FUNDAMENTO: O baixo peso ao nascimento (BPN) está associado com aumento da pressão arterial (PA) e de doenças cardiovasculares no adulto. OBJETIVO: Avaliar as possíveis alterações na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) em crianças com BPN. MÉTODOS: Avaliou-se o peso ao nascimento (PN) de 1.049 crianças, entre 8 e 11 anos, em escolas de Goiânia. Aquelas com BPN (PN < 2,5 kg) foram comparadas com crianças com peso ao nascimento normal - PNN (PN > 3,0 kg). O PN foi obtido no cartão da criança. Avaliaram-se PA casual e MAPA. Após a obtenção do peso e da estatura para cálculo do índice de massa corpórea (IMC), realizou-se avaliação da maturação sexual segundo os critérios de Tanner (excluídos Tanner >2). RESULTADOS: Obtiveram-se 34 crianças com BPN e 34 com PNN. Os grupos foram semelhantes quanto a idade, sexo, raça, peso, estatura, IMC e história familiar de hipertensão. As crianças com BPN apresentaram maior pressão sistólica (PS) casual (p = 0,007). Na MAPA, apresentaram maior pressão diastólica (PD) nas 24 horas (p = 0,009), maior PD de vigília (p = 0,002), maiores PS e PD no sono (p = 0,005 e p = 0,001) e menor descenso noturno da PS e PD (p = 0,001) do que as com PNN. Observou-se uma correlação positiva do PN com o descenso noturno da PS (p = 0,022) e negativa com a PS no sono (p = 0,032). CONCLUSÃO: As crianças com BPN apresentaram PA mais elevada e alteração do ritmo circadiano da pressão arterial, com atenuação do descenso noturno. Esses achados podem representar um risco aumentado para a hipertensão arterial e doença cardiovascular no adulto.
ARTIGO ORIGINAL
DISLIPIDEMIAS
Baixo peso ao nascer como marcador de alterações na monitorização ambulatorial da pressão arterial
ILiga de Hipertensão Arterial - Universidade Federal de Goiás, GO - Brasil
IIDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Goiás, GO - Brasil
IIIDepartamento de Pediatria da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
A hipertensão arterial é uma das mais importantes causas de morte prematura em todo o mundo, está presente em aproximadamente 25% dos adultos e a prevalência aumenta com a idade1. Evidências epidemiológicas sugerem que o baixo peso ao nascimento é um determinante importante para o desenvolvimento de hipertensão arterial2,3, doença cardíaca isquêmica4,5 e diabetes tipo 26. Essas observações sugerem que fatores presentes na vida pré-natal geram alterações metabólicas persistentes, predispondo a doença da vida adulta7. Por sua vez, a restrição de crescimento intra-uterino afeta cerca de 30 milhões de nascimentos por ano, e 95% desses bebês nascem em países pobres e em desenvolvimento, nas várias regiões do mundo8. A correlação entre o baixo peso ao nascimento e o aumento da pressão arterial em crianças e adolescentes não é um consenso, existem estudos que demonstraram essa associação9,10 e outros que não observaram aumento da pressão arterial relacionada ao BPN11,12.
Na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), medidas múltiplas e indiretas da pressão arterial são obtidas durante 24 ou mais horas, com um mínimo de desconforto, e durante as atividades diárias do paciente. A possibilidade de obter uma curva representativa das variações da pressão arterial, em um determinado período, faz que se possa ter uma visão dinâmica do comportamento desta, e não apenas uma observação meramente estática que reflete somente o instante em que foi medida a pressão arterial. Na criança, a MAPA é factível, com dados reprodutíveis em vários estudos consecutivos13. O desenvolvimento de equipamentos mais leves e do tipo oscilométrico favoreceu a utilização do método em crianças menores, cujo padrão intenso de atividade impossibilita registros eficientes com equipamentos do tipo exclusivamente auscultatório14. Estudos em hipertensos adultos demonstraram que as medidas da pressão arterial durante 24 horas (dia e noite) apresentam uma maior correlação com a lesão de órgão-alvo, clínica ou subclínica, do que a pressão arterial medida em consultório15. Também existem evidências de que os valores de pressão na MAPA têm maior valor preditivo do risco cardiovascular do que os valores de consultório16.
A proposta deste estudo foi avaliar as possíveis alterações na monitorização ambulatorial da pressão arterial em crianças pré-púberes com baixo peso ao nascimento.
A amostra foi obtida a partir do banco de dados do estudo "Conjunto de ações para redução da mortalidade por enfermidades não transmissíveis" – Subprojeto Escolas Promotoras da Saúde17. Foram selecionadas crianças com idade entre 8 e 11 anos, matriculadas em oito escolas da cidade de Goiânia, totalizando 1.049 crianças (534 meninos). O peso de nascimento foi obtido por meio do cartão da criança (cartão que a família recebe na maternidade com informações do parto). Foi possível a obtenção do peso ao nascimento de 852 (81,22 %) crianças, das quais 82 (9,62%) apresentaram peso ao nascimento
Foi agendada avaliação médica para as que aceitaram participar (57 crianças, 69,5% da amostra inicial). Consideraram-se os seguintes critérios de exclusão:
• Doença crônica ou no momento do exame;
• História de glomerulopatia, infecção do trato urinário recorrente ou nos últimos três meses, refluxo vesicoureteral e presença de cicatriz renal;
• Maturação sexual avaliada pelos estágios de Tanner
Segundo esses critérios, 21 crianças foram excluídas (14 por apresentarem Tanner
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (Registro no CEP nº 122/03) e pelas secretarias da Educação do Estado de Goiás e pela Secretaria Municipal de Educação de Goiânia. As crianças foram incluídas após seus responsáveis formalizarem o consentimento por escrito.
Na consulta médica, realizou-se o preenchimento de ficha com identificação, idade, sexo e raça (classificada, por meio de suas características fenotípicas, em branco e não-branco). O peso ao nascimento e a prematuridade (idade gestacional < 37 semanas) foram obtidos por meio da anotação no cartão da criança. Por meio de entrevista, investigou-se a história familiar de hipertensão arterial.
Para avaliação do tempo de amamentação, adotaram-se as categorias e os seguintes indicadores propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)19:
• Aleitamento materno exclusivo (AME): tempo em que a criança foi alimentada exclusivamente com leite materno.
• Aleitamento materno predominante (AMP): tempo em que a criança foi alimentada com leite materno, mas com ingestão de água, chá ou suco.
Para este estudo, considerou-se o tempo em AME e/ou AMP.
Realizou-se exame físico com medida de peso e estatura para cálculo do índice de massa corpórea (IMC)20. Avaliou-se a maturação sexual segundo os critérios de Tanner. A aferição da pressão arterial foi realizada com aparelho aneróide calibrado, manguito adequado ao tamanho do braço da criança, de acordo com a técnica padronizada pelo 4º Task Force21. A pressão arterial foi aferida duas vezes com intervalo mínimo de 10 minutos e em duas ocasiões. O nível considerado para análise foi o valor médio das quatro medidas (pressão casual).
