FUNDAMENTO: A imagem de perfusão miocárdica adquirida durante episódio de dor torácica tem sido utilizada nos pacientes na sala de emergência. OBJETIVO: Avaliar as características operacionais da cintilografia com 99mTc-Tetrofosmin durante episódio de dor torácica para descartar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. MÉTODOS: 108 pacientes admitidos com dor torácica ou até quatro horas do término dos sintomas e eletrocardiograma não diagnostico realizaram cintilografia em repouso e dosagens de troponina I. Pacientes com passado de infarto do miocárdio (IM) não foram excluídos (24 pacientes). Troponina I foi dosada na admissão e seis horas após. Médicos nucleares realizaram análise cega das imagens. Infarto do miocárdio foi confirmado com elevação da troponina I maior que três vezes o controle. RESULTADOS: A imagem perfusional de repouso foi anormal em todos os seis pacientes com IM. Apenas um paciente apresentou imagem normal e elevação da troponina. Outros 55 pacientes obtiveram imagem positiva sem IM e 46 pacientes com imagens e troponinas normais. A prevalência da doença foi 6,5%. A sensibilidade da imagem de repouso durante dor torácica para a evidência de IM foi 85,7% e especificidade de 45,5%. O valor preditivo negativo foi 97,7%. CONCLUSÃO: Pacientes submetidos ao protocolo de dor torácica com cintilografia de perfusão miocárdica demonstraram um excelente valor preditivo negativo para afastar o diagnóstico de infarto do miocárdio. Estes resultados sugerem que a imagem de perfusão em repouso é uma ferramenta importante na unidade de dor torácica.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOLOGIA NUCLEAR
Uso da cintilografia miocárdica em repouso durante dor torácica para descartar infarto agudo do miocárdio
Centro de Estudos do Hospital Pró-Cardíaco (Procep), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A cintilografia de perfusão miocárdica tem sido utilizada como uma ferramenta importante na tomada de decisão dos pacientes na emergência cardiológica. O seu valor no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) e no prognóstico dos pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda está estabelecido na literatura com níveis de evidência suficientes1. No Brasil, a experiência na utilização da medicina nuclear em pacientes da emergência encontra-se em evolução. Publicação recente demonstrou que a presença de isquemia miocárdica estresse-induzida em pacientes admitidos com dor torácica e estratificados pela cintilografia de perfusão foi o fator de maior valor preditivo no prognóstico em médio prazo2.
A Unidade de Dor Torácica é uma forma sistematizada de atendimento ao paciente com suspeita de síndrome coronariana aguda3. Quando um paciente é admitido na unidade de dor torácica, inicia-se um processo de investigação empregando-se o tempo decorrido desde os sintomas iniciais; a apresentação clínica até a admissão; e o eletrocardiograma (geralmente alocando-se o paciente em rotas investigativas), a fim de oferecer em tempo hábil o tratamento mais adequado. A abordagem sistematizada dos pacientes com dor torácica reduz significativamente o risco do paciente com IAM e angina instável ser liberado do hospital inadvertidamente de 5% para 0,5%3. O sistema de rotas, permite através da realização de eletrocardiogramas e enzimas cardíacas seriadas diminuir significativamente o risco de IAM, enquanto a realização de exames de estresse como a cintilografia miocárdica ajuda a definir isquemia miocárdica estresse induzida2. O emprego de testes provocativos de isquemia miocárdica em pacientes na sala de emergência pode reduzir em até 45% o número de internações hospitalares. Por ser de baixo custo e grande disponibilidade o teste ergométrico tem sido empregado em vários estudos com um valor preditivo negativo de até 98%. Porém, em um estudo realizado no Brasil, 36% dos pacientes com dor torácica na sala de emergência não puderam realizar o teste ergométrico e 16% apresentaram resultados inconclusivos4,5. Ecocardiografia de estresse e ressonância magnética cardíaca são ferramentas que têm sido aplicadas com sensibilidade semelhantes à da cintilografia miocárdica. Entretanto, enquanto a primeira é uma técnica operador-dependente que requer uma janela acústica adequada, a segunda tem como limitações a claustrofobia, a limitação em usuários de marcapasso e próteses metálicas e a relativa escassez de estudos na literatura6,7. A cintilografia miocárdica tem sido incluída em muitos estudos sobre dor torácica na sala de emergência e é um dos poucos métodos validado em estudo multicêntrico controlado, que demonstrou em redução de 20% no número de internações sem aumento na taxa de complicações cardiovasculares, razão pela qual foi incluída no protocolo do Hospital Pró-Cardíaco8.
Os pacientes com rota investigativa negativa e submetidos à estratificação não-invasiva com cintilografia permanecem um período mínimo de 12 horas no hospital para serem liberados com segurança2,4. Este período gera um custo significativo e novas estratégias de estratificação vêm sendo desenvolvidas, buscando melhorar a custo-efetividade. A cintilografia de repouso realizada durante episódios de dor torácica possui um elevado valor preditivo negativo permitindo afastar com segurança IAM como causador dos sintomas do paciente. A sensibilidade desta técnica varia entre 71 e 88%, sendo o valor preditivo negativo de 100% em pacientes de baixo risco, podendo ainda ser acelerada a estratificação dos pacientes com dor torácica em hospitais que possuam este método disponível para os pacientes da sala de emergência1,3.
Em 2002, Hospital Pró-Cardíaco incorporou um serviço de medicina nuclear à sua Unidade de Emergência. A partir da disponibilidade do exame para os pacientes atendidos com dor torácica, desenhamos um protocolo de avaliação da capacidade da cintilografia de perfusão, levando em consideração que durante o episódio de dor torácica seja possível excluir o diagnóstico IAM, mesmo após 4 horas do desaparecimento dos sintomas. O objetivo deste estudo é avaliar o uso da cintilografia miocárdica em repouso durante dor torácica para descartar infarto agudo do miocárdio.
