FUNDAMENTO: Ausência de técnica padronizada e monitorada para iniciar a reabilitação de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), na unidade coronariana. OBJETIVO: Descrever a técnica e a resposta circulatória à caminhada de 50 m (C50m). MÉTODOS: Estudo experimental, transversal, com 65 pacientes com SCA; destes 36 (54%) com infarto agudo do miocárdio (IAM), Killip I; 29 (45,2%) com angina instável (AI); 61,5% do sexo masculino, idade 62,8 ± 12,7 anos. Caminhada com início 45 ± 23 horas pós-internamento. Mensuraram-se pressão arterial sistólica (PAS mmHg) e diastólica (PAD mmHg), freqüência cardíaca (FC bpm), duplo produto (PAS mmHg X FC bpm), saturação periférica de oxigênio (SpO2%), tempo de caminhada e percepção do esforço pela escala de Borg (EB). Obtiveram-se medições nas posições supina, sentada e ortostase (fase 1 - estresse gravitacional), no final da caminhada e pós-repouso de 5 minutos (fase 2 - estresse físico). RESULTADOS: Observou-se aumento da FC ao estresse gravitacional sentado (Δ = 4,18) e em ortostase (Δ = 2,69), (p < 0,001). Houve elevação pós-caminhada da PAS (Δ = 4,84), (p < 0,001); FC (Δ = 4,68), (p < 0,001); DP (Δ = 344,97), (p = 0,004); e decréscimo da SpO2 (Δ = -1,42), (p < 0,001), com retorno dos valores basais após 5 minutos. O tempo de caminhada foi de 2'36" ± 1'17". Observou-se boa tolerância ao exercício pela EB. Resposta da PAS > 142 mmHg ao sentar associou-se com aumento significativo (p = 0,031) de 11 mmHg ao exercício em 13 pacientes com sobrepeso/obesidade e 85% com hipertensão. Verificaram-se efeitos adversos em 19 (29,2%) pacientes, tonturas em 23,1%, com impedimento da caminhada em três deles. CONCLUSÃO: Nesta amostra, após 24 horas do evento coronariano, não se verificaram efeitos colaterais graves à C50m.
ARTIGO ORIGINAL
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Resposta circulatória à caminhada de 50 m na unidade coronariana, na síndrome coronariana aguda
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Hospital Aliança (HA), Salvador, BA - Brasil
A reabilitação física precoce de pacientes com eventos cardíacos agudos começou com o
A prática da reabilitação cardiovascular fase hospitalar (RCV1) foi inserida na UCO, aplicável à SCA2,4-9, iniciando-se, se possível, de 12 a 24 horas pós-evento3,7. A maioria dos protocolos indica o estresse gravitacional (EG) e caminhada como componentes da RCV17-12, não havendo, porém, consenso quanto à monitorização da resposta circulatória, que traduz o grau de estresse imposto ao sistema cardiovascular13, à distância e ao tempo da caminhada.
Outro aspecto preocupante é não advertir os profissionais da equipe interdisciplinar sobre a heterogeneidade dessa população, com vários fatores de risco associados3, potencial para induzir complicações ao EG e na caminhada. Com base na prática empírica da RCV1 numa UCO, procurou-se descrever a técnica da C50m, nas suas fases de EG e físico, de acordo com a resposta circulatória, permitindo uma programação mais racional e segura da RCV1.
Realizou-se um estudo experimental, transversal, na UCO de hospital privado na cidade do Salvador, entre abril de 2006 a janeiro de 2007. Foram incluídos pacientes portadores de SCA com liberação médica para deambular, que não tivessem sido submetidos a tratamento cirúrgico para revascularização do miocárdio, e orientados no tempo e no espaço. Foram excluídos pacientes com liberação médica que se recusaram a assinar o TCLE e qualquer condição que, no momento da C50m, pudesse colocar o paciente em risco, tais como queixa de dor precordial, dispnéia, arritmia paroxística, alteração aguda do segmento ST e da onda T, FC basal >100 bpm, SpO2 < 92%; 100 <PAS > 160 mmHg e PAD >100 mmHg6 .
Durante a coleta, recrutaram-se 94 pacientes com diagnóstico de SCA, sendo excluídos 23 pacientes de acordo com os critérios de exclusão. Houve uma desistência e cinco recusas. A amostra foi composta por 65 pacientes, cujas principais características clínicas e demográficas estão ilustradas na
Dos fatores de risco associados, os mais freqüentes foram: sedentarismo (76,9%), sobrepeso/obesidade (69,2%), sexo masculino (61,5%) e hipertensão arterial (63,1%). O índice de massa corpórea (IMC) mostrou média elevada (27 ± 4,0 kg/m2) na faixa de sobrepeso/obesidade. O estudo cineangiográfico, realizado em 47 pacientes (72,3%), revelou obstrução
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina (CEP nº 75/2005).
A distância de 50 m representou o percurso habitual dos pacientes na sua primeira caminhada pós-evento, já realizada na rotina da UCO, pelo fisioterapeuta. As variáveis escolhidas para monitorização representam os principais indicadores da atividade do coração como bomba e da regulação da hemodinâmica da circulação sangüínea: FC, PAS, PAD, duplo produto (DP) como reflexo indireto do consumo de oxigênio miocárdico e SpO2, como reflexo da extração periférica de oxigênio. A EB complementou a avaliação subjetiva da resposta ao estresse induzido pela caminhada.
A resposta circulatória à C50m foi monitorada em duas fases:
• Fase 1 - decúbito dorsal a 0º, sentado no leito com as pernas pendentes e em ortostase.
• Fase 2 - após 3 minutos em ortostase14, durante e no final da caminhada, e na fase de recuperação e após 5 minutos15,16.
Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, com registro de dados antropométricos e clínicos. O peso e a altura foram mensurados em balança antropométrica W-200 (Welmy - Brasil). O cálculo do índice de massa corpórea foi feito pela fórmula de Quetelet: IMC = peso em kg/altura em m2.
A aferição da pressão arterial (PA) foi feita de acordo com as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão17, utilizando a técnica auscultatória, com esfignomanômetro aneróide e tensiômetro Missouri (Mikatos-Brasil). A FC foi determinada com um Polar (Electro OY- Filand) e a SpO2 com oxímetro de pulso portátil 1001 (Moriya - Brasil). A duração da caminhada foi medida por cronômetro Ferrari (Oregon - EUA). A medição das variáveis circulatórias obedeceu a esta seqüência: a PA após 5 minutos em decúbito dorsal a 0º, no primeiro minuto após sentar, no primeiro e terceiro minutos após assumir a ortostase, no primeiro minuto no final da caminhada e no quinto minuto de recuperação; a FC e a SpO2 foram monitoradas continuadamente, com registro dos valores coincidindo com o início da medida da PA.
No início da caminhada, o paciente foi interrogado quanto à presença de qualquer desconforto, se estava disposto a realizá-la e orientado para interromper a caminhada se apresentasse algum tipo de desconforto. A EB utilizada foi a modificada (0-10), por ser mais atualizada18. Aplicada no início e no final da caminhada, os pacientes foram orientados para não ultrapassar o nível quatro (ligeiramente cansativo), limite máximo de segurança para atividade física nesta fase6. A C50m foi acompanhada pelo fisioterapeuta que registrou FCmáx e SpO2min; não houve estímulo verbal quanto ao ritmo e à velocidade da caminhada. O próprio paciente ditou o seu ritmo; ao final da caminhada, foram registrados os parâmetros circulatórios e o nível da EB.