A MAPA foi realizada na Liga de Hipertensão da Universidade Federal de Goiás, utilizando equipamento Spacelabs, modelo 90207, validado para uso na população pediátrica22. O tamanho do manguito foi igual ao empregado para medida casual da PA, e utilizou-se a técnica r
Compararam-se as variáveis distribuídas em dois grupos: crianças com BPN e as com PNN. O teste do χ2 foi usado para comparar as variáveis categóricas e o teste t Student para as variáveis contínuas. O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para avaliar possível associação entre peso de nascimento e as demais variáveis, em todas as crianças e em cada grupo separadamente. A regressão logística foi utilizada para avaliar a influência da história familiar de hipertensão e da prematuridade nas pressões casuais e na MAPA. A análise de regressão múltipla foi calculada com a utilização de valores da PA e do descenso como variáveis dependentes. As variáveis independentes foram PN, idade, sexo, peso, altura e IMC atuais. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos para todas as análises. Para elaboração do banco de dados e análise estatística, utilizou-se o programa do SPSS (versão 10.0; SPSS, Chicago, IL, USA).
Das 36 crianças selecionadas para o grupo estudo, 2 foram excluídas por não completarem os exames necessários. Uma por não suportar a realização da MAPA e a outra por não ter conseguido dormir durante a realização da monitorização. A MAPA foi bem tolerada, e não houve, no diário preenchido pelo responsável, relato de interferência importante no sono das crianças.
Trinta e quatro completaram o protocolo e foram consideradas para análise, sendo comparadas com 34 crianças com PNN.
A
Também encontramos uma correlação positiva entre o peso ao nascimento e o tempo em que a criança recebeu aleitamento materno (r= 0,367 e p = 0,002).
As pressões arteriais casuais e na MAPA são mostradas na
Quando analisamos, por meio de regressão logística, a história familiar de hipertensão arterial, verificou-se correlação com: pressão sistólica casual (p = 0,03), média da pressão sistólica nas 24 horas (p = 0,01) e média da pressão sistólica durante o sono (p = 0,03).
Excluímos os descendentes de hipertensos e analisamos uma subamostra de 22 crianças com baixo peso ao nascimento e 26 com peso ao nascimento normal. Na MAPA, as pressões diastólica de vigília, sistólica e diastólica durante o sono permaneciam mais elevadas nas crianças que tinham baixo peso ao nascimento (p = 0,025; p = 0,024 e p = 0,018, respectivamente), e o descenso noturno da pressão sistólica também foi menor nestas (p = 0,002).
Nenhuma das variáveis estudadas demonstrou ser significativamente influenciada pela prematuridade quando os dados foram analisados por meio da regressão logística. Além disso, quando excluímos as crianças que nasceram prematuras (ficando com 24 crianças com BPN e 33 com PNN), não observamos modificações nos resultados encontrados (
Não encontramos nenhuma correlação entre o peso ao nascimento e as medidas antropométricas atuais (peso, estatura e IMC), mas observamos correlação negativa com a PS durante o sono, r = -0,244 e p = 0,046, e correlação positiva com o descenso noturno das pressões sistólica e diastólica (
Na análise por regressão múltipla, apenas o peso ao nascimento apresentou correlação independente com o descenso noturno da PS (p = 0,032). Foram excluídas desta análise as medidas antropométricas atuais (peso, estatura e IMC), o tempo em aleitamento materno, as medidas de pressão arterial casual e na MAPA.
Também não encontramos nenhuma correlação entre o tempo em aleitamento materno e as medidas antropométricas atuais (peso, estatura e IMC), nem com as medidas de pressão arterial.
O BPN tem sido relacionado, em alguns estudos, a um risco aumentado de desenvolvimento de hipertensão arterial2,3. Os resultados de nossa investigação contribuem com mais evidências neste sentido, pois as crianças pré-púberes com BPN apresentaram PA mais elevadas do que aquelas com PNN. Além disso, também encontramos alteração no ritmo circadiano da PA (menor descenso da PA durante o sono). Devemos ressaltar que essa alteração é reconhecidamente relacionada a um maior risco de desenvolvimento de doença cardiovascular e de mortalidade na vida adulta14-16.
A definição de BPN é um dos pontos que merecem discussão. Sabe-se que o PN é a medida bruta de um processo dinâmico e não mensura os efeitos da desnutrição fetal na composição corporal e no desenvolvimento de tecidos específicos. Em nosso trabalho, utilizamos como definição de BPN o PN
Neste estudo, as crianças com BPN tiveram maior PS casual. Esse resultado foi igual ao encontrado por vários outros autores, alguns em crianças na mesma faixa etária2,10,23,24. É importante notar que os grupos foram homogêneos quanto a peso, estatura e IMC atuais, indicando, assim, que o estado de nutrição atual não é o fator determinante para as diferenças observadas. Esses achados são semelhantes aos estudos de Law e cols.10 que demonstraram aumento da pressão arterial relacionado à redução do tamanho corporal ao nascimento em crianças da China, Guatemala e do Chile, aumento este que era independente do tamanho corporal atual. Outros autores não encontraram aumento da pressão arterial em crianças com BPN, não sustentando assim a teoria da "programação" fetal. Estes sugerem que fatores pós-natais, agindo durante a infância, têm um maior efeito na PA que os fatores intrauterinos11,12,25.
Na MAPA, as crianças com BPN, apresentaram maior PD em 24 horas e de vigília, maior PS e PD durante o sono, e menor descenso noturno da PS e PD do que as crianças que tinham PNN. Além disso, observamos relação negativa entre o PN e a PS durante o sono e relação positiva entre o PN e o descenso noturno da PS e PD, relação esta que não foi influenciada por IMC, idade, sexo e valores das pressões arteriais. Esse dado é interessante, pois estudos clínicos com MAPA demonstram que as complicações cardiovasculares da hipertensão são mais freqüentes em indivíduos que não apresentam o esperado descenso noturno da PA14. Assim, a hipertrofia ventricular esquerda, a doença cardiovascular silenciosa, a microalbuminúria e a progressão da lesão renal são maiores em indivíduos que não apresentam o esperado descenso noturno da PA14.
Resultado semelhante ao nosso foi relatado por Veening e cols.26 em estudos com crianças pré-púberes. Esses autores encontraram maior PS noturna nessas crianças pequenas para idade gestacional, e nenhuma diferença foi observada na PA durante o dia. Já Lurbe e cols.27,28, em estudo com crianças e adolescentes (idade entre 4 e 18 anos), também relataram aumento da pressão arterial diurna e noturna nas 35 crianças com BPN, mas, ao contrário de nosso estudo, não encontraram alteração no ritmo circadiano da PA.
Esses resultados contraditórios podem ser devidos a diversos motivos, pois sabe-se que a relação entre PN e PA fica progressivamente mais forte com o aumento da idade, sugerindo, assim, que o processo se inicia no útero e se amplia ao longo da vida, podendo sofrer influências diversas12,25,29.
