FUNDAMENTO: A hipertensão pulmonar (HP) é fator de mau prognóstico no pós-operatório de transplante cardíaco (TC) e, desta forma, o estudo do grau de reversibilidade a vasodilatadores é obrigatório durante avaliação pré-operatória. OBJETIVO: Avaliar os efeitos hemodinâmicos pulmonares e sistêmicos do sildenafil como droga vasodilatadora durante o teste de reversibilidade da HP em candidatos a transplante cardíaco. MÉTODOS: Pacientes em fila para TC foram submetidos à medida de variáveis hemodinâmicas sistêmicas e pulmonares antes e após a administração de 100mg dose única e sublingual de sildenafil, durante cateterização cardíaca direita. RESULTADOS: Quatorze pacientes (idade: 47±12 anos, 71,4% homens) com insuficiência cardíaca avançada, Fração de Ejeção (FE) 25 ± 7%, Classe Funcional (CF- NYHA) CF III - 6 e CF IV - 8, foram avaliados neste estudo. A administração aguda de sildenafil mostrou ser eficaz na redução das pressões sistólica (62,4 ± 12,1 vs. 51,5 ± 9,6 mmHg, IC=95%, p<0,05) e média (40,7 ± 7,3 vs. 33,8 ± 7,6 mmHg, IC=95%, p <0,05) da artéria pulmonar. Houve também uma redução significativa da resistência vascular pulmonar (4,2 ± 3 vs. 2,0 ± 0,9 uWood, IC=95%, p<0,05) e sistêmica (22,9 ± 6,8 vs. 18,6 ± 4,1 Wood, IC=95%, p<0,05), associada a uma elevação do débito cardíaco (3,28 ± 0,79 vs. 4,12 ±1,12 uWood, IC=95%, p<0,05) sem, no entanto, interferir de maneira significativa na pressão arterial sistêmica (87,8 ± 8,2 vs. 83,6 ± 9,1 mmHg, IC=95%, p=0,3). CONCLUSÃO: O sildenafil sublingual é uma alternativa eficaz e segura como droga vasodilatadora durante o teste de reversibilidade da HP em portadores de insuficiência cardíaca e em fila para transplante cardíaco.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Impacto do sildenafil sublingual na hipertensão pulmonar de pacientes com insuficiência cardíaca
Instituto do Coração (InCor); Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A hipertensão pulmonar (HP) é sabidamente um fator de mau prognóstico em pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca Crônica1-5, aumentando a mortalidade no pós-operatório precoce de transplante cardíaco (TC) em decorrência da disfunção ventricular direita do enxerto transplantado3-9. Desta forma, todos os pacientes em avaliação pré-operatória para TC são, rotineiramente, submetidos ao estudo hemodinâmico do grau de HP, de maneira a estratificar o risco deste subgrupo.
Dependendo do grau de HP diagnosticado durante a cateterização cardíaca direita, determinados pacientes são submetidos ao Teste de Reatividade Vascular, o qual avalia a reversibilidade da HP a vasodilatadores, uma vez que o prognóstico pós TC de portadores de HP reversível é semelhante àqueles sem evidências de hipertensão pulmonar pré-operatória4-9.
Tradicionalmente, o vasodilatador mais comumente utilizado é o nitroprussiato de sódio, um vasodilatador arterial de ação rápida, baixo custo e fácil manuseio, mas com importante limitação em decorrência da hipotensão arterial que provoca8,10. Esta limitação é particularmente relevante nestes pacientes uma vez que a pressão arterial sistólica sistêmica de portadores de insuficiência cardíaca (IC) avançada gira em torno de 90 a 100 mmHg, o que em diversas situações limita a aplicabilidade do fármaco ou até mesmo a realização do teste de reatividade vascular pulmonar.
