FUNDAMENTO: O teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) tem sido utilizado como forma de avaliação da capacidade funcional, estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular. A segurança e o impacto metabólico são pouco descritos na literatura, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca grave, com indicação clínica para transplante cardiovascular. OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de arritmias e alterações cardiovasculares durante o TC6. Correlacionar o desempenho no TC6 com o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular. MÉTODOS: Doze pacientes, sendo 10 masculinos, com idade de 52 ± 8 anos, foram submetidos à avaliação inicial. Realizaram o TC6 com monitoramento eletrocardiográfico por telemetria, sinais vitais e lactato. Foram acompanhados por 12 meses. RESULTADOS: Os pacientes percorreram 399,4 ± 122,5 (D, m), atingindo um esforço percebido (EP) de 14,3 ± 1,5 e variação de 34% na freqüência cardíaca basal. Dois pacientes apresentaram arritmia de maior gravidade pré-TC6 e não pioraram ante o esforço, quatro tiveram elevação significativa nos níveis de lactato sangüíneo (>5 mmol/dl), e três interromperam o exame. A distância percorrida evidenciou correlação com a fração de ejeção (%) e classificação funcional (NYHA). Após 12 meses de seguimento, três pacientes foram a óbito, e reinternaram-se sete por descompensação cardíaca. A relação (D/EP) e freqüência cardíaca de recuperação no segundo minuto (FCR2, bpm) foram inferiores no grupo-óbito. CONCLUSÃO: O comportamento clínico e eletrocardiográfico sugere que o método é seguro, mas pode ser considerado de alta intensidade para alguns pacientes com insuficiência cardíaca grave. Variáveis relacionadas ao desempenho no TC6 podem estar associadas com a mortalidade no seguimento de um ano.
ARTIGO ORIGINAL
TRANSPLANTE CARDÍACO - CIRURGIA
Universidade Federal de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca refratária é condição terminal de diversas cardiopatias, caracterizada por piora do quadro clínico e mortalidade1. A falência de mecanismos compensatórios para manutenção de débito cardíaco favorece a desnutrição energético-protéica e redução do leito vascular e da capacidade funcional2,3. O transplante cardíaco tem sido uma opção terapêutica eficiente, melhorando a sobrevida e a capacidade funcional (CF), no entanto, após indicação clínica, o acompanhamento terapêutico na fase pré-transplante é delicado e oneroso4,5.
A avaliação cardiopulmonar é o método de maior acurácia na avaliação e no acompanhamento da capacidade funcional, no entanto sua realização periódica é de difícil execução, podendo dificultar um controle mais detalhado dos pacientes nessa condição clínica6,7. Nesses casos, o teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) pode ser indicado como método alternativo simplificado, reprodutível e de baixo custo8 para avaliação da tolerância ao exercício, fornecendo estimativa indireta quanto a diversos aspectos, como estadiamento clínico9-16, resposta a intervenções e qualidade de vida17,18, especialmente naqueles com maior redução da capacidade funcional19-24.
O conhecimento científico mais específico quanto à segurança e os principais ajustes sistêmicos ante o TC6 nos pacientes com insuficiência cardíaca (ICC) refratária poderiam minimizar o aparecimento de respostas clínicas adversas25, como sinais de intolerância ao exercício, arritmias e complicações secundárias, especialmente presentes em condições de redução no suprimento de oxigênio miocárdico, muito freqüentes nessa população26,27.
O presente estudo tem por objetivo avaliar as respostas cardiovasculares perante o TC6 e suas possíveis relações com o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular. Dessa forma, acreditamos contribuir para o aperfeiçoamento do controle e da prescrição das intervenções nessa população cardiopata que aguarda o transplante cardíaco.
Doze pacientes (idade 52 ± 8 anos, 10 masculino e 2 do feminino) do ambulatório de transplante cardíaco do hospital universitário da Universidade Federal de São Paulo pertenciam ao grupo de estudo. Os pacientes apresentavam diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca refratária, com indicação eletiva para transplante cardíaco. As principais etiologias da insuficiência cardíaca estavam relacionadas a miocardiopatias isquêmicas (58,3%) e idiopáticas (25%). Oito pacientes (67,7%) estavam em classes funcionais III e IV (NYHA), dez (83,3%) com comorbidades associadas e nove (75%) já haviam realizado procedimentos cardiovasculares prévios (cinco cirurgias de revascularização miocárdica e quatro angioplastia transluminal) (
O estudo caracterizado como uma coorte prospectiva contou com quinze pacientes, sendo três excluídos por descompensação cardiovascular e doze submetidos ao protocolo. O estudo foi composto de uma avaliação clínica inicial, com informações sobre o estadiamento clínico e cardiovascular, seguido de teste de caminhada dos 6 minutos (TC6). Na seqüência, os pacientes foram acompanhados clinicamente por 12 meses após o TC6.
Constou de informações referentes à avaliação clínica e ecocardiográfica como: etiologia, presença de comorbidades e procedimentos cardiovasculares prévios, tratamento clínico e função cardiovascular (fração de ejeção (%)) e classe funcional (NYHA)28. Os pacientes também foram avaliados quanto ao impacto da insuficiência cardíaca na qualidade de vida, utilizando um questionário específico para insuficiência cardíaca, denominado
Os pacientes foram submetidos inicialmente a exame de eletrocardiografia em repouso, para verificação da existência de arritmias. O TC6 foi realizado de acordo com as diretrizes da Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVPR)29 e diretrizes para realização de exames ergométricos da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)7, em pista circular de 30 metros de comprimento, sem acompanhamento e recebendo apenas as orientações padronizadas a cada minuto. Os pacientes foram monitorados quanto à freqüência cardíaca (FC, bpm), freqüência cardíaca de recuperação (FCR, bpm), pressão arterial (PA, mmHg), saturação periférica de oxigênio (SpO2, %) e escala de percepção de esforço (EP)30. Também foram monitorados continuamente quanto à eletrocardiografia por telemetria (Quark T12, modelo CO9055-32-99, Cosmed®, Itália), possibilitando-nos a monitorização instantânea de eventos que indicassem a suspensão do exame. Mensuraram-se ainda os valores de lactato periférico antes e após o TC6. A medida periférica basal foi realizada após período mínimo de 1 hora sem a realização de exercícios e/ou atividades de esforço, e a final, imediatamente após o término do teste.
Os pacientes foram acompanhados por um período de 12 meses após realização de TC6, a fim de observarmos informações quanto à evolução clínica, tais como reinternação, descompensação do quadro clínico e mortalidade.
