Descreve-se o caso de uma mulher de 31 anos de idade que, no decurso da segunda gestação, apresentou quadro atípico de doença reumática na 28ª semana. Aspectos relacionados à prevenção da moléstia e ao tratamento no ciclo gravídico-puerperal são discutidos.
Serviço de Cardiologia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
Descreve-se o caso de uma mulher de 31 anos de idade que, no decurso da segunda gestação, apresentou quadro atípico de doença reumática na 28ª semana. Aspectos relacionados à prevenção da moléstia e ao tratamento no ciclo gravídico-puerperal são discutidos.
A persistência da doença reumática (DR) como endemia em Pernambuco faz que surjam formas clínicas incomuns em regiões mais desenvolvidas, como constitui exemplo a pneumonia reumática1.
O diagnóstico da moléstia no decurso da gravidez representa, hoje, evento clínico muito raro, com prevalência de 0,65%, permitindo ressaltar aspectos peculiares que dizem respeito ao seu tratamento e à sua prevenção2. A descrição de caso possivelmente recorrente no decurso do ciclo gravídico-puerperal constitui a razão desta publicação.
Mulher de 31 anos, recifense, portadora de cardiopatia reumática, até então assintomática, referiu dispnéia de esforço progressiva e palpitações taquicárdicas a partir da 28ª semana da segunda gravidez. Mesmo usando regularmente penicilina benzatina de três em três semanas, em torno da 20ª semana teve dor de garganta e rouquidão durante quatro dias. Aos 13 anos apresentou artrite migratória de grandes articulações após estreptococcia da orofaringe, e aos 19 anos, no 14º dia de puerpério, queixou-se de recorrência da artrite, detectando-se sopro cardíaco. Na adolescência, a profilaxia secundária da DR foi feita com falhas.
Antes da atual gestação, tinha diagnóstico clínico-ecocardiográfico de dupla lesão mitral e insuficiência aórtica leves. Estudo radiográfico do coração (
Na consulta, nesse instante o exame físico demonstrou paciente grávida, taquipnéica, com discreto edema de membros inferiores. Constataram-se os seguintes dados: PA = 130 x 70 mmHg; freqüência cardíaca de 120 bat/min; ritmo cardíaco regular a três tempos (B3) com intenso sopro holossistólico em área mitral (AM) e sopro sistólico rude na área tricúspide (AT); e hepatomegalia dolorosa discreta. Ecodopplercardiograma foi compatível com insuficiência mitral importante e insuficiência tricúspide moderada. Hemograma detectou anemia hipocrômica (hemoglobina = 11,1 g/dl), leucocitose discreta (13.000/mm3) e hemossedimentação acelerada (37 mm/1ª hora). Os níveis de antiestreptolisina O (AEO) foram normais. Medicada com digital e diurético, obteve melhora até o parto cesariano, sendo a medicação suspensa após a alta hospitalar.
No 2º mês de puerpério, foi atendida no serviço em caráter de urgência com dispnéia, edema de membros inferiores, estase jugular proeminente, dinâmica do precórdio compatível com crescimento de ambos os ventrículos, ausculta cardíaca com ritmo de galope (B3) e intenso sopro holossitólico em AM e sopro sistólico musical em AT. O fígado era palpável a 8 cm da reborda costal direita. A radiografia de tórax mostrou cardiomegalia importante (
À exceção da proteína C reativa ultra-sensível elevada (1,72 mg/dl, normal até 0,50), todos os exames de atividade inflamatória foram normais. Os níveis de AEO foram de 59 UI/ml.
Com a administração de digoxina, furosemida e captopril, teve restaurada a capacidade física e queda da freqüência cardíaca. O uso oral associado de 30 mg de prednisona permitiu controle da insuficiência cardíaca (IC), com desaparecimento dos sinais congestivos após 20 dias.
Doença reumática com aspectos agudos na gravidez é rara e, sobretudo, de difícil diagnóstico. As reações de atividade inflamatória, por si mesmas inespecíficas, o são ainda mais na gestação, que pode acentuá-las2. A hipervolemia e a anemia inerentes ao quadro podem simular IC em enferma com valvopatia reumática estabelecida. No caso presente, entretanto, a paciente se tornou gestante com lesão valvar de pequena monta e saiu da gestação com evidente agravamento da valvopatia mitral, acrescida de insuficiência tricúspide, que não existia. Gravidez não produz lesão anatômica (
Dois aspectos doutrinários emergem do estudo do caso. O primeiro deles se relaciona à recorrência reumática em duas ocasiões no ciclo gravídico-puerperal, e o segundo, à duração da profilaxia para a moléstia reumática, que mostrou recidiva aos 31 anos, idade em que para muitos já deveria ter cessado a profilaxia secundária da DR.
