FUNDAMENTO: A rejeição constitui-se em uma das principais causas de mortalidade após o transplante cardíaco pediátrico. O peptídeo natriurético tipo B (BNP) tem sido estudado como método no diagnóstico de rejeição aguda, especialmente em pacientes adultos submetidos a transplante cardíaco. OBJETIVO:Correlacionar o nível sérico de BNP à rejeição aguda diagnosticada pela biópsia endomiocárdica em pacientes do grupo de transplante cardíaco pediátrico. MÉTODOS:Foram coletadas 50 amostras de BNP de 33 crianças em pós-operatório de transplante cardíaco e analisados dados de idade, sexo, cor, grupo sangüíneo, painel imunológico, tempo de evolução após o transplante, classe funcional, imunossupressão utilizada e número de rejeições. RESULTADOS:Foram 33 crianças com idade mediana de 10,13 anos, predomínio do sexo feminino (54%) e da cor branca (78%). No momento da dosagem de BNP o tempo médio de transplante foi 4,25 anos. A biópsia endomiocárdica diagnosticou nove rejeições em oito pacientes (27%), sendo três com grau 3 A, cinco com grau 2 e um com rejeição humoral. No momento da biópsia, a maioria dos pacientes encontrava-se assintomática. O nível sérico de BNP foi em média 77,18 pg/ml, sendo 144,22 pg/ml no grupo com rejeição e 62,46 pg/ml no grupo sem rejeição, com p = 0,02. CONCLUSÃO: Crianças assintomáticas podem apresentar rejeição aguda no pós-operatório de transplante cardíaco. O nível sérico de BNP apresentou diferença estatisticamente significante no grupo com rejeição, podendo ser método adicional no diagnóstico de rejeição cardíaca.
ARTIGO ORIGINAL
TRANSPLANTE CARDÍACO - CLÍNICO
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
RESULTADOS:Foram 33 crianças com idade mediana de 10,13 anos, predomínio do sexo feminino (54%) e da cor branca (78%). No momento da dosagem de BNP o tempo médio de transplante foi 4,25 anos. A biópsia endomiocárdica diagnosticou nove rejeições em oito pacientes (27%), sendo três com grau 3 A, cinco com grau 2 e um com rejeição humoral. No momento da biópsia, a maioria dos pacientes encontrava-se assintomática. O nível sérico de BNP foi em média 77,18 pg/ml, sendo 144,22 pg/ml no grupo com rejeição e 62,46 pg/ml no grupo sem rejeição, com p = 0,02.
CONCLUSÃO: Crianças assintomáticas podem apresentar rejeição aguda no pós-operatório de transplante cardíaco. O nível sérico de BNP apresentou diferença estatisticamente significante no grupo com rejeição, podendo ser método adicional no diagnóstico de rejeição cardíaca.
Apesar dos recentes avanços descritos na terapêutica da insuficiência cardíaca congestiva em crianças, o transplante cardíaco ainda tem sido opção terapêutica em grande número de crianças portadoras de cardiopatias congênitas complexas e cardiomiopatias refratárias à terapêutica convencional1,2.
O décimo registro da Sociedade Internacional de Transplante Cardíaco Pediátrico (2007)3 refere que a rejeição ainda é uma importante causa de mortalidade pós-transplante cardíaco pediátrico, apesar dos novos agentes imunossupressores e do desenvolvimento de novas estratégias no seu tratamento.
O diagnóstico precoce é essencial e métodos não-invasivos4-6 têm sido investigados em crianças, pois a biópsia endomiocárdica, apesar de ser considerada método de escolha, apresenta limitações pelas dificuldades técnicas, custos e complicações quando realizada em crianças7-9.
O nível sérico do peptídeo natriurético tipo B (BNP), neuro-hormônio produzido pelo miocárdio em resposta à distensão do ventrículo ou aumento da tensão da parede10-12, tem sido utilizado no transplante cardíaco, em pacientes adultos, como método diagnóstico de rejeição aguda13, e como preditor de coronariopatia14-16. Na população pediátrica são poucos relatos, com pequeno número de pacientes e resultados controversos, o que nos motivou à realização deste estudo17,18.
A pesquisa consiste na avaliação do nível sérico de BNP em comparação aos achados histopatológicos da biópsia endomiocárdica, visando ao diagnóstico de rejeição aguda em crianças submetidas ao transplante cardíaco ortotópico.
Realizou-se estudo transversal em 33 pacientes na faixa etária pediátrica, em seguimento após transplante cardíaco no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, durante o período compreendido entre junho de 2005 e outubro de 2006, totalizando 50 biópsias.
Os critérios de inclusão utilizados para a realização do estudo foram: pacientes com mais de seis meses de evolução após o transplante cardíaco, cujos responsáveis concordaram com a realização do cateterismo cardíaco e do protocolo do estudo, assinando um termo de consentimento.
Foram excluídos: pacientes que não realizaram cateterismo cardíaco no período do estudo e casos com falha na coleta ou armazenamento do material.
Os parâmetros clínicos avaliados foram: alteração de humor (irritabilidade, apatia, agitação, sonolência) ou presença de anorexia, febre, arritmia ou sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
Foram coletados dados evolutivos como tempo de evolução após transplante, número total de episódios de rejeição, idade no momento do transplante e imunossupressão utilizada, além de necessidade de agentes vasoativos e/ou medicação anticongestiva, assim como presença de coronariopatia, insuficiência renal ou diabete melito.
