O hematoma subdural de medula espinhal (HSDME) é uma complicação rara decorrente do uso de antagonistas de vitamina K (AVK) e de diagnostico difícil. Este artigo apresenta um caso com complicação ameaçadora à vida: um paciente octogenário portador de fibrilação atrial de início recente em uso de AVK. A história e o exame físico inicialmente se apresentavam normais, associados com a elevação dos valores de coagulograma supraterapêuticos (INR > 10). Após 24 horas da admissão hospitalar, o paciente apresentou tetraparesia progressiva, evidenciando na ressonância nuclear magnética (RNM) de medula espinhal um HSDME (Figura 1). Após reversão completa da hipocoagulação e intervenção neurocirúrgica o paciente obteve melhora do quadro neurológico.
Hospital Villa Lobos, São Paulo, SP - Brasil
O hematoma subdural de medula espinhal (HSDME) é uma complicação rara decorrente do uso de antagonistas de vitamina K (AVK) e de diagnostico difícil. Este artigo apresenta um caso com complicação ameaçadora à vida: um paciente octogenário portador de fibrilação atrial de início recente em uso de AVK. A história e o exame físico inicialmente se apresentavam normais, associados com a elevação dos valores de coagulograma supraterapêuticos (INR > 10). Após 24 horas da admissão hospitalar, o paciente apresentou tetraparesia progressiva, evidenciando na ressonância nuclear magnética (RNM) de medula espinhal um HSDME (
Atualmente, estima-se em 2,5 milhões1 o número de pessoas portadoras de fibrilação atrial nos Estados Unidos. O tratamento dessa ocorrência com antagonistas de vitamina K (AVK) implica a redução relativa de risco (RRR) de eventos cerebrovasculares de 68%2. Com o aumento da expectativa de vida, estima-se que 10% da população mundial acima de 80 anos será portadora dessa arritmia cardíaca.
Em relação à utilização de antagonistas de vitamina K (AVK), os estudos3 clínicos demonstram uma incidência de sangramento maior de 0,3%-0,5% por ano e sangramento sistema nervoso central de 0,2% por ano. Deve-se ressaltar que esses dados são derivados de pacientes conduzidos e monitorizados adequadamente quanto a parâmetro de anticoagulação. Não fizeram parte desse cenário os pacientes que abandonaram o tratamento no período inicial dos estudos (fase de inclusão ou
São fatores considerados independentes para risco de sangramento associado à utilização de AVK: intensidade do efeito anticoagulante (INR >3,0), características do paciente (idade superior a 75 anos), utilização de drogas que interfiram com o AVK e tempo de tratamento. Em razão do baixo número de pacientes octogenários incluídos nos estudos clínicos de ACO (anticoagulação oral), esse grupo padece de incertezas e sugestões de ACO com alvos terapêuticos reduzidos (INR 1,8-2,5). Sua utilização deve ser baseada em aspectos sociocomportamentais e aplicação rotineira de modelos de riscos de sangramentos5, para orientar a terapêutica correta e diminuir riscos ao paciente. Recentemente, Hart e cols.6 realizaram um estudo duplo-cego randomizado em pacientes octogenários, no qual se compararam AVK e aspirina. Os autores constataram uma redução de 40% em eventos cerebrovasculares isquêmicos associada à taxa semelhante de sangramento entre os dois grupos.
Recentemente, atualizaram-se as diretrizes7 do manuseio de AVK, especialmente a utilização dos antídotos desse fármaco relacionado com a apresentação clinica do paciente e o nível de anticoagulação (
As complicações relacionadas a esse tratamento podem ser, muitas vezes, devastadoras. Talvez a implementação de medidas educativas e de estratégias para aumentar a aderência dos pacientes aos AVK e a criação de clínicas especializadas de anticoagulação possibilitem o sucesso terapêutico e a diminuição de eventos adversos sérios.
O hematoma subdural de medula espinhal (HSDME)8 é uma situação de emergência, e seu imediato reconhecimento e tratamento são imperativos. A despeito dos recursos de imagens disponíveis atualmente, o atraso no reconhecimento do HSDME e a precisão do método diagnóstico ideal são obstáculos que deverão ser vencidos. As principais causas desse grave diagnóstico são o uso de anticoagulantes orais, a iatrogenia durante punção lombar, trauma espinhal e tumorações.