O sildenafil é um inibidor seletivo da fosfodiasterase-5 (PDE-5), corriqueiramente utilizado no tratamento da disfunção erétil. Na última década, diversos estudos têm demonstrado benefícios do sildenafil no manejo terapêutico da HP idiopática ou associada a doenças do tecido conjuntivo sem, no entanto, provocar efeitos sistêmicos adversos11,12. Em alguns trabalhos, já forma demonstrados os benefícios do uso crônico do sildenafil em pacientes com IC, seja tanto na redução da hipertensão pulmonar, quanto na melhoria da capacidade física1,13-16.
Neste estudo, avaliaremos a responsividade vascular pulmonar e sistêmica à administração aguda de sildenafil em portadores de insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar que se encontram em fila para transplante cardíaco.
O presente estudo foi aprovado previamente pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e todos os pacientes selecionados aceitaram participar do trabalho através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os pacientes deste estudo foram alocados seqüencialmente a partir do ambulatório de insuficiência cardíaca e transplante do Instituto do Coração (InCor) de São Paulo. Todos esses pacientes eram portadores de insuficiência cardíaca em fase avançada e com indicação formal para TC de acordo com as recomendações da Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão4 (ISHLT) e I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Transplante Cardíaco17, apesar da terapêutica padrão otimizada para IC crônica.
Foram excluídos do estudo pacientes com IC descompensada, instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica < 90mmHg ou em uso de drogas endovenosas vasoativas), cardiomiopatia dilatada associada a shunts arteriovenosos, doença pulmonar obstrutiva crônica e tromboembolismo pulmonar, portadores de fibrilação atrial e aqueles com história de uso prévio de sildenafil, fenfluramina e nitratos nas últimas 24 horas.
No teste de reatividade vascular pulmonar, durante a cateterização cardíaca direita, foram avaliadas as seguintes variáveis hemodinâmicas: pressão sistólica e média da artéria pulmonar (PsAP e PmAP), pressão média do capilar pulmonar (PmCP), gradiente transpulmonar médio (GTPm), débito cardíaco (DC), resistência vascular pulmonar e sistêmica (RVP e RVS) e pressão arterial sistêmica média (PASm).
Os pacientes selecionados para o estudo foram submetidos à cateterização cardíaca direita com medida das variáveis pulmonares e sistêmicas. Em seguida, foi administrado sildenafil para todos os pacientes, na dose única de 100mg via sublingual e, posteriormente, num intervalo de tempo de 60 minutos, nova determinação das variáveis hemodinâmicas.
O intervalo de tempo de 60 minutos equivale ao tempo de maior biodisponibilidade da droga e por isso foi considerado como
Os dados hemodinâmicos foram comparados em dois tempos, antes e após a administração do fármaco. A análise estatística dos mesmos foi procedida através do
A amostra foi composta por 14 pacientes com idade média de 47 ± 12 anos, sendo a maioria (71,4%) do sexo masculino. Todos eram portadores de história de insuficiência cardíaca superior a 12 meses e em fase avançada (FE: 25 ± 7%, CF III - 6 e CF IV - 8, NYHA), além de hipertensão pulmonar (média da PsAP: 62,4 ± 12,1mmHg). As etiologias das cardiomiopatias foram: isquêmica (4), chagásica (3), idiopática (3), hipertensiva (2) e periparto (2). Nenhum dos pacientes apresentava-se em descompensação cardíaca ou em uso de drogas endovenosas vasoativas, nitratos, fenfluramina e inibidores da PDE-5. As características basais da população estudada encontram-se na
A administração aguda de sildenafil mostrou ser eficaz na redução das pressões sistólica (62,4 ± 12,1 vs. 51,5 ± 9,6 mmHg, IC=95%, p<0,05) e média (40,7 ± 7,3 vs. 33,8 ± 7,6 mmHg, IC=95%, p <0,05) da artéria pulmonar (
