FUNDAMENTO: A ressecção do trombo tumoral em veia cava inferior (VCI) e átrio direito (AD) aumenta a sobrevida do paciente com câncer renal/supra-renal. OBJETIVO: Avaliar a conduta cirúrgica do trombo da VCI e AD no tratamento dos tumores renais e supra-renais. MÉTODOS:De janeiro de 1997 a junho de 2007 foram avaliados, retrospectivamente, 14 pacientes tratados cirurgicamente para retirada de trombo em VCI e/ou AD decorrente de tumor renal ou supra-renal. Desses, 64,2% eram do sexo masculino, e havia 42,8% de casos de tumor de Wilms (TW), 28,5% de adenocarcinoma de supra-renal (AS) e 28,5% de carcinoma de células claras (CC), com idades médias de 4,5, 60,5 e 2,5 anos, respectivamente. Aspectos epidemiológicos e parâmetros intra e pós-operatórios hospitalar foram avaliados. RESULTADOS: Em todos os casos encontrou-se trombo tumoral em VCI supra-hepática, e em 62,4% o trombo invadiu o AD. A trombectomia foi realizada com o emprego da circulação extracorpórea associada à hipotermia profunda e parada circulatória total em 85,7% dos casos e moderada no restante. Ligou-se a VCI em 7,1% dos pacientes, e reconstruiu-se por rafia em 92,9%. Os tempos de intubação orotraqueal e internação variaram conforme o tipo de tumor. Ocorreram dois óbitos hospitalares no grupo de AS, por parada cardiorrespiratória intra-operatória. CONCLUSÃO: Existe maior número de casos de trombo tumoral em VCI e AD decorrente de TW. Os casos de AS evoluem com mais complicações no pós-operatório, e o prognóstico no pós-operatório hospitalar dos pacientes com TW é melhor.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - CRIANÇAS
Universidade Federal de São Paulo - Departamento de Cirurgia/Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP - Brasil
Para o ano de 2007, foi estimado que mais de 50 mil indivíduos apresentariam diagnóstico de câncer do parênquima ou da pelve renal nos Estados Unidos, e que um quarto deles iria a óbito1,2. Além disso, a incidência desses tumores aumentou cerca de 2% ao ano nas duas últimas décadas, atingindo a terceira posição nas causas de morte por tumores do trato urinário e a vigésima entre os tumores totais, nos Estados Unidos1,2.
Sabe-se que em 4% a 10% dos casos, esses tumores invadem e/ou comprimem a veia cava inferior (VCI), cursando com a formação de trombo no seu interior, o qual pode se estender até suas porções mais craniais, alcançando as câmaras direitas do coração em 1% dos casos3-5. Tumores adrenais, apesar de serem raros, podem evoluir, também, com invasão em VCI e átrio direito6. Contudo, mesmo sendo uma situação relativamente rara e que denota prognóstico reservado, a intervenção cirúrgica para trombectomia associada à ressecção tumoral pode aumentar a sobrevida, em cinco anos, entre 47% e 68%7,8.
A extirpação do tumor da VCI requer o emprego da circulação extracorpórea (CEC), associada ou não à hipotermia profunda com parada circulatória total (HPPC), especialmente quando a massa tumoral ocupa o interior do átrio direito8-11. Entretanto, a utilização da hipotermia profunda, apesar de proporcionar maior segurança no controle hemodinâmico do paciente durante o ato operatório, pode acarretar em sangramentos intra e pós-operatórios mais acentuados pela coagulopatia, déficits neurológicos e mortalidade peri-operatória ao redor de 10%12,13.
Em razão da escassez de casos, são poucos os estudos que avaliam a abordagem cirúrgica e as complicações peri-operatórias da trombectomia na vigência de tumor renal ou adrenal, e geralmente as casuísticas da literatura apresentam um número reduzido de pacientes4,14,15. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar os aspectos da conduta cirúrgica do trombo da veia cava inferior e átrio direito no tratamento dos tumores renais e supra-renais.
Durante o período de janeiro de 1997 a junho de 2007, foram selecionados 14 pacientes, de ambos os sexos, com idade variando de nove meses a 64 anos, provenientes da Disciplina de Urologia e Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo. Essa casuística foi composta por três subgrupos, os quais compreendiam tipos distintos de tumor, isto é, tumor de Wilms, carcinoma de células claras e adenocarcinoma de supra-renal, acometendo, respectivamente, faixas etárias médias de 4,5, 60,5 e 2,5 anos.
Todos os pacientes evoluíram com invasão ou compressão tumoral da VCI e/ou átrio direito, ocorrendo a formação de trombo em seu interior. Por isso, necessitaram de intervenção operatória para trombectomia, durante a citorredução cirúrgica do tumor.
Foram incluídos todos os pacientes operados durante o período, independentemente da presença de metástases. Características demográficas e clínicas dos pacientes incluídos são expressas na
O procedimento de citorredução cirúrgica foi realizado pela equipe de cirurgiões da Disciplina de Urologia em conjunto com a equipe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular. A técnica operatória empregada nessa casuística consistiu na realização de laparotomia xifo-púbica ampla, com subseqüente exploração da cavidade peritoneal e identificação das estruturas. Procedeu-se, então, à dissecção da tumoração renal e/ou adrenal, visando à definição de planos de clivagem com as diversas estruturas adjacentes. Ante a invasão da veia cava inferior e câmaras cardíacas, o cirurgião cardiotorácico realizou toracotomia mediana para instalação de circuito de circulação extracorpórea, com canulação de veia cava superior ou átrio direito e porção ascendente da artéria aorta. Em seguida, o paciente foi submetido a hipotermia profunda a 18º C com parada circulatória total, e posterior atriotomia e cavotomia para extirpação completa do trombo tumoral. Na seqüência, suturou-se a parede atrial e da veia cava inferior com fio de sutura prolene 4.0, associado a manobras para retirada de ar do lúmen vascular. O paciente foi então reaquecido até temperatura de 37º C e retirado da circulação extracorpórea. As feridas cirúrgicas foram suturadas por planos. Nas situações em que o tumor comprometia extensivamente a parede da veia cava inferior, e após a sua ressecção não foi possível reconstruir primariamente a parede venosa, foi implantado um seguimento de pericárdio bovino. Entretanto, nas situações em que essa técnica não foi passível de realização, procedeu-se à ligadura da veia cava inferior. Nesses casos, a drenagem venosa da metade inferior do corpo ocorre pelo sistema ázigo e hemi-ázigo.