O BNP foi coletado no momento da biópsia endomiocárdica das crianças submetidas a transplante cardíaco. O método de dosagem de BNP utilizado foi o teste TriageR (Biosite Diagnostics), teste de imunofluorescência para determinação quantitativa do BNP em sangue ou plasma conservados com EDTA como anticoagulante. Depois de colocada a amostra de sangue no dispositivo, o sangue é separado do plasma por um filtro. Uma quantidade predeterminada de plasma é colocada sob reação com anticorpos fluorescentes. Depois de um período de incubação, a amostra segue para uma análise que detecta os complexos formados com os anticorpos fluorescentes.
Neste estudo foi utilizado material com período máximo de seis meses de coleta, congelado a menos 20º Celsius.
As biópsias foram feitas de forma consecutiva, e indicadas nos casos com suspeita de rejeição aguda e durante a realização do cateterismo anual.
Para análise dos dados os pacientes foram divididos em grupo com rejeição e sem rejeição, sendo avaliados os níveis de BNP nos dois grupos. Foi considerada rejeição aguda celular quando a biópsia endomiocárdica mostrou achados compatíveis com rejeição celular grau igual ou maior que 2 ou presença de rejeição humoral, de acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Transplante Cardíaco e Pulmonar (ISHLT)19.
O ecocardiograma foi realizado segundo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia20 visando analisar os seguintes parâmetros: diâmetro de septo e parede na diástole, diâmetro sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo, grau de insuficiência valvar, presença de derrame pericárdico e sinais de disfunção diastólica (com observação do fluxo transmitral e análise do Doppler tecidual no nível do anel mitral). A fração de ejeção foi calculada por meio do método de Teichholz.
A função diastólica foi avaliada por meio do fluxo transvalvar mitral obtido pelo Doppler pulsado no plano apical quatro câmaras, sendo observado o padrão de velocidades das ondas mitrais E (fase de enchimento rápido) e A (contração atrial), e considerado normal a razão E/A maior ou igual a 1,0, alteração de relaxamento ventricular com razão E/A menor que 1,0 e padrão restritivo com razão E/A maior que 1,5.
O Doppler tecidual, técnica que avalia a velocidade de movimentação do miocárdio, foi avaliado no nível do ânulo mitral lateral no plano apical quatro câmaras, sendo anormal a inversão do padrão normal das ondas E' (onda diastólica precoce) e A' (onda diastólica tardia) com E'<A' ou redução da velocidade da onda E'. Quando observada alguma alteração na morfologia ou na amplitude das ondas, realizou-se estudo nas demais paredes do ventrículo esquerdo e ventrículo direito.
Foi realizada análise descritiva dos dados dos 33 pacientes, quanto às informações referentes aos dados demográficos, clínicos, de exames pré e pós-transplante.
As variáveis quantitativas foram resumidas pelas medidas de tendência central e de dispersão (valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio padrão). Os dados qualitativos foram analisados por tabelas de freqüências absolutas e relativas. Foram elaborados gráficos com a finalidade de ilustrar os dados.
Para avaliação das diferenças entre as concentrações de BNP nos grupos com ou sem rejeição utilizou-se o teste Mann-Whitney (não-paramétrico). Além disso, foram calculadas a sensibilidade e a especificidade por meio da curva ROC para estabelecer como cut-off o valor de maior sensibilidade na detecção dos pacientes com rejeição aguda, adotando-se como padrão de referência o resultado da biópsia.
Para avaliar comparativamente o ecocardiograma e a dosagem de BNP (exames não-invasivos) com o padrão de referência (a biópsia endomiocárdica) no diagnóstico de rejeição aguda foram calculados índices de sensibilidade e especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo.
Os resultados foram interpretados utilizando-se o nível de significância (α) de 5%21,22.
O trabalho foi realizado de acordo com os critérios de seguimento para os pacientes transplantados no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FMUSP e não acarretou nenhum risco suplementar aos envolvidos no estudo. O exame do BNP, como método de diagnóstico e experimento, não apresentou contra-indicações, preparo especial do paciente ou efeitos colaterais. As medidas de coleta do material e de proteção aos pacientes foram aquelas já empregadas na instituição para pacientes imunossuprimidos de acordo com as normas da comissão de controle de infecção hospitalar.
Foram 33 crianças estudadas com idade média de 11 anos (4 a 19 anos), com mediana de 10,13 anos e desvio padrão de 4,55 anos; predomínio do sexo feminino (54,5%) e da raça branca (84,8%). Dados antropométricos: peso de 12 a 78 kg, com mediana de 29,0 kg; estatura de 90 a 170 cm com mediana de 136,0 cm e índice de massa corpórea (IMC) com mediana de 16,35 e desvio padrão de 3,78.
A indicação de transplante cardíaco se deu por cardiomiopatia dilatada em 22 (67%) pacientes, cardiomiopatia restritiva em dois (6%), cardiopatia congênita em oito (24%) e cardiopatia reumática em um paciente (3%).
Quanto à distribuição dos pacientes segundo o grupo sangüíneo, 15 (45,0%) eram do Grupo O; 12 (36,0%) eram do grupo A; três (9,0%), do grupo B; e três (9,0%). do grupo AB.
O tempo de evolução após o transplante no momento da dosagem de BNP apresentou mediana de 4,25 anos (seis meses a 13,6 anos). A idade média no momento do transplante foi de 4,90 anos (quatro meses a 15 anos).
Em relação à imunossupressão, inibidor de calcineurina e micofenolato mofetil foram os agentes mais utilizados (78,7% e 66,6%, respectivamente), sendo menor a proporção de pacientes em uso crônico de inibidor de calcineurina e azatioprina e corticóide. O número de rejeições foi em média de 3, mais ou menos 1,4 rejeição por paciente.
