutchinson found that in 50% of the hearts, both the SA and AV nodes were supplied by branches of the right coronary artery. In 7%, both were supplied by branches from the left coronary artery1.
The SAna of the coronary arteries is anatomically regarded as a significant artery since it is used as a landmark to identify the SA node, in addition to its clinical significance. Berdajs et al14 reported that the SAna crosses the superior posterior border of the interatrial septum in 54% of the cases. From these data they concluded that the risk for intraoperative damage to the sinus node artery during the superior transseptal approach to the mitral valve is high14. Berdajs et al15 studied the AVna by coronary angiogram; they found that the SAna originated from the RCA in 73% of the examined cases, and from the LCA in 27% of the cases. The left AVna was closely related to the mitral valve attachment, especially at the area of the left proximal part of the posterior leaflet. By comparing their data with the available literature, they reported that there is a high risk of intraoperative damage to the left AVna during manipulation of the mitral valve annulus fibrosus15. In the present study, only in 27.66% of the cases did the AVna originate from the LCA. In addition to being an excellent guide to the location of the sinoatrial node, the topic investigated demands further study due to its application in cardiac surgery3.
Nerantzis et al16 observed that the SAna played a major role in the blood supply of the atrial myocardium and atrial septum in the majority of the cases (59%). In 37% of the cases, the vessel supplying the SA node was not the main continuation of the SA nodal artery. In 22% of the cases, the SAna supplied the entire atrial myocardium, and in 19% the SAna supplied the right atrium and part of the atrial septum16.
A study by Bokeriya et al17 on the variations of the SAna and AVna showed 14 different variations of the SAna with regard to its connections with the anterior atrial sulcus and orifices of the superior vena cava, and they also identified 6 variants of the AVna with regard to its connections with the interventricular septum. The importance of these variations was stressed because any surgery on these arteries could damage the surrounding structures17.
Krupa5 published a study on SAna in human hearts, where he observed that the SAna arose as the anterior, intermediate and posterior atrial branches of both the RCA and LCA. In 51.7% of the hearts, the SAna forms an arterial circle at the base of the superior vena cava5. The origin of the SAna from the proximal portion or trunk of the LCA, was less frequent (12%±3.2) than from the Cx (30%±4.5) and neither sex nor race influenced the origin of Sana6.
Sow et al7 studied the SA node artery by injection-dissection and found that it was a solitary artery in 88.89% of cases and double in 11.11%, and the artery of origin was not influenced by coronary dominance. However, in the present study the AVna was a branch of the dominant artery in 71.66% of the cases. When it came from the RCA, the course of SAna varied greatly in relation to the site of origin - from either the atrial artery or from one of its collateral branches. When it came from the Cx its course was relatively uniform. These findings are especially important during certain stages of cardiac surgeries like atriotomies, surgical repair of valvular disorders and congenital malformations, which expose the SAna7. The origin of the SAna from both coronary arteries in our study (4.33%) was much less frequent than in the study conducted by Futami et al13, but the frequency of RCA origin of the AVna found by Futami et al13 was quite similar to that of the present study (72.33%). Not even in a single occasion did the AVna originate from both coronary arteries in the present study, in comparison to the 10% of cases found by Futami et al13.
Sokolov and Varegin4 investigated 60 heart preparations to observe the variation in the SAna. They reported that large atrial branches of RCA or LCA usually supply the SA node and showed some variations in the site of origin from the RCA and LCA. The SAna may arise from the right intermediate or right posterior atrial branches. In the LCA variant it can arise from the anterior left, posterior left or intermediate left atrial branches4. Abuin and Nieponice18 studied the origin of AVna in 20 hearts. They found that in 40% of these hearts Kugel's artery was supplying the AV node. The right descending superior artery supplied the AV node in 70% of the cases. These findings may be of major significance both in cardiology and in cardiovascular surgery18. Arid et al11 aimed at studying the anatomical characteristics of the major arterial source of the AV node of 40 hearts by various anatomical and radiological techniques but they could only obtain results from 23 of them. They concluded that the most common atrial source of the AV node (21/23) was the RCA, but numerous variations in origin and topography were found11.
