FUNDAMENTO: Insuficiência cardíaca crônica é um grave distúrbio cardiovascular. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar prospectivamente se o resultado do teste de caminhada de 6 minutos (TC-6M) se correlaciona com as variáveis ecocardiográficas em pacientes portadores de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca crônica estável. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 52 pacientes (65% homens; média de idade de 60±11 anos) portadores de insuficiência cardíaca crônica secundária à cardiopatia isquêmica ou miocardiopatia idiopática. Todos os pacientes apresentavam disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <0.45) e encontravam-se em insuficiência cardíaca classe funcional II ou III da NYHA. Foram realizados um estudo de eco-Doppler e um TC-6M no mesmo dia. RESULTADOS: O TC-6M apresentou correlação moderada, mas estatisticamente significante, com o diâmetro sistólico final - DSF (r=-0,46; p=0,0006), com a fração de encurtamento - FEn (r=0,52; p=0,0001) e com a fração de ejeção (FE) (r=0,5; p=0,0001), e apresentou correlação fraca, mas estatisticamente significante, com o índice de desempenho miocárdico - IDM (r=-0,39; p=0,0046), a relação E/A (tricúspide) (r=-0,333; p=0,016), o tempo de aceleração do fluxo pulmonar (r=0,328; p=0,018), e com a amplitude do eixo longo lateral (r=0,283; p=0,04). O modelo de regressão linear demonstrou que a idade (χ2=-0,59, p=<0,001), o padrão de enchimento restritivo transmitral (χ2=-0,44, p=0,004) e a dimensão sistólica final do ventrículo esquerdo (χ2=-0,34, p=0,012) foram fatores independentes que influenciam o TC-6M. CONCLUSÃO: Em pacientes portadores de insuficiência cardíaca decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, o TC-6M como ferramenta de avaliação clínica da capacidade funcional apresenta uma correlação significante com os principais parâmetros da função sistólica global do VE e com o IDM do VE. Em pacientes com disfunção sistólica do VE, a idade, o padrão de enchimento restritivo transmitral e a dimensão sistólica do ventrículo esquerdo mostraram-se independentemente associados ao TC-6M.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Ecocardiografia e teste de caminhada de 6 minutos na disfunção sistólica do ventrículo esquerdo
ISegunda Divisão de Cardiologia - Clínica Geral - Universidade Centro Clínico de Kosova, Prishtina - Kosovo
IIFaculdade de Medicina, Universidade de Prishtina, Prishtina - Kosovo
A insuficiência cardíaca crônica é uma das principais doenças cardiovasculares, e sua incidência e prevalência são crescentes1. A ecocardiografia bidimensional com Doppler é um método sensível e não invasivo de detecção de anormalidades cardíacas e disfunção sistólica e/ou diastólica2. As variáveis de enchimento diastólico permitem a identificação posterior de subgrupos com prognósticos de longo prazo divergentes3. Recentemente, foi sugerido o índice de desempenho miocárdico (IDM) para avaliar a função ventricular4. O IDM é calculado a partir dos registros do Doppler pulsado das velocidades de entrada e saída dos ventrículos e, portanto, combina o desempenho ventricular sistólico e diastólico. Ele reflete a função ventricular global e é menos afetado por anormalidades segmentares localizadas da mobilidade da parede, além de desempenhar um papel prognóstico importante no diagnóstico de insuficiência cardíaca5 e na previsão de eventos cardíacos em pacientes com infarto agudo do miocárdio6. A gravidade da insuficiência cardíaca congestiva é geralmente graduada de acordo com os sintomas dos pacientes, particularmente com as atividades físicas que induzem dispnéia ou fadiga. A classificação funcional de insuficiência cardíaca da NYHA satisfaz apenas alguns desses critérios. Entretanto, essa classificação é baseada na auto-avaliação do paciente e sua confiabilidade ainda é discutível7. O instrumento ideal para a estratificação de risco e estabelecimento da melhor conduta clínica para os pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva deve ser objetivo, simples, barato e seguro. A captação máxima de oxigênio, medida durante o teste de esforço cardiopulmonar, é um parâmetro mais objetivo para avaliar a capacidade funcional e predizer a sobrevivência em pacientes com insuficiência cardíaca8-10. No entanto, esse método está restrito apenas aos centros especializados, porque requer equipamento sofisticado e pessoal especialmente treinado.
O teste de caminhada de 6 minutos (TC-6M) foi proposto como uma técnica alternativa simples e precisa para a medição da capacidade de esforço sub-máxima em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva11. Considera-se que esteja realisticamente relacionado à atividade física diária. Conseqüentemente, foi incorporado a estudos de avaliação da capacidade de esforço12,13, de qualidade de vida14, de eficácia de novos agentes terapêuticos15-17 incluindo beta-bloqueadores18-22, de programas de treinamento físico23 e de estratificação prognóstica24-29.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a relação entre os parâmetros do ecocardiograma bidimensional com Doppler e o TC-6M em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. O TC-6M é usado como medida indireta da qualidade de vida; portanto, parâmetros ecocardiográficos que apresentam associação independente com o TC-6M facilitariam a previsão da qualidade de vida.
