abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilgtQb9JNhTDxnTRW4RGFpVDL00015S0066-782X2009000200015S0066-782X(09)0920021510.1590/S0066-782X2009000200015Relato de CasoSíndrome brânquio-óculo-facial (BOFS) e cardiopatias congênitasRosaRafael Fabiano MachadoZenPaulo Ricardo GazzolaGraziadioCarlaPaskulinGiorgio AdrianoPorto AlegreUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto AlegreComplexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre Brazil022009922e33e35160620081007200810072008This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
Relatamos aqui o caso de um menino com 43 dias de vida, apresentando síndrome brânquio-óculo-facial (BOFS) e cardiopatia congênita. Na avaliação clínica, ele possuía retardo de crescimento, pregas epicânticas, fendas palpebrais pequenas, telecanto, base nasal alargada, fenda labial falsa (pseudocleft), micrognatia, orelhas displásicas e rotadas posteriormente, fendas branquiais, pescoço curto e alado, mamilo extranumerário, hipotonia e reflexos tendinosos profundos diminuídos. A ecocardiografia verificou presença de um defeito do septo atrioventricular completo do tipo A e persistência do canal arterial. Essa descrição fortalece a possibilidade de que defeitos cardíacos congênitos possam fazer parte do espectro de anormalidades observado na BOFS.
Síndrome brânquio-óculo-facial (BOFS) e cardiopatias congênitas
Rafael Fabiano Machado Rosa; Paulo Ricardo Gazzola Zen; Carla Graziadio; Giorgio Adriano Paskulin
Genética Clínica, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondência
RESUMO
Relatamos aqui o caso de um menino com 43 dias de vida, apresentando síndrome brânquio-óculo-facial (BOFS) e cardiopatia congênita. Na avaliação clínica, ele possuía retardo de crescimento, pregas epicânticas, fendas palpebrais pequenas, telecanto, base nasal alargada, fenda labial falsa (pseudocleft), micrognatia, orelhas displásicas e rotadas posteriormente, fendas branquiais, pescoço curto e alado, mamilo extranumerário, hipotonia e reflexos tendinosos profundos diminuídos. A ecocardiografia verificou presença de um defeito do septo atrioventricular completo do tipo A e persistência do canal arterial. Essa descrição fortalece a possibilidade de que defeitos cardíacos congênitos possam fazer parte do espectro de anormalidades observado na BOFS.
A síndrome brânquio-óculo-facial (BOFS) (MIM 113620)1, inicialmente nomeada em 1987 por Fujimoto e cols.2, é uma doença autossômica rara com expressão altamente variável3. Mutações nos genes da via EYA-DACH-SIX-PAX, considerados inicialmente candidatos à síndrome pela sua relação com o desenvolvimento de algumas estruturas orofaciocervicais e doenças que se sobrepõem à BOFS, como a síndrome brânquio-oto-renal (BOR; MIM 113650) e a síndrome de Townes-Brocks (TB; MIM 107480), não têm sido identificadas em pacientes com BOFS. Entretanto, mais recentemente, Milunsky e cols.4 verificaram a presença de mutações no gene TFAP2A em uma amostra de pacientes com BOFS, um gene localizado no cromossomo 6 (região 6p24) e previamente relacionado com o desenvolvimento da câmara anterior do olho1,4. Apesar desses achados, os autores concluíram que mais pacientes necessitam ser estudados para excluir uma possível heterogeneidade genética4. A síndrome é clinicamente caracterizada pela presença de defeitos branquiais cobertos por uma porção de pele anormal, associados ou não a fossetas pré-auriculares ou auriculares; microftalmia; coloboma; obstrução do ducto nasolacrimal; fendas labiais falsas (pseudoclefts) (distorções do lábio superior e do filtro que lembram uma fenda labial pouco reparada); fendas parciais ou completas do lábio superior, e embranquecimento prematuro dos cabelos2,3.
Embora malformações renais sejam freqüentes em pacientes com a síndrome, o envolvimento de outros órgãos, em especial as cardiopatias congênitas (CC), tem sido raramente descrito3,5. Relatamos aqui um caso raro de BOFS associada a CC.
