FUNDAMENTO: A massagem do seio carotídeo (MSC) é uma técnica simples, de baixo custo e com muitas indicações. OBJETIVO: Determinar a segurança da MSC em pacientes ambulatoriais com alta prevalência de doença aterosclerótica e de cardiopatia. MÉTODOS: Estudo transversal. Critérios de inclusão: pacientes ambulatoriais com idade > 50 anos, encaminhados para realização de eletrocardiograma (ECG). Critérios de exclusão: indivíduos que não aceitaram participar de um estudo sobre a prevalência da resposta cardioinibitória à MSC, pacientes com demência, portadores de marca-passo, indivíduos com sopro carotídeo ou com história de AVC ou IAM nos últimos 3 meses. A MSC foi realizada na posição supina durante 10 segundos. Foram consideradas complicações da MSC a ocorrência de arritmias sustentadas e o aparecimento de déficit neurológico durante a MSC ou nas primeiras 24 horas após o seu término. RESULTADOS: Foram selecionados aleatoriamente 562 pacientes de um total de 1.686 indivíduos com critérios de inclusão. Sessenta indivíduos apresentaram critérios de exclusão. Os 502 pacientes restantes (52% homens, idade média de 65 anos, 69% cardiopatas e 50% com doença aterosclerótica) foram submetidos a 1.053 MSC. Dois pacientes apresentaram complicações (0,4%; IC95%:0%-0,9%). Um homem de 71 anos apresentou monoparesia do braço esquerdo com regressão completa em 30 minutos. Outro homem, de 56 anos, apresentou hemianopsia homônima à esquerda que regrediu em 7 dias. CONCLUSÃO: A incidência de complicações relacionadas à MSC foi pequena, particularmente quando se considerou que a população submetida à manobra era idosa e com alta prevalência de cardiopatia estrutural e de doença aterosclerótica.
ARTIGO ORIGINAL
ARRITMIA CLÍNICA
Incidência de complicações relacionadas à massagem do seio carotídeo em 502 pacientes ambulatoriais
IHospital Geral de Bonsucesso - Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A massagem do seio carotídeo (MSC) é uma técnica simples, de baixo custo, realizada à beira do leito, com índice de complicações muito reduzida, que requer para a sua realização apenas um eletrocardiógrafo e um médico familiarizado com o método1. As indicações diagnósticas e terapêuticas são diversas1. No campo das indicações diagnósticas, destaca-se a pesquisa da hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) e da chamada síncope do seio carotídeo (SSC)1-3. Entre as indicações terapêuticas, destaca-se a possibilidade de reversão de crises de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)1,3. A reversão súbita de uma crise de TPSV, obtida por um leve toque de dedo abaixo da mandíbula, é uma situação muito gratificante para o médico, e uma surpresa agradável para o paciente, que se vê livre das palpitações angustiantes por um toque "mágico". Gratidão e admiração pelo médico são sentimentos habitualmente expressados pelos pacientes e costumam ser o início de uma boa relação entre ambos. Entretanto, nos últimos anos a MSC tem sido pouco empregada na reversão das TPSV e com o objetivo do diagnóstico da HSC4. Parece existir um temor irracional quanto aos seus riscos, o que diminui a familiaridade com a sua utilização e contribui para o seu esquecimento.
Relatos de casos isolados parecem ser responsáveis por grande parte do temor excessivo e injustificado que envolve a prática da MSC. Não há fundamento científico para que a MSC não seja utilizada sob a alegação de que é arriscada. Em cinco grandes séries de casos (
O presente estudo é o primeiro trabalho realizado fora do continente europeu com o objetivo de avaliar a incidência de complicações relacionadas à MSC em pacientes ambulatoriais, com idade
Estudo transversal, realizado no ambulatório de cardiologia do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), um hospital público de nível terciário. A população avaliada foi recrutada durante estudo que objetivava avaliar a prevalência e os preditores da resposta cardioinibitória à MSC10. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Nele foram selecionados, de modo aleatório, 562 pacientes ambulatoriais com idade
Foram excluídos do estudo pacientes que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, indivíduos obesos, portadores de traqueostomia ou com feridas no pescoço, pacientes com demência, indivíduos com bradiarritmia sintomática, portadores de marca-passo definitivo e pacientes com histórico de arritmia ventricular complexa. Pacientes com sopro carotídeo ou com Doppler de carótidas prévio documentando estenose carotídea
A MSC foi realizada em ambiente com desfibrilador cardíaco, marca-passo transcutâneo e todo material necessário para realização de ressuscitação cardiopulmonar. Em todos os casos, o primeiro autor deste estudo foi o responsável pela realização da MSC.