A biópsia endomiocárdica diagnosticou rejeição em nove pacientes (27%), sendo três com grau 3 A, cinco com grau 2 e uma rejeição humoral sem sinais de rejeição celular (
Em relação à sintomatologia, a maioria dos pacientes encontrava-se assintomática no momento do exame, sendo realizado o cateterismo durante procedimento de rotina em 36 amostras (72%). A suspeita clínica de rejeição (alteração de humor, presença de arritmia ou alteração ao ecocardiograma) ocorreu em 10 pacientes (20%), e quatro amostras (8%) foram coletadas como controle após tratamento de rejeição.
O nível sérico de BNP foi em média 79,9 pg/ml, sendo de 144,2 pg/ml no grupo com rejeição e de 65,80 no grupo sem rejeição, com p = 0,02 (
A análise ecocardiográfica (
As alterações encontradas nos pacientes com rejeição foram: disfunção sistólica moderada biventricular em paciente com rejeição humoral, disfunção sistólica discreta de ventrículo esquerdo em paciente com rejeição grau 2 e em dois pacientes com grau 3 A foram observadas, respectivamente, insuficiência mitral moderada e alteração de função diastólica tipo alteração de relaxamento, com inversão do padrão das ondas E' e A' ao Doppler tecidual.
Comparados os grupos com e sem rejeição (
Em relação à presença ou não de coronariopatia e alterações do BNP, observaram-se níveis maiores que 100 pg/ml em três dos quatro pacientes com coronariopatia (p=0,01).
Observou-se elevação dos níveis de BNP não relacionado à rejeição em dois pacientes com alteração de função renal, BNP= 208 pg/ml e 291 pg/ml, (p=0,02).
Diante de quadros de rejeição importante em pacientes assintomáticos com possibilidade de morte súbita, a procura por métodos não-invasivos, com alta sensibilidade e especificidade, que possam ser repetidos de forma rápida e em curto período de tempo, tem ocupado grande parte da literatura mundial em transplante cardíaco.
Estudos mostram o BNP e o NT- proBNP como marcadores fidedignos em transplante e insuficiência cardíaca, orientando terapêutica e colaborando no diagnóstico e no prognóstico23,24.
Avaliação da expressão gênica de pacientes pós-transplante em fase crônica, sem alterações hemodinâmicas e livres de rejeição, correlaciona o aumento sérico de BNP com genes presentes em processos inflamatórios iniciais, remodelamento cardíaco, ativação imune e alterações vasculares25, sendo assim passível predizer de forma precoce o desenvolvimento de coronariopatia ou rejeição.
Lan e cols.26, estudando crianças em pós-operatório de transplante cardíaco, observaram níveis elevados de BNP no primeiro mês após o transplante, com decline gradual após esse período, e normalização dos valores (< 100 pg/ml) em 14 semanas.
A rejeição aguda, como demonstrado em nosso estudo, pode ocorrer em crianças de maneira assintomática no pós-operatório de transplante cardíaco, e a avaliação dos níveis séricos de BNP pode ser um indicador precoce dessa rejeição, especialmente nas formas mais graves como a rejeição humoral27-31.
A praticidade na realização do exame, podendo ser feito no consultório com resultado imediato, possibilita a repetição em casos com suspeita clínica de rejeição ou mesmo nas consultas ambulatoriais de rotina, permitindo com isso postergar a realização do cateterismo cardíaco, reduzindo as taxas de morbidade dessas crianças.
O valor encontrado neste estudo como corte para diagnóstico de rejeição cardíaca aguda avaliado por meio de curva ROC, com sensibilidade de 100%, foi de 38 pg/ml, podendo ser esse dado um indicativo de que podemos levar em conta valores menores, priorizando a sensibilidade do método.
O ecocardiograma, apesar da baixa sensibilidade para o diagnóstico de rejeição cardíaca, é um exame de fácil execução e de alta especificidade, achados consistentes com os relatados por Akioka e cols.32, devendo ser utilizado de forma comparativa e dispondo de todos os recursos atuais disponíveis, incluindo a análise por meio do Doppler tecidual. Mais estudos são necessários visando aumentar a sensibilidade do método.
A avaliação de medidas hemodinâmicas, exceto pela redução do débito cardíaco, não apresentou neste estudo correlação com os resultados de biópsia, dados concordantes com descrições da literatura33-35. A correlação entre aumento de BNP e presença de coronariopatia foi significativa nessa amostra, mostrando a importância do método também como triagem de doença vascular do enxerto.
O número limitado de pacientes, e conseqüentemente o pequeno grupo com rejeição, dificultou a análise de subgrupos.
O BNP demonstrou ser um exame auxiliar importante no diagnóstico de rejeição cardíaca, especialmente nos casos mais graves, como rejeição humoral.
Trata-se de exame de fácil execução, pouco invasivo e de resultado imediato, podendo ser repetido de forma seriada visando postergar a realização da biópsia endomiocárdica.
A correlação com coronariopatia também ressalta a importância do método no seguimento de longo prazo das crianças em pós-operatório tardio de transplante cardíaco, considerando que essa é uma importante causa de mortalidade após cinco anos de transplante, e muitas vezes se manifestando com morte súbita em pacientes ambulatoriais.
A rejeição aguda pode ocorrer de forma assintomática em crianças no pós-operatório tardio de transplante cardíaco e a dosagem do nível sérico de BNP, realizada de forma seriada, pode auxiliar no diagnóstico dessa rejeição.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por FAPESP.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Cristina de Sylos, pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Cristina de Sylos Rua Fernando Pessoa, 53 (Vila Giglio) 12946-240 - Atibaia, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/04/08; revisado recebido em 04/07/08; aceito em 31/07/08.