O grupo do estudo incluiu 52 pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica estável secundária à cardiopatia isquêmica ou miocardiopatia idiopática encaminhados à Segunda Divisão de Cardiologia da Clínica Geral da Universidade Centro Clínico de Kosova em Prishtina, Kosovo, entre dezembro de 2005 e abril de 2007.
A média de idade foi de 60±11 anos. A etiologia da insuficiência cardíaca foi miocardiopatia dilatada idiopática em 19 pacientes e miocardiopatia isquêmica em 33. Todos os pacientes apresentavam aumento do ventrículo esquerdo (dimensão diastólica do ventrículo esquerdo [VE] >5,7cm) e disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo (fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE] <0,45), e todos se encontravam em insuficiência cardíaca estável classe funcional II ou III da
Foram excluídos do estudo os pacientes com distúrbio de ritmo (fibrilação atrial, arritmias ventriculares graves), os que apresentavam insuficiência cardíaca descompensada, limitação da atividade física devido a fatores outros que não a dispnéia de esforço e fadiga (por exemplo, artrite), e os portadores de insuficiência renal de moderada a grave, com doença pulmonar obstrutiva crônica. Também foram excluídos os pacientes que haviam apresentado angina instável, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral, anemia e quaisquer doenças febris ou infecciosas.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O tratamento clínico padrão com, por exemplo, inibidores da ECA, beta-bloqueadores, digoxina e diuréticos foi otimizado individualmente com base nos sintomas e na função renal pelo menos duas semanas antes do teste ergométrico. Todos os pacientes continuaram recebendo a medicação de rotina quando foram realizados o ecocardiograma e o TC-6M.
Para todos os indivíduos foi obtido o histórico clínico e realizados exame físico e exames bioquímicos de rotina: contagem de hemácias, leucócitos, hemoglobina, hematócrito, VHS, uréia, creatinina, glicemia, colesterol, triglicérides, e marcadores inflamatórios (fibrinogênio, PCR). Foram também medidos o peso, estatura, cintura e quadril.
O exame ecocardiográfico foi feito através do ecocardiógrafo Philips Intelligent E-33 com transdutor multifreqüência e imagem harmônica, conforme conviesse. Todos os ecocardiogramas foram realizados pelo mesmo investigador. O estudo ecocardiográfico foi realizado em decúbito lateral esquerdo, nas projeções do eixo longo paraesternal e de quatro câmaras.
Os registros transversais unidimensionais guiados bidimensionalmente do eixo curto do VE foram realizados através da projeção do eixo longo paraesternal esquerdo, com o cursor nas pontas dos folhetos da válvula mitral. A fração de encurtamento foi calculada como a queda percentual na dimensão da cavidade do VE durante a sístole em comparação com a do final da diástole. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi estimada através do método biplano de Simpson. A dimensão do átrio esquerdo foi medida a partir dos registros de ultrassom unidimensional com o cursor cruzando a raiz aórtica ao nível dos folhetos da válvula aórtica. Os registros em modo unidimensional do eixo longo do VE foram obtidos com o cursor posicionado nos ângulos lateral e septal do anel mitral, e os do eixo longo do ventrículo direito com o cursor posicionado no ângulo lateral do anel tricúspide. Todos os registros em modo unidimensional foram obtidos com aproximação para que as imagens fossem melhores e, assim, as medidas fossem mais exatas.
A função diastólica dos ventrículos direito e esquerdo foi avaliada por Doppler pulsado. O volume de amostra do Doppler pulsado foi posicionado nas pontas dos folhetos mitral e tricúspide, respectivamente. Foram registradas as ondas E e a onda A, a partir das quais foi calculada a relação E/A, e o tempo de desaceleração da onda E (TD-E). Também foram registradas a onda Er, onda Ar e a relação Er/Ar.
O IDM foi medido a partir dos intervalos de tempo da velocidade do fluxo de entrada mitral e fluxo de saída do VE, conforme descrito por Tei e cols30. O intervalo
A gravidade da insuficiência mitral foi avaliada por Doppler colorido e Doppler contínuo e classificada como leve, moderada ou grave, de acordo com a distância do jato a partir do orifício da válvula e do perfil de velocidade do fluxo, respectivamente, conforme recomendado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia31. Da mesma forma, avaliou-se a insuficiência tricúspide através de Doppler colorido e Doppler contínuo a partir da projeção apical de quatro câmaras. Uma queda na pressão transvalvar tricúspide retrógrada > 35 mmHg foi considerada como sinal de hipertensão pulmonar quando não havia dilatação do átrio direito.
Dentro de 24 horas da realização do ecocardiograma, foi realizado um TC-6M em um corredor plano. O teste foi aplicado por uma enfermeira que desconhecia os resultados do ecocardiograma. De acordo com o método de Gyatt e cols11,12, todos os pacientes foram informados do objetivo, métodos e uso dos resultados do teste de caminhada de 6 minutos. O TC-6M foi realizado de acordo com um protocolo padronizado, entre as 10 e 16 horas, após medicação habitual11. Foi usado um corredor plano de 15 m, livre de obstáculos, com cadeiras posicionadas em cada uma de suas extremidades. Os pacientes foram orientados a andar a maior distância possível, virando 180º a cada 15m, dentro do limite de tempo de seis minutos. Os pacientes andaram sozinhos para que não houvesse influência sobre a velocidade da caminhada e foram solicitados a andar a maior distância possível durante seis minutos. Os pacientes podiam descansar, se precisassem, e o tempo restante lhes era informado a cada dois minutos. Ao final dos seis minutos, o médico media a distância total percorrida pelo paciente.