Outro achado foi a influência do sildenafil na redução expressiva da resistência vascular pulmonar (4,2 ± 3 vs. 2,0 ± 0,9 uWood, IC=95%, p<0,05) e sistêmica (22,9 ± 6,8 vs. 18,6 ± 4,1 Wood, IC=95%, p<0,05) (
Além dos efeitos sobre a circulação pulmonar e mínima interferência na pressão arterial sistêmica, observou – se também um aumento significativo do débito cardíaco (3,28 ± 0,79 vs. 4,12 ±1,12 uWood, IC=95%, p<0,05) (
A escolha do vasodilatador durante o teste de reatividade vascular pulmonar é essencial para a estratificação de risco pré-transplante cardíaco. O nitroprussiato de sódio tem sido a droga comumente utilizada em diversos centros especializados tanto pela facilidade de aquisição e a meia vida curta, quanto por sua administração endovenosa. Porém, a hipotensão arterial sistêmica tem se tornado importante fator limitante de sua maior aplicabilidade. Este efeito colateral é especialmente relevante em pacientes portadores de insuficiência cardíaca em fase avançada, cujo arsenal terapêutico otimizado mantém uma pressão sanguínea sistólica em torno de 90 a 100 mmHg. Desta forma, o emprego de doses elevadas de nitroprussiato de sódio de maneira a atingir um nível de pressão pulmonar aceitável para o TC fica impossibilitado pelo risco de descompensação cardíaca. Em nossa experiência, aproximadamente 18% de pacientes com HP e em pré-operatório de TC não são submetidos ao teste de reatividade vascular com nitroprussiato de sódio devido a uma pressão sanguínea limítrofe.
Neste aspecto, a aplicabilidade do sildenafil no manejo terapêutico da HP, fundamentada na vasodilatação específica da circulação pulmonar, poderia se configurar numa alternativa eficaz para o teste de reatividade vascular sem, no entanto, provocar efeitos sistêmicos indesejáveis.
Apesar de uma amostra populacional reduzida e da ausência de um grupo controle, este estudo pôde determinar a eficácia da administração aguda de sildenafil na redução da HP de pacientes com insuficiência cardíaca. Paralelamente aos benefícios à circulação pulmonar, observaram-se também repercussões sistêmicas positivas, como o incremento do débito cardíaco sem interferências significativas na pressão sistêmica.
A princípio, ficamos inseguros com relação à administração do sildenafil por via oral em função da possibilidade de efeitos colaterais importantes, sem dispormos, no entanto, de meios para reversão do quadro. Neste contexto, a utilidade do nitroprussiato de sódio seria mais vantajosa, porém não foi o que observamos. Todos os 14 pacientes que receberam 100 mg de sildenafil não apresentaram hipotensão arterial ou outros efeitos colaterais significativos, demonstrando a segurança da administração do fármaco por via oral aliada a uma maior eficiência hemodinâmica pulmonar e sistêmica.
Estes achados podem contribuir para a utilização do sildenafil tanto na redução da HP durante a avaliação pré – operatória de TC como também no manejo da HP e disfunção ventricular direita do enxerto transplantado. Podemos observar que seus benefícios hemodinâmicos e segurança de administração são achados relevantes diante de nossa realidade.
O Sildenafil é uma alternativa eficaz e segura no manejo agudo da hipertensão pulmonar de pacientes com insuficiência cardíaca durante o teste de reatividade vascular pulmonar. Seus benefícios hemodinâmicos pulmonares foram obtidos sem repercussões sistêmicas significativas, como a hipotensão arterial. Estes achados podem contribuir para o emprego do sildenafil no controle da HP no pós-operatório de transplante cardíaco, mas outros estudos são necessários para definir sua aplicabilidade.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior pela Faculdade de Medicina da USP.
Correspondência: Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior Rua 5 – A, 93 / 203 – Setor Aeroporto 74075-210 – Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/01/08; revisado recebido em 19/05/08; aceito em 09/06/08.