FUNDAMENTO: El rechazo constituye una de las principales causas de mortalidad tras el transplante cardiaco pediátrico. El péptido natriurético tipo B (BNP) ha sido estudiado como método en el diagnóstico de rechazo agudo, sobre todo en pacientes adultos sometidos a transplante cardiaco. OBJETIVO:Correlacionar el nivel sérico de BNP al rechazo agudo diagnosticado por biopsia endomiocárdica en pacientes del grupo de transplante cardiaco pediátrico. MÉTODOS:Se recolectaron 50 muestras de BNP de 33 niños en postoperatorio de transplante cardiaco, y se analizaron datos como edad, sexo, color, grupo sanguíneo, cuadro inmunológico, tiempo de evolución tras el transplante, clase funcional, inmunosupresión utilizada y número de rechazos. RESULTADOS:Se seleccionaron a 33 niños con edad promedio de 10,13 años, predominio del sexo femenino (54%) y de color blanca (78%). Al momento de la dosificación de BNP, el tiempo promedio de transplante fue de 4,25 años. La biopsia endomiocárdica diagnosticó nueve rechazos en ocho pacientes (27%), de ellos tres presentaron grado 3A, cinco grado 2 y uno rechazo humoral. Ya al momento de la biopsia, la mayoría de los pacientes se encontraba asintomática. El nivel sérico de BNP tuvo como promedio, 77,18 pg/ml; 144,22 pg/ml en el grupo con rechazo y 62,46 pg/ml en el grupo sin rechazo, con p = 0,02. CONCLUSIÓN: Niños asintomáticos pueden presentar rechazo agudo en el postoperatorio de transplante cardiaco. El nivel sérico de BNP presentó diferencia estadísticamente significante en el grupo con rechazo, lo que lo convierte en posible método adicional en el diagnóstico de rechazo cardiaco.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
A pesar de los recientes avances descritos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en niños, el transplante cardiaco ha sido todavía una opción terapéutica en un gran número de niños portadores de cardiopatías congénitas complejas y cardiomiopatías refractarias, a la terapéutica convencional1,2.
El décimo registro de la Sociedad Internacional de Transplante Cardiaco Pediátrico (2007)3 relata que el rechazo aún se muestra una importante causa de mortalidad postransplante cardiaco pediátrico, pese a los nuevos agentes inmunosupresores y al desarrollo de nuevas estrategias para su tratamiento.
El diagnóstico precoz es esencial. Métodos no invasivos4-6 han sido investigados en niños, ya que la biopsia endomiocárdica, aunque se la considere como método de elección, presenta limitaciones en virtud de las dificultades técnicas, costos y complicaciones cuando realizada en niños7-9.
El nivel sérico del péptido natriurético tipo B (BNP) -neurohormona producida por el miocardio en respuesta a la distensión del ventrículo o incremento de la tensión de la pared10-12- ha sido utilizado en el transplante cardiaco, en pacientes adultos, no sólo como método de diagnóstico de rechazo agudo13, sino también como predictor de coronariopatía14-16. Pocos son los relatos acerca de la población pediátrica, con pequeño número de pacientes y resultados controvertidos, lo que nos motivó a la realización de este estudio17,18.
La investigación consiste en evaluar el nivel sérico de BNP en comparación a los hallazgos histopatológicos de la biopsia endomiocárdica, con la finalidad de diagnosticar el rechazo agudo en niños sometidos al transplante cardiaco ortotópico.
Se realizó un estudio transversal en 33 pacientes en el grupo de edad pediátrico, en seguimiento tras transplante cardiaco en el Instituto do Coração (Incor) - Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, durante el período comprendido entre junio de 2005 y octubre de 2006, en un total de 50 biopsias.
Los criterios de inclusión utilizados para la realización del estudio son los siguientes: pacientes con más de seis meses de evolución tras el transplante cardiaco, cuyos responsables estaban de acuerdo con la realización del cateterismo cardiaco y del protocolo del estudio, al firmar un formulario de consentimiento.
Se excluyeron a los pacientes que no realizaron cateterismo cardiaco en el período del estudio, así como casos en que ocurrió falla en la recolección o almacenamiento del material.
Se evaluaron los siguientes parámetros clínicos: alteración de humor (irritabilidad, apatía, agitación, somnolencia) o presencia de anorexia, fiebre, arritmia o señales de insuficiencia cardiaca congestiva.
Se recoleccionaron datos evolutivos como tiempo de evolución tras transplante, número total de episodios de rechazo, edad al momento del transplante e imunosupresión utilizada. Además de estos datos, se analizó no sólo la necesidad de agentes vasoactivos y/o medicación anticongestiva sino también la presencia de coronariopatía, insuficiencia renal o diabetes mellitus.
Se recoleccionó el BNP al momento de la biopsia endomiocárdica de los niños sometidos a transplante cardiaco. El método de dosificación de BNP utilizado fue la prueba TriageR (Biosite Diagnostics): prueba de inmunofluorescencia para determinación cuantitativa del BNP en sangre o plasma conservados con EDTA como anticoagulante. Tras poner la muestra de sangre en el dispositivo, se separa el plasma por medio de un filtro. Se pone una cuantidad predeterminada de plasma en reacción con anticuerpos fluorescentes. Tras un período de incubación, se envía la muestra para un análisis que detecta los complejos formados con los anticuerpos fluorescentes.
En este estudio se utilizó material con período máximo de seis meses de recolección, congelado a 20º Celsius negativos.
Indicadas para los casos con sospecha de rechazo agudo, las biopsias se realizaron de forma consecutiva, durante la realización del cateterismo anual.
Para el análisis de los datos, se dividieron a los pacientes en dos grupos: con y sin rechazo. Se evaluaron los niveles de BNP en ambos grupos. Se consideró rechazo agudo celular cuando la biopsia endomiocárdica evidenció hallazgos compatibles con rechazo celular de grado igual o mayor que 2 ó la presencia de rechazo humoral, de acuerdo con los criterios de la Sociedad Internacional de Transplante Cardiaco y Pulmonar (ISHLT)19.