Foram selecionados prospectivamente 108 pacientes consecutivos admitidos na unidade de dor torácica do Hospital Pró-Cardíaco de novembro de 2002 a março de 2004. Foram consideradas as seguintes características: dor torácica ou tempo de alívio do sintoma
A cintilografia de perfusão miocárdica foi realizada utilizando 99mTc-tetrofosmin em repouso (imagens adquiridas com sincronização com eletrocardiograma -
As imagens foram adquiridas em gama-câmara E-cam Duet (Siemens) com cristais de NaI de 1 polegada, cerca de 45 a 90 minutos após a administração venosa do radiofármaco. As aquisições foram realizadas em dois detectores configurados a 90º, com matriz 64x64, 64 projeções de 25 segundos. Houve sincronização das imagens com o eletrocardiograma para a aquisição das imagens com
A reconstrução das imagens foi feita por retroprojeção filtrada, utilizando filtro Butterworth com corte de 0,5 e ordem de 5.
As imagens foram dispostas em três eixos: eixo curto transverso, eixo longo vertical e eixo longo horizontal. Os cortes tomográficos foram analisados com a divisão do miocárdio em 17 segmentos5.
O processamento das imagens da função ventricular foi realizado pelo
As imagens foram avaliadas por médicos nucleares experientes de modo cego (não possuíam informações sobre o quadro clínico do paciente). Os resultados dos exames cintilográficos foram disponibilizados para os médicos encarregados do tratamento dos pacientes. Para propósito deste estudo as imagens foram dicotomizadas em positivas ou negativas para isquemia/infarto do miocárdio. Estudos demonstrando defeitos perfusionais associados ou não com anormalidades na motilidade e/ou espessamento foram considerados positivos. Todos os demais estudos foram considerados negativos6. Os pacientes com infarto prévio não foram excluídos por representarem uma parcela significativa dos pacientes com dor torácica e ECG não diagnóstico; isto significa que, na admissão, a população incluía pacientes de baixo e médio risco.
Os pacientes que apresentaram imagem de perfusão miocárdica em repouso normal e dosagens de marcadores de necrose miocárdica e eletrocardiograma seriados sem alterações, foram submetidos a uma estratificação com imagem de estresse físico ou farmacológico. Estes pacientes são considerados de baixo risco, pois apresentam perfusão miocárdica em repouso normal, marcadores de necrose e ECG seriado dentro da normalidade.
O diagnóstico de infarto do miocárdio foi feito quando o nível sérico da Troponina Cardíaca I (cTnI) foi maior ou igual a 0,6 ng/ml (limite de detectabilidade de 0.1 ng/ml).
Os resultados foram apresentados como médias ± desvio padrão. Foram calculadas as características operacionais do SPECT para detecção do infarto de modo padrão, e expresso o Intervalo de Confiança de 95% (IC95%). Foi utilizado o
Foram incluídos 108 pacientes no estudo (66 homens), com idade média de 61,3 ± 11 anos. O perfil clínico dos pacientes está demonstrado na
Nenhum dos 108 pacientes incluídos apresentou alteração evolutiva eletrocardiográfica no ECG nas primeiras 12 horas, sendo que sete pacientes (6%) apresentaram diagnóstico de infarto do miocárdio, de acordo com níveis séricos de Troponina Cardíaca I, maiores que 0,5 ng/ml. Destes sete pacientes, cinco já apresentavam valores elevados de cTnI na admissão, enquanto nos outros dois pacientes apenas as dosagens tardias foram elevadas (9 horas após a admissão). A dosagem de cTnI na admissão apresentou uma sensibilidade de 68,8% e uma especificidade de 99% para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. A
Dos 108 pacientes incluídos no estudo, 78 (72%) apresentavam dor torácica no momento da administração do radiotraçador. As imagens cintilográficas de repouso obtidas durante o episódio de dor torácica demonstraram padrão de perfusão anormal em 61 pacientes e padrão normal em 47 pacientes (43%). Dos sete pacientes que apresentaram IAM, foi encontrada uma imagem cintilográfica de perfusão anormal em seis casos (86%). Em contrapartida, entre os 101 pacientes que apresentaram marcadores de necrose miocárdica normais a cintilografia foi normal em 46 casos e anormal em 56. A
As imagens da função cardíaca analisadas pelo Gated SPECT demonstraram contratilidade anormal em 65 pacientes e padrão normal em 43 pacientes. Dos sete pacientes que apresentaram IAM, foram encontradas alterações de contratilidade e/ou espessamento em apenas dois casos. Em contrapartida, entre os 101 pacientes que apresentaram marcadores de necrose miocárdica normais, o
Para ilustrar o valor da técnica demonstramos as imagens cintilográficas de um dos pacientes incluídos no estudo. Trata-se de um paciente de 67 anos, masculino, com dor retroesternal opressiva, irradiada para o dorso, que durava por uma hora no momento da admissão na sala de emergência. O paciente era hipertenso e tratava dislipidemia. O ECG inicial foi considerado normal. A
A avaliação convencional do paciente com dor torácica na sala de emergência consiste da anamnese, exame físico, eletrocardiograma e dosagem dos marcadores de necrose miocárdica6. Esta abordagem, apesar de acurada, acarreta um retardo na liberação de pacientes com baixo risco até as dosagens de marcadores de necrose afastarem a presença de injúria miocárdica. A cintilografia de perfusão miocárdica foi introduzida no cenário da sala de emergência com objetivo de acelerar a avaliação de pacientes com baixo risco de síndrome coronariana aguda, em especial nos pacientes com ECG normal ou não diagnóstico7. Vários estudos observacionais demonstraram um alto valor preditivo da cintilografia neste contexto, confirmando a ausência de infarto do miocárdio ou de eventos cardíacos subseqüentes7-11. Em um estudo multicêntrico, randomizado, realizado nos Estados Unidos, a incorporação da cintilografia à estratégia convencional de avaliação de dor torácica na sala de emergência possibilitou a determinação da presença ou ausência de isquemia miocárdica mais precocemente, facilitando a triagem precoce e reduzindo o tempo de observação nas unidades de dor torácica12.