Esse cálculo baseou-se na variável de desfecho FC, considerado indicador da resposta funcional do paciente. A hipótese a ser testada foi de que a FC aumentaria com o estresse físico da C50m, sendo a magnitude desse efeito (E) estimada em +4bpm, caracterizando a análise como unidirecional. Por sua vez, a variabilidade do desfecho (aumento da FC) foi estimada com base no desvio padrão (S) da média da FC, o qual foi calculado como ¼ de uma variação da FC de 70 a 100 bpm (considerando que muitos desses pacientes usavam BB): DP = 30÷4= ±7,5 bpm. Calculou-se então a magnitude da amplitude padronizada do efeito (E/S), que foi definida pelo quociente da amplitude total do intervalo (4) pelo DP (7,5): 4÷7,5 = 0,53. De posse desses valores e para um α = 0,05 (nível de significância) e β = 0,20 (poder do estudo), encontrou-se um N de 51 pacientes, o qual, acrescido de 20% para compensar perdas, alcançou um mínimo de 62 pacientes19.
As variáveis independentes foram: sexo, idade, atividade física, IMC, tipo da SCA, dislipidemia, hipertensão, diabete, tabagismo, uso de vasodilatador e betabloqueador. As varáveis dependentes foram: PAS, PAD, FC, DP, SpO2, EB e a duração da caminhada. O banco de dados e a análise descritiva e analítica foram feitos com o auxílio do
Variáveis categóricas foram expressas em valores percentuais (%), variáveis contínuas, com distribuição normal, em média e desvio padrão (X±DP) e com distribuição assimétrica em mediana e intervalo interquartílico.
O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparação das variáveis categóricas, e, quando inadequado, empregou-se o teste exato de Fischer. A análise de comparação da EB (pré e pós) foi feita pelo teste de McNemar.
A significância estatística da diferença entre as médias das variáveis nas fases do EG e da caminhada foi estabelecida pelo teste
O estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia.
A C50m foi aplicada 45,0 ± 23,0 horas pós-internamento, variando de 24 a 48 horas em 27 (41,5%) pacientes, 10 (27,8%) dos quais tinham IAM; de 48 a 72 horas em 33 (50,8%) e entre 96 e 120 horas em quatro (6,2%); apenas um paciente realizou o teste no quinto dia de admissão. A variabilidade do tempo de aplicação decorreu do tempo da última crise de angina e da realização de cateterismo e/ou angioplastia, com um período de espera de ± 24 horas.
Os valores basais da média das variáveis circulatórias em estudo, mensuradas em decúbito dorsal a 0
No final da caminhada, observou-se aumento nos valores da PAS, Δ +4,84 mmHg (p < 0,001), FC, Δ +4,68 bpm (p < 0,001), e DP, Δ +344,97 mmHgxbpm (p = 0,004), e queda da SpO2Δ -1,42% (p < 0,001), todos significativos, mas sem repercussão clínica. Na fase de recuperação, após cinco minutos na posição sentada, as variáveis estudadas apresentaram redução significativa (PAS, Δ -4,53 mmHg, p<0,024, FC, Δ -9,06 bpm, DP, Δ - 869,42 mmHgxbpm, p<0,001 e PAD, Δ -3,14 mmHg, p=0,006), com exceção da SpO2 que mostrou aumento significativo, Δ+2,16%, p<0,001, todas elas retornando rapidamente aos valores basais (
A percepção das fases de EG e físico pela EB revelou um desvio para a direita em relação aos escores basais. Na fase pré-caminhada, 33 (53,2%) indivíduos referiram "ausência de dispnéia" (escore 0), 27 (43,5%) "muito muito leve" e de "muito leve a leve" (escore de 0,5 a 2) e 2 (3,2%) " moderada" (escore 3). No final da caminhada, a distribuição dessas percepções passou a 25 (40,3%), 29 (46,8%) e 7 (11,3%), respectivamente, acrescida de um (1,6%) paciente cuja dispnéia tornou-se mais intensa (escore 4). Essa paciente tinha AI, 64 anos, era fumante e obesa.
O EG da posição sentada a partir do decúbito dorsal 0º provocou variação divergente do Δ PAS, com significância estatística, mas sem repercussão clínica, em sedentários e diabéticos. Nos sedentários, houve aumento do ΔPAS de +1,68 mmHg, enquanto nos fisicamente ativos verificou-se diminuição de -4,71 mmHg (p = 0,030) (
Em relação ao EG da ortostase, não houve variação significativa da PAS, mas verificou-se variação significativa do comportamento da FC entre pacientes com idade menor e
Após o estresse físico, o Δ PAS nos diabéticos foi de 2,17 mmHg, enquanto nos não-diabéticos foi de 6,41 mmHg, com valor de p muito próximo do nível de significância (0,061). Nos diabéticos, o ΔFC foi de +8,39 bpm, significativamente maior do que nos não-diabéticos (ΔFC +2,49 bpm, p = 0,017) (
O grupo que apresentou valores da PAS
Dentre os preditores de risco considerados, todos os 13 (100,0%) pacientes que apresentaram resposta extrema com PAS
Efeitos adversos foram observados na fase de EG da ortostase em 19 (29,2%) pacientes, sendo tontura o mais freqüente, ocorrendo em 15 (23,1%), seguida de hipotensão postural em quatro pacientes (6,3%). Com exceção de três pacientes, nos quais houve necessidade de interrupção da caminhada, um paciente apresentou precordialgia, outro, pico hipertensivo (PA = 168 X 110 mmHg), e o terceiro, hipotensão com tontura (PA = 100 X 88 mmHg, com Δ PAS =-18 mmHg). Todos três apresentaram sudorese profusa e estavam em uso de betabloqueador e vasodilatador.
O presente estudo descreve o comportamento de variáveis circulatórias à C50m na UTIC, em pacientes com SCA, atendendo à diretriz da SBC, que preconiza reabilitação cardiovascular na fase hospitalar para pacientes com esse perfil clínico6,8,9,11. Para o sucesso dessa reabilitação, porém, é necessário monitorar a resposta circulatória, o que foi feito neste estudo.
Os fatores de risco associados são habituais entre pacientes com esse tipo de patologia, como revela o elevado percentual de pacientes sedentários, com sobrepeso/obesidade, hipertensos, diabéticos, o que constitui risco adicional para a aplicação da C50m. Este fato indica a importância de padronizar e monitorar o impacto sobre o aparelho cardiovascular do EG e físico da C50m, como meio de garantir o processo de reabilitação precoce. Considerando as alterações fisiopatológicas decorrentes do repouso no leito, a literatura retrata a importância de incrementar o EG e a caminhada tão logo seja possível2. Essa prática, contudo, só é indicada para pacientes com SCA estável6, 8,9,11.
A média do tempo de aplicação da C50m reflete o cuidado de que a reabilitação ativa deva ser iniciada em condições estáveis, com espera de 24 horas pós-precordialgia e/ou pós-cateterismo. Os achados na literatura diferem a respeito do período em que deve ser iniciada a caminhada pós-evento coronariano agudo, da distância inicial a ser percorrida e sobre a conveniência da monitorização de variáveis circulatórias nas fases do EG e da caminhada6-9,11. No particular, encontramos o estudo de Debusk e cols.20 que monitoraram a PA na posição sentada e em ortostase, antes de iniciar a caminhada. Recentemente, Nogueira e cols.21 aplicaram, com sucesso, o teste de caminhada de 6 minutos, na primeira semana pós-IAM, com o objetivo de avaliar a capacidade funcional.
Existem poucos dados na literatura sobre a resposta circulatória ao EG de pacientes com SCA que vinham em repouso em decúbito dorsal. Neste estudo, a resposta da PAS e PAD ao EG sentado e em ortostase provocou pequena variabilidade, sugerindo que a maioria desses pacientes, submetidos ao repouso por tempo igual ou superior a 24 horas e ao uso de medicação vasodilatadora e betabloqueadora, conservou os seus reflexos posturais ativos, mantendo a integridade do ajuste circulatório periférico às mudanças de posição do corpo16. Esse fato sugere uma resposta positiva ao tratamento fisioterapêutico pré-reabilitação, diminuindo o risco de hipotensão postural pós-repouso no leito2.
