Instituto do Coração (Incor) HC-FMUSP, São Paulo - Brasil
Havia cerca de um ano, o paciente passou a apresentar falta de ar, inicialmente desencadeada por esforços grandes, que progrediu até ser também desencadeada por mínimos esforços.
A esse quadro, associaram-se cansaço e astenia. Quatro meses antes, o indivíduo apresentou vários episódios de síncope desencadeados por esforços físicos.
O paciente procurou assistência médica em outros serviços. A avaliação médica incluiu avaliação laboratorial. O ecodopplercardiograma, então realizado, revelou dilatação de câmaras cardíacas direitas e da artéria pulmonar, insuficiência tricúspide acentuada e hipertensão pulmonar. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 57 mmHg.
Foi também submetido à cineangiocoronargiografia, a qual não demonstrou obstruções luminais em artérias coronárias. Prescreveu-se tratamento medicamentoso com digoxina 0,25 mg diários e furosemida 40 mg a cada três dias.
Poucos dias antes da internação neste hospital, houve acentuação da dispneia, que passou a ocorrer mesmo em repouso, e o paciente procurou atendimento médico (26 de novembro de 2006).
O exame físico (26 de novembro de 2006) revelou um paciente taquipneico, com extremidades frias e sinais de má perfusão tecidual periférica. A frequência cardíaca foi para 95 bpm, a pressão arterial chegou a 100/60 mmHg e a pressão venosa jugular estava aumentada. A ausculta pulmonar foi normal; a segunda bulha cardíaca era hiperfonética em área pulmonar e havia sopro sistólico em área tricúspide de intensidade 4/6+. O abdome estava pouco distendido e havia hepatomegalia dolorosa, bem como edema discreto de membros inferiores.
O eletrocardiograma (26 de novembro de 2006) revelou ritmo sinusal, frequência cardíaca de 75 batimentos por minuto, SÂQRS +120º para frente, falsa sobrecarga de átrio esquerdo (inscrição negativa lenta final de onda P em V1) e sobrecarga de ventrículo direito, compatível com pressões sistêmicas nessa câmara (
O ecocardiograma (27 de novembro de 2006) revelou diâmetros de átrio esquerdo de 37mm, aorta de 30mm, espessura de septo de 8mm e da parede posterior de 8mm; diâmetros de ventrículo esquerdo de 32mm/20mm (diastólico/sistólico), fração ejeção de ventrículo esquerdo de 69%. O ventrículo direito estava dilatado e com acentuada hipocinesia. Havia insuficiência tricúspide acentuada. A pressão sistólica pulmonar foi estimada em 90 mmHg.
Os exames laboratoriais (26 de novembro de 2006) revelaram hemoglobina 8,9g/dl, hematócrito 31%, VCM 65 fl; leucócitos 10500/mm3 (neutrófilos 66%, eosinófilos 1%, linfócitos 17% e monócitos 16%), plaquetas 208000/mm3, creatinina 1,63 mg/dl, uréia 53mg/dl, glicemia 97 mg/dl, bilirrubinas totais 2,8 mg/dl e direta 1,79 mg/dl, fosfatase alcalina 195 UI/l, gama GT 217 UI/l, aspartato aminotransferase (TGO) 60 UI/l, alanina aminotransferase (TGP) 100 UI/l, desidrogenase lática 376 UI/l, dímero D 2704 ng/ml, peptídeo natriurético cerebral 986 pg/ml, cálcio ionizado 1,08 mEq/l, cloretos 104 mEq/l, magnésio 1,9 mEq/l, lactato 151 mg/dl ou 17 mmol/l (normal <20 mg/dl) ou < 5 mmol/l), potássio 4,9 mEq/l, sódio 140 mEq/l, bicarbonato 6,3 mEq/l, ânion gap 38,6 mEq/l.
A gasimetria, com o paciente em uso de cateter de O2 (27 de novembro de 2006; 3h34) revelou pH 7,27, pCO2 14,3 mmHg, Sat O2 96,8, bicarbonato 6,3 mEq/l, excesso de base (-) 19,4 mEq/l.
Foram feitos os diagnósticos de hipertensão pulmonar de etiologia a ser esclarecida e episódio tromboembólico pulmonar recente. Administrou-se solução de cloreto de sódio 0,9%, 40 ml de solução de glicose 25% (em razão glicemia capilar inicial de 40 mg/dl, a qual persistiu nesses níveis, sendo administradas mais 40 ml da solução de glicose a 25%) e bicarbonato de sódio 8,4%. Nova gasimetria, com paciente com máscara de O2 (27 de novembro de 2006; 11h55). Revelou pH de 7,11, pCO2 12,3 mmHg, pO2 123 mmHg, Sat O2 96,1%; bicarbonato 3,7 mEq/l; excesso de base -24,7 mEq/l. Foi iniciada a administração endovenosa de estreptoquinase. O paciente apresentou parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso, não responsiva às manobras de ressuscitação, e veio a falecer (27 de novembro de 2006).
Trata-se de um paciente jovem, do sexo masculino, com quadro de piora da dispneia dois dias antes da internação. Queixava-se, há um ano, de dispneia progressiva aos esforços, associada ao cansaço e à astenia; e há quatro meses, de síncopes causadas pelos esforços. Na época, foram introduzidas digoxina e furosemida, pela evidência de hipertensão pulmonar; contudo, não houve investigação da etiologia. Evoluiu com progressão do quadro de hipertensão pulmonar, dispneia progressiva, edema de membros inferiores e congestão hepática. O paciente deu entrada no hospital com quadro de baixo débito e sinais de insuficiência cardíaca direita, evoluindo com parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso, não responsiva às medidas de ressuscitação, falecendo um dia após sua admissão.
Pelo menos dois pontos devem ser destacados neste caso clínico. O primeiro é sobre a avaliação do quadro clínico de base, enfatizando o diagnóstico e as investigações iniciais.
Pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar, como no presente caso, com quadro clínico e ecocardiográfico sugestivos, devem ser submetidos à avaliação diagnóstica extensiva, a fim de confirmar a suspeita de hipertensão pulmonar e identificar sua causa subjacente. O diagnóstico através de um único exame seguido de prescrição do tratamento é uma atitude que hoje não se justifica em circunstância alguma. Os pacientes devem ser acompanhados ou ao menos orientados por profissionais com experiência no tratamento da doença.
Define-se hipertensão pulmonar como a consequência hemodinâmica de progressivas alterações vasculares, de etiologia variada, que ocorrem no território pulmonar. Quantitativamente, é definida como uma pressão da artéria pulmonar média acima de 25 mmHg no repouso ou maior que 30 mmHg no exercício, medida pelo cateterismo cardíaco direito1.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a hipertensão pulmonar deve ser dividida em cinco grupos, baseados na sua etiologia2. Pacientes do primeiro grupo estão propensos a apresentar hipertensão arterial pulmonar. Nesse grupo, se incluem pacientes com hipertensão pulmonar idiopática esporádica, idiopática familiar e os que apresentam doenças que se localizam no território arteriolar, como doença do colágeno, doença cardíaca congênita e hipertensão portal, associada ao HIV e ao uso de anorexígenos.
Os demais grupos são classificados em: hipertensão pulmonar venosa
Anamnese detalhada, exame físico minucioso e interpretação cuidadosa do eletrocardiograma e da radiografia de tórax são os passos iniciais para o diagnóstico clínico da hipertensão pulmonar, além da orientação da sequência de exames a serem considerados. Nessa avaliação, é fundamental afastarmos alguma doença que possa ser tratada com cirurgia, como defeitos cardíacos (
Embora seja difícil no ambiente de pronto atendimento, a história clínica do paciente, detalhada desde a infância, é fundamental e deve contemplar todas as possibilidades etiológicas. A hipertensão pulmonar pode se instalar silenciosamente em decorrência de doenças cardíacas, sistêmicas ou de doenças do parênquima e vasculatura pulmonar. Seu diagnóstico geralmente ocorre em fases avançadas das doenças associadas, responsáveis pela maioria dos sintomas. Assim como em nosso paciente, o sintoma mais comum é a intolerância ao esforço (dispneia de esforço) e à fadiga pelo baixo débito cardíaco, de caráter progressivo e indicativo de disfunção ventricular direita secundária. Síncope ou pré-síncope são sintomas preocupantes, pois indicam baixo débito cardíaco por disfunção ventricular direita e/ou arritmia ventricular. Embora não presentes nesse caso, alguns sintomas podem orientar quanto à etiologia da hipertensão pulmonar como: ortopneia, presente com mais frequencia em pacientes com hipertensão pulmonar pós-capilar ou mista, também verificada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica; dispneia paroxística noturna, altamente sugestiva de hipertensão venocapilar pulmonar; dor precordial tipo anginosa causada por esforços, podendo indicar uma cardiopatia isquêmica ou uma isquemia subendocárdica do ventrículo direito, devido à redução do fluxo e da pressão de perfusão coronariana; hemoptise, cujo sintoma é incomum e pode alertar para a possibilidade de tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar ou de estenose mitral avançada etc.