Relato do Caso
O paciente era um menino branco, o primeiro filho de pais hígidos, jovens e não-consangüíneos. Sua história familiar era negativa para quaisquer defeitos congênitos ou doenças genéticas. Ele nasceu de 36 semanas de gestação, por parto cesário, com apresentação pélvica, pesando 2.870 g (percentil 10-50), medindo 45 cm (percentil 10-50) e com Apgar de 9 no quinto minuto. Na avaliação clínica, aos 43 dias de vida, ele apresentava peso de 2.590 g (< percentil 3), comprimento de 46 cm (< percentil 3), perímetro cefálico de 34 cm (< percentil 2), pregas epicânticas, fendas palpebrais pequenas, telecanto, base nasal alargada, fenda labial falsa, micrognatia, orelhas displásicas e rotadas posteriormente, fendas branquiais (áreas de aplasia cútis) na região cervical abaixo das orelhas, pescoço curto e alado, e mamilo extranumerário no lado direito do tórax (fig.1).
A avaliação neurológica evidenciou hipotonia e reflexos tendinosos profundos diminuídos. O ultra-som cerebral mostrou proeminência dos ventrículos laterais. O ultra-som abdominal, a avaliação oftalmológica e o cariótipo de alta resolução por bandas GTG foram normais. A ecocardiografia realizada logo após o nascimento verificou a presença de um defeito do septo atrioventricular (DSAV) e persistência do canal arterial (PCA). Embora a cirurgia cardíaca tenha sido realizada no primeiro mês de vida, a criança evoluiu com instabilidade hemodinâmica e respiratória em razão do problema cardíaco, indo a óbito no décimo mês de vida. A necropsia não foi realizada.
Discussão
A presença em nosso paciente de algumas anomalias craniofaciais específicas, em especial de telecanto, base nasal larga, fenda labial falsa, orelhas displásicas e rotadas posteriormente, associadas a fendas branquiais, consideradas possivelmente patognomônicas para BOFS3, sustentaram o seu diagnóstico. Nos bancos de dados médicos, como OMIM1 e LMD (London Medical Database)6, não existe descrição da associação entre BOFS e cardiopatias congênitas. Entretanto, em nossa revisão, encontramos quatro casos confirmados de BOFS apresentando uma CC que incluíam: comunicação interatrial do tipo ostium secundum (dois casos)3,7, tetralogia de Fallot (um caso)5 e estenose valvar pulmonar (um caso)8 (tab.1). Todos os pacientes apresentavam achados faciais característicos de BOFS associados a defeitos branquiais1,3,5,8. O presente relato é a primeira descrição de um paciente com BOFS e DSAV, uma das CC mais freqüentemente associadas a anomalias extracardíacas, em especial à síndrome de Down9. Hing e cols.10 descreveram um paciente apresentando malformações múltiplas e DSAV que lembrava a BOFS. Ele possuía alguns achados atípicos como holoprosencefalia e meningoencefalocele. Os autores sugeriram que esse paciente poderia representar uma variante letal da BOFS, ou, de forma alternativa, uma síndrome previamente não relatada10. Esse caso foi reavaliado por Lin e cols.3, que o consideraram atípico, provavelmente não afetado3. Embora os defeitos cardíacos conotruncais, malformações relacionadas a uma migração anormal das células da crista neural para os arcos branquiais, sejam freqüentemente encontradas em outras síndromes com anomalias de arcos branquiais3, Bennaceur e cols.5 foram os únicos autores a descrever um paciente com BOFS apresentando esse tipo de CC (um paciente com tetralogia de Fallot)5. Os relatos restantes foram de malformações cardíacas patogeneticamente classificadas dentro do grupo de defeitos do fluxo sangüíneo intracardíaco3,7,8 e de anormalidades da matriz extracelular (presente caso) (tab.1). Assim, este novo relato de BOFS fortifica a possibilidade de que defeitos cardíacos congênitos possam fazer parte do espectro de anormalidades observado na síndrome.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Giorgio Adriano Paskulin
Genética Clínica (UFCSPA)
Rua Sarmento Leite, 245 / 403, Centro
90050-170, Porto Alegre, RS - Brasil
E-mail:
paskulin@ufcspa.edu.br
Artigo recebido em 16/06/08; revisado recebido em 10/07/08, aceito em 10/07/08.
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Relatamos en este estudio el caso de un niño con 43 días de vida, que presentaba síndrome branquio óculo facial (BOFS) y cardiopatía congénita. En la evaluación clínica, revelaba retardo de crecimiento, pliegues epicánticos, hendiduras palpebrales pequeñas, telecanto, base nasal ensanchada, hendidura labial falsa (pseudocleft), micrognatia, orejas displásicas y rotadas posteriormente, hendiduras branquiales, cuello corto y alado, pezón extranumerario, hipotonía y reflejos tendinosos profundos diminuidos. La ecocardiografía verificó la presencia de un defecto del septo atrioventricular completo del tipo A y conducto arterial persistente. Dicha descripción fortalece la posibilidad de que defectos cardiacos congénitos puedan forman parte del espectro de anormalidades observado en la BOFS.