Se realizó el ecocardiograma según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía20 con el objetivo de analizar los siguientes parámetros: diámetro de septo y pared en la diástole, diámetro sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo, grado de insuficiencia valvular, presencia de derrame pericárdico y señales de disfunción diastólica (con observación del flujo transmitral y análisis del Doppler tisular en la región del anillo mitral). Se calculó la fracción de eyección por medio del método de Teichholz.
Se evaluó la función diastólica por medio del flujo transvalvuvar mitral, lo cual se obtuvo a través de Doppler pulsado en el plano apical de cuatro cámaras, para observación del estándar de velocidades de las ondas mitrales E (fase de llenado rápido) y A (contracción atrial). Se consideró normal una razón E/A mayor o igual a 1,0, mientras que se tomó como alteración de relajación ventricular una razón E/A menor que 1,0; por último, se tomó como estándar restrictivo una razón E/A mayor que 1,5.
Se evaluó el Doppler tisular -técnica que indica la velocidad de movimiento del miocardio- en la región del anillo mitral lateral en el plano apical de cuatro cámaras. Se consideró anormal la inversión del estándar normal de las ondas E' (onda diastólica precoz) y A' (onda diastólica tardía), o sea, con E'<A' o reducción de la velocidad de la onda E'. Cuando se observó alguna alteración en la morfología o en la amplitud de ondas, se realizó un estudio en las demás paredes de los ventrículos izquierdo y derecho.
Se realizó un análisis descriptivo de los 33 pacientes, respecto a informaciones referentes a los datos demográficos, clínicos, de exámenes pre y postransplante.
Se resumieron las variables cuantitativas en las medidas de tendencia central y de dispersión (valores mínimo, máximo, mediana, promedio y desviación estándar). Se analizaron los datos cualitativos a través de tablas de frecuencias absolutas y relativas. Por fin, se elaboraron gráficos con la finalidad de ilustrar estos datos.
Para evaluarse las diferencias entre las concentraciones de BNP en los grupos con o sin rechazo se utilizó la prueba Mann-Whitney (no paramétrica). Además de ello, se calcularon la sensibilidad y especificidad por medio de la curva ROC para establecer como valor de corte (cut-off) el de mayor sensibilidad en la detección de los pacientes con rechazo agudo. Se adoptó como estándar de referencia el resultado de la biopsia.
Para evaluarse comparativamente el ecocardiograma y la dosificación de BNP (exámenes no invasivos) con el estándar de referencia en el diagnóstico de rechazo agudo -la biopsia endomiocárdica-, se calcularon los índices de sensibilidad y especificidad, y los valores predictivos positivo y negativo.
Se interpretaron los resultados por medio del nivel de significancia (α) de un 5%21,22.
Se realizó el trabajo de acuerdo con los criterios de seguimiento para los pacientes transplantados en el InCor del Hospital de Clínicas de FMUSP, sin acarrear ningún riesgo adicional a los pacientes involucrados en el estudio. El examen del BNP, como método de diagnóstico y experimentación, no presentó contraindicaciones o efectos colaterales, y tampoco necesitó preparación especial del paciente. Las medidas de recolección del material y de protección a los pacientes fueron las mismas ya practicadas por la institución para pacientes inmunosuprimidos, de acuerdo con las normas de la comisión de control de infección hospitalaria.
Se seleccionaron a 33 niños con edad promedio de 11 años (4 a 19 años), con mediana de 10,13 años y desviación estándar de 4,55 años; predominio del sexo femenino (54,5%) y de raza blanca (84,8%). Datos antropométricos: peso de 12 a 78 kg, con mediana de 29,0 kg; estatura de 90 a 170 cm con mediana de 136,0 cm e índice de masa corporal (IMC) con mediana de 16,35 y desviación estándar de 3,78.
La indicación de transplante cardiaco se debió al diagnóstico de cardiomiopatía dilatada en 22 (67%) pacientes y cardiomiopatía restrictiva en dos (6%); cardiopatía congénita en ocho (24%) y cardiopatía reumática en un paciente (3%).
Respecto a la distribución de los pacientes según el grupo sanguíneo, 15 (45,0%) pertenecían al Grupo O y 12 (36,0%) al Grupo A; tres (9,0%), al Grupo B y otros tres (9,0%) al Grupo AB.
El tiempo de evolución tras el transplante en el momento de la dosificación de BNP presentó mediana de 4,25 años (seis meses a 13,6 años). La edad promedio en el momento del transplante fue de 4,90 años (4 meses a 15 años).
Con relación a la inmunosupresión, los agentes que más se utilizaron fueron el inhibidor de calcineurina y el micofenolato mofetil (el 78,7% y el 66,6%, respectivamente), con menor proporción de pacientes en uso crónico de inhibidor de calcineurina, azatioprina y corticoide. El número de rechazos tuvo un promedio de 3, lo que significa un valor alrededor de 1,4 rechazos por paciente.
La biopsia endomiocárdica diagnosticó rechazo en nueve pacientes (27%): tres con grado 3A, cinco con grado 2 y un con rechazo humoral sin señales de rechazo celular (
En cuanto a la sintomatología, la mayoría de los pacientes se mostraba asintomática en el momento del examen, con realización del cateterismo durante el procedimiento rutinario en 36 muestras (72%). La sospecha clínica de rechazo (alteración de humor, presencia de arritmia o alteración en el ecocardiograma) ocurrió en 10 pacientes (20%), mientras que se recoleccionaron cuatro muestras (8%) como grupo control tras el tratamiento de rechazo.
