FUNDAMENTO: Pontes miocárdicas representam uma fonte de discussão em pesquisa. Pontes miocárdicas são consideradas uma variação cardíaca vascular devido à sua intermitente ou repetida redução do lúmen arterial, com um possível efeito isquêmico. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi determinar a incidência de pontes miocárdicas na população miscigenada da Colômbia. MÉTODOS: 154 corações foram estudados, tendo sido extraídos em autópsias. As artérias coronárias foram injetadas com resina sintética e limpas através da extração da gordura pericárdica. RESULTADOS: 92 pontes miocárdicas foram observadas em 62 corações (40,3%). O comprimento médio das pontes era de 19,9 mm. As pontes miocárdicas variaram por artéria, de uma ponte em 42 corações (27,3%), duas pontes em 11 corações (7,2%), três pontes em oito corações (5,2%) e quatro pontes em um coração (0,7%). A maioria das pontes encontrava-se com a artéria interventricular esquerda em seus segmentos proximal e intermediário em 61 casos (39,6%) e com a artéria diagonal esquerda em 11 casos (7,2%). As artérias se exteriorizavam em porção anterior às pontes miocárdicas (segmento pré-ponte) em 50 casos (54,3%) da amostra, com uma média de 1,41 mm de calibre. Terceira artéria coronária estava presente em 46 casos (29,8%) do total da amostra. Uma freqüência maior de pontes miocárdicas foi encontrada em corações com terceira artéria coronária. CONCLUSÃO: É necessário considerar a importância clínica das variações, tendo em vista a distribuição arterial e as implicações clínicas relacionadas.
ARTIGO ORIGINAL
ANATOMIA PATOLÓGICA
Descrição morfológica e implicações clínicas de pontes miocárdicas: um estudo anatômico em colombianos
IUniversidad Industrial de Santander, Bucaramanga - Colômbia
IIUniversidad Santo Tomas de Aquino, Bucaramanga - Colômbia
IIIUniversidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga - Colômbia
Pontes miocárdicas (PM) representam uma fonte de discussão em pesquisa. PM têm origem embriológica, e não há diferença entre os gêneros em relação à sua incidência. A condição de malignidade ou ausência de malignidade da PM depende de contrastantes pontos de vista fisiopatológicos; alguns argumentam que elas podem ser a causa de ateromas e outros que podem prevenir os ateromas. Alguns autores consideram PM como sendo artérias intramurais normais e criticam as abordagens cirúrgicas das mesmas, considerando-as um fator de risco1. PM foram relatadas pela primeira vez em 1737 por Reyman, como artérias miocárdicas submersas transitórias2. PM também foram mostradas em estudos anatômicos, fisiológicos, bioquímicos e de imagem3-7.
PM são geralmente consideradas uma variação vascular do coração devido à sua intermitente ou repetida redução do lúmen arterial, com um possível efeito isquêmico. Dor isquêmica pré-cordial necessita de um diagnóstico apropriado, devido ao número de patologias associadas à cardiomiopatia obstrutiva: aterosclerose, trombose, cardiomiopatia, bloqueio AV paroxístico, hipocinesia segmentar, arritmia cardíaca, taquicardia ventricular, espasmo coronariano, infarto agudo do miocárdio e/ou morte súbita cardíaca.
A isquemia do músculo cardíaco parece ocorrer durante o primeiro 1/3 da diástole, devido à prolongada recuperação do lúmen arterial coronariano após sua compressão sistólica (75%). Isso altera a velocidade do fluxo coronariano e fluxo de reserva, especialmente durante o aumento do ritmo cardíaco durante exercício e estresse emocional8.
A variabilidade de incidência das PM depende do método de avaliação, gênero, raça e a natureza do estudo; dessa forma, um mínimo de 0,5-12% de angiografias revela a presença de PM, enquanto elas estão presentes em 5,4-85,7% dos cadáveres9-12.
A PM geralmente se origina na artéria coronária esquerda (ACE), tronco e ramos, especialmente na artéria interventricular anterior (AIA) (12-63%), artéria circunflexa (ACx) (2,8%-6,7%) e seu ramo lateral (13%). Também são encontradas nas artérias diagonais (AD), artérias marginais (AM) e veias coronárias13,14.
O objetivo desse estudo foi determinar a incidência de PM na população Colombiana miscigenada e descobrir a freqüência de PM em relação à dominância coronária, vasos que emergem imediatamente antes da PM de artérias comprometidas ou ramos pré-ponte (RPP), bem como a correlação com a presença de uma terceira artéria coronária. A terceira artéria coronária (originando-se do seio aórtico direito) irriga o
O Instituto de Medicina Legal de Bucaramanga, Colômbia, forneceu 154 corações para esse estudo; os corações foram extraídos durante procedimentos de autópsia. Os critérios de inclusão da amostra incluíram ser coração de adulto miscigenado, de ambos os sexos, sem sinais de patologia ou trauma.
As artérias coronárias foram injetadas com resina sintética (80% Palatal GP 41L e 20% Estireno)18 a uma pressão de 120 mmHg. Os corações foram limpos com solução de KOH a 15% para a extração da gordura pericárdica. O número e posição das PM nas artérias coronárias foram determinados levando-se em conta o sexo da amostra. As amostras foram medidas com um calibrador eletrônico (Mitutoyo) em relação ao comprimento da PM, espessura de parede da PM (medida como a espessura máxima no ponto médio da PM), comprimento do tronco da ACE, calibre da artéria em vários pontos imediatamente antes, no ponto médio e imediatamente depois da PM. A incidência da PM também foi correlacionada com a dominância coronária de acordo com os critérios de dominância de Schlesinger19. A correlação entre a PM e o comprimento do tronco da ACE também foi estabelecida. Os RPP foram registrados imediatamente antes do envolvimento das artérias nas PM. A correlação entre a presença de PM e a terceira artéria coronária também foi documentada.
Médias e desvios padrões foram calculados para variáveis contínuas enquanto as variáveis nominais foram descritas em termos de porcentagens. Um valor máximo de 5% de erro alfa foi aceito para os testes estatísticos Qui-quadrado e teste
A amostra consistiu de 154 corações, sendo 125 de indivíduos do sexo masculino (81,2%) e 29 de indivíduos do sexo feminino (18,8%). A idade variou de 15 a 73 anos (média de 31,5 anos).
