Avaliar fatores de risco arritmogênicos associados à maior incidência de fibrilação atrial (FA) no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica e/ou cirurgia valvar), com o intuito de selecionar os mais propensos ao desenvolvimento dessa arritmia para possível quimioprofilaxia. Avaliarem-se 66 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva. Correlacionaram-se os principais fatores de risco (idade avançada, doença valvar (DV), aumento atrial esquerdo (AE), disfunção ventricular (DVE), distúrbio eletrolítico (DHE), cirurgia cardíaca prévia (CCP), uso prévio e suspensão de betabloqueador (B-Bloq) e/ou digital 24 horas antes da cirurgia) para o desenvolvimento de FA no PO. A incidência de FA foi elevada (47%) em nossa casuística e mais freqüente no primeiro dia de PO. Dos pacientes pesquisados, 64% eram do sexo masculino com idade média de 62 anos. Entre os pacientes com dois ou menos fatores de risco para FA, apenas 24% desenvolveram a arritmia, enquanto a presença de três ou mais desses fatores esteve associada à sua maior incidência no PO (69%), (p = 0,04). Em ordem de maior freqüência, idade > 65 anos (em 58% dos pacientes) foi o fator de risco mais prevalente, seguido de aumento do AE em 45% (p = 0,001) e DV em 38% (p = 0,02). A presença de três ou mais fatores de risco aumenta consideravelmente a incidência dessa arritmia no PO de cirurgia cardíaca. Entre os principais fatores, destacaram-se idade avançada, aumento do AE e doença valvar.
IHospital Real e Benemérita Beneficência Portuguesa de São Paulo
IIHospital Santa Cruz, São Paulo, SP - Brasil
Avaliar fatores de risco arritmogênicos associados à maior incidência de fibrilação atrial (FA) no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica e/ou cirurgia valvar), com o intuito de selecionar os mais propensos ao desenvolvimento dessa arritmia para possível quimioprofilaxia.
Avaliarem-se 66 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva. Correlacionaram-se os principais fatores de risco (idade avançada, doença valvar (DV), aumento atrial esquerdo (AE), disfunção ventricular (DVE), distúrbio eletrolítico (DHE), cirurgia cardíaca prévia (CCP), uso prévio e suspensão de betabloqueador (B-Bloq) e/ou digital 24 horas antes da cirurgia) para o desenvolvimento de FA no PO.
A incidência de FA foi elevada (47%) em nossa casuística e mais freqüente no primeiro dia de PO. Dos pacientes pesquisados, 64% eram do sexo masculino com idade média de 62 anos. Entre os pacientes com dois ou menos fatores de risco para FA, apenas 24% desenvolveram a arritmia, enquanto a presença de três ou mais desses fatores esteve associada à sua maior incidência no PO (69%), (p = 0,04). Em ordem de maior freqüência, idade
A presença de três ou mais fatores de risco aumenta consideravelmente a incidência dessa arritmia no PO de cirurgia cardíaca. Entre os principais fatores, destacaram-se idade avançada, aumento do AE e doença valvar.
Fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia supraventricular mais comumente encontrada na prática clínica1. Sua incidência aumenta com a idade e de três a cinco vezes quando há doença cardiovascular. Ocorre em aproximadamente 30% das cirurgias de revascularização miocárdica e em cerca de 60% das cirurgias valvares, apresentando maior prevalência no segundo dia de pós-operatório2-8. Na maioria das vezes, mostra-se benigna. Contudo, seu aparecimento pode desencadear instabilidade hemodinâmica, fenômenos embólicos e prolongamento do tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), agravando ainda mais os riscos decorrentes de uma cirurgia de grande porte, como a cirurgia cardíaca. Além disso, essa complicação clínica elevaria ainda mais os custos hospitalares9. Alguns estudos apontam idade avançada, sexo masculino, fibrilação atrial prévia, insuficiência cardíaca e retirada de betabloqueador como fatores pré-operatórios associados à maior incidência dessa arritmia10-14. Apesar de uma série de estudos evidenciar fatores de risco para a ocorrência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, um eficaz modelo preditor ainda não existe15. A identificação de pacientes vulneráveis torna-se possível com uma adequada estratificação, e, nos pacientes de maior risco, medidas de prevenção seriam recomendáveis16.
Em estudo observacional e prospectivo realizado em centro de referência cardiológico nacional, avaliaram-se 66 pacientes de agosto de 2004 a fevereiro de 2005, submetidos à cirurgia cardíaca eletiva (revascularização miocárdica e/ou cirurgia valvar). Os pacientes foram acompanhados por monitorização cardíaca contínua e eletrocardiogramas, por sete dias ou até a alta hospitalar. Os indivíduos foram analisados de acordo com um protocolo de fatores de risco para ocorrência de fibrilação atrial (
• Pacientes com fibrilação atrial prévia (paroxística ou crônica), dita pelo paciente ou analisada por meio de exames como ECG prévio ou até Holter 24 horas.
