A intoxicação medicamentosa por dissulfiram é uma situação rara, mas, que pode se apresentar com manifestações cardiovasculares graves e potencialmente fatais, como choque cardiogênico. É apresentado o caso de uma paciente com choque refratário, após intoxicação voluntária por dissulfiram. A avaliação clínica e bioquímica, junto à avaliação ecocardiográfica e à monitorização invasiva, confirmaram tratar-se de um choque cardiogênico associado a esse fármaco. São discutidos os mecanismos de ação conhecidos do dissulfiram e descritos os principais efeitos colaterais, especialmente os cardiovasculares, alertando para a importância da suspeição diagnóstica e da abordagem terapêutica imediata mais adequada nesse contexto.
Serviço de Cuidados Intensivos, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos - Portugal
A intoxicação medicamentosa por dissulfiram é uma situação rara, mas, que pode se apresentar com manifestações cardiovasculares graves e potencialmente fatais, como choque cardiogênico. É apresentado o caso de uma paciente com choque refratário, após intoxicação voluntária por dissulfiram. A avaliação clínica e bioquímica, junto à avaliação ecocardiográfica e à monitorização invasiva, confirmaram tratar-se de um choque cardiogênico associado a esse fármaco. São discutidos os mecanismos de ação conhecidos do dissulfiram e descritos os principais efeitos colaterais, especialmente os cardiovasculares, alertando para a importância da suspeição diagnóstica e da abordagem terapêutica imediata mais adequada nesse contexto.
A intoxicação medicamentosa voluntária é um importante problema de saúde mundial, com um número substancial de pacientes a exigir admissão em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), por se apresentarem em coma ou com instabilidade hemodinâmica. Antidepressivos, benzodiazepinas e organofosforados são os fármacos mais utilizados, muitas vezes, em associação entre eles e com bebidas alcoólicas1. Intoxicações voluntárias por dissulfiram são raras, mas a gravidade das complicações agudas exige que se saiba reconhecer os seus efeitos tóxicos.
O dissulfiram, usado para o tratamento do alcoolismo, exerce sua ação quando há ingestão concomitante de álcool. Ele inibe de forma irreversível a enzima aldeído-desidrogenase responsável pela metabolização do etanol, com aumento da concentração sérica do metabólito acetaldeído, cuja toxicidade provoca a "síndrome do acetaldeído". Trata-se de uma reação típica auto-limitada, com cefaléias,
Paciente do sexo feminino,
Do exame clínico, destacavam-se sonolência, taquipnéica e má perfusão periférica. Pressão arterial: 68 - 35 mmHg; frequência cardíaca: 105 bpm. Ausculta pulmonar com estertores bolhosos difusos.
Dos resultados bioquímicos, salientava-se uma proteína C reativa elevada (PCR) - 31 mg/dl. A gasometria revelava hipoxemia grave (PaO2 66 mmHg, com FiO2 85%).
Os marcadores de isquemia miocárdica eram negativos. O eletrocardiograma mostrava taquicardia sinusal, sem alterações compatíveis com isquemia aguda. A radiografia de tórax apresentava opacidades alveolares bilaterais (
Foram iniciadas de imediato medidas de ressuscitação de volume e posteriormente dopamina. Colheu-se rastreio microbiológico e iniciou-se antibioterapia de largo espectro. Apesar dessas medidas, a paciente manteve choque refratário e evoluiu com agravamento da dificuldade respiratória e dessaturação progressiva, exigindo intubação orotraqueal e início de ventilação mecânica, tendo sido admitida na UTI.
O quadro foi inicialmente interpretado como choque misto - cardiogênico e séptico. A sepses era assumida como componente principal, com ponto de partida em possível pneumonia de aspiração devido à prostração. O componente cardiogênico seria resultante dos efeitos colaterais dos medicamentos ingeridos.
Persistindo dúvidas relativas ao grau de comprometimento cardíaco, foi realizado ecocardiograma que mostrou prejuízo moderado da função sistólica do ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 36% e hipocinésia global, sem outras alterações. Esses resultados motivaram monitorização hemodinâmica invasiva com catéter de PICCO (
Nesse contexto, foi substituída dopamina por dobutamina e suspendido antibiótico nas primeiras 24h. Verificou-se, posteriormente, redução progressiva da PCR até normalização. Os marcadores cardíacos seriados e eletrocardiograma permaneceram normais e a paciente não apresentou perturbações da condução ou ritmo.
