abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil fxmKKxqsvjST4dHRwbQQSnL 00012 S0066-782X2009000100012 S0066-782X(09)09200112 10.1590/S0066-782X2009000100012 Correlação Clínico-Radiográfica Caso 1/2009: lactente de um ano e nove meses com defeito do septo atrioventricular parcial, composto por comunicação interatrial e insuficiência tricúspide Atik Edmar São Paulo SP Hospital Sírio-Libanês Brasil 01 2009 92 1 77 78 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. Cardiopatias congênitas defeitos do septo interventricular insuficiência da valva tricúspide 04 02 2009

CORRELAÇÃO CLÍNICO-RADIOGRÁFICA

Caso 1/2009 - lactente de um ano e nove meses com defeito do septo atrioventricular parcial, composto por comunicação interatrial e insuficiência tricúspide

Edmar Atik

Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

Palavras-chave

Cardiopatias congênitas, defeitos do septo interventricular/anormalidades, insuficiência da valva tricúspide.

Dados clínicos

O cansaço manteve-se inalterado desde o nascimento, ao lado da dificuldade em ganhar peso. Desde 40 dias de vida, esteve em uso de drogas anticongestivas, tais como digoxina, furosemida e espironolactona.

No exame físico, ao lado dos sinais da síndrome de Down, estava eupnéico, corado e com os pulsos periféricos normais. Peso: 8 kg; PA: 95/60 mm Hg; FC: 130 bpm.

A aorta não era palpada na fúrcula. No precórdio, não havia impulsões, e o ictus cordis não foi palpado. Os ruídos cardíacos eram normofonéticos, porém o segundo ruído desdobrado era constante com seus dois componentes iguais em intensidade. Não se auscultou qualquer sopro cardíaco. O fígado não era palpável.

O eletrocardiograma (fig. 1) mostrou sinais de sobrecarga diastólica do ventrículo direito, com complexos QRS polifásicos (rSR's') em V1. ÂP:+60º, ÂQRS:+90º, ÂT:-90º.

Imagem radiográfica

Salienta a área cardíaca discretamente aumentada à custa do átrio direito, correspondendo à maior saliência do arco inferior direito e com trama vascular pulmonar ligeiramente aumentada. O arco médio está abaulado (fig. 1).

Impressão diagnóstica

Essa imagem é compatível com cardiopatia acianogênica tipo comunicação interatrial (CIA).

Diagnóstico diferencial

Dado o aumento inusitado do átrio direito, deve ser lembrada a possibilidade de insuficiência tricúspide (IT) em associação com a comunicação interatrial. Nessa situação, o defeito do septo atrioventricular (DSAV) figura como a mais provável.

Confirmação diagnóstica

Os elementos clínicos orientam o diagnóstico de cardiopatia acianogênica tipo comunicação interatrial. No entanto, em presença de síndrome de Down e mesmo sem hemibloqueio anterior esquerdo, não se afasta o diagnóstico do defeito do septo atrioventricular. O ecocardiograma revelou a presença de CIA tipo ostium primum de 11 mm de diâmetro e insuficiência tricúspide moderada em defeito parcial do septo atrioventricular.

Conduta

Na cirurgia, foi fechada a comunicação interatrial ostium primum, de 12 mm de diâmetro, com placa de pericárdio bovino e plástica da valva tricúspide, com aproximação da válvula anterior e posterior junto à comissura. Além da sutura de fissura da válvula anterior da mitral, não havia comunicação interventricular, e o pequeno canal arterial foi ligado.

A evolução imediata na operação foi boa, com retorno da área cardíaca (fig. 2) ao normal, sem sopros audíveis e sem medicação específica.