Os dados foram apresentados como média ± DP ou proporções (% de pacientes). Os dados contínuos foram comparados usando-se o teste
As características clínicas e laboratoriais dos 52 pacientes incluídos no estudo são mostradas na
Foi realizada análise multivariada através do modelo de regressão linear. Os resultados desse modelo (
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a correlacionar o desempenho do TC-6M em pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica. O principal achado do nosso estudo foi que o TC-6M apresenta uma moderada, mas estatisticamente significante correlação com a dimensão sistólica do VE, com parâmetros da função sistólica global do VE e IDM do VE, bem como com a função sistólica dos ventrículos direito e esquerdo no eixo longo em pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica estável decorrente de disfunção sistólica do VE.
Outro achado do nosso estudo foi que a idade, o padrão de enchimento restritivo transmitral e a dimensão sistólica do ventrículo esquerdo encontram-se independentemente relacionados com o TC-6M em pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica estável decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo sem doença valvar reumática associada.
A insuficiência cardíaca é uma entidade epidemiológica que está crescendo no mundo todo, e hoje representa um problema de saúde importante na maioria dos países desenvolvidos1. A medida da qualidade de vida em portadores de insuficiência cardíaca tem-se mostrado mais enganosa do que se imaginava. Ainda não está claro o que é melhor para a avaliação da graduação da insuficiência cardíaca: se o julgamento do médico, o uso da classificação funcional da NYHA, ou se o uso de diferentes questionários sofisticados.
O TC-6M foi originalmente utilizado por médicos para avaliar pneumopatas32,33, e posteriormente foi introduzido como uma medida objetiva alternativa da capacidade de esforço sub-máxima de pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva11. Estudos anteriores mostram resultados controversos sobre a correlação do TC-6M com a capacidade de esforço funcional em portadores de insuficiência cardíaca crônica. Demonstrou-se que o TC-6M se correlacionou com a captação máxima de oxigênio na miocardiopatia dilatada e tem um valor preditivo nesses pacientes34-36. O TC-6M também se mostrou um marcador prognóstico útil nesses pacientes26,27,37. No entanto, Opasich e cols38 demonstraram que o teste de caminhada de seis minutos não está relacionado com a função cardíaca, está apenas moderadamente relacionado com a capacidade de esforço em portadores de insuficiência cardíaca crônica de moderada a grave.
Também foi provado que a distância percorrida no TC-6M melhorou após o seguimento de pacientes com disfunção sistólica do VE que receberam inibidores da ECA39,40, beta-bloqueadores de nova geração18-22 e que foram submetidos a treinamento físico23.
Há várias implicações clínicas que poderiam ser sugeridas a partir deste estudo. Vários parâmetros ecocardiográficos importantes mostram-se independentemente relacionados com o TC-6M e, portanto, podem ser usados para prever a qualidade de vida dos pacientes. A idade apareceu como um fator independente inversamente relacionado com o TC-6M. Portanto, independentemente dos resultados da ecocardiografia, a qualidade de vida se deteriora com a idade provavelmente devido a fatores complexos associados ao envelhecimento.
O pequeno número de pacientes poderia ser apontado como limitação deste estudo, especialmente pela análise multivariada abrangente.
Concluindo, em pacientes portadores de insuficiência cardíaca decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, o TC-6M. como ferramenta de avaliação clínica da capacidade funcional, apresenta uma correlação importante com os principais parâmetros da função sistólica global do VE, bem como com o IDM do VE. Em pacientes com disfunção sistólica do VE, a idade, o padrão de enchimento restritivo transmitral e a dimensão sistólica do ventrículo esquerdo mostraram-se independentemente associados ao TC-6M.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Gani Bajraktari Bregu i Diellit, Z.Q. 7/19 10000, Prishtina - Kosovo E-mail:
Artigo recebido em 21/01/08; revisado recebido em 18/02/08; aceito em 29/02/08.
BACKGROUND: Chronic heart failure is a major cardiovascular disorder. OBJECTIVE: The aim of this study was to prospectively examine whether a 6-min walk test (6-MWT) result correlates with echocardiographic variables in patients with left ventricular systolic dysfunction and stable chronic heart failure. METHODS: We prospectively studied 52 patients (65% male; mean age 60±11 years) who had chronic heart failure secondary to ischemic heart disease or idiopathic cardiomyopathy. All patients had left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction <0.45), and were in stable NYHA class II or III heart failure. An echo-Doppler study and a 6-MWT were performed on the same day. RESULTS: 6-MWT had moderate, but statistically significant correlation with end-systolic diameter (ESD) (r=-0.46; p=0.0006), with shortening fraction-SF (r=0.52; p=0.0001), and with ejection fraction-EF (r=0.5; p=0.0001), whereas it had poor, but statistically significant correlation with myocardial performance index-MPI (r=-0.39; p=0.0046), E/A(tricuspid) ratio (r=-0.333; p=0.016), pulmonary acceleration time (r=0.328; p=0.018), and lateral long axis amplitude (r=0.283; p=0.04). Linear regression model demonstrated that age (χ2=-0.59, p=<0.001), restrictive transmitral filling pattern (χ2=-0.44, p=0.004) and left ventricular end-systolic dimension (χ2=-0.34, p=0.012) were independent factors that influenced the 6-MWT. CONCLUSION: In patients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunction, the 6-MWT as a clinical assessment tool of the functional capacity has a significant correlation with the most important global LV systolic function parameters, as well as with LV MPI. In patients with LV systolic dysfunction, age, restrictive transmitral filling pattern, and left ventricular systolic dimension, were independently associated with the 6-MWT.