• Paciente que já estivesse em uso de antiarrítmico oral para manutenção do ritmo sinusal.
Os pacientes em PO de cirurgia cardíaca que não evoluíram com complicações ficaram em média dois dias em unidade coronariana (UCO) e cinco dias em leito de enfermaria até alta hospitalar. Portanto, durante a permanência em UCO, o paciente foi mantido sob monitorização cardíaca contínua, com aparelhos programados para disparos de alarmes, sempre que existisse qualquer alteração na freqüência cardíaca. Ocorreu também visita médica realizada com duas evoluções escritas obrigatórias (diurna e noturna) e sempre que necessário (pela equipe da enfermagem ou por outros profissionais de equipe multidisciplinar, como fisioterapeutas). Foram 10 pacientes para cada médico(a), por turno de 12 horas, na UCO, com um(a) enfermeiro(a) chefe e um(a) auxiliar de enfermagem para cada 2 pacientes, além da equipe multidisciplinar, com fisioterapeutas de plantão nas 24 horas. O controle de dados vitais (pressão arterial, freqüência cardíaca, temperatura axilar, glicemia capilar, saturação venosa de oxigênio, diurese, material infundido e dia do cateter central) foi realizado de uma em uma hora (da chegada do paciente à UCO até seis horas de evolução ou se solicitado por médico) e depois de duas em duas horas. Na enfermaria, o eletrocardiograma (ECG) foi realizado diariamente até alta hospitalar e sempre que necessário pelo médico, ou em caso de sintomatologia significativa, pelo paciente, para exclusão de arritmias e outras alterações expressas ao ECG. Aqueles pacientes que evoluíram com FA tinham permanência intra-hospitalar maior.
Em relação aos fatores de risco da
Para a comparação das médias de idade dos pacientes, utilizou-se a análise de variâncias (ANOVA). Para avaliar a associação entre a ocorrência de fibrilação atrial e os fatores de risco, utilizou-se o teste exato de Fisher. Para utilizar a quantidade de fatores de risco como variável preditora de fibrilação atrial e estabelecer um ponto de corte de forma a produzir grupos de pacientes mais homogêneos possíveis em relação à arritmia, utilizou-se uma técnica exploratória multivariada conhecida como árvore-CART (
A incidência de fibrilação atrial foi elevada (47%) em nossa casuística. A média de idade foi de 62 anos, sendo 64% do sexo masculino. O primeiro dia de pós-operatório foi o dia de maior ocorrência dessa arritmia (38%). Também foi elevada a incidência (63%) quando somados primeiro e segundo dias de pós-operatório (apenas 25% no segundo dia), porém a arritmia ocorreu até o nono dia de pós-operatório. A análise multivariada adotou como ponto de corte da quantidade de fatores de risco o valor três. Assim, entre os pacientes com dois ou menos fatores de risco para fibrilação atrial (grupo 1), apenas 24% desenvolveram a arritmia, enquanto a presença de três ou mais desses fatores (grupo 2) esteve associada à sua maior incidência (58%) no pós-operatório (p = 0,04) (
Apesar do aprimoramento das técnicas operatórias e de cardioproteção, a alta prevalência de fibrilação atrial pós-cirurgia cardíaca continua um desafio. Vários estudos realizados na literatura visam estabelecer fatores de risco arritmogênicos em relação à sua etiologia, além de estratégias profiláticas farmacológicas e não-farmacológicas para diminuir a incidência dessa arritmia, proporcionando redução do tempo de internação e dos custos hospitalares17.
A detecção dessa arritmia é relevante, no intuito de empregar uma terapia profilática eficaz capaz de reduzir sua morbimortalidade. Além de aumentar o tempo de permanência na UTI com suas complicações implícitas, essa arritmia tem como característica apresentar uma desorganização elétrica nos átrios, que apresentam como conseqüência perda da sístole atrial normal. Em pacientes com baixa fração de ejeção ventricular, pode ocorrer descompensação cardíaca, resultando em quadro de insuficiência cardíaca.
Um estudo observacional com 3.855 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca verificou diferenças significativas na média de internação hospitalar em indivíduos com e sem fibrilação atrial. Neste, o tempo de permanência na UTI foi duas vezes maior para aqueles que desenvolveram fibrilação atrial17.
Sabe-se que a fibrilação atrial crônica está relacionada à etiologia do acidente vascular cerebral (AVC), e, conseqüentemente, sua prevenção no pós-operatório reduziria o risco dessa morbidade. Contudo, AVC e ataques isquêmicos transitórios após cirurgia cardíaca ocorrem em menos de 3% dos casos, dificultando um benefício estatístico relevante da prevenção dessa arritmia18.
O conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca parece revestir-se de fundamental importância, com a finalidade de elaboração de medidas de profilaxia e tratamento dessa arritmia19,20. Para isso, a seleção adequada dos pacientes que possivelmente receberão uma terapêutica profilática para fibrilação atrial requer uma adequada estratificação.