Rafael Fabiano Machado Rosa; Paulo Ricardo Gazzola Zen; Carla Graziadio; Giorgio Adriano Paskulin
Genética Clínica, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) y Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
RESUMEN
Relatamos en este estudio el caso de un niño con 43 días de vida, que presentaba síndrome branquio óculo facial (BOFS) y cardiopatía congénita. En la evaluación clínica, revelaba retardo de crecimiento, pliegues epicánticos, hendiduras palpebrales pequeñas, telecanto, base nasal ensanchada, hendidura labial falsa (pseudocleft), micrognatia, orejas displásicas y rotadas posteriormente, hendiduras branquiales, cuello corto y alado, pezón extranumerario, hipotonía y reflejos tendinosos profundos diminuidos. La ecocardiografía verificó la presencia de un defecto del septo atrioventricular completo del tipo A y conducto arterial persistente. Dicha descripción fortalece la posibilidad de que defectos cardiacos congénitos puedan forman parte del espectro de anormalidades observado en la BOFS.
El síndrome branquio óculo facial (BOFS) (MIM 113620)1, nombrada por primera vez, en 1987, por Fujimoto et al2, es una enfermedad autosómica rara con expresión altamente variable3. Mutaciones en los genes de la vía EYA-DACH-SIX-PAX, considerados inicialmente candidatos al síndrome por su relación con el desarrollo de algunas estructuras oro facio cervicales y enfermedades que se sobreponen a la BOFS – como el síndrome branquio otorrenal (BOR; MIM 113650) y el síndrome de Townes-Brocks (TB; MIM 107480) – no han sido identificadas en pacientes con BOFS. Sin embargo, más recientemente, Milunsky et al4 verificaron la presencia de mutaciones en el gen TFAP2A en una muestra de pacientes con BOFS – gen éste ubicado en el cromosomo 6 (región 6p24) y previamente relacionado al desarrollo de la cámara anterior del ojo1,4. A pesar de esos hallazgos, los autores concluyeron que se necesita estudiar más pacientes para excluir una posible heterogeneidad genética4. El síndrome es clínicamente caracterizado por la presencia de defectos branquiales cubiertos por una porción de piel anormal, asociados o no a fosetas preauriculares o auriculares; microftalmia; coloboma; obstrucción del ducto nasolagrimal; hendiduras labiales falsas (pseudoclefts) (distorsiones del labio superior y del filtro que se asemejan a una hendidura labial poco reparada); hendiduras parciales o completas del labio superior, y emblanquecimiento prematuro del pelo2,3.
Aunque malformaciones renales resultan frecuentes en pacientes con el síndrome, la implicación de otros órganos, en especial las cardiopatías congénitas (CC), ha sido raramente descrito3,5. Relatamos en este estudio un caso raro de BOFS asociada a CC.
Relato del Caso
El paciente era un niño blanco, el primer hijo de padres sanos, jóvenes y no consanguíneos. Su historia familiar era negativa para cualesquier defectos congénitos o enfermedades genéticas. Él nació de 36 semanas de gestación, en parto por cesaria, con presentación pélvica, peso de 2.870 g (percentil 10-50), 45 cm de talla (percentil 10-50) y con Apgar de 9 en el quinto minuto. En la evaluación clínica, a los 43 días de vida, presentaba peso de 2.590 g (< percentil 3), talla de 46 cm (< percentil 3), perímetro cefálico de 34 cm (< percentil 2), pliegues epicánticos, hendiduras palpebrales pequeñas, telecanto, base nasal ensanchada, hendidura labial falsa, micrognatia, orejas displásicas y rotadas posteriormente, hendiduras branquiales (áreas de aplasia cutis) en la región cervical abajo de las orejas, cuello corto y alado, y pezón extranumerario al lado derecho del tórax (fig.1).
La evaluación neurológica evidenció hipotonía y reflejos tendinosos profundos disminuidos. El ultrasonido cerebral mostró prominencia de los ventrículos laterales. El ultrasonido abdominal, la evaluación oftalmológica y el cariotipo de alta resolución por bandas GTG resultaron normales. La ecocardiografía realizada luego del nacimiento verificó la presencia de un defecto del septo atrioventricular (DSAV) y conducto arterial persistente (CAP). Aunque se realizó la cirugía cardiaca en el primer mes de vida, el niño evolucionó con inestabilidad hemodinámica y respiratoria en virtud del problema cardiaco, habiendo fallecido al décimo mes de vida. No se realizó la necropsia.