Os dados contínuos paramétricos foram representados por média e desvio padrão e comparados ao longo do tempo pela Anova para medidas repetidas, com pós-teste de Newman-Keuls, para mais de dois tempos; quando não, pelo teste
A ocorrência de arritmia foi classificada de três formas durante o TC6. A análise descritiva, representada pelo tipo de arritmia, não revelou exacerbação ante o TC6 (p: 0,228). Nem a análise qualitativa quanto à mudança no estadiamento de risco durante o teste evidenciou exacerbação, utilizando classificações quanto à origem (p: 0,546) ou tipo (0,735) (
Ao contrário da SpO2 e PA, que não demonstraram alterações significativas ante o esforço, a FC ajustou-se de forma eficiente e fisiológica, caracterizando-se como principal responsável pelo ajuste positivo do duplo produto cardíaco (
A distância média percorrida foi de 399,4 ± 122,5, com importante incremento no esforço percebido (14 ± 1,5)31 e evidente variação no nível de lactato. Neste último, quatro indivíduos atingiram níveis acima de 4 mmol/l, sugerindo maior utilização de metabolismo anaeróbio durante a atividade. Outros três indivíduos interromperam o teste precocemente: o primeiro por dispnéia, tontura, palpitação e dor em membros inferiores (MMII), aos 285 segundos; o segundo por dor em MMII, aos 242 segundos, e o terceiro por dor pré-cordial, aos 180 minutos. Os dois últimos não apresentaram alteração eletrocardiográfica característica de isquemia (
Três pacientes foram a óbito no período de 12 meses de seguimento, dois deles após reinternação por descompensação cardiovascular, aguardando o transplante cardiovascular, e um por rejeição tardia após transplante cardiovascular. Os pacientes mantiveram controle periódico convencional em ambulatório de acompanhamento clínico, mas apenas dois foram transplantados durante o período de segmento, sendo o tempo médio de espera na época de 21,5 ± 4,95 meses. Nesse período, seis (50%), manifestaram episódios de piora do estadiamento clínico, necessitando de internação hospitalar, sendo cinco (41,67%) por descompensação da insuficiência cardíaca e um (8,33%) por insuficiência renal.
O estudo de correlação de todas as variáveis obtidas no TC6 revelou associação apenas entre a distância percorrida e a gravidade da arritmia ao final do TC6, com a FE (Fração de Ejecção) (R: 0,7 e -0,83) e CF (Classe Fucional) (R: 0,73 e 0,73) (
A análise pareada das características analisadas antes e durante o teste de caminhada revelou uma diferença significativa entre os indivíduos que foram a óbito nos 12 meses subseqüentes e o grupo sobrevivente, quanto a características como peso, relação C/Q (cintura/quadril), força muscular respiratória (Pi-máx. e Pi-máx.), EP (esforço percebido) e a freqüência cardíaca de recuperação no 2º minuto (FCR2) (
O presente estudo demonstrou que o TC6, sem acompanhamento, apresentou-se como medida segura quanto às alterações eletrocardiográficas e cardiovasculares, na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca refratária, mas reforça a importância da avaliação clínica e disfuncional preliminar para estratificação de risco. Além disso, algumas variáveis relacionadas ao desempenho no TC6 parecem de fato estar associadas com o estadiamento clínico atual e com a ocorrência de mortalidade no seguimento de um ano.
O TC6 tem se apresentado como um exame simples, reprodutível, de baixo custo e reduzida dificuldade operacional, com importante correlação com variáveis clínicas, como capacidade funcional, condicionamento cardiorrespiratório, classe funcional, qualidade de vida e prognóstico cardiovascular4,6,8-13,17,19-24. O presente estudo utilizou pioneiramente um sistema de monitoração eletrocardiográfica por telemetria durante o TC6 em solo, permitindo assim a observação em tempo real de possíveis arritmias ou sinais sugestivos de isquemia, que poderiam indicar a suspensão do teste. Além disso, também realizou análise simplificada do lactato periférico, a fim de inferir informações agudas sobre modulações no metabolismo energético.
Com histórico comum de presença de fatores de risco, procedimentos prévios e comorbidades associadas, os indivíduos apresentaram importante redução da função cardiovascular, concentrando-se predominantemente nas classes funcionais III e IV, e tendo como principal etiologia as doenças isquêmicas do miocárdio. Historicamente, um terço dos pacientes internados com diagnóstico de insuficiência cardíaca gasta anualmente cerca de 11 bilhões em tratamento ambulatorial1, despesas que se concentram principalmente nos pacientes em classes funcionais III e IV. Assim, medidas simples, reprodutíveis e eficientes para avaliação e suporte ao tratamento cardiovascular podem ser de extrema relevância, pois reduzem custos e oferecem um acompanhamento mais qualificado. A qualidade de vida que se apresentou neste estudo, apenas moderadamente reduzida e sem correlação com variáveis do TC6, já foi demonstrada em estudos preliminares, o que se deve provavelmente ao fato de termos avaliado um número restrito de pacientes nas diferentes classes funcionais10.
A análise da ocorrência de arritmias foi realizada de três formas:
• Classificação proposta por Low e Wolf32 que considera a gravidade das arritmias ventriculares.
• Classificação atriovernticular (AV) que divide as arritmias em ventriculares e supraventriculares27.
• Avaliação qualitativa (descritiva) dos achados eletrocardiográficos26.
As duas últimas análises relatam uma maior incidência de arritmias em pacientes com redução no suprimento de oxigênio no miocárdio. No presente estudo, a análise evidenciou a alta probabilidade de ocorrência de arritmias nessa população, mas que não foram exacerbadas ante o TC6, o que sugere a segurança do método, mas enfatizando a necessidade de uma avaliação clínica e disfuncional preliminar estratificadora. No entanto, o uso rotineiro de sistemas de monitorações eletrocardiográficas deve ser bem avaliado, uma vez que o teste de caminhada tem por princípio ser um teste de simplificado e de fácil reprodutibilidade.