A MSC foi realizada apenas na posição supina, primeiramente do lado direito. Exerceu-se uma pressão com movimentos longitudinais no ponto onde é palpada a máxima impulsão do pulso carotídeo, imediatamente acima da cartilagem tireóide e abaixo do ângulo da mandíbula, por um período de 10 segundos. Nos casos sem complicação imediata, o procedimento foi repetido após um minuto do lado esquerdo.
Após o término da MSC, todos os indivíduos foram reavaliados e questionados sobre a presença de sintomas. Antes de serem liberados, os pacientes foram orientados a procurar o primeiro autor do estudo pessoalmente no Serviço do Coração do HGB, ou pelo telefone, caso surgissem dúvidas ou complicações relacionadas ao estudo ou à MSC. Os indivíduos com complicações relacionadas à MSC foram identificados e tratados na enfermaria de cardiologia do HGB.
Complicações da MSC foram definidas antes do início do estudo, como a ocorrência de arritmias ventriculares ou supraventriculares sustentadas (aquelas com duração superior a 30 segundos ou que necessitassem de intervenção médica para seu controle), a ocorrência de assistolia prolongada que viesse a requerer manobras de ressuscitação e o aparecimento de déficit neurológico (AVC ou AIT) durante a MSC ou nas primeiras 24 horas após o término da massagem.
Durante o período de recrutamento, 1.686 pacientes com idade
As características dos 502 pacientes submetidos à MSC estão resumidas na
A mortalidade e as complicações cardiológicas relacionadas à MSC foram nulas. Dois pacientes apresentaram déficit neurológico (0,4%; IC95%: 0%-0,9%).
Um homem, de 71 anos, hipertenso e dislipidêmico, com passado de revascularização miocárdica cirúrgica em dezembro de 2005 e com
Outro paciente do sexo masculino, de 56 anos, hipertenso, dislipidêmico, com passado de IAM e com ecocardiograma-Doppler documentando disfunção ventricular grave, queixou-se de sensação de embriaguez de início 30 minutos após o término da MSC. No exame clínico, identificou-se a presença de hemianopsia homônima à esquerda, sem nenhuma alteração motora, da sensibilidade ou do equilíbrio. Foi medicado com ácido acetilsalicílico e internado na enfermaria de cardiologia do HGB. A tomografia computadorizada do crânio confirmou a presença de AVC isquêmico (pequeno infarto na região occipital direita). Sete dias após o íctus, o paciente não apresentava nenhum déficit no campo visual. O
As complicações da MSC são bem conhecidas1-3, cabe ao médico que realiza a técnica informar a sua indicação e os seus riscos. Complicações arrítmicas graves e ameaçadoras da vida são consideradas extremamente raras1-3. São, em sua maioria, secundárias aos efeitos da MSC sobre os nódulos sinusal e atrioventricular. A manobra pode provocar períodos prolongados de assistolia, interrompidos por batimentos de escape, que raramente degeneram para arritmias mais graves.
Muitas séries de casos foram publicadas sobre a segurança da MSC5-9. Nesses trabalhos, mais de 10 mil pacientes foram submetidos à MSC. Nenhuma dessas séries relatou episódios de arritmia ventricular maligna ou de assistolia prolongada que necessitasse de intervenção médica5-9. No entanto, casos isolados de pacientes que desenvolveram fibrilação ventricular foram descritos11. Esses casos motivaram recomendações para disponibilização do desfibrilador cardíaco nos locais onde o procedimento é realizado2,3.
As complicações cerebrovasculares da MSC são muito temidas. O primeiro caso foi relatado por Weiss e Baker na década de 193012. Nos anos 1960, Lown e Levine1 apresentaram sua experiência com a técnica referindo que suas complicações são extremamente raras1. Esses autores relatam ter realizado a manobra em milhares de pacientes e descrevem apenas uma complicação: um episódio de paralisia facial que não deixou seqüelas1.