Com relação à sensibilidade para detecção de infarto do miocárdio Kontos e cols.11 relataram que a cintilografia em repouso com sestamibi apresentou uma sensibilidade de 92% para infarto agudo do miocárdio quando realizada precocemente na sala de emergência, comparada a uma sensibilidade de apenas 39% para a troponina inicial11. Alguns estudos chegam a mencionar que a sensibilidade ótima da troponina não é alcançada com menos de 18 horas do início dos sintomas13-18. No nosso estudo, vimos que a dosagem de troponina I na admissão apresentou uma sensibilidade de 68,8% comparada a uma sensibilidade de 86% da cintilografia durante a dor torácica. A imagem de perfusão miocárdica em repouso foi anormal em seis dos sete pacientes com infarto do miocárdio. Apenas um paciente apresentou CPM (cintilografia de perfusão miocárdica) normal e elevação da troponina. Este paciente apresentava a função global e segmentar do ventrículo esquerdo normal e apresentou elevação modesta da troponina I (< 10 ng/ml). A explicação mais provável para estes achados é de que a área em risco tenha sido pequena, pois a resolução espacial da cintilografia tomográfica em aparelhos como o utilizado no nosso estudo é de cerca de 10x10x10mm19. Alguns estudos de imagem demonstram que cerca de 13% dos infartos subendocárdicos com ECG normal são detectados pela ressonância magnética, porém encontram-se abaixo do limite de resolução da gama câmara20. Entretanto, estes pequenos infartos podem não apresentar impacto prognóstico, tendo em vista a excelente capacidade prognóstica demonstrada pela cintilografia durante o episódio de dor torácica observada em vários estudos4. Como até o momento as evidências que dispúnhamos para utilizar este método eram de experiências descritas em centros de referência no exterior, assim, estes dados sugerem que a nossa experiência é similar e favorável ao emprego desta técnica, quando disponível.
O protocolo acima utilizado coloca um período de tempo de até quatro horas de remissão dos sintomas como seguro para afastar um quadro de IAM. Outros autores descreveram experiências diferentes com tempo de término do quadro de dor torácica para a injeção do radiotraçador10. A sensibilidade da técnica reduz em proporção direta ao tempo decorrido após o desaparecimento dos sintomas11. Este tipo de protocolo parte do princípio de que a primeira manifestação existente na cascata de isquemia miocárdica é a diminuição na perfusão para o músculo cardíaco. Este evento precede os sintomas assim como as alterações eletrocardiográficas e ecocardiográficas. Ao injetarmos o radiofármaco (99mTc - Sestamibi ou Tetrofosmin), necessitamos que a membrana celular miocárdica esteja íntegra para a sua passagem, o que não ocorre durante um evento coronariano isquêmico agudo4,5. O resultado final é uma imagem cintilográfica de repouso com áreas de hipocaptação onde a perfusão é prejudicada. Esta avaliação nos permite afastar e prognosticar os eventos adversos e reinternações futuras2. A permanência dos pacientes para o cumprimento de uma rota investigativa em ambiente hospitalar gera um custo ao hospital e aos seguros de saúde que podem prejudicar o sistema de saúde. Existem evidências que demonstram a custo-efetividade positiva do protocolo de injeção na dor torácica6. A CPM de repouso após dor torácica, também possui valor prognóstico importante, permanecendo a maioria dos pacientes livre de eventos por um período de até um mês6.
Alguns estudos, como o de Kontos e cols.21 empregaram o
Outras técnicas como a ecocardiografia têm demonstrado boa acurácia na avaliação de dor torácica na sala de emergência identificando os pacientes com infarto e em risco de eventos. Em uma análise de 16 estudos totalizando mais de 1300 pacientes, foi observada uma sensibilidade de 93% e uma especificidade de 71% para a ecocardiografia. Apesar da limitação da janela acústica em alguns pacientes, a técnica pode ser considerada similar à cintilografia, quando em mãos de ecocardiografistas experientes23. Outras técnicas como escore de cálcio, angiotomografia de coronárias e ressonância magnética ainda não apresentam estudos suficientes para que recomendações firmes sejam tomadas no paciente que adentra a unidade de emergência com dor aguda e ECG não diagnóstico.
Em conclusão, neste estudo foi analisado o uso da cintilografia com 99mTc-Tetrofosmin em repouso nos pacientes com episódio de dor torácica, a fim de descartar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. A incorporação desta técnica na estratégia de avaliação da dor torácica na sala de emergência parece excluir com segurança a presença de infarto do miocárdio, reduzindo internações desnecessárias e melhorando a efetividade do processo de triagem na sala de emergência.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Gustavo Borges Barbirato Rua Baronesa de Poconé 71/1004 Lagoa - 22471-270 Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/01/08; revisado recebido em 19/05/08; aceito em 02/06/08.
FUNDAMENTO: La utilización en los pacientes de la imagen de perfusión miocárdica, adquirida durante episodio de dolor torácico, es frecuente en la sala de emergencia. OBJETIVO: Evaluar las características operacionales de la centellografía con 99mTc-Tetrofosmin, durante episodio de dolor torácico, para descartar el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. MÉTODOS: Un total de 108 pacientes ingresados con dolor torácico, o hasta tras 4 horas del término de los síntomas, con electrocardiograma no diagnostico, realizaron centellografía en reposo y dosificaciones de troponina I. No se excluyeron a los pacientes con pasado de infarto de miocardio (IM) (24 pacientes). Se dosificó troponina I al ingreso y tras 6 horas del ingreso. Médicos nucleares realizaron análisis ciego de las imágenes. Se confirmó infarto de miocardio, con elevación de la troponina I mayor que tres veces el control. RESULTADOS: La imagen de perfusión en reposo se mostró anormal en todos los seis pacientes con IM. Sólo un paciente presentó imagen normal y elevación de la troponina. Otros 55 pacientes obtuvieron imagen positiva sin IM y 46 pacientes presentaron imágenes y troponinas normales. La prevalencia de la enfermedad fue de un 6,5%. Fue de un 85,7% la sensibilidad de la imagen de reposo durante dolor torácico para la evidencia de IM, y la especificidad de un 45,5%. El valor predictivo negativo fue de un 97,7%. CONCLUSIÓN: Pacientes sometidos al protocolo de dolor torácico con centellografía de perfusión miocárdica demostraron un excelente valor predictivo negativo para la exclusión del diagnóstico de infarto de miocardio. Estos resultados sugieren que la imagen de perfusión en reposo es una herramienta importante en la unidad de dolor torácico.