As PM estavam presentes em 62 corações (40,3%), 54 em homens (43,2%) e 8 em mulheres (27,6%). A maior freqüência de PM no sexo masculino não foi estatisticamente significante (p=0,122). De um total de 92 PM, estas variaram por artéria, de uma ponte em 42 corações (27,3%), duas pontes em 11 corações (7,2%) (
Dominância coronária direita foi observada em 117 corações (76%), circulação balanceada em 25 (16,2%) e dominância esquerda em 12 (7,8%). A circulação balanceada apresentou maior incidência de PM (56%), seguida por PM em 39,3% com dominância direita. Não houve diferença significante entre os sexos em relação a PM (sexo feminino p=0,192 e masculino p=0,295) (
A terceira coronária estava presente em 46 casos (29,8%) do total de corações da amostra. Uma associação estatisticamente significante foi encontrada entre a presença de PM e o número de artérias coronárias (p=0,024). A detecção de três artérias coronárias em corações com PM foi portanto, 2,34 vezes mais comum do que em corações sem PM.
A média de comprimento das PM foi de 19,9 mm (10,83 DP); 20,09 (10,81 DP) para o sexo masculino e 15,2 (8,3 DP) para o sexo feminino. O comprimento maior no sexo masculino não foi significante (p=0,21). A AIA proximal e seis segmentos intermediários apresentaram a PM mais longa (52,9 mm) (
O calibre arterial sofreu alterações durante o curso arterial das PM. O calibre arterial imediatamente antes da PM era de 2,17 mm (0,61 DP), 1,92 mm (0,55 DP) no ponto médio e 1,67 mm (0,57 DP) imediatamente após a MB. Essas medidas mostraram uma diminuição de 23,05% nos lumens arteriais durante a passagem sob a PM (do curso pré-ponte para o pós-ponte). A espessura miocárdica supra-ponte era de 1,54 (0,73 DP), variando de 0,27- 3,8 mm. A média de comprimento do tronco da ACE foi de 6,18 mm. Houve uma correlação estatisticamente significante (p=0,045) entre o comprimento do tronco da ACE e da PM em sua porção média da AIA. Quando o tronco da ACE era menor que 4,37 mm (percentil 25), o comprimento da PM era portanto 21,49 mm e quando o tronco da ACE era maior que ou igual a 4,37 mm, o comprimento da PM era 15,04 mm. A média de comprimento da PM em sua porção média da AIA foi 14,92 mm quando o tronco da ACE era maior que ou igual a 6,81 mm (percentil 75). Esse comprimento da PM foi 6,56 mm maior (p=0,059) no tronco da ACE (no percentil 25) quando comparado com aquelas no percentil 75. Esses dados sugerem que quão menor o tronco da ACE, mais longa é a PM correspondente. O coeficiente de correlação múltipla entre o tronco da ACE e o comprimento da PM foi de 0,1158. Foi observado que os vasos comprometidos das PM emitiam RPP imediatamente antes das PM em 50 casos (54,3%), com um calibre médio de 1,41 mm (0,55 DP). Essa característica estava presente com maior freqüência na AIA (60,7%) (
Uma ampla variação na incidência de PM foi observada, dependendo do método de avaliação utilizado; os resultados angiográficos e anatômicos foram, portanto, diferentes. Em contraste, o método angiográfico resultou em uma prevalência muito baixa. Achamos que isso se deve ao fato de o curso intramiocárdico sob os finos segmentos supra-ponte não poder produzir estenose coronária evidente durante a sístole ventricular e durante a diástole inicial, como ocorre com os segmentos supra-ponte espessos. Estenose somente foi registrada durante a angiografia sob evidente compressão (ordenha) da PM. A incidência angiográfica variou de 0,5 a 12%20-24.
Nossos resultados de incidência anatômica de PM (40,3%) coincidiram em parte com outros estudos, cujos achados mostraram incidências maiores e menores. Polacek10 encontrou uma grande incidência de 87,5%, Bezerra e cols.25, 78%, Ferreira e cols.26, 58% e Von Ludinghausen 57%27. Sahni e Jit9 encontraram uma menor incidência, de 34,5%, Loukas e cols.28, 34,5%, Reig e cols.29, 25% e Bohm e cols.30, 23%. Acreditamos que tais diferenças foram devidas a tamanho de amostra, origem étnica e a interpretação de outros autores das complexas diferenças entre PM e segmentos arteriais intramurais (sulcos)9. Em relação às diferenças entre os sexos, nossos resultados mostraram uma predominância do sexo masculino, mas sem significância estatística, o que está de acordo com estudos anteriores9,26,30-32. Polacek10 obteve os mesmos resultados, mas com diferença significante em um estudo de uma população da Tchecoslováquia. Em relação à localização da PM, os segmentos proximais e intermediários da AIA são os locais mais frequentes33. Os estudos angiográficos mostraram uma freqüência de AIA variando de 0,4% a 3,5%24,34 e estudos anatômicos mostraram uma variação de 12-60%10,29,30,35-38; nossos achados (39,6%) estão localizados no meio de tal variação. Estudos diferentes mostraram que a presença da PM nas artérias diagonal e marginal esquerda são localizações secundárias das PM. Há um consenso em relação à rara localização da PM nos ramos circunflexo e coronário direito, tais como o interventricular posterior. PM não foram encontradas na artéria circunflexa e a freqüência na artéria interventricular posterior foi de 1,9%. A
O presente estudo mostrou uma freqüência maior de PM única (27,3%) do que duas ou mais PM (13,1%). A freqüência da PM única (17-60%) está de acordo com os estudos de Kosinski e Grzybiak38, Reig e cols.29, Bezerra e cols.25, Sahni e Jit9, e Loukas e cols.28. Nossos resultados estão de acordo com a literatura em relação a uma PM; duas a três PM foram relatadas com menor freqüência (5%-40%). Entretanto, Becerra e cols.25, obtiveram uma freqüência de 38% para uma PM e 40% para duas ou mais26. Nossos resultados estão de acordo com Kosinzky e Grzybiak38, Sahni e Jit9, e Loukas e cols.28, que demonstraram uma incidência de 4% de duas PM na AIA.