Em nosso trabalho, os pacientes portadores de dois ou menos fatores de risco não apresentaram risco estatisticamente significativo para o desenvolvimento de fibrilação atrial, ao contrário daqueles com três ou mais fatores de risco. Esse resultado possibilita identificar potenciais candidatos à profilaxia da arritmia.
Com base nos estudos de Framingham, uma pesquisa envolvendo 5.191 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 30 e 62 anos e seguidos por 22 anos, constatou que a idade foi o fator de risco mais relevante, sendo também o mais citado na literatura2,4,10,21, provavelmente em razão do maior conteúdo de colágeno atrial em pacientes idosos22.
Pacientes que desenvolvem fibrilação atrial são, na maioria das vezes, mais idosos (65,9
Em nosso trabalho, a diferença de idade entre os grupos com dois ou menos fatores de risco e três ou mais não foi significativa, provavelmente pela idade avançada de nossa população (média = 62 anos). Contudo, o fator de risco mais prevalente foi idade
Outro estudo, baseado também na população de Framingham, com indivíduos de idade entre 59 e 90 anos e seguimento de 7,2 anos, mostrou que as variáveis ecocardiográficas mais relacionadas ao maior risco de fibrilação atrial foram: átrio esquerdo aumentado, redução da fração de encurtamento do ventrículo esquerdo e aumento da espessura da musculatura ventricular. Parece que a relação patológica com o fator idade, um importante fator de risco, seja resultado de alterações na anatomia do átrio, contribuindo para maior suscetibilidade ou não a essa arritmia9.
Uma avaliação com análise de regressão logística multivariada identificou preditores de risco pós-operatório: idade avançada (de 70 a 80 anos), sexo masculino, hipertensão arterial, necessidade de balão intra-aórtico, pneumonia pós-operatória, ventilação mecânica por mais de 24 horas e retorno à unidade de terapia intensiva10.
O uso de droga adrenérgica também parece ser um fator independente para o desenvolvimento de fibrilação atrial24.
A combinação de revascularização miocárdica e cirurgia valvar pode aumentar a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório25, fato que reforça ainda mais a inclusão da doença valvar como um dos principais fatores de risco para essa arritmia, conforme evidenciado na conclusão do nosso trabalho.
Segundo dados da literatura, procuramos correlacionar os principais fatores de risco para o desenvolvimento de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, entre os quais se destacam: idade avançada, aumento de átrio esquerdo, cirurgia valvar e doença pulmonar obstrutiva crônica26.
Nossa pesquisa confirmou a elevada incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Conseguimos identificar que a presença de três ou mais fatores de risco aumentou a incidência dessa arritmia, com destaque para: idade avançada, aumento de átrio esquerdo e doença valvar, seguidos de disfunção ventricular esquerda, distúrbio eletrolítico, cirurgia cardíaca prévia e suspensão de betabloqueador.
Uma eficaz estratificação de risco poderá, portanto, identificar pacientes de alto risco para desenvolvimento de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca27. Uma terapêutica profilática adequada, em indivíduos selecionados, reduzirá a prevalência dessa arritmia e conseqüentemente suas complicações clínicas inerentes, bem como o maior tempo de internação hospitalar, conforme demonstrado em nosso trabalho, pois o aumento dos dias de internação na UTI/UCO provoca relevante aumento nos gastos de saúde pública.
A identificação adequada de pacientes suscetíveis, em especial a presença de três ou mais fatores de risco, aumenta consideravelmente a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Entre os principais fatores, destacaram-se idade avançada, aumento atrial esquerdo e doença valvar.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Glaucylara Reis Geovanini Rua Oscar Freire, 1929/103 - Pinheiros 05409-011 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 24/02/08; revisado recebido em 15/03/08; aceito em 24/03/08.
Evaluar factores de riesgo arritmogénicos asociados a la mayor incidencia de fibrilación atrial (FA) en el postoperatorio (PO) de cirugía cardiaca (revascularización miocárdica y/o cirugía valvular), con el intuito de seleccionar los más propensos al desarrollo de esa arritmia para posible quimioprofilaxia. Se evaluaron a 66 pacientes sometidos a la cirugía cardiaca electiva. Se correlacionaron los principales factores de riesgo (edad avanzada, enfermedad valvar (DV), aumento atrial izquierdo (AE), disfunción ventricular (DVE), disturbio electrolítico (DHE), cirugía cardiaca previa (CCP), uso previo y suspensión de betabloqueante (B-Bloq) y/o digital 24 horas antes de la cirugía) para el desarrollo de FA en el PO. La incidencia de FA se mostró elevada (47%) en nuestra casuística y más frecuente al primer día de PO. De todos los pacientes investigados, el 64% pertenecían al sexo masculino con edad promedio de 62 años. Entre los pacientes con dos o menos factores de riesgo para FA, sólo el 24% desarrollaron la arritmia, mientras que la presencia de tres o más de esos factores estuvo asociada a su mayor incidencia en el PO (69%), (p = 0,04). Por orden de mayor frecuencia, edad > 65 años (en el 58% de los pacientes) resultó el factor de riesgo más prevalente, seguido de aumento del AE en el 45% (p = 0,001) y DV en el 38% (p = 0,02). La presencia de tres o más factores de riesgo aumenta considerablemente la incidencia de esa arritmia en el PO de cirugía cardiaca. Entre los principales factores, se destacaron: edad avanzada, aumento de AE y enfermedad valvular.