Kyriakidis et al19 mentioned that the knowledge of the course of the arteries irrigating the sinus node is important for a better understanding of the cardiac physiology and from a surgical point of view. They studied the arterial blood supply to the sinus node area in 309 consecutive patients undergoing coronary arteriography. Of the sinus node arteries arising from the right coronary artery - the right sinus node arteries, the majority (179) arose proximally 1 to 3 cm from the aortic ostium, passed across the anteromedial wall of the right atrium, and penetrated the atrial septum below the interatrial bundle. In 87 of the 119 patients in whom the SAna arose from the left Cx, it arose from the proximal portion of the left Cx and coursed through the anterior branch of the interatrial muscle bundle and then through the bundle itself19.
In our study, the origin of the SAna was mainly from the RCA (53%) and LCA (42.66%); only in 4.33% cases was the SAna supplied by both coronary arteries. The AVna originated either from the RCA (72.33%) or from the Cx branch of LCA (27.66%). However, more angiographic studies of coronary arteries in different races should be performed to provide conclusive data on the origin of the SAna and AVna. The results of the present study may help cardiac surgeons, particularly during surgical correction of certain valvular disorders and congenital malformations of the coronary arteries.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Estudiar el suministro arterial del sistema conductor y su correlación con la dominancia de las arterias coronarias en población del Sur de la India. OBJETIVO: Determinar angiográficamente los orígenes de la arteria del nódulo sinusal (AnSA) y la arteria del nódulo atrioventricular (AnAV) en indios. MÉTODOS: El estudio incluyó 300 pacientes consecutivos (114 del sexo femenino y 186 del sexo masculino; edad promedio, 55 años), habitantes de la región costera al Sur de la India, sometidos a cineangiocoronariografía debido a síntomas como dolor en el pecho, angina pectoris o test ergométrico positivo. Las angiografías incluyeron ambas arterias coronarias (derecha e izquierda) en posición oblicua anterior derecha e izquierda. El origen de la AnSA y AnAV a partir de las arterias coronarias se observó y se correlacionó con la dominancia arterial. RESULTADOS: El nódulo SA (sinusal) recibió suministro por la arteria coronaria derecha (ACD) en el 53% de los casos, por la rama circunfleja (Cx) de la arteria coronaria izquierda (ACI) en el 42,66% de los casos, y en el 4,33% de los casos este nódulo fue irrigado por ambas arterias coronarias. El nódulo AV (atrioventricular) también recibió suministro sanguíneo con más frecuencia de la ACD (72,33% de los casos) que la rama Cx de la ACI (27,66%). Sorprendentemente, en ningún caso este nódulo recibió suministro de ambas arterias coronarias. CONCLUSIÓN: Los resultados del presente estudio pueden auxiliar a los cirujanos cardíacos, sobre todo en cirugías relacionadas a valvulopatías, debido a la franca proximidad entre las ramas nodales y el complejo valvular.
IDepartamento de Anatomia - Centro de Ciências Básicas, Kasturba Medical College, Bejai, Mangalore, Karnataka, Índia
IIDepartamento de Anatomia - Father Muller Medical College, Father Muller Road, Kankanady, Mangalore, Índia
IIIDepartamento de Fisiologia - Centro de Ciências Básicas, Kasturba Medical College, Bejai, Mangalore, Karnataka - Índia
Correspondencia
OBJETIVO: Determinar angiográficamente los orígenes de la arteria del nódulo sinusal (AnSA) y la arteria del nódulo atrioventricular (AnAV) en indios.
MÉTODOS: El estudio incluyó 300 pacientes consecutivos (114 del sexo femenino y 186 del sexo masculino; edad promedio, 55 años), habitantes de la región costera al Sur de la India, sometidos a cineangiocoronariografía debido a síntomas como dolor en el pecho, angina pectoris o test ergométrico positivo. Las angiografías incluyeron ambas arterias coronarias (derecha e izquierda) en posición oblicua anterior derecha e izquierda. El origen de la AnSA y AnAV a partir de las arterias coronarias se observó y se correlacionó con la dominancia arterial.