Centro de Estudos do Hospital Pró-Cardíaco (Procep), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
La centellografía de perfusión miocárdica ha sido utilizada como una herramienta importante en la toma de decisión de los pacientes en la emergencia cardiológica. Su valor en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) y en el pronóstico de los pacientes ingresados con síndrome coronario agudo está establecido en la literatura con niveles de evidencia suficientes1. En el Brasil, se encuentra en evolución la experiencia en la utilización de la medicina nuclear en pacientes de la emergencia. Una publicación reciente evidenció que la presencia de isquemia miocárdica inducida por estrés, en pacientes ingresados con dolor torácico y estratificados por la centellografía de perfusión, fue el factor de mayor valor predictivo en el pronóstico en plazo promedio2.
La Unidad de Dolor Torácico es una forma sistematizada de atención al paciente con sospecha de síndrome coronario agudo3. Al ingresar un paciente a la unidad de dolor torácico, se inicia un proceso de investigación empleándose el tiempo trascurrido desde los síntomas iniciales; la presentación clínica hasta el ingreso; y el electrocardiograma (generalmente situando al paciente en rutas investigativas), a fin de ofrecer el tratamiento más adecuado, en tiempo hábil. El abordaje sistematizado de los pacientes con dolor torácico reduce significativamente del 5% para un 0,5%3 el riesgo de liberarse del hospital, inadvertidamente, al paciente con IAM y angina inestable. El sistema de rutas permite, por medio de la realización de electrocardiogramas y enzimas cardiacas seriadas, disminuir significativamente el riesgo de IAM. Ya la realización de exámenes de estrés como la centellografía miocárdica ayuda a definir isquemia miocárdica inducida por estrés2. El empleo de pruebas inductoras de isquemia miocárdica en pacientes en la sala de emergencia puede reducir en hasta el 45% el número de internaciones hospitalarias. A causa de su bajo costo y gran disponibilidad, la prueba ergométrica ha sido empleada en varios estudios con un valor predictivo negativo de hasta el 98%. Sin embargo, en un estudio realizado en el Brasil, el 36% de los pacientes con dolor torácico en la atención de emergencia no pudo realizar la prueba ergométrica, y el 16% presentó resultados inconclusivos4,5. Ecocardiografía de estrés y resonancia magnética cardiaca son herramientas que han sido aplicadas con sensibilidad semejantes a la de la centellografía miocárdica. No obstante, mientras que la primera es una técnica operador-dependiente que requiere una ventana acústica adecuada, la segunda tiene como limitaciones la claustrofobia, la limitación en usuarios de marcapaso y prótesis metálicas, además de la relativa escasez de estudios en la literatura6,7. La centellografía miocárdica ha sido incluida en muchos estudios sobre dolor torácico en la sala de emergencia. Es también uno de los pocos métodos validados en estudio multicéntrico controlado, que reveló una reducción del 20% en el número de internaciones sin aumento en la tasa de complicaciones cardiovasculares, razón por la que se la incluyó en el protocolo Hospital Pró-Cardíaco8.
Los pacientes con ruta investigativa negativa, y sometidos a la estratificación no-invasiva con centellografía, siguen internados por un período mínimo de 12 horas para liberarse con seguridad2,4. Este período genera un costo significativo y nuevas estrategias de estratificación han sido desarrolladas, buscando mejorar la tasa costo-efectividad. La realización de centellografía en reposo durante episodios de dolor torácico posee un elevado valor predictivo negativo permitiendo excluirse con seguridad el IAM como causador de los síntomas del paciente. La sensibilidad de esta técnica varía entre el 71% y el 88%. El valor predictivo negativo es del 100% en pacientes de bajo riesgo, siendo que la estratificación de los pacientes con dolor torácico se puede todavía acelerar en hospitales que poseen este método disponible para los pacientes de la atención de emergencia1,3.
En el año de 2002, el Hospital Pró-Cardíaco incorporó un servicio de medicina nuclear a su Unidad de Emergencia. Desde la disponibilidad del examen para los pacientes atendidos con dolor torácico, desarrollamos un protocolo de evaluación de la capacidad de la centellografía de perfusión, teniendo en cuenta que durante el episodio de dolor torácico sea posible excluir el diagnóstico de IAM, aun tras 4 horas del desaparecimiento de los síntomas. Este estudio tiene por objeto evaluar la utilización de la centellografía miocárdica en reposo, durante dolor torácico, para descartar infarto agudo de miocardio.
Se seleccionaron prospectivamente a 108 pacientes consecutivos, ingresados en la unidad de dolor torácico del Hospital Pró-Cardíaco, de noviembre de 2002 a marzo de 2004. Se tomaron en consideración las siguientes características: dolor torácico o tiempo de alivio del síntoma
Se realizó la centellografía de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmin en reposo (imágenes adquiridas con sincronización con electrocardiograma - gated). Se administraron 10-15 mCi para las imágenes de reposo.
Se adquirieron las imágenes por medio de gamma cámara E-cam Duet (Siemens) con cristales de NaI de 1 pulgada, cerca de 45 a 90 minutos tras la administración venosa del radiofármaco. Se realizaron las adquisiciones en dos detectores configurados a 90º, con matriz 64x64, 64 proyecciones de 25 segundos. Hubo sincronización de las imágenes con el electrocardiograma para la adquisición de las imágenes con gated (gated SPECT) con división del ciclo cardiaco en ocho intervalos.
La reconstrucción de las imágenes se hizo por medio de retroproyección filtrada, utilizándose el filtro Butterworth con corte de 0,5 y orden de 5.
Las imágenes estaban posicionadas en tres ejes: eje corto transverso, eje largo vertical y eje largo horizontal. Los cortes tomográficos se analizaron con la división del miocardio en 17 segmentos5.