Na análise do ajuste cardiovascular ante o TC6, a FC foi a variável que demonstrou ajuste mais expressivo perante o teste. Tal comportamento traduz a influência da variável nas variações do duplo produto cardíaco, visto que estes já apresentam perda da função cardiovascular, evidenciada pela reduzida fração de ejeção ventricular. Dessa forma, assim como poderíamos imaginar, a resposta cronotrópica foi mais importante do que a inotrópica nessa população15. A FCR2 encontrava-se mais elevada no grupo que foi a óbito nos 12 meses de seguimento. Alguns estudos têm descrito a relação do comportamento da freqüência cardíaca de recuperação (FCR) com a função cardiovascular, em que reduções mais lentas estão diretamente relacionadas com a piora da função e mortalidade cardiovascular, fenômeno este ligado a um desbalanço do sistema nervoso autonômico, geralmente produzido por hiperestimulação do sistema nervoso simpático e redução da atividade vagal21,33, além de mensurar mudanças na capacidade funcional após programa de condicionamento34.
Além disso, a avaliação simplificada do lactato foi capaz de estimar informações adicionais quanto ao comportamento do metabolismo energético ante o teste de caminhada. Pudemos constatar que, apesar de a freqüência cardíaca máxima (FCmáx.) ter atingido em média apenas 66,3 % do previsto, quatro desses pacientes ultrapassaram o valor de 4 mmol/l na análise do comportamento do lactato, sugerindo maior utilização de metabolismo anaeróbio. Estudos recentes demonstram a relação entre o metabolismo anaeróbio e a capacidade funcional como importante preditor de mortalidade35,36. Ainda assim, após o TC6, os indivíduos relataram em esforço percebido médio de 14,3 ± 1,55 em 20 pontos, o que corresponde a um esforço mais próximo de cansativo, resultado este compatível com o esforço relatado em outros estudos9. Esses achados nos permitem inferir um possível erro na estimativa da freqüência cardíaca máxima para esses pacientes com importante limitação funcional e que, em sua maioria (83,3%), faziam uso de tratamento betabloqueador37,38.
Como pudemos observar na avaliação clínica inicial, as variáveis que mais se diferenciaram nos indivíduos que foram a óbito nos 12 meses subseqüentes em relação aos que sobreviveram foram peso, força muscular e relação cintura/quadril. O peso e a força muscular são importantes marcadores nessa população, haja vista que, com a evolução da insuficiência cardíaca, estes desenvolvem aumento da demanda energética metabólica associada a uma perceptível degradação musculoesquelética, podendo gerar um estágio funcional denominado caquexia cardíaca, interferindo de forma negativa no condicionamento cardiorrespiratório e conseqüentemente na qualidade de vida e no prognóstico cardiovascular2,3.
Já a análise da relação entre o TC6 e o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular revelou primariamente que, apesar de pertencerem a um grupo aparentemente homogêneo, ambos igualmente já elegíveis para o transplante cardíaco, estes apresentavam uma capacidade funcional, estimada pela distância percorrida, muito diversificada, principalmente para os quatro pacientes que percorreram uma distância inferior a 300 metros. Sabe-se atualmente que os indivíduos com insuficiência cardíaca que caminham menos que 300 metros têm um prognóstico muito prejudicado14-16. Além disso, em nosso estudo, a distância máxima percorrida no TC6 demonstrou importante correlação com algumas características clínicas clássicas como a fração de ejeção (r = 0,70) e classe funcional (r = 0,73). Apesar de alguns estudos questionarem a utilidade do teste como medida de estadiamento clínico cardiovascular, a maior parte dos ensaios clínicos randomizados é a favor do valor diagnóstico nos pacientes com insuficiência cardíaca10,15.
Por fim, na comparação do grupo sobrevivente com os que foram a óbito, pudemos observar que a relação entre a distância percorrida e o esforço percebido (metros/EP), o esforço percebido (EP) e a freqüência cardíaca de recuperação (FCR, bpm) foram as variáveis que melhor se diferenciaram quando comparamos os indivíduos que foram a óbito com os sobreviventes.
O presente estudo apresentou algumas limitações. Inicialmente, avaliamos uma amostra relativamente pequena de pacientes com indicação eletiva para transplante cardíaco. No entanto, apesar de termos demonstrado resultados relevantes nesta pesquisa, ressaltamos a dificuldade no acesso a essa população, uma vez que, durante todo o período de realização do estudo, a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) contabilizou apenas 60 transplantes cardíacos no Estado de São Paulo, para um total de 98 cadastrados39. Assim, a população avaliada correspondeu a um total de 12% do total de pacientes cadastrados, sinalizando a importância da proposição de estudos multicêntricos no futuro. Além disso, a análise simplificada para comparação transversal em substituição a uma análise detalhada sobre a mortalidade também se justificou pelo fato de dispormos de um número restrito pacientes.
Em suma, o comportamento clínico e eletrocardiográfico sugere que o método é seguro, mas pode ser considerado de alta intensidade para alguns pacientes com insuficiência cardíaca grave. Variáveis relacionadas ao desempenho no TC6 podem estar associadas com a mortalidade no seguimento de um ano.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gerson Cipriano Jr. pela Unifesp.
Correspondência: Gerson Cipriano Junior Rua Traituba, 227, ap. 113 - Saúde 04142-050 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/11/07; revisado recebido em 07/05/08; aceito em 02/07/08.
BACKGROUND: The 6-minute walk test (6WT) has been used as a means of assessment of the functional capacity, clinical staging and cardiovascular prognosis. Its safety and metabolic impact have not been frequently described in the literature, especially in patients with severe heart failure with clinical indication for cardiovascular transplantation. OBJECTIVE: To evaluate the occurrence of arrhythmias and cardiovascular changes during 6WT. To correlate 6WT performance with clinical staging and cardiovascular prognosis. METHODS: Twelve patients, 10 of whom males, aged 52 ± 8 years were evaluated at baseline. 6WT was performed with telemetry electrocardiography, vital signs and lactate monitoring. The patients were followed-up for 12 months. RESULTS: The patients walked 399.4±122.5 (D, m), reaching a perceived exertion (PE) of 14.3±1.5 and a 34% baseline heart rate variation. Two patients presented more severe pre-6WT arrhythmia which did not worsen with the exercice, four patients presented a significant increase of blood lactate levels (>5 mmol/dl), and three interrupted the test. The distance walked correlated with the ejection fraction (%) and functional class (NYHA). After 12-month follow-up, three patients died and seven were rehospitalized for cardiac decompensation. The D/PE ratio and 2-minute heart rate recovery (HRR2, bpm) were lower in the death group. CONCLUSION: The clinical and electrocardiographic behaviors suggest that the method is safe, but it may be considered too strenuous for some patients with severe heart failure. Variables related to 6WT performance may be associated with the one-year follow-up mortality.
