FUNDAMENTO: Alguns estudos desenvolveram escores para avaliar o risco cirúrgico, particularmente o EuroSCORE que, entretanto, é complexo e trabalhoso. Sugerimos um escore novo e simples, mais adequado para a prática clínica e para a avaliação de risco cirúrgico em pacientes valvopatas. OBJETIVO: Este estudo foi realizado para criar e validar um escore simples e prático para predizer mortalidade e morbidade em cirurgia valvar. MÉTODOS: Coletamos dados hospitalares de 764 pacientes e realizamos a validação do escore, utilizando dois modelos estatísticos: óbito (= mortalidade) e tempo de internação hospitalar (TIH) > 10 dias (= morbidade). O escore foi composto de quatro índices (V [lesão valvar], M [função miocárdica], C [doença arterial coronariana] e P [pressão da artéria pulmonar]). Estabelecemos um valor de corte para o escore, e foram utilizadas análises uni e multivariada para confirmar se o escore seria capaz de predizer mortalidade e morbidade. Também estudamos se havia associação com outros fatores de risco. RESULTADOS: O escore foi validado, com boa consistência interna (0,65), e o melhor valor de corte para mortalidade e morbidade foi 8. O escore com valor > 8 pode predizer TIH > 10 dias (odds ratio (OR) = 1,7 p=0,006), e um maior risco de óbito ao menos na análise univariada (p=0,049). Entretanto, o risco de óbito não foi previsível na análise multivariada (p=0,258). CONCLUSÃO: O escore VMCP > 8 pode predizer TIH > 10 dias e pode ser usado como uma nova ferramenta para o seguimento de pacientes portadores de valvopatia submetidos a cirurgia.
ARTIGO ORIGINAL
VALVOPATIAS
Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCorFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
Recentemente, alguns estudos vêm mostrado mudanças no manejo de portadores de valvopatia. Um deles mostrou uma associação entre esclerose da valva aórtica e mortalidade e morbidade cardiovascular, mesmo quando assintomática1. Na regurgitação mitral assintomática2, um orifício efetivo de regurgitação de pelo menos 40 mm2 é um bom preditor do resultado clínico no seguimento médico. Porém, há dificuldades na definição do melhor momento para indicar cirurgia em pacientes portadores de valvopatia e para predizer mortalidade e morbidade cirúrgicas.
As valvopatias de etiologia reumática permanecem prevalentes nos países em desenvolvimento3. Em razão dessa peculiaridade, muitos pacientes são submetidos a cirurgia muito jovens4 e freqüentemente necessitam de reoperações durante a história natural da doença.
Reconhecemos três fases na história natural dos portadores de valvopatia: assintomático, sintomático e uma "fase de transição", que geralmente é difícil de ser identificada. Várias modificações adaptativas ocorrem, como hipertrofia e dilatação das câmaras cardíacas, e surgem marcadores de doença avançada, como hipertensão pulmonar e fibrilação atrial.
O surgimento de sintomas é uma evidência de indicação para cirurgia4, mas permanece controverso o quanto os sintomas pré-operatórios têm influência negativa na sobrevida pós-operatória5,6. Alguns estudos6,7, porém, têm mostrado que indicar cirurgia em pacientes selecionados com sintomas mínimos pode ser benéfico. Nesse grupo, ressaltamos a importância da cirurgia para portadores de valvopatia com disfunção ventricular esquerda7,8.
Outros estudos9-11 usaram alguns parâmetros para avaliar risco cirúrgico em populações de cardiopatas. O EuroSCORE12,13 é um instrumento excelente para avaliação de risco em cirurgias cardíacas. Entretanto, esse escore foi validado em uma população mais velha e com incidência muito baixa de doença reumática, além de não ser específico para cirurgia valvar.
Baseado nisso, idealizamos um escore simplificado baseado em quatro situações críticas do valvopata, denominado VMCP. Assim, o escore VMCP (V [lesão valvar], M [função miocárdica], C [doença arterial coronariana] e P [pressão da artéria pulmonar]) foi utilizado para identificar pacientes com doença pré-operatória de maior gravidade e para correlacionar com mortalidade e morbidade pós-operatórias em cirurgia valvar.