ISecond Division of Cardiology, Internal Medicine Clinic, University Clinical Center of Kosova, Prishtina - Kosovo
IIMedical School, University of Prishtina, Prishtina - Kosovo
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Chronic heart failure is a major cardiovascular disorder with increasing incidence and prevalence1. Two-dimensional and Doppler echocardiography is a sensitive and noninvasive method of detecting cardiac abnormalities and systolic and/or diastolic dysfunction2. Variables of diastolic filling allow further identification of subgroups with divergent long-term prognoses3. Recently, myocardial performance index (MPI) has been suggested for the evaluation of ventricular function4. MPI is calculated from the pulsed Doppler recordings of ventricular inflow and outflow velocities, and thus combines both systolic and diastolic ventricular performance. It reflects global ventricular function and is less affected by localized segmental wall motion abnormalities, in addition to playing an important prognostic role in the diagnosis of heart failure5 and in the prediction of cardiac events in patients with acute myocardial infarction6. The severity of congestive heart failure is usually graded according to patients' symptoms, in particular to the physical activity that induces dyspnea or fatigue. The NYHA functional heart failure classification meets only some of these criteria. However, the NYHA classification is based on the patient's self-assessment and its reliability is still a matter of debate7. The ideal instrument for risk stratification and optimal clinical management of congestive heart failure patients should be objective, as well as simple, inexpensive and safe. The peak oxygen uptake, measured during cardiopulmonary exercise testing is a more objective parameter to assess functional capacity and to predict survival in patients with heart failure8-10. However, this method is limited only to specialized centers, because it requires sophisticated equipment and specially trained personnel.
The 6-min walk test (6-MWT) has been proposed as a simple and accurate alternative technique for measurement of submaximal exercise capacity in congestive heart failure patients11. It is considered to be realistically related to daily physical activity. Consequently, it has been incorporated into studies of assessment of exercise capacity12,13, of quality of life14, of efficacy of new therapeutic agents15-17, including beta-blockers18-22, of physical training programs23 and of prognostic stratification24-29.
The aim of the present study was to asses the relationship between 2-dimensional and Doppler echocardiographic parameters and 6-MWT in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. 6-MWT is used as a proxy measure of the quality of life; therefore, echocardiographic parameters that have independent association with 6-MWT would facilitate prediction of the quality of life.
The study group included 52 patients with stable chronic heart failure secondary to ischemic heart disease or idiopathic cardiomyopathy, referred to the Second Division of Cardiology at the Internal Medicine Clinic of the University Clinical Center of Kosova, in Prishtina, Kosovo, between December 2005 and April 2007.
The mean age was 60±11 years. The cause of heart failure was idiopathic dilated cardiomyopathy in 19 patients and ischemic cardiomyopathy in 33 patients. All patients had an enlarged left ventricle (left ventricular [LV] diastolic dimension >5.7cm) and global left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction [LVEF] <0.45), and all were in stable New York Heart Association (NYHA) functional class II or III heart failure. The functional capacity of 27 patients was class II and that of the remaining 25 was class III.
Patients with rhythm disturbances (atrial fibrillation, serious ventricular arrhythmias), patients who had decompensated heart failure, limitation of physical activity due to factors other than exertional dyspnea and fatigue (such as arthritis), and those with moderate to severe renal failure, with chronic obstructive pulmonary disease were excluded from the study. We also excluded patients who had experienced unstable angina, acute myocardial infarction or stroke, anemia, and any febrile condition or infectious disease.
The study was approved by the Institutional Ethics Committee and all patients gave their written informed consent. Standard medical therapy with e.g. ACE-inhibitors, beta-blockers, digoxin and diuretics was individually optimized based on symptoms and renal function at least 2 weeks prior to exercise testing. All patients continued to take their routine medication when the echocardiography and 6-MWT were performed.
The history and physical examination was performed in all subjects. In all patients the routine biochemical measurements were performed: the measurements of erythrocytes, leucocytes, hemoglobin, hematocrit, erythrocyte sedimentation, BUN, creatinine, blood glucose, cholesterol, triglycerides and inflammatory blood analysis (fibrinogen, CRP). Measurements of weight, height, waist and hip were also performed.
Echocardiographic examination was performed using a Philips Intelligent E-33 echocardiograph with a multi-frequency transducer, and harmonic imaging as appropriate. All echocardiographic studies were performed by the same investigator. The echocardiographic study was performed in the left lateral decubitus in the parasternal long-axis and 4-chamber views.