Outros casos isolados de pacientes com déficit neurológico provocado pela MSC foram descritos13. Em muitas publicações, não há registro da técnica empregada para estimulação do seio carotídeo. É possível que, em certas ocasiões, a duração da massagem tenha sido demasiadamente longa e que, em algumas situações, o procedimento tenha sido realizado em pacientes que atualmente seriam considerados portadores de contra-indicações à manobra.
No presente estudo, a mortalidade e as complicações cardiológicas relacionadas à manobra foram nulas. Dois pacientes apresentaram déficit neurológico. Essa incidência de complicações (4‰) não diferiu de modo significativo daquela descrita em 5 grandes séries de casos5-9 (
Richardson e cols.7 consideram que o número de complicações descritas em algumas séries possa ter sido subestimado7. O desenho retrospectivo de 4 delas suscita dúvidas a esse respeito5,6,8,9. Essa diferença no desenho dos estudos, as características distintas das populações avaliadas e as disparidades entre as técnicas empregadas para a realização da MSC podem ter contribuído para a diferença na incidência de complicações que variou de 1,7‰ a 9‰.
Quando a MSC é realizada em indivíduos idosos, dislipidêmicos e portadores de doença aterosclerótica, o risco de complicações neurológicas é maior. A possibilidade de infarto embólico é maior nessa população. Teoricamente, o risco de complicações também seria maior em pacientes com doença aterosclerótica intracraniana e naqueles com infartos lacunares prévios. Nesses indivíduos, um episódio de hipotensão arterial prolongada poderia provocar anóxia cerebral e déficit neurológico9. É possível que esse mecanismo tenha atuado na gênese da complicação apresentada por um dos pacientes do HGB, no qual o
O aparecimento de déficit neurológico tardio pode fazer com que a verdadeira incidência de complicações da MSC seja subestimada. No estudo de Davies e Kenny, 10 dos 11 indivíduos com complicação foram identificados imediatamente após o término da MSC. Porém, em um deles o déficit neurológico só apareceu 2 horas depois6. Após a realização da MSC, os pacientes do HGB foram orientados a entrar em contato com o autor do presente estudo pessoalmente ou por telefone em caso de novos sintomas. É improvável que pacientes com déficit neurológico tardio tenham procurado assistência em outros locais, visto que a população assistida no HGB tem pouco acesso a outros serviços de saúde.
Pacientes com sopro carotídeo ou com
Richardson e cols.14 demonstraram que a MSC pode ser considerada segura mesmo nos pacientes com lesão carotídea documentada pelo
Como visto, no estudo do HGB a realização do
Agradecemos aos colegas do Serviço do Coração do Hospital Geral de Bonsucesso pelo incentivo e pela colaboração prestada durante a realização deste trabalho.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Mestrado de Gustavo de Castro Lacerda pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Correspondência: Gustavo de Castro Lacerda Rua Hadock Lobo, 369, Sl. 308, Estácio 20260-131, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/03/08; revisado recebido em 22/04/08; aceito em 28/04/08.
BACKGROUND: The carotid sinus massage (CSM) is a simple and low-cost technique with many indications. OBJECTIVE: To determine the safety of CSM in outpatients with high prevalence of atherosclerotic disease and cardiopathy. METHODS: A transversal study. Inclusion criteria: Outpatients aged >50 years, referred for ECG. Exclusion criteria: Individuals that refused to participate in a study on the prevalence of the cardioinhibitory response to CSM, patients with dementia, patients with pacemakers, individuals with carotid murmur or history of stroke or AMI in the last three months. The CSM was carried out in the supine position during 10 seconds. The occurrence of sustained arrhythmias or the occurence of neurological deficit during the CSM or in the first 24 hours after its end were considered complications of the CSM. RESULTS: 562 patients were randomly selected from a total of 1,686 individuals that met the inclusion criteria. Sixty individuals met the exclusion criteria. The remaining 502 patients (52% males, 69% with cardiopathies and 50% with atherosclerotic disease) were submitted to 1,053 CSM. Two patients presented complications (0.4%; 95%CI:0%-0.9%). A 71-yr-old man developed left arm monoparesis with complete regression within 30 minutes. Another 56-yr-old man presented left homonymous hemianopsia, with regression after 7 days. CONCLUSION: The incidence of CSM-related complications was small, particularly when considering that the population submitted to the maneuver was elderly, with high incidence of structural heart disease and atherosclerotic disease.
