FUNDAMENTO: Na cardiomiopatia hipertrófica (CMH), a fibrose miocárdica intersticial é uma importante alteração histológica que tem sido associada com morte súbita e evolução para dilatação. OBJETIVO: Avaliar, prospectivamente, o valor prognóstico da fração de colágeno na CMH. MÉTODOS:Biópsia endomiocárdica do ventrículo direito foi realizada com sucesso em 21 pacientes sintomáticos com CMH. A fração de volume de colágeno (FVC) miocárdico foi determinada por histologia. A FVC também foi determinada em fragmentos de nove corações normais de indivíduos falecidos por causas não-cardíacas. Os pacientes foram divididos em grupos supra e infra-medianos em relação à FVC, sendo comparadas as características clínico-ecocardiográficas e as curvas de sobrevida. RESULTADOS: Entre os pacientes, a FVC variou de 1,86% a 29,9%, mediana 6,19%; nos corações normais, de 0,13% a 1,46%, mediana 0,36% (p<0,0001 entre CMH e controle). Não foram observadas correlações significativas entre FVC e medidas ecocardiográficas basais. Pacientes com FVC<6,19% e FVC>6,19% foram comparados e não foram observadas diferenças basais. Entretanto, após um período de seguimento médio de 110 meses, quatro mortes ocorreram (duas súbitas, duas por insuficiência cardíaca) no grupo com FVC maior, enquanto os pacientes do grupo com FVC menor estavam vivos ao final do período (p=0,02). CONCLUSÃO:Pela primeira vez, a fibrose miocárdica foi prospectivamente associada a um pior prognóstico em pacientes com CMH. Esforços devem ser direcionados para quantificação da fibrose miocárdica na CMH, assumindo que a associação com o prognóstico pode auxiliar na estratificação de risco para implante de desfibrilador e na prescrição de fármacos potencialmente reparadores miocárdicos.
ARTIGO ORIGINAL
MIOCARDIOPATIAS
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brasil
Na cardiomiopatia hipertrófica (CMH), a fibrose intersticial é uma importante alteração histológica1-3. Estudos prévios têm demonstrado o papel da fibrose miocárdica na disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE)4, assim como sua potencial associação com a evolução para a forma dilatada e com a morte súbita5. Entretanto, não há estudo disponível que tenha avaliado essa potencial associação de forma prospectiva.
A biópsia endomiocárdica ventricular direita é um método de baixo risco por meio do qual podem ser obtidas amostras do septo interventricular adequadas para estudo histológico6,7. O presente estudo foi conduzido com o objetivo de avaliar se a extensão da fibrose miocárdica pode ser preditiva de morte em pacientes com CMH.
Os pacientes foram recrutados no ambulatório da Unidade Clínica de Miocardiopatias do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O diagnóstico de CMH foi previamente estabelecido com base no quadro clínico e na demonstração ecocardiográfica de hipertrofia do VE (espessura de qualquer segmento
O protocolo do estudo foi submetido às comissões científica e de ética da Instituição, e todos os pacientes incluídos assinaram o termo de consentimento esclarecido.
As biópsias foram realizadas por cirurgiões com acumulada experiência no método, e foram conduzidas de acordo com a técnica descrita por Mason7. Resumidamente, um biótomo de Caves-Schultz foi introduzido através de punção da veia jugular interna direita, permitindo a obtenção de quatro amostras endomiocárdicas em pontos distintos da face direita do septo interventricular. Após fixação em formaldeído a 10%, as amostras dos pacientes e do grupo controle foram preparadas em parafina, seccionadas em cortes com espessura de 5 µm, e coradas com o corante colágeno-específico
Dados demográficos, história familiar, sintomas, exame físico, eletrocardiograma e medicação em uso foram registrados à época da realização das biópsias. Ao ecocardiograma, obtiveram-se as seguintes variáveis unidimensionais: diâmetro atrial esquerdo, diâmetro diastólico interno do VE, espessura do septo e da parede posterior do VE e a fração de encurtamento sistólico do VE. O gradiente sistólico máximo foi medido com a utilização do Doppler contínuo ao longo da via de saída.
Os eventos maiores monitorados durante o período do estudo foram: morte por qualquer causa, morte por causa cardíaca, acidente vascular cerebral fatal e não-fatal e parada cardíaca recuperada. As informações foram recebidas, ao longo do período, por meio dos prontuários do InCor, por contato direto com os pacientes e familiares, ou por contato com o médico que referenciou o paciente.