El procesamiento de las imágenes de la función ventricular se realizó mediante el uso del software
Las imágenes fueron evaluadas por médicos nucleares experimentados, de modo ciego (no tenían informaciones sobre el cuadro clínico del paciente). Los resultados las centellografías quedaron a disposición de los médicos encargados del tratamiento de los pacientes. A propósito de este estudio, se separaron las imágenes en positivas o negativas, para isquemia/infarto de miocardio. Se tomaron como positivos los estudios que evidenciaron efectos de perfusión asociados o no con anormalidades en la motilidad y/o espesor. Se consideraron todos los otros estudios como negativos6. No se excluyeron a los pacientes con infarto previo por representar una parte significativa de los pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico. Eso significa que, al ingreso, la población incluía pacientes de bajo y medio riesgo.
Los pacientes que presentaron imagen de perfusión miocárdica en reposo normal, así como dosificaciones de marcadores de necrosis miocárdica y electrocardiograma seriados sin alteraciones, fueron sometidos a una estratificación con imagen de estrés físico o farmacológico. Se consideran a estos pacientes como de bajo riesgo, ya que presentan perfusión miocárdica en reposo normal, marcadores de necrosis y ECG seriado dentro de la normalidad.
Se efectuó el diagnóstico de infarto de miocardio cuando el nivel sérico de la troponina cardiaca I (cTnI) fue mayor o igual a 0,6 ng/mL (límite de detectabilidad de 0.1 ng/mL).
Se presentaron los resultados como promedios ± desviación estándar. Se calcularon las características operacionales del SPECT para detección del infarto de modo estándar, y expreso el intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se utilizó el software SPSS para análisis estadístico.
Se incluyeron a 108 pacientes en el estudio (66 varones), con edad promedio de 61,3 ± 11 años. El perfil clínico de los pacientes está detallado en la
Ninguno de los 108 pacientes incluidos en el estudio presentó alteración evolutiva electrocardiográfica en el ECG en las primeras 12 horas. Presentaron diagnóstico de infarto de miocardio el número de siete pacientes (6%), de acuerdo con niveles séricos de troponina cardiaca I mayores que 0,5 ng/mL. De estos siete pacientes, cinco ya presentaban valores elevados de cTnI al ingreso, mientras que en los otros dos pacientes sólo las dosificaciones tardías se elevaron (9 horas tras el ingreso). La dosificación de cTnI al ingreso presentó una sensibilidad de un 68,8% y una especificidad del 99% para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. La
De los 108 pacientes incluidos en el estudio, la cantidad de 78 (72%) presentaba dolor torácico al momento de la administración del radiotrazador. Las imágenes centellográficas en reposo, obtenidas durante el episodio de dolor torácico, demostraron estándar de perfusión anormal en 61 pacientes y estándar normal en 47 pacientes (43%). De los siete pacientes que presentaron IAM, se encontró una imagen centellográfica de perfusión anormal en seis casos (86%). Por otra parte, entre los 101 pacientes que presentaron marcadores de necrosis miocárdica normales, la centellografía estaba normal en 46 casos y anormal en 56. La
Las imágenes de la función cardiaca analizadas por el Gated SPECT demostraron contractilidad anormal en 65 pacientes y estándar en 43 pacientes. De los siete pacientes que presentaron IAM, se encontraron alteraciones de contractilidad y/o espesor en solamente dos casos. Por otra parte, entre los 101 pacientes que presentaron marcadores de necrosis miocárdica normales, el Gated SPECT estaba normal en 60 casos y anormal en 41. La
Para ilustrar el valor de la técnica, detallamos las imágenes centellográficas de uno de los pacientes incluidos en el estudio. Se trata de un paciente de 67 años, del sexo masculino, con dolor retroesternal opresivo, irradiado hacia el dorso, que duraba una hora al momento del ingreso en la sala de emergencia. El paciente era hipertenso y trataba dislipidemia. El ECG inicial se consideró normal. La
La evaluación convencional del paciente con dolor torácico en la sala de emergencia está conformada por anamnesis, examen físico, electrocardiograma y dosificación de los marcadores de necrosis miocárdica6. Este abordaje, pese a su exactitud, acarrea un retardo en la liberación de pacientes con bajo riesgo, hasta que las dosificaciones de marcadores de necrosis excluyan la presencia de injuria miocárdica. Se introduzco la centellografía de perfusión miocárdica en el ambiente de la sala de emergencia con objetivo de acelerar la evaluación de pacientes con bajo riesgo de síndrome coronario agudo, sobre todo en los pacientes con ECG normal o no diagnóstico7. Diversos estudios observacionales evidenciaron un alto valor predictivo de la centellografía en este marco, confirmándose la ausencia de infarto de miocardio o de eventos cardiacos subsecuentes7-11. En un estudio multicéntrico, randomizado, realizado en los Estados Unidos, la incorporación de la centellografía a la estrategia convencional de evaluación de dolor torácico en la sala de emergencia posibilitó la determinación de la presencia o ausencia de isquemia miocárdica más precozmente, facilitando el triaje precoz y reduciendo el tiempo de observación en las unidades de dolor torácico12.
Respecto a la sensibilidad para detección de infarto de miocardio, Kontos et al.11 relataron que la centellografía en reposo con sestamibi presentó una sensibilidad del 92% para infarto agudo de miocardio, cuando realizada precozmente en la sala de emergencia, comparada a una sensibilidad de sólo el 39% para a troponina inicial11. Algunos estudios llegan a mencionar que no se alcanza la sensibilidad óptima de la troponina con menos de 18 horas del inicio de los síntomas13-18. En nuestro estudio, revelamos que la dosificación de troponina I al ingreso presentó una sensibilidad del 68,8% comparada a una sensibilidad del 86% de la centellografía, durante el dolor torácico. La imagen de perfusión miocárdica en reposo estaba anormal en seis de los siete pacientes con infarto del miocardio. Solamente un paciente presentó centellografía de perfusión miocárdica (CPM) normal y elevación de la troponina. Este paciente presentaba la función global y segmentar del ventrículo izquierdo normal y presentó elevación modesta de la troponina I (< 10 ng/mL). La explicación más probable para estos hallazgos es de que el área en riesgo haya sido pequeña, ya que la resolución espacial de la centellografía tomográfica en aparatos como el utilizado en nuestro estudio es de aproximadamente 10x10x10 mm19.