A apresentação clínica é variável, desde sintomas neurológicos focais, disfunção vesical até sintomas inespecíficos como dor lombar, mimetizando lombociatalgia. A extensão do hematoma, assim como sua disposição em relação à medula espinhal, pode levar à síndrome de compressão medular e a danos irreversíveis à medula secundários à isquemia. Os principais fatores relacionados com lesão medular irreversível são: tempo de compressão medular (início dos sintomas >12 horas) e retardo do tratamento cirúrgico para descompressão. O "padrão-ouro" para diagnóstico das alterações de estruturas medulares é a ressonância nuclear magnética (RNM)9,10. Comumente não se consegue discernir entre hematomas subdurais e epidurais de medula espinhal em sua fase hiperaguda (< 12 horas), entretanto, por meio de reconstrução multiplanar, podem-se visualizar cortes sagitais em toda sua extensão craniocaudal.
As opções terapêuticas descritas na literatura em casos de HSDME são: reversão inicial da causa precipitante como reversão total da anticoagulação, tratamento cirúrgico descompressivo (laminectomia, incisão na dura-máter e retirada do coágulo), drenagem percutânea e/ou tratamento conservador.
Este caso demonstra o impacto da hipercoagulação em um indivíduo octogenário, associada à rara complicação, de difícil diagnóstico e que necessita de intervenções rápidas. Concluímos que a suspeição de acometimento medular em pacientes anticoagulados que apresentam sinais neurológicos mínimos deve ser considerada, particularmente quando faixas de segurança dos valores de INR (2-3,5) estão acima do esperado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Uri Adrian Prync Flato Rua Artur de Almeida,167 - Vila Mariana - 04011-080 - São Paulo - SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/07/08; revisado recebido em 27/08/08; aceito em 27/08/08.
El hematoma subdural espinal (HSE) es una complicación rara proveniente del uso de antagonistas de vitamina K (AVK) y de diagnostico difícil. Este artículo presenta un caso con complicación amenazadora para la vida: un paciente octogenario portador de fibrilación auricular de inicio reciente, en uso de AVK. Inicialmente, la historia y el examen físico se presentaban normales, asociados a la elevación de los valores de coagulograma supra terapéuticos (INR > 10). Tras 24 horas del ingreso hospitalario, el paciente presentó tetraparesia progresiva. Al realizarse una resonancia nuclear magnética (RNM) de médula espinal, se evidenció un HSE (Figura 1). Tras reversión completa de la hipocoagulación e intervención neuroquirúrgica el paciente obtuvo mejora del cuadro neurológico.
Hospital Villa Lobos, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El hematoma subdural espinal (HSE) es una complicación rara proveniente del uso de antagonistas de vitamina K (AVK) y de diagnostico difícil. Este artículo presenta un caso con complicación amenazadora para la vida: un paciente octogenario portador de fibrilación auricular de inicio reciente, en uso de AVK. Inicialmente, la historia y el examen físico se presentaban normales, asociados a la elevación de los valores de coagulograma supra terapéuticos (INR > 10). Tras 24 horas del ingreso hospitalario, el paciente presentó tetraparesia progresiva. Al realizarse una resonancia nuclear magnética (RNM) de médula espinal, se evidenció un HSE (
En los días actuales, se estima en 2,5 milhões1 el número de personas portadoras de fibrilación atrial en Estados Unidos. El tratamiento de esa ocurrencia con antagonistas de vitamina K (AVK) implica la reducción relativa de riesgo (RRR) de eventos cerebrovasculares del 68%2. Con el aumento de la expectativa de vida, se estima que el 10% de la población mundial con más de 80 años será portadora de esa arritmia cardiaca.