Como sabemos, na adolescência, com o início da puberdade, vários fatores hormonais promovem crescimento e modificações corporais aceleradas e heterogêneas, o que poderia mascarar diferenças e associações estudadas. Por esse motivo, diferentemente dos estudos de Lurbe e cols.27,28, estudamos apenas crianças pré-púberes. O início da puberdade foi o principal fator que levou à exclusão de pacientes de nossa pesquisa (67% das exclusões). Das 59 crianças que participaram da consulta inicial, 14 (23,7%) já haviam entrado em puberdade e, por isso, foram excluídas. Corroborando essa idéia, no estudo de Veening e cols.26 que apresentou resultados semelhantes aos nossos quanto às alterações no ritmo circadiano da PA, também foram analisadas apenas crianças pré-púberes.
Outra diferença metodológica foi que utilizamos, para o cálculo dos parâmetros de descenso noturno na MAPA, os períodos reais de sono e vigília obtidos a partir das informações contidas nos diários das crianças. Essa conduta é, atualmente, considerada mais correta do que aquela que atribui horários padronizados, pois confere precisão ao cálculo do descenso fisiológico da PA. Essa diferença metodológica pode ser uma causa para os resultados contraditórios, principalmente aqueles referentes ao descenso da PA durante o sono.
O descenso avaliado na MAPA pode ser influenciado por alterações da qualidade do sono provocadas pelo próprio equipamento e pelas medidas intermitentes da pressão30. Este poderia ser um fator de interferência nos resultados. Apesar de a avaliação específica da qualidade do sono não fazer parte do nosso estudo, a análise das informações contidas nos diários da MAPA não demonstrou alterações importantes no sono habitual dessas crianças. Além disso, esse fator teria influenciado os resultados de ambos os grupos (estudo e controle), não sendo, assim, responsável pelas diferenças encontradas por nosso estudo.
Alguns fatores poderiam ter interferido nos resultados desta pesquisa e, por esse motivo, foram analisados separadamente. Entre eles, o tempo em aleitamento materno, a prematuridade e a história familiar de hipertensão devem ser abordados.
Vários estudos demonstraram que os bebês que receberam leite materno têm, no futuro, pressão arterial menor do que aqueles que não receberam31-34. Em nosso estudo, verificamos inicialmente que as crianças que tiveram BPN receberam leite materno por tempo inferior àquelas com PNN; além disso, também houve correlação positiva entre o PN e o tempo em aleitamento materno. Esse dado é preocupante, pois justamente as crianças que apresentam predisposição para a doença cardiovascular futura são as que receberam por menor tempo leite materno, fator que pode ter efeito benéfico para saúde futura dessas crianças. Em nosso caso, entretanto, a diferença quanto ao descenso da PS durante o sono entre as BPN e PNN não pode ser atribuída a um tempo menor em aleitamento materno, porque, quando analisado por regressão múltipla, o tempo em aleitamento não apresentou influência nessa variável.
O risco cardiovascular para indivíduos que nasceram pequenos como resultado da prematuridade é controverso35. Em nosso estudo, não foi o fator responsável pelas diferenças encontradas na PA, pois, quando se realizou análise por meio da regressão logística, o fato de a criança ser termo ou pré-termo não apresentou influência nas PA. Além disso, quando excluímos as crianças prematuras, notamos que as diferenças nas pressões casual e da MAPA se mantiveram.
Outro fator que poderia ter influenciado nos resultados da PA é a história familiar de hipertensão. No nosso estudo, o fator genético pôde ser excluído como causa das diferenças observadas, primeiro porque os grupos em estudo foram semelhantes quanto à história familiar de hipertensão arterial, e segundo porque, quando excluímos os descendentes de hipertensos, as diferenças nas pressões entre os BPN e PNN se mantiveram.
Várias hipóteses foram propostas, tentando explicar as possíveis causas que correlacionam o BPN ao aumento da PA. Veening e cols.26 sugerem como justificativa o achado de alteração na sensibilidade à insulina nas crianças com BPN, resultado este que foi confirmado, entre outros, por Yajnik e cols36. Outra explicação seria uma alteração na curva pressão-natriurese. Lurbe e cols.37 observaram que crianças com BPN tendem a excretar menos sódio durante a noite do que as que tiveram PNN. Uma menor habilidade para excretar sódio poderia, então, predispor a um progressivo aumento nos níveis da PA ao longo da vida.
A influência do fator socioeconômico, na relação entre PN e doença futura, tem sido demonstrada por diversos autores38-40. Em nossa pesquisa, todas as crianças, tanto as BPN quanto as PNN, foram selecionadas dentro da mesma população (freqüentavam as mesmas escolas e viviam próximas). Por esse motivo, apesar de não ter sido feita avaliação social individual, podem ser afastadas diferenças socioeconômicas significativas entre elas. O fator socioeconômico pode ter influenciado os resultados de uma outra forma, pois essas crianças foram selecionadas dentro de uma população que vive uma "transição" epidemiológica e nutricional17, população esta que tem sido descrita como tendo uma maior chance de apresentar os efeitos adversos do BPN na saúde futura40.
Em suma, nossos achados indicam que crianças escolares com baixo peso ao nascimento apresentam pressão arterial mais elevada e descenso noturno da pressão arterial diminuído em relação às crianças com peso ao nascimento normal. Esses achados podem representar um risco aumentado para hipertensão arterial e doença cardiovascular no adulto.
Sabemos que o baixo peso ao nascimento acontece freqüentemente em comunidades pobres no Brasil e no mundo9. Nosso estudo contribui com mais evidências de que essa situação tem conseqüências na infância, predispondo precocemente a hipertensão arterial. Esses dados podem nos levar a supor que as regiões pobres e em desenvolvimento teriam, então, um risco aumentado para o aparecimento de doença cardiovascular e hipertensão arterial entre os adultos38,40. Dessa maneira, para a prevenção do aparecimento dessas doenças no futuro, são necessárias políticas públicas que foquem a atenção aos cuidados com a saúde materna durante a gravidez, por meio de boa nutrição e pré-natal adequado, visando à promoção do crescimento fetal, contribuindo, assim, para termos uma população mais saudável no futuro.
Este estudo foi realizado com recursos da Liga de Hipertensão Arterial da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal de Goiás, e faz parte do programa de Pós-Graduação em Ciência da Saúde do Convênio Centro-Oeste (UnB-UFG-UFMS), nível de doutorado.
Agradecemos aos pais e às crianças que participaram deste estudo, às secretarias da Educação do Estado de Goiás e à Secretaria Municipal de Educação de Goiânia.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Cláudia Maria Salgado pelo convênio Centro Oeste entre UnB, UFG e UFMS.