Variáveis expressas como médias ou medianas, de acordo com o tipo de distribuição (teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov). Os grupos foram comparados pelo teste
Entre abril de 1995 e março de 1996, 24 pacientes com CMH que preencheram os critérios de inclusão, e que concordaram em participar do estudo, foram submetidos a biópsia endomiocárdica, e todos os procedimentos ocorreram sem complicações. Três pacientes foram excluídos porque as amostras não foram consideradas adequadas para análise histológica. As características dos pacientes estudados, assim como as suas respectivas FVC são mostradas na
Nos pacientes com CMH, a FVC esteve distribuída de forma assimétrica (valor mediano 6,19%, mínimo 1,86%, máximo 29,9%), enquanto a distribuição foi normal no grupo controle (mediana 0,36, mínimo 0,13%, máximo 1,46%); p<0,0001 (
Entre os pacientes, não houve correlação da FVC com a idade, assim como não foram estabelecidas correlações significantes das variáveis ecocardiográficas (uma fraca correlação foi detectada com o diâmetro atrial esquerdo: r=0,31, p=0,08).
Dois grupos de pacientes foram comparados: 11 pacientes com FVC
Um período médio de 111,6 meses decorreu entre as biópsias e dezembro de 2006, por ocasião da última verificação do estado vital de todos os 21 participantes. Quatro mortes foram registradas, duas súbitas e duas por insuficiência cardíaca. Os quatro óbitos ocorreram aos 16, 28, 45 e 69 meses após a realização das biópsias. Os pacientes que faleceram subitamente eram relativamente jovens, não apresentavam hipertrofia maciça, não relatavam síncopes e não tinham taquicardia ventricular documentada; em um deles, havia história familiar de morte súbita. Os 17 sobreviventes foram pessoalmente contatados no final do período acima referido e não relataram eventos graves, incluindo acidente vascular cerebral. Na
No presente estudo, a quantidade de colágeno miocárdico esteve associada a um pior prognóstico em pacientes selecionados com CMH. Além disso, uma diferença evidente foi demonstrada entre a FVC de corações normais e de corações com CMH, reforçando a validade do método histológico utilizado. É também relevante enfatizar que os dados clínicos e ecocardiográficos basais não foram capazes de predizer a quantidade de colágeno miocárdico intersticial. Todos os pacientes com uma FVC baixa (aqui definidos como valores infra-medianos) estavam vivos ao final do período estudado, livres de eventos potencialmente letais, enquanto 40% dos pacientes com uma FVC elevada (supra-mediana) morreram por causas cardíacas.
Alguns estudos têm associado fibrose miocárdica com severidade patológica na CMH9,10. Com o aumento da fibrose, a função diastólica do VE piora e a insuficiência cardíaca tende a avançar para o estágio dilatado com disfunção sistólica, o que é particularmente grave na CMH. Além disso, o risco de morte súbita pode aumentar porque as cicatrizes fibróticas são potencialmente arritmogênicas. Não se sabe que fatores contribuem decisivamente acelerando o depósito de colágeno entre as fibras miocárdicas hipertrofiadas de pacientes com CMH11,12. As diferentes mutações causais devem exercer um papel importante, assim como outros polimorfismos genéticos e fatores ambientais13.
O presente estudo é o primeiro a prospectar uma conexão entre a quantidade de colágeno miocárdico e o prognóstico na CMH. A amostra populacional não permitiu uma análise multivariada com poder suficiente para estabelecer formalmente a pretendida conexão, embora o longo período de seguimento tenha sido um fator de reforço para os achados aqui reportados. Como a biópsia endomiocárdica atualmente não é recomendada para pacientes com CMH14, acreditamos que os nossos achados não tenham força suficiente para levar a uma revisão dessa diretriz internacional. Em compensação, uma nova fase de avaliação está em franco desenvolvimento por meio da ressonância nuclear magnética, a qual tem permitido a identificação e a semi-quantificação da fibrose miocárdica na CMH15,16. Algumas publicações recentes já estão demonstrando que a fibrose detectada pelo realce tardio com gadolíneo tem sido associada com arritmias e severidade da doença17,18. Estudos retrospectivos e prospectivos devem ser conduzidos com o intuito de determinar imagens e padrões de distribuição de fibrose que possam identificar os pacientes portadores de CMH que tenham um risco aumentado de morte, súbita ou congestiva, o que melhoraria a seleção para implante de desfibriladores, assim como para dar suporte e monitoramento para terapêuticas reparadoras miocárdicas19,20.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Mauricio Bernstein pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Edmundo Arteaga Fernández Rua Arruda Alvim 49/111, Pinheiros 05410-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/06/08; revisado recebido em 22/07/08; aceito em 04/08/08.