IHospital Geral de Bonsucesso - Ministério da Saúde
IIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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The carotid sinus massage (CSM) is a simple and low-cost technique, performed at the bedside, with a very low incidence of complications, which requires only an electrocardiograph and a physician accustomed to the method1. Its diagnostic and therapeutic indications are varied1. Among the diagnostic indications is the study of the carotid sinus hypersensitivity (CSH) and the so-called carotid sinus syncope (CSS)1-3. Among the therapeutic indications is the possibility of reverting episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)1,3. The sudden reversal of a PSVT crisis, attained by the touch of a finger below the angle of the mandible is a very gratifying situation for the physician and a pleasant surprise for the patient, who feels suddenly relieved from the distressing palpitations by a "magic" touch. Gratitude and admiration for the physician are feelings that are usually expressed by the patients and are usually the start of a good relationship between the patients and the physician. However, in the recent years, the CSM has been scarcely employed to revert PSVT and in the diagnosis of CSH4. There seems to be an irrational fear regarding its risks, which decreases the acquaintance with its use and contributes to its relinquishment.
Case reports seems to be responsible for a large part of the excessive and unjustified fear that involves the practice of CSM. There is no scientific basis for the allegation that CSM should not be used due to the risks it involves. In five large case series (
Transversal study carried out at the Outpatient Clinic of
The patients excluded from the study were those that did not sign the free and informed consent form, obese individuals, those with tracheotomies or neck wounds, patients with dementia, individuals with symptomatic bradyarrhythmia, those with pacemakers and patients with a history of complex ventricular arrhythmia. Patients with carotid murmur or carotid stenosis
The CSM was carried out in an environment with cardiac defibrillator, transcutaneous pacemaker and all the material necessary to perform a cardiopulmonary resuscitation. The first author of the present study performed all CSM in all cases.
The CSM was initially performed only in the supine position, firstly on the right side. Pressure was exercised with longitudinal movements at the point where the maximum impulse of the carotid pulse is palpated, immediately above the thyroid cartilage and below the angle of the mandible, for a period of 10 seconds. The procedure was repeated after one minute on the left side, in the cases with no immediate complications.
After the CSM, all individuals were re-evaluated and questioned regarding the presence of symptoms. Before they were released, the patients were instructed to seek the first author of the study at the Heart Service of HGB either in person or by telephone, in case of doubts or complications related to the study or the CSM. The individuals with CSM-related complications were identified and treated at the Cardiology Service of HGB.
The CSM complications were defined before the start of the study as the occurrence of sustained ventricular or supraventricular arrhythmias (those lasting more than 30 seconds or the ones that needed medical intervention for control), the occurrence of prolonged asystole that required resuscitation maneuvers and the onset of neurological deficit (stroke or TIA) during the CSM or within the first 24 hours after its end.
During the period of recruitment, 1,686 outpatients aged
The characteristics of the 502 patients submitted to the CSM are summarized in
The mortality and the CSM-related cardiologic complications were 0%. Two patients presented neurological deficit (0.4%; 95%CI: 0%-0.9%).
A 71-year-old hypertensive and dyslipidemic man, with a past history of surgical myocardial revascularization in December 2005 and a carotid/vertebral duplex scan performed at that time with no significant lesions, presented asystole of 4,380 ms during a right CSM. The maneuver was interrupted 9 seconds after its start, when the patient referred "sluggishness and numbness" all over the body. Less than one minute after the end of the maneuver, the presence of dysarthria with slight decrease in the strength of the left upper limb was observed. The patient was medicated with acetylsalicylic acid (ASA), the speech disorder reverted in less than 5 minutes and the monoparesis disappeared in 30 minutes. A new carotid duplex scan showed the presence of diffuse parietal irregularities. Thirty days after the CSM the patients remained asymptomatic, with no neurological sequelae (
Another male patient, a 56-year-old hypertensive, dyslipidemic individual, with a past history of AMI and a Doppler echocardiogram showing severe ventricular dysfunction, complained of a feeling of drunkenness that started 30 minutes after the end of the CSM. The neurological examination revealed the presence of left homonimous hemianopsia, with no motor, sensitivity or balance alteration. He was medicated with ASA and admitted at the Infirmary of Cardiology of HGB.