A resposta da FC ao EG sentado e em ortostase mostrou-se adequada, evidenciando a atuação fisiológica desse sensível mecanismo de ajuste às mudanças posturais, mediado pelo aumento da atividade simpática22,23. O resultado desse ajuste fisiológico entre as variações da PA e da FC se traduz na leve queda do DP, mantendo estável o consumo de oxigênio miocárdio, o que também se traduz pela estabilidade da SpO222. Estes dados revelam que a fase de EG na C50m não acarreta instabilidade hemodinâmica, desde que os pacientes sejam apropriadamente selecionados e monitorados. Contudo, cerca de ¼ (23,1%) dos pacientes queixaram-se de tontura em resposta ao EG. Embora de leve intensidade, este dado sugere a conveniência de manobras fisioterapêuticas no decúbito dorsal, na fase pré-estresse gravitacional, com o objetivo de tentar reduzir esse tipo de queixa, indicadora de que o ajuste gravitacional não foi totalmente satisfatório.
A fase de estresse físico representada pela C50m mostrou uma resposta cardiovascular positiva, representada pela variabilidade fisiológica das variáveis circulatórias, acionada pelo reflexo autonômico simpático, levando ao aumento do débito cardíaco, a fim de satisfazer a elevação da demanda muscular emoxigênio frente ao exercício13,24. O grau de variação desses parâmetros circulatórios mostrou que a C50m deflagrou um estresse físico apropriado à capacidade funcional desses pacientes, sem repercussão clínica. Assim, a duração média da C50m mostrou ser o suficiente para avaliar o impacto do exercício sobre o sistema cardiovascular13,24, mantendo o esforço num limite de baixo risco para essa população, na fase aguda de um evento coronariano. Corroborando esta assertiva, protocolo recente descreve que a primeira caminhada pós-evento coronariano deve ser de curta duração, com o tempo médio entre 1 a 2 minutos3. A resposta fisiológica à carga de exercício foi observada no quinto minuto da fase de recuperação, quando as variáveis circulatórias retornaram a valores próximos aos basais.
A sensação de desconforto respiratório durante a C50m, avaliada pela EB modificada18, apresentou poucas modificações em relação à fase pré-caminhada. Vale salientar, porém, que essas sensações não se fizeram acompanhar de anormalidades hemodinâmicas nem da visualização de desconforto respiratório, inspecionado pelo pesquisador. Apenas um paciente (1,6%) referiu estar "ligeiramente cansativo", indicando que a C50m não foi um esforço físico além da capacidade cardioventilatória. Diante do exposto, o mais provável é que as queixas representassem a apreensão do paciente frente à mobilização precoce, apesar do trabalho prévio de sensibilização relativo aos benefícios da caminhada.
Dentre os preditores de risco considerados, os sedentários, diabéticos e os indivíduos com 63 anos ou mais de idade mostraram comportamento da PAS e FC significativamente diverso dos ativos, não-diabéticos e com idade < 63 anos em resposta ao EG e/ou ao estresse físico. Esse registro servirá de guia quanto à possível diversidade de comportamento entre esses grupos, permitindo observação mais cuidadosa e possíveis medidas preventivas quando da aplicação da C50m na rotina da RCV1, na UCO. Assim, os pacientes sedentários apresentaram aumento da PAS ao estresse gravitacional sentado, resposta esta que pode ser decorrente do baixo condicionamento físico25. Os diabéticos apresentaram queda da PAS na assunção da posição sentada e maior aumento da FC durante a caminhada, o que pode estar relacionado à neuropatia periférica e à desregulação autonômica comum nesses pacientes26. Os pacientes com idade
Apesar de não haver diferença significativa na duração da caminhada entre os grupos, verificou-se, porém, que a média de tempo mais elevada pertenceu àqueles com idade
O comportamento dos pacientes com resposta extrema ao EG sentado revelou resposta diversa ao estresse físico. No grupo de pacientes com PAS
Apesar de efeitos adversos em cerca de 1/3 dos pacientes, poucos eventos tiveram alguma repercussão clínica, requerendo a suspensão do processo de reabilitação, o que ocorreu em três (4,8%) deles, nos demais os efeitos foram de leve intensidade, permitindo a execução da caminhada dentro dos critérios preestabelecidos. Tontura, que representou a queixa mais freqüente, foi de pequena intensidade e ocorreu na assunção da ortostase, resultante, certamente, da falta de estimulação dos reflexos posturais conseqüente ao repouso no leito2 e ao uso vasodilatador e betabloqueador.
A interrupção da reabilitação em três pacientes obedeceu aos critérios segurança do protocolo, permitindo pronta recuperação dos pacientes.
A C50m pode ser considerada um método bem tolerado de reabilitação física para pacientes com SCA, na UTI, a partir de 24 horas pós-evento, condicionada à observância dos limites de segurança do seu protocolo. São condições básicas para a sua execução: paciente estável, em Killip classe I, liberado pelo cardiologista e bem instruído pelo fisioterapeuta; além disso, é fundamental o controle de PAS, FC e SpO2 nas suas fases.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB).
Este artigo é parte da Dissertação de Mestrado de Cristiane Maria Carvalho Costa Dias pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
Correspondência: Cristiane Maria Carvalho Costa Dias Rua da Taquara, 78A, Condomínio Colina C - Patamares 41680-450 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/11/07; revisado recebido em 17/03/08; aceito em 08/04/08.
BACKGROUND: Lack of a standardized and monitored technique to start rehabilitation of patients with acute coronary syndrome (ACS) in the coronary care unit. OBJECTIVE: To describe the technique of and circulatory response to a 50-m walk (W50m). METHODS: Experimental cross-sectional study of 65 patients with ACS; of these, 36 (54%) with acute myocardial infarction (AMI), Killip I, 29 (45.2%) with unstable angina (UA), 61.5% males with age of 62.8 ± 12.7 years. Walk was started 45±23h after hospitalization. Parameters measured: systolic blood pressure (SBP mmHg), diastolic blood pressure (DBP mmHg), heart rate (HR bpm), double product (SBP mmHg X HR bpm), peripheral oxygen saturation (SpO2%), walking time, and exercise tolerance by Borg scale (BS). Measurements were taken while supine, sitting, in orthostasis (phase 1 [gravitational stress]), end of the walk, and after a 5-minute rest (phase 2 [exercise stress]). RESULTS: Increased HR in response to the sitting gravitational stress (Δ=4.18) and with orthostasis (Δ=2.69) (p<0.001) was observed. At the end of walk, there was an elevation in SBP (Δ=4.84), (p<0.001), HR (Δ=4.68), (p<0.001) and DP (Δ=344.97), (p=0.004), and a reduction in SpO2 (Δ=-1.42), (p<0.001), with return to baseline values after 5 minutes. Walking time was 2'36"±1'17", and exercise tolerance by BS was good. SBP response > 142 mmHg when sitting was associated with a significant increase (p=0.031) of 11 mmHg at exercise in 13 patients with overweight/obesity and 85% with hypertension. Adverse effects occurred in 19 (29.2%) patients and dizziness in 23.1%, which impaired the walk in three of them. CONCLUSION: In this sample, patients did not present severe collateral effects to W50m. 24 hours after a coronary event.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Hospital Aliança (HA), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb), Salvador, BA - Brazil
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Early physical rehabilitation of patients with acute cardiac events started with the "armchair treatment" proposed by Mitchell et al1 in Boston, in 1953, for patients with AMI. The objective was to reduce pulmonary, embolic, autonomic and neuromuscular complications resulting from bed rest, which extended for three to six weeks1. In 2003, Convertino described that prolonged bed rest after AMI and angioplasty were not uncommon, mainly in the Coronary Care Unit (CCU). He warned about the frequency of orthostatic intolerance and reflex tachycardia, which are common adverse effects in these patients when they assume the standing position2. The mobilization program should be balanced between the risk of early mobilization and the harmful effects secondary to bed rest3.