Discusión
La presencia de algunas anomalías craniofaciales específicas en nuestro paciente – en especial de telecanto, base nasal ancha, hendidura labial falsa, orejas displásicas y rotadas posteriormente, asociadas a hendiduras branquiales, consideradas posiblemente patognomónicas para BOFS3 – sostuvieron su diagnóstico. En los bancos de datos médicos, como OMIM1 y LMD (London Medical Database)6, no existe descripción de la asociación entre BOFS y cardiopatías congénitas. Sin embargo, en nuestra revisión, encontramos cuatro casos confirmados de BOFS asociada a una CC, los cuales incluían: comunicación interatrial del tipo ostium secundum (dos casos)3,7, tetralogía de Fallot (un caso)5 y estenosis valvular pulmonar (un caso)8 (tab.1). Todos los pacientes presentaban hallazgos faciales característicos de BOFS asociados a defectos branquiales1,3,5,8. EL presente relato constituye la primera descripción de un paciente con BOFS y DSAV, una de las CC más frecuentemente asociadas a anomalías extracardiacas, en especial al síndrome de Down9. Hing et al10 describieron un paciente con malformaciones múltiples y DSAV que se asemejaba a BOFS. Él poseía algunos hallazgos atípicos como holoprosencefalia y meningoencefalocele. Los autores sugirieron que ese paciente podría representar una variante letal de la BOFS, o, de forma alternativa, un síndrome previamente no relatado10. Dicho caso fue reevaluado por Lin et al3, que lo consideraron atípico, probablemente no afectado3. Si bien los defectos cardiacos conotruncales, malformaciones relacionadas a una migración anormal de células de la cresta neural hacia los arcos branquiales, frecuentemente se encuentren en otros síndromes con anomalías de arcos branquiales3, Bennaceur et al5 fueron los únicos autores a describir un paciente con BOFS asociada a ese tipo de CC (un paciente con tetralogía de Fallot)5. Los relatos restantes abarcaban malformaciones cardiacas patogeneticamente clasificadas dentro del grupo de defectos del flujo sanguíneo intracardiaco3,7,8 y de anormalidades de la matriz extracelular (presente caso) (tab.1). Así, este nuevo relato de BOFS refuerza la posibilidad de que defectos cardiacos congénitos puedan formar parte del espectro de anormalidades observado en el síndrome.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Referencias
Case ReportBranchio-oculo-facial syndrome (BOFS) and congenital heart defects
We report the case of a 43-day-old boy with branchio-oculo-facial syndrome (BOFS) and congenital heart defect. On clinical examination, he presented growth retardation, epicanthal folds, small palpebral fissures, telecanthus, broadened nasal bridge, lip pseudocleft, micrognathia, dysplastic and posteriorly-rotated ears, branchial clefts, short and webbed neck, supernumerary nipple, hypotonia and decreased deep tendon reflexes. Echocardiography showed the presence of a type-A complete atrioventricular septal defect and patent ductus arteriosus. This description strengthens the possibility of congenital heart defects being part of the spectrum of anomalies seen in BOFS.
Oto-renal-syndromeheart defects, congenital
CASE REPORT
Branchio-oculo-facial syndrome (BOFS) and congenital heart defects
Rafael Fabiano Machado Rosa; Paulo Ricardo Gazzola Zen; Carla Graziadio; Giorgio Adriano Paskulin
Clinical Genetics, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) and Santa Casa de Porto Alegre Hospital Complex (CHSCPA), Porto Alegre, RS – Brazil
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ABSTRACT
We report the case of a 43-day-old boy with branchio-oculo-facial syndrome (BOFS) and congenital heart defect. On clinical examination, he presented growth retardation, epicanthal folds, small palpebral fissures, telecanthus, broadened nasal bridge, lip pseudocleft, micrognathia, dysplastic and posteriorly-rotated ears, branchial clefts, short and webbed neck, supernumerary nipple, hypotonia and decreased deep tendon reflexes. Echocardiography showed the presence of a type-A complete atrioventricular septal defect and patent ductus arteriosus. This description strengthens the possibility of congenital heart defects being part of the spectrum of anomalies seen in BOFS.
We report the case of a 43-day-old boy with branchio-oculo-facial syndrome (BOFS) and congenital heart defect. On clinical examination, he presented growth retardation, epicanthal folds, small palpebral fissures, telecanthus, broadened nasal bridge, lip pseudocleft, micrognathia, dysplastic and posteriorly-rotated ears, branchial clefts, short and webbed neck, supernumerary nipple, hypotonia and decreased deep tendon reflexes. Echocardiography showed the presence of a type-A complete atrioventricular septal defect and patent ductus arteriosus. This description strengthens the possibility of congenital heart defects being part of the spectrum of anomalies seen in BOFS.
