abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilHsPKtL9bsfKgNGkq8Zv6Vsq00014S0066-782X2009000100014S0066-782X(09)0920011410.1590/S0066-782X2009000100014Ponto de VistaO cardiologista brasileiro em formação: diretriz e liberdadeGrinbergMaxSão PauloSão PauloUniversidade de São PauloFM HCBrazil012009921e4e5110920081908200811092008This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.Corpo clínico hospitalarformação de recursos humanosguia de prática médicaliberdade04022009
PONTO DE VISTA
O cardiologista brasileiro em formação: diretriz e liberdade
Max Grinberg
Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondência
Palavras-chave
Corpo clínico hospitalar, formação de recursos humanos, guia de prática médica, liberdade.
"[...] por consciência e princípios morais, somos livres e portanto responsáveis, mas nos orientamos em conformidade com o princípio da causalidade [...]"
Hanna Arendt
O cardiologista brasileiro em formação, o residente, por exemplo, orienta-se por uma biblioteca de validades da literatura médica hierarquizadas por sociedades de especialidade, conhecidas como diretrizes. Elas representam maquetes da construção clínica à beira do leito, disponibilizadas por meio da tecnologia da informação qual franquias para serem reprodutíveis em cada local. Diretrizes pretendem reduzir vieses enigmáticos e influenciam os costumes da geração.
Rapidamente, a diretriz progrediu de documento tolerado para desejada conveniência de sistematização de previsibilidades em faça, não faça, provavelmente é para fazer, provavelmente não é para fazer1.
Sendo faça, não faça um guia (guideline) de "verdades" e não uma norma de "certezas", a aplicação não pode prescindir da lucidez clínica exigente de liberdade e responsabilidade para evitar desfigurações à forma humana das recomendações.
Ponderar sobre um decálogo afeito à bioética parece ser útil para o cardiologista brasileiro em formação maximizar vantagens da diretriz na tomada de decisão clínica e no seu processo educacional, e minimizar deficiências no trato do paciente-uno e da literatura-infinita.
1) Os bons princípios e os reconhecidos benefícios de diretrizes justificam a expectativa crescente por disponibilidades, mas não qualificam faça, não faça, nem como décimo primeiro mandamento de fé, nem como chave mestra da beira do leito. Rigidez de pressupostos ou indícios de predador do juízo clínico não costumam ser bem-vindos à essência individualista do médico, que valoriza o espaço da experiência.
A consciência de que o proveito da memória da literatura advém da conexão ao mundo real da beira do leito é que torna a flexibilidade um atributo vital do faça,não faça. Privilegia-se o processo de fazer,não fazer acima do resultado a qualquer custo.
2) Como "agente translacional", a sociedade de especialidade gruda etiquetas de classes e níveis com cola científico-ético-legal num percentual ainda restrito de interesses da cardiologia, e com minoria do nível A de precisão científica.
O cardiologista brasileiro em formação, por isso, sente-se liberado do faça,não faça da diretriz, em grande parte das tomadas de decisão. Isento do impacto sobre a liberdade interior que pode advir da dimensão política da sociedade de especialidade atrelada ao paradigma da medicina baseada em evidências, ele pode, paradoxalmente, até sentir certo desamparo pela ausência do faça tal prescrição, porque prevê melhor prognóstico imediato e tardio, e do não faça porque é inútil e ineficaz. Diretriz desperta simpatia pelo imperativo.
Cresce, outrossim, o referido impacto sobre a pessoalidade do ser médico, já no primeiro estágio do trial-guideline-education process2. É efeito bumerangue: alguém soube fazer a pergunta a um protocolo de pesquisa multicêntrico; que o cardiologista brasileiro em formação reflita se deve fazer ou não fazer a resposta-conhecimento novo em mãos, certamente etiqueta nível A e chance de classe I/IIA, se houver incorporação à diretriz.
3) Praticidade, agilidade, uniformidade no uso de diretriz e pouco tempo disponível desestimulam o detalhamento por si, artigo a artigo, livro a livro. Apaga-se a vontade da própria leitura crítica sobre o comentado ou referido já iluminado pelo comitê a quem foi dada uma procuração tácita.
Há risco do "fazer correto" ao paciente desprovido dos fundamentos, reduzir o ser médico a um ato algorítmico de fazer ou não fazer. Ademais, para não demonstrar desconhecimento ou inércia, há chance de se escorregar para a imprudência de um uso desajustado àquele paciente-uno.