The computed tomography (CT) of the head confirmed the presence of an ischemic cerebrovascular accident (small infarction in the right occipital region). Seven days after the ictus, the patient did not present any visual field deficit. The duplex scan of the carotids showed the presence of mixed plaque with 50% obstruction of the right internal carotid and the Doppler echocardiogram confirmed the presence of severe left ventricular dysfunction. A coronary angiography was ordered. The procedure was carried out 14 days after the CSM, disclosing a moderate stenotic lesion in the circumflex artery. There was no atherosclerotic disease in the anterior descending artery or in the right coronary artery. Immediately after the catheterism, the presence of monoplegia was observed in the left upper limb. Thirty days after the coronary angiography, the patient recovered normal strength in the proximal region of the arm, but remained with left hand monoparesis (
The complications of the CSM are well known1-3. It is the responsibility of the physician performing the maneuver to inform its indications and risks. Severe and life-threatening arrhythmic complications are considered extremely rare1-3. They are mostly secondary to the effects of the CSM on the sinus and atrioventricular nodes. The maneuver can cause prolonged periods of asystole, interrupted by escape beats, which rarely degenerate into more severe arrhythmias.
Many case series have been published on the safety of the CSM5-9 and more than 10,000 patients were submitted to the CSM in these studies. None of these series reported episodes of malignant ventricular arrhythmia or prolonged asystole that needed medical intervention5-9. However, isolated cases of patients that developed ventricular fibrillation have been described11. These cases led to the recommendations of having a cardiac defibrillator available in the places where the procedure is performed2,3.
The cerebrovascular complications of the CSM are much feared. The first case was reported by Weiss and Baker in the 30s12. In the 60s, Lown and Levine1 presented their experience with the technique and reported that its complications were extremely rare1. These authors reported having performed the maneuver in thousands of patients and described only one complication: 1 episode of facial paralysis with no sequelae1.
Other isolated cases of patients with neurological deficit caused by the CSM have been described13. Many publications do not have any record of the technique employed to stimulate the carotid sinus. It is possible that, in certain occasions, the duration of the massage was overly long, and that, in some situations, the procedure was performed in patients that, nowadays, would have been considered as presenting contraindications to the maneuver.
In the present study, the mortality and the cardiologic complications related to the maneuver were 0%. Two patients presented neurological deficit. This incidence of complications (4‰) did not significantly differ from the one described in 5 large case series5,9 (
Richardson et al7 believe that the incidence of complications described in some of these studies might have been underestimated7. The retrospective design of 4 of them raises doubts about that5,6,8,9. This difference in study design, the distinct characteristics of the assessed populations and the differences between the techniques employed to perform the CSM might have contributed to the difference in the incidence of complications, which varied from 1.7‰ to 9‰.
When the CSM is performed in elderly, or dyslipidemic individuals or those with atherosclerotic disease, the risk of neurological complications is higher. The possibility of embolic infarction is higher in this population. Theoretically, the risk of complications should also be higher in patients with intracranial atherosclerotic disease and in those with previous lacunar infarctions. In these individuals, an episode of prolonged arterial hypotension could cause brain anoxia and neurological deficit9. It is possible that this mechanism had an effect on the genesis of the complication presented by one of our patients from HGB, in whom the duplex-scan of the carotids showed only diffuse parietal irregularities. In the other patient, with a mixed plaque of 50% in the right internal carotid, the cerebrovascular complication had a clear embolic origin. In this individual, the left homonymous hemianopsia appeared 30 minutes after the end of the CSM.
The real incidence of the CSM related complications can be underestimated by the presence of neurological deficits of late onset. In the study by Davies and Kenny, 10 of 11 individuals with complications were identified immediately after the end of the CSM. However, in one case, the neurological deficit appeared only two hours later6. After the CSM, the patients from the HGB were instructed to contact the author of the present study in person or by phone in case of new symptoms. It is unlikely that patients with a late neurological deficit sought assistance at another service, as the population treated at the HGB has little access to other healthcare services.