BACKGROUND: In hypertrophic cardiomyopathy (HCM), interstitial myocardial fibrosis is an important histological modification that has been associated with sudden death and evolution toward myocardial dilation. OBJECTIVE:To prospectively evaluate the prognostic value of the collagen volume fraction in HCM. METHODS: An endomyocardial biopsy of the right ventricle was successfully performed in 21 symptomatic patients with HCM. The myocardial collagen volume fraction (CVF) was determined by histology. The CVF was also determined in fragments of nine normal hearts from subjects deceased from non-cardiac causes. The patients were divided into above-median CVF and below-median CVF groups, and their clinical and echocardiographic characteristics and survival curves were compared. RESULTS: Among the patients, the CVF ranged from 1.86% to 29.9%, median 6.19%; in normal hearts, from 0.13% to 1.46%, median 0.61% (p <0.0001 between HCM and control). There were no significant correlations between CVF and baseline echocardiographic measures. Patients with CVF < 6.19% and CVF> 6.19% were compared and no baseline differences were observed. However, after an average follow-up period of 110 months, four deaths occurred (two sudden, two due to heart failure) in the group with increased CVF, whereas the patients of the group with lower CVF were all alive at the end of the period (p = 0.02). CONCLUSION:For the first time, myocardial fibrosis was prospectively associated with a worse prognosis in patients with HCM. Efforts should be directed to the quantification of myocardial fibrosis in HCM, on the premise that its association with the prognosis can aid in the stratification of risk for defibrillator implantation, and in the prescription of drugs that potentially promote myocardial repair.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brazil
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In hypertrophic cardiomyopathy (HCM), interstitial fibrosis is an important histological alteration1-3. Previous studies have demonstrated the role of myocardial fibrosis in the diastolic dysfunction of the left ventricle (LV)4, as well as its potential association with the evolution to a dilated form and with sudden death5. However, there is no available study that has assessed this potential association in a prospective manner.
The right ventricular endomyocardial biopsy is a low-risk method that provides samples of the interventricular septum for histological study6,7. This study was carried out to investigate whether the extent of myocardial fibrosis can be predictive of death in patients with HCM.
The patients were recruited in the outpatient unit of the Cardiomyopathy Clinic at the Heart Institute (InCor) of the School of Medicine of the University of São Paulo. The diagnosis of HCM was established based on the clinical picture and echocardiographic demonstration of LV hypertrophy (thickness of any segment
The study protocol was submitted to the commission of science and ethics of the institution, and included an informed consent form signed by all patients.
The biopsies were performed by surgeons with accumulated experience in the method, and conducted in accordance with the technique described by Mason7. A Caves-Schultz biotome was introduced in the right internal jugular vein, and four endomyocardial samples were collected from different regions of the right side of the interventricular septum. After fixation with 10% formaldehyde, the samples of the patients and of the control group were embedded in paraffin wax, sectioned into 5 µm slices, and stained with the collagen-specific dye Sirius red F3BA (picrosirius red). The physician responsible for examining the slides had no information about the patients and the objective of the survey. The index chosen for the measurement of interstitial collagen was the collagen volume fraction (CVF)8. By optical microscopy, the CVF was verified using a Quantimet 520 Image Analysis system (Leica, Inc., Deerfield, IL, USA). Excluding endocardial and perivascular collagen, the interstitial CVF was calculated as the area occupied by the red dyed tissue, divided by the total myocardial area under direct vision. Therefore, the higher the CVF the more intense was the interstitial fibrosis. For each patient and control, 15 microscopic fields were examined, and the median CVF was computed so as to meet the objectives of the study. An independent observer was called on to evaluate some random samples, and the resulting inter-observer agreement was about 90%.
Demographic data, family history, symptoms, physical examination, electrocardiogram and medication use were recorded at the time of the biopsy. By echocardiography, the following unidimensional variables were obtained: left atrial diameter, LV internal diastolic diameter, septum and LV posterior wall thickness, and systolic LV fractional shortening. The maximum systolic gradient was measured using continuous wave Doppler echocardiography across the outflow tract.