Comentários

Os dois defeitos corrigidos, CIA e IT, são mais raramente encontrados no contexto do defeito do septo atrioventricular. Em geral, a CIA associa-se à insuficiência da valva mitral como as anomalias mais comuns no DSAV parcial. O diagnóstico do DSAV torna-se mais difícil na ausência do hemibloqueio anterior esquerdo, mesmo em presença da síndrome de Down. Daí o alerta para essa possibilidade diagnóstica em tais situações.

Edmar Atik

InCor - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar,

44 - 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil

E-mail:

conatik@incor.usp.br

Clinicalradiological Session Case 1/2009: 21-month-old infant with partial atrioventricular septal defect, consisting of atrial septal defect and tricuspid insufficiency Heart defects heart septal defects tricuspid valve insufficiency

CLINICORADIOLOGICAL SESSION

Case 1/2009 - 21-month-old infant with partial atrioventricular septal defect, consisting of atrial septal defect and tricuspid insufficiency

Edmar Atik

Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brazil

Mailing address

Key words

Heart defects, congenital; heart septal defects, ventricular/abnormalities; tricuspid valve insufficiency.

Clinical data

Tiredness remained unaltered since birth, as well as failure to thrive. The child used anti-congestive drugs, such as digoxin, furosemide and spironolactone since 40 days of life. At the physical examination, in addition to Down's syndrome signs, the infant was eupneic, exhibited normal skin color and peripheral pulses were normal. Weight was 8 Kg; BP: 95/60 mm Hg; HR: 130 bpm. The aorta was not palpable at the sternal notch. There were no precordial impulses and the ictus cordis was not palpable. The cardiac sounds were normal and the second heart sound was constant, with its two components of equal intensity. There was no heart murmur at the auscultation. The liver was not palpable.

The electrocardiogram (Fig.1) showed signs of right ventricular diastolic overload with polyphasic QRS complexes (rSR´s´) in V1. ÂP:+600, ÂQRS:+900, ÂT:-900.

Radiographic image

Showed a slightly increased cardiac area at the expense of the right atrium, corresponding to a more prominent right lower arch and slightly increased pulmonary vascular net. The middle arch was bulging (Fig. 1).

Diagnostic impression

This image is compatible with atrial septal defect (ASD) acyanogenic cardiopathy.

Differential diagnosis

Considering the unexpected increase in the right atrium, the possibility of tricuspid insufficiency (TI) in association with atrial septal defect must be recalled. In this situation, an atrioventricular septal defect (AVSD) is the most probable one.

Diagnostic confirmation

The clinical elements lead to the diagnosis of atrial septal defect (ASD) acyanogenic cardiopathy. However, in the presence of Down's syndrome, and even without left anterior hemiblock, the diagnosis of atrioventricular septal defect cannot be ruled out. An echocardiogram showed the presence of an ostium primum ASD with 11 mm of diameter and moderate tricuspid insufficiency, in a partial atrioventricular septal defect.

Management

During a surgical intervention, the 12-mm diameter ostium primum atrial septal defect was closed with a bovine pericardium graft, together with the tricuspid valve plastic surgery, with approximation of the anterior and posterior valve at the groove, as well as suture of the anterior mitral valve sulcus. There was no interventricular communication and the small ductus arteriosus was ligated.

The immediate postoperative evolution was good, with the cardiac area returning to normal (Fig. 2), without audible murmurs and no specific medication.

Comments

The two defects that were repaired, the ASD and TI, are more rarely found within the context of atrioventricular septal defect. In general, the ASD is associated with mitral valve failure, as more common abnormalities in partial AVSD.

The diagnosis of AVSD becomes more difficult in the absence of left anterior hemiblock, even in the presence of Down's syndrome. Hence, the warning for this diagnostic possibility is made in such situations.