Sentir-se livre de imposições internas e externas é salvaguarda endossável pela bioética para tomar a melhor decisão descontaminada de eventuais componentes de decisão forçada, conveniente para o médico, emocional ou lucrativa3.
4) Exclusões pela concepção pragmática, matemática e ética das pesquisas4,5 explicam por que não basta ligar o GPS-diretriz e seguir a seleção de classes e níveis. É preciso liberdade para fazer seus próprios cálculos ajustarem a diretriz-satélite da sociedade de especialidade aos sinais captados do paciente-uno.
5) Diretriz é documento vivo em que pode pairar um ar de regulação da autoridade profissional e nivelação de experientes e não-experientes.
A possibilidade de soar como "coerção por uma autoridade" provoca um efeito teflon6 na aderência universal às diretrizes7,8 e, inevitavelmente, traz à mente 1984 de George Orwell (1903-1950)9.
A verdade, no entanto, é que o projeto da diretriz jamais relou representar teletela, novilíngua ou polícia do pensamento, à semelhança do romanceado em 19849. Até mesmo os propósitos de custo-efetividade e auditoria que poderiam servir a interesses outros que não os do paciente estão anos-luz de um sentido de invasão de privacidade.
O alerta é, entretanto, sempre válido, nada de Grande Irmão (Big Brother), Hipócrates é quem é o vigilante!
6) Diretriz é documento terceirizado à autoridade da sociedade de especialidade e à qualificação de selecionados membros da nossa "adotiva família" de especialistas. Cada opinião sobre dado e fato publicados pode aparentar uníssona, mas o consenso sobre melhor ou não-melhor evidência pode ser apenas parcial numa decisão por votação.
A sociedade de especialidade não é o Ministério da Verdade do livro 1984 que reescreve o passado; mesmo quando "[...] equívocos e incoerências da publicação original são corrigidos na medida do possível [...]", issoé informado na introdução de diretriz ACC/AHA10. Mantém-se a informação, recria-se o conhecimento, licença da ciência, prima da metanálise.
Não-melhores evidências, persistem, obviamente, boa publicação - e citação -, passíveis de uma segunda opinião e de jamais serem rotuladas como inevidência ou ironizadas como vidência. Na ciência da incerteza e arte da probabilidade, um método inferiorizado pelo p < 0,001 pode sobressair no mundo real da beira do leito perante não-beneficiários da maior chance estatística de sucesso.
7) O cardiologista brasileiro em formação escuta dois tons de aprendizado do faça,não faça, envolvendo diretriz: o tom-pater no anfiteatro e o tom-frater à beira do leito.
O tom-pater é a voz educativo-ético-legal que figura "patriotismo" e "paternalismo-algo padrasto" em fóruns científicos.
O "patriotismo" faz analogia ao nosso dístico Ordem e Progresso, expressão de crença no desenvolvimento imposto de cima para baixo e no menor valor de uma ordenação espontânea. Críticas não faltam ao positivismo. O "paternalismo-algo padrasto" reflete o poder político da sociedade de especialidade para centralizar a elaboração de diretrizes. Demanda reflexões culturais, científicas e geográficas.
O tom-pater ecoa as fronteiras da excelência tecnocientífica com uma não-liberdade teórica no trato da ciência-diretriz e da ciência-protocolo de pesquisa multicêntrico.
O tom-pater de líderes de opinião com ou sem conflitos de interesses e um forte efeito de grupo podem criar atmosfera de pouca atração para outros expressarem a experiência pessoal.
8) Já o tom-frater da beira do leito ensina que a prática da cardiologia à beira do leito não é exatamente uma "política de governo".
Aprender a inflexão adequada do tom-frater na "conversa" com cada necessidade do cotidiano beneficia-se da liberdade prática para ajustar os significados de estado da arte, diretriz e resultado de acrônimos multicêntricos ao paciente-uno.
9)Manter ativo em si um diálogo entre o tom-pater do anfiteatro e o tom-frater da beira do leito é conselho útil ao cardiologista brasileiro em formação, com inspiração na bioética.
10) Fica claro que a beira do leito convive com a impossibilidade de uma perfeita liberdade para eleger o conhecimento científico à beira do leito, independentemente dos anseios humanos do paciente-uno.