Os dados foram coletados retrospectivamente e apresentados de forma descritiva, a partir de registros hospitalares. Características acerca da abordagem para trombectomia, reconstrução da veia cava inferior, transfusão de hemocomponentes e complicações intra e pós-operatórias, necessidade de reoperações, tempo de internação, intubação orotraqueal e óbitos foram avaliados.
Apenas os pacientes portadores de adenocarcinoma de supra-renal cursaram com metástase, previamente ao tratamento cirúrgico. Essas estavam implantadas em fígado e rim em um paciente, e fígado e pulmão em outro. Em razão da indicação clínica, em pacientes portadores de tumor de Wilms realizou-se a quimioterapia neo-adjuvante.
A trombectomia foi realizada concomitantemente à excisão tumoral em todos os pacientes. As complicações intra-operatórias observadas foram parada cardiorrespiratória, que levou a óbito dois pacientes, um portador de carcinoma de células claras e outro adenocarcinoma de supra-renal. Em dez indivíduos houve necessidade de transfusão de hemocomponentes no intra-operatório, e os pacientes com tumor de Wilms receberam essa intervenção em 83,3% dos casos, seguidos em 75% dos casos nos pacientes com carcinoma de células claras e em 50% pelo adenocarcinoma de supra-renal.
Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia com o emprego da circulação extracorpórea. A hipotermia profunda associado à parada circulatória total foi empregada em 85,7% dos casos, e a hipotermia moderada em 14,3%. Os tempos de circulação extracorpórea e anóxia estão apresentados na
A transfusão de hemocomponentes no pós-operatório foi de 33,3% em todos os subgrupos. Entretanto, a quantidade de componentes transfundidos, avaliados por subgrupo, foi numericamente maior nos pacientes com adenocarcinoma de supra-renal (21 bolsas), seguidos pelo carcinoma de células claras (seis bolsas) e tumor de Wilms (três bolsas); porém, nenhum cálculo estatístico foi realizado.
O tempo de intubação orotraqueal, assim como o tempo de internação variam conforme o subgrupo avaliado (
As complicações pós-operatórias, não-fatais, estiveram presentes em todos os pacientes portadores de adenocarcinoma de supra-renal. Os indivíduos com carcinoma de células claras e tumor de Wilms não apresentaram complicações pós-operatórias.
Dentre as complicações observadas, um paciente apresentou insuficiência renal aguda, choque séptico, mediastinite, deiscência de sutura e abscesso de cicatriz cirúrgica; outro, insuficiência renal aguda e tamponamento cardíaco; e outro, ainda, parada cardiorrespiratória revertida em unidade de terapia intensiva. Não houve óbitos no pós-operatório imediato.
O trombo tumoral no interior da veia cava inferior e/ou átrio direito é uma ocorrência relativamente rara, quando proveniente dos tumores renais e supra-renais. O tratamento quimioterápico ou radioterápico não mostra efetividade nessas situações, sendo a ressecção cirúrgica o tratamento de escolha nesses pacientes, garantindo uma melhor sobrevida7,16.
De fato, o tratamento desses tumores é rotina da cirurgia urológica. No entanto, essas doenças ganham destaquem na cirurgia cardiovascular pelas complicações com trombo intracava e/ou intracardíaco. Dessa forma, é imperioso que o cirurgião cardiovascular tenha pleno conhecimento das condutas e possíveis complicações inerentes ao tratamento dessa doença, para oferecer um tratamento consciente e pleno ao paciente.
Apesar disso, os estudos desenvolvidos nessa esfera são, na maioria, relatos ou séries de casos com casuística de tamanho desprovido de consistência efetiva4,14,15. São poucos os estudos detentores de amostragem considerável, capazes de gerar inferências mais confiáveis, especialmente pelo fato da raridade dessa complicação10,16,17. Diante desse contexto, mesmo sendo estudos com menor poder de evidência, as casuísticas são fundamentais, especialmente por proporcionarem a comparabilidade de técnicas e resultados entre os serviços médicos e, em última instância, a melhoria da prestação de serviço18.
A prevalência do gênero dos pacientes encontrados neste estudo é semelhante aos dados presentes na literatura, independentemente do tipo histológico do tumor10,17. No entanto, o tipo histológico mais prevalente neste estudo foi o tumor de Wilms (42,8%), diferentemente de outros estudos que apontam o carcinoma de células claras como o mais prevalente10,17. Isso se explica pelo fato de o serviço de urologia e oncologia pediátrica ser referência para tratamento desses tumores, absorvendo, dessa forma, um maior número de pacientes.
As metástases encontradas nessa série estavam alocadas em pulmão, fígado e rim, e foram decorrentes somente do adenocarcinoma de supra-renal. Haferkamp e cols. apresentaram, em 2007, dados semelhantes, com metástases de pulmão e fígado, seguidas por infiltração em linfonodos extra-regionais, osso e cérebro, diferindo, apenas, em relação à maior prevalência encontrada em seu estudo10. Em relação à terapia neo-adjuvante, apenas os pacientes com tumor de Wilms realizaram quimioterapia, uma vez que essa terapêutica é mandatória nesses doentes, pois viabiliza importante citorredução do tumor e do trombo venoso, tornando, portanto, menos desafiador o ato cirúrgico10.