Não sabemos o porquê da vulnerabilidade da paciente na gestação à complicação estreptocócica da orofaringe, a julgar que o uso da penicilina benzatina se fez corretamente como preconizado entre nós, de 21 em 21 dias3. Como dado curioso, essa vulnerabilidade não se acompanhou de elevação dos níveis séricos de antiestreptolisina O, esperada na circunstância, considerando a gravidade crescente dos surtos recidivantes4.
São escassas publicações recentes da DR na gravidez, até porque se observa tênue decréscimo da incidência da doença no nosso meio. Na literatura são descritas séries de casos isolados2. Na revisão feita por Décourt2 há alguns anos, são enfatizados alguns aspectos que interessam ao caso presente, como a habitual ocorrência como recidiva, a dificuldade em caracterizar os próprios sinais de IC e a administração cautelosa de medicação antiinflamatória, entre outros.
É discutível o uso de prednisona na paciente até porque as provas de atividade inflamatória foram normais, regra geral, em oposição ao próprio estado gestacional, que pode alterar as reações de fase aguda do soro2. Entretanto, a riqueza de sinais clínicos, indicando gravidade da cardite, a cardiomegalia (
Ao Professor Edward Kaplan, da University of Minnesota Medical School, pelas valiosas sugestões.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva Estrada do Arraial, 2405/205 Tamarineira - 52051-380 Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/05/08; revisado recebido em 22/06/08; aceito em 25/08/08.
We report the case of a 31-year old woman presenting with atypical rheumatic disease in the 28th week of the second pregnancy. Questions related to prevention of the disease and its treatment during the pregnancy-puerperium cycle are discussed.
Serviço de Cardiologia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brazil
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We report the case of a 31-year old woman presenting with atypical rheumatic disease in the 28th week of the second pregnancy. Questions related to prevention of the disease and its treatment during the pregnancy-puerperium cycle are discussed.
The endemic persistence of rheumatic disease (RD) in Pernambuco has resulted in the emergence of unusual clinical forms in more developed regions, as observed for instance for rheumatic pneumonia1.
With a prevalence of 0.65%, rheumatic disease is very rarely diagnosed in pregnant women, allowing the investigation of specific aspects relative to its prevention and treatment2. The present work aims to report a case of possibly recurrent rheumatic disease during the pregnancy-puerperium cycle.
Thirty-one-year old woman from Recife, presenting with rheumatic heart disease, until then asymptomatic, with complaints of progressive dyspnea on exertion and tachycardia/palpitations beginning in the 28th week of pregnancy. She reported having had a sore throat and hoarse voice around the 20th week of pregnancy, which lasted for four days, despite the regular use of penicillin benzathine every three weeks. The patient had developed migratory arthritis of major joints at age 13, following an oropharyngeal streptococcal infection. When she was 19 years old, she had a recurrent arthritis on the 12th day of puerperium, when a heart murmur was detected. During adolescence, the secondary prophylaxis of RD presented gaps.
Previous to the current pregnancy, she had had a clinical-echocardiographic diagnosis of mild double mitral lesion and aorta failure. Radiographic evaluation of the heart (
Examination of the patient showed, beside pregnancy, tachypnea and a mild lower limb edema. The following data were collected: AP = 130 x 70 mmHg; heart frequency of 120 beats/min; regular cardiac rhythm (B3) with a loud holosystolic murmur over the mitral area (MA) and an intense systolic murmur in the tricuspid area (TA); and moderate painful hepatomegaly. The echodopplercardiographic evaluation was compatible with severe mitral failure and mild tricuspid failure. The hemogram showed hypochromic anemia (hemoglobin = 11.1 g/dl), moderate leukocytosis (13,000/mm3) and accelerated erythrocyte sedimentation rate (37 mm/1st hour). Normal levels of antistreptolysin O (AEO) were observed. The patient was treated with digital and diuretic agents, showeing improvement. After caesarean delivery and hospital discharge, the medication was suspended.