Algunos estudios de imagen revelan que cerca del 13% de los infartos subendocárdicos con ECG normal son detectados por la resonancia magnética, pero están abajo del límite de resolución de la gamma cámara20. Sin embargo, estos pequeños infartos pueden no presentar impacto pronóstico, tomándose en cuenta la excelente capacidad pronóstica evidenciada por la centellografía, durante el episodio de dolor torácico observado en diversos estudios4. Como las evidencias que teníamos para utilizar este método eran, hasta ahora, experiencias descritas en centros de referencia en el extranjero, así, estos datos sugieren que nuestra experiencia es similar y favorable al empleo de esta técnica, cuando disponible.
El protocolo utilizado anteriormente establece un período de hasta 4 horas de remisión de los síntomas como seguro para excluir un cuadro de IAM. Otros autores describieron experiencias diferentes con el tiempo de término del cuadro de dolor torácico para la inyección del radiotrazador10. La sensibilidad de la técnica reduce en proporción directa al tiempo transcurrido tras el desaparecimiento de los síntomas11. Este tipo de protocolo parte del principio de que la primera manifestación existente en la cascada de isquemia miocárdica es la disminución en la perfusión para el músculo cardiaco. Este evento precede los síntomas así como las alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas. Al inyectarse el radiofármaco (99mTc - Sestamibi o Tetrofosmin), necesitamos que la membrana celular miocárdica esté íntegra para su pasaje, lo que no ocurre durante un evento coronario isquémico agudo4,5. El resultado final es una imagen centellográfica en reposo con áreas de hipocaptación donde se perjudica la perfusión. Esta evaluación nos permite excluir y pronosticar los eventos adversos además de reinternaciones futuras2. La permanencia de los pacientes para el cumplimento de una ruta investigativa en ambiente hospitalario genera un costo al hospital y a los seguros de salud, que pueden perjudicar el sistema de salud mismo. Hay evidencias que revelan la tasa costo-efectividad positiva del protocolo de inyección en el dolor torácico6. La CPM en reposo tras dolor torácico, también posee valor pronóstico importante, permaneciendo la mayoría de los pacientes libre de eventos por un periodo de hasta un mes6. Algunos estudios, como el de Kontos et al.21, emplearon el Gated SPECT como parte del criterio para señalar el examen como alterado. De esa manera, sólo los exámenes con defectos de perfusión asociados a alteraciones en la motilidad o el espesor parietal se considerarían como alterados. En el presente estudio, revelamos porque se abandonó el Gated como criterio de positividad en la inyección durante dolor torácico. Es decir, como se realiza la imagen en un intervalo de tiempo tras la administración del radiotrazador, la alteración contráctil puede no persistir por tiempo suficiente para ser detectable durante la adquisición de las imágenes, hecho corroborado por la baja sensibilidad del Gated en nuestra muestra. La baja especificidad también es comprensible una vez que no excluimos pacientes con infarto previo o revascularización miocárdica previa, lo que puede ocasionar la presencia de alteraciones contráctiles que no se relacionan con un nuevo episodio agudo o movilidad anómala del septo interventricular, respectivamente. En general, los pacientes con infarto previo no son buenos candidatos para inyección del radiotrazador durante dolor torácico, ya que presentan mayor probabilidad de presentar síndrome coronario agudo. Hay, además de ello, la posibilidad de alteraciones perfusionales resultar de eventos previos. Sin embargo, en ambos casos, el examen puede todavía suministrar informaciones diagnósticas adicionales; tanto ante el conocimiento del área infartada previa, como la posibilidad de los pacientes presentar una evaluación de imagen previa normal22.
Otras técnicas como la ecocardiografía han revelado buena exactitud en la evaluación de dolor torácico en la sala de emergencia, identificando los pacientes con infarto y en riesgo de eventos. En un análisis de 16 estudios totalizando más de 1300 pacientes, se observó una sensibilidad del 93% y una especificidad del 71% para la ecocardiografía. A pesar de la limitación de la ventana acústica en algunos pacientes, se puede considerar la técnica similar a la centellografía, cuando en manos de ecocardiografistas experimentados23. Otras técnicas como score de calcio, angiotomografía de coronarias y resonancia magnética, todavía no presentan estudios suficientes para que se tomen recomendaciones firmes respecto al paciente que ingresa a la unidad de emergencia con dolor agudo y ECG no diagnóstico.
En conclusión, se analizó en este estudio la utilización de la centellografía con 99mTc-Tetrofosmin en reposo en los pacientes con episodio de dolor torácico, a fin de descartar el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. La incorporación de esta técnica a la estrategia de evaluación del dolor torácico en la sala de emergencia parece excluir, con seguridad, la presencia de infarto de miocardio, y reduce internaciones desnecesarias además de mejorar la efectividad del proceso de triaje en la sala de emergencia.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: Images of myocardial perfusion taken during an episode of chest pain have been used for patients in the emergency department. OBJECTIVE: To evaluate the operating characteristics of 99mTc-Tetrofosmin scintigraphy during an episode of chest pain to exclude the diagnosis of acute myocardial infarction. METHODS: One hundred and eight patients admitted with chest pain, or up to four hours after the end of symptoms and nondiagnostic electrocardiogram, underwent resting scintigraphy and measurement of troponin I concentrations. Patients with a history of myocardial infarction (MI) were not excluded (24 patients). Troponin I concentrations were determined at admission and 6 hours later. Nuclear physicians performed a blind analysis of the images, and myocardial infarction was confirmed whenever troponin I level increase was three times that of the control. RESULTS: Resting perfusion image was abnormal in all 6 patients with MI. Only 1 patient had a normal image and increased troponin levels. Fifty-five patients had positive images without MI, and 46 patients had normal images and troponin levels. The prevalence of the disease was 6.5%. The sensitivity and specificity of the resting images during an episode of chest pain to diagnose MI was 85.7% and 45.5%, respectively. The negative predictive value was 97.7%. CONCLUSION: Patients undergoing chest pain protocol with SPECT showed an excellent negative predictive value to exclude diagnosis of myocardial infarction. These results suggest that resting perfusion image is an important tool at the chest pain unit.