RESULTADOS: El nódulo SA (sinusal) recibió suministro por la arteria coronaria derecha (ACD) en el 53% de los casos, por la rama circunfleja (Cx) de la arteria coronaria izquierda (ACI) en el 42,66% de los casos, y en el 4,33% de los casos este nódulo fue irrigado por ambas arterias coronarias. El nódulo AV (atrioventricular) también recibió suministro sanguíneo con más frecuencia de la ACD (72,33% de los casos) que la rama Cx de la ACI (27,66%). Sorprendentemente, en ningún caso este nódulo recibió suministro de ambas arterias coronarias.
CONCLUSIÓN: Los resultados del presente estudio pueden auxiliar a los cirujanos cardíacos, sobre todo en cirugías relacionadas a valvulopatías, debido a la franca proximidad entre las ramas nodales y el complejo valvular.
Las ramas atriales anteriores de la ACD están dispuestas en los grupos anterior, lateral y posterior para suministrar sangre a las superficies correspondientes del atrio derecho. Una importante rama atrial es la rama del nódulo sinusal que es normalmente la segunda rama de la ACD y aporta sangre al nódulo SA en el 65% de los casos. En el otro 35%, el nódulo SA es irrigado por una rama da Cx de la ACI1. De acuerdo con April, la AnSA también se origina de la arteria de Kugel (la arteria de kugel es una rama anastomótica formado cuando una rama atrial de circunfleja se comunica con la rama similar de la arteria coronaria derecha)2. El suministro arterial del nódulo AV se originó en el 80% de los casos en la ACD, en el surco atrioventricular posterior en un punto un poco más allá del origen de la arteria interventricular posterior. En el 20% de los corazones el nódulo AV se originó en la parte terminal de la Cx en la cruz del corazón [1]. El estudio del suministro arterial de nódulo SA aumentaría el conocimiento clínico y mejoraría los procedimientos quirúrgicos y métodos de los exámenes y tratamientos cardiológicos. Deben adoptarse las precauciones adecuadas para preservar el principal suministro de sangre arterial para el nódulo SA durante la cirurgía3.
Sokolov y Varegin4, Krupa5, DiDio et al.6, Sow et al.7 y Onciu et al.8 estudiaron el origen de la AnSA. Krupa9, Sow et al.10 y Arid et al.11 estudiaron el origen de la AnAV. Hutchinson1, Vieweg et al.12 y Futami et al.13 estudiaron tanto el origen de la AnSA como de la AnAV. Este trabajo estudió el origen de ambas, la AnSa y la AnAV, y también la dominancia coronaria con auxilio de cineangiocoronariografía.
El objetivo de este estudio fue identificar el origen de la AnSA y AnAv a partir de diferentes arterias coronarias y determinar la correlación entre ambas arterias con la arteria dominante. En este estudio se optó por el examen angiográfico de las arterias coronarias como método de estudio por ser el más utilizado en el contexto clínico actual, y por el hecho de que este estudio tiene mayor significado clínico que los estudios realizados en corazones de cadáveres.
El estudio incluyó 300 pacientes consecutivos (114 del sexo femenino y 186 del sexo masculino; edad promedio, 55 años), habitantes de la región costera al Sur de la India, sometidos a cineangiocoronariografía debido a síntomas como dolor en el pecho, angina pectoris o test ergométrico positivo realizado en el Kasturba Medical College, Mangalore, India. Las cineangiocoronariografías seleccionadas fueron grabadas en CDs, y posteriormente fueron estudiadas utilizando el Cardiac SoftView (programa de software para lectura de coronariografía). Las angiografías incluyeron ambas las arterias coronarias (derecha e izquierda) en diversas proyecciones, pero, para la visualización de la AnAV y de la AnSA de cualquier de las dos arterias coronarias, las proyecciones utilizadas en este estudio fueron la proyección oblicua anterior izquierda para la arteria coronaria derecha, y la proyección oblicua anterior derecha para la arteria coronaria izquierda. La AnSa, cuando se origina de la ACD, puede reconocerse por ser la segunda rama de ésta después del cono arterial que tiene trayecto dorsal y se extiende sobre la porción superior del septo atrial, terminado en la región del ostium de la vena cava superior después de arquearse lateralmente frente a ésta. Cuando el suministro de la AnSA viene de la rama circunfleja de la ACI, la AnSa pasa a la derecha sobre la aurícula izquierda y llega al nódulo AS después de circundar la vena cava superior.