Analisamos 927 prontuários médicos de pacientes consecutivos que foram submetidos a cirurgia valvar no nosso Serviço. Foram excluídos 159 pacientes por terem dados incompletos, resultando em uma amostra final de 768 pacientes. A coleta de dados de prontuários médicos foi realizada retrospectivamente, e o comitê de pesquisa humana de nossa instituição aprovou o protocolo do estudo.
A média de idade dessa coorte foi de 50±17 anos, 55% eram do sexo feminino, 60% tinham etiologia reumática e 38% das cirurgias foram reoperações. A
Avaliamos mortalidade e morbidade cirúrgicas, além da presença de co-morbidades e parâmetros intra-hospitalares. Os parâmetros estudados incluíram tempo de internação hospitalar (TIH), tempo de permanência em UTI, tempo de circulação extracorpórea, relato do procedimento cirúrgico, cirurgia de emergência, reoperação e complicações pré e pós-operatórias.
Mortalidade foi definida como óbito intra-operatório ou óbito durante o tempo de internação hospitalar do paciente. Morbidade foi definida baseada no tempo médio de internação hospitalar de nossa instituição (10 dias) e foi considerada como tempo de internação hospitalar maior do que 10 dias.
Em relação às co-morbidades pré-operatórias estudadas foram consideradas: hipertensão (definida como pressão arterial
Como objetivo de criar um índice simples e prático, o índice e escore VMCP, utilizamos quatro parâmetros considerados fundamentais para caracterizar a doença valvar (
Os critérios utilizados para a classificação de cada variável incluíram parâmetros clínicos e laboratoriais usados na avaliação de rotina de pacientes portadores de valvopatia. A variável V foi baseada em história, exame clínico (presença de sintomas e ausculta cardíaca) e diagnóstico ecocardiográfico (lesão valvar única ou múltipla). Para a definição de lesão valvar discreta, moderada e grave, foram utilizados os critérios descritos nas diretrizes de doença valvar da
A análise estatística foi realizada usando o software SPSS para Windows (versão 13.0). Dados de variáveis contínuas foram analisados com teste
A consistência interna do escore foi avaliada com o alfa (Cronbach) e foi estimada a área sob a curva. Para definir o ponto de corte do escore, foi utilizado o tempo de internação médio de nossa instituição (10 dias).
Foram utilizadas curvas ROC para definir o valor de corte mais adequado para o escore para predizer tempo de internação maior do que 10 dias e óbito. A comparação das diferenças de médias do escore para as variáveis clínicas e demográficas foi realizada usando teste de Mann-Whitney.
Para analisar os fatores de risco para óbito e tempo de internação > 10 dias, usamos teste qui-quadrado e modelos de regressão logística múltipla. As variáveis dependentes da análise foram óbito e tempo de internação > 10 dias, e as variáveis independentes foram as variáveis clínicas e demográficas analisadas. O ponto de corte usado para o escore foi 8. Ainda, foi usado o teste de Hosmer Lemeshow para um melhor desempenho do modelo.
A maioria dos pacientes era do sexo feminino (55%), 60% apresentavam valvopatia de etiologia reumática e 38% das cirurgias foram reoperações (
A consistência interna foi boa (Alfa Cronbach) (= 0,65) para o escore, mostrando que os parâmetros usados para constituir o escore se correlacionaram.
Usamos curvas ROC para definir o melhor valor de corte para o escore. Em relação à curva ROC, a área sob a curva foi de 0,64 para óbito (
Considerando o escore como uma variável quantitativa, foi encontrada diferença significativa para as médias do escore para: febre reumática (7,5 x 7,8; p< 0,001), insuficiência renal (7,6 x 8,5; p<0,001), fibrilação atrial (7,5 x 8,1; p<0,001), reoperação (7,5 x 8,0; p<0,001) e óbito (7,6 x 8,4; p=0.002).
Na análise univariada foi possível notar uma associação significativa entre tempo de internação > 10 dias e algumas variáveis (
Para mortalidade, na análise univariada houve associação estatisticamente significativa entre algumas variáveis e óbito (
As modificações adaptativas resultam freqüentemente em uma longa história natural na maioria dos portadores de doença valvar4,5. No decorrer dessa história podem receber indicação cirúrgica, muitas vezes fundamental para a melhoria dos sintomas4. Além disso, a normalidade da função do ventrículo esquerdo é essencial para uma melhor evolução desses pacientes6,7.