The cross-sectional, two-dimensionally guided M mode recordings of LV short axis were performed using the left parasternal long axis view with the cursor at the tips of the mitral valve leaflets. Fractional shortening was calculated as the percentage fall in LV cavity dimension during systole in relation to that at end-diastole. Left ventricular ejection fraction was estimated using Simpson's biplane method. Left atrial dimension was measured from M-mode recordings with the cursor crossing the aortic root at the level of the aortic valve leaflets. LV long axis M-mode recordings were obtained with the cursor positioned at the lateral and septal angles of the mitral ring and right ventricular long axis recording with the cursor positioned at the lateral angle of the tricuspid ring. All M-mode recordings were zoomed to obtain better images for accurate measurements.
Diastolic function of the left and right ventricles was assessed by pulsed Doppler. The pulsed Doppler sample volume was positioned at the tips of the mitral and tricuspid leaflets, respectively. We registered the E wave, A wave, from which the E/A ratio was calculated, and the deceleration time of E wave (DT-E). We also registered Er wave, Ar wave and Er/Ar ratio.
The MPI was measured from mitral inflow and LV outflow velocity-time intervals as described by Tei et al30. The
Mitral regurgitation severity was assessed by color and continuous wave Doppler and was graded as mild, moderate, or severe according to the jet distance from the valve orifice and flow velocity profile, respectively, in line with the recommendations of the American Society of Echocardiography31. Likewise, tricuspid regurgitation was assessed by color flow and continuous-wave Doppler from the apical four-chamber view. Retrograde transtricuspid pressure drop > 35 mmHg was taken as a sign of pulmonary hypertension when the right atrium was not dilated.
Within 24 h of echocardiographic examination, a 6-MWT was performed on a level hallway surface; the test was administered by a registered nurse blinded to the results of echocardiography. According to the method of Gyatt et al11,12 all patients were informed of the purpose, methods and use of the 6-min walk test results. The 6-MWT was conducted following a standardized protocol, between 10 am and 4 pm after usual medication11. A 15 m flat, obstacle-free corridor, with chairs placed at either end was used. Patients were instructed to walk as far as possible, turning 180º every 15 m in the allotted time of 6 minutes. Patients walked unaccompanied so as not to influence walking speed, and they were asked to walk as far as possible within 6-minutes. Patients were permitted to rest, if needed, then they were told of the remaining time at every two minutes. At the end of the 6 min, the physician measured the total distance walked by the patient.
Data are presented as mean ± SD or proportions (% of patients). Continuous data are compared with two-tailed unpaired Student's t test. Discrete data are compared with chi- square test. Correlation between variables was performed using Pearson's correlation test. A p value < 0.05 was considered to indicate statistical significance. Multivariate analysis was performed using linear regression model. Factors included in this model were age, restrictive transmitral filling pattern, left ventricular systolic dimension, myocardial performance index and diabetes mellitus.
The clinical and laboratory characteristics of the 52 patients enrolled in the study are shown in
Multivariate analysis was performed using linear regression model. Results of this model (
To our knowledge, this is the first study to correlate 6-MWT performance in patients with chronic heart failure. The main finding of our study is that the 6-MWT has a moderate, but statistically significant correlation with LV systolic dimension, global LV systolic function parameters, LV MPI, as well as with long axis systolic function of left and right ventricles in patients with chronic stable heart failure due to LV systolic dysfunction.
Another finding of our study was that age, restrictive transmitral filling pattern, and left ventricular systolic dimension are independently related to the 6-MWT in stable chronic heart failure patients due to left ventricular systolic dysfunction, without rheumatic valvular heart disease.
Heart failure is an epidemiological entity that is increasing worldwide, and now represents a major health problem in most developed countries1. The measurement of quality of life in heart failure patients has proved more elusive than what was anticipated. It is still unclear which one is better for the assessment of grading of heart failure: if the judgment of the physician, the use of the NYHA classification or the use of many sophisticated questionnaires.
The 6-MWT was originally used by physicians to assess patients with lung disease32,33, and later was introduced as an alternative objective measure of submaximal exercise capacity of congestive heart failure patients11. Previous studies show controversial results about the correlation of 6-MWT with functional exercise capacity in chronic heart failure patients. The 6-min walk test was shown to be correlated with peak oxygen uptake in dilated cardiomyopathy and to have a predictive value in these patients34-36. The 6-MWT was also shown to be a useful prognostic marker in these patients26,27,37. However, Opasich et al38 demonstrated that in moderate to severe chronic heart failure patients, the 6-min walk test is not related to cardiac function and only moderately related to exercise capacity.
It was also proven that the 6-MWT distance was improved after a follow-up in patients with LV systolic dysfunction that received ACE-inhibitors39,40, new-generation beta-blockers18-22, and underwent exercise training23.
There are several clinical implications that could be suggested from this study. Several important echocardiographic parameters are independently related to 6-MWT and therefore can be used to predict the quality of life of the patients. Age emerged as an independent factor inversely related to 6-MWT. Therefore, independently from echocardiographic results, the quality of life deteriorates with age probably due to complex factors associated with aging.