The major events monitored during the study period were: death from any cause, death from cardiac causes, fatal and non-fatal stroke, and recovered cardiac arrest. During the follow-up period, information was collected through InCor patients' records, by direct contact with patients and relatives, or by contact with the physician who referred the patient.
The variables were expressed as average or median, according to the type of distribution (Kolmogorov-Smirnov normality test). The groups were compared by the t-test or the Mann-Whitney test. Correlations were investigated using the Spearman coefficient. Major event free survival curves in above-median CVF and below-median CVF groups were compared by Kaplan-Meyer method. The adopted statistical significance was <0.05.
Between April 1995 and March 1996, endomyocardial biopsies were performed in 24 patients with HCM who met the criteria for inclusion, and who agreed to participate in the study, and all procedures occurred without complications. Three patients were excluded because their samples were not considered suitable for histological analysis. The characteristics of the patients studied, as well as their respective CVF are shown in
Among the patients with HCM, the CVF was asymmetrically distributed (median 6.19%, minimum 1.86%, maximum 29.9%), while the distribution was normal in the control group (median 0.36%, minimum 0.13%, maximum 1.46%), p <0.0001 (
Among the patients, there was no correlation between age and CVF, and no significant correlations were observed with echocardiographic variables (a weak correlation was found with the left atrial diameter: r = 0.31, p = 0.08).
Two groups of patients were compared: 11 patients with CVF
An average of 111.6 months elapsed between the biopsies and December 2006, when the last verification of the vital status of all 21 participants was conducted. Four deaths were recorded, two from sudden death and two from heart failure. The four deaths occurred at 16, 28, 45 and 69 months after the biopsies. The patients who died suddenly were relatively young, did not have massive hypertrophy, had no reported syncope and no documented ventricular tachycardia; and one of them had a family history of sudden death. The 17 survivors were contacted personally by the end of the follow-up period and did not report major events, including stroke.
In this study, the amount of myocardial collagen measured was associated with a worse prognosis in selected patients with HCM. Moreover, a clear difference was demonstrated between the CVF of normal hearts and the CVF of hearts with HCM, confirming the validity of the histological method used. It is also important to emphasize that the clinical and echocardiographic baseline data were not able to predict the amount of myocardial interstitial collagen measured. All patients with a low CVF (here defined as below-median values) were alive at the end of the study period, free of potentially fatal events, while 40% of patients with a high CVF (above-median) died from cardiac causes.
Some studies have associated myocardial fibrosis with disease severity in HCM9,10. As the fibrosis increases, the LV diastolic function worsens, and the heart failure tends to evolve to a dilated form with systolic dysfunction, which is particularly serious in HCM. Moreover, the risk of sudden death may increase because the fibrotic scars are potentially arrhythmogenic. We do not know which factors contribute decisively to accelerate the deposit of collagen among hypertrophied myocardial fibers in patients with HCM11,12. These different causal mutations probably have an important role, as well as other genetic polymorphisms and environmental factors13.
This is the first study which investigated the existence of a connection between the quantity of myocardial collagen measured and prognosis in HCM. The sample did not allow a sufficiently significant multivariate analysis to formally establish this connection, although the long period of follow-up was a reinforcing factor for the findings reported in our study. Since endomyocardial biopsy currently is not recommended for patients with HCM14, we believe that our findings are not forceful enough to lead to a review of this international guideline. On the other hand, a new stage of evaluation is being developed with the use of MRI, which allows the identification and semi-quantification of myocardial fibrosis in HCM15,16. Some recent publications have demonstrated that fibrosis detected by late gadolinium enhancement was associated with arrhythmias and disease severity17,18. Retrospective and prospective studies should be conducted with the aim of determining images and patterns of fibrosis distribution that can help identify which patients with HCM have an increased risk of death, be it sudden or caused by heart failure, which would improve the selection of candidates for defibrillator implantation, and also provide support and monitoring for myocardial therapeutic procedures19,20.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Mauricio Bernstein, from pela
