Estenose aórtica no idoso: perspectiva brasileira
Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Com a progressão prevista da pirâmide demográfica brasileira para a forma de trapézio, pelo aumento da proporção de idosos (
Cenário para 2025: 30 milhões de brasileiros idosos, com expectativa média de vida de 76 anos, 3% com EAo aterosclerótica, cerca de 50 casos para cada cardiologista.
Trata-se de uma mudança no perfil do brasileiro portador de valvopatia. Tradicionalmente, associa-se deficiência valvar do brasileiro a "jovem reumático", com conseqüências significativas sobre a força de trabalho da nação1.
Esse acréscimo à comorbidez de aposentados promoverá impacto nas políticas de sustentação à longevidade e na assistência-pesquisa-docência, envolvendo matérias-primas tais como: estado da arte, recomendações de diretrizes, resultados de estudos multicêntricos, valores do paciente-uno e infra-estrutura proporcionada pelo sistema de saúde.
Vale apresentar algumas partes da Lei nº 10741/2003:
Art. 1º É instituído o Estatuto do Idoso, destinado a regular os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos.
Art. 10. §1º II – O direito à liberdade compreende opinião e expressão.
Art. 17. Ao idoso que esteja no domínio de suas faculdades mentais é assegurado o direito de optar pelo tratamento de saúde que lhe for reputado mais favorável.
Parágrafo único. Não estando o idoso em condições de proceder à opção, esta será feita:
I – pelo curador, quando o idoso for interditado;
II – pelos familiares, quando o idoso não tiver curador ou este não puder ser contatado em tempo hábil;
III – pelo médico, quando ocorrer iminente risco de vida e não houver tempo hábil para consulta a curador ou familiar;
IV – pelo próprio médico, quando não houver curador ou familiar conhecido, caso em que deverá comunicar o fato ao Ministério Público.
Apresentamos dez aspectos da EAo que são mais observados no idoso do que no paciente mais jovem:
A maior longevidade do brasileiro trará crescente identificação de EAo discreta ou moderada como "achado de ausculta" ou "achado ecocardiográfico" precedendo a manifestação subjetiva.
O aumento da velocidade de pico, a aceleração do gradiente transvalvar anual e a densificação cálcica2 sinalizam o agravamento da lesão aórtica e incluem o envelhecimento endocárdico valvar na relação de causas de insuficiências vascular-cerebral, coronária ou cardíaco-diastólica.
Para alguns autores3, a subjetividade pela anamnese do estado assintomático e sintomático do idoso é uma apreciação reducionista de indicador para tomada de decisão. Alegam a possibilidade de o idoso declarar-se assintomático ou por estar limitado na atividade ou porque dissimula para não se submeter à operação valvar4. Recomendam a objetividade de um marcador técnico para garantir que o paciente com EAo é
Adjetivações qualitativas ou quantitativas não cabem no assintomático, sob pena de análises físicas fora das habitualidades do idoso criarem um batalhão de "sadios sintomáticos".
Não se deve confundir auto-avaliação pelo idoso com avaliação em outro nível de correlação clínico-hemodinâmica, por meio de acréscimos externos à sobrecarga existente e útil para antevisão de maior ou menor proximidade de evento clínico. Supor falsidade declaratória pode soar como invasão de privacidade. Ressalte-se que o fundamento para a substituição da valva aórtica é a manifestação de sintomas não-induzida por métodos científicos (classe I, nível B) para todas as faixas etárias5.
É questionável o real benefício – não isento de riscos e dificuldades de cumprimento no idoso – para fundamentar a terapêutica. A indicação do teste de esforço, por um lado, e tê-lo como critério para desencadeamento de substituição valvar, por outro, não são estimulados (classe IIb)5.
Comportamentos próprios do idoso com EAo influenciam a auto-apreciação da qualidade de vida. Ele pode estar assintomático e insatisfeito com perdas advindas da obediência a restrições físicas, e sentir-se contido na sua independência para decisões pessoais e profissionais pela perspectiva do sintoma a qualquer momento6.
Não é raro que a informação prestada pelo cuidador sobre o que o paciente pensa sobre a significação da sua vida e suas motivações não seja cioncidente com a exposta pelo próprio idoso. É um viés a ser considerado no raciocínio clínico, tanto quanto as modificações biopsicossociais do envelhecimento e os efeitos nosológicos ou farmacológicos sobre o discernimento do idoso.
Morte inesperada e morte por insuficiência cardíaca foram destacadas há mais de setenta anos como eventos da EAo7.
Em 1.000 pacientes com EAo, estima-se que a morte súbita ocorra em 3-10, habitualmente no estado de portador sintomático. Os poucos casos associados a assintomáticos trazem dúvidas quanto à eventual não-revelação de sintoma8.