La AnAV generalmente se visualiza como una rama de la arteria dominante. La arteria se visualiza originándose en la cruz, y se considera una rama de la primera arteria interventricular posterior, lo que es coherente con la U invertida observada en la cruz en el caso de la ACD y una curva suave observada en la cruz en el caso de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.
Para el estudio se seleccionaron los siguientes parámetros:
Estos parámetros fueron entonces tabulados y analizados.
En el presente estudio, 161 (53,66%) de los 300 pacientes tenían un sistema arterial con dominancia de la arteria coronaria derecha (la arteria descendente posterior se originaba de la arteria coronaria derecha); 67 (22,33%) tenían un sistema arterial con dominancia de la coronaria izquierda (la arteria descendente posterior se originaba de la circunfleja izquierda); y en 72 (24%) se observó codominancia. El nódulo SA recibía suministro de la ACD [
I) en el 35% de los casos, tanto la arteria del nódulo SA como la del nódulo AV se originaban de la ACD;
II) en el 11% de los casos, tanto la arteria del nódulo Sa como del AV se originaban de la rama Cx de la ACI;
III) en el 54% de los casos tanto la arteria del nódulo SA como la del nódulo AV se originaban de diferentes arterias coronarias [
Hutchinson observó que en el 50% de los corazones, tanto el nódulo SA como el nódulo AV eran irrigados por ramas de la arteria coronaria derecha. En el 7% ambos eran irrigados por la arteria coronaria izquierda1.
El conjunto de las arterias coronarias es anatómicamente considerada como una arteria importante, pues se utiliza como marco para identificar el nódulo SA, teniendo también importancia clínica. Berdajs et al.14 afirmaron que la AnSA cruza el borde posterior superior del septo interatrial en el 54% de los casos. A partir de esos datos, concluyeron que es alto el riesgo de daño intraoperatorio a la arteria del nódulo sinusal durante la incisión transeptal superior para abordaje de la válvula mitral14. Berdajs et al.15 estudiaron la AnAV por medio de coronariografía, y observaron que la AnSA se originaba de la ACD en el 73% de los casos examinados, y de la ACI en el 27% de los casos. La AnAV izquierda estaba estrechamente relacionada a la inserción de la válvula mitral, sobre todo en el área de la parte proximal izquierda de la valva posterior. Al comparar sus datos con los datos disponibles en la literatura, éstos afirmaron haber un alto riesgo de daño intraoperatorio para la AnAV izquierda durante la manipulación del anillo fibroso de la válvula mitral15. En el presente estudio, en sólo el 27,66% de los casos la AnAV se originaba de la ACI. Además de ser un excelente indicador de la posición del nódulo sinusal, el tópico investigado requiere estudios ulteriores en vista de su aplicación en cirugía cardíaca3.
Nerantzis et al.16 observaron que la AnSA tenía un papel importante en el suministro sanguíneo para el miocardio atrial y para el septo atrial en la mayoría de los casos (59%). En el 37% de los casos, el vaso que irrigaba el nódulo SA no era la principal continuación de la arteria del nódulo SA. En el 22% de los casos, la AnSA irrigaba todo el miocardio atrial y en el 19% de los casos la AnSa irrigaba el atrio derecho y parte del septo atrial16.
Un estudio realizado por Bokeriya et al.17 sobre las variantes de la AnSA y de la AnAV demostró haber 14 diferentes variantes de la AnSA en lo que refiere a sus conexiones con el surco atrial anterior y con los orificios de la vena cava superior, identificando también seis variantes de la AnAV en lo concerniente a sus conexiones con el septo interventricular. Se enfatizó la importancia de estas variantes puesto que cualquier cirugía en estas arterias podría traumatizar las estructuras próximas17.
Krupa5 publicó un estudio sobre la AnSA en corazones humanos, observando que la AnSA se originaba bajo la forma de rama atrial anterior, intermediaria y posterior tanto de la ACD como de la ACI. En el 51,7% de los corazones examinados, la AnSA forma un círculo arterial en la base de la vena cava superior5. La AnSA con origen en la porción proximal del tronco de la ACI fue menos frecuente, (12%±3,2) que el origen en la Cx (30%±4,5), y el origen de la AnSA no estaba relacionado con sexo o raza6.