Uma grande variabilidade de comprimento de PM tem sido relatada, com dimensões variando de poucos milímetros até 50 mm11,29,39. O comprimento das PM em nosso estudo ficou na média da variabilidade relatada por estudos anteriores. Médias maiores (por ex., 31, 26 e 25 mm) foram relatadas por Loukas e cols.28, Rozemberg e cols.39, e Lima e cols.11, respectivamente, enquanto médias menores (13, 17, e 16 mm) foram relatadas por Reig e cols.29, Kantarcy e cols.24, e Kosinsky e Grzybiak38, respectivamente. Kosinsky e Grzybiak38, não observaram diferenças entre os sexos em relação ao comprimento das PM, similar aos nossos resultados.
A espessura miocárdica supra-ponte foi relatada como estando entre 0,3 e 3,8 mm. A espessura da PM em nosso estudo foi em média 1,54 mm. Isso representa um valor médio entre os valores obtidos por outros autores (3, 2,5, 1,8, 1,2, e 0,9 mm)24,28,29,38,39.
O comprimento, espessura e número das PM são variáveis que devem ser consideradas na patofisiologia cardíaca de diferentes doenças; entretanto, é igualmente provável que as PM não produzam quaisquer efeitos. É compreensível que uma artéria coronária com uma ou várias PM possa produzir sinais e sintomas tais como angina ou arritmias em situações que exijam uma grande demanda cardíaca (exercício e estresse) e até mesmo morte súbita, especialmente se as PM forem grandes e profundas. As características anatômicas das artérias coronárias, portanto, têm um papel protagonista relevante no desfecho de tais situações.
Embora não tenha sido relatado na literatura, encontramos uma alta incidência de RPP na AIA (54%) com calibre considerável (média de 1,4 mm) comparados aos ramos usuais da respectiva AIA. Consideramos que essa irrigação de RPP poderia agir como um mecanismo compensatório (angiogênese) para irrigar a região adjacente que pode ter sofrido isquemia sem tal RPP e isso pode explicar a apresentação assintomática na presença de PM em alguns pacientes. Embora essa hipótese seja difícil de provar usando a avaliação macroscópica convencional, talvez o próximo passo seja prová-la através de mecanismos proteômicos e genômicos que caracterizam a proteína de morfogênese envolvida nesse modelo de compensação vascular. Esses RPP poderiam se comportar como colaterais, baseando-se no consenso geral que os define como vasos emergindo de outro território e irrigando uma obstrução arterial territorial. Esses RPP poderiam na verdade terem sido gerados por PM. Rosenberg e Nepomnyashchikh39 declararam que a hemodinâmica das artérias coronárias com uma PM muda devido à obstrução de fluxo e turbulência, produzindo compensação arterial colateral, a qual (de acordo com os autores) previne a produção de ateroma da PM40,41. Será interessante observar a presença de RPP e sua biometria em estudos angiográficos na população pediátrica.
A hemodinâmica coronária na presença de PM parece ser o ponto neurálgico em relação aos efeitos na capacidade de irrigação miocárdica e também na cardiomiopatia devido à irrigação insuficiente e possivelmente em seu padrão de desenvolvimento angiogênico. Neste estudo, uma relação inversa foi observada entre o comprimento do tronco da ACE e o comprimento da PM na AIA. Consideramos que a obstrução temporária do fluxo arterial sob o segmento da PM durante a sístole afeta o desenvolvimento do comprimento do tronco da ACE através de reperfusão. Isto está de acordo com o estresse do tronco da ACE durante a turbulência sistólica contras as paredes arteriais. Entretanto, o o coeficiente de correlação múltipla entre o tronco da ACE e o comprimento da PM (0,1158) mostrou apenas uma leve correspondência.
Nós também observamos que uma terceira coronária na AIA com PM é 2,34 vezes mais freqüente. Essa terceira artéria coronária pode funcionar juntamente com o mecanismo de compensação dos RPP da AIA para balancear o fluxo sanguíneo coronário diminuído. A estenose arterial da PM foi de 23,5% em nosso estudo, quase o mesmo valor encontrado por Lima e cols.11, (28.2%). Embora haja controvérsias em relação à dominância coronária e PM, nossos resultados mostraram uma irrigação coronária balanceada na maioria das PM encontradas. Isto está de acordo com Reig e cols.29; não encontramos uma diferença estatisticamente significante entre a irrigação coronária balanceada e dominância direita ou esquerda29. PM em dominância coronária esquerda tem sido relatada por Loukas e cols.28, Penthe e cols.37, Matonoha e Zechmeister42, e Polacek10, embora os dois últimos grupos tenham encontrado diferenças estatisticamente significantes. Diferentemente de nossos resultados, Loukas e cols.28, afirmaram que a presença de PM está diretamente relacionada à dominância arterial coronariana. A presença de PM em estudos angiográficos e o tipo de irrigação coronária podem ser levados em consideração em estudos futuros.
Pontes miocárdicas continuam a ser uma questão intrigante, levando a muitas hipóteses e alguma especulação. A presença de PM certamente deve ser observada cuidadosamente e estudada dos pontos de vista anatômico, patofisiológico, diagnóstico e terapêutico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este estudo está associado à programas de pós-graduação.
Correspondência: Luis Ernesto Ballesteros Calle 45 Nº 33-17 Edificio La Nacional - Apto 702B Bucaramanga - Colômbia E-mail:
Artigo recebido em 17/11/07; revisado recebido em 13/02/08; aceito em 19/02/08.
BACKGROUND: Myocardial bridges represent a hotly debated research topic. Myocardial bridges are considered to be a vascular heart variation due to its intermittent or enduring reducing of the arterial lumen, with a possible ischemic effect. METHODS: 154 hearts were studied, having been extracted as fresh autopsy material. Coronary arteries were injected with synthetic resin and cleaned by extracting the pericardial fat. RESULTS: 92 myocardial bridges were observed in 62 hearts (40.3%). Average myocardial bridge length was 19.9 mm. Myocardial bridges varied per artery from one myocardial bridge in 42 hearts (27.3%), two myocardial bridges in 11 hearts (7.2%), three myocardial bridges in 8 hearts (5.2%) and four myocardial bridges in 1 heart (0.7%). Most myocardial bridges coincided with the anterior interventricular artery in its proximal and intermediate segments in 61 cases (39.6%) and left diagonal artery in 11 cases (7.2%). Arteries emitted just before myocardial bridges (pre-bridge branch) in 50 cases (54.3%) of the sample, with an average caliber of 1.41 mm. A third coronary artery was present in 46 cases (29.8%) of total sample. A higher frequency of myocardial bridges was found in hearts with a third coronary artery. CONCLUSION: It is necessary to consider the clinical importance of the variations considering the arterial distribution and associated clinical implications.