FUNDAMENTO: En la cardiomiopatía hipertrófica (CMH), la fibrosis miocárdica intersticial es una importante alteración histológica, que ha sido asociada con muerte súbita y evolución hacia dilatación. OBJETIVO:Evaluar, prospectivamente, el valor pronóstico de la fracción de colágeno en la CMH. MÉTODOS:Se realizó, con éxito, biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho en 21 pacientes sintomáticos con CMH. La fracción de volumen de colágeno (FVC) miocárdico se determinó por medio de histología. Se determinó la FVC también en fragmentos de nueve corazones normales de individuos fallecidos por causas no cardiacas. Respecto a la FVC, se dividieron a los pacientes en grupos supra e inframedianos (FVC elevada y FVC baja, respectivamente), y se compararon las características clínicas y ecocardiográficas y las curvas de sobrevida. RESULTADOS: Entre los pacientes, la FVC tuvo variación del 1,86% al 29,9%, con mediana en el 6,19%. Ya en los corazones normales, del 0,13% al 1,46%, mediana en el 0,36% (p<0,0001 entre CMH y control). No se verificaron correlaciones significativas entre FVC y medidas ecocardiográficas basales. Se compararon a pacientes con FVC<6,19% y FVC>6,19%, sin que se observara diferencias basales. Sin embargo, tras un período de seguimiento promedio de 110 meses, cuatro muertes ocurrieron (dos súbitas, y otras dos por insuficiencia cardiaca) en el grupo con FVC mayor, mientras que los pacientes del grupo con FVC menor estaban vivos al final del período (p=0,02). CONCLUSIÓN: Por primera vez, se asoció prospectivamente la fibrosis miocárdica a un peor diagnóstico en pacientes con CMH. Se deben encaminar esfuerzos hacia la cuantificación de la fibrosis en la CMH, al aceptar que la asociación con el pronóstico puede auxiliar tanto en la estratificación de riesgo para implante de desfibrilador, como en la prescripción de fármacos potencialmente reparadores miocárdicos.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
En la cardiomiopatía hipertrófica (CMH), la fibrosis miocárdica intersticial se muestra una importante alteración histológica1-3. Estudios previos han demostrado el rol de la fibrosis miocárdica en la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI)4, así como su potencial asociación tanto con la evolución hacia la forma dilatada como con la muerte súbita5. Sin embargo, no hay estudio disponible que haya evaluado esa potencial asociación de forma prospectiva.
La biopsia endomiocárdica ventricular derecha es un método de bajo riesgo por medio del cual se puede obtener muestras del septo interventricular adecuadas para un estudio histológico6,7. Se codujo el presente estudio con el objetivo de evaluar si la extensión de la fibrosis miocárdica puede configurarse un predictor de muerte en pacientes con CMH.
Se reclutaron a los pacientes en el ambulatorio de la Unidad Clínica de Miocardiopatías del Instituto do Coração - Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Se estableció previamente el diagnóstico de CMH con base en el cuadro clínico y en la demostración ecocardiográfica de hipertrofia del VI (espesor de cualquier segmento
Se sometió el protocolo del estudio a las comisiones científica y de ética de la Institución. Todos los pacientes incluidos firmaron el formulario de consentimiento libre.
Cirujanos con acumulada experiencia en el método realizaron las biopsias, conducidas según la técnica descrita por Mason7. Resumidamente, se introdujo un biótomo de Caves-Schultz a través de punción de la vena yugular interna derecha, lo que permitió la obtención de cuatro muestras endomiocárdicas en puntos distintos de la cara derecha del septo interventricular. Tras la fijación en formaldehído al 10%, se prepararon las muestras de los pacientes y del grupo control en parafina, seccionadas en cortes con espesor de 5 µm, y coloreadas con el colorante colágeno específico
Se registraron a la época de realización de las biopsias las siguientes características: datos demográficos, historia familiar, síntomas, examen físico, electrocardiograma y medicación en uso. Al ecocardiograma, se verificaron las siguientes variables unidimensionales: diámetro atrial izquierdo, diámetro diastólico interno del VI, espesor del septo y de la pared posterior del VI y la fracción de acortamiento sistólico del VI. Se midió el gradiente sistólico máximo con la utilización del Doppler continuo a lo largo del tracto de salida.
Los eventos mayores, monitoreados durante el período del estudio, fueron: muerte por cualquier causa, muerte por causa cardiaca, accidente vascular cerebral fatal y no fatal y paro cardiaco recuperado. Se recoleccionaron las informaciones, a lo largo del período, por medio de los prontuarios del InCor, por contacto directo con los pacientes y familiares, o, aún, por contacto con el médico que asistió al paciente.