Destacam-se três aspectos:
a) a não-comunicação sobre a possibilidade de morte súbita tem tido contraponto na sua explícita revelação na internet;
b) prevenir morte súbita não constitui critério isolado para operar o assintomático (classe III);
c) comentário de Eugene Braunwald9: "[...] O tratamento cirúrgico é a causa mais comum de morte súbita em pacientes assintomáticos com estenose aórtica [...]".
A calcificação aterosclerótica impede o usufruto da conservação valvar e acena com o não-preenchimento dos atributos de idealidade de prótese10.
Recomendamos a bioprótese ao idoso, prática que completa quarenta anos em nossa instituição, tendência universal atual e que no idoso corresponde a recomendações classe I/IIa. Ressalte-se a conveniência de evitar a anticoagulação no idoso pelo maior risco de hemorragia a partir de anomalias anatômicas e pela maior chance de intervenções cirúrgicas.
Há possibilidade de interferência no processo ativo celular e molecular associado a lesão endotelial, inflamação e acúmulo de lípides da EAo do idoso. A hipercolesterolemia é fator admitido de risco, junto com tabagismo, hipertensão arterial sistêmica e diabetes.
Sobressaem cinco observações sobre desaceleração da progressão hemodinâmica pela ação antilipídica e antiinflamatória de estatinas:
a) ausência de beneficência da associação sinvastatina-ezetimibe na progressão da EAo e
b) alerta sobre o quesito não-maleficência pelo diagnóstico de câncer (9,9% vs. 7,0%, p = 0,03) e morte relacionada (4,1% vs. 2,5%, p = 0,05).
Em suma, até o momento, o uso de estatina deve ser considerado apenas para as indicações já acolhidas.
Essa tomada de decisão no idoso é complexa e individualizada, em razão de:
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Max Grinberg Rua Manoel Antonio Pinto, 4, ap. 21A – Paraisópolis 05663-020 – São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/08/08; revisado recebido em 11/09/08; aceito em 11/09/08
Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
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With the predicted progression of the Brazilian demographic pyramid to the trapezoid shape due to the increase in the number of elderly individuals (
Scenario for 2025: 30 million elderly individuals, with a mean life expectation of 76 years with atherosclerotic AOS, around 50 cases for each cardiologist.
It is a change in the profile of the Brazilian patient with valvulopathy, which traditionally associates valvular deficiency with "rheumatic young patient" and grieves over the consequences on the labor force of the nation1.
This addition to the comorbidity of retired individuals will have an impact on the longevity maintenance policies and on the assistance&research&teaching involving raw materials such as the state-of-the-art, directive recommendations, multicenter study results, unique-patient values and the infra-structure provided by the health system.
It is worth mentioning parts of the Law #10741/2003:
Art. 1st The Statute of the Elderly is instituted, aiming at regulating the ascertained rights of individuals aged 60 (sixty) years or older.
Art. 10. §1st II – The right to freedom comprehends opinion and expression.
Art. 17. To the elderly who fully retains his or her mental faculties is ascertained the right to choose the health treatment that is reputed to be the most favorable one.
Single Paragraph - Whenever the elderly is not capable of choosing, this will be carried out by:
I – the curator, when the elderly has been interdicted;
II –the family members, when the elderly has no curator or if the latter cannot be contacted in time;
III – the physician, when there is imminent risk of death and there is no time to contact the curator or the family;
IV – by the physician, when there is no known curator or family member, in which case, the doctor must contact the Public Ministry.
We present 10 aspects of AOS that are more frequently observed in the elderly than in young patients:
The growing longevity of the Brazilian population will increase the identification of mild or moderate AOS as an "auscultation finding" or "echocardiographic finding", preceding the subjective manifestation.
The increase in the peak velocity, the acceleration in the annual transvalvular gradient and the calcic densification2 signal the worsening of the aortic lesion and include the valvular endocardic aging in the list of causes of cerebral vascular failure, coronary failure or diastolic heart failure.
For some3, the subjectivity by the anamnesis of the asymptomatic and symptomatic state of the elderly is a reductionist appreciation of the indicator for decision-making. They claim the possibility that the elderly declares him or herself to be asymptomatic, either due to presenting limited activity or because he or she dissimulates in order not to be submitted to the valvular surgery4. They recommend the objectivity of a technical marker to guarantee that the patient with AOS is "
Qualitative or quantitative adjectivations cannot be fit into the asymptomatic, lest physical analyses beyond the elderly habitual ones create a contingent of "healthy symptomatic individuals".
One should not mistake self-evaluation by the elderly for evaluation at another level of clinical-hemodynamic correlation through external additions to the useful existing overload to preview the greater or lesser proximity of the clinical event. To suppose a declarative deceptiveness can sound like invasion of privacy. It is worth mentioning that the basis for the substitution of the aortic valve is the manifestation of symptoms, non-induced by scientific methods (Class I, level B) for all age ranges5.