Patients with carotid murmur or previous duplex-scan of carotids documenting carotid stenosis
Richardson et al14 demonstrated that the CSM can be considered safe even in patients with carotid lesions documented by the duplex-scan14. These authors identified 167 patients that presented recurrent or unexplained falls and carotid murmur. All of them were submitted to the ultrasonographic assessment of the carotids. Forty-six patients (28%) were excluded from the study (34 with carotid stenosis
In the present study, the performance of the duplex-scan of carotids prior to the CSM and the exclusion of patients with stenoses > 50% would have decreased the incidence of complications related to the method. However, even if the duplex-scan had been routinely employed prior to the maneuver, it would not have prevented 1 of the 2 complications observed. The present study confirms the low incidence of complications related to the CSM, even when it is performed outside Centers of Excellence and in elderly patients with a high prevalence of structural heart disease and atherosclerotic disease.
We thank our colleagues from
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Master submitted by Gustavo de Castro Lacerda, from
FUNDAMENTO: El masaje del seno carotídeo (MSC) es una técnica simple, de bajo costo y con muchas indicaciones. OBJETIVO: Determinar la seguridad del MSC en pacientes ambulatorios con alta prevalencia de enfermedad aterosclerótica y cardiopatía. MÉTODOS: Estudio transversal. Criterios de inclusión: pacientes ambulatorios con edad >50 años, orientados a realizar el electrocardiograma (ECG). Criterios de exclusión: individuos que no aceptaron participar de un estudio sobre la prevalencia de la respuesta cardioinhibitoria al MSC; pacientes con demencia; portadores de marcapaso; individuos con soplo carotídeo o historia de ACV o IAM en los últimos 3 meses. Se realizó el MSC en posición supina durante 10 segundos. Se consideraron complicaciones del MSC: la ocurrencia de arritmias sostenidas y el aparecimiento de déficit neurológico, ya sea durante el MSC, ya sea en las 24 horas subsecuentes a su término. RESULTADOS: Se seleccionaron, de modo aleatorio, a 562 pacientes, de un total de 1.686 individuos con los criterios de inclusión. El total de 60 individuos presentaron criterios de exclusión. Los 502 pacientes restantes (el 52% varones, edad promedio de 65 años, el 69% cardiópatas y el 50% con enfermedad aterosclerótica) se sometieron a 1.053 MSC. La cantidad de dos pacientes presentaron complicaciones (0,4%; IC95%:0%-0,9%). Un varón de 71 años presentó monoparesia del brazo izquierdo con regresión completa en 30 minutos. Otro varón, de 56 años, presentó hemianopsia homónima izquierda, que retrocedió en 7 días. CONCLUSIÓN: La incidencia de complicaciones relacionadas al MSC resultó pequeña, particularmente cuando se consideró que la población sometida a la maniobra era anciana y con alta prevalencia tanto de cardiopatía estructural como de enfermedad aterosclerótica.
IHospital Geral de Bonsucesso - Ministério da Saúde
IIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
El masaje del seno carotídeo (MSC) es una técnica simple, de bajo costo, que se realiza en la cama del paciente. Es responsable de un número de complicaciones muy reducido, y requiere, para su realización, solamente un electrocardiógrafo y un médico familiarizado con el método1. Las indicaciones diagnósticas y terapéuticas son diversas1. En el campo de las indicaciones diagnósticas, se destaca la investigación de la hipersensibilidad del seno carotídeo (HSC) y de la denominada síncope del seno carotídeo (SSC)1-3. Entre las indicaciones terapéuticas, se destaca, a su vez, la posibilidad de reversión de crisis de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)1,3. Dicha reversión súbita de una crisis de TPSV - que se obtiene mediante la palpación abajo de la mandíbula -, es muy gratificante para el médico, además de ser también una sorpresa agradable para el paciente, que se ve libre de las palpitaciones angustiantes, a través de una palpación "mágica". La gratitud y la admiración son sentimientos comúnmente expresados por los pacientes respecto al médico y suelen ser el inicio de una buena relación entre ambos. Sin embargo, en los últimos años, el MSC ha sido poco empleada tanto para reversión de las TPSV como con el objetivo de diagnosticar la HSC4. Parece existir un temor irracional respecto a sus riesgos, lo que disminuye la familiaridad con su utilización, así como también contribuye para el olvido de esta técnica.