Universidade Federal de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Refractory heart failure is an end-stage condition in several heart diseases and is characterized by deterioration of the clinical conditions and mortality1. Failure of compensatory mechanisms for maintenance of the cardiac output facilitates protein-energy malnutrition and reduction of the vascular bed and functional capacity2,3. Heart transplantation has been an efficient therapeutic option, improving survival and functional capacity (FC). However, after clinical indication, the therapeutical follow-up in the pre-transplantation phase is delicate and costly4,5.
Cardiopulmonary evaluation is the most accurate method in the assessment and follow-up of the functional capacity. However, it is difficult to be performed periodically, and this may impair a more detailed control of patients with this clinical condition6,7. In these cases, the 6-minute walk test (6WT) may be indicated as an alternative simplified low-cost reproducible method8, for the assessment of exercice tolerance, providing an indirect estimate of different aspects such as clinical staging9-16, response to interventions, and quality of life17,18, especially in patients with a greater reduction of the functional capacity19-24.
The more specific scientific knowledge regarding safety and major systemic adjustments in response to 6WT in patients with refractory heart failure (HF) could minimize the occurrence of adverse clinical responses25 such as signs of exercice intolerance, arrhythmias, and secondary complications, especially found when reduced myocardial oxygen supply is present, which is very frequent among this population26,27.
The objective of the present study is to evaluate the cardiovascular responses to 6WT and their possible correlations with clinical staging and cardiovascular prognosis. Thereby we believe we will contribute to the improvement of intervention control and prescription in this population of heart disease patients who await heart transplantation.
Twelve patients (aged 52 ± 8 years, 10 men, 2 women) seen in the heart transplantation outpatient clinic of the university hospital of
This was a prospective cohort of 15 patients, of whom three were excluded for cardiovascular decompensation; therefore 12 remained in the protocol. The study comprised a baseline clinical assessment with information on clinical and cardiovascular staging, followed by a 6-minute walk test (6WT). The patients were then clinically followed-up for 12 months after 6WT.
The baseline clinical assessment included information on the clinical and echocardiographic evaluations, such as etiology, presence of comorbidities, previous cardiovascular procedures, clinical treatment, cardiovascular function (% ejection fraction) and functional class (NYHA)28. The patients were also evaluated as to the impact of heart failure on their quality of life, by means of a specific questionnaire for heart failure known as Minnesota Living with Heart Failure questionnaire (MLHF)18.
Rest electrocardiogram was initially obtained from the patients in order to detect the existence of arrhythmias. The 6WT was performed according to the Guidelines of the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)29 and guidelines for the performance of exercice tests of the Brazilian Society of Cardiology (SBC)7, in a 30-m-long circular track with the patients unaccompanied and receiving only standardized advices every minute. The following parameters were monitored: heart rate (HR, bpm), heart rate recovery (HRR, bpm), blood pressure (BP, mmHg), peripheral oxygen saturation (SpO2, %) and perceived exertion (PE) scale30. Continuous telemetry electrocardiography (QUARK T12, model CO9055-32-99, CosmedTM, Italy) was also performed and allowed instant monitorization of events that could indicate the need for test interruption. Also, peripheral lactate values before and after 6WT were determined. The baseline peripheral measurement was determined after a minimum one-hour period without the performance of exercices and/or exertion activities, and the final measurement was determined right after the end of the test.
The patients were followed-up for a 12-month period after 6WT so that parameters regarding the clinical outcome such as rehospitalization, decompensation of the clinical manifestations and mortality could be observed.
Continuous parametric data were expressed as mean and standard deviation and compared throughout time using ANOVA for repeated measurements with Newman-Keuls post-test for more than two timepoints or, otherwise, with Sudent's t test. Non-parametric data were expressed as median and percentile and compared throughout time using Friedman's test with Muller-Dunn post-test for more than two timepoints or, otherwise, with Wilcoxon's test. Categorical data were expressed as absolute frequency (n) and relative frequency (%) and compared throughout time using Mc'Nemar's test, or the chi-square test for independent groups. Pearson's linear correlation analysis was used to verify the association between the test variables with clinical and cardiovascular staging, with values set at > 0.75, <0.40, and between 0.40 and 0.75 for excellent, poor and moderate concordance, respectively. For the entire study, the alpha risk was set at equal to or lower than 5%, and beta risk at equal to or lower than 20%.
The occurrence of arrhythmia was evaluated in three ways during 6WT. The descriptive analysis, represented by the type of arrhythmia, did not show exacerbation with 6WT (p=0.228). Qualitative analysis regarding change in risk stratification during the test did not show exacerbation either, and classifications were used regarding the origin (p=0.546) or type (p=0.735) (
Unlike SpO2 and BP, which did not change significantly with exercice, HR adjusted efficiently and physiologically, and was the major responsible for the positive adjustment of the double product (
The mean distance walked was 399.4 ± 122.5, with significant increase in the perceived exertion (14 ± 1.5)31 and evident variation in lactate levels. Greater than 4mmol/L lactate levels were reached in four individuals, thus suggesting higher utilization of anaerobic metabolism during the exercise. Other three individuals interrupted the test early, the first one due to dyspnea, dizziness, palpitation, and leg pain at 285 seconds; the second due to leg pain at 242 seconds; and the third due to chest pain at 180 seconds, both with no electrocardiographic changes characteristic of ischemia (
Three patients died within the 12-month follow-up period, two of them after rehospitalization for cardiovascular decompensation while awaiting cardiovascular transplantation, and one of late rejection following cardiovascular transplantation. Conventional periodic outpatient clinical follow-up was carried out, but only two patients underwent transplantation during the follow-up period, and the mean waiting time was 21.5 ± 4.95 months. Within this period, six (50%) patients had episodes of deterioration of the clinical staging and required hospitalization, five (41.67%) of them for heart failure decompensation and one (8.33%) for renal failure.
The analysis of correlation of all variables obtained in 6WT showed association only between the distance walked and severity of arrhythmia at the end of 6WT, with EF (Ejection fraction) (R: 0.7 and -0.83) and FC (Functional class) (R: 0.73 and 0.73) (
Paired analysis of the characteristics studied before and during the walk test showed a significant difference between individuals who died within the 12 subsequent months and the group of survivors in relation to characteristics such as weight, waist/hip ratio, respiratory muscle strength (Pi-max and Pe-max) ,PE (Perceived Exertion), and 2-minute heart rate recovery (
The present study showed that unaccompanied 6WT is a safe measurement regarding the electrocardiografic and cardiovascular changes in the assessment of patients with refractory heart failure, but underscores the importance of preliminary clinical and functional assessment for risk stratification. Additionally, some variables related to 6WT performance seem to be indeed associated with the current clinical staging and with one-year follow-up mortality.