La arteria del nódulo SA fue estudiada por Sow et al.7 por disección por medio de inyección y se observó que era única en el 88,89% de los casos y doble en el 11,11%, y la arteria de origen no se vio influenciada por la dominancia coronaria. Pero en el presente estudio, en el 71,66% de los casos, la AnAV era rama de la arteria dominante. Cuando se originaba en la ACD, el trayecto de la AnSA variaba en términos de sitio de origen - la arteria atrial o en una de sus ramas colaterales. Cuando se originaba en la Cx, su trayecto era relativamente uniforme. Estos hallazgos tienen especial importancia durante algunas fases de cirugías cardíacas como atriotomías, corrección quirúrgica de valvulopatías y anomalías congénitas que exponen la AnSA7. El origen de la AnSA localizado en ambas arterias coronarias en nuestro caso (4.33%) fue más bajo que en el estudio realizado por Futami et al.13, pero el origen de la AnAV en la ACD observada en el estudio de Futami et al. 13 es bastante similar a la encontrada en el presente estudio (72,33%). En nuestro estudio, no se encontró ni un único caso de AnAV originándose en ambas arterias coronarias, mientras que el estudio de Futami et al. ello ocurrió en el 10% de los casos13.
Sokolov y Varegin4 investigaron 60 preparaciones de corazón para verificar la variación en la AnSA. Éstos afirman que grandes ramas atriales de la ACD o la ACI generalmente irrigan el nódulo SA y demuestran algunas variaciones en el sitio de origen, sea en la ACD o en la ACI. La AnSA se puede originar en las ramas atriales posterior derecha o intermedia derecha. La variante de la ACI puede originarse de las ramas atrial intermedia izquierda, posterior izquierda o anterior izquierda4. Abuin y Nieponice18 estudiaron el origen de la AnAV en 20 corazones. Observaron que en el 40% de ellos, la arteria de Kugel irrigaba el nódulo AV. La arteria descendente superior derecha irrigaba el nódulo AV en el 70% de los casos. Estos hallazgos pueden tener importante significado tanto en cardiología clínica como en las cirugías cardiovasculares18. Arid et al.11 estudiaron las características anatómicas de la principal fuente arterial del nódulo AV de 40 corazones por medio de diversas técnicas anatómicas y radiológicas, pero sólo obtuvieron resultados para 23 de ellos, y concluyeron que más frecuente fuente atrial de irrigación del nódulo AV (21/23) es la ACD, pero se encontraron diversas variantes en términos de origen y topografía11.
Kyriakidis et al.19 mencionaron que el conocimiento sobre el trayecto de las arterias que irrigan el nódulo sinusal es importante para una mejor comprensión de la fisiología cardiaca, siendo también importante desde el punto de vista quirúrgico. Estudiaron el suministro sanguíneo arterial para el área del nódulo sinusal en 309 pacientes consecutivos sometidos a cineangiocoronariografía. De las arterias del nódulo sinusal que se originaban de la arteria coronaria derecha, la mayoría (179) se originaba proximalmente entre 1 y 3 cm del ostium aórtico, pasaba a través de la pared anteromedial del atrio derecho y penetraba en el septo atrial debajo del haz interatrial. En 87 de los 119 pacientes en los cuales la AnSA se originaba en la Cx izquierda, ésta se originaba en la porción proximal de la Cx izquierda y pasaba a través de la rama anterior del haz miocárdico interatrial y después a través del propio haz miocárdico19.
En nuestro estudio, la AnSA se originaba principalmente de la ACD (53%) y ACI (42,66%), y sólo en el 4,33% de los casos, la AnSA era irrigada por ambas arterias coronarias. La AnAV se originaba tanto en la ACD (72,33%) como en la rama Cx de la ACI (27,66%). No obstante, deberían realizarse más estudios angiográficos de las arterias coronarias en razas diferentes para obtener datos conclusivos sobre el origen de la AnSA y la AnAV. Los resultados del presente estudio pueden auxiliar a los cirujanos cardíacos, sobre todo en la corrección quirúrgica de algunas valvulopatías y anomalías congénitas de las arterias coronarias.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.