As imagens radiológicas foram reinterpretadas como edema pulmonar cardiogênico, em substituição das hipóteses iniciais de pneumonia. A corroborar essa hipótese, o fato de as alterações radiológicas terem se resolvido, nas primeiras horas após o início da ventilação mecânica e do ajuste de aminas, com melhoria da função cardíaca global (
Verificou-se resolução do choque circulatório ao fim de 72 horas e melhoria dos parâmetros ventilatórios permitindo extubação no 4º dia. Já sem suporte de aminas, repetiu-se ecocardiograma, tendo-se verificado uma melhoria na função sistólica (fração de ejeção de 52%) e regressão da hipocinésia global. A paciente manteve evolução favorável do ponto de vista cardiovascular, tendo tido alta da UTI acordada e colaborante, hemodinamicamente estável e sem sinais de insuficiência cardíaca.
Após excluídas outras hipóteses, o quadro agudo de choque cardiogênico foi interpretado no contexto da intoxicação medicamentosa por dissulfiram. Com marcadores séricos cardíacos e eletrocardiograma persistentemente normais, excluiu-se o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Não havia alterações valvulares ou estruturais cardíacas compatíveis com miocardiopatia dilatada.
De fato, a evolução para choque cardiogênico pode ser uma das complicações graves da intoxicação aguda por dissulfiram, por vezes difícil de reconhecer na abordagem inicial do paciente. Além de se tratar de uma complicação rara, os pacientes são na sua maioria jovens, sem antecedentes de patologia cardíaca.
A instabilidade hemodinâmica pode facilmente ser interpretada em um contexto de sepse ou SDRA em vez de falência circulatória subsequente à intoxicação medicamentosa, atrasando a avaliação da função cardíaca.
As manifestações da toxicidade aguda por dissulfiram resultam da potenciação da reação do acetaldeído, quando associada ao álcool, mas, sobretudo dos efeitos diretos do fármaco. Podem complicar-se com depressão respiratória, alterações neurológicas, infarto agudo do miocárdio, arritmias, depressão cardíaca ou choque cardiogênico, podendo mesmo levar à morte3,4. Nos primeiros anos da sua utilização, o dissulfiram era prescrito em doses muito elevadas, em alguns casos, até 3 g/dia, o que resultou em uma taxa aumentada de reações graves ou fatais5. As doses foram sendo ajustadas e reações deste tipo já são raras, atualmente observadas, quase em exclusivo, nos casos de ingestão voluntária ou acidental, com doses claramente supra-terapêuticas, ou em pacientes com patologia cardiovascular prévia. Atualmente, são escassos os casos reportados de colapso cardiovascular, com um quadro semelhante ao descrito nesta paciente6,7.
Dado não existir antídoto específico, o tratamento agressivo de suporte tem constituído a base terapêutica. Ao longo dos anos, foram constatadas diferenças entre as aminas usadas como suporte hemodinâmico, verificando-se que a noradrenalina é mais eficaz que a dopamina.
Pensa-se que isso se deva aos efeitos de um dos próprios metabólitos do dissulfiram, o dieltilditiocarbamato, que atenua o efeito da resposta adrenérgica à hipotensão através da inibição da dopamina-beta-hidroxilase, enzima que converte a dopamina em noradrenalina6,8. A depleção de noradrenalina no coração e nos vasos permite a ação direta do acetaldeído nesses tecidos, produzindo os sintomas típicos cardiovasculares, incluindo hipotensão grave. É possível que esse seja também o mecanismo que condiciona depressão miocárdica global, levando posteriormente ao choque. Em função desses dados, a noradrenalina ou adrenalina parecem ser opções adequadas para o tratamento desses casos9.
A eficácia da dobutamina nunca foi suficientemente avaliada. Na nossa paciente, a dobutamina mostrou ser uma alternativa eficaz.
O contributo dos restantes fármacos ingeridos para o desenvolvimento do quadro foi questionado. Após revisão de todos os seus efeitos colaterais, confirmou-se que a maprotilina (antidepressivo tetracíclico, semelhante aos tricíclicos), ao contrário do dissulfiram, não apresenta potencial para provocar situações de choque cardiogênico.