BACKGROUND: Pulmonary hypertension (PH) is a factor of poor prognosis in the postoperative period of heart transplant (HT) and thus, the study of the degree of reversibility to vasodilators is mandatory during the preoperative assessment. OBJECTIVE: To evaluate the pulmonary and systemic hemodynamic effects of sildenafil as a vasodilator during the PH reversibility test in patients that are candidates to HT. METHODS: Patients awaiting HT were submitted to the measurement of systemic and pulmonary hemodynamic variables before and after the administration of a single sublingual dose of 100 mg of sildenafil during right heart catheterization. RESULTS: Fourteen patients (age: 47±12 years, 71.4% men) with advanced heart failure Ejection Fraction (EF) 25 ± 7%, Functional Class (FC - NYHA) FC III - 6 and FC IV - 8, were evaluated in this study. The acute administration of sildenafil showed to be effective in decreasing the systolic (62.4 ± 12.1 vs 51.5 ± 9.6 mmHg, CI=95%, p<0.05) and mean (40.7 ± 7.3 vs 33.8 ± 7.6 mmHg, CI=95%, p <0.05) pressures of the pulmonary artery. There was also a significant decrease in the pulmonary (4.2 ± 3 vs 2.0 ± 0.9 uWood, CI=95%, p<0.05) and systemic vascular resistance (22.9 ± 6.8 vs 18.6 ± 4.1 Wood, CI=95%, p<0.05), associated to an increase in the cardiac output (3.28 ± 0.79 vs 4.12 ±1.12 uWood, CI=95%, p<0.05) without, however, significantly interfering in the systemic arterial pressure (87.8 ± 8.2 vs 83.6 ± 9.1 mmHg, CI=95%, p=0.3). CONCLUSION:The sublingual administration of sildenafil is an effective and safe alternative as a vasodilator during the PH reversibility test in patients with heart failure and awaiting a HT.
Instituto do Coração (InCor); Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Pulmonary hypertension (PH) is known to be a poor prognostic factor in patients with Chronic Heart Failure (CHF)1-5, increasing the mortality in the early postoperative period of heart transplant (HT) due to right ventricular dysfunction of the transplanted graft3-9. Thus, all patients in the preoperative assessment for HT are routinely submitted to the hemodynamic study of the degree of PH, in order to stratify the risk of this subgroup.
Depending on the degree of PH diagnosed during the right cardiac catheterization, some patients are submitted to the Vascular Reactivity Test, which evaluates the reversibility of the PH to vasodilators, as the post-HT prognosis of patients with reversible PH is similar to those with no evidence of preoperative pulmonary hypertension4-9.
Traditionally, the most frequently used vasodilator is sodium nitroprussiate, a fast-acting, low-cost and easy-to-manage arterial vasodilator, but which has important limitation due to the arterial hypotension it causes8,10. This limitation is particularly relevant in these patients, as the systemic systolic arterial pressure of patients with advanced heart failure (HF) is around 90 to 100 mmHg, which, is several situations, limits the applicability of the drug or even carrying out the pulmonary vascular reactivity test.
Sildenafil is a selective phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitor, routinely used in the treatment of erectile dysfunction. In the last decade, several studies have demonstrated benefits of sildenafil use in the therapeutic management of idiopathic PH or PH associated to conjunctive tissue diseases without, however, resulting in adverse systemic effects11,12. Some studies have demonstrated the benefits of the chronic use of sildenafil in patients with HF, in the reduction of the pulmonary hypertension as well as in the improvement of the physical capacity1,13-16.
In this study, we will evaluate the pulmonary and systemic vascular responsiveness to the acute administration of sildenafil in patients with heart failure and pulmonary hypertension awaiting a HT.
The present study was previously approved by the Ethics Committee on Research of
The patients of the present study were allocated in sequence from the Heart Failure and Transplant Outpatient Clinic of
Patients with decompensated HF, hemodynamic instability (systolic arterial pressure < 90 mmHg or using vasoactive IV drugs), dilated cardiomyopathy associated to arteriovenous shunt, chronic pulmonary obstructive disease and pulmonary thromboembolism, atrial fibrillation and those with a prior history of sildenafil use, fenfluramine and nitrates in the previous 24 hours, were excluded from the study.