On the second puerperal month, the patient was received in the service in an urgency situation, presenting dyspnea, lower limb edema, prominent jugular stasis, precordial pressure compatible with hypertrophic growth in both ventricles, heart auscultation showing a gallop rhythm (B3), a severe holosystolic murmur in the MA and a musical systolic murmur in the TA. The liver was palpable at 8 cm from the right costal margin. The thorax radiography showed severe cardiomegaly (
All analyses of inflammatory activity had normal results, except for ultrasensitive C-reactive protein levels which were above normal (1.72 mg/dl, normal value
Following treatment with digoxin, furosemide and captopril, the physical capacity of the patient was normalized, and heart frequency was back to normal levels. The associated use of 30 mg prednisone resulted in recovery of heart failure (HF), and congestive symptoms disappeared after 20 days.
The incidence of acute rheumatic disease during pregnancy is very low, and of difficult diagnosis. Inflammatory reactions, usually of a non-specific nature, are still less specific during pregnancy, when they are generally more severe2. Hypervolemia and anemia, inherent to the condition, may simulate HF in a patient with established rheumatic valvular disease. In the present case, however, the patient had moderate valvular disease before pregnancy, but after delivery presented a severe mitral valvulopathy, aggravated by tricuspid failure which she did not have previously. Pregnancy does not result in anatomical lesions of human cardiac valves (
Two instructive aspects may be stressed in this case. The first one is related to recurrence of the RD in two different periods of the pregnancy-puerperium cycle. The second aspect is duration of prophylaxis for rheumatic disease, which recurred when the patient was 31 years old, age at which it is generally agreed that secondary prophylaxis for the disease should have ended.
The susceptibility of the pregnant patient to oropharyngeal streptococcal infection cannot be presently explained, since penicillin benzathine was used as recommended with intervals of 21 days3. Interestingly, this susceptibility was not followed by increased serum levels of antistreptolysin O, as expected in this type of situation due to the increasing severity of recurrent cases4.
Recent reports of RD during pregnancy are scarce, which is partly explained by a slight decrease in the incidence of the disease in our population. Series of isolated cases are described in the literature2. In a review by Décourt (1986)2, some aspects pertinent to the present case were emphasized, such as the usual recurrence of the disease, the difficulty experienced by patients in identifying their own HF symptoms, and the careful treatment with antiinflammatory drugs.
The use of prednisone to treat our patient may by discussed, since the evaluation of inflammatory activity had generally normal results, even when pregnancy may lead to modifications in the serum reactions during the acute phase2. The many clinical signs suggesting severe cardiopathy, cardiomegaly (
We are indebted with Professor Edward Kaplan, from University of Minnesota Medical School, for valuable suggestions.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Se describe el caso de una mujer de 31 años de edad que, en el transcurso de la segunda gestación, presentó cuadro atípico de enfermedad reumática en la 28ª semana. Se discutirán los aspectos relacionados a la prevención de la molestia y al tratamiento en el ciclo grávido-puerperal.
Serviço de Cardiologia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
Correspondencia
Se describe el caso de una mujer de 31 años de edad que, en el transcurso de la segunda gestación, presentó cuadro atípico de enfermedad reumática en la 28ª semana. Se discutirán los aspectos relacionados a la prevención de la molestia y al tratamiento en el ciclo grávido-puerperal.
La persistencia de la enfermedad reumática (DR) como endemia en Pernambuco hace con que aparezcan formas clínicas raras en regiones más desarrolladas, la neumonía reumática1 es un ejemplo.
El diagnóstico de la molestia en el transcurso del embarazo representa, hoy día, evento clínico muy raro, con prevalencia de un 0,65%, permitiendo resaltar aspectos peculiares que dicen respecto a su tratamiento y su prevención2. La descripción de caso posiblemente recurrente en el transcurso del ciclo grávido-puerperal constituye la razón de esta publicación.
Mujer de 31 años, vecina de la ciudad de Recife, portadora de cardiopatía reumática, hasta entonces asintomática, refirió disnea de esfuerzo progresiva y palpitaciones taquicárdicas desde hace la 28ª semana del segundo embarazo. Aun usando regularmente penicilina benzatina de tres en tres semanas, alrededor de la 20ª semana presentó dolor de garganta y ronquera durante cuatro días. A los 13 años presentó artritis migratoria de grandes articulaciones tras estreptococcia de la orofaringe, y a los 19 años, en el 14º día de puerperio, se quejó de recurrencia de la artritis, detectándose soplo cardiaco. En la adolescencia, la profilaxis secundaria de la DR se hizo con fallas.