El nivel sérico de BNP, por su parte, mostró un promedio de 79,9 pg/ml: 144,2 pg/ml en el grupo con rechazo y 65,80 en el grupo sin rechazo, con p = 0,02 (
El análisis ecocardiográfico (
Se verificaron las siguientes alteraciones en los pacientes con rechazo: disfunción sistólica moderada biventricular en paciente con rechazo humoral, disfunción sistólica discreta de ventrículo izquierdo en paciente con rechazo grado 2; y en dos pacientes con grado 3A se evidenciaron insuficiencia mitral moderada y alteraciones de función diastólica de tipo alteración de relajación, con inversión del estándar de las ondas E' y A' al Doppler tisular.
Comparados los grupos con y sin rechazo (
En lo que toca a la presencia o ausencia de coronariopatía y alteraciones del BNP, se verificaron niveles mayores que 100 pg/ml en tres de los cuatro pacientes con esta enfermedad (p=0,01).
Se observó una elevación de los niveles de BNP no relacionado al rechazo en dos pacientes con alteración de la función renal, BNP= 208 pg/ml y 291 pg/ml, (p=0,02).
Ante a cuadros de rechazo importante en pacientes asintomáticos con posibilidad de muerte súbita, la búsqueda por métodos no invasivos -con alta sensibilidad y especificidad, y que puedan también repetirse de forma rápida en corto período de tiempo- ha ocupado gran parte de la literatura mundial acerca del transplante cardiaco.
Estudios demuestran que el BNP y el NT- proBNP se revelan marcadores fidedignos en transplante e insuficiencia cardiaca, en la medida que orientan terapéutica y colaboran tanto con el diagnóstico como con el pronóstico23,24.
Una evaluación de la expresión génica de pacientes postransplante en fase crónica -sin alteraciones hemodinámicas y libres de rechazo- correlaciona el incremento sérico de BNP con genes presentes en procesos inflamatorios iniciales, remodelación cardiaca, activación inmune y alteraciones vasculares25, lo que posibilita predecir de forma precoz el desarrollo de coronariopatía o rechazo.
Lan et al.26, al estudiar niños en postoperatorio de transplante cardiaco, señalaron niveles elevados de BNP en el primer mes tras el transplante, con descenso gradual tras ese período, y normalización de los valores (< 100 pg/ml) en 14 semanas.
El rechazo, como demuestra nuestro estudio, puede ocurrir en niños de forma asintomática en el postoperatorio de transplante cardiaco. De sea manera, la evaluación de los niveles séricos de BNP puede ser un indicador precoz de ese rechazo, especialmente en sus formas más graves como el rechazo humoral27-31.
La practicidad de realización del examen -ya que se puede hacerlo en el consultorio con resultado inmediato- posibilita la repetición, ya se en casos con sospecha clínica de rechazo, ya sea en las consultas ambulatorias de rutina. Se permite, así, postergarse la ejecución del cateterismo cardiaco, lo que reduce las tasas de morbidad de esos niños.
El valor encontrado en este estudio como corte para diagnóstico de rechazo cardiaco agudo, evaluado por medio de curva ROC, con sensibilidad del 100%, fue de 38 pg/ml. Este dato puede ser un indicativo de que podemos tomar en cuenta valores menores y priorizar, de ese modo, la sensibilidad del método.
A pesar de la baja sensibilidad para el diagnóstico de rechazo cardiaco, el ecocardiograma es un examen de fácil ejecución y a la vez de alta especificidad. Nuestros hallazgos se muestran consistentes, entonces, con los que relatan Akioka et al.32. Se debe utilizar dicho examen de forma comparativa, con acceso a todos los recursos actuales disponibles, incluso el análisis por medio del Doppler tisular. Más estudios se muestran necesarios, con la finalidad de aumentar la sensibilidad del método.
La evaluación de medidas hemodinámicas, excepto por la reducción del gasto cardíaco, no presentó en este estudio correlación con los resultados de biopsia, datos éstos concordantes con descripciones que se disponen en la literatura33-35. La correlación entre aumento de BNP y presencia de coronariopatía resultó significativa en esa muestra, hecho que evidencia la importancia del método también como triaje de enfermedad vascular del injerto.
El número limitado de pacientes y, consecuentemente, el pequeño grupo con rechazo, dificultó el análisis de subgrupos.
El BNP se reveló un examen auxiliar importante en el diagnóstico de rechazo cardiaco, especialmente en los casos más graves, como rechazo humoral.
Consiste en examen de fácil ejecución, poco invasivo y de resultado inmediato, que puede repetirse de forma seriada, con el objetivo de postergar la realización de la biopsia endomiocárdica.
La correlación con coronariopatía también demuestra la importancia del método en el seguimiento de largo plazo de niños en postoperatorio tardío de transplante cardíaco, si se toma en cuenta que se trata de una importante causa de mortalidad tras cinco años de transplante, que muchas veces se manifiesta con muerte súbita en pacientes ambulatorios.
El rechazo agudo puede ocurrir de forma asintomática en niños en el postoperatorio tardío de transplante cardiaco y la dosificación del nivel sérico de BNP, realizada de forma seriada, puede auxiliar en el diagnóstico de dicho rechazo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por FAPESP.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Cristina de Sylos, por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.