Correspondência: Cláudia Maria Salgado Primeira Avenida, s/n - Universidade Federal de Goiás, Departamento de Pediatria 74.605-050 - Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/09/07; revisado recebido em 09/11/07; aceito em 09/11/07
BACKGROUND: Low birth weight (LBW) is associated with increased incidence of high blood pressure (BP) and cardiovascular diseases in adulthood. OBJECTIVE: To evaluate possible changes in Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) in LBW children. METHODS: The birth weight (BW) of 1049 school children (ages 8 to 11) living in Goiânia was assessed. Children with low birth weight (BW < 2.5 Kg) were compared with those of normal birth weight (BW > 3.0 Kg). Information on birth weight was obtained from each child's health card. Casual BP and ABPM were measured. Height and weight measurements were obtained to calculate the body mass index (BMI), and sexual maturity was assessed according to Tanner's criteria (those at Tanner stage > 2 were excluded). RESULTS: Thirty-four children had low birth weight (LBW) and 34 had normal birth weight (NBW). Both groups were similar regarding age, gender, race, body weight, height, BMI, and family history of hypertension. Low-birth-weight children had higher casual systolic blood pressure (SBP) (p = 0.007). ABPM recordings showed that these children had higher 24-hour diastolic blood pressure (DBP) (p = 0.009), daytime DBP (p = 0.002), night-time DBP and SBP (p = 0.005 and p = 0.001), and reduced nocturnal dip in SBP and DBP (p = 0.001) than those born with normal weight. Birth weight was positively correlated with nocturnal dip in SBP (p = 0.022) and negatively correlated with sleep SBP (p = 0.032). CONCLUSION: Low-birth-weight children have higher BP and changes in circadian rhythm of blood pressure, with reduced nocturnal dipping. These findings may reflect increased risk of adult hypertension and cardiovascular diseases.
IArterial Hypertension Division-Federal University of Goiás, Goiânia, GO - Brazil
IIDepartment of Clinical Medicine-Federal University of Goiás, Goiânia, GO - Brazil
IIIPediatrics Department of the Federal University of Goiás, Goiânia, GO - Brazil
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Hypertension is one of the leading causes of premature death worldwide. It affects approximately 25% of the adult population and its prevalence increases with age1. Epidemiological evidence indicates that low birth weight is a key determinant for the development of hypertension2,3, ischemic heart disease4,5, and type-2 diabetes6. This suggests that factors present in the prenatal period cause persistent metabolic changes that predispose to disease in adult life7. On the other hand, intrauterine growth retardation affects approximately 30 million newborns per year, 95% of them in poor and developing countries in various regions of the world8. There is no consensus on the correlation between low birth weight and increased blood pressure in children and adolescents. Some studies have demonstrated this association9,10, whereas others did not11,12.
Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) allows multiple indirect measurements of blood pressure during 24 hours or more, with a minimum amount of discomfort and is done during daily activities. A curve representing variability in blood pressure over a period of time provides a dynamic view of its behavior, rather than merely a static observation reflecting only the time at which BP was measured. ABMP is feasible in children, showing reproducible data in several consecutive studies13. With the development of lighter oscillometric devices, this method can be used in younger children, in whom accurate readings are difficult with exclusively auscultatory devices, because of their high level of acivity14. Studies with hypertensive adults demonstrate that 24-hour blood pressure readings (day and night) are more correlated with target-organ damage, either clinical or subclinical, than office readings15. There is also evidence that ABPM values have higher predictive value for cardiovascular risk than office values16.
This study was designed to evaluate possible changes in ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in prepubertal children with low birth weight.
Study sample was drawn from the database of the CARMEN initiative, an intervention strategy aimed at reducing mortality due to non-communicable diseases – Subproject Health Promoting Schools17. A total of 1049 children enrolled in eight schools in the city of Goiânia, Brazil, were included in the study. Ages ranged from 8 to 11, and 534 were boys. Birth weight was obtained from the child health card (a card that the family receives from the hospital containing information on labor and delivery).
The birth weight of 852 children (81.22%) was obtained, 82 (9.62%) of whom were considered low birth weight (
Medical examinations were scheduled for those who agreed to take part in the study (57 children, 69.5% of the initial sample). Exclusion criteria were the following: The presence of disease (chronic or at the time of examination); history of glomerulopathy, urinary tract infection (recurrent or in the previous three months), vesicoureteral reflux, or renal scarring; and Tanner stage
The study protocol was approved by the Human and Animal Experimentation Ethics Committee of
During the medical examination the physician completed a form with patients' identification, age, gender, race (classified as white and non-white according to their phenotypic characteristics). Data on birth weight and prematurity (gestational age < 37 weeks) were derived from each child's health card, and the presence of family history of hypertension was investigated through interview.
Duration of breastfeeding was assessed according to the following categories and indicators proposed by the World Health Organization19:
• EBF - Exclusive breastfeeding: length of time the infant was exclusively breastfed;
• PBF - Predominant breastfeeding: length of time the infant was breastfed, but also received water, tea, or fruit juice.
In this study, duration of breastfeeding was considered as the period the infant was in EBF and/or PBF. Height and weight were measured to calculate the body mass index (BMI)20, and sexual maturity was assessed according to Tanner criteria. Blood pressure was measured using calibrated aneroid sphygmomanometers, with cuff size appropriate for the child's arm circumference, according to the technique standardized by the 4th Task Force21.
Blood pressure was measured twice, ten minutes apart, on two different occasions, and the mean value of the four readings (casual BP) was considered.
ABPM was performed at the Hypertension Division of the Federal University of Goiás using a SPACELABS 90207 device, validated for the pediatric population22, with a cuff of the same size as that used to measure casual BP and according to the technique described by the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research14. The device was programmed to obtain BP readings every 20 minutes from 7:00 AM to 10:00 PM and every 30 minutes from 10:00 PM to 7:00 AM. Recordings with at least 80% of valid readings and at least one reading every hour were considered for the analysis.
Sleep and wake periods were defined on the basis of the actual times reported in a diary completed by the child's parents/guardians. The following parameters were analyzed: mean 24-hour BP (systolic and diastolic), mean awake and sleep BP, plus nocturnal systolic and diastolic dipping (percent decline in BP during sleep). The latter was calculated by subtracting mean night-time BP from mean daytime BP and dividing this value by the mean daytime BP.
Study variables were compared between the two groups: LBW children and NBW children. The chi-square test was used to compare categorical variables, and Student's
SPSS 10.0 software (SPSS, Chicago, IL, USA) was used to create a database and for statistical analyses.
Of the 36 children selected for the study group, two were excluded for failure to complete the necessary examinations. One of them did not tolerate ABPM and the other was unable to sleep during monitoring. Overall, ABPM was well tolerated by the children, and there were no reports of major interference with sleep on the diaries completed by the parents/guardians. Thirty-four children who completed the protocol were included in the study and compared with 34 NBW peers.
There was a positive correlation between birth weight and duration of breastfeeding (
Casual BP and ABPM readings are shown in
Logistic regression analysis showed that family history of hypertension was correlated with casual SBP (
Offspring of hypertensive parents were excluded from the study, and a subsample of 22 LBW children and 26 NBW children was analyzed. During ABPM, NBW children showed higher daytime DBP and night-time SBP and DBP (
Birth weight was not correlated with current anthropometric measurements (body weight, height, and BMI). However, it was negatively correlated with night-time SBP (
In the multiple regression analysis, only birth weight was independently correlated with nocturnal SBP dipping (
In some studies, LBW has been associated with increased risk of hypertension2,3. Our findings provide further evidence in this direction, since BP was higher in prepubertal children with LBW than in their NBW counterparts. A change in BP circadian rhythm was also found (reduced nocturnal dipping). It is worth noting that this change is related to increased risk of cardiovascular disease and mortality in adulthood14-16.