O acesso operatório do cirurgião cardiovascular, nessa série, foi a toracotomia mediana seguida da pericardiotomia, para alcançar o coração e instalar do circuito de extracorpórea. No entanto, Wotkowicz e cols.16, em 2006, realizaram estudo comparando a toracotomia mediana com a operação de acesso mínimo, isto é, toracotomia para-esternal entre a terceira e a quinta costelas com incisão subclávia como acesso para a CEC16. Observaram que a técnica de acesso mínimo, associada à hipotermia profunda, reduziu o tempo operatório, o tempo de ventilação mecânica, a necessidade de transfusão de hemocomponentes e a estada hospitalar. Porém, a mortalidade não diferiu entre os grupos16.
A CEC foi empregada em todos os pacientes operados, associada à HPPC na maior parte dos casos. Apesar do risco aumentado de sangramentos por coagulapatias e do risco neurológico no reaquecimento prolongado12,16, Chiappini e cols.7, em 2002, observaram melhora da segurança e da eficácia do procedimento com o emprego dessa técnica, assim como Wotkowicz e cols.16 em 20067,16. Além disso, Ngaage e cols.19, em 2001, empregaram a perfusão cerebral retrógrada minimizando os possíveis danos cerebrais; porém, em nenhum doente utilizou-se essa técnica19. Os tempos de CEC e anóxia, quando comparados com dados de outros estudos, foram satisfatórios16.
O trombo tumoral alcançou a região supra-hepática em todos os pacientes, e o átrio direito, em 62,4% dos casos. Esses dados são diferentes do estudo de Klatte e cols.17, de 2007, o qual aponta extensão tumoral mais prevalente nas veias renais, seguido pela porção infra-hepática da veia cava inferior, porção supra-hepática e intracardíaca17. Esse dado pode ser explicado pelo fato de essa série possuir intervenção combinada da cirurgia cardiovascular em todos os casos. Sabe-se que os cirurgiões torácicos abordam somente os casos em que o trombo atinge a porção mais alta da veia cava inferior e átrio direito, e esses são a minoria.
Além disso, Klatte e cols17. mostram que não existe correlação entre o nível anatômico do trombo e as características histológicas do tumor, apesar de os carcinomas de células claras apresentarem menores níveis17. Este último dado é diferente do observado neste estudo, uma vez que todos os tumores, independentemente do tipo histológico, atingiram, pelo menos, a porção supra-hepática da VCI.
Apesar de ser controversa a relação entre a extensão do trombo e a sobrevida dos pacientes no pós-operatório10,11,20, Klatte e cols17. observaram, a partir de considerável casuística, que a duração da cirurgia, o sangramento intra-operatório, a morbidade e mortalidade peri-operatória foram proporcionais à extensão do trombo tumoral17. Associamos a esses dados a explicação das complicações intra e pós-operatórias deste estudo. Uma vez que o trombo, como já descrito, atingia as porções mais craniais da VCI, o paciente era exposto a um risco operatório maior, pela magnitude da doença.
As complicações descritas nesta amostragem são similares às encontradas na literatura16. O tempo mais prolongado de internação e de intubação orotraqueal observado nos pacientes com adenocarcinoma de supra-renal, assim como a necessidade de transfusão de hemocomponentes refletem o estado mais crítico desses doentes. Nessa série houve 14,2% de mortalidade peri-operatória, valor ligeiramente menor do encontrado no estudo de Sweeney e cols.21, de 2003, para pacientes submetidos a trombectomia de magnitude similar21.
Dessa forma, pode-se concluir que, nos pacientes que compuseram este estudo, o trombo tumoral atingindo VCI e átrio direito esteve mais associado ao tumor de Wilms e a pacientes mais jovens; os casos de adenocarcinoma de supra-renal evoluíram com mais complicações pós-operatórias; e o pós-operatório hospitalar dos pacientes com tumor de Wilms é melhor.
Diante disso, percebe-se que, apesar de todo arsenal terapêutico desenvolvido para o manejo dos pacientes portadores de doença tumoral maligna, para os casos de tumores geniturinários com invasão de veia cava inferior, a intervenção cirúrgica é a melhor escolha para tratamento7,17. Nesse processo, o cardiologista e o cirurgião cardiovascular são vitais. No entanto, esses devem possuir uma relação harmoniosa e fundamentada com o restante da equipe multiprofissional, com o objetivo único de proporcionar a cura e, especialmente, qualidade de vida ao paciente.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Rafael Fagionato Locali Rua 3 de maio, 130 / 183, Vila Clementino 04044-020, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/02/08; revisado recebido em 06/04/08; aceito em 29/04/08.
BACKGROUND: The resection of tumor thrombus of the inferior vena cava (IVC) and right atrium (RA) increases the survival rate of patients with renal/adrenal cancer. OBJECTIVE: To evaluate the surgical procedure in cases of IVC and RA in the treatment of renal and adrenal tumors. METHODS: Fourteen patients undergoing surgical intervention (during the period) between January 1997 and June 2007, for resection of IVC and/or RA thrombus due to renal or adrenal tumors, were retrospectively evaluated. The patients (64.2% male) presented with Wilms' tumor, clear cell carcinoma and adrenal adenocarcinoma, and had mean age of 4.5, 60.5 and 2.5 years, respectively. Epidemiological characteristics and intra- and postoperative parameters were evaluated. RESULTS: Suprahepatic IVC tumor thrombus were observed in all the patients, and in 62.4% of them the thrombus invaded the RA. Thrombectomy was performed with extracorporeal circulation with deep hypothermia and total circulatory arrest in 85.7%, with mild hypothermia in the remaining cases. The inferior vena cava was ligated in 7.1% of the cases, and reconstruction with suture was performed in 92.9% of the patients. The duration of orotracheal intubation and length of hospital stay were different, according to the tumor type. Two deaths, due to intraoperative cardiorespiratory arrest, were seen among patients with adrenal adenocarcinoma. CONCLUSION: IVC and RA tumor thrombi are more frequent in patients with Wilms' tumor. More postoperative complications are seen in patients with adrenal adenocarcinoma, and the postoperative prognosis is better for patients with Wilms' tumor.