The actual benefit is questionable – it is not risk-free and presents adherence difficulties for the elderly – to be the base of the therapeutic actions. The indication of a stress test, on the one hand, and having it as a criterion for the triggering of the valvular replacement, on the other hand, are not stimulated (class IIb)5.
The typical behavior of the elderly with AOS influences the self-appreciation of the quality of life. The elderly can be asymptomatic and dissatisfied with losses caused by complying with the physical restrictions, feel restrained in his or her independence for personal and professional decisions due to the perspective of a symptom at any time6. It is not unusual for the caregiver to inform that the meaning of life and the motivation of the elderly patient does not coincide with the one reported by the patient. It is a bias to be considered in the clinical reasoning, as well as the biopsychosocial modifications of aging and the nosological or pharmacological effects on the elderly discernment.
Sudden death and death due to heart failure have been stressed for more than 70 years as events of AOS7.
It is estimated that sudden death usually occurs to 3-10 in 1,000 patients with AOS, when the patient is symptomatic. The few cases associated to asymptomatic conditions bring doubts regarding the eventual non-disclosure of symptoms8.
Three aspects must be emphasized:
a) the lack of communication on the possibility of sudden death has been counterbalanced by its explicit disclosure in the Internet;
b) to prevent sudden death does not constitute an isolated criterion to operate on the asymptomatic individual (Class III);
c) comment by Eugene Braunwald (1929-.....)9:
The atherosclerotic calcification prevents the benefit of valvular preservation and indicates the non-fulfilling of the attributes of prosthesis ideality10.
We recommend the bioprosthesis to the elderly, a practice that has been performed for 40 years in our institution, a current universal trend and, which, in the elderly, corresponds to recommendations class I/IIa. It is important to mention the convenience of preventing anticoagulation in the elderly patient due to the increased risk of hemorrhage caused by anatomic anomalies and the greater chance of surgical interventions.
There is a possibility of interference in the active cell and molecular process associated to endothelial lesion, inflammation and lipid accumulation of the AOS of the elderly. Hypercholesterolemia is a recognized risk factor, along with smoking, systemic arterial hypertension and diabetes.
Five observations about the deceleration of the hemodynamic progression due to the anti-lipidic and anti-inflammatory effect of statins are worth mentioning:
a) lack of benefit with the association simvastatin&ezetimibe in the progression of AOS;
b) warning about the non-malignancy question by the cancer diagnosis (9.9% vs. 7.0%, p = 0.03) and related death (4.1% vs. 2.5%, p = 0.05).
In brief, to date, the use of statins must be considered only for the accredited indications.
This type of decision-making regarding the elderly patient is complex and individualized, due to:
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Dado el progresivo cambio previsto en la pirámide demográfica brasileña hacia la forma de trapecio, en virtud del aumento de la proporción de adultos mayores (
Escenario previsto para 2025: 30 millones de brasileños adultos mayores, con expectativa promedio de vida de 76 años, el 3% con EAo aterosclerótica, es decir, cerca de 50 casos para cada cardiólogo.
Se trata de un cambio en el perfil del brasileño portador de valvulopatía. Tradicionalmente, se asocia la deficiencia valvular del brasileño a "joven reumático", lo que produce consecuencias significativas sobre la fuerza de trabajo de la nación1.
Ese incremento a la comorbilidad de jubilados promoverá impacto en las políticas de sostenimiento con respecto a la longevidad, así como en la asistencia-investigación-docencia, impacto éste que implica materias-primas tales como: estado del arte, recomendaciones de directrices, resultados de estudios multicéntricos, valores del paciente único e infraestructura proporcionada por el sistema de salud.
Se necesita presentar algunas partes de la Ley nº 10741/2003:
Art. 1º Se instituye el Estatuto del Adulto Mayor, destinado a regular los derechos asegurados a las personas con edad igual o superior a 60 (sesenta) años.
Art. 10. §1º II – El derecho a la libertad comprende opinión y expresión.
Art. 17. Al adulto mayor que se encuentra en el dominio de sus facultades mentales se asegura el derecho de optar por el tratamiento de salud considerado más favorable, a su juicio.
Párrafo único. Al no estar el adulto mayor en condiciones de proceder a la elección, ésta será hecha:
I – por el curador, cuando de la interdicción del adulto mayor;
II – por los familiares, cuando de la no existencia de un curador responsable del adulto mayor o cuando el curador existe pero no se lo encuentra en tiempo suficiente;
III – por el médico, al inminente riesgo de vida y al no haber tiempo suficiente para la consulta al curador o a la familia;
IV – por el médico, al no haber curador o familiar conocido, caso en que el hecho se deberá comunicar al Ministerio Público.