Em países onde a etiologia reumática3 das valvopatias permanece como um sério problema de saúde têm sido observadas algumas peculiaridades em comparação com pacientes com doença valvar degenerativa. Esses pacientes apresentam média de idade menor (50±17 anos)4, menor número de cirurgias valvares conservadoras e, portanto, um número maior de pacientes é submetido à reoperação (na nossa avaliação, aproximadamente 38%).
O seguimento de rotina desses pacientes é uma boa prática clinica para determinar quando é o melhor momento para a cirurgia15,16. Aguardar os sintomas4,16, evitar diminuição irreversível da função do ventrículo esquerdo15, associada a outros critérios conhecidos, definidos nos consensos de doença valvar14, ajuda a determinar o momento mais adequado para indicação cirúrgica. O melhor momento é o momento em que o paciente terá o melhor prognóstico precoce e tardio.
Selecionamos quatro variáveis clínicas e laboratoriais para caracterizar um momento específico da história natural de um grupo de pacientes com doença valvar, criando o índice e escore VMCP.
Esse escore mostrou ser uma importante ferramenta para predizer morbidade cirúrgica em cirurgia valvar. Entre as vantagens do escore VMCP, estão sua simplicidade e fácil aplicabilidade. Entretanto, esse escore não foi capaz de predizer mortalidade na análise multivariada, talvez pelo pequeno tamanho da amostra. Esse fato, contudo, não diminui seu valor como um interessante novo marcador de gravidade. Associado a outros parâmetros, foi possível observar que o escore VMCP > 8 significa pacientes mais doentes e com provável pior prognóstico. Esses pacientes precisam de cuidados médicos mais intensivos, tanto durante sua internação quanto após sua alta hospitalar. Logo, o escore VMCP > 8 significa, ainda, história natural mais avançada.
Esse estudo confirmou que a presença de co-morbidades correspondeu a maior tempo de internação e maior risco de óbito. Além disso, a presença de diabetes, insuficiência renal e reoperação aumenta o risco de óbito, mas não o tempo de internação hospitalar.
Encontramos fibrilação atrial, etiologia reumática, dislipidemia, tabagismo e endocardite prévia como fatores de risco para tempo de internação prolongado. Ao mesmo tempo, essas co-morbidades não foram fatores de risco para óbito.
Os estudos sobre o EuroSCORE12,13 são muito elegantes na análise dos possíveis fatores de risco para maior morbidade e mortalidade cirúrgicas. Esse escore usa alguns parâmetros clínicos e laboratoriais, estimando a taxa de mortalidade pelo escore final. Como foi observado nesse estudo, perda da função renal, endocardite prévia, disfunção miocárdica, hipertensão pulmonar e cirurgia cardíaca prévia são também parâmetros de pior prognóstico no EuroSCORE.
Alguns parâmetros como idade, hiperglicemia e nível sérico de creatinina podem aumentar o grau de predição do escore VMCP, mas a ausência deles não invalida o método e podem ser aplicados em estudos futuros.
O índice e o escore VMCP são, portanto, um instrumento clínico simples e útil, podendo ser usado no dia-a-dia da prática clínica. Eles podem identificar um grupo com maior risco cirúrgico para cirurgia valvar, além de ajudar a definir o melhor momento para a indicação cirúrgica durante o seguimento clínico de um paciente portador de valvopatia.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado por FAPESP.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Roney Orismar Sampaio Rua Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Unidade Clínica de Valvopatias andar AB (Divisão de Clínica) Cerqueira Cesar - 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/06/08; revisado recebido em 14/08/08; aceito em 19/08/08.
BACKGROUND: Some studies have developed scores for the assessment of surgical risk, particularly the EuroSCORE, which, however, is complex and difficult to apply. We suggest a new and simpler score, which is more appropriate for the clinical practice and for the assessment of surgical risk in patients with heart valve diseases. OBJECTIVE: This study was conducted to create and validate a simple and practical score to predict mortality and morbidity related to heart valve surgery. METHODS: Hospital data from 764 patients were collected, and the score was validated using two statistical models: death (= mortality) and length of hospital stay (LHS) > 10 days (= morbidity). The score was composed by four indexes (V [heart valve lesion], M [myocardial function], C [coronary artery disease], and P [pulmonary artery pressure]). A cut-off point was set for the score, and uni and multivariate analyses were performed to confirm whether the score would be able to predict mortality and morbidity. The existence of association with other risk factors was also studied. RESULTS: The score was validated with good internal consistency (0.65), and the best cut-off point for mortality and morbidity was 8. Scores > 8 can predict LHS > 10 days (odds ratio [OR] = 1.7; p = 0.006) and a higher death risk, at least in the univariate analysis (p = 0.049). However, the death risk could not be predicted in the multivariate analysis (p=0.258). CONCLUSION: VMCP scores > 8 can predict LHS > 10 days and may be used as a new tool for the follow-up of patients with heart valve disease undergoing surgery.
Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCorFMUSP), São Paulo, SP - Brazil
Mailing address
Recently, some studies have demonstrated changes in the management of patients with heart valve disease. One of them showed an association between aortic valve sclerosis and cardiovascular mortality and morbidity, even in asymptomatic patients1. In asymptomatic mitral regurgitation2, an effective regurgitant orifice of at least 40 mm2 is a good predictor of clinical outcome in the medical follow-up. However, it is difficult to define the best moment for indication of surgery in patients with heart valve disease and to predict surgical mortality and morbidity.
Rheumatic valve diseases are still common in developing countries3. For this reason, many patients undergo surgery very early in life4, and frequently require reoperations during the natural history of the disease.
Three phases are recognized in the natural history of patients with heart valve diseases: asymptomatic, symptomatic, and "transition phase", which is usually difficult to identify. Several adaptive changes such as cardiac chamber hypertrophy and dilatation occur, and advanced disease markers such as pulmonary hypertension and atrial fibrillation develop.
The onset of symptoms is an evidence for surgical indication4, but the extent to which preoperative symptoms have a negative influence on postoperative survival remains controversial5,6. Some studies6,7, however, have demonstrated that the indication of surgery in minimally symptomatic selected patients may be beneficial. In this group, we point out the importance of surgery for patients with heart valve disease accompanied by left ventricular dysfunction7,8.
Other studies9-11 used some parameters to evaluate the surgical risk in heart disease populations. EuroSCORE12,13 is an excellent tool for the evaluation of cardiac surgery risk. However, this score was validated in an older population with a very low incidence of rheumatic disease, in addition to not being specific for heart valve surgery.
In view of these facts, we created a simplified score based on four critical situations for heart valve disease patients, named VMCP. Thus, the VMCP score (V [heart valve lesion], M [myocardial function], C [coronary artery disease], and P [pulmonary artery pressure]) was used to identify patients with more severe preoperative disease and to correlate postoperative mortality and morbidity with heart valve surgery.
Medical records of 927 consecutive patients undergoing heart valve surgery in our Institution were analyzed. A total of 159 patients were excluded due to incomplete data, resulting in a final sample of 768 patients. Data collection from the medical records was conducted retrospectively, and the study protocol was approved by the institutional human research committee.
The mean age of this cohort was 50±17 years, 55% of the patients were women, 60% had rheumatic heart disease and 38% of the surgeries were reoperations. All patient demographics and clinical data are shown in
Surgical mortality and morbidity, as well as the presence of comorbidities and in-hospital parameters were analyzed. The parameters studied included length of hospital stay (LHS), length of ICU stay, duration of extracorporeal circulation, surgical procedure report, emergency surgery, reoperation, and pre and postoperative complications.
Mortality was defined as intraoperative patient death or death during hospital stay. Morbidity was defined based on the mean length of hospital stay in our institution (10 days) and was considered as a length of hospital stay longer than 10 days.
The following preoperative comorbidities were studied: hypertension (defined as blood pressure
With the purpose of creating a simple and practical index - the VMCP score and index - four parameters considered fundamental to characterize heart valve disease were used (
The criteria used for the classification of each variable included clinical and laboratory parameters used in the routine assessment of patients with heart valve disease. Variable V was based on history, clinical examination (presence of symptoms and cardiac auscultation) and echocardiographic diagnosis (single or multiple heart valve lesions). For the definition of mild, moderate or severe heart valve lesion, the criteria described in the guidelines for heart valve disease of the American Heart Association/American College of Cardiology14 were used. Thus, for instance, mitral stenosis was considered mild if the valve area was greater than 1.5 cm2. Mild lesions, provided that multivalvular and that the patient was symptomatic, were also classified as V4. As regards the presence of symptoms, we considered parameters going from dyspnea (functional class I to IV) to angina and signs of low output such as syncope. Variable M analyzed myocardial function as assessed by left ventricular ejection fraction and echocardiographically quantified using the Teichholz method. Variable C analyzed the coronary circulation based on coronary angiography. Finally, variable P used the pulmonary artery pressure to evaluate the presence and degree of pulmonary hypertension, as indirectly assessed by right ventricular systolic pressure and quantified by tricuspid regurgitation observed on echocardiography.