Variables expresadas como promedio o medianas, de acuerdo con el tipo de distribución (prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov). Se compararon los grupos a través de la prueba
Entre abril de 1995 y marzo de 1996, 24 pacientes con CMH que atendieron los criterios de inclusión y que estaban de acuerdo con participar del estudio se sometieron a biopsia endomiocárdica. Todos los procedimientos ocurrieron sin complicaciones. Se excluyeron a tres pacientes porque no se consideraron adecuadas las muestras para análisis histológico. La
En los pacientes con CMH, la FVC se distribuyó de forma asimétrica (mediana 6,19%, mínimo 1,86%, máximo 29,9%), mientras que la distribución se mostró normal en el grupo control (mediana 0,36, mínimo 0,13%, máximo 1,46%); p<0,0001 (
Entre los pacientes, no hubo correlación de la FVC con la edad, así como no se establecieron correlaciones significantes de las variables ecocardiográficas (se detectó una débil correlación con el diámetro atrial izquierdo: r=0,31, p=0,08).
Se compararon dos grupos de pacientes: 11 pacientes con FVC
Un período promedio de 111,6 meses ha transcurrido desde la realización de las biopsias hasta diciembre de 2006, donde tuvo lugar la última verificación del estado vital de todos los 21 participantes. Se registraron cuatro muertes, dos súbitas y otras dos por insuficiencia cardiaca. Los cuatro óbitos ocurrieron a los 16, 28, 45 e 69 meses tras la realización de las biopsias. Los pacientes que fallecieron súbitamente eran relativamente jóvenes, no presentaban hipertrofia maciza, no relataban síncopas y tampoco tenían taquicardia ventricular documentada. Uno de ellos tenía historia familiar de muerte súbita. Se contactaron a los 17 supervivientes personalmente, al final del período ya referido y no hubo relatos de eventos graves, incluso aquí el accidente cerebrovascular. En la
En el presente estudio, se asoció la cantidad de colágeno miocárdico a un peor pronóstico en pacientes seleccionados con CMH. Además de ello, se demostró una diferencia evidente entre la FVC de corazones normales y la de corazones con CMH, lo que refuerza la validad del método histológico utilizado. Resulta también relevante enfatizar que los datos clínicos y ecocardiográficos basales no se mostraron capaces de predecir la cantidad de colágeno miocárdico intersticial. Al final del período estudiado, todos los pacientes con FVC baja (aquí definidos como valores inframedianos) estaban vivos y libres de eventos potencialmente letales, mientras que el 40% de los pacientes con FVC elevada (supramediana) murieron por causas cardiacas.
Algunos estudios han asociado fibrosis miocárdica con severidad patológica en la CMH9,10. Con el incremento de la fibrosis, la función diastólica del VI empeora, y la insuficiencia cardiaca tiende a avanzar hacia el estadio dilatado con disfunción sistólica, lo que resulta particularmente grave en la CMH. Además de ello, el riesgo de muerte súbita puede aumentar una vez que las cicatrices fibróticas se revelan potencialmente arritmogénicas. No se sabe qué factores contribuyen decisivamente para acelerar la acumulación de colágeno entre las fibras miocárdicas hipertrofiadas de pacientes con CMH11,12. Las diferentes mutaciones causales deben ejercer un rol importante, así como otros polimorfismos genéticos y factores ambientales13.
El presente estudio es el primero a prospectar una conexión entre la cantidad de colágeno miocárdico y el pronóstico en la CMH. La muestra poblacional no permitió un análisis multivariado con poder suficiente para establecer formalmente la pretendida conexión, aunque el largo período de seguimiento se haya convertido en un factor de refuerzo para los hallazgos aquí relatados. Como la biopsia endomiocárdica no es actualmente recomendada para pacientes con CMH14, creemos que nuestros hallazgos no tengan fuerza suficiente para provocar una revisión de esa directriz internacional. Por otra parte, una nueva fase de evaluación está en franco desarrollo por medio de la resonancia magnética nuclear, que ha permitido la identificación y la semicuantificación de la fibrosis miocárdica en la CMH15,16. Algunas publicaciones recientes ya han demostrado que la fibrosis detectada por realce tardío con gadolinio ha sido asociada a las arritmias y la severidad de dicha enfermedad17,18. Se deben conducirse estudios retrospectivos y prospectivos, no sólo para dar soporte y monitoreo a terapéuticas reparadoras miocárdicas, sino también para determinar imágenes y estándares que puedan identificar pacientes portadores de CMH con riesgo aumentado de muerte súbita o congestiva, lo que mejoraría la selección para implante de desfibriladores19,20.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Mauricio Bernstein por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.