Introduction
Branchio-oculo-facial syndrome (BOFS) (MIM 113620)1, first named in 1987 by Fujimoto et al2, is a rare autosomal disease with a highly variable expressivity3. Mutations in genes of the EYA-DACH-SIX-PAX pathway, initially considered candidates for the syndrome because of their relationship with the development of some oro-facial-cervical structures and diseases overlapping with BOFS, such as the branchio-oto-renal syndrome (BOR; MIM 113650) and Townes-Brocks syndrome (TB; MIM 107480), have not been identified in BOFS patients. However, more recently, Milunsky et al4 studied a sample of BOFS patients and verified the presence of mutation in the TFAP2A gene, which is located in chromosome 6 (region 6p24) and previously related to the development of the anterior chamber of the eye1,4. Despite these findings, the authors concluded that more patients should be studied to exclude possible genetic heterogeneity4. The syndrome is clinically characterized by the presence of branchial defects covered by a portion of normal skin, associated or not with pre-auricular or auricular pits; microphtalmia; coloboma; nasolacrimal duct obstruction; lip pseudoclefts (abnormal upper lip and filtrum resembling a poorly repaired cleft lip); partial or total clefts of upper lip, and premature graying of hair2,3.
Although renal malformations are frequent in patients with the syndrome, the involvement of other organs, particularly congenital heart defects (CHD) have been rarely described3,5. We report a rare case of BOFS associated with CHD.
Case Report
The patient was a white boy, the first child of healthy nonconsanguineous young parents. His family history was negative for any congenital defect or genetic disease. He was born at the 36th week gestation, by cesarean section, in breech presentation. His birth weight was 2870 g (10-50th percentile), his height was 45 cm (10-50th percentile) and the 5-minute Apgar score was 9. On clinical examination at 43 days of age, his weight was 2590 g (< 3rd percentile), his height was 46 cm (< 3rd percentile), head circumference of 34 cm (< 2nd percentile), and he presented epicanthal folds, small palpebral fissures, telecanthus, broadened nasal bridge, lip pseudocleft, migrognathia, dysplastic and posteriorly-rotated ears, branchial clefts (areas of aplasia cutis) in the neck below the ears, short and webbed neck, and supranumerary nipple in right side of the chest (Figure 1).
The neurological examination revealed hypotonia and decreased deep tendon reflexes. Brain ultrasonography showed prominent lateral ventricles. Abdominal ultrasonography, eye examination and high-resolution GTG-banding karyotype were normal.
An echocardiography performed soon after birth showed the presence of an atrioventricular septal defect (AVSD) and patent ductus arteriosus (PDA).
Although cardiac surgery had been performed on the first month of life, the child progressed with hemodynamic and respiratory instability due to the heart condition, and died in the tenth month of life. Autopsy was not performed.
Discussion
The presence of some specific craniofacial anomalies in our patient, particularly telecanthus, broadened nasal bridge, lip pseudocleft, dysplastic and posteriorly-rotated ears associated with branchial clefts, which are considered possibly pathognomonic of BOFS3, supported the diagnosis. In medical databases such as OMIM1 and LMD (London Medical Database)6, there is no description of the association between BOFS and congenital heart defects. However, in our review, we found four confirmed cases of BOFS presenting CHD which included: ostium secundum atrial septal defect (two cases)3,7, tetralogy of Fallot (one case)5 and pulmonary valve stenosis (one case)8 (Table 1). All patients presented facial findings characteristic of BOFS associated with branchial defects1,3,5,8. The present report is the first description of a patient with both BOFS and AVSD, one of the CHD more frequently associated with extracardiac anomalies, especially with Down syndrome9. Hing et al10 described a patient presenting multiple malformations and AVSD resembling BOFS. He presented some atypical findings such as holoprosencephaly and meningoencephalocele. The authors suggested that this patient could present a lethal variant of BOFS, or, alternatively, a syndrome not previously reported10. This case was reevaluated by Lin et al3, who considered it atypical, probably unaffected3. Although conotruncal heart defects – malformations related to the abnormal migration of cells from the neural crest into the branchial arches, are frequently found in other syndromes with branchial arch anomalies3, Bennaceur et al5 were the only authors to describe a patient with BOFS presenting this type of CHD (a patient with tetralogy of Fallot)5. The other reports included heart defects pathogenetically classified in the group of intracardiac blood flow defects3,7,8 and extracellular matrix anomalies (the present case) (Table 1). Thus, this new BOFS report strengthens the possibility of congenital heart defects being part of the spectrum of anomalies observed in this syndrome.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any post-graduation program.