Os principais efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos são os distúrbios da condução cardíaca (prolongamento do QRS e intervalo QT ou bloqueio aurículo-ventricular). Podem ainda provocar hipotensão postural (por bloqueio dos receptores alfa-1 adrenérgicos), mas em grau ligeiro e que se reverte facilmente com fluidoterapia.
A maprotilina é, além disso, menos cardiotóxica que os demais antidepressivos do mesmo grupo. Mesmo em situações de sobredosagem, não estão descritos efeitos hemodinâmicos graves como choque cardiogênico, sobretudo em pacientes sem cardiopatia prévia10.
Assim, considerou-se que a contribuição da maprotilina para o quadro de falência circulatória não foi determinante e seu efeito, se presente, seria rapidamente corrigido pelas medidas terapêuticas agressivas iniciais.
O clonazepam (benzodiazepina) apresenta escassos efeitos cardiovasculares que incluem sobretudo palpitações, não apresentando ação hipotensora nem depressora cardíaca4.
A intoxicação medicamentosa com dissulfiram pode ter manifestações cardiovasculares graves, com choque cardiogênico refratário e depressão miocárdica aguda. Esses pacientes devem manter uma vigilância clínica apertada e obter uma avaliação precoce da função cardíaca. A monitorização hemodinâmica invasiva e o suporte ventilatório em ambiente de terapia intensiva podem ser necessários. A dopamina parece ser a amina com menor eficácia na abordagem do choque provocado por este fármaco.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Ana Jerónimo R. Prof. Ferreira Mendes, 44, Valbom 4420-537 - Gondomar - Portugal E-mail:
Artigo recebido em 25/03/2008; revisado recebido 28/06/08; aceito em 23/09/08.
Drug intoxication with disulfiram is a rare condition that may lead to severe and potentially fatal cardiovascular manifestations such as cardiogenic shock. We report the case of a female patient with refractory shock after deliberate self-poisoning with disulfiram. Clinical, biochemical and echocardiographic assessment, as well as invasive monitoring confirmed cardiogenic shock associated with this drug. The known mechanisms of action of disulfiram are discussed, and the major collateral effects, especially cardiovascular effects, are described. We underscore the importance of suspecting this diagnosis and of adopting prompt and the most adequate therapeutic approach in this context.
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Drug intoxication with disulfiram is a rare condition that may lead to severe and potentially fatal cardiovascular manifestations such as cardiogenic shock. We report the case of a female patient with refractory shock after deliberate self-poisoning with disulfiram. Clinical, biochemical and echocardiographic assessment, as well as invasive monitoring confirmed cardiogenic shock associated with this drug. The known mechanisms of action of disulfiram are discussed, and the major collateral effects, especially cardiovascular effects, are described. We underscore the importance of suspecting this diagnosis and of adopting prompt and the most adequate therapeutic approach in this context.
Deliberate self-poisoning is an important health problem worldwide, with a substantial number of patients requiring admission in Intensive Care Units (ICU) due to coma or hemodynamic instability. Antidepressants, benzodiazepines and organosphosphates are the most frequently used drugs, commonly associated with each other or with alcoholic beverages1. Deliberate self-poisoning with disulfiram is uncommon, but the severity of the acute complications requires that its toxic effects be recognized.
Disulfiram, which is used for the treatment of alcoholism, exerts its action when taken concomitantly with alcohol. It irreversibly inhibits the aldehyde dehydrogenase enzyme which is responsible for ethanol metabolization, thus leading to increased serum concentration of the metabolite acetaldehyde, whose toxicity results in the "acetaldehyde syndrome". The typical reaction is self-limited, with headache, flushing, dizziness, nausea, blurred vision, tremor and dyspnea2. When not associated with alcohol ingestion, its effects are scarce at usual daily doses. Acute intoxication at doses higher than 500 mg/day, in turn, may result in severe collateral effects, and can be lethal at doses between 10-30g/day3.
A 49-year-old female patient with major depression and chronic alcoholism was admitted to the emergency room four hours after deliberate ingestion of 60 disulfiram tablets (15g), 16 clonazepam tablets (8mg) and six maprotiline tablets (450mg), in association with alcohol.