The practice of in-hospital-phase cardiovascular rehabilitation (CVR1) was introduced in the CCU, applicable to ACS2,4-9, and starting from 12 to 24 h post-event, if possible3,7. Most of the protocols indicate gravitational stress (GS) and walk as components of the CVR17-12; however, there is no consensus as regards the monitoring of the circulatory response that translates the degree of stress imposed to the cardiovascular system13 by the distance and walking time.
Another point of concern is the failure to warn the interdisciplinary team members on the heterogeneity of this population, which has several associated risk factors3 that can potentially trigger complications during GS and walk. Based on the empirical practice of CVR1 in a CCU, we sought to describe the technique of W50m in its physical and GS phases according to the circulatory response, thus permitting a more rational and safe CVR1 programming.
Experimental cross-sectional study conducted in the CCU of a private hospital in the city of Salvador, BA, Brazil, from April 2006 to January 2007. Patients with ACS who had medical permission to walk, who had not undergone surgical myocardial revascularization, and were oriented to time and space were included in the study. Patients who had medical permission to walk but refused to give their informed consent, and those who had any condition, such as chest pain, dyspnea, paroxysmal arrhythmia, acute ST-segment and T-wave alterations, baseline HR > 100 bpm, SpO2 < 92%; 100<SBP > 160 mmHg and DBP >100 mmHg6, that could put them at risk at the moment of the W50m were excluded.
During collection, 94 patients diagnosed with ACS were recruited; 23 were excluded according to the exclusion criteria, one patient dropped and five refused to participate. The sample was comprised of 65 patients whose main clinical and demographic characteristics are shown in
The most frequent associated risk factors were: sedentary lifestyle (76.9%); overweight / obesity (69.2%); male gender (61.5%) and hypertension (63.1%). The mean BMI was elevated (27±4.0 Kg/m2) in the overweight / obesity range. Coronary angiography performed in 47 patients (72.3%) revealed stenosis
The research was approved by the Research Ethics Committee of
The 50-m distance represented the usual trajectory of the patients in their first post-event walk, which is already performed in the CCU routine, with the physical therapist. The variables chosen for monitoring represented the main indicators of the activity of the heart as a pump, and of the regulation of blood circulation hemodynamics: HR, SBP, DBP, double product (DB) as an indirect reflex of myocardial oxygen consumption, and SpO2, as a reflex of the peripheral oxygen extraction. The BS complemented the subjective assessment of the response to stress induced by walking.
The circulatory response to W50m was monitored in two phases: Phase 1 – supine position at 0º, sitting on the bed with the legs hanging, and with orthostasis; Phase 2 – after three minutes in the standing position14, during and at the end of the walk, and in the recovery phase and after 5 minutes15-16.
All patients underwent clinical assessment, with recording of their clinical and anthropometric data. A W-200 (Welmi - Brazil) anthropometric scale was used to measure weight and height. Body mass index was calculated by the Quetelet index: BMI = Weight in Kg/height in m2.
Blood pressure (BP) was measured according to the IV Brazilian Guidelines on Hypertension17, using the auscultation technique, with a Missouri (Mikatos-Brazil) tensiometer aneroid sphygmomanometer. HR was measured with a Polar (Electro OY - Finland) device, and SpO2 with a 1001 (Moriya-Brazil) portable pulse oximeter. The walking duration was measured using a Ferrari (Oregon - USA) chronometer. Measurement of the circulatory variables followed this sequence: BP after 5 minutes in the supine position at 0º, within the first minute after sitting down, at the first and third minutes after standing up, at the first minute at the end of the walk, and at the fifth minute of recovery; HR and SpO2 were monitored continuously, with the values being recorded at the beginning of BP measurement.
At the beginning of the walk, the patients were questioned whether they were feeling any type of discomfort, whether they were willing to perform the walk, and were advised to stop the walk in case of any type of discomfort. The modified BS (0-10) was used because it is the most up-to-date scale18. It was administered at the beginning and at the end of the walk, and the patients were advised not to go beyond level four (slightly tiring), which is the maximum safety limit for physical activity in this phase6. W50m was supervised by the physical therapist who recorded HRmax and SpO2min; no verbal stimulus was given regarding the walking pace and speed. The patients determined their own pace; at the end of the walk, the circulatory parameters and BS score were recorded.
Sample size calculation was based on the HR endpoint, which is considered an indicator of the patient's functional response. The alternative hypothesis to be tested was that HR would increase with the W50m physical stress, and the magnitude of this effect (E) was estimated at +4bpm, thus characterizing a one-way analysis. The endpoint variability (HR elevation), in turn, was estimated with base on the standard deviation (S) of the mean HR, which was calculated as ¼ of a HR variation from 70 to 100 bpm (considering that many of these patients were on beta-blockers): thus SD = 30÷4= ±7.5 bpm. The magnitude of the standardized amplitude of the effect (E/S), defined by the quotient of the total interval amplitude (4) by SD (7.5): 4÷7.5 = 0.53 was then calculated. In light of these values and for α=0.05 (significance level) and β=0.20 (study power), an N value of 51 patients was found, which, added by 20% to compensate losses, reached a minimum of 62 patients19.
The independent variables were: gender, age, physical activity, BMI, type of ACS, dyslipidemia, hypertension, diabetes, smoking, and use of vasodilator and beta-blocker. The dependent variables were: SBP, DBP, HR, DP, SpO2, BS, and walking duration. The database and the descriptive and analytical analysis were performed with the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) software, version 12.0 for Windows. The Kolmogorov-Smirnov test was used to analyze the normality of continuous variables distribution.
Categorical variables were expressed as percentage values (%); continuous variables with normal distribution, as mean and standard deviation (X ± SD); and variables with asymmetrical distribution, as median and interquartile interval.
The chi-square test was used for comparison of the categorical variables; when this test proved inappropriate, the Fischer test was used. The McNemar test was used for the comparative analysis of BS (pre and post).
The statistical significance of the difference between the means of variables in the GS and walk phases was set using the Student's t test for paired samples. The comparison of these variables between the risk predictors was made using the Student's t test for independent samples. When appropriate, these comparisons were made using the Wilcoxon U and T tests, respectively. The significance level was set at 5%.
The study was sponsored by
W50m was administered 45.0 ± 23.0 hours after hospital admission, ranging from 24 to 48 hours in 27 (41.5%) patients, 10 (27.8%) of whom had AMI; from 48 to 72 hours in 33 (50.8%) patients, and from 96 to 120 hours in four (6.2%); only one patient performed the test on the fifth day of admission. The time of administration varied according to the moment of the last anginal attack and of catheterization and/or angioplasty, with a waiting time of approximately 24 hours.
Mean baseline values of the circulatory variables studied, as measured in the supine position at 0º, were: SBP 128.8 ±15.0 mmHg; DBP 73.8 ±12.5 mmHg; HR 70.9±10.4 bpm; DP 10.007 ± 77.07 mmHgXbpm; and SpO2 95±2.0 %, which are normal values. Change from the supine position at 0º to the sitting position and then to the standing position led to a significant elevation of HR, Δ+4.18 bpm (p<0.001) and Δ +2.69bpm (p<0.001), respectively, however with no clinical consequences (
At the end of the walk, increased levels of SBP, Δ +4.84 mmHg (p<0.001), HR, Δ +4.68 bpm (p<0.001), and DP, Δ +344.97mmHgxbpm (p=0.004), as well as decreased levels of SpO2Δ -1.42% (p<0.001) were observed, and all these values were significant, however with no clinical consequences. In the recovery phase, after five minutes in the sitting position, the variables studied showed a significant reduction (SBP, Δ -4.53 mmHg, p<0.024, HR, Δ -9.06 bpm, DP, Δ - 869.42mmHgxbpm, p<0.001 and DBP, Δ -3.14mmHg, p=0.006), except for SpO2 which showed a significant increase, Δ+2.16%, p<0.001, and all returned to baseline levels rapidly (
Perception of the physical and GS phases by BS revealed a rightward deviation in relation to baseline scores. In the pre-walk phase, 33 (53.2%) individuals reported "no dyspnea" (score 0), 27 (43.5%) reported "very very mild" and from "very mild to mild" dyspnea (score from 0.5 to 2) and two (3.2%) "moderate" dyspnea (score 3). At the end of the walk, the distribution of these scores was 25 (40.3%), 29 (46.8%) and seven (11.3%), respectively, with one additional patient (1.6%) whose dyspnea became more intense (score 4). This patient had UA; she was 64 years old, smoker and obese.