Relatos de casos aislados parecen responsables de gran parte del temor excesivo e injustificado que implica la práctica del MSC. No hay un fundamento científico para que no se utilice el MSC bajo en función de su riesgo. En cinco grandes series de casos (
El presente estudio es el primer trabajo realizado fuera del continente europeo con objeto de evaluar la incidencia de complicaciones relacionadas al MSC en pacientes ambulatorios, con edad
Estudio transversal, realizado en el ambulatorio de cardiología del Hospital General de Bonsucesso (HGB), un hospital público de nivel terciario. Se reclutó a la población examinada durante el estudio a fin de se evaluar la prevalencia y los predictores de la respuesta cardioinhibitoria al MSC10. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la. Además de otros pacientes que, por solicitación de médicos de otras especialidades, clínicas o quirúrgicas, ya habían sido orientados para la realización del ECG, se seleccionaron, de modo aleatorio, a 562 pacientes ambulatorios con edad
Se excluyeron del estudio a pacientes que no firmaron el formulario de consentimiento informado; individuos obesos; portadores de traqueotomía o con heridas en el cuello; pacientes con demencia; individuos con bradiarritmia sintomática; portadores de marcapaso definitivo y, por último, pacientes con historia de arritmia ventricular compleja. Se excluyeron también a pacientes con soplo carotídeo o cuyo Doppler de carótidas previo documentara estenosis carotídea
Se realizó el MSC en ambiente con desfibrilador cardíaco, marcapaso transcutáneo y todo material necesario para realizar resucitación cardiopulmonar. En todos los casos, el primer autor de este estudio fue el responsable por la realización del MSC.
Se realizó el MSC sólo en posición supina, primero en el lado derecho. Se efectuó una presión con movimientos longitudinales en el punto donde se palpa la máxima impulsión del pulso carotídeo, inmediatamente arriba del cartílago tiroides y abajo del ángulo de la mandíbula, por un período de 10 segundos. En los casos sin complicación inmediata, se repitió el procedimiento luego de un minuto en el lado izquierdo.
Tras el término del MSC, se reevaluaron a todos los individuos, cuestionándolos sobre la presencia de síntomas. Antes de que fueran liberados, se orientó a los pacientes a que buscaran al primer autor de este estudio en persona en el Servicio del Corazón del HGB, o por teléfono, si surgieran dudas o complicaciones con relación al estudio o al MSC. A los individuos con complicaciones relacionadas al MSC se los identificaron y se los trataron en la sala de internación de cardiología del HGB.
Antes del inicio del estudio se definieron las complicaciones del MSC: la ocurrencia de arritmias ventriculares o supraventriculares sostenidas (con duración superior a 30 segundos o que necesitaran de intervención médica para su control); la ocurrencia de asistolia prolongada que exigiera maniobras de resucitación y también el surgimiento de déficit neurológico (ACV o AIT) durante el MSC o en las 24 horas subsecuentes al término del masaje.
Durante el período de reclutamiento, se atendieron a 1.686 pacientes con edad
Se resumen las características de los 502 pacientes sometidos al MSC en la
La mortalidad y las complicaciones cardiológicas relacionadas al MSC resultaron nulas. La cantidad de dos pacientes presentó déficit neurológico (0,4%; IC95%: 0%-0,9%).
Un varón, de 71 años, hipertenso y dislipidémico, con historia de revascularización miocárdica quirúrgica el diciembre de 2005 y cuyo duplex
Otro paciente del sexo masculino, de 56 años, hipertenso, dislipidémico, con historia de IAM y cuyo ecocardiograma Doppler documentaba disfunción ventricular grave, se quejó de sensación de embriaguez que tuvo inicio 30 minutos tras el término del MSC. En el examen clínico, se identificó la presencia de hemianopsia homónima izquierda, sin ningún cambio motor, de la sensibilidad, o aún del equilibrio. Se medicó a este paciente con ácido acetilsalicílico y se lo internó en la sala de internación de cardiología del HGB. La tomografía computarizada del cráneo confirmó la presencia de ACV isquémico (pequeño infarto en la región occipital derecha). Siete días tras el ictus, el paciente no presentaba ningún déficit en el campo visual. El duplex
Las complicaciones del MSC son bastante conocidas1-3 y cabe al médico que realiza la técnica informar su indicación y sus riesgos. Se consideran extremamente raras las complicaciones arrítmicas graves y amenazadoras para la vida1-3. Dichas complicaciones son, en su mayoría, secundarias a los efectos del MSC sobre los nódulos sinusal y atrioventricular. La maniobra puede provocar períodos prolongados de asistolia, interrumpidos por latidos de escape, que raramente degeneran en arritmias más graves.