Ciência com humanização destaca-se como fundamento para o cardiologista brasileiro em formação comprometer-se a chegar à beira do leito com as mãos liberadas de uma diretriz-algema. Com elas livres, ele pode empunhar a diretriz-bússola, ao mesmo tempo que pode apontar rumos por visão direta. E assim ele segue em direção à soberania da expertise clínica, livre de pressões para acomodar o paciente na diretriz, caminhando como ser médico lado a lado com as tensões e os valores da sociedade compatriota.
Esse percurso coloca a sua impressão digital no benéfico e não-maléfico, afasta-o de qualquer possibilidade de novilíngua reducionista e contradiz a suposição de crimidéia9 em qualquer desobediência a diretrizes.
Correspondência:
Max Grinberg
Rua Manoel Antonio Pinto, 4 / 21A - Paraisópolis
- 05663-020, São Paulo SP - Brasil
E-mail:
grinberg@incor.usp.br,
max@cardiol.br
Artigo recebido em 19/08/08; revisado recebido em 11/09/08; aceito em 11/09/08
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POINT OF VIEW
Max Grinberg
Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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Key Words
Medical staff, hospital; human resources formation; practice guideline; freedom.
"[...] for conscience and moral principles, we are free and therefore responsible, but we are guided by the principle of causality [...]"
(Hanna Arendt)
The Brazilian cardiology trainee, a resident for instance, is guided by a library of validities of the medical literature, hierarchically arranged according to specialty associations, known as guidelines. They represent models of the bedside clinical construction, and are made available through information technologies, such as franchising to be locally reproduced. Guidelines intend to reduce enigmatic biases, and influence patterns in each generation.
Guidelines progressed steadily from poorly accepted recommendation to wished-for convenience of predictability systematization, into do, do not do, probably should be done, probably should not be done1.
As do, do not do is actually a guideline of "truths", and not a regulation of "convictions", its application cannot ignore the clinical acuity which demands freedom and responsibility, in order to avoid deformation of the human shape of recommendations.
To ponder on a decalogue which is customary to Bioethics seems to help the Brazilian cardiology trainee to maximize advantages of the guidelines when making clinical decisions and in the educational process as a whole, and to minimize deficiencies in patient care and in infinite-literature.
1) The good principles and well-known benefits of guidelines justify the increasing expectation for availabilities, but do not qualify do, do not do as the eleventh commandment, or as the master key at the bedside. Rigid assumptions or hints of predators of clinical judgement are not usually welcome by the individualist core of physicians, who value the room of experience.
Flexibility becomes a vital characteristic of the do, do not do when it is recognized that the adequate use of literature data is only possible by connecting them to the real bedside world. The do, do not do process is favored over results, at any cost.
2) As a "translational agent", the specialists associations use a scientific-ethic-legal glue to stick class and level labels to a still restrict percentage of topics in Cardiology, and with a minority of scientific accuracy A level.
The Brazilian cardiology trainee feels, therefore, released from the do, do not do of guidelines in most of the decisions to be made, and immune to the possible impact that the political dimension of the specialists association, linked to the paradigm of an evidence-based Medicine, may have on his/her internal freedom. This situation may even result, paradoxically, in a feeling of abandonment due to the absence of a do such prescription, which predicts a better immediate and late prognostics, and of a do not justified by uselessness and inefficiency. Guidelines raise feelings of sympathy for the imperative.
Furthermore, as early as on the first stage of the trial-guideline-education process there is an increase of the above-mentioned impact over the individuality of the physician2. It is a boomerang effect: someone knew the right question to ask to a multicentric research protocol; that the Brazilian cardiologist trainee wonders if he/she should do or not do the new answer-knowledge in his/her hands, certainly level A label and possibly I/IIA class, if integrated to the guideline.
3) Practicability, agility, uniformity in the use of the guideline and little time available discourage the detailed analysis by itself, paper by paper, book by book. The wish for a critical reading of the issue commented on or referred to, already explained by the committee to which an implicit procuration was given, is itself erased.
There is a risk that, if the "do right" to the patient is not well founded, the physician is reduced to an algorithmic procedure of do or do not do. Furthermore, in trying to avoid showing lack of knowledge or of will, there is the possibility of slipping into the negligence of an application unfit for a particular one-patient.
To feel free from internal and external obligations is a safeguard guaranteed by Bioethics, allowing better decision-making, unstained by possible components of a forced decision, emotionally or financially convenient to the physician3.
4) Exclusions due to pragmatic, mathematical and ethical notions of research projects4,5 explain why it is not enough to turn on the guideline-GPS and follow the selection of classes and levels. The professional must be free to use his/her own calculations to adjust the satellite-guideline of the specialists association to the signals received from the one-patient.