IHospital Real e Benemérita Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIHospital Santa Cruz, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Evaluar factores de riesgo arritmogénicos asociados a la mayor incidencia de fibrilación atrial (FA) en el postoperatorio (PO) de cirugía cardiaca (revascularización miocárdica y/o cirugía valvular), con el intuito de seleccionar los más propensos al desarrollo de esa arritmia para posible quimioprofilaxia.
Se evaluaron a 66 pacientes sometidos a la cirugía cardiaca electiva. Se correlacionaron los principales factores de riesgo (edad avanzada, enfermedad valvar (DV), aumento atrial izquierdo (AE), disfunción ventricular (DVE), disturbio electrolítico (DHE), cirugía cardiaca previa (CCP), uso previo y suspensión de betabloqueante (B-Bloq) y/o digital 24 horas antes de la cirugía) para el desarrollo de FA en el PO.
La incidencia de FA se mostró elevada (47%) en nuestra casuística y más frecuente al primer día de PO. De todos los pacientes investigados, el 64% pertenecían al sexo masculino con edad promedio de 62 años. Entre los pacientes con dos o menos factores de riesgo para FA, sólo el 24% desarrollaron la arritmia, mientras que la presencia de tres o más de esos factores estuvo asociada a su mayor incidencia en el PO (69%), (p = 0,04). Por orden de mayor frecuencia, edad
La presencia de tres o más factores de riesgo aumenta considerablemente la incidencia de esa arritmia en el PO de cirugía cardiaca. Entre los principales factores, se destacaron: edad avanzada, aumento de AE y enfermedad valvular.
La fibrilación atrial (FA) es la taquiarritmia supraventricular más comúnmente encontrada en la práctica clínica1. Su incidencia aumenta con el avance de la edad, y de tres a cinco veces cuando hay enfermedad cardiovascular. Ocurre en aproximadamente el 30% de las cirugías de revascularización miocárdica y también alrededor del 60% de las cirugías valvulares; presenta mayor prevalencia en el segundo día de postoperatorio2-8.
En la mayoría de los casos se muestra benigna. Sin embargo, su aparecimiento puede desencadenar inestabilidad hemodinámica, fenómenos embólicos y prolongamiento del tiempo de permanencia en la unidad de terapia intensiva (UTI), agravando más aún los riesgos decurrentes de una cirugía de gran porte, como la cardiaca. Además de ello, esa complicación clínica elevaría todavía más los costos hospitalarios9. Algunos estudios señalan edad avanzada, sexo masculino, fibrilación atrial previa, insuficiencia cardiaca y retirada de betabloqueante como factores preoperatorios asociados a la mayor incidencia de esa arritmia10-14. Aunque una serie de estudios evidencian los factores de riesgo para la ocurrencia de fibrilación atrial no postoperatorio de cirugía cardiaca, todavía no existe un eficaz modelo preditor15. La identificación de pacientes vulnerables se vuelve posible con una estratificación adecuada; en los pacientes de mayor riesgo, serían recomendables medidas de prevención16.
En estudio observacional y prospectivo realizado en centro cardiológico nacional de referencia, se evaluaron, entre agosto de 2004 y febrero de 2005, a 66 pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva (revascularización miocárdica y/o cirugía valvular). Se siguieron a los pacientes a través de monitoreo cardíaco continuo y electrocardiogramas, durante siete días o hasta el alta hospitalaria. Se analizaron a los individuos en conformidad a un protocolo de factores de riesgo para ocurrencia de fibrilación atrial (
• Pacientes con fibrilación atrial previa (paroxística o crónica), expresada por el paciente o analizada por medio de exámenes como ECG previo o hasta Holter 24 horas.
• Paciente que ya estuviera en uso de antiarrítmico oral para mantenimiento del ritmo sinusal.