Se publicaron muchas series de casos sobre la seguridad del MSC5-9. En esos trabajos, se sometieron a más de 10 mil pacientes al MSC. Ninguna de esas series relató episodios de arritmia ventricular maligna o asistolia prolongada que necesitara intervención médica5-9. Sin embargo, se describieron casos aislados de pacientes que desarrollaron fibrilación ventricular11. Esos casos motivaron recomendaciones para que se disponga el desfibrilador cardíaco en los sitios donde se realiza el procedimiento3.
Las complicaciones cerebrovasculares del MSC son muy temidas. Weiss y Baker relataron el primer caso en la década de 193011. En los años 1960, Lown y Levine1, al presentar su experiencia con la técnica, refieren que sus complicaciones resultan extremamente raras1. Esos autores relatan haber realizado la maniobra en miles de pacientes y describen solamente una complicación: un episodio de parálisis facial que no dejó secuelas1.
Se describieron otros casos aislados de pacientes con déficit neurológico provocado por el MSC11. En muchas publicaciones no hay registro de la técnica empleada para estimulación del seno carotídeo. Es posible que, en ciertas ocasiones, la duración del masaje haya sido demasiadamente larga y que, en algunas situaciones, el procedimiento haya sido realizado en pacientes que actualmente se considerarían portadores de contraindicaciones a la maniobra.
En el presente estudio, la mortalidad y las complicaciones cardiológicas relacionadas a la maniobra resultaron nulas. Dos pacientes presentaron déficit neurológico. Dicha incidencia de complicaciones (4%) no difirió de modo significativo en relación a la descripta en 5 grandes series de casos5-9 (
Richardson et al7 consideran que el número de complicaciones descriptas en algunas series pueda haber sido subestimado7. El diseño retrospectivo de 4 de ellas suscita dudas a ese respecto5,6,8,9. Dicha diferencia en el diseño de los estudios, las características distintas de las poblaciones evaluadas y las disparidades entre las técnicas empleadas para realización del MSC pueden haber contribuido para que se alcanzara valores divergentes en la incidencia de complicaciones, que varió del 1,7% al 9%.
Cuando se realiza el MSC en adultos ancianos, dislipidémicos y portadores de enfermedad aterosclerótica, el riesgo de complicaciones neurológicas se muestra mayor. La posibilidad de infarto embólico es mayor en esa población. Teóricamente, el riesgo de complicaciones también sería mayor tanto en pacientes con enfermedad aterosclerótica intracraneal como en aquellos con infartos lacunares previos. En estos individuos, un episodio de hipotensión arterial prolongada podría provocar anoxia cerebral y déficit neurológico9. Es posible que ese mecanismo haya actuado en la génesis de la complicación presentada por uno de los pacientes del HGB, paciente éste en el que el duplex
La presencia de déficit neurológico tardío puede provocar la subestimación de la verdadera incidencia de complicaciones del MSC. En el estudio de Davies y Kenny, la cantidad de 10 de los 11 individuos con complicación se identificó inmediatamente tras del término del MSC. No obstante, en uno de ellos el déficit neurológico se reveló sólo 2 horas después6. Tras la realización del MSC, se orientaron a los pacientes del HGB a entrar en contacto con el autor del presente estudio, en persona o por teléfono, en caso de nuevos síntomas. Es improbable que pacientes con déficit neurológico tardío hayan buscado asistencia en otros hospitales, visto que la población asistida por el HGB tiene poco acceso a otros servicios de salud.
Se excluyeron del presente estudio a los pacientes con soplo carotídeo o cuyo duplex
Richardson et al14 demostraron que se puede considerar el MSC un procedimiento seguro aun en los pacientes con lesión carotídea documentada por el duplex
En el estudio del HGB, la realización del duplex
Agradecemos a los colegas del Servicio del Corazón del Hospital General de Bonsucesso por el incentivo y aporte prestado durante la realización de este trabajo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Gustavo de Castro Lacerda, por la Universidad Federal del Rio de Janeiro.