The statistical analysis was carried out using the SPSS for Windows software (version 13.0). Data on continuous variables were analyzed using the
Internal score consistency was assessed using alpha (Cronbach) and the area under the curve was estimated. The mean length of hospital stay in our institution (10 days) was used to define the cut-off point of the score.
ROC curves were used to define the most appropriate cut-off values for the score to predict length of hospital stay longer than 10 days and death. The Mann-Whitney test was used for the comparison of mean score differences for clinical and demographic variables.
The chi-square test and multiple logistic regression models were used for the analysis of risk factors for death and length of hospital stay > 10 days. Dependent variables of the analysis were death and length of hospital stay > 10 days, and independent variables were the clinical and demographic variables analyzed. The cut-off point used for the score was 8. Also, the Hosmer-Lemeshow test was used for a better model performance.
Most of the patients were females (55%), 60% had rheumatic heart valve disease, and 38% of the surgeries were reoperations (
The internal consistency was good (Cronbach's Alpha = 0.65) for the score, thus showing that the parameters used to comprise the score were correlated.
ROC curves were used to define the best cut-off point for the score. In relation to the ROC curve, the area under the curve was 0.64 for death (
Considering the score as a quantitative variable, a significant difference was found for the mean scores for: rheumatic fever (7.5
In the univariate analysis, a significant association could be observed between length of hospital stay > 10 days and some variables (
For mortality, the univariate analysis showed a statistically significant association between some variables and death (
Therefore, the VMCP score > 8 cannot be considered predictive of death, but only a risk factor for higher mortality.
Adaptive changes frequently result in a long natural history in most patients with heart valve disease4,5. Throughout this history, surgery may be indicated, and is frequently fundamental for the improvement of symptoms4. Additionally, normal left ventricular function is essential for a better outcome of these patients6,7.
In countries where rheumatic valve diseases3 remain as a serious health problem some peculiarities have been observed in the comparison with patients with degenerative valve disease. These patients have lower mean age (50±17 years)4and lower number of conservative heart valve surgeries and, thus, a greater number of patients undergo reoperation (approximately 38% in our case series).
The routine follow-up of these patients is a good clinical practice to determine the best moment for surgery15,16. Waiting for the onset of symptoms4,16, preventing irreversible reduction of the left ventricular function15, in association with other well-established criteria defined in heart valve disease consensuses14 help determine the right moment for surgical indication. The best moment is that in which the patient will have the best early and late prognosis.
We selected four clinical and laboratory variables to characterize a specific moment in the natural history of a group of patients with heart valve disease, thus creating the VMCP index and score.
This score proved to be an important tool to predict surgical morbidity in heart valve surgery. Simplicity and easiness of use are some of the advantages of the VMCP score. However, this score was not able to predict mortality in the multivariate analysis, perhaps because of the small sample size. This fact, however, did not reduce its value as an interesting new marker of severity. In association with other parameters, a VMCP score > 8 was observed to be related to more severely ill patients probably with worse prognosis. These patients require more intensive medical care both during hospitalization and after discharge. Thus, a VMCP score > 8 also means a more advanced natural history.
This study confirmed that the presence of comorbidities corresponded to longer length of hospital stay and higher death risk. Additionally, the presence of diabetes, renal failure and reoperation increase the death risk but not the length of hospital stay.
Atrial fibrillation, rheumatic etiology, dyslipidemia, cigarette smoking and previous endocarditis were identified as risk factors for a longer length of hospital stay. On the other hand, these comorbidities were not risk factors for death.
Studies on the EuroSCORE12,13 are very elegant in the analysis of possible risk factors for higher surgical morbidity and mortality. This score uses some clinical and laboratory parameters, estimating mortality rate by the final score. As was observed in this study, decreased renal function, previous endocarditis, myocardial dysfunction, pulmonary hypertension and previous cardiac surgery are also parameters of a worse prognosis in the EuroSCORE.
Some parameters such as age, high blood glucose and serum creatinine level may increase the degree of prediction of the VMCP score, but their absence does not invalidate the method and they may be used in further studies.