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Myocardial bridges (MB) represent a currently controversial research issue. MB have an embryological origin, and there are no gender differences regarding its incidence. A benign or a malignant interpretation of the presence of MB depends on contrasting physiopathological point of views; some arguments explain that MB generates atheromas but others as being atheromas prevention. Some authors consider MB as being normal intramural arteries and criticize their surgical management, implicitly considering them to be a risk factor1. MB were first reported in 1737 by Reyman as transitorily submerged myocardial arteries2. MB have also been shown in anatomical, physiological, biochemical and imagenological studies3-7.
MB is generally considered to be a vascular heart variation due to their intermittent or enduring reducing of the arterial lumen, with a possible ischemic effect. Precordial ischemic pain needs an appropriate diagnosis because of the several pathologies associated with obstructive cardiomyopathy: atherosclerosis, thrombosis, hypertrophic cardiomyopathy, paroxystic AV block, segmental hypokinesia, cardiac arrhythmias, ventricular tachycardia, coronary spasm, myocardial acute infarct and/or sudden cardiac death.
Cardiac muscle ischemia appears to occur during the first 1/3 of diastole due to prolonged coronary artery lumen recovery following its systolic compression (75%). This alters coronary flow speed and reserves, especially during enhanced heart rhythm during exercise and emotional stress8.
MB incidence variability depends on recording method, gender, ethnicity and the nature of the study; in this sense a minor 0.5-12% angiographies present MB but in cadavers they are present in 5.4%-85.7%9-12. MB generally originate in the left coronary artery (LCA) trunk and branches, especially in the anterior interventricular artery (AIA) (12%-63%), circumflex artery (CA) (2.8%-6.7%) and its lateral branch (13%). They are also found in diagonal arteries (DA), marginal arteries (MA) and coronary veins13,14.
This research was aimed at determining MB incidence in the half-caste Colombian population and establishing MB frequency related to coronary dominance, vessels that emerge immediately before the MB of compromised arteries or pre-bridge branches (PBB), as well as MB correlation with the presence of a third coronary artery. Third coronary artery (originating in the right aortic sinus) irrigates the
The Institute of Forensic Medicine in Bucaramanga, Colombia, provided 154 hearts for the study; these were extracted as fresh autopsy material. The sample inclusion criteria consisted of being a half-caste adult male or female heart without pathology or signs of trauma.
Coronary arteries were injected with synthetic resin (80% Palatal GP 41L and 20% Styrene)18 at 120 mm Hg of pressure. The hearts were cleaned with 15% KOH solution to extract the pericardial fat. MB number and position in the coronary arteries were determined taking sample gender into account.
Samples were measured with an electronic caliper (Mitutoyo) regarding MB length, MB wall thickness (measured as the maximum thickness at mid-point of the MB course), LCA trunk length, artery caliber at several course points just before, at mid-point and just after the MB.
MB incidence was also correlated with coronary dominance, according to Schlesinger dominance criteria19. MB and LCA trunk length correlation were also established. PBB were recorded just before MB artery involved. The correlation between the presence of MB and the third coronary artery was documented.
Means and standard deviations were calculated for continuous variables, whereas nominal variables were described in terms of percentages. Up to 5% alpha error was accepted for Chi(X2) square and Student-T statistical tests; Epiinfo 2002 was used to create the database and STATA 8.0 for performing the statistical analysis.
The sample consisted of 154 hearts, being 125 of them from males (81.2%) and 29 from females (18.8%). Age ranged from 15 to 73 years (mean of 31.5 years).
MB were present in 62 hearts (40.3%), being 54 in males (43.2%) and 8 in females (27.6%). A higher frequency of MB in males was not statistically significant (p=0.122). Of a total of 92 MB, they varied per artery from one MB in 42 hearts (27.3%), two MB in 11 hearts (7.2%) (
Right coronary dominance was observed in 117 hearts (76%), balanced circulation in 25 (16.2%) and left coronary dominance in 12 (7.8%) hearts. Balanced irrigation presented higher MB incidence (56%), followed by MB in 39.3% with right irrigation dominance. There was no significant MB gender difference (female p=0.192, male p=0.295) (
A third coronary was present in 46 cases (29.8%) of the total heart samples. A significant statistical association was found between MB and number of coronary arteries (p=0.024). The detection of three coronary arteries in hearts with MB was thus 2.34 times more common than in hearts with no MB.
Average MB length were 19.9 mm (10.83 SD), 20.09 in males (10.81 SD) and 15.2 (8.3 SD) in females. The greater length in males was not statistically significant (p=0.21). The proximal AIA and 6 intermediate segments presented the longest (52.9 mm) (
Arterial caliber changed during MB arterial course. Arterial caliber just before the MB was 2.17 mm (0.61 SD), 1.92 mm (0.55 SD) at mid-point and 1.67 mm (0.57 SD) just after MB. These measurements showed 23.05% that has a reduced artery lumen during passage under the MB (from pre-bridge to post-bridge course). Supra-bridge myocardium thickness was 1.54 mm (0.73 SD), ranging from 0.27-3.8 mm.
Average LCA trunk length was 6.18 mm. A significant statistical correlation (p=0.045) was found between LCA trunk and MB length in their middle AIA portion. When LCA trunk was less than 4.37 mm (25th percentile), MB length was thus 21.49 mm and when LCA trunk was greater than or equal to 4.37 mm, MB length was 15.04 mm. Average MB length in mid-AIA portion was 14.92 mm when LCA trunk was greater than or equal to 6.81 mm (75th percentile). Such MB length were 6.56 mm greater (p=0.059) in LCA trunk (at 25th percentile) compared to those having 75th percentile. These data thereby suggest that the shorter the LCA trunk, the longer the corresponding MB. The multiple correlation coefficient between the LCA trunk and MB length was 0.1158.