GS of the sitting position from the supine position at 0º led to a statistically significant divergent variation of Δ SBP, however with no clinical consequences both in sedentary and in diabetic individuals. In sedentary individuals, there was an elevation of Δ SBP by +1.68 mmHg, whereas in physically active individuals there was a reduction by -4.71 mmHg (p=0.030) (
In relation to the GS with orthostasis, no significant variation in SBP was observed, but there was a significant variation of the HR behavior among patients with age lower than or equal to 63 years (median age of the sample), however with no clinical consequences. Individuals with age
After physical stress, the ΔSBP in diabetics was 2.17 mmHg, whereas in non-diabetics it was 6.41 mmHg, with a p value very close to the significance value (0.061). On the other hand, in diabetics, the ΔHR was +8.39 bpm, which was significantly higher than in non-diabetics (ΔHR +2.49 bpm, p=0.017) (
The group who presented SBP values
Among the risk predictors analyzed, all 13 (100.0%) patients who had an extreme response with SBP
Adverse effects were observed in the GS phase of orthostasis in 19 patients (29.2%); the most frequent was dizziness, occurring in 15 patients (23.1%), followed by orthostatic hypotension in four (6.3%). Except for three patients for whom the walk had to be interrupted, one patient presented chest pain, another presented increased blood pressure (BP=168X110mmHg) and the third had hypotension with dizziness (BP=100X88mmHg, with ΔSBP=-18 mmHg). All three patients presented profuse sweating and were on beta-blockers and vasodilators.
The present study describes the behavior of circulatory variables to W50m in patients with ACS in the CCU, in compliance with the BSC Guideline, which recommends in-hospital cardiovascular rehabilitation for patients with this clinical profile6,8,9,11. However, for a successful rehabilitation, the circulatory response has to be monitored, as was done in this study.
Associated risk factors are common among patients with this type of condition, as demonstrated by the high percentage of sedentary lifestyle, overweight / obesity, hypertension and diabetes, and this is an additional risk for the administration of W50m. This fact shows the importance of the standardization and monitoring of the impact of physical and GS of W50m on the cardiovascular system, as a means to ensure an early rehabilitation process. Considering the pathophysiological changes resulting from bed rest, the literature shows the importance of increasing GS and walk as soon as possible2. However, this is only indicated for patients with stable ACS6,8,9,11.
The mean W50m administration time reflects the caution to be taken that active rehabilitation should be started in stable conditions, with a 24-h wait after chest pain and/or catheterization. The findings in the literature are discrepant as regards the period in which walking should be started after an acute coronary event, the initial distance to walk, and the convenience of circulatory variables monitoring in the GS and walk phases6-9,11. In this particular, we found Debusk et al's study (1986) which monitored BP in the sitting and standing positions before starting the walk20, and, more recently, Nogueira et al21 study in which the 6-minute walk test was successfully performed in the first week post-AMI with the objective of assessing the functional capacity.
Few data on the circulatory response to GS of patients with ACS who had been at rest in the supine position are available in the literature. In this study, the response of SBP and DBP to GS in the sitting and standing positions showed a small variation, thus suggesting that the majority of these patients when undergoing rest for 24 hours or longer and taking vasodilators and beta-blockers had maintained their postural reflexes active; the integrity of the peripheral circulatory adjustment to body position changes was also maintained16. This fact suggests a positive response to the pre-rehabilitation physical therapy, with a reduction of the risk of orthostatic hypotension after bed rest2.
HR response to GS in the sitting and standing positions was adequate, thus showing the physiological performance of this sensitive mechanism of adjustment to body position changes mediated by an increase in the sympathetic activity22,23. The result of this physiological adjustment between the BP and HR variables is a mild reduction of DP, with the myocardial oxygen consumption kept stable, which is also demonstrated by the SpO2 stability22. These data reveal that the GS phase to W50m does not lead to hemodynamic instability, provided that the patients are appropriately selected and monitored. However, approximately ¼ (23.1%) of the patients reported dizziness in response to GS. Although mild, this finding suggests that physical therapeutic maneuvers in the supine position are adequate during the pre-gravitational stress phase with the purpose of reducing the frequency of this type of complaint, which indicates that the gravitational adjustment was not fully satisfactory.
The physical stress phase represented by W50m showed a positive cardiovascular response, as demonstrated by the physiological variation of the circulatory variables triggered by the sympathetic autonomic reflex leading to increased cardiac output in order to meet the increased muscle oxygen demand in response to exercise13,24. The degree of variation of these circulatory parameters showed that W50m triggered a physical stress appropriate to the functional capacity of these patients, with no clinical consequences. Thus, the mean W50m duration proved to be enough to assess the impact of exercise on the cardiovascular system13,24, maintaining exertion at a low-risk limit for this population in the acute phase of a coronary event. In corroboration to this statement, a recent protocol describes that the first walk after a coronary event should be short, with a mean duration between one and two minutes3. The physiological response to the exercise load was observed in the fifth minute of the recovery phase, when the values of the circulatory variables returned to values close to baseline.
The sensation of respiratory discomfort during W50m, as assessed by the modified BS18, showed little changes in relation to the pre-walk phase. However, it is worth pointing out that these sensations were neither accompanied by hemodynamic abnormalities nor by the finding of respiratory discomfort as examined by the researcher. Only one patient (1.6%) reported mild tiredness, thus indicating that W50m was not a physical exertion beyond the patients' cardiorespiratory capacity. Therefore, the complaints more likely represented the patients' apprehension about early mobilization, despite the previous briefing on the benefits of walking.
Among the risk predictors analyzed, patients with a sedentary lifestyle, diabetes, and age equal to or higher than 63 years showed a SBP and HR behavior significantly different from that of active, non-diabetic patients with age < 63 years in response to GS and/or physical stress. This finding may be a reference as to the possible behavioral differences between these groups, thus allowing a more careful observation and possible preventive measures when W50m is performed in the routine of CVR1 in the CCU. Thus, sedentary patients showed increased SBP to gravitational stress in the sitting position, a response that may be due to a poor physical fitness25. Diabetics showed decreased SBP when assuming the sitting position and a greater HR elevation during walk, which can be related to the neuropathy and dysautonomia that are common in these patients26. Patients with age
Although there was no significant difference in walk duration between the groups, we could observe that the mean time was higher among those with age
The behavior of patients with extreme responses to GS in the sitting position revealed different responses to physical stress. In the group of patients with SBP
Despite the occurrence of adverse effects in approximately 1/3 of the patients, few events had any clinical consequence that required interruption of the rehabilitation process, which occurred in three (4.8%) of them. In the remaining patients, the effects were mild, thus permitting that the walk was performed within the pre-established criteria. Dizziness, which was the most frequent complaint, was mild and occurred when assuming the standing position, thus certainly resulting from a lack of stimulation of the postural reflexes due to bed rest2 and to the use of vasodilators and beta-blockers.
Interruption of rehabilitation in three patients followed the safety criteria of the protocol, and permitted a ready recovery of the patients.
W50m may be considered a well-tolerated physical rehabilitation method for patients with ACS in the ICU, as from 24h post-event, provided that the safety limits of the protocol are observed. Basic conditions for its performance are that the patient be stable, in Killip class I, has a cardiologist's permission, is well instructed by the physical therapist, and SBP, HR and SpO2 are monitored in the different phases.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB).