The small number of patients could be mentioned as a limitation of this study, especially for the comprehensive multivariate analysis.
In conclusion, in patients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunction, the 6-MWT as a clinical assessment tool of the functional capacity has a significant correlation with the most important global LV systolic function parameters, as well as with LV MPI. In patients with LV systolic dysfunction, age, restrictive transmitral filling pattern, and left ventricular systolic dimension, were independently associated with the 6-MWT.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca crónica es un grave disturbio cardiovascular. OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue evaluar prospectivamente si el resultado de la prueba de caminata de 6 minutos (PC-6M) se correlaciona con las variables ecocardiográficas en pacientes portadores de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca crónica estable. MÉTODOS: Se estudiaron prospectivamente a 52 pacientes (el 65% varones; promedio de edad de 60±11 años) portadores de insuficiencia cardiaca crónica secundaria a la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía idiopática. Todos los pacientes presentaban disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección <0.45) y se encontraban en insuficiencia cardiaca clase funcional II ó III de la NYHA. Se realizaron un estudio de Ecocardiografía Doppler y una PC-6M en el mismo día. RESULTADOS: La PC-6M presentó correlación moderada, pero estadísticamente significante, con el diámetro sistólico final (DSF): r=-0,46; p=0,0006; con la fracción de acortamiento (FA): r=0,52; p=0,0001; y con la fracción de eyección (FE): r=0,5; p=0,0001. Presentó también correlación débil, pero estadísticamente significante, con el índice de desempeño miocárdico (IDM): r=-0,39; p=0,0046; la relación E/A (tricúspide): r=-0,333; p=0,016; el tiempo de aceleración del flujo pulmonar: r=0,328; p=0,018; y con la amplitud del eje largo lateral: r=0,283; p=0,04. El modelo de regresión lineal evidenció que la edad (χ2=-0,59, p=<0,001), el patrón de llenado restrictivo transmitral (χ2=-0,44, p=0,004) y la dimensión sistólica final del ventrículo izquierdo (χ2=-0,34, p=0,012) fueron factores independientes que influencian la PC-6M. CONCLUSIONES: En pacientes portadores de insuficiencia cardiaca resultante de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la PC-6M como herramienta de evaluación clínica de la capacidad funcional presenta una correlación significante con los principales parámetros de la función sistólica global del VI y con el IDM del VI. En pacientes con disfunción sistólica del VI, la edad, el patrón de llenado restrictivo transmitral y la dimensión sistólica del ventrículo izquierdo se mostraron independientemente asociados a la PC-6M.
ISegunda División de Cardiología – Clínica General – Universidad Centro Clínico de Kosova
IIPrishtina, Kosovo; Facultad de Medicina, Universidad de Prishtina, Prishtina - Kosovo
Correspondencia
La insuficiencia cardiaca crónica es una de las principales enfermedades cardiovasculares, y su incidencia y prevalencia son crecientes1. La ecocardiografía bidimensional con Doppler es un método sensible y no invasivo de detección de anormalidades cardiacas y disfunción sistólica y/o diastólica2. Las variables de llenado diastólico permiten la identificación posterior de subgrupos con pronósticos de largo plazo divergentes3. Recientemente, se sugirió el índice de desempeño miocárdico (IDM) para evaluar la función ventricular4. Se calcula el IDM desde los registros del Doppler pulsado de las velocidades de entrada y salida de los ventrículos y, por lo tanto, combina el desempeño ventricular sistólico y diastólico. Dicho índice expresa la función ventricular global y es menos afectado por anormalidades segmentares localizadas de la movilidad de la pared, además de desempeñar un rol pronóstico importante en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca5 y en la previsión de eventos cardiacos en pacientes con infarto agudo de miocardio6. Generalmente, se gradúa la gravedad de la insuficiencia cardiaca congestiva de acuerdo con los síntomas de los pacientes, particularmente con las actividades físicas que inducen disnea o fatiga. La clasificación funcional de insuficiencia cardiaca de la NYHA satisface sólo algunos de esos criterios. Sin embargo, esa clasificación se basa en la autoevaluación del paciente y su confiabilidad es aún discutible7. El instrumento ideal para la estratificación de riesgo y establecimiento de la mejor conducta clínica para los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca congestiva debe ser objetivo, simple, barato y seguro. La captación máxima de oxígeno, medida durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, es un parámetro más objetivo para evaluar la capacidad funcional y predecir la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca8-10. No obstante, ese método está restricto sólo a los centros especializados, porque requiere un equipo sofisticado y un personal específicamente entrenado.
Se propuso la prueba de caminata de 6 minutos (PC-6M) como una técnica alternativa simple y precisa para la medición de la capacidad submáxima de esfuerzo en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca congestiva11. Se toma en consideración que ello esté realmente relacionado a la actividad física diaria. Por consiguiente, se lo incorporó no sólo a estudios de evaluación de la capacidad de esfuerzo12,13 y de calidad de vida14, sino también a estudios de eficacia de nuevos agentes terapéuticos15-17 incluyéndose betabloqueantes18-22, y de programas de entrenamiento físico23 y de estratificación pronóstica24-29.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre los parámetros del ecocardiograma bidimensional con Doppler y la PC-6M en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Se utiliza la PC-6M como una medida indirecta de la calidad de vida. Por tanto, parámetros ecocardiográficos que presentan asociación independiente con la PC-6M facilitarían la previsión de la calidad de vida.