Los pacientes en PO de cirugía cardiaca que no evolucionaron con complicaciones permanecieron alrededor de dos días en la unidad coronaria (UCO) y cinco días en lecho de sala de internación colectiva hasta el alta hospitalaria. Por lo tanto, durante la permanencia en la UCO, se mantuvo el paciente bajo monitoreo cardiaco continuo, con aparatos programados para disparos de alarmas, siempre que hubiera cualquier alteración en la frecuencia cardiaca. Ocurrió también visita médica realizada con dos evoluciones escritas obligatorias (diurna y nocturna), además de otras, siempre que necesario (registradas por el equipo de la sala de internación o por otros profesionales del equipo multidisciplinario, como fisioterapeutas). Cada médico(a) quedó responsable de 10 pacientes por turno de 12 horas, en la UCO, con un(a) enfermero(a) jefe y un(a) auxiliar de enfermería para cada 2 pacientes, además del equipo multidisciplinario, con fisioterapeutas de guardia durante las 24 horas. Se realizó el control de datos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura axilar, glucemia capilar, saturación venosa de oxígeno, diuresis, material infundido y día del catéter central) de hora en hora (del ingreso del paciente a la UCO hasta seis horas de evolución o bajo petición del médico) y, después, de dos en dos horas. En la sala de internación, se realizó el electrocardiograma (ECG) diariamente, hasta el alta hospitalaria y siempre que el médico indicara necesario. Se lo realizó también en caso de que el paciente presentara sintomatología significativa, con vistas a la exclusión de arritmias y otras alteraciones expresadas en el ECG. Aquellos pacientes que evolucionaron con FA tenían permanencia intrahospitalaria mayor.
En cuanto a los factores de riesgo detallados en la
Para la comparación de los valores promedio de edad de los pacientes, se utilizó el análisis de varianza (ANOVA). Para evaluar la asociación entre la ocurrencia de fibrilación atrial y los factores de riesgo, se aplicó la prueba exacta de Fisher. Ya para utilizar la cantidad de factores de riesgo como variable predictora de fibrilación atrial y establecer un punto de corte que produjera grupos lo más homogéneos de pacientes con relación a la arritmia, se recurrió a una técnica exploratoria multivariada conocida como árbol CART (
La incidencia de fibrilación atrial se mostró elevada (47%) en nuestra casuística. El promedio de edad fue de 62 años; el 64% de los pacientes pertenecían al sexo masculino. El primer día de postoperatorio se mostró como el de mayor ocurrencia de ese tipo de arritmia (38%). También se reveló elevada la incidencia (63%) cuando de la suma del primero con el segundo días de postoperatorio (sólo el 25% al segundo día), sin embargo, la arritmia ocurrió hasta el noveno día de postoperatorio.
El análisis multivariado adoptó como punto de corte de la cantidad de factores de riesgo el valor 3. Con base en ello, entre los pacientes con dos o menos factores de riesgo para fibrilación atrial (grupo 1), sólo el 24% desarrollaron la arritmia, mientras que la presencia de tres o más de esos factores (grupo 2) estuvo asociada a su mayor incidencia (58%) en el postoperatorio (p = 0,04) (
Por orden de mayor frecuencia, la edad
A pesar del perfeccionamiento de las técnicas operatorias y de cardioprotección, el alta prevalencia de fibrilación atrial post-cirugía cardiaca sigue siendo un desafío. Varios estudios realizados en la literatura buscan establecer factores de riesgo arritmogénicos con relación a su etiología, así como estrategias profilácticas farmacológicas y no farmacológicas para disminuir la incidencia de esa arritmia, con vistas a proporcionar la reducción no sólo del tiempo de internación como también de los costos hospitalarios17.
La detección de esa arritmia resulta relevante, con el intuito de emplear una terapia profiláctica eficaz, capaz de reducir su morbimortalidad. Además de aumentar el tiempo de permanencia en la UCI, con sus complicaciones implícitas, esa arritmia tiene por característica presentar una desorganización eléctrica en los atrios, que presentan, por consecuencia, una pérdida de la sístole atrial normal. En pacientes con baja fracción de eyección ventricular, puede ocurrir descompensación cardiaca, lo que produce un cuadro de insuficiencia cardiaca.
Un estudio observacional con 3.855 pacientes sometidos a la cirugía cardiaca verificó diferencias significativas en el tiempo promedio de internación hospitalaria, cuando comparados individuos con y sin fibrilación atrial. En este, el tiempo de permanencia en la UCI resultó dos veces mayor para aquellos que desarrollaron fibrilación atrial17.
Se sabe que la fibrilación atrial crónica se relaciona a la etiología del accidente cerebrovascular (ACV), y, por consiguiente, su prevención en el postoperatorio reduciría el riesgo de esa morbidad. Sin embargo, ACV y ataques isquémicos transitorios tras cirugía cardiaca ocurren en menos del 3% de los casos, lo que dificulta un beneficio estadístico relevante de la prevención de esa arritmia18.
Conocer los factores de riesgo para el desarrollo de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca parece revestirse de fundamental importancia, con la finalidad de elaborar medidas de profilaxis y tratamiento de esa arritmia19,20. Para ello, la selección adecuada de los pacientes que posiblemente recibirán una terapéutica profiláctica para fibrilación atrial requiere una adecuada estratificación.