The VMCP index and score are, therefore, a simple and useful clinical tool and can be used in the daily clinical practice. They can identify a group at a higher surgical risk for heart valve surgery, in addition to helping define the best moment for surgical indication during the clinical follow-up of patients with heart valve disease.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Algunos estudos desarrollaron scores para evaluar el riesgo quirúrgico, particularmente el EuroSCORE que, sin embargo, es complejo y de difícil aplicación. Sugerimos una puntuación nueva y sencilla, más adecuada para la práctica clínica y para la evaluación de riesgo quirúrgico en pacientes con valvulopatías. OBJETIVO: Se realizó este estudio con el objetivo de crear y validar un score sencillo y práctico para predecir mortalidad y morbilidad en cirugía valvular. MÉTODOS: Recoleccionamos datos hospitalarios de 764 pacientes y realizamos la validación del score, con la utilización de dos modelos estadísticos: óbito (= mortalidad) y tiempo de internación hospitalaria (TIH) > 10 días (= morbilidad). El score estaba conpuesto por cuatro índicadores (V [lesión valvular], M [función miocárdica], C [enfermedad arterial coronaria] y P [presión de la arteria pulmonar]). Establecemos un valor de corte para el score, y utilizamos el análisis uni y multivariado para confirmar si la puntuación sería capaz de predecir mortalidad y morbilidad. También investigamos si había asociación con otros factores de riesgo. RESULTADOS: Se validó el score, con satisfactoria consistencia interna (0,65). El mejor valor de corte para mortalidad y morbilidad fue 8. El score con valor > 8 es adecuado para predecir tanto el TIH > 10 días (odds ratio (OR) = 1,7 p=0,006), como un mayor riesgo de óbito, por lo menos en el análisis univariado (p=0,049). No obstante, el riesgo de óbito no se mostró previsible en el análisis multivariado (p=0,258). CONCLUSIÓN: El score VMCP > 8 es adecuado para predecir TIH > 10 días, y se puede utilizarlo como una nueva herramienta para el seguimiento de pacientes portadores de valvulopatía sometidos a cirugía.
Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCorFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Algunos recientes estudios han mostrado cambios en el manejo de portadores de valvulopatía. Uno de ellos mostró una asociación entre la esclerosis de la válvula aórtica y la mortalidad y morbilidad cardiovascular, aunque fuera asintomática1. En la regurgitación mitral asintomática2, un orificio efectivo de regurgitación de por lo menos 40 mm2 resulta un buen predictor del resultado clínico en el seguimiento médico. Sin embargo, hay dificultades en la definición del mejor momento para indicar cirugía en pacientes portadores de valvulopatía, así como para predecir mortalidad y morbilidad quirúrgicas.
Las valvulopatías de etiología reumática permanecen prevalentes en los países en desarrollo3. En virtud de esa peculiaridad, un gran número de pacientes se someten a cirugía muy jóvenes4 y que frecuentemente necesitan reoperaciones durante la historia natural de la enfermedad.
Reconocemos tres fases en la historia natural de los portadores de valvulopatía: asintomático, sintomático y una "fase de transición", la que, en general, es de difícil identificación. Diversos cambios adaptativos ocurren, como hipertrofia y dilatación de las cámaras cardíacas, y aparecen marcadores de enfermedad avanzada, como hipertensión pulmonar y fibrilación atrial.
El surgimiento de síntomas se muestra una evidencia de indicación para cirugía4. Sin embargo, es controvertido determinar cuan negativa es la influencia de los síntomas postoperatorios en la sobrevida postoperatoria5, 6. Algunos estudios6, 7, por su parte, han mostrado que indicar cirugía en pacientes seleccionados con síntomas mínimos puede ser benéfico. En ese grupo, resaltamos la importancia de la cirugía para portadores de valvulopatía con disfunción ventricular izquierda7,8.
Otros estudios9-11 utilizaron determinados parámetros para evaluar el riesgo quirúrgico en poblaciones de cardiópatas. El EuroSCORE12,13 se revela un instrumento excelente para análisis de riesgo en cirugías cardíacas. Sin embargo, se validó dicho score en una población de adultos mayores y con incidencia muy baja de enfermedad reumática, además de no ser un score específico para cirugía valvular.