O exame físico é extremamente útil para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e a sua possível causa. Como no paciente em questão, o aumento na intensidade do componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca é o sinal mais consistente, independente da etiologia, e sua transmissão para o ápice cardíaco também indica hipertensão pulmonar. A presença de estase jugular e o sopro de insuficiência tricúspide e de insuficiência pulmonar são achados secundários à hipertensão pulmonar. Embora não presentes neste paciente, alguns sinais chamam a atenção ou apontam um diagnóstico etiológico: sopros podem ainda indicar estenose mitral, insuficiência mitral e obstrução da via de saída ao ventrículo esquerdo (estenose aórtica, subaórtica ou supra-aórtica), causando hipertensão pulmonar pós-capilar; ausculta de sibilos, roncos e estertores secos sugerem doenças pulmonares (bronquite, enfisema, asma, fibrose pulmonar); a ocorrência do fenômeno de Raynaud, de lesões cutâneas e artrites indicam colagenoses; assim como sinais de hepatopatia crônica podem sugerir síndrome hepatopulmonar ou etiologia esquistossomótica.
Todos os pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar, após minuciosa anamnese e exame clínico, deverão ser submetidos a uma série de exames complementares. O objetivo é confirmar a hipertensão pulmonar, avaliando sua severidade, repercussões clínicas, caracterização hemodinâmica e, principalmente, buscando estabelecer a etiologia e permitir o planejamento terapêutico.
Exames adicionais são necessários para a elucidação da etiologia ou doenças coexistentes em indivíduos selecionados, como no paciente em questão: eletroforese de hemoglobina para afastar anemia falciforme; anticorpos antinucleares e fator reumatóide para descartar colagenoses; testes de coagulação como fator anticoagulante lúpico; antitrombina III, proteínas C e S para avaliar estado de hipercoagulabilidade e sorologias para vírus HIV e da hepatite B e C. Caso soubéssemos a procedência do paciente, se houvesse suspeita de esquistossomose, os exames parasitológicos, sorologia, biópsia de válvula retal e presença de hipertensão portal seriam importantes.
O eletrocardiograma apresentou padrão característico com: sinais de sobrecarga de câmaras direitas, desvio do eixo de QRS para direita (>90º), bloqueio de ramo direito, ondas R amplas em V1, V2 e profundas em V5, V6, com alterações da onda T e segmento ST. Embora não se aplique ao caso atual, a análise cuidadosa do eletrocardiograma pode sugerir algumas etiologias para hipertensão pulmonar, como estenose mitral, cardiopatias congênitas e miocardiopatias.
A radiografia de tórax reforçou o diagnóstico de hipertensão pulmonar, demonstrando aumento da artéria pulmonar e das cavidades direitas. Pode haver ainda atenuação ou desaparecimento dos vasos pulmonares na periferia. A radiografia habitualmente é de grande valia para afastar ou sugerir causas pulmonares, como a doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose pulmonar, doença intersticial e doenças granulomatosas.
O ecocardiograma, nesse caso, foi muito útil para o diagnóstico da hipertensão pulmonar, pois pôde avaliar a estrutura e a função cardíaca, quantificando o refluxo tricuspídeo como acentuado. Afastou, também, a presença de comunicações intracardíacas ou nos vasos da base e de causas pós-capilares de hipertensão pulmonar, como mixoma do átrio esquerdo, estenose mitral e outras doenças cardíacas.
Apesar das limitações diagnósticas que encontramos nesse caso, estamos diante de um paciente com quadro de hipertensão pulmonar sem etiologia definida e que apresentou uma evolução rápida e dramática, compatível com quadro de hipertensão pulmonar arterial idiopática. Trata-se de uma entidade rara, cuja prevalência é estimada em um a dois casos por milhão de pessoas na população geral. Habitualmente, atinge indivíduos jovens entre a terceira e quarta décadas de vida, como no presente caso, ainda que haja predominância do sexo feminino. Embora o diagnóstico de hipertensão arterial pulmonar idiopática seja de exclusão, pôde ser realizado com alta probabilidade. Graças aos métodos de imagem, como ecocardiograma transesofágico, cintilografia de ventilação-perfusão, tomografia helicoidal de alta resolução, angiografia por ressonância nuclear magnética e provas funcionais, somos capazes de excluir praticamente todas as doenças que causam a hipertensão pulmonar.
O segundo ponto a ser destacado é a avaliação e tratamento das possíveis causas de descompensação da doença de base.
O quadro de entrada na emergência médica é composto por síndrome de baixo débito, sem disfunção de ventrículo esquerdo, caracterizado por: sinais de má perfusão periférica; ausculta pulmonar limpa e ausência de B3 ao exame físico; exames de laboratório mostrando lactato de 151 com acidose metabólica grave e anion gap aumentado; síndrome de hipertensão pulmonar com falência de ventrículo direito; BNP (peptídeo natriurético cerebral) aumentado; exames laboratoriais com sinais indiretos de congestão hepática; e ecocardiograma revelando insuficiência de ventrículo direito, sem anormalidades de ventrículo esquerdo.
Diante deste quadro dramático, o diagnóstico diferencial de causas de choque obstrutivo se impõe, sendo as mais comuns o pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e doenças que aumentam a pressão no leito arterial pulmonar. Para esse paciente, as doenças que elevam a pressão arterial pulmonar são os diagnósticos mais prováveis, pois o exame físico com ausculta pulmonar e a radiografia de tórax, sem alterações sugestivas de pneumotórax, e o ecocardiograma com ausência de derrame pericárdico praticamente descartam as outras duas possibilidades diagnósticas.
Dentre as causas de hipertensão pulmonar crônica agudizada, o tromboembolismo pulmonar agudo maciço, a trombose arterial pulmonar aguda e a evolução natural da doença de base são as principais hipóteses para pacientes sem outros sintomas, revelados pelo exame clínico e complementar, que pudessem nos definir uma condição específica de doença sistêmica e acometimento pulmonar secundário (como doenças congênitas, reumáticas, infecciosas e outras causas de hipertensão pulmonar relatadas acima).
O tromboembolismo pulmonar maciço, caracterizado por disfunção de ventrículo direito e choque e/ou hipotensão, assim como a trombose pulmonar aguda, apresenta alta mortalidade e seu nível de suspeita também deve ser alto para que o tratamento seja instituído precocemente. A história clínica de dispneia crônica, como consequência de um quadro de hipertensão pulmonar de etiologia não definida e com piora aguda nos últimos dois dias - como no presente caso -, sugere fortemente tromboembolismo pulmonar agudo. As diretrizes recentes recomendam condutas diferentes para seu diagnóstico, variando conforme a disponibilidade dos métodos utilizados em cada serviço e da condição clínica do indivíduo3. Exames realizados à beira do leito do paciente, como bioquímica completa, hemograma, marcadores de necrose miocárdica, BNP, dímero D pelo método ELISA (
Como sabemos, a mortalidade por tromboembolismo pulmonar maciço geralmente ocorre nas primeiras horas de evolução do quadro. Assim que seu diagnóstico é suspeitado ou confirmado pelo exposto acima, a terapêutica, com medidas de suporte geral, expansão volêmica e drogas inotrópicas deve ser iniciada juntamente com outras medidas que promovam a lise do trombo. A terapêutica padrão é feita com agentes trombolíticos. Os mais usados em nosso meio são a estreptoquinase e o fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA). A embolectomia cirúrgica é indicada no choque refratário à terapêutica clínica e tem índice de mortalidade altíssimo.
A evolução natural da enfermidade também é uma causa provável, visto que o paciente já apresentava, na ocasião do diagnóstico, um quadro de doença avançada. Critérios de mau prognóstico, como classe funcional IV da NYHA (
Sabemos que a hipertensão pulmonar arterial idiopática é doença incurável, cujo tempo médio de sobrevida após o diagnóstico é de aproximadamente dois anos e meio, segundo o
Dr. João Paulo Cheroto de Rezende
Dra. Fabiana Rached
Na necropsia, o coração apresentava hipertrofia e dilatação acentuadas nas câmaras direitas - principalmente no ventrículo direito - e trombose na aurícula direita (
A histologia evidenciou granulomas envolvendo ovos de parasita com caracteres de
A causa do óbito foi choque cardiogênico, com consequente pulmão de choque e edema cerebral, com sulcamento de amígdalas cerebelares.