En relación con la utilización de antagonistas de vitamina K, los estudios3 clínicos evidencian una incidencia de sangrado superior al 0,3%-0,5% al año y sangrado del sistema nervioso central del 0,2% al año. Se debe resaltar que esos datos resultan de pacientes orientados y monitorizados adecuadamente en cuanto al parámetro de anticoagulación. No formaron parte de ese grupo los pacientes que abandonaron el tratamiento en el período inicial de los estudios (fase de inclusión o
Siguen a continuación los factores considerados independientes para el riesgo de sangrado asociado a la utilización de AVK: la intensidad del efecto anticoagulante (INR >3,0); las características del paciente (edad superior a 75 años); la utilización de fármacos que interfieran en el AVK y el tiempo de tratamiento. En razón del bajo número de pacientes octogenarios incluidos en los estudios clínicos de anticoagulación oral (ACO), ese grupo padece de incertidumbres y sugerencias de ACO con blancos terapéuticos reducidos (INR 1,8-2,5). Se debe basar su utilización en aspectos sociocomportamentales y en la aplicación rutinaria de modelos de riesgos de sangrados5, para orientar la terapéutica correcta y disminuir los riesgos al paciente. Recientemente, Hart et al6 realizaron un estudio doble ciego randomizado en pacientes octogenarios, en lo que se compararon AVK y aspirina. Los autores constataron una reducción del 40% en eventos cerebrovasculares isquémicos asociada a la tasa semejante de sangrado entre los dos grupos.
Hace poco, se actualizaron las directrices7 del manejo de AVK, específicamente la utilización de los antídotos de ese fármaco relacionado a la presentación clínica del paciente y el nivel de anticoagulación (
Las complicaciones relacionadas a ese tratamiento pueden ser, muchas veces, devastadoras. Tal vez la implementación de medidas educativas y de estrategias para incrementar la adhesión de los pacientes a los AVK y la creación de clínicas especializadas de anticoagulación posibiliten el éxito terapéutico y la reducción de eventos adversos severos.
El hematoma subdural espinal8 es una situación de emergencia, y su inmediato reconocimiento y tratamiento son imperativos. Sobre los recursos de imágenes disponibles actualmente, el retraso en el reconocimiento del HSE y la precisión del método diagnóstico ideal son obstáculos que deberán ser ultrapasados. Las principales causas de ese grave diagnóstico son el uso de anticoagulantes orales, la iatrogenia durante punción lumbar, el trauma espinal y tumoraciones.
La presentación clínica es variable, desde síntomas neurológicos focales, disfunción vesical hasta síntomas inespecíficos como dolor lumbar, lo que mimetiza la lumbociatalgia. La extensión del hematoma, tal como su disposición en relación con la médula espinal, puede resultar en síndrome de compresión medular y en daños irreversibles a la médula, secundarios a la isquemia. Los principales factores relacionados a la lesión medular irreversible son: tiempo de compresión medular (inicio de los síntomas >12 horas) y retardo del tratamiento quirúrgico para descompresión. El estándar oro para el diagnóstico de las alteraciones de estructuras medulares es la resonancia nuclear magnética (RNM)9,10. Normalmente no se logra discernir entre hematomas subdurales y epidurales de médula espinal en su fase hiperaguda (< 12 horas), sin embargo, por medio de reconstrucción multiplanar, se pueden visualizar cortes sagitales en toda su extensión cráneo-caudal.
Las opciones terapéuticas descritas en la literatura en casos de HSE son reversión inicial de la causa precipitante como reversión total de la anticoagulación, tratamiento quirúrgico descompresivo (laminectomía, incisión en la duramadre y retirada del coágulo), drenaje percutáneo y/o tratamiento conservador.
Este caso evidencia el impacto de la hipercoagulación en un individuo octogenario, asociada a la rara complicación, de difícil diagnóstico y que necesita de intervenciones rápidas. Concluimos que se debe tomar en cuenta la sospecha de acometimiento medular en pacientes anticoagulados que presentan señales neurológicos mínimos, sobre todo cuando intervalos de seguridad de los valores de INR (2-3,5) están más elevados que lo esperado.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Spinal subdural hematoma (SSDH) is a rare condition, which is difficult to diagnose, related to Vitamin K Antagonist. This a case report of a life-threatening situation in a octogenarian patient with a history of recent atrial fibrillation that received K-Vitamin Antagonist (KVA) therapy. The history and the clinical assessment were normal at the admission, associated with increase in the coagulation parameters (INR >10). Twenty-four hours after the admission, the patient developed progressive tetraparesis and a Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed, disclosing the evidence of a SSDH (Figure 1). An emergency neurosurgical intervention was performed associated with normalization of the coagulation parameters. After the procedure, the patient presented improvement of the neurological symptoms.