LBW definition merits further consideration. It is known that birth weight represents a raw measurement of a dynamic process, and that it does not evaluate the effects of fetal undernutrition on body composition and development of specific tissues. In our study, LBW was defined as
In this study, casual BP was higher in LBW than in NBW children. This finding was consistent with that reported in other studies, some of them involving children of the same age group2,10,23,24. Of note, study groups were homogeneous regarding current body weight, height, and BMI, indicating that their present nutritional status was not a determinant factor for the differences observed. These findings are similar to those reported by Law et al10, who have shown that elevated blood pressure is related to reduced body size at birth in children from China, Guatemala, and Chile, regardless of current body size. Other authors have not found raised blood pressure in LBW children, contradicting the fetal "programming" hypothesis. They suggest that postnatal factors, which come into play during childhood, have more effect on BP than intrauterine factors11,12,25.
ABPM showed that LBW children had higher 24-hour and daytime DBP, higher night-time SBP and DBP, and reduced nocturnal dip in SBP and DBP than NBW children. We found a negative relationship between BW and night-time SBP and a positive relationship between BW and nocturnal dip in SBP and DBP, and this relationship was not influenced by BMI, age, gender, or BP readings. This is interesting data, because clinical trials using ABPM show that cardiovascular complications associated with hypertension are more common in subjects who do not experience the usual nocturnal dipping in blood pressure (non-dippers)14. Thus, left ventricular hypertrophy, silent cardiovascular disease, microalbuminuria, and progression of renal lesion are greater in non-dippers14.
A similar result was reported by Veening et al26 in a study with prepubertal children. These authors found higher night-time SBP in children born small for gestational age, with no difference in daytime BP. However, Lurbe et al27,28 studied children and adolescents (ages 4 to 18), also reported elevation in daytime and night-time blood pressure in 35 LBW children. Nonetheless, unlike our study, no change in BP circadian rhythm was found.
These contradictory results may be due to a number of factors, since it is known that the relationship between BW and BP strengthens with age, suggesting that this process begins in the uterus and is amplified
As we know, during adolescence, with the onset of puberty, several hormonal factors promote growth and accelerated, heterogeneous body changes, which may mask differences and associations under study. Therefore, unlike the studies by Lurbe et al27,28, we assessed only prepubertal children. Onset of puberty was the most common reason for exclusion from the study (67% of all exclusions). Of the 59 children who attended the initial visit, 14 (23.7%) had already entered puberty and were excluded. Veening et al26 reported similar results regarding BP circadian rhythm in a study involving only prepubertal children.
Another difference was that nocturnal dipping during ABPM was calculated using the actual awake and sleep times derived from the children's diaries. This method is currently regarded as superior to that using a default for day-night definition, because it adds accuracy to the measurement of physiological nocturnal dipping. Such methodological difference may lead to contradictory results, particularly regarding nocturnal dipping.
Nocturnal dipping assessed by ABPM may be affected by changes in quality of sleep caused by the device itself and by intermittent BP readings, which may interfere with the results30. Even though assessment of quality of sleep was not part of our study, data from ABPM recordings did not reveal major changes in the sleep pattern of these children. Furthermore, this factor would have influenced the results of both groups (study and control) and, therefore, did not account for the differences found in our study.
Some factors that could have interfered with the results of this study were analyzed separately. Among them, duration of breastfeeding, prematurity, and family history of hypertension merit discussion. A number of studies have demonstrated that breastfed infants have lower blood pressure later in life than those who were not breastfed31-34. Our study revealed that LBW children were breastfed for shorter periods than those with NBW. In addition, there was a positive correlation between BW and duration of breastfeeding. This is worrisome, since children predisposed to future cardiovascular disease are exactly those who were breastfed for a shorter time. In our case, however, the difference in nocturnal dipping of systolic pressure between LBW and NBW children cannot be attributed to shorter duration of breastfeeding, as shown by multiple regression analysis.
Cardiovascular risk in subjects who were born small because of premature delivery is controversial35. This factor was not responsible for the differences in BP found in our study, because being a full-term or pre-term child had no effect on BP, as shown by logistic regression analysis. Moreover, differences in BP, both casual and ABPM, were unaffected by exclusion of premature children.
Another factor that may have influenced BP readings was family history of hypertension. In our study, the genetic factor was ruled out as cause of differences observed. Firstly, because study groups were similar regarding family history of hypertension, and secondly because when offspring of hypertensive parents were excluded, differences in BP between LBW and NBW children remained unchanged.
A number of hypotheses have been proposed as possible causes correlating LBW to elevation in BP. Veening et al26 attribute this finding to reduced insulin sensitivity in LBW children, a finding that was confirmed by Yajnik et al36 and other. Another hypothesis would be a change in the pressure-natriuresis curve, as pointed by Lurbe et al37. These authors found that LBW children tend to excrete less sodium during sleep than NBW children. Impaired ability to excrete sodium, therefore, may predispose to a progressive increase in BP levels throughout life.
Several authors have demonstrated the influence of socioeconomic status on the relationship between BW and later disease38-40. In our study, all children, both LBW and NBW, were selected from within the same population (they were neighbors and attended the same schools). Therefore, although social status was not assessed individually, any significant socioeconomic difference among them can be ruled out. Socioeconomic status may have influenced the results in another manner, since these children were selected from a population experiencing an epidemiological and nutritional "transition"17 and that has been described as more likely to develop the adverse effects of LBW on their health later in life40.
Our findings suggest that school children with low birth weight have higher blood pressure and reduced nocturnal dip then those born with normal weight. These findings may indicate increased risk for adult hypertension and cardiovascular disease.
Low birth weight is common in poor regions in Brazil and around the world9. Our study adds further evidence that this condition has adverse effects in childhood, predisposing to early hypertension. We therefore assume that adults living in poor and developing countries are at greater risk of developing cardiovascular disease and hypertension38,40.
One way to prevent these diseases in the future is by implementing public policies focused on maternal health during pregnancy, through good nutrition for pregnant women and adequate prenatal care, in order to promote fetal growth. This will lead to a healthier population in the future.
This study was funded by the Hypertension Division/Medical School/Federal University of Goiás, and is part of the Graduate Program in Health Sciences of the Convênio Centro-Oeste (UnB - UFG - UFMS), doctoral level.