Presentamos diez aspectos de la EAo que más se observan en el adulto mayor, si comparado al paciente más joven:
La mayor longevidad del brasileño resultará en el incremento de la identificación de EAo leve o moderada como "hallazgo de ausculta" o "hallazgo ecocardiográfico" anterior a la manifestación subjetiva.
El aumento de la velocidad pico, la aceleración del gradiente transvalvular anual y la densificación cálcica2 señalan el agravamiento de la lesión aórtica e incluyen el envejecimiento del endocardio valvular en la lista de causas de insuficiencias de tipo cerebrovascular, coronaria o cardíaca diastólica.
Para algunos autores3, la subjetividad en la anamnesis del estado asintomático y sintomático del adulto mayor se muestra una apreciación reduccionista del indicador para la toma de decisión. Dichos autores alegan la posibilidad del adulto mayor declararse asintomático, ya sea por estar limitado en la actividad, ya sea porque disimula los síntomas para no someterse a la cirugía valvular4. En este sentido, recomiendan la objetividad de un marcador técnico para garantizar que el paciente con EAo sea
Adjetivaciones cualitativas o cuantitativas no se adecuan al asintomático, so pena de que análisis físicos fuera de las habitualidades del adulto mayor produzcan un batallón de "sanos sintomáticos".
No se debe confundir la autoevaluación por parte del adulto mayor con la evaluación en otro nivel de correlación clínico-hemodinámica, por medio de incrementos externos a la sobrecarga existente y útil para previsión de mayor o menor proximidad de evento clínico. Suponerse falsedad declaratoria puede parecer una invasión a la privacidad. Asimismo, hay que resaltar que el fundamento para el reemplazo de la válvula aórtica está en la manifestación no inducida de síntomas a través de métodos científicos (clase I, nivel B) para todos los grupos de edad5.
Es cuestionable el real beneficio –no exento de riesgos y dificultades de verificación en el adulto mayor– para fundamentar la terapéutica. No se estimula la indicación de la prueba de esfuerzo, tampoco que se la establezca como criterio para efectuarse el reemplazo valvulvar (clase IIb)5.
Comportamientos propios del adulto mayor con EAo interfieren en la autoapreciación de la calidad de vida. El paciente puede estar asintomático y a la vez insatisfecho con pérdidas decurrentes de la obediencia a restricciones físicas; puede también sentirse limitado en su independencia para tomar decisiones personales y profesionales, a causa de la perspectiva del síntoma a cualquier momento6.
No resulta raro, entonces, que la información prestada por el cuidador sobre que el paciente piensa acerca de la significación de su vida y sus motivaciones no coincida con la información expuesta por el propio adulto mayor. Ello es un aspecto a tomarse en consideración en el raciocinio clínico, tanto como los cambios biopsicosociales del envejecimiento y sus efectos nosológicos o farmacológicos sobre el discernimiento del adulto mayor.
Hace más de setenta años se destacaron muerte inesperada y muerte por insuficiencia como eventos de la EAo7.
Para mil pacientes con EAo, se estima que la muerte súbita incida sobre 3-10, habitualmente en el estado de portador sintomático. Los pocos casos asociados a asintomáticos traen dudas respecto a la eventual no revelación de síntoma8.
Se destacan tres aspectos: primero, a la no comunicación sobre la posibilidad de muerte súbita se contrapone su explícita revelación desde la Internet; el segundo reside en el hecho de que prevenir muerte súbita no constituye criterio aislado para operar el paciente asintomático (clase III); el tercero se resume en el comentario de Eugene Braunwald9: "[...] El tratamiento quirúrgico es la causa más común de muerte súbita en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica [...]".
La calcificación aterosclerótica impide el aprovechamiento de la conservación valvular y apunta hacia el no cumplimiento de los atributos de idealidad de prótesis10.
Recomendamos la bioprótesis al adulto mayor –práctica que completa 40 años en nuestra institución, orientados por tendencia universal actual–, lo que corresponde a recomendaciones clase I/IIa. Hay que resaltar la conveniencia de evitar la anticoagulación en esa clase de paciente, ya sea por el mayor riesgo de hemorragia desde anomalías anatómicas, ya sea por la mayor posibilidad de intervenciones quirúrgicas.
Existe la posibilidad de interferencia en el proceso activo celular y molecular asociado a lesión endotelial, inflamación y acumulación de lípidos de la EAo del adulto mayor. La hipercolesterolemia se revela factor admitido de riesgo, junto al tabaquismo, hipertensión arterial sistémica y diabetes.
Son cinco las observaciones más importantes con respecto a la desaceleración de la progresión hemodinámica desde la acción antilipídica y antiinflamatoria de estatinas:
En resumen, hasta el momento, se debe considerar el uso de estatina sólo para las indicaciones ya aceptadas.
Esa toma de decisión, para el caso del adulto mayor, resulta compleja en virtud de:
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.