Esquistossomose hepatoesplênica compensada; vásculo-pulmonar hipertensivo, com exuberantes alterações vasculares pulmonares indicando hipertensão pulmonar grave;
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a esquistossomose acometa perto de 200 milhões de pessoas em 76 países4. A esquistossomose, no Brasil, onde é conhecida também como "Barriga d'água", "Xistose" ou "Bilharziose", parece infectar cerca de seis milhões de pessoas que habitam principalmente os Estados do Nordeste e Minas Gerais5. Este é um importante indicativo sócio-econômico relacionado à pobreza. Dados de 2005 do Ministério da Saúde apontam ainda várias áreas de alta, média e baixa endemicidade da esquistossomose no Brasil, bem como múltiplos focos da doença presentes em vários outros Estados da face atlântica brasileira, incluindo São Paulo6.
Recordando, o ciclo de vida do
A patogenia da doença é complexa e nela estão envolvidos: os parasitas e seus ovos; os fenômenos imunológicos, dependentes do hospedeiro; e as alterações dos vasos7,8 que representam o
A fase crônica, ou esquistossomose crônica, inicia-se a partir dos seis meses após a infecção, podendo durar vários anos. O parasita tem sobrevida longa, variando habitualmente de 5 a 15 anos, tendo se verificado caso de 25 anos em paciente que saiu do foco de infecção7. Nessa fase, podem surgir os sinais de progressão da doença para diversos órgãos, podendo atingir graus extremos de gravidade, como hipertensão pulmonar e portal, ascite e ruptura de varizes do esôfago. As manifestações clínicas variam, dependendo da localização e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta do indivíduo ou do tratamento instituído. As formas anatomoclínicas da fase crônica são: assintomática, intestinal (Tipo I), hepatointestinal (Tipo II), hepatoesplênica compensada (Tipo III) e descompensada ou complicada (Tipo IV) (inclui as formas mais graves), vasculopulmonar (hipertensiva, cianótica), tumoral (ou pseudoneoplásica) e formas ectópicas. Todavia, ovos e vermes adultos do parasita podem ser encontrados em qualquer órgão ou tecido do corpo humano, como cérebro, testículos, ovários, entre outros. Dentre as formas ectópicas, a mais grave é a neuroesquistossomose (mielorradiculite esquistosssomótica)5,6.
Quanto às alterações anatomopatológicas, na esquistossomose aguda há disseminação miliar de ovos e são observados granulomas necrótico-exsudativos, principalmente no fígado e intestinos (enterocolite catarral difusa aguda) e hiperplasia linfóide esplênica. Na fase crônica, no intestino há a enterocolite catarral crônica (edema, granulação, petéquias, muco e ulcerações). A reação é difusa, com infiltrado linfocitário e eosinofilia; às vezes, promove uma reação hiperplástica ou pseudotumoral, com formações poliposas. No fígado, a lesão básica é vascular: reação inflamatória e fibrótica em torno da árvore portal. Nas formas leves, há granulomas esparsos periovulares, infiltrado portal linfoplasmocitário variável, fibrose portal moderada, formação de septos finos e pigmento esquistossomótico. Formas hepáticas mais exuberantes produzem a chamada fibrose de
Portanto, a esquistossomose em nosso meio ainda é uma doença a ser pensada entre os diagnósticos diferenciais na rotina com os pacientes, devendo ocorrer a notificação compulsória dos casos nas áreas não-endêmicas, conforme a Portaria MS/GM nº 2.325, de 8/12/03, assim como a de todas as formas graves na área endêmica e de todos os casos na área endêmica com focos isolados (Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul)6.
Correspondência: Vera D. Aiello InCor - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Instituto do Coração (Incor) HC-FMUSP, São Paulo - Brasil
Correspondencia
Varón de 33 años de edad, buscó atención médica en razón de empeoramiento de la falta de aire tras 2 días.
Luego de casi un año el paciente pasó a presentar falta de aire, inicialmente desencadenada por grandes esfuerzos, que se desarrolló hasta desencadenarse a los esfuerzos mínimos. A ese cuadro han sido asociados cansancio y astenia. Tras cuatro meses, presentó diversos episodios de síncope desencadenados por esfuerzos físicos.
El paciente buscó atención médica en otros servicios. La evaluación médica incluyó una evaluación laboratorial. La ecocardiografía doppler realizada en la ocasión reveló dilatación de cámaras cardíacas derechas y de la arteria pulmonar, además de insuficiencia tricúspide acentuada e hipertensión pulmonar. La presión sistólica de arteria pulmonar fue estimada en 57 mmHg.
Al paciente también se le sometió a una cineangiocoronariografía, la que no evidenció obstrucciones luminales en arterias coronarias.
Se prescribió tratamiento medicamentoso con digoxina 0,25mg diarios y furosemida 40mg a cada 3 días.
Pocos días antes de la internación en este hospital, hubo acentuación de la disnea, que pasó a ocurrir aun en reposo, y el paciente buscó atención médica ( el 26 de noviembre de 2006).
El examen físico (el 26 de noviembre de 2006) reveló paciente taquipneico, con extremidades frías y con señales de mala perfusión tisular periférica. La frecuencia cardiaca fue de 95 lpm, la presión arterial de 100/60 mmHg, y la presión venosa yugular estaba elevada. La auscultación pulmonar fue normal; la segundo sonido cardiaco era hiperfonético en área pulmonar y había soplo sistólico en área tricúspide de intensidad 4/6+. El abdomen estaba poco distendido y había hepatomegalia dolorosa. Presentaba edema discreto de miembros inferiores.
El electrocardiograma (el 26 noviembre de 2006) reveló ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, SÂQRS +120º hacia delante, falsa sobrecarga de atrio izquierdo (inscripción negativa lenta final de onda P en V1), sobrecarga de ventrículo derecho, compatible con presiones sistémicas en esa cámara (
La ecocardiografía (el 27 de noviembre de 2006) reveló diámetros de atrio izquierdo de 37 mm, aorta 30 mm, espesor septal 8 mm, de la pared posterior 8 mm; diámetros de ventrículo izquierdo 32mm/20mm (diastólico/sistólico), fracción eyección de ventrículo izquierdo 69%. El ventrículo derecho se presentaba dilatado y con acentuada hipocinesia. Presentaba también insuficiencia tricúspide acentuada. Se estimó la presión sistólica de arteria pulmonar en 90 mmHg.
Los exámenes laboratoriales ( el 26 de noviembre de 2006) revelaron hemoglobina 8,9g/dl, hematocrito 31%, volumen corpuslcular medio (VCM) 65 fl; leucocitos 10500/mm3 (neutrófilos 66%, eosinófilos 1%, linfocitos 17% y monocitos 16%), plaquetas 208000/mm3; creatinina 1,63 mg/dl, urea 53mg/dl, glucemia 97 mg/dl, bilirrubinas: totales 2,8 mg/dl, directa 1,79 mg/dl, fosfatase alcalina 195 UI/l, gama GT 217 UI/l, aspartato aminotransferasa (AST) 60 UI/l, alanina aminotransferasa (ALT) 100 UI/l, deshidrogenasa láctica 376 UI/l, dímero D 2704 ng/ml, péptido natriurético cerebral 986 pg/ml, calcio ionizado 1,08 mEq/l, cloruros 104 mEq/l, magnesio 1,9 mEq/l, lactato 151 mg/dl ó 17 mmol/l (normal <20 mg/dl) ó < 5 mmol/l), potasio 4,9 mEq/l, sodio 140 mEq/l, bicarbonato 6,3 mEq/l, anión gap 38,6 mEq/l.
La gasimetría, con el paciente en uso de catéter de O2 (27 Nov 2006; 3h:34 min) reveló pH 7,27, pCO2 14,3 mm Hg, Sat O2 96,8, bicarbonato 6,3 mEq/l, exceso de base (-) 19,4 mEq/l.