It was observed that compromised MB vessels emitted PBB just before MB in 50 cases (54.3%), with an average caliber of 1.41 mm (0.55 SD). This characteristic was more frequent in the AIA (60.7%) (
A wide-range incidence of MB was observed, depending on the assessment method used; angiographic and anatomic results were therefore different. By contrast, the angiographical method returned very low prevalence. We think that this happens due to intra-myocardical course under thin supra-bridge segments cannot produce evident coronary stenosis during ventricular systole and during early diastole that are different to thick supra-bridge segments. Stenosis could only be registered during angiography during evident MB compression (milking). Angiographic incidence ranged from 0.5% to 12%20-24.
Our anatomical MB incidence results (40.3%) partly coincided with other studies' major and minor incidence findings. Polacek10, found a major incidence of 87.5%, Bezerra et al25, 78%, Ferreira et al26, 58% and Von Ludinghausen 57%27. Sahni and Jit9 found a minor incidence of 34.5%, Loukas et al28 34.5%, Reig et al29, 25% and Bohm et al30, 23%. We believe that such differences are due to sample sizes, ethnicity and other authors' interpretation of complex differences amongst MB and intramural arterial segments (grooves) 9.
Regarding gender differences, our results revealed a male predominance with no significant statistical difference, in agreement with previous reports9,26,30-32. Polacek10 attained the same results, but with significant difference in a study of a Czechoslovakian population. Concerning MB location, proximal AIA and intermediate segments are the most frequent sites33. Angiographic studies have shown AIA frequency ranging from 0.4% to 3.5%24,34 and anatomical studies range from 12%-60%10,29,30,35-38; our findings (39.6%) were in the middle of such range. Different reports have pointed out that the MB presence in the diagonal and left marginal arteries are secondary MB locations. There is a consensus regarding rarer MB locations in the circumflex and right coronary branches, such as the posterior interventricular. MB were not found in circumflex artery and the frequency in the posterior interventricular artery was 1.9%.
A higher single MB frequency (27.3%) was found in this study, rather than two or more MB (13.1%). The single MB frequency (17-60%) is in agreement with Kosinski and Grzybiak38, Reig et al29, Bezerra et al, Sahni and Jit9 and Loukas et al28. Our results are in agreement with the literature regarding one MB; two or three MB have been reported at a lower frequency (5%-40%). However, Becerra et al25, have obtained 38% for one MB and 40% for two or more26. Our results are in agreement with Kosinzky and Grzybiak38, Sahni and Jit9, and Loukas et al28, who have shown a 4% incidence of two MB in AIA.
Great MB length variability has been reported, with dimensions ranging from a few millimeters to 50 millimeters11,29,39. Our results reported MB length as being within a mid-range of previous reports. Higher averages (i.e. 31, 26, and 25 mm) have been reported by Loukas et al28, Rozemberg et al39, and Lima et al11, respectively, whereas lower averages (13, 17, and 16 mm) have been reported by Reig et al29, Kantarcy et al24, Kosinsky e Grzybiak38, respectively. Kosinsky and Grzybiak38, did not find gender differences in MB length, as observed in our results.
Supra-bridge myocardial thickness has been reported as being between 0.3 to 3.8 mm. Mean MB thickness in our study was 1.54 mm. This represents a mid-point amongst the results reported by other authors (3, 2.5, 1.8, 1.2, and 0.9 mm)24,28,29,38,39.
MB length, thickness and number are variables that must be considered in the cardiac pathophysiology of different diseases; however, it is equally likely that MB does not produce any effects. It is understandable that a coronary artery with one or several MB might produce signs and symptoms such as angina or arrhythmias in situations requiring high cardiac demand (exercise and stress) and even sudden death, especially if such MB are large and deep. The anatomical characteristics of coronary arteries thus play a relevant protagonist role in the outcome of such situations.
Although it has not been reported in the literature, we found a high incidence of PBB (54%) in the AIA with considerable caliber (mean of 1.4 mm) compared to usual branches from the respective AIA. We consider that this PBB irrigation could act as compensation mechanism (angiogenesis) to irrigate neighboring territory, which might have suffered ischemia without such PBB and thus explain asymptomatic presentation in the presence of MB in some patients. Although this hypothesis is difficult to prove using conventional macroscopic morphological evaluation, perhaps the next step is to prove it through proteomics and genomics that characterize the morphogenesis protein involved in this vascular compensation model.
These PBB could behave as collaterals based on the general agreement that defines collateral vessels as emerging from another territory and irrigating an arterial territorial obstruction. These PBB actually could be generated currently by a MB. Rosenberg and Nepomnyashchikh39 have stated that the hemodynamics of coronary arteries with MB change due to obstructed flow and turbulence, producing collateral arterial compensation, which (according to the authors), prevent MB atheroma production40,41. It will be interesting to observe the presence of PBB and their biometrics in angiographic studies in the pediatric population.
Coronary hemodynamics in the presence of MB appears to be the neuralgic point regarding effects on myocardial irrigation capacity and also on cardiomyopathy due to the poor irrigation and possibly in its angiogenic development pattern. In this study an inverse relationship was found between LCA trunk length and MB in the AIA length. We think that temporary obstruction of arterial flow under the MB segment during systole affects development of LCA trunk length by reperfusion. This is consistent with LCA trunk stress during systolic turbulence against arterial walls. However, multiple correlation coefficient between LCA trunk and MB length (0.1158) showed a mild correspondence.
We also observed that a third coronary artery in AIA with MB is 2.34 times more frequent. This third coronary artery added to the AIA PBB compensation mechanism might work together to balance decreased coronary blood flow. The MB arterial stenosis was 23.5% in our study, almost concurring with that by Lima et al11, (28.2%). Although there is a controversy regarding coronary dominance and MB, our results revealed balanced coronary irrigation in most observed MB. This is in agreement with Reig et al29; we found no statistically significant difference between balanced coronary irrigation and right or left dominance29. MB in left coronary dominance has been reported by Loukas et al28, Penthe et al37, Matonoha and Zechmeister42, and Polacek10, although the last two groups found statistically significant differences. Differently from our results, Loukas et al28, affirmed that the MB presence is directly related to coronary artery dominance. The presence of MB in angiographic studies and the type of coronary irrigation may be taken into account for future studies.