Centro de Estudos do Hospital Pró-Cardíaco (Procep), Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Myocardial perfusion scintigraphy has been used as a valuable tool to guide treatment decisions of patients admitted to the cardiac emergency department. Its value for acute myocardial infarction (AMI) diagnosis and for prognosis of patients admitted with acute coronary syndrome has been described in the literature with sufficient levels of evidence1. In Brazil, experience in using nuclear medicine for patients at the emergency department is evolving. A recent publication has shown that the presence of stress-induced myocardial ischemia in patients admitted with chest pain and risk stratified using perfusion scintigraphy was the factor with the highest predictive value in medium-term prognosis2.
The systematic approach followed at the chest pain unit allows to provide care to the patient with suspected acute coronary syndrome3. When a patient is admitted to the chest pain unit, an investigative process starts by taking into consideration time elapsed from symptom onset, clinical presentation at admission and electrocardiogram findings (typically the patient goes through an investigative route) to provide timely and adequate treatment. The systematic approach towards the chest pain patient significantly reduces, from 5 to 0.5%3, the risk of the patient with AMI and unstable angina being inadvertently discharged from the emergency unit. By using electrocardiograms and serial cardiac enzymes, the investigative route system allows to significantly reduce the risk of AMI, whereas stress examinations such as myocardial scintigraphy help to define stress-induced myocardial ischemia2. At the emergency unit, the use of provocative testing for myocardial ischemia can reduce by 45% the number of admissions. Since it is inexpensive and largely available, exercise stress testing has been employed in several studies with a negative predictive value of up to 98%. However, in a study conducted in Brazil, 36% of the patients presenting with chest pain to the emergency department were not able to undergo the test and 16% had non-conclusive results4,5.
Stress echocardiography and cardiac magnetic resonance are tools with sensitivity similar to that of myocardial scintigraphy; however, whereas the former is an operator-dependent technique that demands an adequate acoustic window, claustrophobia, use of pacemakers and metal prostheses, as well as a relative lack of studies, are limitations that preclude the use of the latter6,7.
Myocardial scintigraphy has been included in many studies on chest pain in the emergency department, and it is one of the few methods validated for case-control multicentric studies that has shown a 20% reduction in the number of admissions with no increase in the rate of cardiovascular complications. For this reason it has been included as part of the protocol at our institution (
Patients with negative investigative routes who have undergone non-invasive scintigraphy for risk stratification remain at the hospital at least 12 hours before they can be safely discharged2,4. The length of stay represents a significant cost burden, and new strategies are being developed aiming at improving this cost-benefit relationship. Resting scintigraphy performed during chest pain episodes has a high negative predictive value, making it possible to safely dismiss the hypothesis of AMI as the cause of patient symptoms. The sensitivity of this technique ranges from 71% to 88%, and the negative predictive value is 100% in low-risk patients; therefore, risk stratification of chest pain patients can be optimized in hospitals providing this diagnostic technique at the emergency department1,3.
In 2002, our institution (
From November 2002 to March 2004, 108 prospectively selected patients were admitted to the chest pain unit of the
Resting myocardial perfusion scintigraphy was perfomed with 99mTc-tetrofosmin (electrocardiogram-synchronized gated images).
Initial resting images were acquired using 10 to 15 mCi activity level. Images were acquired using a Siemens e.cam (duet) gamma camera with one-inch Nal crystals, approximately 45 to 90 minutes after venous administration of the radiopharmaceutical agent. Images were acquired using two detectors configurated at 90º, with a 64x64 matrix and 64 25-second projections. Images were synchronized with the ECG in order to acquire the gated images (gated SPECT) with 8 frames per cardiac cycle.
Image reconstruction was carried out by filtered backprojections with a fifth-order Butterworth filter and cutoff frequency set at 0.5.
Images were arranged into three axes: a short transversal axis, a long vertical axis and a long horizontal axis. Tomographic slices were evaluated by dividing the myocardium into 17 segments5.
The processing of ventricular function images was carried out using the Quantitative Gated SPECT (QGS) software with left ventricle tridimensional reconstruction, analysis of the ejection fraction, ventricular volumes, myocardial contractility and thickness.
Images were analyzed by experienced nuclear physicians in a blinded fashion (they did not have any information on the clinical status of the patient). Results of scintigraphy tests were forwarded to the physicians in charge of treating patients. For the purposes of this study, images were dichotomized into positive or negative for ischemia/myocardial infarction. Findings showing perfusion defects associated or not with abnormal motility and/or wall thickness were considered positive. All other findings were considered negative6. Patients with previous infarction were not excluded as they represented a significant portion of patients presenting with chest pain and nondiagnostic ECG, which means that, at admission, this population consisted of low- and medium-risk patients.
Patients with normal resting myocardial perfusion images, and no abnormalities in the levels of myocardial necrosis markers and serial electrocardiogram, underwent risk stratification with physical or pharmacological stress imaging. These are considered to be low-risk patients, as their resting myocardial perfusion, necrosis markers and serial ECG findings showed no abnormalities.
Diagnosis of myocardial infarction was confirmed whenever the serum cardiac Troponin measurement (cTnI) was equal to or greater than 0.6 ng/ml (cutoff value of 0.1 ng/ml).
Results were presented as means ± standard deviations. SPECT operating characteristics were calculated to detect infarction in the standard manner, and a 95% confidence interval was used (CI 95%). The SPSS software was used for statistical analysis.
The study consisted of 108 patients (66 men) with a mean age of 61.3 ± 11 years.
None of the 108 patients developed alterations in the ECG within the first 12 hours, and seven of them (6%) were diagnosed as having myocardial infarction as their serum levels of Cardiac Troponin were greater than 0.5 ng/ml. Of these seven patients, five already had high values of cTnI at admission, whereas in the other two only the late measurements were high (9 hours after hospital admission). Cardiac Troponin measurements at admission had a 68.8% sensitivity and a 99% specificity for diagnosing acute myocardial infarction.
Of the 108 study patients, 78 (72%) had chest pain when the radiotracer was administered. Resting scintigraphy images acquired during the chest pain episode showed abnormal perfusion patterns in 61 patients and normal pattern in 47 patients (43%). Of the seven patients who suffered AMI, six (86%) had abnormal scintigraphy perfusion imaging. On the other hand, among the 101 patients whose myocardial necrosis marker levels were normal, scintigraphy images were normal in 46 cases and abnormal in 56.