This article is part of the dissertation of doctoral submitted by Cristiane Maria Carvalho Costa Dias, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
FUNDAMENTO: Ausencia de técnica estandarizada y de monitoreo para iniciarse la rehabilitación de pacientes con síndrome coronaria aguda (SCA), en la unidad coronaria. OBJETIVO: Describir la técnica y la respuesta circulatoria a la caminata de 50m (C50m)./ MÉTODOS: Estudio experimental, transversal, con 65 pacientes con SCA; el número de 36 (54%) de ellos con infarto agudo de miocardio (IAM), Killip I; un total de 29 (45,2%) con angina instable (AI); el 61,5% del sexo masculino, edad 62,8 ± 12,7 años. Caminata con inicio 45 ± 23 horas post internación. Se calcularon la presión arterial sistólica (PAS mmHg) y diastólica (PAD mmHg), la frecuencia cardiaca (FC bpm), el doble producto (PAS mmHg X FC bpm), la saturación periférica de oxígeno (SpO2%), el tiempo de caminata y la percepción del esfuerzo a través de la escala de Borg (EB). Se obtuvieron mediciones en las posiciones supina, sentada y ortostasis (fase 1 - estrés gravitacional), al final de la caminata y del post reposo de 5 minutos (fase 2 - estrés físico). RESULTADOS: Se observó un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) al estrés gravitacional en la posición sentada (Δ = 4,18) y en ortostasis (Δ = 2,69), (p < 0,001). Hubo elevación post caminata de la PAS (Δ = 4,84), (p < 0,001); FC (Δ = 4,68), (p < 0,001); (DP) (Δ = 344,97), (p = 0,004); y descenso de la SpO2 (Δ = -1,42), (p < 0,001), con retorno de los valores basales tras 5 minutos. El tiempo de caminata fue de 2'36" ± 1'17". Se observó una buena tolerancia al ejercicio mediante la EB. Respuesta de la PAS > 142 mmHg al sentarse se asoció al aumento significativo (p = 0,031) de 11 mmHg al ejercicio en 13 pacientes con sobrepeso/obesidad y el 85% con hipertensión. Se verificaron efectos adversos en 19 (29,2%) pacientes, vértigos en el 23,1%, con interrupción de la caminata en tres de ellos. CONCLUSIÓN: En esta muestra, tras 24 horas del evento coronario, no se verificaron efectos colaterales graves a la C50m.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Hospital Aliança (HA), Salvador, BA - Brasil
Correspondencia
MÉTODOS: Estudio experimental, transversal, con 65 pacientes con SCA; el número de 36 (54%) de ellos con infarto agudo de miocardio (IAM), Killip I; un total de 29 (45,2%) con angina instable (AI); el 61,5% del sexo masculino, edad 62,8 ± 12,7 años. Caminata con inicio 45 ± 23 horas post internación. Se calcularon la presión arterial sistólica (PAS mmHg) y diastólica (PAD mmHg), la frecuencia cardiaca (FC bpm), el doble producto (PAS mmHg X FC bpm), la saturación periférica de oxígeno (SpO2%), el tiempo de caminata y la percepción del esfuerzo a través de la escala de Borg (EB). Se obtuvieron mediciones en las posiciones supina, sentada y ortostasis (fase 1 - estrés gravitacional), al final de la caminata y del post reposo de 5 minutos (fase 2 - estrés físico).
La rehabilitación física precoz de pacientes con eventos cardiacos agudos empezó con el
La práctica de la rehabilitación cardiovascular fase hospitalaria (RCV1) forma parte de la UCO, aplicable a la SCA2,4-9, y se la inicia, si posible, de 12 a 24 horas post evento3,7. La mayoría de los protocolos indica el estrés gravitacional (EG) y la caminata como componentes de la RCV17-12. Sin embargo, no hay consenso en cuanto al monitoreo tanto de la respuesta circulatoria - que revela el grado de estrés impuesto al sistema cardiovascular13-, como de la distancia y del tiempo de la caminata.
Otro aspecto preocupante es no advertirse a los profesionales del equipo interdisciplinario sobre la heterogeneidad de esa población, con varios factores de riesgo asociados3, potencial para inducir complicaciones al EG y en la caminata. Con base en la práctica empírica de la RCV1 en una UCO, se buscó describir la técnica de la C50m, en sus fases de EG y estrés físico, de acuerdo con la respuesta circulatoria, permitiéndose una programación más racional y segura de la RCV1.
Se realizó un estudio experimental, transversal, en la UCO de hospital privado en la ciudad de Salvador-BA, entre abril de 2006 y enero de 2007. Se incluyeron a pacientes portadores de SCA con liberación médica para deambular, que no hubieran sido sometidos a tratamiento quirúrgico para revascularización del miocardio, y orientados en el tiempo y en el espacio. Se excluyeron a pacientes con liberación médica que se recusaron a firmar el formulario de consentimiento informado y alguna condición que, al momento de la C50m, pudiera poner el paciente en riesgo, tales como queja de dolor precordial, disnea, arritmia paroxística, alteración aguda del segmento ST y de la onda T, FC basal >100 bpm, SpO2 < 92%; 100 <PAS > 160 mmHg y PAD >100 mmHg6 .
Durante la recolección, se reclutaron a 94 pacientes con diagnóstico de SCA y, de ese total, se excluyeron a 23 pacientes de acuerdo con los criterios de exclusión. Un paciente desistió y cinco rechazaron el tratamiento. La muestra estaba compuesta por 65 pacientes, cuyas principales características clínicas y demográficas están presentadas en la
De todos los factores de riesgo asociados, siguen a continuación los más frecuentes: sedentarismo (76,9%), sobrepeso/obesidad (69,2%), sexo masculino (61,5%) e hipertensión arterial (63,1%). El índice de masa corpórea (IMC) mostró un promedio elevado (27 ± 4,0 kg/m2) en el intervalo de sobrepeso/obesidad. El estudio cineangiográfico, realizado en 47 pacientes (72,3%), evidenció obstrucción
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela Bahiana de Medicina (CEP nº 75/2005).
La distancia de 50m representó el recorrido habitual de los pacientes en su primera caminata post evento, ya realizada en la rutina de la UCO, por el fisioterapeuta. Las variables elegidas para el monitoreo representan los principales indicadores de la actividad del corazón como bomba y de la regulación de la hemodinámica de la circulación sanguínea: como reflejo indirecto del consumo de oxigeno miocárdico tuvimos la FC, PAS, PAD, y el doble producto (DP) y SpO2, como reflejo de extracción periférica de oxígeno. La escala de Borg (EB) complementó la evaluación subjetiva de la respuesta al estrés inducido por la caminata.
Se monitoreó la respuesta circulatoria a la C50m en dos fases:
• Fase 1 - decúbito dorsal a 0º, sentado en la cama con las piernas pendientes y en ortostasis.
• Fase 2 - tras 3 minutos en ortostasis14, durante y al final de la caminata, y en la fase de recuperación y tras 5 minutos15,16.
Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica, con registro de datos antropométricos y clínicos. Se calcularon el peso y la altura en balanza antropométrica W-200 (Welmy - Brasil). El cálculo del índice de masa corpórea se hizo mediante la fórmula de Quetelet: IMC = peso en kg/altura en m2.
La medición de la presión arterial (PA) se hizo en conformidad con las IV Directrices Brasileñas de Hipertensión17, utilizándose la técnica auscultatoria, con esfigmomanómetro aneroide y tensiómetro Missouri (Mikatos-Brasil). La FC fue determinada con un Polar (Electro OY- Filand) y la SpO2 con oxímetro de muñeca portátil 1001 (Moriya - Brasil). Se calculó la duración de la caminata por medio de cronómetro Ferrari (Oregon - EUA). El cálculo de las variables circulatorias obedeció a esta secuencia: la PA tras 5 minutos en decúbito dorsal a 0º, en el primer minuto tras sentar, en el primer y tercer minutos tras asumir la ortostasis, en el primer minuto al final de la caminata y en el quinto minuto de recuperación; se monitorearon de modo continuo la FC y la SpO2, con registro de los valores coincidiendo con el inicio de la medición de la PA.