BACKGROUND: Rejection is one of the major causes of mortality following pediatric heart transplant. B-type natriuretic peptide (BNP) has been studied as a method for the diagnosis of acute rejection, especially in adult patients undergoing heart transplant. OBJECTIVE: To correlate serum BNP levels with acute rejection as diagnosed by endomyocardial biopsy in patients of the pediatric heart transplant group. METHODS: A total of 50 BNP samples were collected from 33 children in the postoperative period of heart transplant, and data on age, gender, skin color, blood group, immune panel, follow-up time after transplant, functional class, immunosuppressive regimen used and number of rejections were analyzed. RESULTS: Thirty three children with median age of 10.13 years were analyzed; of these, 54% were females and 78% were Caucasians. BNP levels were determined at a mean time from transplant of 4.25 years. Nine episodes of rejection were diagnosed in eight patients (27%) by means of endomyocardial biopsy; of these, three were grade 3A, five were grade 2, and one had humoral rejection. At the moment of biopsy, most patients were asymptomatic. The mean serum BNP level was 77.18 pg/ml, with 144.22 pg/ml in the group with rejection and 62.46 pg/ml in the group without rejection, with p = 0.02. CONCLUSION: Asymptomatic children can present acute rejection in the postoperative period of heart transplant. Serum BNP levels show a statistically significant difference in the group with rejection and thus can be an additional method in the diagnosis of cardiac rejection.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil
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Despite recent advances described in the treatment of congestive heart failure in children, heart transplant remains the treatment of choice in a large number of children with complex congenital heart diseases and cardiomyopathies refractory to conventional therapy1,2.
The tenth official pediatric heart transplantation report of the International Society for Heart and Lung Transplantation (2007)3 reports that rejection remains a major cause of mortality after pediatric heart transplant despite the new immunosuppressive agents and the development of new therapeutic strategies.
Early diagnosis is essential and noninvasive methods4-6 have been investigated in children because, despite being considered the method of choice, endomyocardial biopsy has limitations concerning technical difficulties, costs and complications when performed in children7-9.
Serum levels of B-type natriuretic peptide (BNP), a neurohormone produced by the myocardium in response to ventricular distension or increased wall stress10-12, have been used in heart transplant in adult patients as a diagnostic method of acute rejection13 and as a predictor of coronary heart disease14-16. Few reports are available in the pediatric population, with small number of patients and controversial outcomes, and this encouraged the conduction of the present study17,18.
This study consists of the assessment of serum BNP levels in comparison with pathological findings of endomyocardial biopsy, aiming at the diagnosis of acute rejection in children undergoing orthotopic heart transplant.
This is a cross-sectional study of 33 pediatric patients followed-up after heart transplant in
The inclusion criteria for participation in the study were: patients with a longer than six-month follow-up after heart transplant, whose guardians agreed on the performance of cardiac catheterization and of the study protocol and gave their informed consent.
Patients not undergoing cardiac catheterization during the study period and cases with flaws in specimen collection or storage were excluded.
The clinical parameters assessed were: mood change (irritability, apathy, agitation, sleepiness) or presence of anorexia, fever, arrhythmia or signs of congestive heart failure.
Outcome data such as follow-up time after transplant, total number of rejection episodes, age at transplant, immunossupressive regimen used, need for vasoactive agents and/or anticongestive medication, as well as the presence of coronary heart disease, renal failure or diabetes mellitus were collected.
Blood sample for BNP determination was collected at the moment of endomyocardial biopsy of children undergoing heart transplant. The method used for BNP determination was the TriageTM test (Biosite Diagnostics), an immunofluorescence test for the quantitative BNP determination in blood or plasma preserved with EDTA as the anticoagulant. The sample is placed in the device, and then plasma is separated from blood by a filter. A predetermined amount of plasma is put to react with fluorescent antibodies. After an incubation period, the sample is sent to analysis for detection of the complexes formed with fluorescent antibodies.
In this study, the specimens used had been collected six months before at most, and kept frozen at minus 20ºC.
Biopsies were performed consecutively during the annual catheterization and were indicated in the cases in which acute rejection was suspected.
For data analysis, patients were divided into two groups (with rejection and without rejection) and BNP levels were evaluated in both groups. Acute cellular rejection was considered when endomyocardial biopsy findings were consistent with cellular rejection equal to or greater than grade 2 or with the presence of humoral rejection, according to the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)'s criteria19.
Echocardiography was performed according to the American Society of Echocardiography's recommendations20 and was aimed at analyzing the following parameters: diastolic septal and wall diameter, left ventricular systolic and diastolic diameters, degree of valve regurgitation, presence of pericardial effusion, and signs of diastolic dysfunction (with transmitral flow and tissue Doppler analysis made at the mitral annulus). Ejection fraction was calculated using the Teichholz method.
Diastolic function was assessed using transmitral flow as obtained by pulsed Doppler in the four-chamber apical view, and the velocity patterns of the mitral E wave (rapid filling phase) and A wave (atrial contraction) were observed. E/A ratios equal to or greater than 1.0 were considered normal; E/A ratios lower than 1.0 were considered as ventricular relaxation abnormality; and E/A ratios greater than 1.5 were considered as restrictive pattern.
Tissue Doppler, a technique that evaluates the velocity of myocardial motion, was assessed at the lateral mitral annulus in the four-chamber apical view. Inversion of the normal E' wave (early diastolic wave) and A' wave (late diastolic wave) pattern with E'<A' or reduction of E' wave velocity was considered abnormal. Whenever any change in wave morphology or amplitude was observed, the other left ventricular and right ventricular walls were also studied.
Descriptive analysis was conducted regarding demographic, clinical, and pre and post-transplant data of the 33 patients.
The quantitative variables were summarized by the measures of central tendency and dispersion (minimum, maximum, median, and mean values, as well as standard deviation). Qualitative data were analyzed using absolute and relative frequency tables. Graphs were plotted in order to illustrate the data.
The Mann-Whitney (non-parametric) test was used to analyze the differences between BNP concentrations in the groups with and without rejection. Also, sensitivity and specificity were calculated using the ROC curve to establish the cut-off point at the highest sensitivity value for the detection of patients with acute rejection, adopting biopsy findings as the reference standard.
Sensitivity and specificity indexes, positive predictive value and negative predictive value were calculated for the comparative analysis of echocardiogram and BNP levels (noninvasive tests) with the reference standard (endomyocardial biopsy).