Her clinical examination was notable for sleeplessness, tachypnea, and poor peripheral perfusion. Blood pressure: 68 x 35mmHg; heart rate: 105 bpm. Pulmonary auscultation revealed diffuse coarse crackles.
Laboratory studies were significant for increased C-reactive protein (CRP) - 31 mg/dL. Her blood gas showed severe hypoxemia (PaO2 66 mmHg, with FiO2 85%).
Markers of myocardial ischemia resulted negative. Electrocardiography showed sinus tachycardia, with no changes consistent with acute ischemia. Chest radiography showed alveolar opacities bilaterally (
Volume resuscitation measures were introduced immediately, followed by dopamine. Blood cultures were collected and broad-spectrum antibiotic therapy was started. Despite these measures, the patient remained in refractory shock and progressed with worsening of the respiratory distress and increasing desaturation. Orotracheal intubation was required and mechanical ventilation was started. The patient was transferred to the ICU.
The clinical picture was initially interpreted as mixed - cardiogenic and septic - shock. Sepsis was assumed as the major component, having possibly originated from aspiration pneumonia due to prostration. The cardiogenic component could result from the collateral effects of the medications taken.
In order to clarify the degree of cardiac involvement, an echocardiography was performed, showing moderate impairment of the left ventricular systolic function, with a 36% ejection fraction and global hypokinesia, with no other abnormalities. In light of these findings, invasive hemodynamic monitoring with a PICCO (Pulse Induced Continuous Cardiac Output) catheter was started, confirming a profile consistent with pure cardiogenic shock, with low cardiac index and high peripheral vascular resistances (
In this context, dopamine was replaced for dobutamine and antibiotic therapy was discontinued in the first 24 hours. A progressive decrease in CRP levels up to normal levels was later observed. Serial cardiac markers and electrocardiograms remained normal and the patient did not present rhythm or conduction disturbances.
The radiographic images were reinterpreted as cardiogenic pulmonary edema, instead of the initial hypothesis of pneumonia. The fact that the radiographic changes resolved within the first few hours after mechanical ventilation was started, and that the adjustment in the treatment with amines resulted in improvement of the global cardiac function corroborate this hypothesis (
There was resolution of the circulatory shock in 72 hours, and the ventilatory parameters improved, thus permitting extubation on day 4. Echocardiography was repeated when the patient was no longer receiving amines, and showed improvement of the systolic function (ejection fraction of 52%) and regression of the global hypokinesia. The patient had a favorable cardiovascular outcome, and at discharge from the ICU she was alert and cooperative, hemodynamically stable and had no signs of heart failure.
After other hypotheses had been ruled out, the acute cardiogenic shock was interpreted in the context of disulfiram poisoning. With persistently normal serum cardiac marker levels and echocardiograms, the diagnosis of acute myocardial infarction was excluded. No heart valve or other structural cardiac abnormalities consistent with dilated cardiomyopathy were found.
In fact, progression to cardiogenic shock may be one of the severe complications of acute disulfiram poisoning, sometimes difficult to recognize in the initial approach to the patient. Besides being an uncommon complication, most of the patients are young and have no history of heart diseases.
The hemodynamic instability may easily be interpreted within a context of sepsis or ARDS (acute respiratory distress syndrome) instead of circulatory failure resulting from drug poisoning, and this may lead to delayed assessment of the cardiac function.
Manifestations of acute disulfiram poisoning result from the intensification of the acetaldehyde reaction when associated with alcohol, but mainly from the direct drug effects. There may be respiratory depression, neurological changes, acute myocardial infarction, arrhythmias, cardiac depression or cardiogenic shock, and even death3,4. When disulfiram was first introduced, very high doses used to be prescribed, sometimes of up to 3g/day, and this resulted in increased rates of severe or fatal reactions5. Doses were progressively adjusted, and these types of reaction are now uncommon and observed almost exclusively in cases of deliberate or accidental intake of clearly overtherapeutic doses, or in patients with previous cardiovascular disease. Nowadays, few cases are reported of cardiovascular collapse similar to that described here 6,7.