At the test of pulmonary vascular reactivity, during the right cardiac catheterization, the following hemodynamic variables were assessed: pulmonary artery systolic pressure (PASP) and mean pulmonary artery pressure (MPAP), mean pulmonary capillary pressure (MPCP), mean transpulmonary gradient (MTPG), cardiac output (CO), pulmonary and systemic vascular resistance (PVR and SVR) and mean systemic blood pressure (MBP).
The patients selected for the study were submitted to right cardiac catheterization with measurement of the pulmonary and systemic variables. Subsequently, sildenafil was administered to all patients, at a single dose of 100 mg, sublingual, and after 60 minutes, a new measurement of the hemodynamic variables was carried out.
The 60-minute interval is equivalent to the highest bioavailability time of the drug and thus, it was considered as the optimal time to evaluate its effect18.
The hemodynamic data ere compared at two times, before and after the drug administration. The statistical analysis of the data was carried out by Student's
The sample consisted of 14 patients with a mean age of 47 ± 12 years and the majority (71.4%) was of the male sex. All of them had previous history of advanced-stage heart failure for more than 12 months (EF: 25 ± 7%, FC III - 6 and FC IV - 8, NYHA), in addition to pulmonary hypertension (mean PASP: 62.4 ± 12.1mmHg). The etiologies of the cardiomyopathies were: ischemic (4), chagasic (3), idiopathic (3), hypertensive (2) or peripartum (2). None of the patients presented cardiac decompensation or used vasoactive intravenous drugs, nitrates, fenfluramine or PDE-5 inhibitors. The basal characteristics of the studied population are shown in
The acute administration of sildenafil showed to be effective in decreasing the systolic (62.4 ± 12.1
Another finding was the influence of sildenafil in the significant decrease in the pulmonary (4.2 ± 3
In addition to the effects on the pulmonary circulation and minimal impact on the systemic blood pressure, we also observed a significant increase in cardiac output (3.28 ± 0.79
The choice of the vasodilator during the test of pulmonary vascular reactivity is essential for the pre-cardiac transplant risk stratification. Sodium nitroprussiate has been the drug of choice in several specialized centers, due to its easy availability and short half-life as well as for its intravenous administration route. However, the systemic arterial hypotension has become an important limiting factor of its broader applicability. This adverse effect is especially relevant in patients with advanced-stage heart failure, whose optimized therapeutic resources maintain a systolic blood pressure of around 90 to 100 mmHg.
Therefore, the use of elevated doses of sodium nitroprussiate in order to attain a pulmonary pressure level that is acceptable for the HT is prevented by the risk of cardiac decompensation. In our experience, approximately 18% of the patients with PH and in the preoperative period of HT are not submitted to the vascular reactivity test with sodium nitroprussiate, due to borderline blood pressure.
In this aspect, the applicability of sildenafil in the therapeutic management of PH, based on the specific vasodilation of the pulmonary circulation, could be an effective alternative for the vascular reactivity test, without, however, causing undesirable systemic effects.
In spite of a small sample size and the absence of a control group, this study established the efficacy of the acute administration of sildenafil in decreasing PH in patients with heart failure. Parallel to the benefits to pulmonary circulation, we also observed positive systemic effects, such as the increase in cardiac output without significant interferences on blood pressure.
At the start, we were uncertain regarding the administration of sildenafil by oral route due to the possibility of significant adverse effects, without, however, the means to reverse the picture.
In this context, the usefulness of the sodium nitroprussiate would be more beneficial; however, that was not what we observed. None of the 14 patients that received 100 mg of sildenafil presented arterial hypotension or other significant adverse effects, demonstrating the safety of the administration of the drug by oral route, as well as a higher pulmonary and systemic hemodynamic efficiency.