Mailing address:

Edmar Atik

InCor - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44

05403-000 - São Paulo, SP - Brazil

E-mail:

conatik@incor.usp.br

Correlación Clinico-Radiográfica Caso 1/2009: lactante de 1 año y 9 meses con defecto del septo atrioventricular parcial, compuesto por comunicación interatrial e insuficiencia tricúspide Cardiopatías congénitas defectos del septo interventricular insuficiencia de la válvula tricúspide

CORRELACIÓN CLÍNICO-RADIOGRÁFICA

Caso 1/2009- lactante de 1 año y 9 meses con defecto del septo atrioventricular parcial, compuesto por comunicación interatrial e insuficiencia tricúspide

Edmar Atik

Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

Palabras clave: Cardiopatías congénitas, defectos del septo interventricular/anormalidades, insuficiencia de la válvula tricúspide.

Datos clínicos

La fadiga siguió inalterada desde el nacimiento, al lado de la dificultad en ganar peso. Desde 40 días de vida estuvo en uso de fármacos anticongestivos como digoxina, furosemida y espironolactona.

Al examen físico, junto a las características del síndrome de Down, estaba eupneico, bien coloreado y los pulsos periféricos eran normales. Peso: 8 Kgs; PA: 95/60 mm Hg; FC: 130 bpm.

No se podría palpar la aorta en la fúrcula. No había impulsión en la región precordial y no se pudo realizar la palpación del ictus cordis. Los ruidos cardíacos eran normofoneticos, siendo que el segundo ruido se extendía de modo constante con sus dos componentes iguales en intensidad. No se auscultó soplo cardíaco ninguno. El hígado no era palpable.

El electrocardiograma (fig.1) mostró señales de sobrecarga diastólica de ventrículo derecho con complexos QRS polifásicos (rSR´s´) en V1. ÂP:+600, ÂQRS:+900, ÂT:-900.

Imagen radiográfica

Evidencia área cardiaca discretamente aumentada de tamaño a costa del atrio derecho, correspondiendo a la mayor prominencia del arco inferior derecho y con trama vascular pulmonar un poco aumentada de tamaño. El arco medio está abombado (fig.1).

Impresión diagnóstica

Esta imagen es compatible con cardiopatía no cianógena tipo comunicación interatrial (CIA).

Diagnóstico diferencial

Tomando en consideración el aumento inusitado del tamaño del atrio derecho, se debe resaltar la posibilidad de insuficiencia tricúspide (IT) en asociación a la comunicación interatrial. En esa situación, el defecto del septo atrioventricular (DSAV) se presenta como la más probable.

Confirmación diagnóstica

Los elementos clínicos orientan al diagnóstico de cardiopatía no cianógena tipo comunicación interatrial. Sin embargo, ante el síndrome de Down y aun sin hemibloqueo anterior izquierdo, no se aleja el diagnóstico de defecto del septo atrioventricular. El ecocardiograma reveló presencia de CIA tipo ostium primum de 11 mm de diámetro e insuficiencia tricúspide moderada, en defecto parcial del septo atrioventricular.

Conducta

A la cirugía se cerró la comunicación interatrial ostium primum, de 12 mm de diámetro, con placa de pericardio bovino y plástica de la válvula tricúspide, con aproximación de la válvula anterior y posterior junto a la comisura. Además de la sutura de fisura de la válvula anterior de la mitral. No había comunicación interventricular y se realizó la ligadura de un pequeño conducto arterial.

La evolución inmediata a la operación fue buena con retorno al normal del área cardiaca (fig.2), sin soplos audibles y sin medicación específica.

Comentarios

Los dos defectos corregidos, CIA e IT, se encuentran muy raramente en el contexto del defecto del septo atrioventricular. En general la CIA está asociada a la insuficiencia de la válvula mitral, como anomalías más comunes en el DSAV parcial. El diagnóstico del DSAV se vuelve más difícil en la ausencia del hemibloqueo anterior izquierdo, aun en la presencia del síndrome de Down. Por ello el alerta para esta posibilidad diagnóstica, en dichas situaciones.

Correspondencia:

Edmar Atik

InCor - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44

05403-000 - São Paulo, SP - Brasil

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conatik@incor.usp.br