6WT is a simple, reproducible, low-cost, easy-to-operate test that has a significant correlation with clinical variables such as functional capacity, cardiorespiratory conditioning, functional class, quality of life, and cardiovascular prognosis4,6,8-13,17,19-24. The present study was the first to use a telemetry electrocardiographic monitoring system during 6WT on the floor, thus permitting real-time observation of possible arrhythmias or signs suggestive of ischemia that could indicate the need for test interruption. Additionally, a simplified analysis of peripheral lactate was also carried out in order to obtain acute information on modulations of the energy metabolism.
The individuals had a common history of presence of risk factors, previous procedures and associated comorbidities, as well as a significant reduction of the cardiovascular function, and were concentrated mainly in functional classes III and IV, whose main cause was myocardial ischemic diseases. Historically, one third of hospitalized patients diagnosed with heart failure spend approximately 55 billion US dollars anually in ambulatory treatment1, and these expenses concentrate mainly in functional class III and IV patients. Thus, simple, reproducible and efficient measures for the assessment of and support to cardiovascular treatment seem very relevant and could minimize these costs and provide a more qualified follow-up. Quality of life was only moderately reduced in this study, and did not correlate with 6WT variables, unlike what was demonstrated in other studies. This is probably due to the fact that we evaluated only a small number of patients in different functional classes10.
The analysis of the occurrence of arrhythmias was carried out in three ways: using the classification proposed by Low32, which considers the severity of ventricular arrhythmias; the atrioventricular (AV) classification, which divides arrhythmias into ventricular and supraventricular arrhythmias27; and qualitative (descriptive) analysis of the electrocardiographic findings26. Both show a higher incidence of arrhythmias in patients with reduced myocardial oxygen supply. In the present study, the analysis showed a high probability of the occurrence of arrhythmias in this population, though without exacerbation with 6WT. This suggests that the method is safe, but we emphasize the need for a preliminary clinical and functional assessment for stratification. However, the routine use of electrocardiographic monitoring systems should be carefully considered, since the principle of the walk test is to be simple and easy to reproduce.
In the analysis of the cardiovascular adjustment to 6WT, HR was the variable that showed the most significant adjustment to 6WT. This behavior is translated into the influence of HR on the double product variations, since these patients already present a diminished cardiovascular function, which is evidenced by a reduced ventricular ejection fraction. Thus, as we had expected, the chronotropic response was more important than the inotropic response in this population15. HRR2 was higher in the group of patients who died within the 12-month follow-up period. Some studies have described the relationship of the heart rate recovery (HRR) behavior with cardiovascular function, where slower reductions are directly related to function deterioration and cardiovascular mortality, a phenomenon that is linked to an autonomic nervous system imbalance, usually resulting from overstimulation of the sympathetic nervous system and reduction of the vagal activity21,33, in addition to measuring functional capacity changes after exercise training34.
Also, the simplified lactate assessment permitted the supply of additional information regarding the energy metabolism behavior in response to the walk test. We could observe that although the maximum heart rate (HRmax) had reached only 66.3% of the predicted value, on average, four of these patients had higher than 4mmol/l levels of lactate, thus suggesting greater utilization of anaerobic metabolism. Recent studies demonstrated the relationship between anaerobic metabolism and functional capacity as an important predictor of mortality35,36. Even so, after 6WT, the individuals reported a mean perceived exertion of 14.3 ± 1.55, with 20 points corresponding to a closer to tiresome exertion, a result that is compatible with the exertion reported in other studies9. Based on these findings we can presume a possible error in the estimate of the maximum heart rate for these patients with significant functional limitation who, in their majority (83.3%), were being treated with beta-blockers37,38.
As we could observe, in the baseline clinical evaluation, the variables showing the most significant differences in the individuals who died in the 12 subsequent months in relation to those who survived were weight, muscle strength, and waist/hip ratio. Weight and muscle strength are important markers in this population, since with the progression of heart failure the patients develop an increased metabolic energy demand associated with a noticeable muscle-skeletal deterioration, which can lead to a functional stage known as cardiac cachexia that negatively interferes with the cardiorespiratory conditioning and, consequently, with the quality of life and cardiovascular prognosis2,3.
The analysis of the relationship between 6WT and the clinical staging and cardiovascular prognosis, in turn, primarily revealed that despite belonging to an apparently homogeneous group, all being equally eligible to heart transplantation, the patients presented very different functional capacities, as estimated by the distance walked, especially the four patients who walked a shorter than 300-m distance. We currently know that individuals with heart failure who walk less than 300 meters have a very poor prognosis14-16. Also, in our study, the maximum distance walked in the 6WT showed an important correlation with some classical clinical characteristics such as ejection fraction (r=0.70) and functional class (r=0.73). Although some studies question the usefulness of this test as a measure of cardiovascular clinical staging, most of the randomized clinical trials support its diagnostic value in patients with heart failure10,15.
Finally, in the comparison between the survivor group and the death group, we could observe that the distance walked and the perceived exertion ratio (meters/PE), perceived exertion (PE) and heart rate recovery (HRR, bpm) were the variables that showed the most significant differences when individuals who died were compared with the survivors.
The present study had some limitations. Initially, we evaluated a relatively small sample of patients with elective indication for a heart transplant. However, although relevant results were shown in this study, we point out the difficulty in reaching this population, since during the entire study period the Brazilian Association of Organ Transplant (
In conclusion, the clinical and electrocardiographic behaviors suggest that the method is safe but can be considered strenuous for some patients with severe heart failure. Variables related to the performance in 6WT may be associated with the one-year follow-up mortality.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Gerion Cipriano Jr, from Unifesp.