5) The guideline is a live document which may be permeated by feelings of regulation from the professional authority and leveling off of experienced and inexperienced professionals.
The possibility of looking like "coercion by an authority" induces a teflon effect6 in the universal adhesion to guidelines7,8 and compellingly reminds of George Orwell's (1903-1950)9.
The truth, however, is that the guideline project has never intended to mean to represent a telescreen, newspeak or thought police similar to what was presented in 19849. Even cost-benefit and auditing intentions, that could represent interests other than the patient's, are light years away from the intention of privacy invasion.
It is always interesting, however, to raise the alert, so no Big Brother, Hippocrates is the watcher!
6) The authority of the specialists association and the qualification of selected members of our "adoptive family" of specialists are contracted to establish the guideline document. Although every opinion on this and that published issue may seem unanimous, the consensual better or not-better evidence may be only partial, in a voted decision.
The specialists association is not the Ministry of Truth of the 1984 novel, rewriting the past; even when "[...] errors and inconsistencies of the original publication are corrected as possible [...]", this is informed in the introduction of the ACC/AHA guideline10. The information is preserved, and the knowledge, science permit, cousin to meta-analysis, is recreated.
Not-better evidences persevere, obviously, good publications - and citations. They are susceptible to a second opinion and must never be labeled as lack of evidence and ironically mentioned as clairvoyance. In the science of uncertainty and the art of probability, a method abashed by p < 0.001 may excel in the bedside real world, before the non-beneficiary of statistically higher probabilities of success.
7) The Brazilian cardiology trainee listens to two different tunes of the do, do not do learning involving guidelines: the pater-tune in the classroom and the frater-tune at the bedside.
The pater-tune is the educational-ethical-legal voice that impersonates "patriotism" and "somewhat-stepfather fatherhood" in scientific forums.
The "patriotism" makes an analogy with our Order and Progress inscription, expressing the belief in a development imposed from above and in the lesser value of a spontaneous ordering. The positivism is always criticized.
The "somewhat-stepfather fatherhood" reflects the political power of the specialists association to concentrate the writing of guidelines. It demands cultural, scientific and geographical considerations.
The pater-tune echoes the frontiers of techno-scientific excellence with a theoretical no-freedom in dealing with the guideline-science and the protocol-science of multicentric research projects.
The pater-tune of opinion leaders with or without conflicts of interest and a strong group effect may result in a poor environment for the expression of personal experiences by others.
8) The bedside frater-tune, on the other hand, shows that the practice of Cardiology by the bedside is not exactly a "Government policy".
The learning of the appropriate modulation of the frater-tune to be used in the different daily needs is benefited by practical freedom, to adjust the meaning of the state of the art, guideline and result of acronymous multicentric projects to the one-patient.
9)To keep an active interaction between the classroom pater-tune and the bedside frater-room represents a useful advice for the Brazilian cardiology trainee, with a connection with Bioethics.
10) It is clear that the bedside coexists with the impossibility to have complete freedom to choose the scientific knowledge at the bedside, independently of the human wishes of the one-patient.
A humanized science is projected as a basis for the Brazilian cardiology trainee to commit with approaching the bedside with his/her hands unchained to handcuff-guidelines. With free hands, the trainee may take hold of compass-guidelines, and simultaneously show the way by direct visual assessment. The trainee will therefore proceed in direction to the dominion of clinical expertise, free from pressures to fit the patient into guidelines, moving as an individual physician side by side with pressures and values of a compatriot society.
This pathway leaves her fingerprints in the beneficial and non-detrimental, separates him/her from any possible reductionist newspeak and contradicts the thought crime assumption9 in any disobedience to the guidelines.
References
Punto de VistaEl cardiólogo brasileño en formación: directriz y libertadCuerpo clínico hospitalarioformación de recursos humanosguía de práctica médicalibertad
PUNTO DE VISTA
Max Grinberg
Instituto do Coração (InCor) del Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina - Universidad de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Palabras clave: Cuerpo clínico hospitalario, formación de recursos humanos, guía de práctica médica, libertad.
"[...] por conciencia y principios morales, somos libres y por tanto responsables, pero nos orientamos en conformidad al principio de la causalidad [...]"
Hanna Arendt
El cardiólogo brasileño en formación, el residente, por ejemplo, se orienta con la literatura médica por medio de una biblioteca de legitimidades, jerarquizadas por sociedades de especialidad, conocidas como directrices. Ellas representan maquetas de la construcción clínica a la cabecera del paciente, que la tecnología de la información dispone como se fueran franquías que, a su vez, se pueden reproducir en cada local. Dichas directrices pretenden disminuir los sesgos enigmáticos e influencian las costumbres de una generación.