MB remain a fascinating issue, leading to many hypotheses and some speculation. The presence of MB must certainly be carefully observed and studied from anatomical, pathophysiological, diagnostic and therapeutic viewpoints.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is associated with post-graduation program.
FUNDAMENTO: Puentes miocárdicos representan una fuente de discusión en investigación. Se consideran los puentes miocárdicos una variación cardiaca vascular en virtud de su intermitente o repetida reducción del lumen arterial, con un posible efecto isquémico. OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de puentes miocárdicos en la población mestiza de Colombia. MÉTODOS: Se estudiaron 154 corazones, extraídos en autopsias. Se eyectó resina sintética en las arterias coronarias y seguidamente se las limpiaron con la extracción de la grasa pericárdica. RESULTADOS: Se observaron 92 puentes miocárdicos en 62 corazones (40,3%). La longitud promedio de los puentes era de 19,9 mm. Los puentes miocárdicos variaron de acuerdo con la arteria, en la siguiente proporción: un puente en 42 corazones (27,3%), dos puentes en 11 corazones (7,2%), tres puentes en ocho corazones (5,2%) y cuatro puentes en un corazón (0,7%). La mayoría de los puentes se encontraba con la arteria interventricular izquierda en sus segmentos proximal e intermediario -en 61 casos (39,6%); en 11, el puente se mostraba con la arteria diagonal izquierda (7,2%). Las arterias se exteriorizaban en porción anterior a los puentes miocárdicos (segmento pre-puente) en 50 casos (54,3%) de la muestra, con un promedio de 1,41 mm de espesor. La tercera arteria coronaria estaba presente en 46 casos (29,8%) del total de la muestra. Se encontró una frecuencia mayor de puentes miocárdicos en corazones con tercera arteria coronaria. CONCLUSIÓN: Es necesario considerar la importancia clínica de las variaciones, teniendo en cuenta la distribución arterial y las implicaciones clínicas relacionadas.
IUniversidad Industrial de Santander, Bucaramanga - Colômbia
IIUniversidad Santo Tomas de Aquino, Bucaramanga - Colômbia
IIIUniversidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga - Colômbia
Correspondencia
Puentes miocárdicos (PM) representan una fuente de discusión en investigación. Los PM tienen origen embriológico, y no hay distinción entre los géneros con relación a su incidencia. La condición de malignidad o ausencia de malignidad de los PM confronta puntos de vista fisiopatológicos contrastantes. Algunos argumentan que los puentes pueden ser la causa de ateromas; otros, al contrario, afirman que ellos pueden prevenir los ateromas. Determinados autores creen que los PM se configuran arterias intramurales normales y critican los abordajes quirúrgicos, considerados como un factor de riesgo1. El anatomista Reyman, que relató la ocurrencia de PM por primera vez en 1737, los definió como arterias miocárdicas sumergidas transitorias2. También se evidenciaron los PM en estudios anatómicos, fisiológicos, bioquímicos y de imagen3-7.
Los PM son en general considerados como una variación vascular del corazón, en virtud de su intermitente o repetida reducción del lumen arterial, con un posible efecto isquémico. El dolor isquémico precordial necesita un diagnóstico apropiado, en razón del número de patologías asociadas a la cardiomiopatía obstructiva. Son ellas: aterosclerosis, trombosis, cardiomiopatía, bloqueo AV paroxístico, hipocinesia segmentaria, arritmia cardiaca, taquicardia ventricular, espasmo coronario, infarto agudo de miocardio y/o muerte súbita cardiaca.
La isquemia del músculo cardíaco parece ocurrir durante el primer tercio de la diástole, a causa de la prolongada recuperación del lumen arterial coronario tras su compresión sistólica (75%). Eso altera la velocidad del flujo coronario y del flujo de reserva, sobre todo durante el incremento del ritmo cardiaco en momento de ejercicio y estrés emocional8.
La variabilidad de incidencia de los PM depende del método de evaluación, género, la raza y también de la naturaleza del estudio. De esa manera, un mínimo del 0,5% al 12% de angiografías revela la presencia de PM, ante la prevalencia del 5,4% al 85,7%9-12 en los cadáveres.
En general, los PM tienen origen en la arteria coronaria izquierda (ACI), tronco y ramas, y sobre todo en la arteria interventricular anterior (AIA) (12-63%), en la arteria circunfleja (ACx) (2,8%-6,7%) y su rama lateral (13%). También están presentes en arterias diagonales (Dg), marginales (Mg) y en las venas coronarias13,14.
Este estudio tuvo por objeto determinar la incidencia de PM en la población Colombiana mestiza y descubrir la frecuencia de PM en relación con la dominancia coronaria, vasos que emergen, inmediatamente antes del puente miocárdico, de arterias comprometidas o ramas pre-puente (RPP). También formó parte de los objetivos determinar la correlación con la presencia de una tercera arteria coronaria, la que (originada del seno aórtico derecho) irriga el
El Instituto de Medicina Legal de Bucaramanga, en Colombia, forneció 154 corazones para ese estudio; se extrajeron los corazones durante procedimientos de autopsia. Los criterios de inclusión de la muestra fueron los siguientes: corazón de adulto mestizo, de ambos sexos, sin señales de patología o trauma.
Se eyectó resina sintética en las arterias coronarias (80% Palatal GP 41L y el 20% Estireno)18 a una presión de 120 mmHg. Se limpiaron los corazones con solución de KOH al 15% para extracción de la grasa pericárdica. Se determinaron el número y posición de los PM en las arterias coronarias teniendo en cuenta el sexo de la muestra. Con un calibrador electrónico (Mitutoyo), se midieron las muestras respecto a la longitud del PM y el espesor de su pared (medida como el espesor máximo en el punto medio de la PM); la longitud del tronco de la ACI; el calibre de la arteria en varios puntos del PM: inmediatamente antes, en el punto medio e inmediatamente después del PM. También se correlacionó la incidencia del PM con la dominancia coronaria, en concordancia con los criterios de dominancia de Schlesinger19. También se estableció la correlación entre el PM y el espesor del tronco de la ACI. Se registraron las RPP inmediatamente antes de los PM recubrir las arterias. Se documentó incluso la correlación entre la presencia de PM y la ocurrencia de tercera arteria coronaria.