We thank all the children and parents who took part in this study. We also thank the departments of education of the State of Goiás and of the City of Goiânia.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Cláudia Maria Salgado, from
FUNDAMENTO: El bajo peso al nacer (BPN) está asociado al aumento de la presión arterial (PA) y de enfermedades cardiovasculares en el adulto. OBJETIVO: Evaluar las posibles alteraciones en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) en niños con BPN. MÉTODOS: Se evaluó el peso al nacer (PN) de 1.049 niños, entre 8 y 11 años, en escuelas de la ciudad de Goiânia. Aquellos con BPN (PN < 2,5 kg) se compararon con niños con peso normal al nacer - PNN (PN > 3,0 kg). El PN se obtuvo en la tarjeta del niño. Se evaluaron la PA casual y el MAPA. Tras la medición del peso y de la estatura para cálculo del índice de masa corpórea (IMC), se evaluó la maduración sexual según los criterios de Tanner (excluidos Tanner >2). RESULTADOS: Se obtuvo un total de 34 niños con BPN y 34 con PNN. Los grupos fueron semejantes relación a la edad, sexo, raza, peso, estatura, IMC e historia familiar de hipertensión. Los niños con BPN presentaron mayor presión sistólica (PS) casual (p = 0,007). En el MAPA, presentaron mayor presión diastólica (PD) en las 24 horas (p = 0,009), mayor PD de vigilia (p = 0,002), mayores PS y PD en el sueño (p = 0,005 y p = 0,001) y menor descenso nocturno de la PS y PD (p = 0,001) que las con PNN. Se observó una correlación positiva del PN con el descenso nocturno de la PS (p = 0,022) y negativa con la PS en el sueño (p = 0,032). CONCLUSIÓN: Los niños con BPN presentaron PA más elevada y cambio del ritmo circadiano de la presión arterial, con atenuación del descenso nocturno. Esos hallazgos pueden representar un riesgo aumentado para la hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en el adulto.
ILiga de Hipertensão Arterial - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
IIDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
IIIDepartamento de Pediatria da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
Correspondencia
La hipertensión arterial es una de las más importantes causas de muerte prematura en todo el mundo, está presente en aproximadamente el 25% de los adultos y su prevalencia aumenta con la edad1. Evidencias epidemiológicas sugieren que el bajo peso al nacer es un determinante importante para el desarrollo de hipertensión arterial2,3, enfermedad cardiaca isquémica4,5 y diabetes tipo 26. Esas observaciones sugieren que factores presentes en la vida prenatal generan alteraciones metabólicas persistentes, lo que predispone a la enfermedad en la vida adulta7. A su vez, la restricción de crecimiento intrauterino afecta alrededor de 30 millones de nacimientos al año, y el 95% de esos bebés nacen en países pobres y en desarrollo, en las varias regiones del mundo8. La correlación entre el bajo peso al nacer y el aumento de la presión arterial en niños y adolescentes no es un consenso, existen estudios que evidenciaron esa asociación9,10 y otros que no observaron un aumento de la presión arterial relacionada al BPN11,12.
En el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), mediciones múltiples e indirectas de la presión arterial se calculan durante 24 horas o más, con un mínimo de incómodo, y durante las actividades diarias del paciente. La posibilidad de obtenerse una curva representativa de las variaciones de la presión arterial, en un determinado periodo, posibilita una visión dinámica del comportamiento de la PA, y no sólo una observación meramente estática que refleja solamente el instante en que se midió la presión arterial. En el niño, el MAPA es factible, con datos reproductibles en varios estudios consecutivos13. El desarrollo de equipamientos más livianos y del tipo oscilométrico favoreció la utilización del método en niños menores, cuyo patrón intenso de actividad imposibilita registros eficientes con equipos del tipo exclusivamente auscultatório14. Estudios en hipertensos adultos evidenciaron que las mediciones de la presión arterial durante 24 horas (día y noche) presentan una mayor correlación con la lesión de órgano blanco, clínica o subclínica, que la presión arterial medida en consultorio15. Asimismo hay evidencias de que los valores de presión en el MAPA tienen un mayor valor predictivo del riesgo cardiovascular que los valores de consultorio16.
La propuesta de este estudio fue evaluar las posibles alteraciones en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en niños prepúberes con bajo peso al nacer.
La muestra se obtuvo en base al banco de datos del estudio "
Fue marcada una evaluación médica para los que aceptaron participar (57 niños, el 69,5% de la muestra inicial). Se tomaron en consideración los criterios de exclusión que siguen a continuación:
• Enfermedad crónica o al momento del examen;
• Historia de glomerulopatía, infección del aparato urinario recurrente o en los últimos tres meses, reflujo vesicoureteral y presencia de cicatriz renal;
• Maduración sexual evaluada por los estadios de Tanner
Según esos criterios, se excluyeron a 21 niños (14 por presentar Tanner
El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Humana y Animal del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Goiás (Registro en el CEP nº 122/03) y por la Secretaría de Educación del Estado de Goiás y la Secretaría Municipal de Educación de Goiânia. Se incluyeron a los niños tras la firma del formulario de consentimiento informado por sus responsables.
En la consulta médica, se completó una ficha con identificación, edad, sexo y raza (clasificada, por medio de sus características fenotípicas, en blanco y no blanco). El peso al nacer y la prematuridad (edad gestacional < 37 semanas) se obtuvieron através del apunte en la tarjeta del niño. Mediante entrevista, se investigó la historia familiar de hipertensión arterial.
Para evaluación del tiempo de amamantamiento, se adoptaron las categorías y los siguientes indicadores propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS)19:
• Lactancia materna exclusiva (LME): tiempo en que se alimentó al niño exclusivamente con leche materna.
• Lactancia materna predominante (LMP): tiempo en que se alimentó al niño con leche materna, pero con ingestión de agua, té o jugo.
Para este estudio, se tomó en consideración el tiempo en AME y/o AMP.
Se realizó examen físico con medición de peso y estatura para cálculo del índice de masa corpórea (IMC)20. También se evaluó la maduración sexual según los criterios de Tanner. La medición de la presión arterial se realizó con aparato aneroide calibrado, manguito adecuado al tamaño del brazo del niño, de acuerdo con la técnica estandarizada por el 4º Task Force21. Se calculó la presión arterial dos veces con intervalo mínimo de 10 minutos y en dos ocasiones. El nivel considerado para análisis fue el valor promedio de las cuatro mediciones (presión casual).
El MAPA se realizó en la Liga de Hipertensión de la Universidad Federal de Goiás, con la utilización del equipamiento Spacelabs, modelo 90207, validado para uso en la población pediátrica22. El tamaño del manguito fue igual al empleado para medición casual de la PA, y se utilizó la técnica recomendada por American Heart Association Council on High Blood Pressure Research14. El aparato se preparó para realizar una medición a cada 20 minutos en el periodo de las 7h00 a las 22h00, y una medición a cada 30 minutos, de las 22h00 a las 7h00. Se aceptaron para análisis registros con por lo menos el 80% de las mediciones válidas y una medición a cada hora como mínimo. Los periodos vigilia y sueño se definieron en base a los horarios reales, según informaciones obtenidas en diario completado por el responsable del niño. Los parámetros analizados fueron: promedios de la presión arterial (sistólica y diastólica) en las 24 horas, promedio de las presiones durante el periodo de vigilia y sueño, y descenso de las presiones sistólica y diastólica durante el sueño (porcentaje de disminución de la presión arterial durante el sueño). Este último se calculó al sustraerse el promedio de la presión durante el sueño del promedio de la presión de vigilia y se dividió ese total por el promedio de la presión de vigilia.