Universidade Federal de São Paulo - Departamento de Cirurgia / Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP - Brazil
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The total number of individuals diagnosed with renal parenchymal or pelvic tumor in the US in 2007 was estimated at over 50,000, with 25% of the patients progressing to death1,2. Furthermore, the incidence of these tumors in the US increased around 2% over the past two decades, and they now represent the third most frequent cause of death due to tumors of the urinary tract and the twentieth for tumors in general1,2.
In 4% to 10% of the cases, these tumors invade and/or compress the inferior vena cava (IVC) and develop venous tumor thrombus extensions that may extend cranially, reaching the right atrium of the heart in 1% of the cases3-5. Although rare, adrenal tumors may also evolve with invasion of the IVC and right atrium6. Even representing a relatively rare situation with reserved prognosis, surgical intervention with thrombectomy with tumor resection may increase the five-year survival rate to 47% - 68%7,8.
IVC tumor resection demands extracorporeal circulation (ECC), associated or not to deep hypothermia with total circulatory arrest (DHTCA), particularly when the tumor has invaded the right atrium8-11. Although deep hypothermia offers better hemodynamic control during surgery, in around 10% of the cases it may result in intra- and postoperative bleeding complicated by coagulopathy, neurological deficits and perioperative mortality12,13.
Since the incidence of cases is low, few studies have evaluated the efficiency of surgery and the incidence of perioperative complications after thrombectomy for renal or adrenal tumor, and the number of patients included in the sample is usually low4,14,15. The present study sought to investigate aspects of the surgical management of renal and adrenal tumors with inferior vena cava and right atrium thrombus.
This study was conducted between January 1997 and June 2007. It included 14 patients, of both sexes and ages between nine months to 64 years, referred from the Urology and Cardiovascular Surgery Courses from Universidade Federal de São Paulo. The sample was composed of three subgroups, with mean age of 4.5, 60.5 and 2.5 years, presenting with Wilms' tumor, clear cell carcinoma and adrenal adenocarcinoma, respectively.
In all the patients, tumors invaded or compressed the IVC and/or the right atrium, resulting in thrombus formation. Thrombectomy was therefore needed in all cases during cytoreductive surgery.
All patients treated during that period were included in the study, independent of the presence of metastases. Demographic and clinical characteristics of the patients are presented in
Cytoreductive surgeries were performed by surgeons of the Urology and Cardiovascular Surgery Courses. The surgical technique used consisted of a wide xiphopubic laparotomy followed by exploration of the peritoneal cavity and identification of structures. In sequence, renal and/or adrenal tumors were dissected for definition of cleavage planes relative to the adjacent structures. The cardiothoracic surgeon performed a median thoracotomy for implantation of the extracorporeal circulation circuit device, with cannulation of the superior vena cava or right atrium and ascending (portion of the) aorta. The patient was then submitted to deep hypothermia, at 18º C, with total circulatory arrest, undergoing atriotomy and cavotomy for total resection of the tumor thrombus. The atrial and IVC walls were then sutured with Prolene 4.0, along with procedures for removal of air from the vascular lumen. The temperature was raised to 37º C and the patient was weaned from extracorporeal circulation. Surgical wounds were closed in layers. In case of extensive invasion of the inferior vena cava wall, and when primary reconstruction of the venous wall was not possible after tumor resection, a bovine pericardium conduit was implanted. When this procedure was not possible, the inferior vena cava was ligated. In this case, venous drainage of the lower half of the body is done through the azygos/hemiazygos system.
Data were collected retrospectively from hospital records, and are presented in a descriptive manner. Characteristics evaluated in this work include the surgical approach to thrombectomy, reconstruction of the inferior vena cava, transfusion of blood products and intra/postoperative complications, need for reoperations, length of hospital stay, orotracheal intubation and deaths.
Only patients with adrenal adenocarcinoma developed metastases before the surgical treatment. Metastases were localized in the liver and kidney in one patient, and in the liver and lung in the other. According to the clinical indication, patients with Wilms' tumor underwent neoadjuvant chemotherapy.
In all patients, thrombectomy was simultaneous to tumor resection. Two patients, presenting with clear cell carcinoma and adrenal adenocarcinoma, respectively, died during surgery due to cardiorespiratory arrest. Intraoperative transfusion of blood products was required in 10 cases, including 83.3% of the cases of Wilms' tumor, 75% of patients with clear cell carcinoma and 50% of patients with adrenal adenocarcinoma.
All patients underwent surgery with extracorporeal circulation. Deep hypothermia associated with total circulatory arrest was used in 85.7%, and mild hypothermia in 14.3% of the cases. The duration of extracorporeal circulation and anoxia is presented in
Postoperative transfusion of blood products was conducted in 33.3% of the cases, in all subgroups. The volume transfused, however, was higher in patients with adrenal adenocarcinoma (21 bags), followed by patients with clear cell carcinoma (six bags) and Wilms' tumor (three bags). The statistical significance of the differences was not determined.
The duration of orotracheal intubation and length of hospital stay varied among the three subgroups (Figure 1). In one case, reoperation was required for drainage of cardiac tamponade.