Images of cardiac function analyzed by gated SPECT showed abnormal contractility in 65 patients and no abnormalities in 43 patients. Of the seven patients with AMI, only two had abnormal wall contractility and/or thickness. On the other hand, among the 101 patients whose myocardial necrosis marker levels were normal, gated SPECT images were normal in 60 cases and abnormal in 41.
To illustrate the value of the technique, we show the scintigraphy images of one of the study patients. It is the case of a 67-year-old male patient presenting with retrosternal oppressive pain radiating to the back and that had started one hour before admission to the emergency unit. The patient was hypertensive and dyslipidemic. Initial ECG was considered normal.
At the emergency room, conventional evaluation of the chest pain patient consists of history taking, physical examination, electrocardiogram and measurements of myocardial necrosis markers6. Despite being accurate, this approach delays the discharge of low-risk patients until the measurements of necrosis markers dismiss the presence of myocardial injury. Myocardial perfusion scintigraphy was introduced to the emergency room in order to speed up the evaluation of patients at low risk of having an acute coronary syndrome, especially those patients with normal or non-diagnostic ECGs7. Several observational studies have shown that scintigraphy has a high predictive value in this context to confirm the absence of myocardial infarction or subsequent cardiac events7-11. In a multicenter randomized study conducted in the United States, the addition of scintigraphy to the conventional approach to evaluating chest pain in the emergency room made it possible to determine earlier either the presence or absence of myocardial ischemia, thus facilitating early screening and reduction of time spent at chest pain observation units12.
As to sensitivity to detect myocardial infarction, Kontos et al11 reported that resting scintigraphy with sestamibi had a 92% sensitivity when performed early in the emergency room, compared to a sensitivity of only 39% of the initial troponin measurement11. Some studies even mention that optimal sensitivity of troponin is not reached before 18 hours of symptom onset13-18. In our study, we found that Troponin I measurements at admission had a sensitivity of 68.8% compared to a 86% sensitivity of scintigraphy during chest pain. Resting myocardial perfusion images were abnormal in six of the seven patients with myocardial infarction. Only 1 patient presented a normal MPS and increased troponin level. This patient's global and segmental left ventricular function was normal and he had a slight elevation of troponin I level (<10 ng/ml). The most likely explanation for these findings is that the myocardial area at risk was small, since the spatial resolution of tomographic scintigraphy in devices as the one used in our study is approximately 10x10x10mm19. Some imaging studies have shown that approximately 13% of the subendocardial infarctions with normal ECG are detected by magnetic resonance, but they are below the resolution cutoff value of the gamma camera20. However, these small infarctions may not have prognostic impact, considering the excellent prognostic capacity shown by scintigraphy during chest pain episodes as reported by several studies4. Since until now, the evidence available confirming the use of this method was from reports of cases from reference centers abroad, these data suggest that our experience is similar and is favorable to employing this technique wherever available.
The above protocol defines a period of up to four hours for symptom remission to take place before the possibility of AMI can be safely dismissed. Other authors have reported different experiences with some time elapsed after the end of chest pain before radiotracer injection10. The reduction in technique sensitivity is directly proportional to time elapsed after symptom remission11. This type of protocol establishes that a reduction in myocardial perfusion is the first manifestation of the ischemic cascade. This event precedes symptoms, as well as electrocardiographic and echocardiographic abnormalities. When injecting the radiopharmaceutical (99mTc - Sestamibi or Tetrofosmin), the myocardial cellular membrane must be intact for the radiopharmaceutical agent to go through, which is not the case during an acute ischemic coronary event4,5. The final result is a resting scintigraphic image with areas of reduced uptake where perfusion is impaired. This evaluation allows us to dismiss and prognose adverse events and future hospitalizations2. The admission of patients to undergo an investigative route generates costs to both the hospital and health insurance companies, which can have negative impacts on the health system. There is evidence corroborating the cost-benefit of the injection protocol for chest pain6. Resting MPS after chest pain also has an important prognostic value as most patients remain without any events for up to one month6.
Some studies, such as that of Kontos et al21, have employed Gated SPECT as one of the criteria to determine the test as being abnormal; therefore, only the tests with perfusion defects associated with abnormalities in wall motility or thickening would be considered as abnormal. In our study, we showed the reason why gated imaging was excluded as a criterion for determining a positive result in radiotracer injection during chest pain - since the image is obtained some time after the administration, the alteration in contractility may not persist long enough to be detected during image acquisition. This is corroborated by the low sensitivity of gated imaging in our sample. The low specificity is also understandable, since we have not excluded patients with previous infarction or myocardial revascularization, which can result in contractile alterations that do not correlate with a new acute episode or abnormal movement of the interventricular septum, respectively. In general, patients with previous myocardial infarction are not good candidates for radiotracer injection during an episode of chest pain, since they are more likely to be undergoing an acute coronary syndrome and due to the probability that the perfusion alterations are the result from previous events; however, the test can still provide additional diagnostic information when the previously infarcted area is known, or if the patients have an evaluation of a previous normal image22. Other techniques, such as echocardiography, have shown good accuracy in assessing chest pain in the emergency room by identifying myocardial infarction patients and at risk of events. In an analysis consisting of 16 studies and more than 1,300 patients, echocardiography had a sensitivity of 93% and a specificity of 71%. Despite the acoustic window limitation, in some patients the technique can be considered similar to scintigraphy when performed by experienced echocardiographists23. Other techniques such as calcium scoring, coronary angiotomography and magnetic resonance have not yet been sufficiently studied so as to provide sound recommendations for the management of the patient presenting to the emergency unit with acute pain and non-diagnostic ECG.
In short, this study evaluated the use of resting scintigraphy with 99mTc-Tetrofosmin in patients undergoing chest pain to exclude the diagnosis of acute myocardial infarction. The incorporation of this technique into the strategy for emergency room evaluation of the chest pain patient seems to safely exclude the presence of myocardial infarction, thus reducing unnecessary admissions and improving the effectiveness of the screening process.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.