Rápidamente, la directriz avanzó desde la condición de documento tolerado hacia el estado de una conveniencia de sistematización de factores previsibles: haga, no haga, se debe hacer probablemente, no se debe hacer probablemente1.
Al ser lo haga, no haga una guía de "verdades" y no una normativa de "certidumbres", su aplicación no puede prescindir de la lucidez clínica cuyas libertad y responsabilidad sirven para evitar las desfiguraciones del carácter humano de dichas recomendaciones.
Ponderar sobre un decálogo en los moldes de la bioética parece ser útil al cardiólogo brasileño en formación, tanto para maximizar ventajas de la directriz en la toma de decisión clínica y en su proceso educacional, como para minimizar las deficiencias en el trato del paciente-único y de la literatura-infinita.
1) Los buenos principios y los reconocidos beneficios de directrices justifican la creciente expectativa por disponibilidades, pero no califican lo haga, no haga, ni como el décimo primer mandamiento de fe, ni como la llave maestra de la cabecera del paciente. La rigidez de presuposiciones o señales que apuntan a un predador del juicio clínico no suelen ser bienvenidos a la esencia individualista del médico, que valora el espacio de la experiencia.
La conciencia de que el provecho de la memoria de la literatura adviene de la conexión con el mundo real de la cabecera del paciente es lo que convierte la flexibilidad en un atributo vital de lo haga,no haga. Se privilegia el proceso de lo haga, no haga en detrimento del resultado a cualquier precio.
2) Como se fuera un "agente de traslación", la sociedad de especialidad pega etiquetas de clases y niveles con cola científico-ético-legal en un porcentaje aún restricto de intereses de la cardiología, y con minoría del nivel A de precisión científica.
Por ello, cuando de la mayoría de los momentos de toma de decisiones, el cardiólogo brasileño en formación se siente liberado de lo haga,no haga de la directriz. Exento del impacto sobre la libertad interior -condición ésta que puede advenir de la dimensión política de la sociedad de especialidad que, a su vez, está apegada al paradigma de la medicina basada en evidencias-, el cardiólogo brasileño en formación hasta puede, aun de manera paradojal, sentirse un poco desamparado a causa de la ausencia de lo haga dicha prescripción -ello porque prevé mejor pronóstico inmediato y tardío-, y de lo no haga, aunqueéstees inútil e ineficaz. La directriz despierta simpatía por el imperativo.
Crece, de igual manera, el referido impacto sobre la calidad personal del acto de ser médico, ya en el primer nivel del trial-guideline-education process2. Es el efecto bumerán: alguien supo plantear la pregunta a un protocolo de investigación multicéntrico; y el cardiólogo brasileño en formación debe reflexionar si se debe hacer o no hacer la "respuesta-conocimiento nuevo", ciertamente etiqueta nivel A y oportunidad de clase I/IIA, si hay incorporación a la directriz.
3) Practicidad, agilidad, uniformidad en el uso de la directriz además del poco tiempo disponible desincentivan el detalle mismo, en cada artículo, en cada libro. Se borran las ganas por una lectura crítica acerca de lo comentado o lo referido, lo que ya fue aclarado anteriormente por el comité al que se otorgó un poder tácito.
Al paciente desprovisto de los fundamentos, hay un riesgo en el "hacer correcto": reducir el acto de ser médico a un acto algorítmico de hacer o no hacer. Además, para que no se demuestre desconocimiento o inercia, existe la posibilidad de resbalarse hacia la imprudencia de un uso desajustado a aquel paciente-único.
Sentirse libre de imposiciones internas y externas es salvaguardia endosada por la bioética para que se tome la mejor decisión descontaminada de eventuales componentes de decisión forzada, conveniente para el médico, emocional o lucrativa3.
4) Exclusiones por la concepción pragmática, matemática y ética de las investigaciones4,5 explican por qué no basta sólo conectar el GPS-directriz y seguir la selección de clases y niveles. Es necesario libertad para que sus propios cálculos se ajusten a la directriz-satélite de la sociedad de especialidad, a las señales captadas del paciente-único.
5) La directriz es un documento vivo en que se puede tener una amplia regulación de la autoridad profesional y nivelación de quien tiene experiencia o no.