En nuestro trabajo, los pacientes portadores de dos o menos factores de riesgo no presentaron riesgo estadísticamente significativo para el desarrollo de fibrilación atrial, al revés de aquellos que presentaban tres o más factores de riesgo. Ese resultado posibilita identificar potenciales candidatos a la profilaxis de la arritmia.
Con base en los estudios de Framingham, una investigación que incluía a 5.191 individuos de ambos sexos, con edad entre 30 y 62 años y seguidos por 22 años, constató que la edad fue el factor de riesgo más relevante y el más citado en la literatura2,4,10,21. Eso se justificaría posiblemente en virtud del mayor contenido de colágeno atrial en pacientes adultos mayores22.
Los pacientes que desarrollan fibrilación atrial son, en su mayoría, más ancianos (65,9 vs. 61,7 años de edad, p = 0,0005), y esa incidencia aumenta progresivamente en pacientes con más de 75 años. Un análisis de regresión logística de variables preoperatorias identificó factores como sobrecarga de atrio izquierdo, edad avanzada y sexo masculino como predictores independientes de su aparecimento23.
En nuestro trabajo, la diferencia de edad entre, de un lado, el grupo con dos o menos factores de riesgo y, de otro, aquel con tres o más no se reveló significativa, probablemente en virtud de la edad avanzada de nuestra población (promedio = 62 años). Con todo, el factor de riesgo más prevalente fue edad
Otro estudio, basado también en la población de Framingham, con individuos de edad entre 59 años y 90 años y seguimiento de 7,2 años, mostró que las variables ecocardiográficas más relacionadas al mayor riesgo de fibrilación atrial fueron: agrandamiento de atrio izquierdo, reducción de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y aumento del espesor de la musculatura ventricular. Parece que la relación patológica con el factor edad, un factor de riesgo importante, es producto de alteraciones en la anatomía del atrio, lo que contribuye para una mayor o menor susceptibilidad a esa arritmia9.
Una evaluación con análisis de regresión logística multivariada identificó los siguientes predictores de riesgo postoperatorio: edad avanzada (de 70 años a 80 años), sexo masculino, hipertensión arterial, necesidad de balón intraaórtico, neumonía postoperatoria, ventilación mecánica por más de 24 horas y retorno a la unidad de cuidados intensivos10.
El uso de fármaco adrenérgico también parece ser un factor independiente para el desarrollo de fibrilación atrial24.
La combinación entre revascularización miocárdica y cirugía valvular puede aumentar la incidencia de fibrilación atrial en el postoperatorio25, hecho que refuerza más aún la inclusión de la enfermedad valvular como uno de los principales factores de riesgo para esa arritmia, así como evidencia la conclusión de nuestro trabajo.
Desde datos de la literatura, buscamos correlacionar los principales factores de riesgo para el desarrollo de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca. De todo ellos, se destacan: edad avanzada, agrandamiento de atrio izquierdo, cirugía valvular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica26.
Nuestra investigación confirmó la elevada incidencia de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Logramos notar que la presencia de tres o más factores de riesgo aumentó la incidencia de esa arritmia, con destaque para: edad avanzada, agrandamiento del atrio izquierdo y enfermedad valvular, seguidos por disfunción ventricular izquierda, disturbio electrolítico, cirugía cardiaca previa y suspensión de betabloqueante.
Una eficaz estratificación de riesgo podrá, por lo tanto, identificar a pacientes de alto riesgo para desarrollo de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca27. Una terapéutica profiláctica adecuada, en individuos seleccionados, reducirá no sólo la prevalencia de esa arritmia -y, consecuentemente, sus complicaciones clínicas inherentes-, sino también el tiempo de internación hospitalaria, conforme demostrado en nuestro trabajo, ya que el aumento de los días de internación en UCI/UCO provoca relevante aumento en los gastos de la salud pública.
La identificación adecuada de pacientes susceptibles, en especial la presencia de tres o más factores de riesgo, aumenta considerablemente la incidencia de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Entre los principales factores, se destacaron edad avanzada, aumento atrial izquierdo y enfermedad valvular.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
To evaluate arrhythmogenic risk factors associated with greater incidence of postoperative atrial fibrillation (POAF) in patients undergoing cardiac surgery (CABG and/or valvular surgery) in order to identify those more prone to the development of this arrhythmia for possible chemoprophylaxis. Sixty-six patients who underwent elective cardiac surgery were assessed. The following risk factors for the development of POAF were correlated: advanced age, valvular heart disease (VHD), left atrial (LA) enlargement, left ventricular dysfunction (LVD), electrolyte imbalance (EI), previous CABG, prior use and withdrawal of beta-blockers (BB) and/or digitalis 24 hours before surgery). The incidence of AF was high (47%) in our study, most frequently on the first postoperative day. Sixty-four percent of the study sample was male, and the mean age was 62 years. Among patients with two or less risk factors for AF, only 24% developed arrhythmia, while the presence of three or more risk factors was associated with increased incidence of postoperative AF (69%), (p = 0.04). Age > 65 years (58% of the patients) was the most prevalent risk factor, followed by LA enlargement in 45% (p = 0.001), and VHD in 38% (p = 0.02). The presence of three or more risk factors increases significantly the incidence of this arrhythmia in the postoperative period after cardiac surgery. Among the primary risk factors are advanced age, left atrial enlargement, and valvular heart disease.