Se realizaron los diagnósticos de hipertensión pulmonar para aclarar una posible etiología y episodio tromboembólico pulmonar reciente. Se administraron solución de cloruro de sodio 0,9%, 40ml de solución de glucosa 25% (en razón glucemia capilar inicial de 40mg/dl, la que persistió en esos niveles, y se administraron más 40ml da solución de glucosa al 25%) y bicarbonato de sodio 8,4%. Se efectuó una nueva gasimetría, con paciente con máscara de O2 (11h: 55 min; 27 nov) reveló pH de 7,11, pCO2 12,3 mmHg, pO2 123 mmHg, Sat O2 96,1%; bicarbonato 3,7 mEq/l; exceso de base -24,7 mEq/l. Se inició la administración endovenosa de estreptocinasa. El paciente presentó parada cardiorrespiratoria en actividad eléctrica sin pulso. Sin respuesta a las maniobras de resucitación, falleció (el 27 de noviembre de 2006).
Paciente joven, del sexo masculino, con cuadro de empeoramiento de la disnea tras dos días de la internación. Se quejaba ya hacía un año de disnea progresiva a los esfuerzos, asociada a cansancio y astenia, y hacía cuatro meses que presentaba síncopes de esfuerzos. Tras ello, se introdujeron digoxina y furosemida por la evidencia de hipertensión pulmonar, pero sin investigación de la etiología. Evolucionó con progresión del cuadro de hipertensión pulmonar, disnea progresiva, edema de miembros inferiores y congestión hepática. El paciente llegó al hospital con cuadro de bajo gasto y señales de insuficiencia cardiaca derecha, evolucionando con parada cardiorrespiratoria en actividad eléctrica sin pulso, refractaria a las medidas de resucitación, falleciendo un día luego de su ingreso hospitalario.
Al menos dos factores se deben destacar en este caso clínico. El primero es respecto a la evaluación del cuadro clínico de base, enfatizando el diagnóstico y las investigaciones iniciales. El segundo factor es acerca de la evaluación y del tratamiento de las posibles causas de descompensación de este caso clínico.
Pacientes con sospecha de hipertensión pulmonar, como en el presente caso, con cuadro clínico y ecocardiográfico sugestivos, deben ser sometidos a una evaluación diagnóstica extensiva a fin de confirmarse la sospecha de hipertensión pulmonar, además de identificarse su causa subyacente. El diagnóstico mediante un único examen seguido de prescripción del tratamiento es una actitud que hoy día no se justifica más en ninguna circunstancia. Ha de haber un seguimiento de los pacientes o al menos ellos deben ser orientados por profesionales con experiencia en el manejo de la enfermedad.
La hipertensión pulmonar está definida como la consecuencia hemodinámica de progresivas alteraciones vasculares, de etiología variada, que ocurren en la región pulmonar. Cuantitativamente, está caracterizada por una presión de la arteria pulmonar media que queda arriba de 25 mmHg en el reposo, o mayor que 30 mmHg en el ejercicio, medida por cateterismo cardiaco derecho1.
La Organización Mundial de Salud define que se debe dividir la hipertensión pulmonar en cinco grupos con base en su etiología2. En el primer grupo, están los pacientes que presentan hipertensión arterial pulmonar. En el están inclusos los individuos con hipertensión pulmonar idiopática esporádica, idiopática familiar y aquellos que presentan enfermedades que están localizadas en el territorio arteriolar -como las enfermedades del colágeno, enfermedad cardiaca congénita, la hipertensión portal-, asociadas al VIH y al uso de anorexígenos.
Los otros grupos están clasificados en hipertensión pulmonar venosa resultante de enfermedades que atacan el atrio y/o ventrículo izquierdo o valvulopatía izquierda; hipertensión pulmonar asociada a la hipoxemia y la enfermedad del sistema respiratorio como enfermedad intersticial, enfermedad obstructiva crónica y apnea del sueño; hipertensión pulmonar causada por trombosis crónica o enfermedad embolica acometiendo tanto vasculatura proximal como distal; hipertensión pulmonar causada por inflamación, obstrucción mecánica o extrínseca de la vasculatura pulmonar como sarcoidosis e histiocitosis.
Anamnesis detallada, examen físico minucioso e interpretación con atención del electrocardiograma y de la radiografía de tórax son los pasos iniciales para el diagnóstico clínico de la hipertensión pulmonar, además de orientar la secuencia de exámenes a tomarse en consideración. En dicha evaluación, es fundamental eliminarse cualquier enfermedad que se pueda tratar con cirugía, como defectos cardíacos (
La confección de una historia clínica detallada desde la niñez es fundamental, -aunque sea difícil hacerla en el ambiente de pronta atención- y debe contemplar todas las posibilidades etiológicas. La hipertensión pulmonar puede instalarse silenciosamente en consecuencia de enfermedades cardiacas, sistémicas o enfermedades del parénquima y vasculatura pulmonar. Su diagnóstico ocurre en general en fases avanzadas de las enfermedades asociadas y éstas son responsables de la gran parte de los síntomas. Así como muestra el cuadro de nuestro paciente, el síntoma más común es la intolerancia al esfuerzo (disnea de esfuerzo) y la fatiga, por el bajo gasto cardiaco, de carácter progresivo e indicativo de disfunción ventricular derecha secundaria. Síncope o presíncope son síntomas preocupantes, ya que presentan bajo gasto cardiaco por disfunción ventricular derecha y/o arritmia ventricular. Algunos síntomas (que no están presentes en este caso clínico) pueden orientar respecto a la etiología de la hipertensión pulmonar como: ortonpnea está presente más frecuentemente en pacientes con hipertensión pulmonar postcapilar o mixta, pero puede ser referida por pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; disnea paroxística nocturna es altamente sugestiva de hipertensión venocapilar pulmonar; dolor precordial tipo anginoso a los esfuerzos puede indicar una cardiopatía isquémica o una isquemia subendocárdica del ventrículo derecho por reducción del flujo y de la presión de perfusión coronaria; hemoptisis es un síntoma raro y puede alertar para la posibilidad de tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar o de estenosis mitral avanzada.
El examen físico es extremamente útil para el diagnóstico de hipertensión pulmonar y su posible causa. Como ocurrió en el cuadro de nuestro paciente, el aumento en la intensidad del componente pulmonar del segundo sonido cardíaco es la señal más consistente, independientemente de la etiología, y su transmisión para el ápice cardíaco indica también hipertensión pulmonar. La presencia de estasis yugular, soplo de insuficiencia tricúspide y de insuficiencia pulmonar son hallazgos secundarios a la hipertensión pulmonar. Algunas señales pueden llamar la atención o conducir hacia un diagnóstico etiológico (aunque no sea el caso de nuestro paciente): soplos pueden aún indicar estenosis mitral, insuficiencia mitral, obstrucción de la vía de salida al ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, subaórtica o supra-aórtica), causando hipertensión pulmonar postcapilar; auscultación de sibilancias, roncus y estertores secos puede sugerir enfermedades pulmonares (bronquitis, enfisema, asma, fibrosis pulmonar); fenómeno de Raynaud, lesiones cutáneas y artritis pueden sugerir colagenosis; señales de hepatopatía crónica pueden sugerir síndrome hepatopulmonar o etiología de esquistosomiasis.
Todos los pacientes con sospecha de hipertensión pulmonar, tras minuciosa anamnesis y examen clínico, deberán ser sometidos a una serie de exámenes complementarios con el objetivo de confirmar la hipertensión pulmonar, evaluar su severidad, repercusiones clínicas, caracterización hemodinámica y principalmente establecer la etiología y permitir la planificación terapéutica.
Exámenes adicionales son necesarios para la elucidación de la etiología o enfermedades coexistentes en pacientes seleccionados, así como también en el paciente del presente caso clínico. Electroforesis de hemoglobina para excluirse la posibilidad de anemia falciforme, anticuerpos antinucleares y factor reumatoide para descartar colagenosis, pruebas de coagulación como factor anticoagulante lúpico, antitrombina III, proteínas C y S para evaluar estado de hipercoagulabilidad, serologías para VIH, virus de la hepatitis B y C. Si se conociera la procedencia del paciente, si hubiera sospecha de esquistosomiasis, sería de suma importancia la realización de los exámenes parasitológicos, serología, biopsia de válvula rectal y presencia de hipertensión portal.
La electrocardiografía presentó estándar característico con señales de sobrecarga de cámaras derechas, desviación del eje QRS a la derecha (>90º), bloqueo de rama derecha, ondas R amplias en V1, V2 y profundas en V5, V6 con alteraciones de la onda T y segmento ST. Aunque no se aplica a este caso clínico, el análisis minucioso de la ECG puede sugerir algunas etiologías para hipertensión pulmonar como estenosis mitral, cardiopatías congénitas y miocardiopatías.