The results were interpreted with the significance level (α) set at 5%21,22.
The study was conducted according to the follow-up criteria for patients transplanted in
A total of 33 children with mean age of 11 years (4 to 19 years), median age of 10.13 and standard deviation of 4.55 years were studied. There was a predominance of the female gender (54.5%) and Caucasians (84.8%). Anthropometric data: weight from 12 to 78 kg, with median of 29.0 kg; height from 90 to 170 cm, with median of 136.0 cm; and median body mass index (BMI) of 16.35 and standard deviation of 3.78.
Heart transplant was indicated for dilated cardiomyopathy in 22 (67%) patients, restrictive cardiomyopathy in two (6%), congenital heart disease in eight (24%), and rheumatic heart disease in one patient (3%).
Regarding patient distribution according to blood group, 15 (45.0%) were from group O; 12 (36.0%) from group A; three (9.0%) from group B; and three (9.0%) from group AB.
The median follow-up time after transplant at the moment of BNP determination was 4.25 years (from six months to 13.6 years). The mean age at the moment of transplant was 4.90 years (from four months to 15 years).
In relation to immunosuppression, calcineurin inhibitor and mycophenolate mofetil were the most frequently used agents (78.7% and 66.6%, respectively). A smaller proportion of patients were on chronic calcineurin inhibitor and azathioprine and corticosteroid. The mean number of rejections was 3±1.4 rejections per patient.
By means of endomyocardial biopsy, rejection was diagnosed in nine patients (27%), of whom three had grade 3A, five had grade 2, and one had humoral rejection with no signs of cellular rejection (
In relation to the symptoms, most of the patients were asymptomatic at the moment of the test, and catheterization was performed during a routine procedure in 36 samples (72%). Rejection was clinically suspected (mood change, presence of arrhythmia or abnormal echocardiogram) in 10 patients (20%), and four samples (8%) were collected as controls after treatment of rejection.
The mean serum BNP level was 79.9 pg/mL, with 144.2 pg/mL in the group with rejection and 65.80 in the group without rejection, p = 0.02 (
Echocardiographic analysis (
The abnormalities found in patients with rejection were: moderate biventricular systolic dysfunction in a patient with humoral rejection; mild left ventricular systolic dysfunction in a patient with grade-2 rejection; and moderate mitral regurgitation and diastolic dysfunction with relaxation abnormality with E' and A' wave pattern inversion on tissue Doppler in two patients with grade-3 rejection, respectively.
In the comparison of the groups with and without rejection (
In relation to the presence or absence of coronary heart disease and abnormal BNP values, greater than 100 pg/mL levels were observed in three of the four patients with coronary heart disease (p = 0.01).
Increased BNP levels not related to rejection were observed in two patients with abnormal renal function, with BNP= 208 pg/mL and 291 pg/mL, (p=0.02).
In light of significant manifestations of rejection in asymptomatic patients that could lead to sudden death, non-invasive, high-sensitivity and specificity methods that could be repeated rapidly and in short time intervals have been the focus of a great part of the literature on heart transplant worldwide.
Studies have demonstrated BNP and NT-proBNP as reliable markers in heart failure and transplant, guiding treatment and helping in the diagnosis and prognosis23,24.
Assessment of gene expression of post-transplant patients in the chronic phase with no hemodynamic changes and free from rejection correlates increased serum BNP levels with genes present in initial inflammatory processes, cardiac remodeling, immune activation and vascular changes25, permitting an early prediction of the development of coronary heart disease or rejection .
Lan et al26 studied children in the post-operative period of heart transplant and observed that BNP levels were high in the first post-transplant month and declined gradually after this period, returning to normal values (< 100 pg/mL) in 14 weeks.
As demonstrated in the present study, acute rejection may be asymptomatic in children in the postoperative period of heart transplant, and the evaluation of serum BNP levels may be an early indicator of this rejection, especially in the most severe forms such as humoral rejection27-31.
The test is easy to perform, and can be done in the medical office with immediate result, so it can be repeated in cases in which rejection is suspected or even in routine outpatient visits. This permits cardiac catheterization to be postponed, which reduces morbidity rates among these children.
The cut-off point found in this study for the diagnosis of acute cardiac rejection using the ROC curve with 100% sensitivity was 38 pg/mL. This can indicate that lower values could be considered, prioritizing the sensitivity of the method.
Despite its low sensitivity for the diagnosis of cardiac rejection, echocardiography is easy to perform and has a high specificity, findings that are consistent with those reported by Akioka et al32. It should be used comparatively and along with all the resources currently available, including tissue-Doppler analysis. Further studies are necessary to increase the sensitivity of the method.
The assessment of hemodynamic measurements, except for reduced cardiac output, did not correlate with biopsy findings in this study, in corroboration with other studies of the literature33-35. The correlation between increased BNP levels and the presence of coronary heart disease was significant in this sample, thus showing the importance of the method in the screening of graft vascular disease as well.
The small number of patients, and consequently the small group with rejection, made analysis of subgroups difficult.
BNP proved to be an important ancillary test in the diagnosis of cardiac rejection, especially in the most severe cases, such as those with humoral rejection.
This test is easy to perform, only slightly invasive, allows immediate result, and can be repeated serially in order to postpone endomyocardial biopsy.
Its correlation with coronary heart disease also points out the importance of the method in the long-term follow-up of children in the late postoperative period of heart transplant, considering that this is an important cause of mortality after five years of transplant, and is frequently manifested as sudden death in outpatients.
Acute rejection can be asymptomatic in the late postoperative period of heart transplant children, and serial serum BNP level determination may help the diagnosis of this rejection.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Cristina de Sylos, from Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.