FUNDAMENTO: El test de marcha de 6 minutos (TM6m) ha sido utilizado como forma de evaluación de la capacidad funcional, del estadiamiento clínico y el pronóstico cardiovascular. La seguridad y el impacto metabólico son poco descritos en la literatura, principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca severa e indicación clínica para transplante cardiovascular Objetivo: Evaluar la ocurrencia de arritmias y alteraciones cardiovasculares durante el TM6m. Correlacionar el desempeño en el TM6m con el estadiamiento clínico y el pronóstico cardiovascular. MÉTODOS: Un total de 12 pacientes, 10 varones, con edad de 52 ± 8 años, fueron sometidos a evaluación inicial. Realizaron el TM6m con monitoreo electrocardiográfico por telemetría, señales vitales y lactato. Se siguieron a los individuos por 12 meses. RESULTADOS: Los pacientes recorrieron 399,4 ± 122,5 (D, m), alcanzando un esfuerzo percibido (EP) de 14,3 ± 1,5 y variación del 34% en la frecuencia cardiaca basal. Dos pacientes presentaron arritmia de mayor severidad pre-TM6m y no mostraron empeoramiento ante el esfuerzo; cuatro tuvieron elevación significativa en los niveles de lactato sanguíneo (>5 mmol/dl), y tres interrumpieron el examen. La distancia recorrida evidenció correlación con la fracción de eyección (%) y la clasificación funcional (NYHA). Tras 12 meses de seguimiento, tres pacientes murieron, y siete se reinternaron por descompensación cardiaca. La relación (D/EP) y frecuencia cardiaca de recuperación en el segundo minuto (FCR2, lpm) fueron inferiores en el grupo óbito. CONCLUSIÓN: El comportamiento clínico y electrocardiográfico sugiere que el método es seguro, pero se puede considerarlo de alta intensidad para algunos pacientes con insuficiencia cardiaca severa. Variables relacionadas al desempeño en el TM6m pueden estar asociadas con la mortalidad en el seguimiento de un año.
Universidade Federal de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardiaca refractaria es condición terminal de diversas cardiopatías, caracterizada por empeoramiento del cuadro clínico y la mortalidad1. La falla de mecanismos compensatorios para el mantenimiento de gasto cardiaco favorece la desnutrición energético-proteica y la reducción del lecho vascular y de la capacidad funcional2,3. El transplante cardiaco ha sido una opción terapéutica eficiente, mejorando la sobrevida y la capacidad funcional (CF), sin embargo, tras indicación clínica, el seguimiento terapéutico en la fase pre-transplante es delicado y oneroso4,5.
La evaluación cardiopulmonar es el método de mayor exactitud en la evaluación y en el seguimiento de la capacidad funcional. Sin embargo, su realización periódica es de difícil ejecución, lo que puede dificultar un control más detallado de los pacientes en esa condición clínica6,7. En esos casos, se puede indicar el test de marcha de 6 minutos (TM6m) como método alternativo simplificado, reproductible y de bajo costo8, para evaluación de la tolerancia al ejercicio. La elección del TM6m suministra una estimativa indirecta en cuanto a diversos aspectos -como estadiamiento clínico9-16, respuesta a intervenciones y calidad de vida17,18- sobre todo en aquellos con mayor reducción de la capacidad funcional19-24.
El conocimiento científico más específico con relación a la seguridad y los principales ajustes sistémicos, ante el TM6m en los pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) refractaria, podrían minimizar el aparecimiento de respuestas clínicas adversas25 -como las señales de intolerancia al ejercicio, las arritmias y complicaciones secundarias-, específicamente presentes en condiciones de reducción en el abastecimiento de oxígeno miocárdico, muy frecuentes en esa población26,27.
El presente estudio tiene por objeto evaluar las respuestas cardiovasculares ante el TM6m y sus posibles relaciones con el estadiamiento clínico y el pronóstico cardiovascular. De esa manera, creemos contribuir al perfeccionamiento del control y de la prescripción de las intervenciones en esa población cardiópata que aguarda el transplante cardiaco.
El grupo de estudio estaba conformado por un total de 12 pacientes (edad 52 ± 8 años, 10 varones y 2 mujeres) del ambulatorio de transplante cardiaco del Hospital Universitario de la Universidad Federal de São Paulo. Los pacientes presentaban diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca refractaria, con indicación electiva para transplante cardiaco. Las principales etiologías de la insuficiencia cardiaca estaban relacionadas a miocardiopatías isquémicas (58,3%) e idiopáticas (25%). Ocho pacientes (67,7%) estaban en clases funcionales III e IV (NYHA), 10 (83,3%) con comorbidades asociadas y nueve (75%) ya habían realizado procedimientos cardiovasculares previos (cinco cirugías de revascularización miocárdica y cuatro angioplastia transluminal) (
Datos paramétricos continuos representados en promedio ± desviación estándar; datos categóricos o continuos representados en Nº, Número de pacientes (% del total) ª, frecuencia en ocho pacientes con infarto agudo de miocardio, b frecuencia en 5 pacientes con revascularización del miocardio.
El estudio, caracterizado como una cohorte prospectiva, contó con 15 pacientes, y se excluyeron a tres de ellos por descompensación cardiovascular y 12 fueron sometidos al protocolo. El estudio estaba conformado por una evaluación clínica inicial, con informaciones sobre el estadiamiento clínico y cardiovascular, seguido de test de marcha de 6 minutos (TM6m). Tras ello, se siguieron a los pacientes clínicamente por 12 meses luego del TM6m.
Constó de informaciones referentes a la evaluación clínica y ecocardiográfica como: etiología, presencia de comorbidades y procedimientos cardiovasculares previos, tratamiento clínico y función cardiovascular (fracción de eyección (%)) y clase funcional (NYHA)28. Asimismo, se evaluaron a los pacientes en cuanto al impacto de la insuficiencia cardiaca en la calidad de vida, utilizándose un cuestionario específico para insuficiencia cardiaca, denominado
Los pacientes fueron sometidos inicialmente a examen de electrocardiografía en reposo, para verificación de la existencia de arritmias. Se realizó el TM6m -de acuerdo con las directrices de la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR)29 y las directrices para realización de exámenes ergométricos de la Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC)7- en pista circular de 30 metros de largo, sin seguimiento, recibiendo sólo las orientaciones estandarizadas a cada minuto. Se monitorearon a los pacientes en los factores que siguen: frecuencia cardiaca (FC, lpm), frecuencia cardiaca de recuperación (FCR, lpm), presión arterial (PA, mmHg), saturación periférica de oxígeno (SpO2, %) y escala de percepción de esfuerzo (EP)30. También se les monitorearon continuamente en cuanto a la electrocardiografía por telemetría (Quark T12, modelo CO9055-32-99, Cosmed®, Italia), posibilitándonos a efectuar el monitoreo instantáneo de eventos que indicaran la suspensión del examen. Todavía se midieron los valores de lactato periférico antes y luego del TM6m. Se realizó la medición periférica basal tras el período mínimo de 1 hora, sin la realización de ejercicios y/o actividades de esfuerzo, y al final, inmediatamente tras el término de la prueba.