La radiografía de tórax reforzó el diagnóstico de hipertensión pulmonar al evidenciar aumento de la arteria pulmonar y de las cavidades derechas. Todavía puede haber atenuación o desaparecimiento de los vasos pulmonares en la periferia. La radiografía habitualmente es de gran valía para excluirse o sugerir la posibilidad de causas pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, enfermedad intersticial y enfermedades granulomatosas.
En ese caso, la ecocardiografía fue muy útil para el diagnóstico de la hipertensión pulmonar, ya que con su empleo se pudo evaluar la estructura y la función cardiaca, cuantificando el reflujo tricúspide como acentuado. Se pudo excluir asimismo la presencia de comunicaciones intracardiacas o en los vasos de la base y de causas postcapilares de hipertensión pulmonar como mixoma del atrio izquierdo, estenosis mitral y otras enfermedades cardiacas.
Pese a las limitaciones diagnósticas que encontramos en este caso clínico, estamos ante un paciente con cuadro de hipertensión pulmonar sin etiología definida, cuya evolución rápida y dramática fue compatible con un cuadro de hipertensión pulmonar arterial idiopática. Dicho cuadro se trata de una entidad rara, cuya prevalencia se estima en 1 a 2 casos por cada millón de personas en la población general. Habitualmente, alcanza a individuos jóvenes entre la tercera y la cuarta décadas de vida, como en el presente caso, con predominancia por el sexo femenino. A pesar del diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar idiopática ser de exclusión, se lo puede realizar con alta probabilidad. Gracias a los métodos de imagen, como ecocardiografía transesofágica, centellografía de ventilación-perfusión, tomografía helicoidal de alta resolución, angiografía por resonancia nuclear magnética y pruebas funcionales, somos capaces de excluir prácticamente todas las enfermedades que causan hipertensión pulmonar.
El segundo punto a destacarse es la descompensación de la enfermedad de base. El cuadro de entrada a la emergencia médica es conformado por síndrome de bajo gasto sin disfunción de ventrículo izquierdo, caracterizado por: señales de mala perfusión periférica; ausculta pulmonar limpia y ausencia de B3 al examen físico; exámenes de laboratorio que presentan lactato de 151 con acidosis metabólica severa y anión gap aumentado; síndrome de hipertensión pulmonar con falla ventricular derecha; BNP aumentado; exámenes laboratoriales con señales indirectas de congestión hepática y ecocardiografía revelando insuficiencia de ventrículo derecho sin anormalidades de ventrículo izquierdo.
Ante este cuadro dramático, el diagnóstico diferencial de causas de shock obstructivo se impone, y las causas más comunes son el neumotórax hipertensivo, el taponamiento cardiaco y enfermedades que aumentan la presión en el lecho arterial pulmonar. Para este paciente, las enfermedades que elevan la presión arterial pulmonar son los diagnósticos más probables ya que el examen físico con auscultación pulmonar y radiografía de tórax sin alteraciones sugestivas de neumotórax -y ecocardiografía con ausencia de derrame pericárdico-, prácticamente excluyen las otras dos posibilidades diagnósticas.
De todas las causas de hipertensión pulmonar crónica aguda, el tromboembolismo pulmonar agudo masivo, trombosis arterial pulmonar aguda y evolución natural de la enfermedad de base son las principales hipótesis para paciente sin otros hallazgos al examen clínico y complementario que pudieran conducirnos hacia una condición específica de enfermedad sistémica y acometimiento pulmonar secundario (como enfermedades congénitas, reumáticas, infecciosas, y otras causas de hipertensión pulmonar relatadas anteriormente).
El tromboembolismo pulmonar masivo -caracterizado por disfunción de ventrículo derecho y shock y/o hipotensión- así como también la trombosis pulmonar aguda, tienen alta mortalidad y su nivel de sospecha también debe ser alto para que se instituya el tratamiento lo más precozmente. La historia clínica de disnea crónica como consecuencia de un cuadro de hipertensión pulmonar de etiología no definida, con empeoramiento agudo en los últimos dos días, como en el presente caso, sugiere fuertemente un tromboembolismo pulmonar agudo. Las directrices recientes recomiendan conductas distintas para su diagnóstico y estas varían conforme la disponibilidad de los métodos diagnósticos en cada servicio y la condición clínica del paciente3. Exámenes de realización a la cabecera del paciente -como bioquímica completa, hemograma, marcadores de necrosis miocárdica, BNP, dímero D por el método ELISA, gasometría arterial, ECG, radiografía de tórax, ecocardiograma y ultrasonido Doppler de miembros inferiores- son de gran valía, a pesar de poco específicos, para el raciocinio diagnóstico y la toma de conducta. Eso porque revelan importantes hallazgos en pacientes hemodinámicamente inestables incapaces de realizar exámenes para diagnóstico definitivo. Exámenes que buscan el diagnóstico definitivo de tromboembolismo pulmonar masivo como centellografía pulmonar de V/Q, tomografía computarizada helicoidal y arteriografía pulmonar son exámenes de difícil realización en paciente inestable. De todos estos, cuando posible, la tomografía helicoidal es la más indicada por la facilidad de realización cuando comparada a los otros medios, además de la sensibilidad y especificidad superior al 95%.
Como sabemos, la mortalidad relacionada al tromboembolismo pulmonar masivo ocurre generalmente en las primeras horas de evolución del cuadro. Por lo tanto, de sospecharse el diagnóstico correcto o de su confirmación de acuerdo con lo mencionado anteriormente, se debe iniciar la terapéutica con medidas de soporte general, expansión volémica y fármacos inotrópicos juntamente con medidas que promuevan la lisis del trombo. La terapéutica estándar se hace con agentes trombolíticos. Los más usados en nuestro medio son la estreptocinasa y el factor activador del plasminógeno tisular recombinante (RTPA). Se indica la embolectomía quirúrgica en casos de shock refractario a la terapéutica clínica, y su índice de mortalidad es altísimo.
La evolución natural de la enfermedad también es una causa probable, visto que el paciente ya presentaba en la ocasión del diagnóstico un cuadro de enfermedad avanzada. También presentaba criterios de mal pronóstico, como clase funcional IV, de la NYHA, caracterizada por disnea a los mínimos esfuerzos, síncopes a los esfuerzos; criterios ecocardiográficos, con dilatación de ventrículo derecho, arteria pulmonar e insuficiencia tricúspide acentuada. Todo eso otorgó a ese paciente una sobrevida promedio de 6 meses, lo que es compatible con la evolución de la enfermedad del caso relatado. Otros criterios de mal pronóstico presentes tanto en la fase aguda como en la fase crónica de la enfermedad son BNP y dímero D aumentados, como también visto en este caso clínico.
Sabemos que la hipertensión pulmonar arterial idiopática es una enfermedad incurable, cuyo tiempo promedio de sobrevida tras el diagnóstico es de aproximadamente 2,5 años (NIH). El uso de anticoagulante oral duplica la sobrevida en tres años y los pacientes que responden a los bloqueantes de los canales de calcio tienen sobrevida significantemente superior, cuando comparados a los no-responsivos. El uso crónico del epoprostenol en pacientes en clase funcional III ó IV está asociado a la reducción significativa de la mortalidad, de la necesidad de transplante y con sobrevida en cinco años de un 54%, dos veces superior a la de los pacientes del grupo control (27%). Los predictores de empeoramiento pronóstico son la intensidad de la hipertensión pulmonar, el grado de disfunción ventricular derecha, el bajo gasto cardiaco, el grado de insaturación periférica y la baja tolerancia al esfuerzo. La mayoría de los pacientes muere en consecuencia de la falla ventricular derecha (shock cardiogénico) y aproximadamente otros 10% mueren súbitamente3.
Dr. João Paulo Cheroto de Rezende
y Dra. Fabiana Rached
En la necropsia, el corazón presentaba hipertrofia y dilatación acentuadas en cámaras derechas -principalmente en el ventrículo derecho-, y trombosis en la aurícula derecha (
La histología evidenció granulomas alrededor de huevos de parásito con caracteres de
La causa del óbito fue shock cardiogénico, con consecuentes pulmones de shock y edema cerebral, con enclavamiento de amígdalas cerebelosas.