El grupo del estudio incluyó a 52 pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica estable secundaria a la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía idiopática, que ingresaron a la Segunda División de Cardiología de la Clínica General de la Universidad Centro Clínico de Kosova, en Prishtina, Kosovo, entre diciembre de 2005 y abril de 2007.
El promedio de edad fue de 60±11 años. La etiología de la insuficiencia cardiaca fue miocardiopatía dilatada idiopática en 19 pacientes y miocardiopatía isquémica en 33 individuos. Todos los pacientes presentaban aumento del ventrículo izquierdo (dimensión diastólica del ventrículo izquierdo [VI] >5,7cm) y disfunción sistólica global del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] <0,45), y todos se encontraban en insuficiencia cardiaca estable clase funcional II o III de
Se excluyeron del estudio a los pacientes con disturbio de ritmo (fibrilación atrial, arritmias ventriculares graves), los que presentaban insuficiencia cardiaca descompensada, limitación de la actividad física debido a otros factores que no la disnea de esfuerzo y la fatiga (por ejemplo, artritis), y los portadores de insuficiencia renal de moderada a grave, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se excluyeron asimismo a los pacientes que habían presentado angina inestable, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, anemia y cualesquiera enfermedades febriles o infecciosas.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución y todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado. El tratamiento clínico estándar con, por ejemplo, inhibidores de la ECA, betabloqueantes, digoxina y diuréticos se lo optimizó de modo individual, tomándose como base los síntomas y la función renal dos semanas antes de la prueba ergométrica como mínimo. Todos los pacientes siguieron recibiendo la medicación de rutina cuando de la realización del ecocardiograma y de la PC-6M.
Se obtuvo la historia clínica de todos los individuos y se realizaron los exámenes físico y bioquímicos de rutina: conteo de hematíes, leucocitos, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación de hematíes (VHS), urea, creatinina, glicemia, colesterol, triglicéridos, y marcadores inflamatorios (fibrinógeno, proteína C reactiva [PCR]). Se midieron el peso, la estatura, la cintura y la cadera.
Se realizó el examen ecocardiográfico por medio del ecocardiógrafo Philips Intelligent E-33 con transductor multifrecuencia e imagen harmónica, según conviniera. Todos los ecocardiogramas fueron realizados por el mismo investigador. Se efectuó el estudio ecocardiográfico en decúbito lateral izquierdo, en las proyecciones del eje largo paraesternal y de cuatro cámaras.
Los registros transversales unidimensionales, guiados bidimensionalmente desde el eje corto del VI, se los realizaron mediante la proyección del eje largo paraesternal izquierdo, con el cursor en las puntas de los velos de la válvula mitral. Se calculó la fracción de acortamiento como el descenso del porcentaje en la dimensión de la cavidad del VI durante la sístole en comparación con la del final de la diástole. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se estimó a través del método biplano de Simpson. La dimensión del atrio izquierdo se midió con base en los registros de ultrasonido unidimensional con el cursor cruzando la raíz aórtica al nivel de los velos de la válvula aórtica. Los registros en modo unidimensional del eje largo del VI se obtuvieron con el cursor posicionado en los ángulos lateral y septal del anillo mitral, y los del eje largo del ventrículo derecho con el cursor posicionado en el ángulo lateral del anillo tricúspide. Todos los registros en modo unidimensional se obtuvieron con aproximación para que las imágenes fueran mejores y, de esa manera, las medidas más exactas.
La función diastólica de los ventrículos derecho e izquierdo se evaluó por Doppler pulsado. El volumen de muestra del Doppler pulsado fue posicionado en las puntas de los velos mitral y tricúspide, respectivamente. Se registraron las ondas E y A, con base en las cuales se calculó la relación E/A, además del tiempo de desaceleración de la onda E (TD-E). Asimismo se registraron la onda Er, la onda Ar y la relación Er/Ar.
El IDM se midió desde los intervalos de tiempo de la velocidad del flujo de entrada mitral y el flujo de salida del VI, de acuerdo con lo descrito por Tei et al.30. El intervalo
La gravedad de la insuficiencia mitral se evaluó por medio de Doppler color y Doppler continuo y se la clasificó como leve, moderada o severa, de acuerdo con la distancia del chorro desde el orificio de la válvula y del perfil de velocidad del flujo, respectivamente, conforme a lo recomendado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía31. De igual manera, se evaluó la insuficiencia tricúspide a través de Doppler color y Doppler continuo, desde la proyección apical de cuatro cámaras. Un descenso en la presión transvalvular tricúspide retrógrada > 35 mmHg se consideró como una señal de hipertensión pulmonar cuando no había dilatación del atrio derecho.