Se compararon las variables distribuidas en dos grupos: niños con BPN y los con PNN. La prueba Chi-cuadrado (x2) se utilizó para comparar las variables categóricas y la prueba t de Student para las variables continuas. El coeficiente de correlación de Pearson se calculó para evaluar la posible asociación entre peso al nacer y las demás variables, en todos los niños y en cada grupo separadamente. La regresión logística se utilizó para evaluar la influencia de la historia familiar de hipertensión y de la prematuridad en las presiones casuales y en el MAPA. Se calculó el análisis de regresión múltipla con la utilización de valores de la PA y del descenso como variables dependientes. Las variables independientes fueron PN, edad, sexo, peso, altura e IMC actuales. Valores de p < 0,05 se consideraron significativos para todos los análisis. Para elaboración del banco de datos y análisis estadístico, se utilizó el programa SPSS (versión 10.0; SPSS, Chicago, IL, USA).
Del total de 36 niños seleccionados para el grupo estudio, se excluyeron a dos individuos por no completar los exámenes necesarios. Uno por no soportar la realización del MAPA y otro por no haber logrado dormir durante la realización del monitoreo. El MAPA se toleró muy bien, y no hubo, en el diario completado por el responsable, relato de interferencia importante en el sueño de los niños.
El número de 34 niños completó el protocolo y a todos se les incluyeron en el análisis, y se les compararon con otros 34 niños con PNN.
La
Encontramos aún una correlación positiva entre el peso al nacer y el tiempo en que el niño recibió lactancia materna (r= 0,367 y p = 0,002).
Las presiones arteriales casuales y en el MAPA son enseñadas en la
Cuando analizamos, através de la regresión logística, la historia familiar de hipertensión arterial, se verificó correlación con: presión sistólica casual (p = 0,03), promedio de la presión sistólica en las 24 horas (p = 0,01) y promedio de la presión sistólica durante el sueño (p = 0,03).
Excluimos los descendientes de hipertensos y analizamos una submuestra de 22 niños con bajo peso al nacer y 26 con peso al nacer normal. En el MAPA, las presiones diastólica de vigilia, sistólica y diastólica durante el sueño permanecían más elevadas en los niños que tenían bajo peso al nacer (p = 0,025; p = 0,024 y p = 0,018, respectivamente), y el descenso nocturno de la presión sistólica también fue menor en dichos niños (p = 0,002).
Ninguna de las variables estudiadas evidenció ser significativamente influenciada por la prematuridad cuando se analizaron los datos según la regresión logística. Además de ello, cuando excluimos a los niños que nacieron prematuros (quedando 24 niños con BPN y 33 con PNN), no observamos cambios en los resultados encontrados (
No encontramos ninguna correlación entre el peso al nacer y las medidas antropométricas actuales (peso, estatura e IMC), pero observamos correlación negativa con la PS durante el sueño, r = -0,244 y p = 0,046, y correlación positiva con el descenso nocturno de las presiones sistólica y diastólica (
En el análisis por regresión múltipla, sólo el peso al nacer presentó correlación independiente con el descenso nocturno de la PS (p = 0,032). Se excluyeron de este análisis las medidas antropométricas actuales (peso, estatura e IMC), el tiempo en lactancia materna, las mediciones de presión arterial casual y en el MAPA.
Tampoco no encontramos correlación entre el tiempo en lactancia materna y las medidas antropométricas actuales (peso, estatura e IMC), así como con las mediciones de presión arterial.
El BPN ha sido relacionado, en algunos estudios, a un riesgo aumentado de desarrollo de hipertensión arterial2,3. Los resultados de nuestra investigación contribuyen con más evidencias en este sentido, ya que los niños prepúberes con BPN presentaron PA más elevadas que aquellos con PNN. Además de ello, encontramos, asimismo, una alteración en el ritmo circadiano de la PA (menor descenso de la PA durante el sueño). Debemos resaltar que esa alteración se relaciona, reconocidamente, a un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad en la vida adulta14-16.
La definición de BPN es uno de los puntos que merecen discusión. Es sabido que el PN es la medida bruta de un proceso dinámico y no mide los efectos de la destrucción fetal en la composición corporal y en el desarrollo de tejidos específicos. En nuestro trabajo, utilizamos como definición de BPN o PN
En este estudio, los niños con BPN tuvieron mayor PS casual. Ese resultado se mostró igual a los datos que varios otros autores encontraron, algunos en niños en el mismo grupo de edad2,10,23,24. Es importante señalar que los grupos fueron homogéneos en cuanto a peso, estatura e IMC actuales, indicando, así, que el estado de nutrición actual no es el factor determinante para las diferencias observadas. Esos hallazgos se asemejan a los estudios de Law et al.10 que evidenciaron aumento de la presión arterial relacionado a la reducción del tamaño corporal al nacer en niños de China, Guatemala y Chile, aumento éste que era independiente del tamaño corporal actual. Otros autores no encontraron aumento de la presión arterial en niños con BPN, no sosteniéndose, por lo tanto, la teoría de la "programación fetal". Estos sugieren que factores post natales, activos durante la niñez, tienen un mayor efecto en la PA que los factores intrauterinos11,12,25.
En el MAPA, los niños con BPN presentaron mayor PD en 24 horas y de vigilia, mayor PS y PD durante el sueño, y menor descenso nocturno de la PS y PD que los niños que tenían PNN. Además de ello, observamos relación negativa entre el PN y la PS durante el sueño y relación positiva entre el PN y el descenso nocturno de la PS y PD, relación ésta que no fue influenciada por IMC, edad, sexo y valores de las presiones arteriales. Ese dato es interesante, ya que estudios clínicos con MAPA evidencian que las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión son más frecuentes en individuos que no presentan el esperado descenso nocturno de la PA14. Así, la hipertrofia ventricular izquierda, la enfermedad cardiovascular silenciosa, la microalbuminuria y la progresión de la lesión renal son mayores en individuos que no presentan el esperado descenso nocturno de la PA14.
Resultado semejante al nuestro fue relatado por Veening et al26 en estudios con niños prepúberes. Estos autores encontraron mayor PS nocturna en los niños pequeños para edad gestacional, y ninguna diferencia se observó en la PA durante el día. Ya Lurbe et al27,28, en estudio con niños y adolescentes (edad entre 4 y 18 años), también relataron aumento de la presión arterial diurna y nocturna en los 35 niños con BPN, pero, al contrario de nuestro estudio, no encontraron alteración en el ritmo circadiano de la PA.
Estos resultados contradictorios pueden estar relacionados a diversos motivos, pues es sabido que la relación entre PN y PA se vuelve progresivamente más fuerte con el aumento de la edad. Ello sugiere, así, que el proceso se inicia en el útero y se amplia a lo largo de la vida, pudiendo sufrir influencias diversas12,25,29.