Esquistosomiasis hepatoesplénica compensada vascular pulmonar hipertensiva, con exuberantes alteraciones vasculares pulmonares indicando hipertensión pulmonar severa;
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la esquistosomiasis acometa a alrededor de 200 millones de personas en 76 países4. La esquistosomiasis en el Brasil, donde se la conoce también como "Barriga d'água" [Barriga de agua], "Xistose" o "Bilharziose" [Bilharziosis], parece infectar a aproximadamente 6 millones de personas que habitan principalmente la región Nordeste y el Estado de Minas Gerais5, y se constituye como un indicativo socioeconómico importante, ya que está relacionada con la pobreza. Datos de 2005 del Ministerio de la Salud señalan todavía diversas áreas de alta, media y baja endemicidad de la esquistosomiasis en el Brasil, así como también múltiples focos de la enfermedad presentes en diversos otros Estados de la región atlántica brasileña, incluso el Estado de São Paulo6.
Es importante acordar que el ciclo de vida del
La patogenia de la enfermedad es compleja y involucra: los parásitas y sus huevos, los fenómenos inmunológicos dependientes del hospedero y las alteraciones de los vasos7,8 que representan el
La fase crónica, o esquistosomiasis crónica, se inicia a partir de los seis meses subsiguientes a la infección, y puede llevar varios años. El parásita tiene sobrevida larga que varía habitualmente de 5 a 15 años -a excepción de un caso de 25 años en paciente que había salido del foco de infección7. En esa fase pueden aparecer las señales de progresión de la enfermedad para diversos órganos, pudiendo alcanzar grados extremos de gravedad, como hipertensión pulmonar y portal, ascitis, ruptura de varices del esófago. Las manifestaciones clínicas varían, dependiendo de la localización y de la intensidad del parasitismo, de la capacidad de respuesta del individuo o del tratamiento instituido. Las formas anatomoclínicas de la fase crónica son: asintomática, intestinal (Tipo I), hepatointestinal (Tipo II), hepatoesplénica compensada (Tipo III) y descompensada o complicada (Tipo IV) (incluye las formas más severas), vascular pulmonar (hipertensiva, cianótica), tumoral (o pseudoneoplásica) y formas ectópicas. Sin embargo, se pueden encontrar huevos y gusanos adultos del parásita en cualquier órgano o tejido del cuerpo humano como cerebro, testículos, ovarios, entre otros. Entre las formas ectópicas, la más severa es la neuroesquistosomiasis (
En cuanto a las alteraciones anatomopatológicas, en la esquistosomiasis aguda hay diseminación miliar de huevos y se observan granulomas necrótico-exudativos, principalmente en hígado e intestinos (enterocolitis catarral difusa aguda) e hiperplasia linfoide esplénica. En la fase crónica, en el intestino hay la enterocolitis catarral crónica (edema, granulación, petequias, moco y ulceraciones); la reacción es difusa con infiltrado linfocitario y eosinofilia; a veces, promueve una reacción hiperplásica o pseudotumoral, con formaciones poliposas. En el hígado, la lesión básica es vascular: reacción inflamatoria y fibrótica alrededor del árbol portal. En las formas leves, hay granulomas esparcidos alrededor de los huevos, infiltrado portal linfoplasmocitario variable, fibrosis portal moderada, formación de septos finos y pigmento esquistosomiatico. Formas hepáticas más exuberantes producen la llamada fibrosis de
Por lo tanto, la esquistosomiasis en nuestro medio es aún una enfermedad a tomarse en consideración entre los diagnósticos diferenciales en la rutina con los pacientes. Tras ello, es necesario que ocurra la notificación compulsoria de los casos en las áreas no-endémicas, en conformidad con el Decreto MS/GM nº 2.325, de 8/12/03, así como también la notificación de todas las formas severas que ocurran en el área endémica y de todos los casos en el área endémica con focos aislados (Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal y Rio Grande do Sul)6.
Instituto do Coração (Incor) HC-FMUSP, São Paulo - Brazil
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The patient started to present shortness of breath, which initially appeared at great efforts and progressed until it was also triggered by mild efforts. Fatigue and asthenia were associated to this picture. Four months before, the individual had presented several episodes of syncope triggered by physical exertion.
The patient sought medical assistance at other services. The medical evaluation included laboratory assessment. The Doppler echocardiogram performed at that time showed dilatation of the right cardiac chambers and the pulmonary artery, marked tricuspid insufficiency and pulmonary hypertension. The systolic pressure of the pulmonary artery was estimated at 57 mmHg.
The patient was also submitted to a coronary angiography, which did not show luminal obstructions in the coronary arteries. The patient was prescribed 0.25 mg of digoxin and 40 mg of furosemide every three days.
A few days before the patient was admitted at this hospital, he presented worsening of the dyspnea, which started to occur even at rest and he sought medical assistance (November 26, 2006). At physical examination (November 26, 2006), he presented tachypnea, with cold extremities and signs of poor peripheral tissue perfusion. The heart rate (HR) was 95 bpm, blood pressure (BP) increased to 100/60 mmHg and the jugular venous pressure was increased. The pulmonary auscultation was normal; the second heart sound was accentuated in the pulmonary area and there was a 4/6+ intensity systolic murmur in the tricuspid area. The abdomen was little dilated and there was painful hepatomegaly, as well as mild lower-limb edema.
The electrocardiogram (ECG) performed on November 26, 2006, showed sinus rhythm, HR of 75 bpm, SÂQRS +120º tending forward, false left atrium overload (negative final slow P wave inscription at V1) and right ventricular overload, compatible with systemic pressures in this chamber (
The echocardiogram (November 27, 2006) disclosed a left atrium diameter of 37 mm, aorta diameter of 30 mm, septal thickness of 8 mm and posterior wall thickness of 8 mm; left ventricular diameter of 32 mm/20 mm (diastolic/systolic) and a left ventricular ejection fraction of 69%. The right ventricle was dilated and presented marked hypokinesis. There was marked tricuspid insufficiency and the pulmonary systolic pressure was estimated at 90 mmHg.
The laboratory assessment (November 26, 2006) showed: hemoglobin 8.9g/dl, hematocrit 31%, MCV 65 fl; leukocytes 10500/mm3 (neutrophils 66%, eosinophils 1%, lymphocytes 17% and monocytes 16%), platelets 208000/mm3, creatinine 1.63 mg/dl, urea 53mg/dl, glycemia 97 mg/dl, total bilirubin 2.8 mg/dl and direct bilirubin 1.79 mg/dl, alkaline phosphatase 195 UI/l, gamma GT 217 UI/l, aspartate aminotransferase (GOT) 60 UI/l, alanine aminotransferase (GPT) 100 UI/l, lactate dehydrogenase 376 UI/l, D-dimer 2704 ng/ml, brain natriuretic peptide 986 pg/ml, ionized calcium 1.08 mEq/l, chlorides 104 mEq/l, magnesium 1,9 mEq/l, lactate 151 mg/dl or 17 mmol/l (normal <20 mg/dl) or < 5 mmol/l), potassium 4.9 mEq/l, sodium 140 mEq/l, bicarbonate 6.3 mEq/l, and anion gap 38.6 mEq/l. Gasometry, with the patient using an O2 catheter (November 27, 2006; 3h34) disclosed pH 7.27, pCO2 14.3 mmHg, O2Sat 96.8, bicarbonate 6.3 mEq/l, excess of base (-) 19.4 mEq/l.
The diagnoses of pulmonary hypertension of unclarified etiology and recent pulmonary thromboembolic episode were made. The patient received a solution of 0.9% sodium chloride, 40 ml-25% glucose solution (due to an initial capillary glycemia of 40 mg/dl, which persisted at this level and therefore, another 40 ml of the glucose solution at 25% was administered) and 8.4% sodium bicarbonate . A new gasometry, with the patient wearing an O2 mask (November 27, 2006) showed a pH of 7.11, pCO2 12.3 mmHg, pO2 123 mmHg, Sat O2 96.1%; bicarbonate 3.7 mEq/l and excess of base -24.7 mEq/l. The intravenous administration of streptokinase was initiated. The patient presented cardiorespiratory arrest with pulseless electrical activity, which was unresponsive to resuscitation maneuvers and died (November 27, 2006).
This was a young male patient, with a picture of worsening of the dyspnea two days before hospital admission. He had been complaining of progressive dyspnea on physical exertion, associated to fatigue and asthenia for a year; four months before, he had presented episodes of syncope on physical exertion.
At the time, digoxin and furosemide were initiated, due to the evidence of pulmonary hypertension; however, there was no investigation regarding the etiology. The patient developed a picture of pulmonary hypertension, progressive dyspnea, lower-limb edema and liver congestion.
The patient was admitted at the hospital with a picture of low output and signs of right heart failure and developed cardiorespiratory arrest with pulseless electrical activity, which was unresponsive to resuscitation maneuvers and died one day after hospital admission.
At least two points must be considered in this clinical case. The first one is about the assessment of the underlying clinical picture, emphasizing the diagnosis and the initial investigations.