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Spinal subdural hematoma (SSDH) is a rare condition, which is difficult to diagnose, related to Vitamin K Antagonist. This a case report of a life-threatening situation in a octogenarian patient with a history of recent atrial fibrillation that received K-Vitamin Antagonist (KVA) therapy. The history and the clinical assessment were normal at the admission, associated with increase in the coagulation parameters (INR >10). Twenty-four hours after the admission, the patient developed progressive tetraparesis and a Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed, disclosing the evidence of a SSDH (
It is estimated that 2.5 million people1 currently have atrial fibrillation in the USA, in whom treatment with vitamin K antagonists (VKA) implies in the relative decrease (RD) in cardiovascular events of 68%2. With the increase in life expectancy, it is estimated that 10% of the world's population older than 80 years will present this heart arrhythmia.
Regarding the use of vitamin K antagonists (VKA), the clinical studies3 have demonstrated an incidence of major bleeding of 0.3%-0.5% a year and central nervous system bleeding of 0.2% a year. It is worth mentioning that these data were obtained from patients that were adequately managed and monitored regarding the anticoagulation parameter; in this scenario, some patients were excluded from the study: patients that abandoned the treatment during the initial study period (inclusion or Run-in phase), those excluded due to sociocultural questions, and a small number of patients in some subgroups with a high prevalence of cardioembolic complications, such as the elderly. Data from daily clinical practice, i.e., from "real-life patients", are probably higher than those previously reported; however, adequate evidence under a methodological point of view is not available and only retrospective studies with a small number of patients are considered for such. Abdelhafiz and Wheeldon4, in a retrospective study of patients using VKA, showed an incidence of major bleeding of around 3.4% a year, monitored in non-specialized outpatient clinics. The following are considered independent risk factors for bleeding associated to the use of VKA: intensity of the anticoagulant effect (INR >3.0), characteristics of the patient (age older than 75 yrs), use of drugs that interfere with the VKA and time of treatment. Due to the small number of octogenarian patients included in clinical studies of oral anticoagulants (OAC), this group endures reservations and suggestions of OAC with reduced therapeutic targets (INR 1.8-2.5). Its use must be based on socio-behavioral aspects and routine use of bleeding risk models5, to conduct the adequate therapy and decrease the risks to the patient. Recently, Hart et al6 carried out a randomized, double-blind study in octogenarian patients, comparing VKA aspirin and observed a decrease of 40% in ischemic cerebrovascular events associated to a similar rate of bleeding between the two groups.
The VKA management directives7 have been recently updated, especially regarding the use of this drug antidotes related to the patient's clinical presentation and the level of anticoagulation (
The complications related to this treatment can very often be devastating and perhaps, the implementation of educational measures, strategies to improve patients' adherence to VKA associated to the implementation of clinics that are specialized in anticoagulation can allow the therapeutic success as well as the decrease in severe adverse events.
The spinal subdural hematoma (SSDH)8 is an emergency situation and its prompt recognition and treatment are mandatory. In spite of the currently available imaging techniques, the delay in the recognition of the SSDH and the precision of the ideal diagnostic method are obstacles to be overcome. The main causes of this severe diagnosis are the use of oral anticoagulants, iatrogenic event during lumbar puncture, spinal trauma and tumors.
The clinical presentation varies from localized symptoms, vesical dysfunction, to unspecific symptoms such as lumbar pain, mimicking lumbosciatic syndrome. The extension of the hematoma, as well as its location in relation to the spinal cord, can lead to medullary compression syndrome and irreversible damage to the spinal cord, secondary to ischemia. The main factors related to irreversible spinal cord injury are: time of medullary compression (start of the symptoms > 12 hours) and the delay in the surgical treatment for decompression. The gold standard for the diagnosis of medullary structure alterations is the magnetic resonance imaging (MRI)9,10; usually, it is impossible to differentiate between spinal subdural and epidural hematomas in their hyperacute phases (< 12 hours); however, through the multiplane reconstruction one can visualize, through sagittal slices, its entire head-caudal extension.
The therapeutic options described in the literature in cases of SSDH are: initial reversion of the precipitating cause, such as total reversion of the anticoagulation, decompressive surgical treatment (laminectomy, incision in the dura-mater and thrombus removal), percutaneous drainage and/or conservative treatment.
This case demonstrates the impact of hypercoagulation on an octogenarian individual, associated to a rare complication, difficult to diagnose and that requires rapid interventions. We conclude that the suspicion of medullary involvement in anticoagulated patients that present minimal neurological symptoms must be considered, particularly when safety ranges of INR values (2-3,5) are above the expected ones.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.