No postoperative complications were seen in patients with clear cell carcinoma or Wilms' tumor. Non-fatal postoperative complications were observed in all the patients with adrenal adenocarcinoma. One of the patients presented acute renal failure, septic shock, mediastinitis, suture dehiscence and abscess of the surgical wound. The second patient presented acute renal failure and cardiac tamponade, and the third presented cardiorespiratory arrest that reverted in the intensive care unit. There were no deaths in the immediate postoperative period.
Thrombus formation in the inferior vena cava and/or right atrium by invasion of renal and adrenal tumors is relatively rare. Chemo- or radiotherapy are not efficient, and surgical resection is the choice treatment for these cases, resulting in improved survival rates7,16.
Treatment of these tumors is actually routine in urological surgery. These diseases, however, are important in the context of cardiovascular surgery due to possible complications with intracaval and/or intracardiac thrombi. It is thus extremely important for cardiovascular surgeons to be aware of recommended procedures and possible complications with the treatment, so that adequate care may be delivered to the patient.
Studies in this area, however, are mostly case reports or case series with small sample numbers, without great consistency4,14,15. Due mainly to the rarity of this complication, few studies have been performed with larger case numbers, providing reliable conclusions10,16,17. In this context, having a large number of patients is of fundamental importance, even with lower power of evidence, since the studies may provide comparison between methods and results from different medical units and, eventually, lead to improved health care18.
Gender distribution among patients observed in the present study is similar to literature reports, independent from the histologic type of tumor10,17. The more prevalent histologic type in our study, however, was Wilms' tumor (42.8%), whereas other studies have shown higher prevalence of clear cell carcinoma10,17. This difference is possibly due to the fact that Urology and Pediatric Oncology Services are reference for the treatment of these tumors, receiving in consequence a higher number of patients in this category.
Metastases observed in this series derived from adrenal adenocarcinoma only, and localized to the lungs, liver and kidneys. Nevertheless, with more prevalent metastases, similar results were reported by Haferkamp et al. in 200710, with lung and liver metastases followed by infiltration in nonregional lymph nodes, bone and brain. Only patients with Wilms' tumor underwent neoadjuvant chemotherapy, which is mandatory for these patients and results in important cytoreduction of the tumor and venous thrombus, reducing the risks of the surgical procedure10.
In the present series, the cardiovascular surgeons performed median thoracotomy followed by pericardiotomy to reach the heart and implant the extracorporeal circulation system. A study by Wotkowicz et al16, in 2006, compared access pathways for ECC by median thoracotomy or minimal access surgery, i.e. parasternal thoracotomy between the third and fifth ribs with subclavian incision16. The results showed that the technique with minimal access, with deep hypothermia, reduced surgical time, duration of mechanical ventilation, the need for transfusion of blood products and length of hospital stay. Mortality rates, however, were not modified16.
ECC was used for all patients in this series, associated with DHTCA in most of the cases. In spite of increased risks of bleeding due to coagulopathies, and of neurological risks associated with prolonged reheating12,16, Chiappini et al. (2002)7 reported greater safety and efficiency in the procedures when this method was used, as also shown more recently by Wotkowicz et al16. (2006)7,16. In addition, Ngaage et al. (2001)19 used retrograde brain perfusion to minimize possible brain damage; the technique, however, was not used in any patient19. ECC and anoxia time were adequate, as compared to other studies16.
The tumor thrombus reached the suprahepatic region in all patients, and the right atrium in 62.4% of the cases. Klatte et al. (2007)17 reported different results, with higher prevalence of tumor extension in the renal veins, followed by the infrahepatic, suprahepatic and intracardiac portions of the inferior vena cava17. The difference may be explained by the fact that all patients in our series underwent combined intervention of cardiovascular surgery, representing thus the minority of cases in which the thrombus reaches the most cranial portion of the inferior vena cava and right atrium.
Furthermore, the above study also showed that there is no correlation between the anatomical level of the thrombus and histologic characteristics of the tumor, although the lowest levels are presented by clear cell carcinomas17. Our study had different results, since all tumors, independent of the histologic type, reached at least the suprahepatic (portion of the) IVC.
The relationship between extension of the thrombus and postoperative survival rates of the patients is controversial10,11,20. In a study with a large sample, however, Klatte et al. (2007)17 observed that duration of surgery, intraoperative bleeding, and perioperative morbidity and mortality were proportional to the extension of the tumor thrombus17. Intra- and postoperative complications observed in the present study may be explained by this association, since in our patients the thrombi reached more cranial regions of the IVC and, as a consequence, they were exposed to higher surgical risks.
The complications observed in the present study are similar to those reported in the literature16. The longer periods of hospital stay and orotracheal intubation, required by patients with adrenal adenocarcinoma, as well as the need for transfusion of blood products, show the more severe condition of these patients. We observed a mortality rate of 14.2% in our study, a slightly lower value than that reported by Sweeney et al. (2003)21 for patients undergoing thrombectomy of similar magnitude21.