Patients with suspected pulmonary hypertension, as in the present case, with a suggestive clinical and echocardiographic picture, must be submitted to extensive diagnostic assessment, in order to confirm the suspected pulmonary hypertension and identify its underlying cause. The diagnosis attained through a single examination followed by treatment prescription is an attitude that cannot be justified in any circumstance at present. The patients must be followed or at least advised by professionals with experience in the treatment of the disease.
Pulmonary hypertension is defined as a hemodynamic consequence of progressive vascular alterations of varied etiologies that occur in the pulmonary territory. Quantitatively, it is defined as a pulmonary artery pressure > 25 mmHg at rest or > 30 mmHg on exertion, measured by direct heart catheterization.1
According to the World Health Organization, the pulmonary hypertension must be divided in five groups, based on their etiology.2 Patients from the first group have a tendency to present pulmonary artery hypertension. This group includes patients with sporadic idiopathic pulmonary hypertension, familial idiopathic pulmonary hypertension and those that present diseases located in the arteriolar territory, such as collagen disease, congenital cardiac disease and portal hypertension associated to HIV and anorexigenic drugs.
The other groups are classified as: pulmonary venous hypertension, caused by diseases that affect the left atrium and/or ventricle or left valvulopathy; pulmonary hypertension associated to hypoxemia and respiratory system disease, such as interstitial disease, chronic obstructive disease and sleep apnea; pulmonary hypertension caused by chronic thrombosis or embolic disease, affecting both the proximal and distal vasculature; and pulmonary hypertension caused by inflammation, mechanical or extrinsic obstruction of the pulmonary vasculature, such as sarcoidosis and histiocytosis.
A detailed anamnesis, thorough physical examination and careful interpretation of the ECG and chest x-ray are the initial steps for the clinical diagnosis of pulmonary hypertension, in addition to the sequence of examinations to be considered. In this assessment, it is crucial to rule out some disease that can be surgically treated, such as cardiac defects (shunts, obstructions and anomalous pulmonary venous drainage) and chronic pulmonary thromboembolism, or those that can receive specific treatment, such as schistosomiasis, collagenosis and pulmonary vasculitis.
Although it is difficult at the Emergency Room, to obtain the clinical history of the patient, detailed from childhood, is fundamental and must contemplate all etiological possibilities. The pulmonary hypertension can occur "silently" due to cardiac and systemic diseases or diseases in the lung parenchyma and vasculature. Its diagnosis is usually made at advanced phases of the associated diseases, responsible for most of the symptoms. As with our patient, the most common symptom is intolerance to physical exertion (effort dyspnea) and fatigue due to low cardiac output, with a progressive characteristic and indicating secondary right ventricular dysfunction. Syncope or pre-syncope are worrying symptoms, as they indicate low cardiac output due to right ventricular dysfunction and/or ventricular arrhythmia. Although not present in this case, some symptoms can indicate the etiology of the pulmonary hypertension, such as orthopnea, present more often in patients with post-capillary or mixed pulmonary hypertension and also verified in patients with chronic obstructive pulmonary disease; nocturnal paroxystic dyspnea, highly suggestive of venocapillary pulmonary hypertension; precordial pain of the angina type triggered by exertion, which can indicate an ischemic cardiopathy or a right ventricular subendocardial ischemia, due to the decreased coronary perfusion flow and pressure; hemoptysis, which is an unusual symptom and can alert to the possibility of pulmonary thromboembolism and pulmonary infarction or advanced mitral stenosis, etc.
The physical examination is extremely useful for the diagnosis of pulmonary hypertension and its possible cause. As in the patient in question, the increase in the intensity of the pulmonary component of the second heart sound is the most consistent sign, regardless of its etiology and its transmission to the heart apex also indicates pulmonary hypertension. The presence of jugular stasis and the tricuspid and pulmonary insufficiency murmur are findings that are secondary to pulmonary hypertension. Although not present in this patient, some signs are noteworthy or indicate an etiologic diagnosis: murmurs can also indicate mitral stenosis, mitral insufficiency and obstruction of the left ventricular outflow tract (aortic, sub-aortic or supra-aortic stenosis), causing post-capillary pulmonary hypertension; auscultation of wheezing, rhonchi and crackling rales suggest pulmonary diseases (bronchitis, emphysema, asthma, pulmonary fibrosis); the occurrence of Raynaud's phenomenon, of skin lesions and arthritis indicate collagenoses; and signs of chronic hepatopathy might suggest hepatopulmonary syndrome or schistosomatic etiology.
All patients with suspected pulmonary hypertension, after a detailed anamnesis and clinical assessment, must be submitted to a series of complementary examinations. The objective is to confirm the pulmonary hypertension, evaluating its severity, clinical implications, hemodynamic characterization and mainly, trying to establish the etiology and allow the therapeutic planning.
Additional examinations are necessary to elucidate the etiology or coexisting diseases in selected individuals, as in the patient in question: electrophoresis of hemoglobin to rule out sickle-cell disease; antinuclear antibodies and rheumatoid factor to rule out collagenoses; coagulation tests such as lupus anticoagulant factor; anti-thrombin III, C and S proteins to evaluate the hypercoagulability state and serological tests for HIV as well as B and C hepatitis viruses. If we knew the patient's origin and schistosomiasis was suspected, the parasitological and serological evaluations as well as rectal valve biopsy and presence of portal hypertension would be important.
The ECG presented a characteristic pattern with signs of right chamber overload, right QRS axis deviation (>90º), right bundle-branch block, wide R waves at V1, V2 and deep ones at V5, V6, with T-wave and ST-segment alterations. Although it does not apply to the current case, the careful analysis of the ECG can suggest some etiologies for pulmonary hypertension, such as mitral stenosis, congenital cardiopathies and myocardiopathies.
The chest x-ray supported the diagnosis of pulmonary hypertension, demonstrating enlargement of the pulmonary artery and the right cavities. There can also be attenuation or disappearance of the pulmonary veins in the peripheral site. The radiography is usually very useful to rule out or suggest pulmonary causes, such as chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary fibrosis, interstitial disease and granulomatous diseases.
The echocardiogram, in this case, was very useful for the diagnosis of pulmonary hypertension, as it assessed the cardiac structure and function, quantifying the tricuspid reflux as accentuated. It also ruled out the presence of intracardiac communications or in the vessels of the base and post-capillary causes of pulmonary hypertension, such as left atrial myxoma, mitral stenosis and other cardiac diseases.
In spite of the diagnostic limitations found in this case, we have a case of a patient with a picture of pulmonary hypertension of undefined etiology that presented a fast and dramatic evolution, compatible with a picture of idiopathic arterial pulmonary hypertension. That is a rare entity, of which prevalence is estimated at 1-2 cases per million individuals in the general population. It usually affects young individuals between the third and fourth decades of life, as in the present case, although there is a predominance of the female sex. Although the diagnosis of idiopathic arterial pulmonary hypertension is an exclusion diagnosis, it was possible to attain it with high probability. Thanks to imaging methods, such as transesophageal echocardiogram, ventilation-perfusion scintigraphy, high-resolution helicoidal tomography, angiography by magnetic nuclear resonance and functional tests, we are capable of excluding almost all diseases that cause pulmonary hypertension.
The second point to be discussed is the assessment and treatment of the possible causes of decompensation of the underlying disease.
The picture at the ER admission consists of low output syndrome without left ventricular dysfunction, characterized by signs of poor peripheral perfusion, clear pulmonary auscultation and absence of a third heart sound at the physical examination; laboratory assessment showing a lactate level of 151 with severe metabolic acidosis and increased anion gap; pulmonary hypertension syndrome with right ventricular failure; increased BNP level; laboratory assessment showing indirect signs of hepatic congestion and echocardiogram disclosing right ventricular failure without left ventricular abnormalities.
Considering this dramatic picture, the differential diagnosis of causes of obstructive shock is necessary, with the most common being hypertensive pneumothorax, cardiac tamponade and diseases that increase the pressure on the pulmonary arterial bed. For this patient, the diseases that increase the pulmonary artery pressure are the most probable diagnoses, as the physical examination with pulmonary auscultation and chest x-ray, with no alterations suggestive of pneumothorax and the echocardiogram without signs of pericardial effusion practically rule out the two other diagnostic possibilities.
Among the causes of exacerbated chronic pulmonary hypertension, massive acute pulmonary thromboembolism, acute pulmonary arterial thrombosis and the natural evolution of the underlying disease are the main hypothesis for patients with no other symptoms, disclosed by the clinical assessment and complementary examinations, which could define a specific condition of the systemic disease and secondary pulmonary involvement (such as congenital, rheumatic, infectious diseases and other causes of pulmonary hypertension reported above).