La posibilidad de parecer una "coerción por una autoridad" provoca un efecto teflon6 en la adherencia universal a las directrices7,8 e, inevitablemente, nos hace recordar el libro 1984 de George Orwell (1903-1950)9.
La verdad, sin embargo, es que el proyecto de la directriz jamás consiguió llegar próximo de representar la telepantalla, neolengua o policía del pensamiento, a la semejanza de lo narrado en 19849. Hasta los propósitos de costo-efectividad y auditoría que podrían servir a otros intereses que no los intereses de los pacientes, están hacia años-luz de un sentido de invasión de privacidad.
El alerta es, sin embargo, siempre válido: nada de Gran Hermano (Big Brother), ¡Es Hipócrates el vigilante!
6) La directriz es un documento otorgado a la autoridad de la sociedad de especialidad y a la calificación de personas seleccionadas de nuestra "familia adoptiva" de especialistas. Cada opinión sobre los datos y hechos publicados puede parecer unísona, pero el consenso sobre mejor o no-mejor evidencia puede ser sólo parcial en una decisión por votación.
La sociedad de especialidad no es el Ministerio de la Verdad del libro 1984 que reescribe el pasado; aunque, como dice la directriz ACC/AHA10 en su introducción, "[...] equívocos e incoherencias de la publicación original se corrijan en la medida del posible [...]". Se mantiene la información, se recrea el conocimiento, licencia de la ciencia, obra de la metaanálisis.
No mejores evidencias, persisten, obviamente, buena publicación -y cita-, pasibles de una segunda opinión y de jamás se rotularen como no-evidencia o ironizadas como videncia. En la ciencia de la incertidumbre y arte de la probabilidad, un método disminuido por el p < 0,001 puede sobresalir en el mundo real de la cabecera del paciente ante no-beneficiarios de la mayor oportunidad estadística de éxito.
7) El cardiólogo brasileño en formación escucha dos tonos de aprendizaje de lo haga,no haga, implicando la directriz: el tono pater en el anfiteatro y el tono frater a la cabecera del paciente.
El tono pater es la voz educativo-ético-legal que opera "patriotismo" y "paternalismo-algo padrastro" en foros científicos.
El "patriotismo" hace analogía al nuestro dístico Orden y Progreso, expresión de creencia en el desarrollo impuesto desde arriba hacia abajo y en el menor valor de una ordenación espontánea. Críticas no faltan al positivismo. El "paternalismo-algo padrastro" revela el poder político de la sociedad de especialidad para centralizar la elaboración de directrices. Requiere reflexiones culturales, científicas y geográficas.
El tono-pater resuena a las fronteras de la excelencia tecnocientífica con una no-libertad teórica en el trato de la ciencia-directriz y de la ciencia-protocolo de investigación multicéntrica.
El tono-pater de líderes de opinión con o sin conflictos de intereses y un fuerte efecto de grupo pueden crear un espacio de poca atracción para que otros expresen su experiencia personal.
8) Ya el tono-frater de la cabecera del paciente enseña que la práctica de la cardiología a la cabecera del paciente no es exactamente una "política de gobierno".
Aprender la inflexión adecuada del tono-frater en la "conversación" con cada necesidad del cotidiano se beneficia de la libertad práctica para ajustar los significados de estado del arte, directriz y resultado de acrónimos multicéntricos al paciente-único.
9)Mantener activo en si un diálogo entre el tono-pater del anfiteatro y el tono-frater de la cabecera del paciente es consejo útil al cardiólogo brasileño en formación, con inspiración en la bioética.
10) Está claro que la cabecera del paciente convive con la imposibilidad de una perfecta libertad para elegir el conocimiento científico a la cabecera del paciente, independiente de los anhelos humanos del paciente-único.
Ciencia con humanización se destaca como fundamento para que el cardiólogo brasileño en formación se comprometa y llegue a a la cabecera del paciente con las manos libres de una directriz-esposa. Con ellas libres, el profesional puede empuñar la directriz-brújula, a la vez que puede apuntar rumbos por visión directa. De este modo el cardiólogo sigue hacia la soberanía de la especialidad clínica, libre de presiones para acomodar al paciente en la directriz, caminando como ser médico, lado a lado con las tensiones y los valores de la sociedad compatriota.
Ese recorrido imprime su impresión digital en el benéfico y no-maléfico, apartándolo de cualquier posibilidad de neolengua reduccionista, y contradice la suposición de crimental9 en cualquier desobediencia a las directrices.