IHospital Real and Benemérita Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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To evaluate arrhythmogenic risk factors associated with greater incidence of postoperative atrial fibrillation (POAF) in patients undergoing cardiac surgery (CABG and/or valvular surgery) in order to identify those more prone to the development of this arrhythmia for possible chemoprophylaxis.
Sixty-six patients who underwent elective cardiac surgery were assessed. The following risk factors for the development of POAF were correlated: advanced age, valvular heart disease (VHD), left atrial (LA) enlargement, left ventricular dysfunction (LVD), electrolyte imbalance (EI), previous CABG, prior use and withdrawal of beta-blockers (BB) and/or digitalis 24 hours before surgery).
The incidence of AF was high (47%) in our study, most frequently on the first postoperative day. Sixty-four percent of the study sample was male, and the mean age was 62 years. Among patients with two or less risk factors for AF, only 24% developed arrhythmia, while the presence of three or more risk factors was associated with increased incidence of postoperative AF (69%), (
The presence of three or more risk factors increases significantly the incidence of this arrhythmia in the postoperative period after cardiac surgery. Among the primary risk factors are advanced age, left atrial enlargement, and valvular heart disease.
Atrial fibrillation (AF) is the most common supraventricular tachyarrhythmia encountered in clinical practice1. Its incidence increases with age and it is also three to five times more common in the presence of cardiovascular disease. Atrial fibrillation occurs in approximately 30% of coronary artery bypass grafting (CABG) surgeries and 60% of valvular surgeries, mostly on the second postoperative day2-8, and it is usually benign. Nevertheless, it may lead to hemodynamic instability, embolic events, and longer intensive care unit (ICU) stays, magnifying the risks associated with major surgeries, such as CABG. Also, this clinical complication increases hospital costs9.
Some studies point to advanced age, male gender, prior atrial fibrillation, heart failure, and discontinuation of beta-blockers as preoperative factors associated with greater incidence of this arrhythmia10-14. Although a number of studies have identified risk factors for postoperative atrial fibrillation after heart surgery, an effective predictive model does not yet exist15. Appropriate risk stratification may allow identification of vulnerable patients, and preventive measures are recommended for those at higher risk16.
From August 2004 to February 2005, 66 patients who underwent elective cardiac surgery (CABG and/or valvular surgery) were assessed in an observational, prospective study conducted at a tertiary cardiac referral center in Brazil. They were followed up by continuous cardiac monitoring and serial electrocardiograms for seven days or until hospital discharge. All patients were assessed according to a risk factor protocol to predict atrial fibrillation (
• Patients with history of atrial fibrillation (paroxysmal or chronic), self-reported or documented by examinations, such as prior ECG or even 24-hour Holter monitoring.
• Patients who were already taking oral antiarrhythmic drugs to maintain sinus rhythm.
Patients who experienced uneventful postoperative courses spent, on average, two days in the coronary care unit (CCU) and were transferred to a regular ward where they remained for five days until discharge. During the CCU stay, the patient was continuously monitored with devices programmed to set off alarms upon any change in heart rate. Each patient was seen twice daily by a physician (during the day and at night) and as needed (by the nursing staff or other members of the multidisciplinary team, such as physical therapists), and all data were recorded on the medical chart. At the CCU, each physician saw ten patients per 12-hour shift, with one head nurse and one assistant nurse for every two patients, in addition to the multidisciplinary team, with physical therapists on call 24 hours a day. Vital signs (blood pressure, heart rate, axillary temperature, capillary glucose, venous oxygen saturation, urine output, drugs infused, and date when central venous catheter was placed) were monitored on an hourly basis (during the first six hours after CCU admission or as requested by a physician) and then every two hours. At the hospital ward, electrocardiograms (ECG) were recorded daily until hospital discharge, as well as whenever requested by the physician or in cases of significant symptoms, to rule out arrhythmias and other ECG changes. Length of stay in hospital was longer for patients who developed atrial fibrillation.
As for the risk factors summarized in
Mean ages of the patients were compared using analysis of variance (ANOVA). The relationship between the occurrence of atrial fibrillation and risk factors was evaluated by Fisher's exact test. In order to use the amount of risk factors as a predictive variable for atrial fibrillation and set a cut-off value to produce the most homogeneous groups of patients possible regarding arrhythmia, a multivariate exploratory technique known as classification and regression tree (CART) analysis was performed. The cut-off value for the amount of risk factors was set at three. This cut-off value yielded 70.3% of accurate classification. The statistical significance level was set at 5% (p < 0.05).