Al inicio de la caminata, el paciente fue interrogado respecto a la presencia de cualquier incómodo y si estaba dispuesto a realizarla. Si fuera el caso de presentar algún tipo de incómodo se orientó al paciente que se interrumpiera la caminata. Se utilizó la EB modificada (0-10), por ser la más actualizada18. Aplicada al inicio y al final de la caminata, se orientaron a los pacientes que no ultrapasara el nivel cuatro (un poco fatigoso), límite máximo de seguridad para la actividad física en esta fase6. La C50m fue seguida por el fisioterapeuta que registró la FCmáx y SpO2min; no hubo estímulo verbal con relación al ritmo y a la velocidad de la caminata. El paciente mismo estableció su ritmo; al final de la caminata, se registraron parámetros circulatorios y el nivel de la EB.
Ese cálculo tomó como base la variable de desenlace FC, que se considera como indicador de la respuesta funcional del paciente. La hipótesis a probarse fue de que la FC aumentaría en función del estrés físico de la C50m, y se estimaría la magnitud de ese efecto (E) en +4bpm, caracterizándose el análisis como unidireccional. A su vez, se estimó la variabilidad del desenlace (aumento de la FC) con base en la desviación estándar (S) del promedio de la FC, lo que se calculó como ¼ de una variación de la FC de 70 a 100 bpm (tomando en consideración que muchos de eses pacientes usaban BB): DP = 30÷4= ±7,5 bpm. Se calculó, por lo tanto, la magnitud de la amplitud estandarizada del efecto (E/S), y se la definió mediante el cuociente de la amplitud total del intervalo (4) a través de la DP (7,5): 4÷7,5 = 0,53. Con esos valores y para un a = 0,05 (nivel de significancia) y β = 0,20 (poder del estudio), se encontró un N de 51 pacientes, lo que, al sumarse más el 20% para compensar pérdidas, alcanzó un mínimo de 62 pacientes19.
Las variables independientes siguen a continuación: sexo, edad, actividad física, IMC, tipo de SCA, dislipidemia, hipertensión, diabete, tabaquismo, uso de vasodilatador y betabloqueante. Las variables dependientes siguen a continuación: duración de la caminata, PAS, PAD, FC, DP, SpO2 y EB. El banco de datos y el análisis descriptivo y analítico se los realizaron con el auxilio del
Se expresaron las variables categóricas en porcentajes (%), las variables continuas, con distribución normal, en promedio y desviación estándar (X±DE) y con distribución asimétrica en mediana e intervalo intercuartílico.
Se utilizó la prueba Chi-cuadrado para comparación de las variables categóricas y, cuando de su inadecuación, se empleó la prueba exacta de Fischer. Se efectuó el análisis de comparación de la EB (pre y post) mediante la prueba de McNemar.
La significancia estadística de la diferencia entre los promedios de las variables en las fases del EG y de la caminata se la estableció por medio de la prueba t de Student para muestras pareadas y la comparación de las mismas variables entre los predictores de riesgo mediante la prueba t de Student para muestras independientes. En algunos casos, se hicieron dichas comparaciones por medio de las pruebas U y T de Wilcoxon, respectivamente. El nivel de significancia fue del 5%.
El estudio fue financiado por la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Bahia.
La C50m se aplicó 45,0 ± 23,0 horas post internación, variando de 24 a 48 horas en 27 (41,5%) pacientes, 10 (27,8%) de los que tenían IAM; de 48 a 72 horas en 33 (50,8%) y entre 96 y 120 horas en cuatro (6,2%); solamente un paciente realizó la prueba al quinto día de ingreso. La variabilidad del tiempo de aplicación resultó del tiempo de la última crisis de angina y de la realización de cateterismo y/o angioplastia, con un periodo de espera de ± 24 horas.
Los valores basales del promedio de las variables circulatorias en estudio, calculadas en decúbito dorsal a 0º, fueron las que siguen: PAS 128,8 ±15,0 mmHg; PAD 73,8 ±12,5 mmHg; FC 70,9±10,4 bpm; DP 10.007 ± 77,07 mmHgXbpm; y SpO2 95±2,0 %, valores normales. El cambio de posición del decúbito dorsal de 0º para la posición sentada y posterior ortostasis provocó un aumento significativo de la FC, Δ+4,18 bpm (p<0,001) y Δ +2,69 bpm (p < 0,001), respectivamente, con todo sin repercusión clínica (
Al final de la caminata, se observó un aumento en los valores de la PAS, Δ +4,84 mmHg (p < 0,001), FC, Δ +4,68 bpm (p < 0,001), y DP, Δ +344,97 mmHgxbpm (p = 0,004), y baja de la SpO2Δ -1,42% (p < 0,001), todos significativos, pero sin repercusión clínica. En la fase de recuperación, tras cinco minutos en la posición sentada, las variables estudiadas presentaron reducción significativa (PAS, Δ -4,53 mmHg, p<0,024, FC, Δ -9,06 bpm, DP, Δ - 869,42 mmHgxbpm, p<0,001 y PAD, Δ -3,14 mmHg, p=0,006), a excepción de la SpO2 que evidenció aumento significativo, Δ+2,16%, p<0,001, todas ellas volviendo rápidamente a los valores basales (
La percepción de las fases del EG y estrés físico por la EB reveló un desvío hacia la derecha con relación a los scores basales. En la fase pre caminata, 33 (53,2%) individuos declararon "ausencia de disnea" (escore 0), 27 (43,5%) "muy muy leve" y de "muy leve a leve" (score de 0,5 a 2) y 2 (3,2%) "moderada" (score 3). Al final de la caminata, la distribución de esas percepciones pasó a 25 (40,3%), 29 (46,8%) y 7 (11,3%), respectivamente, con un paciente más (1,6%) cuya disnea se volvió más intensa (score 4). Esa paciente tenía AI, 64 años, era fumadora y obesa.
El EG de la posición sentada desde el decúbito dorsal 0º provocó variación divergente del Δ PAS, con significancia estadística, pero sin repercusión clínica, en sedentarios y diabéticos. En los sedentarios, hubo aumento del ΔPAS de +1,68 mmHg, mientras que en los físicamente activos se verificó una reducción de -4,71 mmHg (p = 0,030) (
En relación con el EG de la ortostasis, no hubo variación significativa de la PAS, pero se verificó variación significativa del comportamiento de la FC entre pacientes con edad menor y
Tras el estrés físico, el Δ PAS en los diabéticos fue de 2,17 mmHg, mientras que en los no diabéticos fue de 6,41 mmHg, con valor de p muy próximo del nivel de significancia (0,061). En los diabéticos, el ΔFC fue de +8,39 bpm, significativamente mayor que en los no diabéticos (ΔFC +2,49 bpm, p = 0,017) (
El grupo que presentó valores de la PAS
De los predictores de riesgo considerados, todos los 13 pacientes (100,0%) que presentaron respuesta extrema con PAS
Se observaron efectos adversos en la fase de EG de la ortostasis en 19 pacientes (29,2%). El vértigo fue el frecuente y ocurrió en 15 individuos (23,1%), seguido de hipotensión postural en cuatro pacientes (6,3%). A excepción de tres pacientes, en los cuales hubo necesidad de interrupción de la caminata, un paciente presentó precordialgia, otro, pico hipertensivo (PA = 168 X 110 mmHg), y el tercer, hipotensión con vértigo (PA = 100 X 88 mmHg, con Δ PAS =-18 mmHg). Todos los tres presentaron sudoración profusa y estaban en uso de betabloqueante y vasodilatador.