De esa manera, proyectamos una puntuación simplificada, con base en cuatro situaciones críticas del paciente con valvulopatía, denominado VMCP. De ese modo, se utilizó el score VMCP (V [lesión valvular], M [función miocárdica], C [enfermedad arterial coronaria] y P [presión de la arteria pulmonar]) tanto para identificar a pacientes con enfermedad preoperatoria de mayor severidad como para la correlación con mortalidad y morbilidad postoperatorias en cirugía valvular.
Analizamos a 927 prontuarios médicos de pacientes consecutivos que se sometieron a cirugía valvular en nuestro Servicio. Se excluyeron a 159 pacientes una vez que presentaban datos incompletos, lo que llevó a una muestra final de 768 pacientes. La recolección de datos se realizó retrospectivamente. El comité de investigación humana de nuestra institución aprobó el protocolo del estudio.
La edad promedio de esa cohorte fue de 50±17 años, con el 55% de ellos del sexo femenino, y el 60% tenían etiología reumática. El 38% de las cirugías, a su vez, constituían reoperaciones. La
Evaluamos la mortalidad y morbilidad quirúrgicas, además de la presencia de comorbilidades y parámetros intrahospitalarios. Los parámetros estudiados incluyeron tiempo de internación hospitalaria (TIH), tiempo de permanencia en UCI, tiempo de circulación extracorpórea, relato del procedimiento quirúrgico, cirugía de emergencia, reoperación y complicaciones pre y postoperatorias.
Se definió mortalidad como óbito intraoperatorio u óbito durante el tiempo de internación hospitalaria del paciente. A su vez, con base en el tiempo promedio de internación hospitalaria de nuestra institución (10 días), la morbilidad se consideró como un tiempo de internación hospitalaria mayor que 10 días.
Las comorbilidades preoperatorias estudiadas fueron las siguientes: hipertensión (definida como presión arterial
Con el objetivo de crear un indicador sencillo y práctico -el índice y score VMCP- utilizamos cuatro parámetros considerados fundamentales para caracterizar la enfermedad valvular (
Los criterios utilizados para la clasificación de cada variable incluyeron parámetros clínicos y laboratoriales utilizados en la evaluación rutinaria de pacientes portadores de valvulopatía. La variable V tomó por base la historia, el examen clínico (presencia de síntomas y ausculta cardiaca) y el diagnóstico ecocardiográfico (lesión valvular única o múltiple). Para la definición de lesión valvular discreta, moderada y severa, se utilizaron los criterios descriptos en las directrices de enfermedad valvular de
Se realizó el análisis estadístico con la utilización del software SPSS para Windows (versión 13.0). Se examinaron los datos de variables continuas a través de prueba
Se evaluó la consistencia interna del score por medio del alfa (Cronbach) y se estimó el área bajo la curva. Para definir el punto de corte del score, se utilizó el tiempo promedio de internación de nuestra institución (10 días).
Se utilizaron curvas ROC para determinar el valor de corte más adecuado al score para predecir tanto el tiempo de internación mayor que 10 días como el óbito. Se procedió a la comparación de las diferencias de promedios del score para las variables clínicas y demográficas mediante la prueba de Mann-Whitney.
Para analizar los factores de riesgo para óbito y tempo de internación > 10 días, aplicamos la prueba chi-cuadrado y los modelos de regresión logística múltiple. Se consideraron variables dependientes el óbito y el tiempo de internación > 10 días, mientras que se tomaron como independientes las variables clínicas y demográficas analizadas. El punto de corte determinado para el score fue 8. Cabe añadir que se utilizó la prueba de Hosmer Lemeshow para un mejor desempeño del modelo.
La mayoría de los pacientes pertenecía al sexo femenino (55%). El 60% de ellos, por su parte, presentaban valvulopatía de etiología reumática, y el 38% de las cirugías constituían reoperaciones (
La consistencia interna resultó buena (Alfa Cronbach) (= 0,65) para el score, lo que indica que los parámetros considerados para constituir el score se correlacionaron.
Para definir el mejor valor de corte para el score, se utilizaron curvas ROC. El área bajo a curva fue de 0,64 para óbito (
Al considerar el score como una variable cuantitativa, se encontró una diferencia significativa en los promedios de la puntuación para los siguientes parámetros: fiebre reumática (7,5 x 7,8; p< 0,001), insuficiencia renal (7,6 x 8,5; p<0,001), fibrilación atrial (7,5 x 8,1; p<0,001), reoperación (7,5 x 8,0; p<0,001) y óbito (7,6 x 8,4; p=0.002).