In our sample, the incidence of atrial fibrillation was high (47%), and was greatest on the first postoperative day (38%). Mean age of patients was 62 years, and 64% were male. When the first and second postoperative days were considered together, the incidence of atrial fibrillation was also high (only 25% on the second day), but it occurred up to the ninth postoperative day. In the multivariate analysis, the cut-off value for the amount of risk factors was set at three. Accordingly, among patients with two or less risk factors for atrial fibrillation (group 1), only 24% developed arrhythmia, while the presence of three or more of these risk factors (group 2) was associated with higher incidence (58%) of postoperative AF (
Despite significant improvements in surgical and cardioprotective techniques, the high prevalence of atrial fibrillation following cardiac surgery remains a challenge. Several studies reported in the literature have focused on identifying arrhythmogenic risk factors involved in its etiology, in addition to pharmacological and non-pharmacological prophylactic strategies to decrease the incidence of atrial fibrillation, thereby reducing hospital length of stay and cost17.
It is important that atrial fibrillation be detected so that an effective prophylactic therapy can be initiated to diminish its morbidity and mortality. In addition to increasing the ICU stay, with its ensuing complications, this arrhythmia is characterized by disorganized electrical activity in the atria, resulting in loss of normal atrial systole. Patients with low ventricular ejection fraction may develop cardiac decompensation, leading to heart failure.
In an observational study with 3,855 patients who underwent cardiac surgery, significant differences were found in mean length of hospital stay in subjects with and without atrial fibrillation. In this study, ICU stay was two times longer for those who developed atrial fibrillation17.
It is known that chronic atrial fibrillation is associated with stroke; therefore its prevention during the postoperative period may reduce the risk of this morbidity. However, strokes and transient ischemic attacks (TIA) after cardiac surgery occur in less than 3% of patients, making it difficult to demonstrate a statistically significant benefit from AF prevention18.
Knowing the risk factors for postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery seems to be paramount for the development of prophylactic and therapeutic strategies against this arrhythmia19,20. However, an accurate selection of patients who may benefit from prophylactic therapy for atrial fibrillation requires an appropriate stratification.
In our study, patients with two or less risk factors did not have a statistically significant risk for the development of atrial fibrillation, unlike those with three or more risk factors. This finding enables the identification of potential candidates for prophylaxis of arrhythmia.
In the Framingham study, which followed up 5,191 subjects of both genders between 30 and 62 years old for 22 years, age was found to be the most significant risk factor for atrial fibrillation. This finding is consistent with other studies reported in the literature2,4,10,21, probably owing to the higher content of atrial collagen in elderly patients22.
Patients who develop atrial fibrillation tend to be older (65.9
In our study, age difference between the group with two or less risk factors and that with three or more risk factors was not significant, probably because of the advanced age of the sample (mean of 62 years). Nevertheless, age
Another study, also based on the Framingham population, followed up subjects between the ages of 59 and 90 during 7.2 years and demonstrated that the echocardiographic variables most related to greater risk of atrial fibrillation were left atrial enlargement, reduced left ventricular fractional shortening, and left ventricular hypertrophy. The pathologic relationship with age, an important risk factor, seems to result from anatomic changes in the atrium, contributing to greater susceptibility or not to this arrhythmia9.
A multivariate logistic regression analysis has identified the following postoperative predictors of atrial fibrillation: advanced age (70 to 80 years), male gender, hypertension, need for intra-aortic balloon pump, postoperative pneumonia, mechanical ventilation for longer than 24 hours, and return to the intensive care unit10.
The use of adrenergic drugs also appears to be an independent factor for the development of atrial fibrillation24.
The combination of CABG and valvular surgery may increase the incidence of postoperative atrial fibrillation25, a finding that reinforces the inclusion of valvular heart disease as one of the major risk factors for this arrhythmia, as mentioned in the conclusion of our study.
Based on literature data, we sought to correlate the primary risk factors for atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery, such as advanced age, left atrial enlargement, valvular surgery, and chronic obstructive pulmonary disease26.
Our study confirmed the high incidence of atrial fibrillation following cardiac surgery, which increased significantly in the presence of three or more risk factors, particularly advanced age, left atrial enlargement, and valvular heart disease, followed by left ventricular dysfunction, electrolyte imbalance, prior CABG, and withdrawal of beta-blockers.
However, accurate risk stratification will allow identification of patients at high risk for postoperative atrial fibrillation27. An appropriate prophylactic therapy in selected patients may reduce the occurrence of this arrhythmia and its inherent complications, as well as length of hospital stay, as was demonstrated in our study, since prolonged ICU/CCU stays significantly increase public health costs.
The presence of three or more risk factors significantly increases the incidence of this arrhythmia in the postoperative course of cardiac surgery. Foremost among risk factors are advanced age, left atrial enlargement, and valvular heart disease.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.