Since there is no specific antidote, aggressive support treatment has been the basis of therapy. Throughout the years, differences have been verified between the amines used as hemodynamic support, with norepinephrine proven to be more efficient than dopamine. This is thought to be due to the effects of diethyldithiocarbamate, one of disulfiram's metabolite, which attenuates the effect of the adrenergic response to hypotension by inhibiting dopamine beta-hydroxilase, the enzyme that converts dopamine into norepinephrine6,8. Norepinephrine depletion at the heart and vessels permits direct action of acetaldehyde in these tissues, thus producing the typical cardiovascular symptoms, including severe hypotension. This is also possibly the mechanism that leads to the global myocardial depression which later results in shock. In view of these data, norepinephrine or epinephrine seem to be appropriate options for the treatment of such cases9.
The efficacy of dobutamine has never been sufficiently evaluated. In the present patient, dobutamine proved to be an efficient option.
The role of the other drugs ingested in the development of the symptoms was questioned. After review of all its collateral effects, maprotiline (a tetracyclic antidepressant similar to tricyclic antidepressants) was confirmed as not being potentially able to lead to cardiogenic shock, unlike disulfiram.
The major collateral effects of tricyclic antidepressants are cardiac conduction disturbances (prolonged QRS and QT-interval or atrioventricular block). They can also lead to postural hypotension (due to alpha-1-adrenergic receptor blockade), however in a mild degree that easily reverts with fluid therapy.
Maprotiline is also less cardiotoxic than other antidepressants of the same group. Even in overdose situations, no severe hemodynamic effects such as cardiogenic shock are described, especially in patients without previous heart disease10.
Thus, maprotiline was considered not to have contributed to the circulatory failure, and its effect, if any, would have been rapidly corrected by the aggressive therapeutic measures initially taken.
Clonazepam (benzodiazepine) has few cardiovascular effects that mainly include palpitations, and does not have either a hypotensive or depressive cardiac action4.
Drug poisoning with disulfiram may have severe cardiovascular manifestations such as refractory cardiogenic shock and acute myocardial depression. These patients should be kept under strict medical surveillance and early cardiac function assessment should be performed. Invasive hemodynamic monitoring and ventilatory support in an intensive care environment may be necessary. Dopamine seems to be the least efficient amine in the management of disulfiram-induced shock.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
La intoxicación medicamentosa por disulfiram es una situación rara, aunque puede presentarse con manifestaciones cardiovasculares graves y potencialmente fatales, como el shock cardiogénico. Este relato presenta el caso de una paciente con shock refractario, tras intoxicación voluntaria por disulfiram. La evaluación clínica y bioquímica, junto a la evaluación ecocardiográfica y el monitoreo invasivo, confirmaron tratarse de un shock cardiogénico asociado a ese fármaco. A lo largo del presente relato se discuten los mecanismos de acción del disulfiram conocidos, así como se describen los principales efectos colaterales, específicamente los cardiovasculares. En este sentido, también se alerta para la importancia de la sospecha diagnóstica y del abordaje terapéutico inmediato más adecuado a este contexto.
Serviço de Cuidados Intensivos, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos - Portugal
Correspondencia
La intoxicación medicamentosa por disulfiram es una situación rara, aunque puede presentarse con manifestaciones cardiovasculares graves y potencialmente fatales, como el shock cardiogénico. Este relato presenta el caso de una paciente con shock refractario, tras intoxicación voluntaria por disulfiram. La evaluación clínica y bioquímica, junto a la evaluación ecocardiográfica y el monitoreo invasivo, confirmaron tratarse de un shock cardiogénico asociado a ese fármaco. A lo largo del presente relato se discuten los mecanismos de acción del disulfiram conocidos, así como se describen los principales efectos colaterales, específicamente los cardiovasculares. En este sentido, también se alerta para la importancia de la sospecha diagnóstica y del abordaje terapéutico inmediato más adecuado a este contexto.
La intoxicación medicamentosa voluntaria se muestra un importante problema de salud en ámbito mundial, ya que hay un número significativo de pacientes que se presentan en coma o con inestabilidad hemodinámica, lo que requiere ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Antidepresivos, benzodiazepinas y organofosforados son los fármacos que más se utilizan, muchas veces asociados entre sí y también a bebidas alcohólicas1. Intoxicaciones voluntarias por disulfiram resultan raras, pero la gravedad de las complicaciones agudas exige que se sepa reconocer sus efectos tóxicos.