Antes de la actual gestación, tenía diagnóstico clínico-ecocardiográfico de doble lesión mitral e insuficiencia aórtica leves. Estudio radiográfico del corazón (
En la consulta, en ese instante el examen físico reveló paciente embarazada, taquipneica, con discreto edema de miembros inferiores. Se constataron los siguientes datos: PA = 130 x 70 mmHg; frecuencia cardiaca de 120 bat/min; ritmo cardíaco regular a tres tiempos (B3) con intenso soplo holosistólico en área mitral (AM) y soplo sistólico rudo en el área tricúspide (AT); y hepatomegalia dolorosa discreta. Ecocardiograma doppler fue compatible con insuficiencia mitral importante e insuficiencia tricúspide moderada. Hemograma detectó anemia hipocrómica (hemoglobina = 11,1 g/dl), leucocitosis discreta (13.000/mm3) y hemosedimentación acelerada (37 mm/1ª hora). Los niveles de antiestreptolisina O (AEO) fueron normales. Medicada con digital y diurético, obtuvo mejora hasta el parto cesariano, con la medicación suspendida tras el alta hospitalaria.
En el 2º mes de puerperio, se la atendió en el servició en carácter de urgencia con disnea, edema de miembros inferiores, estasis yugular sobresaliente, dinámica del precordio compatible con crecimiento de ambos ventrículos, auscultación cardiaca con ritmo de galope (B3) e intenso soplo holosistólico en AM y soplo sistólico musical en AT. El hígado era palpable a 8 cm del reborde costal derecho. La radiografía de tórax reveló cardiomegalia importante (
A excepción de la proteína C reactiva ultra-sensible elevada (1,72 mg/dl, normal hasta 0,50), todos los exámenes de actividad inflamatoria estaban normales. Los niveles de AEO fueron de 59 UI/ml.
Con la administración de digoxina, furosemida y captopril, se restauró la capacidad física y se logró un descenso de la frecuencia cardiaca. El uso oral asociado de 30 mg de prednisona permitió un control de la insuficiencia cardiaca (IC), con el desaparecimiento de las señales congestivas tras 20 días.
La enfermedad reumática con aspectos agudos en el embarazo es rara y, sobre todo, de difícil diagnóstico. Las reacciones de actividad inflamatoria, por si mismas inespecíficas, lo son más aún en el embarazo, que puede acentuarlas2. La hipervolemia y la anemia inherentes al cuadro pueden simular IC en enferma con valvulopatía reumática establecida. En el caso presente, sin embargo, la paciente se volvió embarazada con lesión valvular de pequeña importancia y salió de la gestación con evidente agravamiento de la valvulopatía mitral, añadida de insuficiencia tricúspide, que no existía antes. El embarazo no produce lesión anatómica (
Dos aspectos doctrinarios emergen del estudio del caso. El primero de ellos está relacionado a la recurrencia reumática en dos ocasiones en el ciclo grávido-puerperal, y el segundo, a la duración de la profilaxis para la molestia reumática, que evidenció recidiva a los 31 años, edad en que para muchos ya debería haber cesado la profilaxis secundaria de la DR.
No sabemos el porqué de la vulnerabilidad de la paciente en la gestación e la complicación estreptocócica de la orofaringe, a juzgar que el uso de la penicilina benzatina se hace correctamente como preconizado entre nosotros, de 21 en 21 días3. Como dato curioso, esa vulnerabilidad no se siguió de elevación de los niveles séricos de antiestreptolisina O, esperada en la circunstancia, considerando la severidad creciente de los surtos recidivantes4.
Son escasas las publicaciones recientes de DR en el embarazo, hasta porque se observa un tenue descenso de la incidencia de la enfermedad en nuestro medio. En la literatura se describen series de casos aislados2. En la revisión llevada a cabo por Décourt2 hace algunos años, se enfatizan algunos aspectos que interesan al caso presente, como la habitual ocurrencia como recidiva, la dificultad en caracterizar las propias señales de IC y la administración cautelosa de medicación antiinflamatoria, entre otros.
Es discutible el uso de prednisona en la paciente hasta porque las pruebas de actividad inflamatoria estaban normales, regla general, en oposición al propio estado gestacional, que puede alterar las reacciones de fase aguda del suero2. Sin embargo, la riqueza de señales clínicas, indicando severidad de la carditis, la cardiomegalia (
Al Profesor Edward Kaplan, de University of Minnesota Medical School, por sus valiosas sugestiones.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.