Como sabemos, en la adolescencia, con el inicio de la pubertad, varios factores hormonales promueven crecimiento y cambios corporales acelerados y heterogéneos, lo que podría enmascarar diferencias y asociaciones estudiadas. Por ese motivo, diferentemente de los estudios de Lurbe et al27,28, estudiamos sólo a niños prepúberes. El inicio de la pubertad fue el principal factor que condujo a la exclusión de pacientes de nuestra investigación (el 67% de las exclusiones). De los 59 niños que participaron de la consulta inicial, 14 (23,7%) ya habían entrado en pubertad y, por ello, se les excluyeron. Al corroborar esa idea, el estudio de Veening et al26 también analizó sólo a niños prepúberes y presentó resultados semejantes a los nuestros con relación a las alteraciones en el ritmo circadiano de la PA.
Otra diferencia metodológica fue que utilizamos, para el cálculo de los parámetros de descenso nocturno en el MAPA, los periodos reales de sueño y vigilia obtenidos a partir de las informaciones contenidas en los diarios de los niños. Esa conducta es considerada en los días actuales, la más correcta que aquella que atribuye horarios estandarizados, ya que otorga precisión al cálculo del descenso fisiológico de la PA. Esa diferencia metodológica puede ser una causa para los resultados contradictorios, principalmente aquellos referentes al descenso de la PA durante el sueño.
El descenso evaluado en el MAPA puede ser influenciado por alteraciones de la calidad del sueño provocadas por el propio equipo y por las mediciones intermitentes de la presión30. Esto podría ser un factor de interferencia en los resultados. A pesar de la evaluación específica de la calidad del sueño no hacer parte de nuestro estudio, el análisis de las informaciones contenidas en los diarios del MAPA no evidenció alteraciones importantes en el sueño habitual de esos niños. Además de ello, ese factor tendría influenciado los resultados de ambos los grupos (estudio y control), no siendo, así, responsable por las diferencias encontradas en nuestro estudio.
Algunos factores podrían haber interferido en los resultados de esta investigación y, por ese motivo, se analizaron separadamente. Entre ellos, el tiempo en lactancia materna, la prematuridad y la historia familiar de hipertensión se deben abordar.
Varios estudios evidenciaron que los bebés que recibieron la leche materna tienen, en el futuro, presión arterial menor que aquellos que no la recibieron31-34. En nuestro estudio, verificamos inicialmente que los niños que tuvieron BPN recibieron leche materna por tiempo inferior a aquellos con PNN. Además de ello, hubo también correlación positiva entre el PN y el tiempo en lactancia materna. Ese dato preocupa, ya que justo los niños que presentan predisposición a la enfermedad cardiovascular futura son los que recibieron por menor tiempo la leche materna, factor que puede tener efecto benéfico para la salud futura de esos niños. En nuestro caso, sin embargo, la diferencia en cuanto al descenso del PS durante el sueño entre las BPN y PNN no se la puede atribuir a un tiempo menor en lactancia materna porque, cuando analizado por regresión múltipla, el tiempo en lactancia no presentó influencia en esa variable.
El riesgo cardiovascular para los individuos que nacieron pequeños, como resultado de la prematuridad, es aún controvertido35. En nuestro estudio, no fue el factor responsable por las diferencias encontradas en la PA ya que cuando se realizó el análisis através de la regresión logística, el hecho del niño ser o no prematuro, no presentó influencia en las PA. Además de ello, cuando excluimos los niños prematuros, notamos que las diferencias en las presiones casual y del MAPA se mantuvieron.
Otro factor que podría haber influenciado en los resultados de la PA es la historia familiar de hipertensión. En nuestro estudio, el factor genético se pudo excluir como causa de las diferencias observadas, primero porque los grupos en estudio fueron semejantes en cuanto a la historia familiar de hipertensión arterial, y segundo porque, cuando excluimos a los descendentes de hipertensos, las diferencias en las presiones entre los BPN y PNN se mantuvieron.
Varias hipótesis fueron propuestas, intentando explicar las posibles causas que correlacionen el BPN al aumento de la PA. Veening et al26 sugieren como justificación el hallazgo de alteración en la sensibilidad a la insulina en los niños con BPN, resultado que fue confirmado, entre otros, por Yajnik et al36. Otra explicación sería una alteración en la curva presión natriurese. Lurbe et al37 observaron que los niños con BPN tienden a excretar menos sodio durante la noche que los que tuvieron PNN. Una menor habilidad para excretarse sodio podría, entonces, predisponer a un progresivo aumento en los niveles de la PA a lo largo de la vida.
La influencia del factor socioeconómico, en la relación entre PN y una enfermedad futura, ha sido evidenciada por diversos autores38-40. En nuestra investigación, todos los niños, tanto los BPN como los PNN, se seleccionaron dentro de la misma población (frecuentaban las mismas escuelas y vivían próximas). Por ese motivo, a pesar de no haber sido hecha una evaluación social individual, se pueden alejar diferencias socioeconómicas significativas entre ellas. El factor socioeconómico puede haber influenciado los resultados de una otra forma, ya que esos niños fueron seleccionados dentro de una población que vive una "transición" epidemiológica y nutricional17, población ésta que ha sido descrita como la que tiene una mayor oportunidad de presentar los efectos adversos del BPN en la salud futura40.
En resumen, nuestros hallazgos apuntan que niños escolares con bajo peso al nacer presentan presión arterial más elevada y descenso nocturno de la presión arterial disminuido con relación a los niños con peso normal al nacer. Esos hallazgos pueden representar un riesgo aumentado para la hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en el adulto.
Sabemos que el bajo peso al nacer sucede frecuentemente en comunidades pobres en Brasil y en el mundo9. Nuestro estudio contribuye con más evidencias de que dicha situación tiene consecuencias en la niñez, predisponiéndola precozmente a la hipertensión arterial. Esos datos pueden llevarnos a suponer que las regiones pobres y en desarrollo tendrían, por lo tanto, un riesgo aumentado para el aparecimiento de enfermedad cardiovascular e hipertensión arterial entre los adultos38,40. De esa manera, para la prevención del aparecimiento de esas enfermedades en el futuro, son necesarias políticas públicas que se concentren en los cuidados con la salud materna durante el embarazo, através de buena nutrición y un prenatal adecuado, buscándose a la promoción del crecimiento fetal, lo que contribuye para que tengamos una población más saludable en el futuro.
Agradecemos a los padres y a los niños que participaron en este estudio, a la Secretaría de Educación del Estado de Goiás y a la Secretaría Municipal de Educación de Goiânia.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este estudio se realizó con recursos de la Liga de Hipertensión Arterial de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Goiás, y forma parte del programa de Postgrado en Ciencias de la Salud del Convenio Centro Oeste (UnB-UFG-UFMS), nivel de doctorado.
Este artículo forma parte de la tesis de Doctorado de Cláudia Maria Salgado, por convenio Centro Oeste entre UnB, UFG y UFMS.