Tras las 24 horas de la realización del ecocardiograma, se realizó una PC-6M en un pasillo llano. La prueba fue aplicada por una enfermera que desconocía los resultados del ecocardiograma. De acuerdo con el método de Gyatt et al.11,12, todos los pacientes se informaron del objetivo, métodos y utilización de los resultados de la prueba de caminata de 6 minutos. La PC-6M se realizó de acuerdo con un protocolo estandarizado, entre las 10h y las 16h, luego de la medicación habitual11. Se utilizó un pasillo llano de 15 m, libre de obstáculos, con sillas posicionadas en cada una de sus extremidades. Los pacientes fueron orientados a caminar la mayor distancia posible, volviéndose 180º a cada 15m, dentro del límite de tiempo de seis minutos. Los pacientes caminaron solos para que no hubiera influencia sobre la velocidad de la caminata y fueron solicitados a caminar la mayor distancia posible durante seis minutos. Los pacientes podrían descansarse, si hubiera necesidad, y el tiempo remanente les era informado a cada dos minutos. Al final de los seis minutos, el médico midió la distancia total recorrida por el paciente.
Los datos se presentaron como promedio ± DE o proporciones (% de pacientes). Los datos continuos se compararon por medio de la prueba t de Student a dos colas no pareada. Los datos discretos se compararon a través de la prueba Chi-cuadrado. La correlación entre variables se realizó a través de la prueba de correlación de Pearson. Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significantes. Se realizó el análisis multivariado por medio del modelo de regresión lineal. Los factores incluidos en ese modelo fueron los que siguen: edad, patrón de llenado restrictivo transmitral, dimensión sistólica del ventrículo izquierdo, índice de desempeño miocárdico y diabetes mellitus.
Las características clínicas y laboratoriales de los 52 pacientes incluidos en el estudio están presentadas en la
Se realizó el análisis multivariado por medio del modelo de regresión lineal. Los resultados de ese modelo (
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio a correlacionar el desempeño de la PC-6M en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica. El principal hallazgo de nuestro estudio fue que la PC-6M presenta una moderada, pero estadísticamente significante correlación con la dimensión sistólica del VI, con parámetros de la función sistólica global del VI e IDM del VI, así como con la función sistólica de los ventrículos derecho e izquierdo en el eje largo en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica estable resultante de disfunción sistólica del VI.
Otro hallazgo de nuestro estudio fue que la edad, el patrón de llenado restrictivo transmitral y la dimensión sistólica del ventrículo izquierdo se encuentran independientemente relacionados con la PC-6M en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica estable resultante de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sin enfermedad valvular reumática asociada.
La insuficiencia cardiaca es una entidad epidemiológica que está creciendo en el mundo todo, y hoy representa un problema de salud importante en la mayoría de los países desarrollados1. La medida de la calidad de vida en portadores de insuficiencia cardiaca se ha presentado más equivocada comparada a lo que se imaginaba anteriormente. Todavía no está claro lo que es mejor para la evaluación de la graduación de la insuficiencia cardiaca: si es el juicio del médico, el uso de la clasificación funcional de NYHA, o si es el uso de diferentes cuestionarios sofisticados.
La PC-6M fue originalmente utilizada por médicos para evaluarse pneumopatas32,33, y posteriormente se la introdujo como una medida objetiva alternativa a la capacidad de esfuerzo submáxima de pacientes portadores de insuficiencia cardiaca congestiva11. Estudios anteriores evidencian resultados controvertidos sobre la correlación de la PC-6M con la capacidad de esfuerzo funcional en portadores de insuficiencia cardiaca crónica. Se evidenció que la PC-6M se correlacionó con la captación máxima de oxígeno en la miocardiopatía dilatada y tiene un valor predictivo en esos pacientes34-36. La PC-6M también se presentó como un marcador pronóstico útil en esos pacientes26,27,37. Sin embargo, Opasich et al38 demostraron que la prueba de caminata de seis minutos no está relacionada a la función cardiaca, sino que está solamente relacionada de manera moderada con la capacidad de esfuerzo en portadores de insuficiencia cardiaca crónica de moderada a severa.
También se evidenció que la distancia recorrida en la PC-6M mejoró tras el seguimiento de pacientes con disfunción sistólica del VI que recibieron inhibidores de ECA39,40, betabloqueantes de nueva generación18-22 y que se sometieron a entrenamiento físico23.
Hay varias implicaciones clínicas que se podrían sugerir al tomarse en consideración este estudio. Varios parámetros ecocardiográficos importantes se muestran independientemente relacionados a la PC-6M e, por lo tanto, se pueden utilizar para preverse la calidad de vida de los pacientes. La edad apareció como un factor independiente inversamente relacionado a la PC-6M. Por lo tanto, independientemente de los resultados de la ecocardiografía, la calidad de vida se deteriora con la edad probablemente debido a factores complejos asociados al envejecimiento.
El pequeño número de pacientes se podría establecer como una limitación de este estudio, específicamente a causa del abarcador análisis multivariado.
Entonces, se concluye que en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca decurrente de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la PC-6M como herramienta de evaluación clínica de la capacidad funcional presenta una correlación significante con los principales parámetros de la función sistólica global del VI, así como con el IDM del VI. En pacientes con disfunción sistólica del VI, la edad, el patrón de llenado restrictivo transmitral y la dimensión sistólica del ventrículo izquierdo se mostraron independientemente asociados a la PC-6M.