These findings can contribute to the use of sildenafil in the decrease of PH during the preoperative assessment of HT as well as in the management of PH and right ventricular dysfunction of the transplanted graft. It can be observed that its hemodynamic benefits and the safety of its administration are relevant findings, considering our reality.
Sildenafil is an effective and safe alternative in the acute management of pulmonary hypertension of patients with heart failure during the pulmonary vascular reactivity test. Their pulmonary hemodynamic benefits were obtained with no significant systemic consequences, such as arterial hypotension. These findings might contribute to the use of sildenafil in the PH control in the postoperative period of heart transplant, but further studies are necessary to define its applicability.
No potencial conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior pela
FUNDAMENTO: La hipertensión pulmonar (HP) se muestra factor de mal pronóstico en el postoperatorio de transplante cardiaco (TC) y, de esta forma, el estudio del grado de reversibilidad a vasodilatadores se vuelve obligatorio durante evaluación preoperatoria. OBJETIVO: Evaluar los efectos hemodinámicos pulmonares y sistémicos del Sildenafil como droga vasodilatadora durante la prueba de reversibilidad de la HP en candidatos a transplante cardiaco. MÉTODOS: Pacientes en fila para TC fueron sometidos a la medición de variables hemodinámicas sistémicas y pulmonares, antes y luego de la administración de 100mg en dosificación única y sublingual de Sildenafil, durante cateterización cardiaca derecha. RESULTADOS: Se evaluaron en este estudio a 14 pacientes (edad: 47±12 años, el 71,4% varones) con insuficiencia cardiaca avanzada, fracción de eyección (FE) 25 ± 7%, clase funcional (CF-NYHA) CF III - 6 y CF IV - 8. La administración aguda de Sildenafil se mostró eficaz en la reducción de las presiones sistólica (62,4 ± 12,1 vs 51,5 ± 9,6 mmHg, IC=95%, p<0,05) y media (40,7 ± 7,3 vs 33,8 ± 7,6 mmHg, IC=95%, p <0,05) de la arteria pulmonar. Hubo también una reducción significativa de la resistencia vascular pulmonar (4,2 ± 3 vs 2,0 ± 0,9 uWood, IC=95%, p<0,05) y sistémica (22,9 ± 6,8 vs 18,6 ± 4,1 Wood, IC=95%, p<0,05), asociada a una elevación del débito cardiaco (3,28 ± 0,79 vs 4,12 ±1,12 uWood, IC=95%, p<0,05) sin, con todo, interferir de manera significativa en la presión arterial sistémica (87,8 ± 8,2 vs 83,6 ± 9,1 mmHg, IC=95%, p=0,3). CONCLUSIÓN: El Sildenafil sublingual resulta una alternativa eficaz y segura como droga vasodilatadora durante la prueba de reversibilidad de la HP en portadores de insuficiencia cardiaca y en fila para transplante cardiaco.
Instituto do Coração (InCor); Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La hipertensión pulmonar (HP) es, reconocidamente, un factor de mal pronóstico en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica1-5. Su presencia provoca aumento de la mortalidad en el postoperatorio precoz de transplante cardiaco (TC) en virtud de la disfunción ventricular derecha del injerto transplantado3-9. De esta forma, todos los pacientes en evaluación preoperatoria para TC se someten rutinariamente al estudio hemodinámico del grado de HP, con el objetivo de estratificarse el riesgo de este subgrupo.
Conforme el grado de HP diagnosticado durante la cateterización cardiaca derecha, determinados pacientes se someten a la Prueba de Reactividad Vascular, la que evalúa la reversibilidad de la HP a vasodilatadores, una vez que el pronóstico post-TC de portadores de HP reversible se asemeja a aquellos sin evidencias de hipertensión pulmonar preoperatoria4-9.