El presente estudio describe el comportamiento de variables circulatorias a la C50m en la UTIC, en pacientes con SCA, en conformidad a la directriz de la SBC, que preconiza la rehabilitación cardiovascular en la fase hospitalaria para pacientes con ese perfil clínico6,8,9,11. Para el éxito de esa rehabilitación, sin embargo, es necesario monitorear la respuesta circulatoria, práctica realizada en nuestro estudio.
Los factores de riesgo asociados son habituales entre pacientes con ese tipo de patología, como revela el elevado porcentaje de pacientes sedentarios, con sobrepeso/obesidad, hipertensos, diabéticos, lo que constituye riesgo adicional para la aplicación de la C50m. Este hecho indica la importancia de estandarizarse y monitorearse el impacto sobre el aparato cardiovascular del EG y del estrés físico de la C50m, como medio de garantizarse el proceso de rehabilitación precoz. Tomando en consideración las alteraciones fisiopatológicas resultantes del reposo en cama, la literatura evidencia la importancia de incrementarse el EG y la caminata así que posible2. Esa práctica, con todo, sólo se indica a pacientes con SCA estable6, 8,9,11.
El promedio del tiempo de aplicación de la C50m refleja el cuidado de que se debe iniciar la rehabilitación activa en condiciones estables, con espera de 24 horas post precordialgia y/o post cateterismo. Los hallazgos en la literatura difieren respecto al periodo en que se debe iniciar la caminata post evento coronario agudo, de la distancia inicial a recorrerse y sobre la conveniencia del monitoreo de variables circulatorias en las fases del EG y de la caminata6-9,11. En el particular, encontramos el estudio de Debusk et al.20 que monitorearon la PA en la posición sentada y en ortostasis, antes de iniciarse la caminata. Recientemente, Nogueira et al.21 aplicaron, con éxito, la prueba de caminata de 6 minutos, en la primera semana post IAM, con el objetivo de evaluarse la capacidad funcional.
Hay pocos datos en la literatura sobre la respuesta circulatoria al EG de pacientes con SCA que han estado en reposo en decúbito dorsal. En este estudio, la respuesta de la PAS y PAD al EG sentado y en ortostasis provocó una pequeña variabilidad, sugiriendo que la mayoría de esos pacientes, sometidos al reposo por tiempo igual o superior a 24 horas y al uso de medicación vasodilatadora y betabloqueante, conservó sus reflejos posturales activos, y mantuvo la integridad del ajuste circulatorio periférico a los cambios de posición del cuerpo16. Ese hecho sugiere una respuesta positiva al tratamiento fisioterapéutico pre rehabilitación, reduciendo el riesgo de hipotensión postural post reposo en cama2.
La respuesta de la FC al EG sentado y en ortostasis se mostró adecuada, además de evidenciar la actuación fisiológica de ese sensible mecanismo de ajuste a los cambios posturales, por medio del aumento de la actividad simpática22,23. El resultado de ese ajuste fisiológico entre los cambios de la PA y de la FC se traduce en la leve baja del DP, lo que mantiene estable el consumo de oxígeno miocardio, y también se revela por la estabilidad de la SpO222. Dichos datos evidencian que la fase de EG en la C50m no ocasiona inestabilidad hemodinámica, desde que a los pacientes se seleccionen apropiadamente y se les monitorean. Sin embargo, alrededor de ¼ de los pacientes (23,1%) se quejaron de vértigo en respuesta al EG. Aunque de leve intensidad, ese dato sugiere la conveniencia de maniobras fisioterapéuticas en el decúbito dorsal, en la fase pre estrés gravitacional, con el objetivo de intentarse reducir ese tipo de queja, indicadora de que el ajuste gravitacional no fue totalmente satisfactorio.
La fase de estrés físico representada por la C50m mostró una respuesta cardiovascular positiva, representada por la variabilidad fisiológica de las variables circulatorias, accionada por reflejo autonómico simpático, llevando al aumento del débito cardiaco, a fin de satisfacerse la elevación de la demanda muscular en oxígeno ante el ejercicio13,24. El grado de variación de esos parámetros circulatorios evidenció que la C50m deflagró un estrés físico apropiado a la capacidad funcional de esos pacientes, sin repercusión clínica. Así, la duración promedio de la C50m se mostró suficiente para evaluarse el impacto del ejercicio sobre el sistema cardiovascular13,24, al mantenerse el esfuerzo en un límite de bajo riesgo para esa población, en la fase aguda de un evento coronario. Al corroborarse esta asertiva, un protocolo reciente describe que la primera caminata post evento coronario debe ser de corta duración, con el tiempo promedio entre 1 y 2 minutos3. Se observó la respuesta fisiológica a la carga de ejercicio en el quinto minuto de la fase de recuperación, cuando las variables circulatorias volvieron a valores próximos a los basales.
La sensación de incómodo respiratorio durante la C50m, evaluada por medio de la EB modificada18, presentó pocas modificaciones con relación a la fase pre caminata. Vale resaltarse, sin embargo, que esas sensaciones no se hicieron seguir de anormalidades hemodinámicas ni de la visualización de incómodo respiratorio, inspeccionado por el investigador. Solamente un paciente (1,6%) declaró estar "un poco fatigante", indicando que la C50m no fue un esfuerzo físico que excedió la capacidad cardioventilatória. Ante de lo expuesto, lo más probable es que las quejas representaran la aprehensión del paciente ante la movilización precoz, a pesar del trabajo previo de sensibilización relativo a los beneficios de la caminata.
De todos los predictores de riesgo considerados, los sedentarios, los diabéticos y los individuos con 63 años o más de edad mostraron comportamiento de la PAS y la FC significativamente distinto de los activos, no diabéticos y con edad < 63 años en respuesta al EG y/ó al estrés físico. Ese registro servirá de guía en cuanto a la posible diversidad de comportamiento entre esos grupos, y permite una observación más atenta y posibles medidas preventivas cuando de la aplicación de la C50m en la rutina de la RCV1, en la UCO. De esta manera, los pacientes sedentarios presentaron aumento de la PAS al estrés gravitacional sentado, respuesta ésta que puede resultar del bajo condicionamiento fisico25. Los diabéticos presentaron descenso de la PAS al asumirse la posición sentada y el mayor aumento de la FC durante la caminata, lo que se puede relacionar a la neuropatía periférica y a la desregulación autonómica común en esos pacientes26. Los pacientes con edad
A pesar de no haber diferencia significativa en la duración de la caminata entre los grupos, se verificó, además, que el promedio de tiempo más elevado perteneció a los pacientes con edad
El comportamiento de los pacientes con respuesta extrema al EG sentado reveló respuesta distinta al estrés físico. En el grupo de pacientes con PAS
Pese a los efectos adversos alrededor de 1/3 de los pacientes, pocos eventos tuvieron alguna repercusión clínica, y requirieron la suspensión del proceso de rehabilitación -lo que ocurrió en tres (4,8%) de ellos-; en los demás los efectos fueron de leve intensidad, permitiéndose la ejecución de la caminata dentro de los criterios preestablecidos. Vértigo, que representó la queja más frecuente, fue de poca intensidad y ocurrió al asumirse la ortostasis, resultante, ciertamente, de la falta de estimulación de los reflejos posturales consecuente al reposo en cama2 y al uso vasodilatador y betabloqueante.
La interrupción de la rehabilitación en tres pacientes obedeció a los criterios seguridad del protocolo, permitiéndose la pronta recuperación de los pacientes.
Se puede considerar la C50m como un método bien tolerado de rehabilitación física para pacientes con SCA, en la UTI, a partir de 24 horas post evento, condicionada a la observancia de los límites de seguridad de su protocolo. Son condiciones básicas para su ejecución: paciente estable, en Killip clase I, liberado por el cardiólogo y bien instruido por el fisioterapeuta; además de ello, es fundamental el control de PAS, FC y SpO2 en sus fases.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB).
Este artículo es parte de disertación de Maestría de Cristiane Maria Carvalho Costa Dias por la Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).