Se calcularon los valores promedio y desviaciones estándar para variables continuas, mientras que se describieron las variables nominales en términos de porcentajes. Se aceptó un valor máximo del 5% de error alfa para las pruebas estadísticas Chi-cuadrado y prueba
La muestra estaba conformada por un total de 154 corazones; 125 de ellos provenían de individuos del sexo masculino (81,2%) y 29 de individuos del sexo femenino (18,8%). La edad varió de 15 a 73 años (promedio de 31,5 años).
Los PM estaban presentes en 62 corazones (40,3%): 54 en varones (43,2%) y 8 en mujeres (27,6%). La mayor frecuencia de PM en el sexo masculino no se mostró estadísticamente significante (p=0,122). De un total de 92 PM, su ocurrencia varió por arteria: un puente en 42 corazones (27,3%); dos puentes en 11 corazones (7,2%) (
Se pudo evidenciar dominancia coronaria derecha en 117 corazones (76%), circulación balanceada en 25 (16,2%) y dominancia izquierda en 12 (7,8%). La circulación balanceada presentó mayor incidencia de PM (56%), seguida por el 39,3% que presentaba dominancia derecha. No hubo diferencia significante entre los sexos respecto a PM (sexo femenino p=0,192 y masculino p=0,295) (
La tercera coronaria estaba presente en 46 casos (29,8%) del total de corazones de la muestra. Se encontró una asociación estadísticamente significante entre la presencia de PM y el número de arterias coronarias (p=0,024). La detección de tres arterias coronarias en corazones con PM resultó, por lo tanto, 2,34 veces más común que en corazones sin PM.
La longitud promedio de los PM fue de 19,9 mm (10,83 DE): 20,09 (10,81 DE) para el sexo masculino y 15,2 (8,3 DE) para el sexo femenino. El mayor valor promedio de longitud en el sexo masculino no se reveló significante (p=0,21). La AIA proximal y seis segmentos intermediarios presentaron el PM más largo (52,9 mm) (
El calibre arterial sufrió alteraciones durante el curso arterial de los PM. El calibre arterial inmediatamente antes del PM era de 2,17 mm (0,61 DE), 1,92 mm (0,55 DE) en el punto medio y 1,67 mm (0,57 DE) inmediatamente después de la MB. Esas mediciones evidenciaron una disminución del 23,05% en los lúmenes arteriales durante el trayecto por el PM (del curso pre-puente hacia el post puente). El espesor miocárdico supra-puente medía 1,54 (0,73 DE), con variación de 0,27mm a 3,8 mm. El promedio de la longitud del tronco de la ACI fue de 6,18 mm. Hubo una correlación estadísticamente significante (p=0,045) entre la longitud del tronco de la ACI y la del PM en su porción media de la AIA. Cuando el tronco de la ACE era menor que 4,37 mm (percentil 25), la longitud del PM era, por lo tanto, 21,49 mm; ya cuando el tronco de la ACE era mayor o igual que 4,37 mm, la longitud del PM era 15,04 mm. El promedio de longitud del PM en su porción media de la AIA fue 14,92 mm, cuando el tronco de la ACI era mayor o igual que 6,81 mm (percentil 75). La longitud de PM fue 6,56 mm mayor (p=0,059) en el tronco de la ACI (en el percentil 25) cuando comparado a las arterias en el percentil 75. Esos datos sugieren que cuanto menor el tronco de la ACI, más larga es la PM correspondiente. El coeficiente de correlación múltiple entre el tronco de la ACI y la longitud del PM fue de 0,1158. Se verificó que, en 50 casos (54,3%), los vasos comprometidos de los PM emitían RPP inmediatamente antes de los PM, con un calibre medio de 1,41 mm (0,55 DP). Esa característica estaba presente con mayor frecuencia en la AIA (60,7%) (
De acuerdo con el método de evaluación utilizado, se pudo observar una amplia variación en la incidencia de PM. De ese modo, los resultados angiográficos y anatómicos fueron, por lo tanto, distintos. Por otra parte, el método angiográfico reveló una prevalencia muy baja. Eso se puede deber al hecho del trayecto intramiocárdico -por debajo de los finos segmentos supra-puente- no producir estenosis coronaria evidente durante la sístole ventricular ni durante la diástole inicial, como ocurre con los segmentos supra-puente espesos. Se registró estenosis sólo durante la angiografía bajo evidente compresión (ordeñamiento o
Nuestros resultados de incidencia anatómica de PM (40,3%) coincidieron en parte con otros estudios, cuyos hallazgos revelaron incidencias mayores y menores. Polacek10 encontró una gran incidencia del 87,5%, Bezerra et al25., a su vez, 78%, Ferreira et al.26, 58% y Von Ludinghausen, 57%27. Ya Sahni et Jit9 encontraron una menor incidencia, del 34,5%, mientras estudios como los de Loukas et al.28, Reig et al.29, y Bohm et al.30 encontraron valores de un 34,5%, el 25%, el 23%, respectivamente. Creemos que dichas diferencias son consecuencia del tamaño de la muestra, origen étnico y las interpretaciones que los respectivos autores atribuyeron a las complejas distinciones entre PM y segmentos arteriales intramurales (surcos)9. En cuanto a las diferencias entre los sexos, nuestros resultados evidenciaron una predominancia del sexo masculino, pero sin significancia estadística, hecho que está de acuerdo con estudios anteriores9,26,30-32. Polacek10 obtuvo los mismos resultados, pero con diferencia significante en estudio de una población de Checoslovaquia. Los segmentos proximales e intermediarios de la AIA son las regiones más frecuentes de ubicación del PM 33. Los estudios angiográficos mostraron una frecuencia de AIA que varió del 0,4% al 3,5%24,34, mientras que estudios anatómicos revelaron una variación del 12% al 60%10,29,30,35-38; nuestros hallazgos 39,6%) se ubican en el medio de dicha variación. Distintos estudios revelaron que las arterias diagonal y marginal izquierda son regiones secundarias de los PM. Existe un consenso con relación a la rara ubicación del PM en las ramas circunfleja y coronaria derecha, tales como el interventricular posterior. No se encontraron PM en la arteria circunfleja; ya en la arteria interventricular posterior, la frecuencia fue del 1,9%. La
El presente estudio reveló una frecuencia mayor de PM única (27,3%) si comparada a la de dos o más PM (13,1%). La frecuencia del PM única (17-60%) está de acuerdo con los estudios de Kosinski et Grzybiak38, Reig et al.29 y Bezerra et al.25, así como los de Sahni et Jit9, y Loukas et al.28. Nuestros resultados están en concordancia con la literatura específica respecto a un PM; se relató con menor frecuencia la incidencia de dos a tres PM (5% al 40%). Sin embargo, Becerra et al.25, obtuvieron una frecuencia del 38% para un PM y el 40% para dos o más26. Nuestros resultados están de acuerdo también con los de Kosinzky et Grzybiak38, Sahni et Jit9, y Loukas et al.28, que demostraron una ocurrencia del 4% de dos PM en la AIA.