The massive pulmonary thromboembolism, characterized by right ventricular dysfunction and shock and/or hypotension, as well as the acute pulmonary thrombosis, presents high mortality and its level of suspicion must also be high, so that the treatment can be instituted early. The clinical history of chronic dyspnea, as a consequence of a picture of pulmonary hypertension of undefined etiology and acute exacerbation in the last couple of days - as in the present case - strongly suggests acute pulmonary thromboembolism. The recent guidelines recommend different approaches for its diagnosis, varying according to the availability of the methods used at each service and the clinical condition of the individual.3
Bedside examinations such as complete biochemical assessment, complete blood count, myocardial necrosis markers, BNP, D-dimer by ELISA method (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), arterial gasometry, ECG, chest x-ray, echocardiogram and lower-limb Doppler ultrasound are very useful, although of little specificity for the diagnostic rationale and decision making. Such procedures show important findings in patients hemodynamically unstable and incapable of undergoing examinations for a final diagnosis of massive pulmonary thromboembolism, such as V/Q pulmonary scintigraphy, helicoidal computed tomography (CT) and pulmonary arteriography. Among these assessments, when possible, the helicoidal CT is the most indicated one, due to the fact that it is relatively easy to perform when compared to the other means, in addition to the sensitivity and specificity > 95%. As we know, the mortality due to massive pulmonary thromboembolism usually occurs within the first hours of picture evolution. As soon as its diagnosis is suspected or confirmed by the aforementioned information, the therapeutic, with general support measures, volemic expansion and inotropic drugs must be started together with other measures that promote the lysis of the thrombus. The standard treatment consists of thrombolytic agents. The most often used ones are streptokinase and the recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA). The surgical embolectomy is indicated in shock refractory to clinical treatment and has a very high mortality rate.
The natural evolution of the disease is also a probable cause, considering that the patient already presented, at the time of the diagnosis, a picture of advanced disease. Poor prognosis criteria, such as NYHA functional class IV, characterized by dyspnea on mild effort, syncope triggered by exertion and echocardiographic criteria with right ventricular and pulmonary artery dilatation and accentuated tricuspid insufficiency, confer to this patient a mean survival of six months, compatible with the evolution of the disease in the reported case. Other criteria of poor prognosis present in the acute as well as in the chronic phase of the disease are increased levels of BNP and D-dimer, as also seen in this case.
We know that idiopathic arterial pulmonary hypertension is an incurable disease, of which mean time of survival after the diagnosis is approximately two years and a half, according to the National Institutes of Health (NIH). The use of oral anticoagulants increases survival by three years and the patients responsive to calcium-channel blockers have a significantly longer survival, when compared to the nonresponsive ones. The chronic use of epoprostenol in patients with functional class III or IV is associated with a significant decrease in mortality and the need for transplant, with a 5-year survival of 54%, twice that of patients from the control group (27%). The predictors of worse prognosis are the intensity of pulmonary hypertension, the degree of right ventricular dysfunction, the low cardiac output, the degree of peripheral desaturation and the low tolerance to physical exertion. Most of the patients die due to right ventricular failure (cardiogenic shock): of this total, approximately 10% have a sudden death.3
Dr. João Paulo Cheroto de Rezende and
Dr. Fabiana Rached
The necropsy showed cardiac hypertrophy and accentuated dilatation of the right chambers, mainly in the right ventricle, as well as thrombosis in the right auricle (
The macroscopic assessment showed signs of congestive heart failure, represented by chronic passive congestion, with "nutmeg liver", in addition to areas suggestive of hepatic cirrhosis and mild splenomegaly. The histological analysis showed granulomas involving parasite eggs with characteristics of
In the lungs, the granulomas were scarce and were associated to frequent obstructive arterial lesions, consistent with severe pulmonary hypertension, grade III (total occlusion of the arteriole lumen) and IV lesions (plexiform-type lesions) of Heath-Edwards; acute pulmonary thromboembolism was also verified (
The cause of death was cardiogenic shock, with consequent shock lung and cerebral edema, with cerebral amygdala grooving.
Compensated hepatosplenic schistosomiasis; hypertensive vascular-pulmonary, with marked vascular-pulmonary alterations, indicating severe pulmonary hypertension; chronic
The World Health Organization (WHO) estimates that schistosomiasis affects around 200 million people in 76 countries.4 In Brazil, schistosomiasis, which is also known as bilharzia, bilharziosis or snail fever, seems to infect around 6 million people that inhabit mainly the northeastern states and the state of Minas Gerais.5 This is an important socioeconomic indicator related to poverty. Data from Ministry of Health regarding the year 2005 still indicate several areas of high, medium and low endemicity of schistosomiasis in Brazil, as well as multiple foci of the disease present in several other states located along the Brazilian Atlantic shore, including Sao Paulo.6
Recalling the life cycle of the
The pathogeny of the disease is complex and involve the parasites and their eggs; the immunological phenomena, dependent on the host and the vessel alterations,7,8 which represent the parasite habitat. The anatomoclinical forms of the disease are divided in acute and chronic phases. In the acute phase, the penetration of the skin by the cercariae can be asymptomatic or result in cercarian dermatitis - a sensitivity reaction in individuals that have been infected before, with a rash-like manifestation, papular eruption, erythema, edema and pruritus. The dissemination of the larvae in the blood and their division in the lungs and later, in the liver, activates the immune system, causing fever, malaise, headaches, asthenia, abdominal pain, bloody stools, dyspnea, hemoptysis, arthralgia, lymph node enlargement and splenomegaly, in addition to a set of symptoms known as Katayama syndrome (also called acute schistosomiasis or Katayama fever).6,7
The chronic phase, or chronic schistosomiasis, starts six months after the infestation, and can last for years. The parasite has a long survival, usually varying from 5 to 15 years; a case of a 25-year survival was verified in a patient that had left the infected area. In this phase, the signs of disease progression can appear in several organs and can reach extreme degrees of severity, such as pulmonary and portal hypertension, ascites and esophageal varicose vein rupture. The clinical manifestations vary, depending on the location and intensity of the parasitic infestation, the individual's capacity of response or the instituted treatment. The anatomoclinical forms of the chronic phase are: asymptomatic, intestinal (Type I), hepatointestinal (Type 2), compensated hepatosplenic (Type III) and decompensated or complicated (Type IV - which includes the most severe forms), vasculopulmonary (hypertensive, cyanotic), tumoral (or pseudoneoplasic) and ectopic forms. However, eggs and adult worms of the parasite can be found in any organ or tissue of the human body, such as the brain, testicles and ovaries, among others. Among the ectopic forms, the most severe is the neuroschistosomiasis (schistosomatic myeloradiculitis).5,6
Regarding the anatomopathological alterations, in acute schistosomiasis there is a miliary dissemination of eggs and necrotic-exsudative granulomas are observed, mainly in the liver and intestines (diffuse catarrhal enterocolitis) and splenic lymphoid hyperplasia. In the chronic phase, there is chronic catarrhal enterocolitis in the intestine (edema, granulation, petechia, mucus and ulcerations). The reaction is diffuse, with lymphocytary infiltrate and eosinophilia; sometimes, it promotes a hyperplasic or pseudotumor reaction, with polyp-like formations. In the liver, the basic lesion is the vascular one: inflammatory and fibrotic reaction around the portal tree. In the mild forms, there are sparse periovular granulomas, variable lymph-plasmocytary portal infiltrate, moderate portal fibrosis, formation of thin septa and schistosomatic pigment.
More accentuated hepatic forms produce the so-called Symmers' fibrosis (clay pipe-stem cirrhosis on the cross-section and nodular external surface). The vascular lesions are mainly caused by the eggs, with intra- and extra-arterial granulomas.6,7 The hepatic and the intestinal involvement are the most frequent and important ones, followed by the pulmonary involvement, of which the vascular lesion and consequent pulmonary hypertension lead to the development of
Thus, schistosomiasis in our country is still a disease to be considered among the differential diagnoses during the routine care of patients and the compulsory notification of cases in non-endemic areas is mandatory, as established in the Decree MS/GM number 2.325, of 12/08/03, as well as of all severe forms in the endemic areas and all cases in the endemic areas with isolated foci (states of Para, Piaui, Rio de Janeiro, Sao Paulo, Parana, Santa Catarina, Goias, Distrito Federal and Rio Grande do Sul).6