Tradicionalmente, el vasodilatador más comúnmente utilizado es el nitroprusiato de sodio, un vasodilatador arterial de acción rápida, bajo costo y fácil manejo, pero con una importante limitación decurrente de la hipotensión arterial que provoca8,10. Esta limitación resulta particularmente relevante en estos pacientes, puesto que la presión arterial sistólica sistémica de portadores de insuficiencia cardiaca (IC) avanzada está alrededor de 90 a 100 mmHg, lo que, en diversas circunstancias, restringe la aplicabilidad del fármaco o hasta la realización de la prueba de reactividad vascular pulmonar.
El Sildenafil es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5), utilizado habitualmente en el tratamiento de la disfunción eréctil. En la última década, diversos estudios han demostrado beneficios del Sildenafil en el manejo terapéutico de la HP idiopática o asociada a enfermedades del tejido conjuntivo sin, con esto, provocar efectos sistémicos adversos11,12. En algunos trabajos, ya se demostraron los beneficios del uso crónico del Sildenafil en pacientes con IC, sea en la reducción de la hipertensión pulmonar, sea en la mejoría de la capacidad física1,13-16.
En este estudio, analizaremos la responsividad vascular pulmonar y sistémica a la administración aguda de Sildenafil en portadores de insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar que se encuentran en fila para transplante cardiaco.
El Comité de Ética en Investigación del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de USP aprobó previamente este estudio. Todos los pacientes seleccionados aceptaron participar del trabajo a través del Formulario de Consentimiento Informado.
Se asignaron a los pacientes de este estudio de forma secuencial a partir del ambulatorio de insuficiencia cardiaca y transplante del Instituto do Coração (InCor) de São Paulo. Todos ellos eran portadores de insuficiencia cardiaca en fase avanzada y con indicación formal para TC, de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Transplante de Corazón y Pulmón4 (ISHLT), así como de la I Directriz de la Sociedad Brasileña de Cardiología para Transplante Cardiaco17, a pesar de la terapéutica estándar optimizada para IC crónica.
Se excluyeron del estudio a pacientes con IC descompensada, inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 90mmHg o en uso de drogas endovenosas vasoactivas), cardiomiopatía dilatada asociada a shunts arteriovenosos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tromboembolismo pulmonar, portadores de fibrilación atrial y, por último, aquellos con historia de uso previo de Sildenafil, fenfluramina y nitratos en las últimas 24 horas.
En la prueba de reactividad vascular pulmonar, durante la cateterización cardiaca derecha, se evaluaron las siguientes variables hemodinámicas: presión sistólica y media de la arteria pulmonar (PAPS y PAPM), presión capilar pulmonar media (PCPM), gradiente transpulmonar medio (GTPm), débito cardiaco (DC), resistencia vascular pulmonar y sistémica (RVP y RVS) y, también, presión arterial sistémica media (PASM).
Los pacientes seleccionados para el estudio fueron sometidos a cateterización cardiaca derecha con medición de las variables pulmonares y sistémicas. Enseguida, se administró Sildenafil a todos los pacientes, en dosificación única de 100mg vía sublingual y, posteriormente, tras un intervalo de 60 minutos, nueva aferición de las variables hemodinámicas.
El intervalo de 60 minutos equivale al tiempo de mayor biodisponibilidad de la droga y, por ello, se consideró como
Se compararon los datos hemodinámicos en dos tiempos, antes y después de la administración del fármaco. Se procedió el análisis estadístico de estos datos a través de la prueba t de Student, con intervalo de confianza del 95%.