Taken as a whole, the present study showed that tumor thrombi in the IVC and right atrium was more strongly with the presence of Wilms' tumor and young age; that cases of adrenal adenocarcinoma evolved with a higher frequency of postoperative complications, and a more favorable course in the postoperative period of patients with Wilms' tumor. These results stress the fact that, in spite of the large therapeutic arsenal available for the management of malignant tumors, surgical intervention is the best choice for cases of genitourinary tumors with invasion of the inferior vena cava7,17. The cardiologist and the cardiovascular surgeon are of fundamental importance in the process, but should have a harmonious and well-established interaction with the other members of the multiprofessional team, to adequately provide the cure of the disease and to improve the quality of life of the patient.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La resección del trombo tumoral en vena cava inferior (VCI) y atrio derecho (AD) aumenta la sobrevida del paciente con cáncer renal/ suprarrenal. OBJETIVO: Evaluar la conducta quirúrgica frente al trombo de la VCI y AD en el tratamiento de los tumores renales y suprarrenales. MÉTODOS: De enero de 1997 a junio de 2007, se evaluaron, retrospectivamente, a 14 pacientes tratados quirúrgicamente para retirada de trombo en VCI y/o AD que transcurre de tumor renal o suprarrenal. De estos, el 64,2% eran del sexo masculino; había el 42,8% de casos de tumor de Wilms (TW), el 28,5% de adenocarcinoma suprarrenal (ACS) y el 28,5% de carcinoma de células claras (CC), con edades promedio de 4,5, 60,5 y 2,5 años, respectivamente. Se evaluaron los aspectos epidemiológicos y también los parámetros hospitalarios intra y postoperatorios. RESULTADOS: En todos los casos se encontró trombo tumoral en VCI suprahepática, y en el 62,4% el trombo invadió el AD. Se realizó la trombectomia con el empleo de la circulación extracorpórea asociada a la hipotermia profunda; se verificó paro circulatorio total en el 85,7% de los casos, mientras que se mantuvo moderada en el restante del grupo. Se procedió a la ligadura de la VCI en el 7,1% de los pacientes, y se la reconstruyó por rafia en el 92,9%. Los tiempos de intubación orotraqueal e internación variaron conforme el tipo de tumor. Ocurrieron dos óbitos hospitalarios en el grupo de ACS, provocados por paro cardiorrespiratorio intraoperatorio. CONCLUSIÓN: Existe mayor número de casos de trombo tumoral en VCI y AD que transcurre de TW. Los casos de ACS evolucionan con más complicaciones en el período postoperatorio, mientras que el pronóstico en el postoperatorio hospitalario de los pacientes con TW resulta mejor.
Universidade Federal de São Paulo - Departamento de Cirurgia / Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Se estimó, para el año de 2007, que más de 50 mil individuos presentarían diagnóstico de cáncer del parénquima o de la pelvis renal en los Estados Unidos, y que, por su vez, un cuarto de ellos fallecería1,2. Además de ello, la incidencia de esos tumores aumentó cerca del 2% al año en las dos últimas décadas. Ello hace que, en los Estados Unidos1,2, ese tipo de cáncer alcance la tercera posición entre las causas de muerte por tumores del tracto urinario y, también, la vigésima entre los tumores totales.
Se sabe que del 4% al 10% de los casos, esos tumores invaden y/o comprimen la vena cava inferior (VCI), y cursan con la formación de trombo en su interior. Dicho trombo se puede extender hasta sus porciones más craneales, y alcanzar las cámaras derechas del corazón en el 1% de los casos3-5. Tumores adrenales, a pesar de raros, pueden evolucionar, también, hacia la invasión en VCI y atrio derecho6. Sin embargo, aunque se revela una situación relativamente rara y que denota pronóstico reservado, la intervención quirúrgica para trombectomía asociada a la resección tumoral puede aumentar la sobrevida del paciente en cinco años, entre el 47% y el 68%7,8.
La extirpación del tumor de la VCI requiere el empleo de la circulación extracorpórea (CEC), asociada o no al paro circulatorio hipotérmico profundo (PCHP), especialmente cuando la masa tumoral ocupa el interior del atrio derecho8-11. Sin embargo, la utilización de la hipotermia profunda, aunque proporciona mayor seguridad en el control hemodinámico del paciente durante el acto operatorio, puede acarrear no sólo sangrados intra y postoperatorios, más acentuados en virtud la coagulopatía, sino también déficits neurológicos y mortalidad perioperatoria alrededor del 10%12,13.
En virtud de la escasez de casos, son raros los estudios que evalúan el abordaje quirúrgico y las complicaciones perioperatorias de la trombectomía en vigencia de tumor renal o adrenal. En general las casuísticas de la literatura presentan un número reducido de pacientes4,14,15. Por tanto, el objetivo de este estudio es evaluar los aspectos de la conducta quirúrgica frente al trombo de la vena cava inferior y atrio derecho en el tratamiento de los tumores renales y suprarrenales.
Durante el período de enero de 1997 a junio de 2007, se seleccionaron a 14 pacientes, de ambos sexos, con edad entre nueve meses a 64 años, provenientes de la Asignatura de Urología y la Disciplina de Cirugía Cardiovascular de la Universidad Federal de São Paulo. Esa casuística se compuso de tres subgrupos, los cuales comprendían tipos distintos de tumor, específicamente: tumor de Wilms, carcinoma de células claras y adenocarcinoma de suprarrenal, que acometían, respectivamente, grupos de edad de 4,5, 60,5 y 2,5 años de promedio.
Todos los pacientes evolucionaron con invasión o compresión tumoral de la VCI y/o atrio derecho, con formación de trombo en su interior. Por ello, necesitaron intervención operatoria para trombectomía, durante la citorreducción quirúrgica del tumor.