El disulfiram, utilizado para el tratamiento del alcoholismo, ejerce su acción cuando hay ingestión concomitante de alcohol. Él inhibe de forma irreversible la enzima aldehído deshidrogenasa, responsable de la metabolización del etanol, con aumento de la concentración sérica del metabolito acetaldehído, cuya toxicidad provoca el "síndrome del acetaldehído". Se trata de una reacción típica autolimitada, que tiene síntomas como cefalea,
Paciente del sexo femenino, 49 años, con depresión mayor y alcoholismo crónico. Admitida en el servicio de urgencias cuatro horas tras la ingestión voluntaria de 60 comprimidos de disulfiram (15g), 16 comprimidos de clonazepam (8mg) y 6 comprimidos de maprotilina (450mg), asociada al consumo de alcohol.
Del examen clínico, se destacaban somnolencia, taquipnea y mala perfusión periférica. Presión arterial: 68-35mmHg; frecuencia cardiaca: 105 lpm. Ausculta pulmonar con estertores de burbuja difusos.
De los resultados bioquímicos, resaltaba una cantidad de proteína C reactiva elevada (PCR): 31 mg/dl. La gasometría revelaba hipoxemia grave (PaO2 66 mmHg, con FiO2 85%).
Los marcadores de isquemia miocárdica se mostraban negativos. El electrocardiograma revelaba taquicardia sinusal, sin alteraciones compatibles con isquemia aguda. La radiografía de tórax presentaba opacidades alveolares bilaterales (
Tras una adecuada resucitación con volumen, fue tratada con dopamina. Se hizo el rastreo microbiológico y se inició antibioterapia de amplio espectro. A pesar de esas medidas, la paciente mantuvo el shock refractario y evolucionó con agudización de la dificultad respiratoria y desaturación progresiva, lo que exigió intubación orotraqueal e inicio de ventilación mecánica, motivos de su ingreso en la UCI.
Se interpretó inicialmente el caso como un cuadro de shock mixto -cardiogénico y séptico. Se tomó la sepsis como componente principal, con punto de partida en posible neumonía de aspiración debida a la postración. El componente cardiogénico sería resultante de los efectos colaterales de los medicamentos ingeridos.
Al persistir dudas respecto al grado de comprometimiento cardiaco, se realizó un ecocardiograma que mostró perjuicio moderado de la función sistólica del ventrículo izquierdo, con fracción de eyección del 36% e hipocinesia global, sin otras alteraciones. Esos resultados motivaron monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de PICCO (
En este contexto, se sustituyó la dopamina por dobutamina y se suspendió el antibiótico en las primeras 24h. Se verificó, posteriormente, una reducción progresiva de la PCR hasta la normalización. Los marcadores cardiacos seriados y electrocardiograma permanecieron normales. La paciente no presentó perturbaciones de la conducción o ritmo.
Se reinterpretaron las imágenes radiológicas como edema pulmonar cardiogénico, en sustitución de las hipótesis iniciales de neumonía. Corrobora esta hipótesis el hecho de que las alteraciones radiológicas se hayan resuelto en las primeras horas tras el inicio de la ventilación mecánica y del ajuste de aminas, con mejoría de la función cardiaca global (
Se verificó resolución del shock circulatorio al final de 72 horas y mejoría de los parámetros ventilatorios, lo que permitió extubación al 4º día. Ya sin soporte de aminas, se repitió el ecocardiograma, que verificó una mejoría de la función sistólica (fracción de eyección 52%) y regresión de la hipocinesia global. La paciente mantuvo evolución favorable del punto de vista cardiovascular, hasta recibir el alta de la UCI, despierta y colaborante, hemodinámicamente estable y sin señales de insuficiencia cardiaca.
Tras la exclusión de otras hipótesis, se interpretó el cuadro agudo de shock cardiogénico dentro del marco de la intoxicación medicamentosa por disulfiram. Con marcadores séricos cardiacos y electrocardiograma persistentemente normales, se excluyó el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. No había alteraciones valvulares o estructurales cardiacas compatibles con miocardiopatía dilatada.
De hecho, la evolución para shock cardiogénico puede ser una de las complicaciones graves de la intoxicación aguda por disulfiram, aunque por veces es difícil reconocerlo en el abordaje inicial del paciente. Además de tratarse de una complicación rara, los pacientes son en su mayoría jóvenes, sin antecedentes de patología cardiaca.