Se siguieron a los pacientes por un periodo de 12 meses tras la realización del TM6m, a fin de observarse informaciones con relación a la evolución clínica, tales como reinternación, descompensación del cuadro clínico y mortalidad.
Los datos continuos paramétricos estaban representados por promedio y desviación estándar y se los compararon a lo largo del tiempo, mediante la Anova para mediciones repetidas. Se aplicó el post-test de Newman-Keuls para más de dos tiempos, o la prueba T de Student en otros casos. Los no paramétricos estaban representados por mediana y percentil, y se los compararon a lo largo del tiempo mediante la prueba de Friedman, con post-test de Muller-Dunn para más de dos tiempos, o el Wilcoxon en otros casos. Los datos categóricos estaban representados por frecuencia absoluta (n) y frecuencia relativa (%) y se los compararon a lo largo del tiempo mediante la prueba de Mc'Nemar. En el caso de grupos independientes, se utilizó la prueba Chi-cuadrado. Para verificarse la asociación entre las variables de la prueba con el estadiamiento clínico y cardiovascular, se utilizó el análisis de correlación lineal de Pearson, cuyos valores de concordancia admitidos fueron: > 0,75 excelente; < 0,40 pobre; y entre 0,40 y 0,75 moderada. Se tomó en consideración para todo el estudio un riesgo alfa menor o igual al 5%, y riesgo beta de menor o igual al 20%.
Se clasificó la ocurrencia de arritmia de tres formas durante el TM6m. El análisis descriptivo, representado por el tipo de arritmia, no reveló exacerbación ante el TM6m (p: 0,228). Ni el análisis cualitativo ni el cambio en el estadiamiento de riesgo durante la prueba evidenció exacerbación, utilizándose clasificaciones en cuanto al origen (p: 0,546) o tipo (0,735) (
Al contrario de la SpO2 y PA, que no revelaron alteraciones significativas ante el esfuerzo, la FC se ajustó de forma eficiente y fisiológica, caracterizándose como principal responsable del ajuste positivo del doble producto cardiaco (
La distancia promedio recorrida fue de 399,4 ± 122,5, con importante incremento en el esfuerzo percibido (14 ± 1,5)31 y evidente variación en el nivel de lactato. En este último, cuatro individuos alcanzaron niveles superiores a 4 mmol/l, sugiriendo mayor utilización de metabolismo anaeróbio durante la actividad. Otros tres individuos interrumpieron el test precozmente: el primero por disnea, mareo, palpitación y dolor en miembros inferiores (MMII), a los 285 segundos; el segundo por dolor en MMII, a los 242 segundos; y el tercero por dolor precordial, a los 180 segundos. Los dos últimos no presentaron alteración electrocardiográfica característica de isquemia (
Tres pacientes murieron en el período de 12 meses de seguimiento, dos de ellos tras reinternación por descompensación cardiovascular, aguardando el transplante cardiovascular, y uno por rechazo tardío luego del transplante cardiovascular. Los pacientes mantuvieron control periódico convencional en ambulatorio de seguimiento clínico, pero solamente dos fueron trasplantados durante el período de segmento, siendo que el tiempo promedio de espera a la época fue de 21,5 ± 4,95 meses. En ese período, seis (50%) manifestaron episodios de empeoramiento del estadiamiento clínico, necesitando internación hospitalaria; cinco de ellos (41,67%) por descompensación de la insuficiencia cardiaca y uno (8,33%) por insuficiencia renal.
El estudio de correlación de todas las variables obtenidas en el TM6m reveló asociación solamente entre la distancia recorrida y la severidad de la arritmia al final del TM6m, con la fracción de eyección (FE) (R: 0,7 y -0,83) y clase funcional (CF) (R: 0,73 y 0,73) (
El análisis pareado de las características analizadas antes y durante la prueba de marcha reveló una diferencia significativa entre los individuos que fallecieron en los 12 meses subsiguientes y el grupo superviviente, en cuanto a características como: peso, relación C/C (cintura/cadera), fuerza muscular respiratoria (Pi-máx. yPi-máx.), EP (esfuerzo percibido) y la frecuencia cardiaca de recuperación en el 2º minuto (FCR2) (
El presente estudio reveló que el TM6m, sin seguimiento, se presentó como medida segura con relación a las alteraciones electrocardiográficas y cardiovasculares, en la evaluación de pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria. Sin embargo, nuestro estudio refuerza la importancia de la evaluación clínica y disfuncional preliminar para estratificación de riesgo. Además de ello, algunas variables relacionadas al desempeño en el TM6m parecen de hecho estar asociadas al estadiamiento clínico actual y la ocurrencia de mortalidad en el seguimiento de un año.
El TM6m ha se presentado como un examen simple, reproductible, de bajo costo y reducida dificultad operacional, con importante correlación con variables clínicas, como capacidad funcional, condicionamiento cardiorrespiratorio, clase funcional, calidad de vida y pronóstico cardiovascular4,6,8-13,17,19-24. El presente estudio utilizó, de modo pionero, un sistema de monitoreo electrocardiográfico por telemetría durante el TM6m en suelo, permitiendo así la observación en tiempo real de posibles arritmias o señales sugestivas de isquemia, que podrían indicar la suspensión de la prueba. Además de ello, se realizó también el análisis simplificado del lactato periférico, a fin de inferir informaciones agudas sobre modulaciones en el metabolismo energético.
Con histórico común de presencia de factores de riesgo, procedimientos previos y comorbidades asociadas, los individuos presentaron importante reducción de la función cardiovascular, concentrándose predominantemente en las clases funcionales III e IV, y teniendo como principal etiología las enfermedades isquémicas del miocardio. Históricamente, un tercio de los pacientes internados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca gasta alrededor de 11 mil millones a cada año en tratamiento ambulatorial1, que se concentran principalmente en los pacientes en clases funcionales III e IV. Así, mediciones simples, reproductibles y eficientes para evaluación y suporte al tratamiento cardiovascular pueden ser de extrema relevancia, ya que reducen costos y ofrecen un seguimiento más calificado. Ya se ha evidenciado en estudios preliminares la calidad de vida que se presentó en nuestro estudio -moderadamente reducida y sin correlación con variables del TM6m-, lo que se debe probablemente a la evaluación de solamente un número restricto de pacientes en las diferentes clases funcionales10.