Se incluyeron a todos los pacientes operados durante el período, independientemente de la presencia de metástasis. La
El equipo de cirujanos de la Disciplina de Urología, en conjunto con el equipo de la Disciplina de Cirugía Cardiovascular realizó el procedimiento de citorreducción quirúrgica. La técnica operatoria empleada en esta casuística consistió en la realización de laparotomía xifo-púbica amplia, con subsiguiente exploración de la cavidad peritoneal e identificación de las estructuras. Se procedió, entonces, a la disección de la tumoración renal y/o adrenal, con vistas a la definición de planes de clivaje con las diversas estructuras adyacentes. Ante la invasión de la vena cava inferior y cámaras cardiacas, el cirujano cardiotorácico realizó toracotomía mediana para instalación del circuito de circulación extracorpórea, con canulación de la vena cava superior o atrio derecho y porción ascendente arteria aorta. Enseguida, el paciente se sometió a hipotermia profunda a 18º C con paro circulatorio total, y posterior atriotomía y cavotomía para extirpación completa del trombo tumoral. En secuencia, se suturó la pared tanto del atrio como de la vena cava inferior con hilo de sutura prolene 4.0, asociado a maniobras de retirada del aire del lumen vascular. Se recalentó el paciente, entonces, hasta la temperatura de 37º C y se retiró la circulación extracorpórea. Se suturaron las heridas quirúrgicas por procedimientos específicos. En situaciones en las que el tumor comprometía extensivamente la pared de la vena cava inferior -si tras su resección no fue posible reconstruir primariamente la pared venosa- se implantó un segmento de pericardio bovino. Sin embargo, en situaciones en las que no fue posible realizar esa técnica, se procedió a la ligadura de la vena cava inferior. En estos casos, es el sistema ácigo y hemiácigo que realiza el drenaje venoso de la mitad inferior del cuerpo.
Se recoleccionaron los datos retrospectivamente y se los presentaron de forma descriptiva, desde registros hospitalarios. Cabe añadir también que se evaluaron factores tales como: características acerca del abordaje para trombectomía, reconstrucción de la vena cava inferior, transfusión de hemocomponentes y complicaciones intra y postoperatorias, así como la necesidad de reoperaciones, el tiempo de internación, intubación orotraqueal y óbitos.
Solamente los pacientes portadores de adenocarcinoma suprarrenal cursaban con metástasis, anterior al tratamiento quirúrgico. Essas se implantaron en el hígado y riñones de un paciente, mientras que se ubicaba en el hígado y pulmón de otro. En virtud de la indicación clínica, en pacientes portadores de tumor de Wilms se realizó la quimioterapia neoadyuvante.
Se realizó la trombectomía en concomitancia a la escisión tumoral en todos los pacientes. Se observó las siguientes complicaciones intraoperatorias: paro cardiorrespiratorio -que provocó la muerte de dos pacientes, uno, portador de carcinoma de células claras, y otro, portador de adenocarcinoma suprarrenal. En diez individuos se necesitó transfusión de hemocomponentes en el intraoperatorio, mientras que los pacientes con tumor de Wilms recibieron esa intervención en el 83,3% de los casos. El 75% de los casos de pacientes con carcinoma de células claras y el 50% de los pacientes con adenocarcinoma suprarrenal también se sometieron a dicha intervención.
Todos los pacientes se sometieron a la cirugía con el empleo de la circulación extracorpórea. Se utilizó la hipotermia profunda asociada al paro circulatorio total en el 85,7% de los casos, mientras que la hipotermia moderada ocurrió en el 14,3%. La
El porcentaje de transfusión de hemocomponentes en el postoperatorio alcanzó el 33,3% en todos los subgrupos. Por otra parte, la cantidad de componentes transfundidos, evaluados por subgrupo, resultó numéricamente mayor en los pacientes con adenocarcinoma suprarrenal(21 bolsas), seguidos por el grupo con carcinoma de células claras (seis bolsas) y el grupo con tumor de Wilms (tres bolsas); sin embargo, no se realizó ningún cálculo estadístico en este sentido.
El tiempo de intubación orotraqueal, así como el tiempo de internación varían conforme el subgrupo evaluado (
Las complicaciones postoperatorias, no fatales, estuvieron presentes en todos los pacientes portadores de adenocarcinoma suprarrenal. Los individuos con carcinoma de células claras y tumor de Wilms, por su vez, no presentaron complicaciones postoperatorias.
Entre las complicaciones observadas, un paciente presentó insuficiencia renal aguda, choque séptico, mediastinitis, dehiscencia de sutura y absceso de cicatriz quirúrgica; otro, insuficiencia renal aguda y taponamiento cardiaco; y aún otro, paro cardiorrespiratorio revertido en unidad de terapia intensiva. No hubo óbitos en el postoperatorio inmediato.
El trombo tumoral en el interior de la vena cava inferior y/o atrio derecho es una ocurrencia relativamente rara, cuando proveniente de los tumores renales y suprarrenales. El tratamiento quimioterápico o radioterápico no muestra efectividad en estas situaciones. La resección quirúrgica es el tratamiento elegido para estos pacientes, lo que garantiza una mejor sobrevida7,16.
De hecho, el tratamiento de esos tumores resulta un procedimiento rutinario de la cirugía urológica. Sin embargo, esas enfermedades se destacan en la cirugía cardiovascular, en razón de las complicaciones con trombo intracava y/o intracardiaco. De ese modo, es imperioso que el cirujano cardiovascular tenga pleno conocimiento de las conductas y posibles complicaciones inherentes al tratamiento de esa enfermedad, para que pueda ofrecer un tratamiento conciente y completo al paciente.
A pesar de ello, los estudios que se desarrollan en esa esfera comprenden, en su mayoría, relatos o series de casos con casuística de dimensión desprovista de consistencia efectiva4,14,15. Son pocos los estudios que comportan un muestreo considerable, capaces de generar inferencias más confiables, especialmente en virtud de la raridad de esa complicación10,16,17. Ante ese contexto, aunque resultan estudios con menor poder de evidencia, las casuísticas se revelan fundamentales, especialmente porque propician la comparación de técnicas y resultados entre los servicios médicos y, en última instancia, la mejora de la prestación de servicio18.
La prevalencia del género de los pacientes seleccionados en este estudio resulta semejante a los datos presentes en la literatura, independientemente del tipo histológico del tumor10,17. Sin embargo, el tipo histológico más prevalente en este estudio fue el tumor de Wilms (42,8%), diferentemente de otros estudios, que apuntan el carcinoma de células claras como el más prevalente10,17. Ello se explica una vez que el servicio de urología y oncología pediátrica es referencia para tratamiento de esos tumores, y absorbe, de esa forma, un mayor número de pacientes.