Se puede interpretar fácilmente la inestabilidad hemodinámica, insertada en un cuadro de sepsis o SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda) en lugar de falencia circulatoria subsiguiente a la intoxicación medicamentosa. Esto retrasa la evaluación de la función cardiaca.
Las manifestaciones de toxicidad aguda por disulfiram son consecuencias de la potenciación de la reacción del acetaldehído, cuando asociado al alcohol, pero, sobre todo, de los efectos directos del fármaco. Pueden complicarse con depresión respiratoria, alteraciones neurológicas, infarto agudo de miocardio, arritmias, depresión cardiaca o shock cardiogénico, y llevar aún a la muerte3,4. En los primeros años de su utilización, se prescribía el disulfiram en dosificaciones muy elevadas -en algunos casos, hasta 3 g/día-, lo que ha provocado una tasa incrementada de reacciones graves o fatales5. Las dosificaciones se han ajustado de modo que reacciones de este tipo ya resultan raras, observadas hoy, casi exclusivamente, en casos de ingestión voluntaria o accidental con dosificaciones claramente supraterapéuticas, o en pacientes con patología cardiovascular previa. En los días actuales, pocos son los casos relatados de colapso cardiovascular con un cuadro semejante al descrito en esta paciente6,7.
Visto que no existe antídoto específico, el tratamiento agresivo de soporte ha constituido la base terapéutica. A lo largo de los años, se ha constatado diferencias entre las aminas utilizadas como soporte hemodinámico. En este sentido, se verificó que la noradrenalina resulta más eficaz que la dopamina.
Se cree que ello se deba a los efectos de uno de los metabolitos del disulfiram, el dietilditiocarbamato, que atenúa el efecto de la respuesta adrenérgica a la hipotensión por medio de la inhibición de la dopamina-beta-hidroxilasa, enzima que convierte la dopamina en noradrenalina6,8. La depleción de noradrenalina en el ámbito del corazón y los vasos permite la acción directa del acetaldehído en esos tejidos, y produce los síntomas típicos cardiovasculares, incluso hipotensión grave. Es posible que sea también el mecanismo que condiciona la depresión miocárdica global, la cual, posteriormente, lleva al shock. En función de esos datos, la noradrenalina o la adrenalina parecen ser opciones adecuadas para el tratamiento de esos casos9.
Nunca se evaluó suficientemente la eficacia de la dobutamina. En nuestra paciente, esta amina se mostró una alternativa eficaz.
Se cuestionó, sin embargo, el aporte de los restantes fármacos ingeridos para el desarrollo del cuadro. Tras la revisión de todos sus efectos colaterales, se confirmó que la maprotilina (antidepresivo tetracíclico, semejante a los tricíclicos), al revés de lo que ocurre con el disulfiram, no presenta potencial para provocar situaciones de shock cardiogénico.
Los principales efectos colaterales de los antidepresivos tricíclicos son los disturbios de la conducción cardiaca (ensanchamiento del QRS e intervalo QT o bloqueo auriculoventricular). Pueden aún provocar hipotensión postural (por bloqueo de los receptores alfa-1 adrenérgicos), aunque en nivel bajo, que se revierte fácilmente con fluidoterapia.
La maprotilina se muestra, además de ello, menos cardiotóxica que los demás antidepresivos del mismo grupo. Aun en situaciones de sobredosificación, no se describen efectos hemodinámicos graves como shock cardiogénico, sobre todo en pacientes sin cardiopatía previa10.
De ese modo, se tomo en consideración que el aporte de la maprotilina para el cuadro de falencia circulatoria no fue determinante. Su efecto, si existe, sería rápidamente corregido por las medidas terapéuticas agresivas iniciales.
El clonazepam (benzodiazepina) presenta escasos efectos cardiovasculares, que incluyen sobre todo palpitaciones. No presenta acción hipotensora ni depresora cardiaca4.
La intoxicación medicamentosa por disulfiram puede presentar manifestaciones cardiovasculares graves, con shock cardiogénico refractario y depresión miocárdica aguda. Esos pacientes deben mantener una vigilancia clínica estrecha y obtener una evaluación precoz de la función cardiaca. El monitoreo hemodinámico invasivo y el soporte ventilatorio en ambiente de Cuidados Intensivos pueden volverse necesarios. La dopamina parece ser la amina con menor eficacia en el abordaje del shock provocado por este fármaco.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.