Una gran variabilidad de longitud de PM ha sido relatada, con dimensiones que varían de pocos milímetros hasta 50 mm11,29,39. La longitud de los PM en nuestro estudio quedó en el promedio de variabilidad relatada por estudios anteriores. Loukas et al.28 Rozemberg et al.39, y Lima et al.11 relataron valores promedio mayores (por ejemplo, 31, 26 mm y 25 mm, respectivamente). A su vez, Reig et al.29, Kantarcy et al.24 y Kosinsky et Grzybiak38 relataron valores promedio menores (13 mm, 17 mm y 16 mm, respectivamente). Kosinsky et Grzybiak38 no verificaron diferencias entre los sexos con relación a la longitud de los PM, lo que se asemeja a los resultados del presente estudio.
Se relató el espesor miocárdico supra-puente con una variación de 0,3 mm a 3,8 mm. El espesor del PM en nuestro estudio tuvo un promedio de 1,54 mm. Eso representa un valor promedio entre los valores obtenidos por otros autores (3 mm, 2,5 mm, 1,8 mm, 1,2 mm y 0,9 mm)24,28,29,38,39.
La longitud, espesor y número de los PM constituyen variables que se deben considerar en la patofisiología cardiaca de diferentes enfermedades. Sin embargo, es igualmente probable que los PM no produzcan cualesquiera efectos. Es comprensible que una arteria coronaria con un o varios PM pueda producir señales y síntomas tales como angina o arritmias -en situaciones que exijan una gran demanda cardiaca (ejercicio y estrés)- y aun muerte súbita, sobre todo si los PM se revelen largos y profundos. Las características anatómicas de las arterias coronarias ejercen, por lo tanto, un rol relevante en el desenlace de dichas situaciones.
Aunque no se haya relatado en la literatura, encontramos un alta incidencia de RPP en la AIA (54%) con calibre considerable (promedio de 1,4 mm) comparados a las ramas usuales de la respectiva AIA. Consideramos que esa irrigación de RPP podría actuar como mecanismo compensatorio (angiogénesis) para irrigar la región adyacente que, a su vez, puede haber sufrido isquemia sin dicha RPP. Eso puede explicar la presentación asintomática en la presencia de PM en algunos pacientes. Aunque esta hipótesis es difícil de comprobar por medio de la evaluación macroscópica convencional, tal vez el próximo paso sea comprobarla a través de mecanismos proteómicos y genómicos que caracterizan la proteína de morfogénesis implicada en ese modelo de compensación vascular. Esas RPP podrían comportarse, entonces, como colaterales, si se toma como base el consenso general que las define como vasos que, emergidos de otro territorio, irrigan una obstrucción arterial territorial. Es posible que esas RPP, en verdad, hayan sido generadas por PM. Rosenberg et Nepomnyashchikh39 declararon que la hemodinámica de las arterias coronarias con una PM cambia en virtud de la obstrucción de flujo y turbulencia, fenómeno que produce compensación arterial colateral, la cual (de acuerdo con los autores) previene la producción de ateroma del PM40,41. Será interesante, entonces, observar la presencia de RPP y su biometría en estudios angiográficos en la población pediátrica.
La hemodinámica coronaria en la presencia de PM parece ser el punto neurálgico con relación no sólo a sus efectos en la capacidad de irrigación miocárdica, sino también en la cardiomiopatía. Dicho hecho ocurre en consecuencia de la irrigación insuficiente y, posiblemente, de su estándar de desarrollo angiogénico. En este estudio, se observó una relación inversa entre la longitud del tronco de la ACI y la del PM en la AIA. Consideramos que la obstrucción temporaria del flujo arterial por debajo del segmento de la PM durante la sístole afecta el desarrollo de la longitud del tronco de la ACI en función de la reperfusión. Esto también está de acuerdo con el estrés del tronco de la ACI durante la turbulencia sistólica contra las paredes arteriales. Sin embargo, el coeficiente de correlación múltiple entre el tronco de la ACI y la longitud del PM (0,1158) evidenció sólo una correspondencia leve.
Nuestro estudio también observó la ocurrencia 2,34 veces más frecuente de una tercera coronaria en la AIA con PM. Esta tercera arteria coronaria puede contribuir -junto al mecanismo de compensación de las RPP de la AIA- a balancear el flujo sanguíneo coronario reducido. La estenosis arterial del PM fue del 23,5% en nuestro estudio, casi el mismo valor que encontraron Lima et al.11, (28.2%). Aunque existen controversias en cuanto a la dominancia coronaria y PM, nuestros resultados indicaron, en concordancia con Reig et al.29, una irrigación coronaria balanceada en la mayoría de los PM encontrados. No verificamos una diferencia estadísticamente significante entre la irrigación coronaria balanceada y la dominancia derecha o izquierda29. Loukas et al.28, Penthe et al.37, Matonoha et Zechmeister42, y Polacek10 han relatado la ocurrencia de PM en dominancia coronaria izquierda, aunque los dos últimos grupos hayan encontrado diferencias estadísticamente significantes. Diferentemente de nuestros resultados, Loukas et al.28, afirmaron que la presencia de PM está directamente relacionada a la dominancia arterial coronaria. Así que en estudios futuros se puede tomar en consideración la presencia de PM en evaluaciones angiográficas, así como el tipo de irrigación coronaria.
Puentes miocárdicos siguen como una cuestión intrigante, que conlleva muchas hipótesis y alguna especulación. Sin duda, se debe no sólo observar cuidadosamente la presencia de PM, como también estudiarla bajo los puntos de vista anatómico, patofisiológico, diagnóstico y terapéutico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este estudio se asocia a programas de postgrado.