En el análisis univariado se pudo notar una asociación significativa entre el tiempo de internación > 10 días y algunas variables (
Con relación a la mortalidad, el análisis univariado mostró una asociación estadísticamente significativa entre algunas variables y óbito (
Los cambios adaptativos frecuentemente traen como consecuencia una larga historia natural en la mayoría de los portadores de enfermedad vavlular4,5. A lo largo de esa historia, ellos pueden recibir indicación quirúrgica, muchas veces fundamental para la mejora de los síntomas4. Además de ello, la normalidad de la función del ventrículo izquierdo resulta esencial para una mejor evolución de esos pacientes6,7.
En países donde la etiología reumática3 de las valvulopatías permanece como un severo problema de salud, han sido observadas algunas peculiaridades comparadas a pacientes con enfermedad valvular degenerativa. Esos pacientes presentan edad promedio menor (50±17 años)4, así como un número inferior de cirugías valvulares conservadoras; por lo tanto, un número mayor de pacientes se somete a la reoperación (en nuestra evaluación, cerca del 38%).
El seguimiento de rutina de esos pacientes es una buena práctica clínica para determinar el mejor momento para la cirugía15,16. Aguardar los síntomas4,16, evitar disminución irreversible de la función del ventrículo izquierdo15, así como otros criterios conocidos, definidos en los consensos de enfermedad valvular14, son procedimientos que ayudan a determinar el momento más adecuado para indicación quirúrgica. El mejor momento es aquel en que el paciente tendrá mejor pronóstico precoz y tardío.
Seleccionamos cuatro variables clínicas y laboratoriales para caracterizar un momento específico de la historia natural de un grupo de pacientes con enfermedad valvular, al crear el índice y score VMCP.
Dicho score se mostró una importante herramienta para predecir morbilidad quirúrgica en cirugía valvular. Entre las ventajas del score VMCP, están su sencillez y la fácil aplicabilidad. Por otra parte, ese índice no resultó capaz de predecir mortalidad en el análisis multivariado, tal vez en virtud del tamaño reducido de la muestra. Ese hecho, con todo, no disminuye su valor como un nuevo y atractivo marcador de severidad. Asociado a otros parámetros, fue posible observar que el score VMCP > 8 indica los pacientes más enfermos y con peor diagnóstico probable. Esos pacientes necesitan cuidados médicos más intensivos, tanto durante su internación como tras su alta hospitalaria. De ese modo, el score VMCP > 8 señala, aún, historia natural más avanzada.
El presente estudio confirmó que la presencia de comorbilidades correspondió a un mayor tiempo de internación y también un mayor riesgo de óbito. Además de ello, la presencia de diabetes, insuficiencia renal y reoperación no aumenta el tiempo te internación hospitalaria, sino el riesgo de óbito.
Encontramos fibrilación atrial, etiología reumática, dislipidemia, tabaquismo y endocarditis previa como factores de riesgo para tiempo de internación prolongado. A la vez, esas comorbilidades no se mostraron factores de riesgo para óbito.
Los estudios sobre el EuroSCORE12,13 realizan un amplio análisis respecto a los posibles factores de riesgo para mayor morbilidad y mortalidad quirúrgicas. Esa puntuación utiliza algunos parámetros clínicos y laboratoriales, y estima la tasa de mortalidad a partir del score final. Como se observó en este estudio, pérdida de la función renal, endocarditis previa, disfunción miocárdica, hipertensión pulmonar y cirugía cardiaca previa también son parámetros de peor pronóstico en el EuroSCORE.
Parámetros como edad, hiperglucemia y nivel sérico de creatinina pueden incrementar el grado de predicción del score VMCP; no se invalida el método, sin embargo, en virtud de la ausencia de dichos parámetros, que pueden aplicarse en estudios futuros.
El índice y el score VMCP son, por lo tanto, un instrumento clínico sencillo y útil, que se puede utilizar rutinariamente en la práctica clínica. Ellos pueden identificar un grupo con mayor riesgo quirúrgico para cirugía valvular, además ayudar en la definición del mejor momento para indicación quirúrgica, durante el seguimiento clínico de un paciente portador de valvulopatía.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de São Paulo - FAPESP.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.