Las metástasis verificadas en esa serie estaban ubicadas en el pulmón, hígado y riñón, y decorrieron solamente del adenocarcinoma suprarrenal. Haferkamp et al. presentaron, en 2007, datos semejantes, con relación a metástasis de pulmón e hígado, seguidas por infiltración en linfonodos extra-regionales, hueso y cerebro. Dicha investigación difiere sólo con relación a la mayor prevalencia verificada en su estudio10. Respecto a la terapia neoadyuvante, sólo los pacientes con tumor de Wilms realizaron quimioterapia: esa terapéutica se muestra imperativa para estos enfermos, ya que posibilita importante citorreducción del tumor y del trombo venoso, lo que vuelve menos desafiador el acto quirúrgico10.
En esta serie, el procedimiento de acceso operatorio elegido por el cirujano cardiovascular fue la toracotomía mediana -seguida de la pericardiotomía- para alcanzar el corazón e instalar el circuito de circulación extracorpórea. Sin embargo, Wotkowicz et al.16, en 2006, realizaron un estudio que comparó la toracotomía a la operación de acceso mínimo, es decir, toracotomía paraesternal entre la tercera y la quinta costillas -con incisión en la arteria subclavia como medio de acceso para la CEC16. Observaron que la técnica de acceso mínimo, asociada a la hipotermia profunda, redujo no sólo el tiempo operatorio, como también el tiempo de ventilación mecánica. Además de ello, dicha técnica redujo incluso la necesidad de transfusión de hemocomponentes, así como el tiempo de estada hospitalaria. No obstante, los indicadores de mortalidad no difirieron entre los grupos16.
Se empleó la CEC en todos los pacientes operados, la cual, en la mayor parte de los casos, estuvo asociada a la PCHP. A pesar del riesgo aumentado de sangrados por coagulopatías y del riesgo neurológico decurrente del recalentamiento12,16, Chiappini et al.7, en 2002 -así como Wotkowicz et al.16 en 20067,16-, observaron una mejora de la seguridad y eficacia del procedimiento con el empleo de esta técnica. Además de ello, Ngaage et al.19, en 2001, utilizaron la perfusión cerebral retrógrada, que minimiza los posibles daños cerebrales. Sin embargo, ningún paciente se utilizó de esta técnica19. Los períodos de tiempo de CEC y anoxia se mostraron satisfactorios, cuando comparados a los datos de otros estudios16.
El trombo tumoral alcanzó la región suprahepática en todos los pacientes, y, en el 62,4% de los casos, también el atrio derecho. Esos datos resultan diferentes del estudio de Klatte et al.17 de 2007, que apunta mayor prevalencia de extensión tumoral en las venas renales -seguida, en orden decreciente, por la porción infrahepática de la vena cava inferior, la porción suprahepática e intracardiaca17. Se puede explicar este dato en virtud de que esta serie posee intervención combinada de la cirugía cardiovascular en todos los casos. Se sabe que los cirujanos torácicos abordan solamente los casos en que el trombo alcanza la porción más alta de la vena cava inferior y atrio derecho; estos casos, sin embargo, forman la minoría.
Además de ello, Klatte et al17. muestran que no existe correlación entre el nivel anatómico del trombo y las características histológicas del tumor, aunque los carcinomas de células claras presentan niveles menores. Este último dato se reveló diferente del que se observa en presente estudio, una vez que todos los tumores, independientemente del tipo histológico, alcanzaron, por lo menos, la porción suprahepática de la VCI.
A pesar de controvertida la relación entre la extensión del trombo y la sobrevida de los pacientes en el postoperatorio10,11,20, Klatte et al17. señalaron, a partir de casuística considerable, que la duración de la cirugía, el sangrado intraoperatorio, la morbidad y mortalidad perioperatoria fueron proporcionales a la extensión del trombo tumoral17. Asociamos a esos datos la explicación acerca de las complicaciones intra y postoperatorias de este estudio. Una vez que el trombo, como ya describimos, alcanzaba las porciones más craneales de la VCI, se exponía el paciente a un riesgo operatorio mayor, en razón de la magnitud de la enfermedad.
Las complicaciones descriptas en este muestreo resultan similares a las encontradas en la literatura16. El tiempo más prolongado de internación e intubación orotraqueal observado entre los pacientes con adenocarcinoma suprarrenal, así como la necesidad de transfusión de hemocomponentes reflejan el estado más crítico de esos enfermos. En esta serie, hubo el 14,2% de mortalidad perioperatoria, valor poco menor que el verificado en el estudio de Sweeney et al.21, de 2003, para pacientes sometidos a trombectomía de magnitud similar21.
De esa forma, se puede sacar algunas conclusiones: primero, en los pacientes que compusieron este estudio, el trombo tumoral en VCI y atrio derecho estuvo más asociado al tumor de Wilms y a pacientes más jóvenes; segundo, los casos de adenocarcinoma suprarrenal evolucionaron con más complicaciones postoperatorias; por último, el postoperatorio hospitalario de los pacientes con tumor de Wilms resulta mejor.
Ante ello, se nota que, a pesar de todo arsenal terapéutico que se desarrolló para el manejo de los pacientes portadores de enfermedad tumoral maligna, la intervención quirúrgica se muestra la mejor elección para tratamiento7,17 de los casos de tumores genitourinarios con invasión de vena cava inferior. En este proceso, el cardiólogo y el cirujano cardiovascular son vitales. Sin embargo, ellos deben mantener una relación harmoniosa y fundamentada con el restante del equipo multiprofesional, con el objetivo único de proporcionar la cura y, especialmente, calidad de vida al paciente.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.