Se realizó el análisis de la ocurrencia de arritmias de tres maneras:
• Clasificación propuesta por Low y Wolf32 que considera la severidad de las arritmias ventriculares.
• Clasificación atrioventricular (AV) que divide las arritmias en ventriculares y supraventriculares27.
• Evaluación cualitativa (descriptiva) de los hallazgos electrocardiográficos26.
Los dos últimos análisis relatan una mayor incidencia de arritmias en pacientes con reducción en el abastecimiento de oxígeno en el miocardio. En el presente estudio, el análisis evidenció alta probabilidad de ocurrencia de arritmias en esa población que, sin embargo, no fueron exacerbadas ante el TM6m. Esto sugiere la seguridad del método, y enfatiza la necesidad de una evaluación clínica y disfuncional preliminar estratificadora. No obstante, hay que tener bien evaluada la utilización rutinera de sistemas de monitoreos electrocardiográficos, una vez que el test de marcha tiene por principio ser una prueba simplificada y de fácil reproductibilidad.
En el análisis del ajuste cardiovascular ante el TM6m, la FC fue la variable que demostró ajuste más expresivo ante la prueba. Dicho comportamiento revela la influencia de la variable en las variaciones del doble producto cardiaco, visto que ellos ya presentan pérdidas de la función cardiovascular, evidenciada por la reducida fracción de eyección ventricular. De esa manera, así como podríamos imaginar, la respuesta cronotrópica fue más importante que la inotrópica en esa población15. La FCR2 se encontraba más elevada en el grupo que falleció en los 12 meses de seguimiento. Algunos estudios han descrito la relación del comportamiento de la frecuencia cardiaca de recuperación (FCR) con la función cardiovascular, en que reducciones más lentas están directamente relacionadas al empeoramiento de la función y la mortalidad cardiovascular, -fenómeno que está conectado a un desequilibrio del sistema nervioso autonómico, generalmente producido por hiperestimulación del sistema nervioso simpático y reducción de la actividad vagal21,33- además de calcularse cambios en la capacidad funcional tras un programa de condicionamiento34.
Además de ello, la evaluación simplificada del lactato fue capaz de estimar informaciones adicionales en cuanto al comportamiento del metabolismo energético ante el test de marcha. Fue posible constatar que, a pesar de la frecuencia cardiaca máxima (FCmáx.) haber alcanzado el promedio de sólo un 66,3 % de lo que se previó, cuatro de esos pacientes ultrapasaron el valor de 4 mmol/l en el análisis del comportamiento del lactato, sugiriendo mayor utilización de metabolismo anaeróbio. Estudios recientes revelan la relación entre el metabolismo anaeróbio y la capacidad funcional como importante predictor de mortalidad35,36. Aún así, tras el TM6m, los individuos relataron un esfuerzo percibido promedio de 14,3 ± 1,55 en 20 puntos, lo que corresponde a un esfuerzo más próximo de agotador, resultado éste compatible con el esfuerzo relatado en otros estudios9. Esos hallazgos nos permiten inferir un posible equívoco en la estimación de la frecuencia cardiaca máxima para esos pacientes con importante limitación funcional y que, en su mayoría (83,3%), utilizaban tratamiento betabloqueante37,38.
Como se pudo evidenciar en la evaluación clínica inicial, las variables que más se diferenciaron en los individuos que fallecieron en los 12 meses subsiguientes, con relación a los que sobrevivieron, fueron el peso, la fuerza muscular y la relación cintura/cadera. El peso y la fuerza muscular son importantes marcadores en esa población, cuando se tiene en cuenta que, con la evolución de la insuficiencia cardiaca, ellos desarrollan un aumento de la demanda energética metabólica asociada a una perceptible degradación músculo-esquelética. De ese modo, se puede generar un estadio funcional denominado caquexia cardiaca, interfiriendo de forma negativa en el condicionamiento cardiorrespiratorio y, consecuentemente, en la calidad de vida y en el pronóstico cardiovascular2,3.
Ya el análisis de la relación entre el TM6m y el estadiamiento clínico y pronóstico cardiovascular reveló primariamente que -pese a pertenecer a un grupo aparentemente homogéneo, ambos igualmente ya elegibles para el transplante cardiaco- éstos presentaban una capacidad funcional, estimada por la distancia recorrida, muy diversificada, principalmente para los cuatro pacientes que recorrieron una distancia inferior a 300 metros. En los días actuales, se sabe que los individuos con insuficiencia cardiaca que caminan menos que 300 metros tienen un pronóstico muy perjudicado14-16. Además de ello, en nuestro estudio, la distancia máxima recorrida en el TM6m demostró importante correlación con algunas de las características clínicas clásicas como la fracción de eyección (r = 0,70) y la clase funcional (r = 0,73). A pesar de algunos estudios plantear cuestiones sobre la utilidad del test como medida de estadiamiento clínico cardiovascular, la mayor parte de los ensayos clínicos randomizados es a favor del valor diagnóstico en los pacientes con insuficiencia cardiaca10,15.
Por fin, en la comparación del grupo superviviente con los que fallecieron, se pudo observar que la relación entre la distancia recorrida y el esfuerzo percibido (metros/EP), el esfuerzo percibido (EP) y la frecuencia cardiaca de recuperación (FCR, lpm) se mostraron las variables que mejor se diferenciaron.
El presente estudio tuvo algunas limitaciones. Inicialmente, evaluamos una muestra relativamente pequeña de pacientes con indicación electiva para transplante cardiaco. Sin embargo, pese a haberse demostrado resultados relevantes en esta investigación, resaltamos la dificultad en el acceso a esa población: durante todo el periodo de realización del estudio, la Asociación Brasileña de Transplante de Órganos (ABTO) contabilizó solamente 60 transplantes cardiacos en el Estado de São Paulo, para un total de 98 personas registradas39. De ese modo, la población evaluada correspondió al 12% del total de pacientes registrados, señalando la importancia de la proposición de estudios multicéntricos en el futuro. Además de ello, el análisis simplificado para comparación transversal en sustitución a un análisis detallado sobre la mortalidad también se justificó por disponerse de un número restricto pacientes.
En suma, el comportamiento clínico y electrocardiográfico sugiere que el método es seguro, pero se lo puede considerar de alta intensidad para algunos pacientes con insuficiencia cardiaca severa. Variables relacionadas al desempeño en el TM6m pueden estar asociadas con la mortalidad en el seguimiento de un año.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Gerson Cipriano Jr., por la Unifesp.