La muestra estaba compuesta por 14 pacientes con edad promedio de 47 ± 12 años, la mayoría (71,4%) del sexo masculino. Todos se revelaron portadores de historia de insuficiencia cardiaca superior a 12 meses y en fase avanzada (FE: 25 ± 7%, CF III – 6 y CF IV – 8, NYHA), además de presentar hipertensión pulmonar (promedio de la PSAP: 62,4 ± 12,1mmHg). Las etiologías de las cardiomiopatías se distribuyeron de esta forma: isquémica (4), chagásica (3), idiopática (3), hipertensiva (2) y periparto (2). Ninguno de los pacientes presentaba el cuadro de descompensación cardiaca o estaba en uso de drogas endovenosas vasoactivas, nitratos, fenfluramina e inhibidores de la PDE-5. Las características basales de la población estudiada están presentadas en la
La administración aguda de Sildenafil se mostró eficaz en la reducción de las presiones sistólica (62,4 ± 12,1
Otro hallazgo fue la influencia del Sildenafil en la reducción expresiva de la resistencia vascular pulmonar (4,2 ± 3
Además de los efectos sobre la circulación pulmonar y la mínima interferencia en la presión arterial sistémica, se observó también un aumento significativo del gasto cardiaco (3,28 ± 0,79
La elección del vasodilatador durante la prueba de reactividad vascular pulmonar resulta esencial para la estratificación de riesgo pretransplante cardiaco. El nitroprusiato de sodio ha sido la droga comúnmente utilizada en diversos centros especializados tanto por la facilidad de adquisición y su corta vida promedio, como por su administración endovenosa. No obstante, la hipotensión arterial sistémica se ha convertido en un importante factor limitador para su mayor aplicabilidad. Este efecto colateral se vuelve específicamente relevante en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca en fase avanzada, para quienes el arsenal terapéutico optimizado mantiene una presión sanguínea sistólica alrededor de 90 a 100 mmHg. De esta forma, el empleo de dosificaciones elevadas de nitroprusiato de sodio –con la finalidad de alcanzar un nivel de presión pulmonar aceptable para el TC– queda imposibilitado en virtud del riesgo de descompensación cardiaca. En nuestra experiencia, cerca del 18% de pacientes con HP y en preoperatorio de TC no se someten a la prueba de reactividad vascular con nitroprusiato de sodio debido a una presión sanguínea limítrofe.
En este aspecto, la aplicabilidad del Sildenafil en el manejo terapéutico de la HP, fundamentada en la vasodilatación específica de la circulación pulmonar, podría configurarse una alternativa eficaz a la prueba de reactividad vascular sin, con todo, provocar efectos sistémicos indeseables.
Pese a la muestra poblacional reducida y la ausencia de un grupo control, este estudio pudo determinar la eficacia de la administración aguda de Sildenafil en la reducción de la HP de pacientes con insuficiencia cardiaca. Paralelamente a los beneficios relacionados a la circulación pulmonar, se observaron también repercusiones sistémicas positivas, tales como el incremento del débito cardiaco sin interferencias significativas en la presión sistémica.
Al principio, estábamos inseguros respecto a la administración del Sildenafil por vía oral, en función de la posibilidad de efectos colaterales importantes, ya que no disponíamos de recursos para reversión del cuadro. En este contexto, la utilidad del nitroprusiato de sodio resultaría más ventajosa, pero no fue lo que observamos. Todos los 14 pacientes que recibieron 100 mg de Sildenafil no presentaron hipotensión arterial u otros efectos colaterales significativos, hecho que demuestra la seguridad de la administración del fármaco por vía oral aliada a una mayor eficiencia hemodinámica pulmonar y sistémica.
Estos hallazgos pueden contribuir a la utilización del Sildenafil tanto en la reducción de la HP durante la evaluación preoperatoria de TC, así como también en el manejo de la HP y la disfunción ventricular derecha del injerto transplantado. Podemos observar que sus beneficios hemodinámicos y la seguridad de administración son hallazgos relevantes ante nuestra realidad.
El Sildenafil resulta una alternativa eficaz y segura en el manejo agudo de la hipertensión pulmonar de pacientes con insuficiencia cardiaca durante la prueba de reactividad vascular pulmonar. Sus beneficios hemodinámicos pulmonares se obtuvieron sin repercusiones sistémicas significativas, tales como la hipotensión arterial. Estos hallazgos pueden contribuir al empleo del Sildenafil en el control de la HP en el postoperatorio de transplante cardiaco, aunque otros estudios se revelan necesarios para definirse su aplicabilidad.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de doctorado de Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior, por la Facultad de Medicina de USP.